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SERIES. VENTILACIÓN MECÁNICA EN PEDIATRÍA (II)

MODALIDADES DE VENTILACIÓN
Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos

Ventilación mecánica controlada

y asistida-controlada
C.M. Reina Ferragut
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. España.

La ventilación mecánica controlada (VMC) es un modo dation, shock or severe respiratory failure. In this mode,
de ventilación en la que el respirador suministra al pa- breathing is performed by the respirator, diminishing en-
ciente el volumen o presión programados sin que el pa- ergy expenditure and reducing the risk of hypo- and hy-
ciente intervenga de forma activa. La VMC está indicada perventilation. In the assist-control ventilation mode the
en los pacientes con alteración neurológica importante, respirator delivers the preset number of breaths and the
sedación profunda, shock o insuficiencia respiratoria gra- patient may also obtain further breaths by making a suffi-
ve. En esta modalidad el respirador asegura toda la venti- cient respiratory effort to open the triggering sensor. All
lación, disminuyendo el gasto energético y reduciendo el respiration (preset and patient initiated) is performed by
riesgo de hiperventilación e hipoventilación. En la ventila- the respirator. Assist-control ventilation is indicated in
ción asistida controlada el respirador actúa proporcionan- patients without deep sedation who are able to initiate res-
do al paciente el número de respiraciones programadas, y piration but who cannot maintain spontaneous respira-
además le permite solicitar nuevas respiraciones si hace tion.
un esfuerzo respiratorio suficiente para abrir el sensor de
Key words:
disparo. El respirador es quien efectúa todas las respira-
Mechanical ventilation. Children. Control ventilation. As-
ciones (las programadas y las solicitadas por el paciente).
sist-control ventilation. Volume ventilation. Pressure venti-
La ventilación asistida-controlada está indicada en pacien-
lation.
tes sin sedación profunda que tienen capacidad para ini-
ciar la respiración, pero que no pueden mantener una res-
piración espontánea.
Palabras clave: VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA (VMC)
Ventilación mecánica. Niños. Ventilación controlada. Consiste en la ventilación mecánica en la que el respi-
Ventilación asistida-controlada. Ventilación por volumen. rador suministra al niño la ventilación programada, sin
Ventilación por presión.
que el paciente intervenga de forma activa en el proce-
so. El respirador inicia y termina el ciclo respiratorio.
CONTROL AND ASSIST-CONTROL MODES
OF MECHANICAL VENTILATION Indicaciones1-5
Control ventilation is a mode of ventilation in which the Las indicaciones de utilización de la VMC son los pa-
respirator delivers the preset volume or pressure regard- cientes con alteración neurológica (coma), sedación pro-
less of the patient’s own inspiratory efforts. It is indicated funda, inestabilidad hemodinámica importante o insufi-
in patients with severe neurological alterations, deep se- ciencia respiratoria grave. Para utilizar VMC es preciso

Correspondencia: Dra. C.M. Reina Ferragut.

Hospital Son Dureta.
Andrea Doria, 55. 07014 Palma de Mallorca. España.
Correo electrónico: [email protected]

Recibido en marzo de 2003.

Aceptado para su publicación en marzo de 2003.

82 An Pediatr (Barc) 2003;59(1):82-102 00

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SECIP. Modalidades de ventilación

que el niño se encuentre en situación de sedación pro- 2. Frecuencia respiratoria (FR): 0-6 meses, 30-40 resp./
funda o coma, y no debe utilizarse en los pacientes des- min; 6-24 meses, 25-30 resp./min; preescolar, 20-25 resp./
piertos, por el riesgo de lucha con el respirador. En cuan- min, y escolar, 15-20 resp./min.
to el paciente inicie los esfuerzos respiratorios debe 3. Tiempo inspiratorio: total, 25-35 % del ciclo; lactan-
pasarse a otra modalidad (asistida-controlada, ventila- te: 0,5-0,8 s; preescolar, 0,8-1 s, y escolar, 1-1,5 s.
ción mandatoria intermitente). En función de la aplica- 4. Pausa inspiratoria: 0,1-0,3 s, o 10 % del ciclo.
ción o no de presión positiva telespiratoria (PEEP), se de- 5. Relación I/E: 1/2-1/3.
nomina ventilación con presión positiva intermitente en 6. Flujo: aunque la onda de flujo típica es la onda cua-
caso de no utilización de PEEP, o ventilación con presión drada (flujo constante), también se utilizan ondas de flujo
positiva continua en caso de utilizarla. decelerado, sinusoidal o acelerado. En algunos respirado-
res es posible programar la velocidad de flujo o pendien-
Ventajas1-3 te de rampa y en otros el aparato la calcula de forma
1. El respirador asegura toda la ventilación eliminan- automática según la FR y la relación I/E programada. Fór-
do el gasto energético utilizado en la respiración, lo cual mula del flujo: (volumen controlado × 60 s)/Ti - pausa.
permite al paciente utilizar la energía en la recuperación 7. Sensibilidad: anulada.
de otros procesos. 8. PEEP: 0-2 cmH2O o mayor según la enfermedad
2. Asegura una ventilación regular con menor riesgo del paciente.
de hiperventilación e hipoventilación que las modalida- 9. Fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2): 10-20 % por
des espontáneas. encima de la administrada cuando el paciente respiraba
de forma espontánea. Puede ser preferible comenzar con
Inconvenientes1-3 FiO2 inicial de uno y disminuirla según las necesidades.
1. No permite las respiraciones espontáneas del pa- 10. Alarma de presión: 35-40 cmH2O.
ciente. 11. Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO2.
2. Produce repercusión hemodinámica, ya que aumen-
ta la presión intratorácica media (sobre todo cuando se Las figuras 1 a 3 recogen las curvas de volumen-tiem-
utilizan niveles de PEEP elevados), disminuyendo el re- po, presión-tiempo y flujo-tiempo de la modalidad con-
torno venoso y secundariamente el gasto cardíaco. trolada por presión.
3. Requiere sedación profunda y en muchas ocasiones
relajación. Si no existe una adecuada sedación, aumenta VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA
el riesgo de volubarotrauma. POR PRESIÓN1-3
4. Si la VMC se utiliza de forma prolongada puede pro- Modalidad de ventilación en la que se programa el pico
ducir atrofia muscular con disminución de la capacidad de presión que debe alcanzar el respirador en cada ins-
de esfuerzo respiratorio del paciente. piración. El VC no es fijo, sino que varía en función de
los cambios en la complianza y resistencias pulmonares.

VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA Indicaciones

POR VOLUMEN1-3 1. Esta modalidad es más utilizada en recién nacidos y
Es la modalidad de VMC en la que se programa un vo- lactantes pequeños.
lumen tidal (VC) o corriente fijo, mientras que la presión 2. También se utiliza con frecuencia en los pacientes
alcanzada es variable, aunque limitada. Sólo está disponi- con enfermedad pulmonar grave.
ble en los respiradores convencionales (volumétricos).

Indicaciones
Curvas de volumen-tiempo
Se utiliza con más frecuencia en el niño mayor.

Ventajas e inconvenientes Pausa

1. Sus ventajas es que asegura un volumen constante,
V
con lo que disminuye el riesgo de hipoventilación o hi-
perventilación.
2. Por la variabilidad de presión tiene el inconvenien-
te de aumentar el riesgo de barotrauma. Presión Volumen

Programación inicial1-3 Figura 1. Curva de volumen-tiempo en ventilación me-

1. VC: 6-10 ml/kg (en algunos respiradores hay que cánica controlada por volumen y controlada
programar el volumen minuto en vez del VC). por presión.

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Las figuras 1 a 3 recogen las curvas de volumen-tiem-

Curvas de presión-tiempo po, presión-tiempo y flujo-tiempo de la modalidad con-
trolada por presión.

MODIFICACIÓN DE LA ASISTENCIA RESPIRATORIA

EN VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA
P
La modificación de los parámetros respiratorios se rea-
lizará de acuerdo con la auscultación pulmonar, pulsioxi-
Volumen Presión
metría, capnografía y gasometría. Las recomendaciones
generales de modificación son:
Figura 2. Curva de presión-tiempo en ventilación mecá-
nica controlada por volumen y controlada por
presión. 1. Hiperventilación (presión parcial arterial de anhí-
drido carbónico [PaCO2] baja): disminuir el volumen mi-
nuto.
a) Ventilación por volumen: disminuir el VC y/o la FR.
Curvas de flujo-tiempo
b) Ventilación por presión: disminuir la presión pico
y/o la FR.
2. Hipoventilación (PaCO2 elevada): aumentar el volu-
F
men minuto.
Pausa
inspiratoria a) Ventilación por volumen: FR y/o el VC.
b) Ventilación por presión: aumentar la FR y/o el pico
de presión.

Presión Volumen 3. Hiperoxia (PaO2 elevada):

a) Disminuir la FiO2.
Figura 3. Curva de flujo-tiempo en ventilación mecáni- b) Disminuir la PEEP.
ca controlada por volumen y controlada por c) Disminuir el VC (ventilación por volumen) o pico
presión. de presión (ventilación por presión).
4. Hipoxemia (PaO2 baja) de causa pulmonar.
a) Aumentar la FiO2.
Ventajas e inconvenientes
b) Aumentar la PEEP.
1. Disminuye el riesgo de barotrauma.
c) Aumentar el Ti.
2. Aumenta el riesgo de hipo/hiperventilación y de vo-
d) Aumentar el VC (ventilación por volumen) o pico
lutrauma.
de presión (ventilación por presión).
Programación inicial1-3
1. Pico de presión: prematuros, 12-20 cmH2O; lactan- VENTILACIÓN ASISTIDA-CONTROLADA1-5
tes, 20-25 cmH2O, y niño, 25-30 cmH2O. Se caracteriza por ser la ventilación en la que es respi-
2. FR: 0-6 meses, 30-40 resp./min; 6-24 meses, 25-30 rador actúa de forma fija, proporcionando el VC o pre-
resp./min; preescolar, 20-25 resp./min, y escolar: 15-20 sión según el respirador utilizado, pero permitiendo al
resp./min. paciente la demanda de nuevas respiraciones, iniciando
3. Tiempo inspiratorio/pausa (Ti 25-35 % del ciclo): nuevo ciclo ventilatorio en caso de demanda. En las grá-
lactante, 0,5-0,8 s; preescolar, 0,8-1 s, y escolar: 1-1,5 s. ficas de presión-tiempo todas las curvas son iguales, ob-
4. Relación I/E: 1:2-1:3. servando muesca negativa únicamente antes de cada ci-
5. Flujo: onda desacelerada. clo del respirador que inicia el niño (mecanismo de
6. PEEP: 0-2 cmH2O o mayor según la patología del asistida) (figs. 4 y 5). En caso de que el paciente no ten-
paciente. ga fuerza suficiente, el respirador toma el mando, admi-
7. FiO2: según enfermedad. nistrando la VMC que previamente se ha programado.
8. Sensibilidad: anulada. Por lo tanto, el ciclo respiratorio es iniciado por el respi-
9. Alarma de presión: 35-40 cmH2O (menor en re- rador o por el paciente, pero realizado siempre por el res-
cién nacidos). pirador, con un volumen o presión fijos según el tipo de
10. Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO2, etc. ventilación utilizada.

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Inconvenientes
Ventilación asistida-controlada por volumen 1. Si la sensibilidad de disparo (trigger) es inadecua-
da, puede producirse asincronía paciente-respirador au-
mentando el trabajo respiratorio y, por lo tanto, el con-
sumo de energía del paciente.
P 2. Riesgo de hiperventilación.
3. Riesgo de atrapamiento aéreo.
4. El esfuerzo del paciente se limita a activar un nue-
vo ciclo, por lo que no puede saberse si el niño tendrá
Disparada por el paciente fuerza suficiente para respirar de forma espontánea.

Programación1-3
Figura 4. Curva de presión-tiempo en ventilación asisti-
da-controlada por volumen. 1. Para programar el respirador, se utilizarán los mis-
mos parámetros que en la VMC, según sea de presión o
volumen, excepto que se activará la sensibilidad de dis-
paro. En caso de que el paciente quede en apnea o rea-
Ventilación asistida-controlada por presión lice esfuerzos respiratorios insuficientes para disparar el
respirador, éste actuará en VMC, por lo que es preciso
asegurar unos parámetros suficientes que eviten la hipo-
ventilación.
P 2. Sensibilidad. Se colocará una sensibilidad que per-
mita que el paciente active las respiraciones sin dema-
siado esfuerzo, pero evitando el autociclado. La sensi-
bilidad de disparo (trigger) a programar puede ser de
Disparada por el paciente presión (–1 a –2 cmH2O) o de flujo (1-3 l/min). Nunca
debe aumentarse el disparo o trigger para hacer que el
paciente aumente su esfuerzo respiratorio.
Figura 5. Curva de presión-tiempo en ventilación asisti-
da-controlada por presión.

BIBLIOGRAFÍA
Indicaciones 1. Velasco Jabalquinto M, Ulloa Santamaría E, López-Herce Cid J.
1. Pacientes sin sedación profunda y no relajados, con Ventilación Mecánica. En: López-Herce Cid J, Calvo Rey C, edi-
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que no pueden mantener completamente la respiración
de forma espontánea. 2. Ruza F, González Garrido M. Modalidades de ventilación artifi-
cial en el niño. En: Ruza F, editor. Tratado de Cuidados Intensi-
2. Se utilizará modalidad asistida por presión o volu- vos Pediátricos. Madrid: Norma, 1994; p. 381-99.
men según las mismas indicaciones que en la VMC. 3. Chatburn RL. Ventilación asistida. En: Blumer JL, editor. Guía
Práctica de Cuidados Intensivos en Pediatría. Madrid Mosby,
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1. Asegura el soporte ventilatorio en cada respiración. 4. Slutsky AS. Consensus conference on mechanical ventilation.
January 28-30, 1993 at Northbrook, Illinois, USA. Intens Care
2. Sincroniza la ventilación con el esfuerzo respiratorio
Med 1994;20:150-62.
del paciente.
5. Slutsky AS. Consensus conference on mechanical ventilation.
3. Disminuye la necesidad de sedación. January 28-30, 1993 at Northbrook, Illinois, USA. Intens Care
4. Previene la atrofia muscular. Med 1994;20:64-79.

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