Analice los desafíos y las mejores prácticas para abordar las funciones educativas del médico de familia en la promoción de la salud comunitaria.

Los desafíos en la promoción de la salud comunitaria por médicos de familia incluyen la necesidad de integrar factores demográficos, socioeconómicos, políticos, ambientales y culturales en sus prácticas . Los médicos deben enfrentarse a un enfoque fragmentado de la medicina moderna, que puede despersonalizar la atención y deshumanizar la relación médico-paciente . La falta de formación adecuada en algunos países y la necesidad de programas de educación médica continua son obstáculos a superar . Las mejores prácticas involucran un enfoque integral que combine atención curativa y preventiva, considerando factores biológicos y sociales . Se recomienda el uso de equipos multidisciplinarios e intersectoriales para abordar problemas de salubridad . También es importante el análisis de la situación de salud para tomar decisiones informadas y diseñar intervenciones efectivas . La medicina familiar debe establecerse como disciplina central para optimizar los recursos sanitarios y proporcionar atención continua y coordinada . Finalmente, la capacitación en comunicación y empatía es esencial para mejorar la educación y participación comunitaria .

¿Cómo ha evolucionado la concepción de atención primaria de salud según las experiencias históricas y los documentos internacionales?

La atención primaria de salud (APS) ha evolucionado significativamente desde su conceptualización en la Conferencia de Alma Ata en 1978, donde se definió como el primer nivel de contacto del individuo con el sistema de salud, buscando acercar la asistencia sanitaria a donde vive la población . Inicialmente se enfocó en servicios esenciales y equidad, pero con el tiempo se ha adaptado a distintos contextos y desafíos emergentes. La Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud han promovido una APS que actúa como eje central y pilar básico de los sistemas de salud, integrando acciones preventivas, curativas y de rehabilitación . En las Américas, la renovación de la APS se ve como fundamental para los Objetivos de Desarrollo del Milenio, procurando más equidad, integración social y colaboración intersectorial . Además, se ha reforzado la necesidad de centrarla en equipos multidisciplinarios, considerando las particularidades culturales y los recursos de cada comunidad . En Cuba, la APS se sostiene en modelos como el del médico y la enfermera de la familia, creando un sistema inclusivo y universal . Esta evolución demuestra la flexibilidad y relevancia creciente de la APS para enfrentar retos de salud globales y locales .

¿Qué retos enfrenta el médico de familia al intentar integrar aspectos curativos y preventivos en la práctica diaria, y cómo se recomienda superarlos?

El médico de familia enfrenta varios retos al intentar integrar aspectos curativos y preventivos en la práctica diaria. Uno de los principales desafíos es la despersonalización de la relación médico-paciente debido a la ultratecnicidad, lo que fragmenta la integridad del individuo y aumenta el riesgo de iatrogenias . Además, la medicina moderna tiende a enfocarse en los órganos o sistemas, ignorando las necesidades socio-psicológicas y reduciendo la atención preventiva . Para superar estos desafíos, se recomienda revalorizar la práctica histórica y humanitaria del médico de cabecera, enfatizando la atención integral centrada en el paciente, familia y comunidad . Esto implica fortalecer la formación en medicina familiar, adaptando la formación médica para integrar mejor los avances tecnológicos de manera ética y controlada , promoviendo un enfoque preventivo en los estudios de pregrado y posgrado ."}

¿En qué se diferencia el modelo de atención médica por parte de médicos de familia en Cuba respecto a otros países, y cuáles son sus beneficios según estudios recientes?

El modelo de atención médica en Cuba basado en médicos de familia se diferencia de otros países en su enfoque integral y comunitario. Este modelo asegura el acceso universal a la atención médica, con un médico y una enfermera de familia asignados a cada área o comunidad, quienes no solo tratan enfermedades sino que también se enfocan en la prevención y promoción de la salud desde un enfoque biosicosocial . En comparación con otros países, este sistema se caracteriza por su amplia cobertura geográfica y población cubierta, alcanzando el 100% de la población cubana, lo que facilita el primer contacto con el sistema de salud, contribuyendo a la gratuidad y accesibilidad del servicio . Entre los beneficios de este modelo se encuentra una mejora significativa en los indicadores de salud, como la disminución de la mortalidad infantil y la mejora en el control de enfermedades prevenibles, reflejando así su eficacia en términos de salud pública . Además, la organización en torno a policlínicos permite una atención más cercana y personalizada, potenciando la prevención y cuidado continuo .

Evalúe cómo el enfoque integral de la atención primaria de salud en Cuba aborda los determinantes sociales de la salud y qué impacto tiene esto en la salud pública.

El enfoque integral de la atención primaria de salud (APS) en Cuba aborda los determinantes sociales de la salud de varias maneras. Primero, la APS en Cuba garantiza cobertura total y acceso universal, lo que facilita la atención integral y continua, fomentando la orientación familiar y comunitaria . Este modelo está sustentado por el programa del médico y la enfermera de la familia, que promueve la participación de la comunidad y enfoque en la promoción y prevención de la salud . Además, las políticas de salud en Cuba están diseñadas para manejar factores socioeconómicos y culturales que afectan la salud, como la educación sanitaria, el acceso al agua potable y condiciones habitacionales adecuadas . Este enfoque integral tiene un impacto positivo en la salud pública, ya que mejora los indicadores de salud al reducir las enfermedades prevenibles y manejar las desigualdades sociales en salud. Cuba utiliza una red de servicios de salud interconectados que integran acciones sobre condiciones socioeconómicas y medioambientales, influyendo así en los factores determinantes sociales de la salud de la población . El éxito de este enfoque en Cuba se refleja en la eficiencia del sistema para atender las necesidades de salud desde un nivel primario, lo que resulta en niveles de salud pública comparativamente altos .

Discuta la relevancia de la medicina familiar frente a los cambios demográficos y epidemiológicos actuales, considerando los informes de salud en América y las recomendaciones de la OMS.

La medicina familiar es vital frente a los cambios demográficos y epidemiológicos actuales debido a su enfoque integral y comunitario en la atención de salud. Este modelo de atención, fomentado por la OMS y WONCA, se centra en la atención primaria de salud (APS) y es esencial para afrontar problemas de salud comunes que no requieren atención hospitalaria costosa, resolviendo entre el 80% y 90% de los casos a este nivel . La medicina familiar se destaca por integrar ciencias clínicas, biológicas y sociales, abordando la salud desde un enfoque holístico que considera al individuo, la familia y la comunidad . La confianza en los médicos de familia resalta por la relación cercana y personalizada, lo que mejora la satisfacción de los pacientes y facilita la prevención, promoción de la salud, y tratamiento coordinado de enfermedades . Las recomendaciones de la OMS y la expansión internacional de esta práctica sugieren que es un componente crucial para lograr la meta de "Salud para Todos", al hacer que la educación y práctica médica se adapten mejor a las necesidades de las poblaciones .

¿Cuál es el papel del médico de familia en los sistemas de atención primaria de salud, según las organizaciones internacionales y las prácticas en Cuba?

El médico de familia es crucial en la atención primaria de salud al ofrecer atención médica integral, continua y personalizada a individuos, familias y comunidades, sin restricciones por edad o tipo de problema . En Cuba, el modelo implica que médicos y enfermeros de familia están disponibles cerca de donde vive cada ciudadano, actuando como el primer contacto con el sistema de salud a través de programas de promoción y prevención . Las funciones del médico de familia incluyen atención integral combinando lo curativo con lo preventivo, así como factores biológicos y sociales . La OMS y WONCA consideran al médico de familia como un pilar central para un sistema de salud eficiente, capaz de mejorar la coordinación de los servicios sanitarios individuales y comunitarios . En Cuba, el modelo también enfatiza la atención en equipos multidisciplinarios, lo que contribuye a una atención más eficaz y al desarrollo de una relación de confianza con la comunidad .

¿Cuál es la importancia de los factores socioeconómicos, culturales y ambientales en la alteración de la salud según el enfoque de atención primaria de salud?

Los factores socioeconómicos, culturales y ambientales juegan un papel crucial en la alteración de la salud desde el enfoque de atención primaria de salud (APS). Estos factores determinantes incluyen aspectos como el empleo, la educación, el acceso a servicios de salud, la vivienda, y el entorno socioeconómico y cultural . La APS busca integrar estos aspectos al proporcionar una atención coordinada, integral y continua que considere no solo aspectos biológicos, sino también psicológicos y sociales . Las condiciones materiales de vida y el ambiente familiar, así como los factores sociales y económicos, influyen en la vulnerabilidad de las personas frente a enfermedades y en la disponibilidad de oportunidades de atención . Además, la participación comunitaria y la acción intersectorial son esenciales en el modelo de APS para abordar los determinantes sociales de la salud, fomentando el desarrollo humano sostenible y reduciendo las desigualdades en salud .

¿Qué rol juegan la educación y la prevención en el mejora de la salud sexual y reproductiva a través de la práctica del médico de familia?

La educación y la prevención son fundamentales en la mejora de la salud sexual y reproductiva dentro de la práctica del médico de familia. Al abordar la educación sexual, el médico de familia puede instruir a diversas poblaciones, como niños, adolescentes, embarazadas y adultos mayores, sobre planificación familiar y los factores de riesgo asociados a la sexualidad . Esta práctica educativa busca garantizar una sexualidad sana, plena, responsable, segura y placentera, promoviendo el uso de métodos seguros de regulación de la fecundidad y la prevención de infecciones de transmisión sexual . Al trabajar en la comunidad, el médico de familia también puede influir directamente en costumbres culturales y tabúes, facilitando el diálogo abierto en temas sensibles que a menudo están imbuidos de prejuicios, fomentando una comunicación basada en la confianza y el respeto . Además, la educación sexual abarca no solo aspectos biológicos, sino también afectivos, éticos y filosóficos, promoviendo una comprensión integral de la sexualidad .

¿Cómo contribuye la legislación cubana a promover el humanismo en sus servicios de salud y qué implicaciones tiene esto para la práctica médica?

La legislación cubana promueve el humanismo en los servicios de salud al enfatizar principios como equidad, accesibilidad, y responsabilidad, garantizando un acceso universal y gratuito a los servicios de salud para todos los ciudadanos, sin distinción alguna, lo que es un elemento central del proyecto de justicia social de la Revolución Cubana . La atención primaria de salud (APS) en Cuba es centrada en la persona, abordando de manera integral las dimensiones físicas, mentales, emocionales y sociales del paciente, fomentando la confianza y empatía en la relación médico-paciente, lo que contribuye a una práctica más humanista . Además, el sistema de salud cubano está diseñado para ser sostenible y aborda proactivamente las necesidades específicas de grupos vulnerables . Estas prácticas tienen implicaciones significativas para la práctica médica, ya que requieren un enfoque ético y de equidad, asegurando la no discriminación y fomentando la participación activa de la comunidad en el sistema de salud . Esto implica también la responsabilidad de los profesionales de salud de tomar decisiones informadas y conscientes, adaptadas a las necesidades individuales de cada paciente, promoviendo un entorno de salud más justo y humano .

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ERRNVPHGLFRVRUJ

I
ERRNVPHGLFRVRUJ
III
Catalogación Editorial Ciencias Médicas

Medicina General Integral. / Colectivo de autores; rev.

Roberto Álvarez Sintes; [pról. Alfredo Espinosa
Brito]; 3. ed. aumentada y corregida. -- La Habana:
Editorial Ciencias Médicas, 2014.
368 p., 5 t.: il., tab.
-
-
1. Medicina Familiar y Comunitaria
2. Atención Primaria de Salud
3. Atención Integral de Salud
4. Integralidad en Salud

WB 110

Revisión técnica: Dr. Roberto Álvarez Sintes

Edición: MSc. Judith María Mugica Ruiz, Lic. Lázara Cruz Valdés, MSc. Tania Sánchez Ferrán
Diseño interior: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez, Lic. María de los A. Pacheco Gola y Téc. Yamilé Hernández Rodríguez
Diseño de cubierta: Téc. Yisleidy Real Llufrío y DI. José Manuel Oubiña González
Ilustraciones: Téc. Yamilé Hernández Rodríguez
Fotografía: Héctor Sanabria Horta y Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez
Emplane: Amarelis González La O y Odalys Beltrán del Pino

Primera edición, 2001

Primera reimpresión, 2004
Segunda reimpresión, 2006
Tercera reimpresión, 2007
Segunda edición, 2008

© Roberto Álvarez Sintes, 2014

ISBN obra completa 978-959-212-928-3

ISBN volumen I 978-959-212-929-0

Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23, No. 654 entre D y E, El Vedado
La Habana, 10400, Cuba
Correo electrónico: [email protected]
www.ecimed.sld.cu

IV
Autores

Roberto Álvarez Sintes Juan C. Báster Moro

Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Máster en Longevidad y Máster en Atención Integral al Niño. Máster en Longevidad. Profesor Auxiliar. Investigador Auxi-
Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Asesor Docente liar. Universidad de Ciencias Médicas de Holguín.
Metodológico del Área para la Docencia y las Investigacio-
nes en el Ministerio de Salud Pública de Cuba. Policlínico
Rubén D. García Núñez
Docente Antonio Maceo.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Griselda Hernández Cabrera Máster en Educación Médica Superior. Profesor Auxiliar.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos.
Máster en Educación Médica Superior. Profesora Auxiliar.
Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara.

Coautores

Cristóbal Martínez Gómez Alberto Clavijo Portieles

Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Doctor en Ciencias Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Especialista de
Médicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. Terapeuta II Grado en Administración de Salud. Doctor en Ciencias
Familiar. Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatría Infantil. Médicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. Universidad
de Ciencias Médicas de Camagüey.
Santa Jiménez Acosta
Guillermo Barrientos de Llano†
Especialista de I y II Grado en Nutrición e Higiene de los Ali-
Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Doctor en Cien-
mentos. Profesora Titular. Universidad de Ciencias Médicas cias Médicas. Profesor Titular y Consultante. Universidad
de La Habana. Investigadora Titular. Instituto Nacional de de Ciencias Médicas de La Habana.
Nutrición e Higiene de los Alimentos.
Rafael Borroto Chao
Isabel Louro Bernal Especialista de I y II Grado en Organización y Administra-
Licenciada en Psicología. Especialista en Psicología de la ción de Salud y en Educación para la Salud. Centro Nacional
Salud. Doctora en Ciencias de la Salud. Máster en Psicolo- de Promoción y Educación para la Salud.
gía de la Salud. Profesora e Investigadora Auxiliar. Escuela
Nacional de Salud Pública. Luis Manuel Padrón Velázquez
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Máster
María del Carmen Amaro Cano en Infectología. Profesor Auxiliar. Universidad de Ciencias
Médicas de Cienfuegos.
Enfermera Especializada en Educación. Licenciada en Ciencias
Políticas. Máster en Salud Pública. Máster en Ciencias Históri-
Carmen Oliva Agüero
cas. Especialista en Bioética. Profesora Auxiliar y Consultante. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Investigadora Auxiliar. Directora del Centro de Estudios Huma- Psiquiatría. Diplomada en Adicciones. Aspirante a Investi-
nísticos. Facultad de Ciencias Médicas General Calixto García. gadora. Instructora. Facultad de Ciencias Médicas Victoria
de Girón.
Araceli Lantigua Cruz
Especialista de I y II Grado en Genética Clínica. Doctora en Eduardo Zacca Peña
Ciencias Médicas. Profesora Titular y Consultante. Investiga- Especialista de I y II Grado en Angiología. Doctor en Cien-
dora Titular. Centro Nacional de Genética Médica. Universidad cias Médicas. Máster en Epidemiología. Profesor Titular.
de Ciencias Médicas de La Habana. Investigador Auxiliar de la Academia de Ciencias de Cuba.

V
Juan Álvaro García Fidalgo Armando L. Urbino López-Chávez
Especialista de I Grado en Neurología. Experto en Epilepsia. Especialista en Aseguramiento Médico a las Tropas Terres-
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. tres. Asistente. Cátedra Militar Universidad de Ciencias
Médicas de La Habana.
Gladys Rodríguez Méndez
Doctora en Estomatología. Especialista de I y II Grado en Mario León González
Periodontología. Máster en Educación Médica y en Salud Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Máster en Psi-
Bucal Comunitaria. Profesora Titular y Consultante. Facultad quiatría Social. Profesor Auxiliar. Universidad de Ciencias
de Estomatología de La Habana. Médicas de La Habana.

José Antonio López Espinosa

Alain Agramonte del Sol Licenciado en Información Cientíﬁco-Técnica. Historiador
Licenciado en Enfermería. Máster en Formación Didáctica de la especialidad de Medicina General Integral.
para Profesionales de la Salud. Profesor Auxiliar. Investiga-
dor Auxiliar. Asesor del Centro de Estudios para el Desarrollo María Asunción Tosar Pérez
Académico en Salud. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de II
Grado en Medicina Natural y Tradicional. Máster en Medi-
Laritza P. Rodríguez Rodríguez cina Natural y Tradicional. Profesora Auxiliar. Investigadora
Especialista de I y II Grado en Medicina e Higiene del Tra- Agregada. Facultad Enrique Cabrera.
bajo. Máster en Salud Ocupacional.
Niurka Taureaux Díaz
Zurina Lestayo O’ Farrill Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I y II Grado en Neurología. Asistente. In- Profesora Auxiliar. Facultad de Ciencias Médicas General
vestigadora Auxiliar. Instituto Nacional de Neurología y Calixto García.
Neurocirugía.
José A. Montano Luna
Lilia González Cárdenas Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Máster en Salud Ambiental y Educación Médica. Profesor
Auxiliar. Investigador Agregado. Universidad de Ciencias
Máster en Educación Médica. Profesora Auxiliar. Investiga-
Médicas de La Habana.
dora Agregada. Escuela Nacional de Salud Pública.
Israel Isidoro Díaz Roig
Alberto Erice Candelario Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I y II Grado en Ginecología y Obstetricia. Máster en Ciencias de la Educación. Profesor Auxiliar. Uni-
Profesor Auxiliar. Hospital Hermanos Ameijeiras. versidad de Ciencias Médicas de Sancti Spíritus.

José Luis Giroud Benítez Leonel Pineda Folgoso

Especialista de I Grado en Neurología. Doctor en Ciencias Especialista de I y II Grado en Ortopedia y Traumatología.
Médicas. Hospital Docente Dr. Carlos J Finlay. Asistente. Universidad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila.

Indira Barcos Pina Alina M. Segredo Pérez

Especialista de I y II Grado en Pediatría y en Medicina Ge- Especialista de I y II Grado en Medicina General integral.
neral Integral. Máster en Atención Integral al Niño. Profesora Máster en Atención Primaria de Salud y Educación Médica.
Auxiliar. Hospital Pediátrico Paquito González Cueto. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Escuela Nacional
de Salud Pública.
Carmen Garrido Riquenes
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Espe- Andrés Sánchez Díaz
Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringología. Profesor
cialista de II Grado en Medicina General Integral. Máster en
Titular y Consultante. Jefe del Grupo Nacional de Otorrinola-
Educación Superior. Profesora Auxiliar. Facultad de Ciencias
ringología. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.
Médicas Salvador Allende.
Otto Martín Díaz
Otman Fernández Concepción Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
Especialista de I y II Grado en Neurología. Doctor en Cien- en Informática Médica. Centro Nacional de Información de
cias Médicas. Profesor e Investigador Auxiliar. Instituto Ciencias Médicas.
Nacional de Neurología y Neurocirugía..
Esther Pérez González
Elia Rosa Lemus Lago Licenciada en Psicología. Especialista de I Grado en Psicolo-
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. gía de la Salud. Máster en Psicología de la Salud. Asistente.
Máster en Educación Médica. Profesora Auxiliar. Policlínico Facultad de Ciencias Médicas Miguel Enríquez. Universidad
Docente Antonio Maceo. de Ciencias Médicas de La Habana

VI
Susana Suárez Tamayo Romaira I. Ramírez Santiesteban
Especialista de I Grado en Medicina General Integral e Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Higiene y Epidemiología. Máster en Salud Ambiental. Ins- Profesora Auxiliar. Vicedecana de Posgrado. Facultad de
tituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Ciencias Médicas Finlay-Albarrán.

Violeta Herrera Alcázar Silvia Martínez Calvo

Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Asis- Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Doctora en
tente. Escuela Nacional de Salud Pública. Ciencias Médicas. Profesora de Mérito. Investigadora de
Mérito. Profesora Titular y Consultante. Escuela Nacional
Marcos J. Albert Cabrera de Salud Pública.
Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado
en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar. Policlínico Oscar Villa Jiménez
Docente 15 y 18. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Gastroenterología. Máster en Enfermedades Infecciosas.
Oscar Días Díaz Instituto de Gastroenterología.
Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Asistente.
Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Endocrinología Asela del Puerto Rodríguez
y Enfermedades Metabólicas. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Espe-
cialista de II Grado en Higiene y Epidemiología. Máster en
Luis M. Pérez Pérez Salud Ambiental. Instructora. Investigadora Agregada. Ins-
Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Profesor tituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología.
Auxiliar. Investigador Titular. Instituto Nacional de Endo-
crinología y Enfermedades Metabólicas. Universidad de Ridel J. Febles Sanabria
Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de I y II Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
Máster en Educación Superior. Profesor Auxiliar. Universi-
Humberto Arencibia Pérez dad de Ciencias Médicas de Matanzas.
Especialista de I Grado en Organización y Administración
Nancy Guinart Zayas
de Salud, y en Gerontología y Geriatría.
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Auxi-
liar. Facultad de Ciencias Médicas General Calixto García.
Arelys Ariocha Cambas Andreu
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Francisco Rojas Ochoa
Oftalmología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Facultad
Especialista de I y II Grado en Administración de Salud.
de Ciencias Médicas Calixto García.
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor de Mérito. Profesor
Titular y Consultante. Escuela Nacional de Salud Pública.
Daysi Navarro Despaigne
Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Asistente. Gregorio Delgado García
Investigadora Titular. Instituto Nacional de Endocrinología Especialista de I y II Grado en Microbiología. Historiador
y Enfermedades Metabólicas. Universidad de Ciencias Mé- médico del Ministerio de Salud Pública. Profesor de Historia
dicas de La Habana. de la Salud Pública. Escuela Nacional de Salud Pública.
Manuel Romero Placeres José E. Fernández-Brito Rodríguez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Especialista de I y II Grado en Anatomía Patológica. Doctor
de II Grado en Higiene y Epidemiología. Máster en Salud en Ciencias Médicas. Profesor Titular y Consultante. Director
Ambiental. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Instituto del Centro de Investigaciones y Referencias de Aterosclerosis
Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología. de la Habana (CIRAH). Policlínico Docente 19 de Abril.

Zoila Medina Góndrez Berta R. Rodríguez Anzardo

Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente. Metodóloga Especialista de I Grado en Nutrición y II Grado en Endo-
del Área para la Docencia y las Investigaciones. Ministerio crinología. Investigadora Auxiliar. Instituto Nacional de
de Salud Pública. Endocrinología y Enfermedades Metabólicas.

Héctor Rubén Hernández Garcés Guillermo José López Espinosa

Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
II Grado en Gastroenterología. Máster en Enfermedades In- Máster en Salud Ocupacional y Educación Médica Superior.
fecciosas. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Hospital Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Universidad de
Clínico Quirúrgico Docente Calixto García. Ciencias Médicas de Villa Clara.

VII
Fernando Domínguez Dieppa René F. Espinosa Álvarez
Especialista de I y II Grado en Pediatría. Doctor en Ciencias Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Médicas. Profesor Titular. Universidad de Ciencias Médicas Profesor Auxiliar. Policlínico Docente Lawton.
de La Habana. Jefe del Grupo Nacional de Pediatría.
Josefa I. Castanedo Rojas
George A. Velázquez Zúñiga Especialista de I y II Grado en Higiene. Máster en Enferme-
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. dades Infecciosas. Profesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar.
Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Doctor en Ciencias Centro Nacional de Promoción y Educación para la Salud.
Médicas. Profesor Titular y Consultante. Terapeuta Familiar.
Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatría Infantil. Moisés Hernández Fernández
Especialista de I y II Grado en Nutrición. Máster en Salud
Nidia E. Márquez Morales Ambiental. Profesor Titular y Consultante.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Máster en Salud Pública. Doctora en Ciencias de la Salud. Felipe Barrios Díaz
Profesora Titular de la Universidad de Ciencias Médicas de Especialista de I y II Grado en Pediatría. Máster en Nutrición
La Habana. e Higiene de los Alimentos. Dirección Municipal de Salud
10 de Octubre.
José A. Carrera Vara
Especialista en Higiene de los Alimentos. Consultor de la Marybel González Limonte
FAO. Doctor en Ciencias Médicas. Máster en Salud Am- Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Di-
biental. Profesor Titular. Investigador Auxiliar. Instituto de rección Municipal de Salud Marianao.
Nutrición e Higiene de los Alimentos.
Mayda Luisa González Duranza
Enrique Vega García Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins-
Especialista de II Grado en Gerontología y Geriatría. Más- tructora. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.
ter en Salud Pública y Envejecimiento. Profesor Auxiliar. Policlínico Docente Antonio Maceo.
Investigador Auxiliar.
Noria Liset Pupo Avila
Jesús Menéndez Jiménez
Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente. Escuela
Especialista de I y II Grado en Gerontología y Geriatría.
Nacional de Salud Pública.
Máster en Salud Pública y Envejecimiento. Profesor Auxiliar.
Investigador Auxiliar.
Yodalia Leyva Marín
Lilliams Rodríguez Rivera Especialista de I y II Grado en Psiquiatría y en Sexología
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Clínica. Profesora Titular y Consultante. Universidad de
Gerontología y Geriatría. Máster en Salud Pública y Enve- Ciencias Médicas de La Habana. Centro Nacional de Edu-
jecimiento. Asistente. Investigadora Agregada. cación Sexual.

Ana M. Torres Lima Clarivel Presno Labrador

Especialista de I y II Grado en Inmunología. Profesora Auxi- Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
liar. Centro Nacional de Reumatología. Profesora Auxiliar. Escuela Nacional de Salud Pública.

Ana M. Toledo Fernández Gisela Abreu Ruíz

Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de
Máster en Salud Pública. Dirección de Ciencia y Técnica. I Grado en Medicina Interna. Máster en Atención Primaria
Área para la Docencia y las Investigaciones. Ministerio de de Salud. Asistente. Investigadora. Instituto Nacional de
Salud Pública. Oncología y Radiobiología.

VIII
Colaboradores

Leonardo Sánchez Santos Tomás A. Álvarez Díaz

Especialista de I y II Grado en Higiene y Epidemiología. Especialista de I Grado en Psiquiatría y de II Grado en Medi-
Profesor Titular. Escuela Nacional de Salud Pública. cina Tradicional y Natural. Doctor en Ciencias en Medicina
Tradicional China. Profesor Consultante. Universidad de
Guillermo Díaz Alonso Ciencias Médicas de La Habana.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins-
tructor. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Vicente I. Prieto Díaz
Policlínico Docente Luis A. Turcios Lima. Licenciado en Tecnología. Máster en Salud Ambiental.
Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Higiene, Epi-
Marianela Arteche Prior demiología y Microbiología.
Especialista de I y II Grado en Neurología. Instituto Nacional
de Neurología y Neurocirugía. Gustavo Díaz Pacheco
Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología y de
Verena Ulloa Cruz
II Grado en Epidemiología. Máster en Salud Pública y Edu-
Especialista de I y II Grado en Ginecología y Obstetricia.
cación Médica. Profesor Auxiliar. Universidad de Ciencias
Profesora Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de La
Habana. Doctora en Ciencias Médicas. Médicas de Sancti Spíritus.

Liset Román Fernández Manuel S. Villar Suárez†

Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringología. Doctor
Ginecología y Obstetricia. Instructora. Universidad de Cien- en Ciencias.
cias Médicas de La Habana. Hospital Docente América Arias.
Moisés Morejón García
Jesús Serrano Mirabal Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Hospital Docente Comandante Manuel Fajardo.
Hematología. Asistente. Instituto Nacional de Hematología.
José M. Báez Martínez
Alejandro Pando Cabrera Especialista de I y II Grado en Pediatría. Profesor Titular.
Especialista de I y II Grado en Neurología y Cuidados In- Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital
tensivos. Profesor e Investigador Auxiliar. Instituto Nacional Docente Juan M. Márquez.
de Neurología y Neurocirugía.
Iván Teuma Cortés
Luis A. Céspedes Lantigua Especialista de I Grado en Nefrología. Universidad de Me-
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
dicina Militar Dr. Luis Díaz Soto.
Profesor Auxiliar. Escuela Latinoamericana de Medicina.
Orestes Faget Cerero
Pedro Rodríguez Hernández†
Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Doctor en Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Investigador
Ciencias Médicas. Agregado. Director del Centro de Atención al Diabético.

Grisel Zacca González Alberto Roteta Dorado

Especialista de I Grado en Estomatología General Integral. Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Máster en Investigación en Servicio de Salud. Asistente. Especialista de I Grado en Pediatría y de II Grado en En-
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. docrinología. Máster en Atención Integral al Niño y al
Adolescente. Profesor Auxiliar. Policlínico Octavio de la
Lilia M. Ortega González Concepción y la Pedraja.
Especialista de I Grado en Medicina Interna y Terapia Inten-
siva. Máster en Infectología. Instituto de Medicina Tropical Yoarlen Becali Hilario
Pedro Kourí. Máster en Ciencias. Ministerio de Salud Pública.

IX
Viviana de la C. Sáez Cantero Magaly Cuza Cáceres
Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Profesora Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas Dr. Alergia e Inmunología. Facultad de Ciencias Médicas Co-
Enrique Cabrera. mandante Manuel Fajardo.

Teresita Gutiérrez Coronado Jorge Peláez Mendoza

Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Ins- Especialista de I y II Grado en Ginecología y Obstetricia.
tructora. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Profesor Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de La
Policlínico Docente Héroes de Girón. Habana.

Virginia Juncal
Julio C. Castellanos Laviña
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Máster en Educación Médica. Profesor Auxiliar. Saúl Armenteros Terán
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor
Gladys de la Torre Castro Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Máster en Gerontología Médica y Social. Profesora Auxiliar. Delia Plasencia Concepción
Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre. Especialista de I y II Grado en Nutrición e Higiene de los
Alimentos. Profesora Titular. Investigadora Titular. Instituto
Radamés Borroto Cruz Nacional de Higiene de los Alimentos.
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Universidad
de Ciencias Médicas de La Habana. Zaida Barceló Montiel
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
Mireya Álvarez Toste en Atención Primaria de Salud. Departamento de Atención
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Primaria. Ministerio de Salud Pública.
Higiene y Epidemiología. Máster en Salud Ambiental. Pro-
fesora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto Nacional Manuel Osorio Serrano
de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Máster en Atención Primaria. Policlínico Docente Manuel
Miguel A. Buergo Zuasnábar† Díaz Legrá.
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna y Neurología.
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía. Juana M. Larrea Salazar
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Miguel A. Rodríguez Rodríguez Máster en Salud Pública. Profesora Auxiliar.
Especialista de I Grado en Microbiología. Máster en Infec-
tología. Instructor. Universidad de Ciencias Médicas de La Miriam L. Abreu López
Profesora Auxiliar de Psicología. Facultad de Estomatología.
Habana. Hospital Docente Freire Andrade.
Ariel J. Carrera Abreu
Asneydi D. Madrigal Castro
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
Doctora en Ciencias del Deporte. Profesora Titular de la
en Urgencias Médicas. Instructor.
Universidad José Martí de Sancti Spíritus.
Magalys Ojeda Hernández
María del Carmen Pría Barros Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. Máster
Especialista de I y II Grado en Bioestadística. Doctora en en Promoción y Prevención para la Salud. Centro de Inves-
Ciencias. Máster en Salud Pública. Profesora Titular y Con- tigaciones de la Tercera Edad.
sultante. Escuela Nacional de Salud Pública.
Norma Cardoso Lunar
César E. Silverio García Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Gerontología y Geriatría. Máster en Salud Pública y Enve-
de I y II Grado en Gastroenterología. Hospital Pediátrico jecimiento. Aspirante a Investigadora.
William Soler.
Niurka Cascudo Barral
Ángel A. Escobedo Carbonell Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Especialista de I y II Grado en Microbiología. Máster en Gerontología y Geriatría. Máster en Salud Pública y Enve-
Epidemiología. Máster en Comunicación. jecimiento. Instructora. Aspirante a Investigadora.

X
Elina de la Llera Suárez María V. Hernández Cuéllar
Licenciada en Psicología. Especialista de I Grado en Psico- Especialista de I Grado en Inmunología. Asistente. Centro
logía de la Salud. Asistente. Nacional de Reumatología.

Francisco Ponce Zerquera Isabel M. Hernández Cuéllar

Especialista de I y II Grado en Medicina Legal. Profesor Auxi- Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
liar. Facultad de Ciencias Médicas General Calixto García. Reumatología. Asistente. Centro Nacional de Reumatología.

Virginia Torres Lima José P. Martínez Larrarte

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Poli- Especialista de I y II Grado en Reumatología. Profesor
clínico Universitario Dr. Diego Tamayo. Auxiliar. Facultad de Ciencias Médicas Miguel Enríquez.

Alina González Moro Héctor D. Bayarre Vea

Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Especialista de I y II Grado en Bioestadística. Doctor en
Gerontología y Geriatría. Máster en Salud Pública y Enve- Ciencias de la Salud. Profesor Titular. Escuela Nacional de
jecimiento. Instructora. Aspirante a Investigadora. Salud Pública.

Luis F. Heredia Guerra Pedro López Puig

Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. Máster Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
en Salud Pública y Envejecimiento. Instructor. Investigador Máster en Atención Primaria de Salud. Profesor Auxiliar.
Agregado. Investigador Auxiliar. Escuela Nacional de Salud Pública.

Bárbara Leyva Salerno Dianelys Domínguez Álvarez

Especialista de I y II Grado en Gerontología y Geriatría. Licenciada en Nutrición y Dietética. Aspirante a Investiga-
Máster en Salud Pública y Envejecimiento. Asistente. dora. Instituto Nacional de Nutrición.

Osvaldo Prieto Ramos Mileidy Isla Valdés

Especialista de II Grado en Gerontología y Geriatría. Máster Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Di-
en Salud Pública y Envejecimiento. Profesor Auxiliar. rección de Salud Marianao.

Susana L. Terry González María E. Díaz Sánchez

Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Asistente. Licenciada en Biología. Doctora en Ciencias. Máster en
Centro Nacional de Promoción y Educación para la Salud. Antropología. Profesora Titular. Investigadora Titular.

Natacha Rivera Michelena Oria Susana Acosta Cabrera

Doctora en Ciencias. Licenciada en Psicología. Profesora Especialista de I Grado en Epidemiología. Centro Nacional
Titular. Escuela Nacional de Salud Pública. de Promoción y Educació para la Salud.

Félix Blanco Horta Carlos Dotres Martínez

Licenciado en Psicología. Profesor Auxiliar. Universidad Especialista de I y II Grado en Pediatría. Máster en Atención
de Ciencias Médicas de La Habana. Policlínico Docente Integral al Niño. Máster en Bioética. Profesor Auxiliar. Hos-
Párraga. pital Pediátrico Docente Juan M. Márquez.

Otto R. Recio Rodríguez Rafael Antonio Broche

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Di- Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral y
rección de Vectores. Ministerio de Salud Pública. II Grado en Pediatría. Máster en Enfermedades Infecciosas.
Hospital Pediátrico Docente Juan M. Márquez.
Ahindris Calzadilla Cámbara
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster Dania Vega Mendoza
en Atención Integral a la Mujer. Profesora Auxiliar. Instituto Especialista de I Grado en Pediatría. Máster en Atención Inte-
Nacional de Nutrición. gral al Niño. Hospital Pediátrico Docente Juan M. Márquez.

Ana M. López Mantecón Ileana Artiles de León

Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Licenciada en Psicopedagogía. Máster en Sexualidad. Centro
Reumatología. Asistente. Centro Nacional de Reumatología. Nacional de Educación Sexual.

XI
Lourdes Flórez Madan Sarisabel Borroto Perelló
Licenciada en Psicología. Profesora Auxiliar. Universidad de Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mi-
Ciencias Médicas de La Habana. Responsable de las Cátedras nisterio de Educación.
de Sexualidad. Centro Nacional de Educación Sexual.

Ana M. Cano López Rodolfo Álvarez Villanueva

Licenciada en Psicología. Máster en Sexualidad. Centro Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Nacional de Educación Sexual. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Médicas Calixto
García.
Ofelia Bravo Fernández
Licenciada en Psicología. Máster en Sexualidad. Centro
Nacional de Educación Sexual. Rosaida Ochoa Soto
Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Profesora
Mariela Castro Espín Auxiliar. Investigadora Agregada. Directora del Centro
Licenciada en Psicopedagogía. Máster en Sexualidad. Profe- Nacional de Prevención ITS/VIH/Sida.
sora Auxiliar. Centro Nacional de Educación Sexual.

Mérida López Nodarse María E. Reyes García

Doctora en Pedagogía. Máster en Sexualidad. Investigadora Especialista de I y II Grado en Medicina del Trabajo. Pro-
Auxiliar. Centro Nacional de Educación Sexual. fesora Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas de La
Habana. Ministerio de Salud Pública.
Mayra Rodríguez Lauzurique
Licenciada en Psicología. Máster en Sexualidad. Centro
Nacional de Educación Sexual. Teresa Romero Pérez
Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Máster en
Pedro Pablo Valle Educación Médica Superior. Coordinadora Nacional del
Especialista de I y II Gado en Medicina General Integral. Programa Integral para Control del Cáncer. Ministerio de Sa-
Máster en Sexualidad. Profesor Auxiliar. Facultad de Cien- lud Pública. Profesora Titular y Consultante. Investigadora.
cias Médicas Calixto García.
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología.
Caridad O’Farrill Montero
Especialista de I Grado en Salud Escolar. Walkiria Bermejo Bencomo
Especialista de I y II Grado en Ginecología y Obstetricia.
Ángela M. Moreno Pérez Baquero Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesora Auxiliar.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ministerio
de Salud Pública. Investigadora. Instituto Nacional de Oncología y Radio-
biología
Héctor Corratge Delgado
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins- Abel Monzón Fernández
tructor. Escuela Latinoamericana de Medicina. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y de
Leonardo Cuesta Mejías I Grado en Cirugía General. Máster en Salud Pública. Pro-
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. fesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de
Profesor Auxiliar. Escuela Nacional de Salud Pública. Oncología y Radiobiología.

XII
Comité de Asesores

Rodrigo Álvarez Cambra Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I y II

Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Profesor
Consultante. Académico Titular. Investigador de Mérito. Complejo
Cientíﬁco Ortopédico Frank País.

Mercedes Batule Batule† Doctora en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna.

Magali Caraballoso Hernández Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Máster en Salud Pública.

Investigadora Auxiliar. Profesora Titular y Consultante. Escuela Nacio-
nal de Salud Pública.

Roberto Douglas Pedroso† Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado

en Fisiología Normal y Patológica.

Alfredo Espinosa Brito Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en

Medicina Interna. Profesor Titular y Consultante.

José A. Fernández Sacasas Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular y

Consultante. Jefe del Grupo de Desarrollo. Universidad de Ciencias
Médicas de La Habana. Presidente de la Sociedad Cubana de Educa-
dores en Ciencias de la Salud.

Fidel E. Ilizástigui Dupuy† Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado

en Medicina Interna.

José B. Jardines Méndez Especialista de I y II Grado en Organización y Administración de

Salud. Máster en Educación Médica. Experto en Gestión de Información.
Profesor Auxiliar. Universidad Virtual de Salud.

Raimundo LLanio Navarro† Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado

en Medicina Interna y en Gastroenterología.

Cosme Ordóñez Carceller Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado

en Epidemiología. Profesor Titular y Consultante. Director Honorario.
Policlínico Docente Plaza de la Revolución. Centro de Referencia Na-
cional en Atención Primaria de Salud y Medicina Familiar.

Benito Pérez Maza Doctor en Ciencias Pedagógicas. Especialista de I y II Grado en Orga-

nización y Administración de Salud. Profesor Titular y Consultante. Escue
la Nacional de Salud Pública.

Raúl L. Riverón Corteguera† Especialista de I y II Grado en Pediatría.

Ramón Syr Salas-Perea Especialista de I y II Grado en Cirugía, y en Organización y Adminis-

tración de Salud. Profesor Titular y Consultante. Escuela Nacional de
Salud Pública.

XIII
A Fidel, con la ﬁrme disposición de desarrollar en este “ejército de
guardianes de la salud” el paradigma biosicosocial de la medicina,
para ponerlo al servicio de nuestro pueblo y de toda la humanidad.

XV
“… El médico será algo más que alguien que atiende a uno que se
enferma y va al hospital, sino que tendrá un papel especial en la
medicina preventiva,…, en ﬁn será un «Guardián de la Salud»”.
(1983)

“…, se hizo todo un programa, se creó un nuevo concepto, con-

vertimos la generalidad en una especialidad: la medicina general
integral, un concepto asociado a la idea del médico de familia”.
(1997)

“…Hace falta que cada uno de nuestros profesionales de la salud

posea un texto clásico de su especialidad, y si desempeña o practica
dos, tres o más misiones en el hospital o policlínico, debe disponer
de un ejemplar clásico de cada una”.

“¿Qué hace un médico sin el texto actualizado que se considere

ideal sobre esos conocimientos? ¿Qué hace si es cirujano sin
texto adicional sobre Cirugía? ¿Qué hace si su trabajo es como
clínico de un hospital general donde además asiste a numerosos
pacientes ancianos? Tres libros clásicos personales: como médico
general integral, como clínico y como geriatra deben estar en sus
manos”. (2008)

Fidel Castro Ruz

XVI
Prólogo a la tercera edición

Es un gran honor y una agradable tarea, que mucho agradezco, la de prologar la tercera edición
del texto Medicina General Integral, que recoge las contribuciones de un colectivo de presti-
giosos autores, coautores y colaboradores cubanos, liderados por el doctor Roberto Álvarez
Sintes. Los prólogos de las dos ediciones precedentes estuvieron a cargo de los profesores
Ernesto de la Torre Montejo y Cosme Ordóñez Carceller, maestros de medicina en nuestro
país, los que trataron aspectos medulares del surgimiento y desarrollo de la especialidad.

La conceptualización de la Medicina General Integral cubana, tal como se expone en el

texto, es un fruto legítimo del desarrollo histórico de la medicina en Cuba que tuvo sus
antecedentes más remotos hace dos siglos, pero que ha alcanzado su máxima expresión en
nuestro Sistema Nacional de Salud en la etapa revolucionaria. En 1984, como concreción
del propósito mantenido de las máximas autoridades políticas y sanitarias, de incrementar la
calidad de nuestra atención primaria de salud, como centro fundamental del propio sistema,
surge ya con el rango de especialidad como tal. La participación directa y activa de Fidel en
la concepción inicial y el desarrollo de esta idea es conocida por todos.

La práctica de la medicina, actualmente, está inﬂuida por un panorama complejo y un grupo

de factores importantes: las transiciones demográﬁca y epidemiológica; el acentuado proceso
de globalización; la explosión abrumadora de nuevos conocimientos; la insistencia en las
ciencias exactas y la “discriminación” de las humanidades; las expectativas crecientes de las
personas –sanas y enfermas–; los novedosos procedimientos diagnósticos y terapéuticos; el
uso de múltiples fármacos y otros tratamientos muy potentes y riesgosos; el elevado costo
de los servicios médicos cada vez más soﬁsticados; y la aparición o reaparición de un grupo
heterogéneo de medicinas paralelas, alternativas, naturales y tradicionales. Además, el par-
adigma biomédico mantiene su vigencia, a pesar de todos los avances que ha tenido en el
campo teórico la importancia de los factores ecológicos, sociales, económicos, psicológicos,
culturales y espirituales en la salud del ser humano.

En medio de todo ese panorama, entre los desafíos más importantes de la medicina hoy están:
la proliferación del especialismo (pensamiento analítico) sobre el generalismo (pensamiento
sintético); el deterioro de las relaciones médico-persona, médico-paciente y médico-familia;
el desprecio de la clínica y su método; el notable desarrollo tecnológico alcanzado y la exce-
siva conﬁanza en su poder; la escasez de verdaderos “maestros” de la medicina; la erosión
de la formación general de los médicos; la inestabilidad de los profesionales en determi-
nadas áreas; la cuestionada vocación de servicio de los que ahora estudian y practican esta
profesión, incluyendo el síndrome de burnout o quemamiento profesional. Sin contar con
otros elementos negativos que se añaden para los que laboran en países donde la medicina
es una mercancía y un mercado inequitativo y discriminatorio, que afortunadamente no es
el caso de Cuba.

Como alternativa a la creciente tendencia a la fragmentación, la medicina general integral, al

rescatar el enfoque holístico y total al más alto nivel de especialización, permite alcanzar el
equilibrio necesario entre el todo y la parte, con arte, ciencia y ética, en el ambiente natural
donde se vive, en el contexto familiar y en la comunidad. Lograr esto sintéticamente no es
fácil en una época en la que cada vez hay más retos que amenazan con afectar la esencia
misma de nuestra profesión.

XVII
En la medicina general integral la atención se centra en las personas y no en la enfermedad,
así como en la familia y en el entorno más inmediato como condicionantes del estado de
salud. Se introduce una visión de la medicina, a partir del análisis de la situación de salud
de la comunidad, la cual puede actuar como fuente de enfermedad o como medio promotor
de salud, preventivo e incluso terapéutico y rehabilitador. Esta actuación sobre las personas,
las familias y la población ocurre a lo largo del tiempo y abarca tanto la atención en consulta
como en el domicilio o en los diferentes espacios comunitarios.

El texto que tenemos en las manos trata de nuevo desde temas generales hasta los más espe-
cíﬁcos, en este último caso debido a que el ámbito de conocimientos de la medicina general
integral es muy amplio y contiene prácticamente todas las áreas médicas y quirúrgicas. La
capacidad de intervención del profesional sobre los problemas de salud es solo limitada por
los propios conocimientos y aptitudes que posea el médico de familia o por limitaciones
objetivas que confronte en un momento determinado.

En un serio trabajo editorial, se han incluido en esta tercera edición un total de 37 capítulos
nuevos. El resto, todos se han actualizados y varios se han ampliado o reescrito. Esta labor
ha sido coordinada por el doctor Roberto Álvarez Sintes, incansable promotor de la medicina
general integral dentro y fuera de Cuba.

Al igual que en ocasiones anteriores, las profesiones y especializaciones de los autores son
muy variadas, aunque, por supuesto, predominan los especialistas en medicina general in-
tegral, tal y como debe ser en una obra como esta, lo que le imprime a sus contribuciones la
experiencia de una práctica vivida, además de la necesaria actualización de conocimientos.

El libro está dirigido, fundamentalmente, a los estudiantes de pregrado, a los residentes de

posgrado y, en general, a los profesionales médicos y de enfermería, con especial atención
a los que se desempeñan en la atención primaria de salud. También puede ser útil a otros,
dado que su contenido es amplio y contiene, elementos básicos sobre familia, salud pública,
epidemiología, ética e investigación, entre otros.

Un aspecto, que es muy difícil evitar en una publicación como la que se presenta, es la repe-
tición y el solapamiento de conceptos, contenidos y referencias en los diferentes capítulos,
pues los autores muchas veces han bebido de las mismas fuentes o tienen una formación
similar, lo que, lejos de ser un elemento negativo, es un reﬂejo del esfuerzo realizado al reunir
las diversas contribuciones. Es meritorio destacar que el lector al estudiar un capítulo puede
encontrar la recomendación sobre dónde profundizar ese contenido en el libro. Además,
como solía aconsejar el profesor Ignacio Macías Castro ante posibles redundancias: “repetir
es enseñar y repasar es aprender”. Es incluso conveniente contar con matices en algunos
enfoques, siempre que se conserven las esencias de los temas que se exponen, pues es una
forma de promover debates y discusión con su lectura. Asimismo, el estilo de redacción y
el formato de un grupo de capítulos no son homogéneos, pero esto es también inevitable
cuando los temas son tan variados y escriben muchos autores, si se respetan los aportes
originales de cada uno, como aquí se ha hecho.

Un asunto que puede resultar polémico en los momentos en que vea la luz el libro es la no
total correspondencia entre lo que se dice que “debe ser” en el texto y lo que “es” en la reali-
dad, ya que la situación de la atención primaria en cada lugar diﬁere, a pesar de los esfuerzos
por la reorganización del programa del médico y la enfermera de la familia, afectado por el
contexto socioeconómico cambiante y adverso que ha vivido nuestro país, especialmente
en los últimos 20 años. Además, se está en medio del proceso denominado “transformacio-
nes necesarias del sistema de salud cubano”, en respuesta decidida a seguir priorizando y
fortaleciendo la atención primaria en Cuba y que continúa de manera dinámica. En un texto
como este, de lo que se trata es de transmitir las ideas fundamentales, las invariantes, las
mejores propuestas y esto hay que entenderlo, agradecerlo.

XVIII
Ya en la segunda década del siglo XXI, en un mundo globalizado, cuando se observan los
gigantescos avances de las modernas tecnologías de la información cientíﬁca y se publican
más de 60 000 revistas médicas en el mundo, los libros conservan un espacio especial como
fuentes de la custodia, diseminación y preservación del patrimonio cultural de la medicina
y son acompañantes indispensables para guiar a los médicos en su cotidiana lucha por la
salud, la felicidad y la vida de los seres humanos.

Así que demos la bienvenida a la tercera edición de Medicina General Integral, conﬁados en
que servirá para continuar incrementando el acervo de conocimientos de nuestros profesiona-
les y agradezcamos el servicio que nos han prestado sus autores, con esfuerzo y dedicación.

Dr. Alfredo Espinosa Brito

Doctor en Ciencias Médicas
Profesor de Mérito

XIX
Prólogo a la segunda edición

Los sistemas de salud de la Gran Patria Latinoamericana están atravesando un período de

diﬁcultades, debido a problemas políticos, económicos, sociales y a la falta de recursos
humanos y materiales. Esto repercute en una organización inadecuada para el desarrollo
de la promoción, prevención y rehabilitación de la salud.

Cuba, siguiendo las ideas y el ejemplo de Fidel, ha demostrado con hechos y no con palabras
que “Sí se puede”, y ha desarrollado un Sistema Nacional de Salud efectivo –con resultados
extraordinarios–, eﬁciente –con cumplimiento de normas, estándares e innovaciones relevan-
tes– y eﬁcaz –con grado de calidad y satisfacción de los que imparten y reciben el servicio.

El ejemplo internacional de nuestra nación con la Escuela Latinoamericana de Medicina, el

Nuevo Programa de Formación de Médicos Latinoamerticanos, la Brigada “Henry Reeves”,
la operación Milagro y Barrio Adentro en Venezuela, demuestra que con la Batalla de Ideas
y luchando por la salud “un mundo mejor es posible”.

La segunda edición de este libro es un ejemplo de lo que hay que hacer en materia de salud
de los pueblos. Medicina General Integral es una importante contribución a la revisión de
ideas, principios, actividades y actitudes para ser un mejor especialista; para conocer lo
necesario de la práctica médica actual; para saber hacer lo que es oportuno y necesario en
cada momento. Pero, lo más vital es el llamado al “saber ser”, es decir, lo que debe ser un
médico de familia en Cuba para defender la Patria, la Revolución, el Socialismo y a Fidel,
así como en cualquier país del mundo que necesite y solicite nuestra colaboración interna-
cionalista: trabajar de acuerdo con los principios y la estrategia señalada.

El profesor Roberto Álvarez Sintes ha sabido reunir a un grupo de capacitados profesionales

que han contribuido a la culminación exitosa de esta obra y, una vez más, ha demostrado
ser un luchador por el desarrollo de los modelos de atención médica familiar y comunitaria
trazados por nuestro Sistema Nacional de Salud, un profesional exitoso en el cumplimiento
de sus responsabilidades, quien es, además, el primer especialista en Medicina General
Integral que alcanzó el II Grado de la especialidad en Cuba.

En esta obra se plantea la continuidad de la interrelación del especialista en Medicina General

Integral con el paciente, sus familiares y la comunidad; se estimula, además, el desarrollo
de la atención médica, la prevención y el control de enfermedades al nivel primario, el
progreso de la medicina social, y el permanente enfoque clinicoepidemiológico y social en
la solución de los problemas de salud.

Hay muchas contribuciones y análisis en Medicina General Integral sobre las respuestas
al desafío en el siglo XXI de la práctica de la medicina familiar y de la atención primaria de
salud, de las que todos podemos aprender.

Este texto ha sido, es y será un instrumento para el desarrollo de la atención primaria de

salud y de la medicina familiar, y una guía de acción para el trabajo del especialista en
Medicina General Integral.

Profesor Cosme Ordóñez Carceller

Doctor en Ciencias Médicas
Profesor de Mérito

XXI
Prólogo a la primera edición

Cuando el 4 de enero de 1984 se comenzó, por iniciativa del Comandante en Jefe Fidel
Castro, el trabajo del médico de familia en el área de salud del Policlínico “Lawton”, en
Ciudad de La Habana, no se podía predecir que 15 años después, médicos de esta especia-
lidad darían cobertura asistencial, prácticamente, a toda la población. Hoy, los encontramos
trabajando en escuelas, círculos infantiles, fábricas, y ejerciendo responsabilidades docentes
y de dirección en distintos niveles del Sistema Nacional de Salud. Más recientemente han
emprendido hermosas tareas de ayuda solidaria, en remotos parajes de países hermanos.

Todo comenzó ese año con 10 médicos recién graduados, ubicados en consultorios improvi-
sados, cada uno con su enfermera para atender a 120 familias. Los resultados superaron todas
las expectativas y de la graduación de 1984, se seleccionaron 200 médicos para extender
la experiencia a todas las provincias, incluida la zona montañosa de la provincia Granma.

Múltiples fueron los problemas que demandaron solución, entre ellos, uno que no podía
esperar: disponer de un texto que sirviera de base cientíﬁca, para su desempeño profesional
y formación como especialista.

Un pequeño colectivo de profesores de medicina interna, pediatría y ginecoobstetricia, asu-

mieron la dirección de la obra, deﬁnieron su estructura en correspondencia con el programa
de la residencia y se rodearon de un grupo de especialistas para escribir los 47 capítulos
del libro Medicina General Integral. Los autores estaban conscientes de la magnitud de
esta tarea y de sus propias limitaciones, para imaginar y llevar al texto los conocimientos
fundamentales a incorporar por un especialista que estaba por “nacer”. Quizás por eso, lo
llamaron “texto provisional”. No obstante, el libro cumplió su misión y se ha mantenido
durante 16 años.

Ese lapso permitió que Temas de Medicina General Integral, que hoy se presenta, haya sido
dirigido y escrito, en su mayor parte, por los protagonistas de esta historia: los especialistas
en medicina general integral, que no han tenido que imaginar, sino, como resultado de su
experiencia, plasmar los conocimientos necesarios para la práctica de esta especialidad.

Los temas que deﬁnen y caracterizan la medicina general integral como especialidad, tra-
tados en el volumen I, han sido ampliados y enriquecidos con la experiencia acumulada
de los autores. Pensamos que los estudiantes de medicina, los residentes en formación y
los especialistas no solo encontrarán en ellos una guía certera y estimulante para su trabajo
cotidiano, sino que disfrutarán su lectura.

Más de un centenar de coautores y colaboradores han contribuido en este empeño, tanto

especialistas de medicina general integral, como de otras especialidades médicas y profesio-
nes. Un comité de asesores y otro de arbitraje contribuyeron a velar por el nivel cualitativo
de la obra.

Unas palabras ﬁnales. Un buen médico, entre otras cosas, tiene que estar actualizado en
los conocimientos de su especialidad. Es, en realidad, un compromiso moral con su profe-
sión y, sobre todo, con la población que atiende y confía en él. Esto lo puede alcanzar por
diversos caminos: intercambios con sus colegas, participación en actividades cientíﬁcas,

XXIII
lectura sistemática de buenas revistas médicas, y hoy puede hacer uso de la información por
vía electrónica, que tiene grandes posibilidades de convertirse en un medio accesible, diverso
y completo de información actualizada. Pero no se debe olvidar que un buen libro de texto es
insustituible, pues es la base sobre la que se inserta toda esa información adicional y necesaria.
Por ello, consideramos tan importante la aparición de Temas de Medicina General Integral
y, desde ya, anticipamos que será punto de referencia para, en pocos años, disponer de una
renovada edición.

Dr. Ernesto de la Torre Montejo

Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular
Presidente del Tribunal Estatal Nacional
para la Obtención del Título de Especialista de II Grado
en Medicina General Integral

XXIV
Prefacio

La publicación de la tercera edición de Medicina General Integral coincide con dos momentos
importantes de la especialidad: el XXX aniversario del Programa del Médico y Enfermera
de la Familia y el XIX de la graduación del primer especialista de II Grado en medicina
general integral. Veinte años constituyen una parte importante de la vida profesional de un
especialista. En ese tiempo han ocurrido múltiples y prodigiosos avances cientíﬁcos que
ya casi no causan admiración en quienes lo hemos vivido: internet, la clonación y el mapeo
cerebral humano por citar solo tres. Los avances médicos son impresionantes, la mayoría de
las veces muy útiles para los enfermos y poco útiles para los expuestos a riesgos y los su-
puestamente sanos, que en muchas ocasiones presentan problemas de salud y los desconocen.

En los últimos años ha existido gran interés en destacar cómo este impetuoso desarrollo
tecnológico acontecido en la segunda mitad del siglo xx ha propiciado a escala mundial y
local una progresiva relegación de la medicina como arte, ganando cada vez más terreno el
paradigma tecnocrático de la atención médica, que desconoce o minimiza las herramientas
de la profesión para diagnosticar, tratar y también prevenir y promover las aportadas por la
semiología, la psicología y la epidemiología.

Si la persona es un ser social, el proceso salud-enfermedad no puede considerarse solo en el

ámbito individual, sino también hay que enfocarlo en el familiar y comunitario. Se llega así a
la conclusión de que sin salud comunitaria rara vez se alcanza la familiar, y sin esta no habrá
jamás la individual. Con este enfoque, el libro pretende prestar la debida atención a todos
los detalles que tengan alguna importancia en lo que respecta a la apreciación del conjunto
de la medicina general integral. Se intenta mantener el interés del lector y fomentarlo a lo
largo de sus páginas siguiendo los principios de la medicina familiar.

En el libro se presenta una visión panorámica de la medicina general integral practicada

en Cuba y en muchos otros países, principalmente de América Latina donde muchos de
los autores hemos tenido el privilegio de ejercerla. Al igual que en ediciones anteriores se
sustenta en una concepción integral y cientíﬁca del proceso salud-enfermedad, la atención
en salud y la práctica médica. Busca la unidad indisoluble de la medicina individual y la
medicina social que es la que en deﬁnitiva va a permitir comprender, atender y explicar al
hombre tanto en lo personal como en lo social.

Esta tercera edición intenta establecer una nueva forma de presentar la obra, pero conserva
toda su integridad. Los temas se desarrollan según los objetos/sujetos de la profesión del
médico general integral y se incorporan nuevos capítulos para dar respuesta a los problemas
dominantes de salud y a otros elementos necesarios para el desempeño del médico en la
atención primaria de salud.

Se hace reinterpretación de los datos y referencias, antiguas y nuevas, complejas o no, sobre
la medicina familiar. El dinámico conjunto de la medicina general integral emerge natural y
de forma corrida desde el primer capítulo y, a medida que se van desarrollando los contenidos
horizontal y verticalmente, el lector encuentra una recomendación a partir de la cual puede
extenderse en más detalles.

El libro ha crecido pero se ha abordado la esencia con la esperanza de hacer más agradable el
estudio de la materia, y aunque el tratamiento especíﬁco de algunas partes pudieran parecer
a primera vista demasiado “extendidos” para algunos estudiantes, un estudio cuidadoso por

XXV
parte del estudiante y la guía certera por parte del profesor demostrarán que las supuestas
diﬁcultades no existen.

En todos los capítulos, al abordar un problema de salud, se busca ampliar el modelo médico
sin renunciar a los avances de las ciencias biológicas y de la técnica, pero se intentó pro-
fundizar también en los aspectos psicosociales y ecológicos que permitan un entendimiento
integral, por parte del lector, al abordar la interrelación de los aspectos biológicos y sociales,
prevención y curación (salud-enfermedad), individual y colectivo (clínico-epidemiológico)
y personal-ambiental.

Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986 a partir de que la Organización Mun-
dial de la Salud aﬁrmara que “la salud es un hecho que determina y está determinado por el
funcionamiento efectivo de la familia como unidad biosocial en el contexto de una sociedad
dada”. Este enfoque salubrista de la medicina ha traído consigo la necesidad de que la aten-
ción al proceso salud-enfermedad tenga un enfoque familiar. El abandonar este enfoque tiene
importantes implicaciones económicas, y lo que es peor, no se le daría solución a la mayor
parte de los problemas de salud que se presentan. A pesar de nuestro sistema socioeconómico,
no hemos escapado al fenómeno de subvalorar el papel de la familia y la comunidad. Predo-
mina aún el paradigma técnico-biológico de la medicina y adolecemos de sus consecuencias.

El desarrollar una medicina que tiene como armas la dispensarización, el análisis de la si-
tuación de salud y la sectorización con un número determinado de familias y personas que
se van a atender nos da la oportunidad de conversar ampliamente con ellos. Mientras más
tiempo practicamos la profesión, más grato nos resulta dialogar con los pacientes, sus familias
y la comunidad, a quienes llegamos a conocer mejor no solo desde el punto de vista de la
enfermedad que los aqueja, sino desde el punto de vista humano. Otra ventaja es que se nos
permite hacer un seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo y, por tanto, contamos
con estadísticas rigurosas de los propios autores de este libro, o de otros investigadores. Por
ello, en esta obra se intenta expresar esta faceta de la medicina que por desgracia no siempre
se tiene en cuenta y se toman, además, muchas referencias de la Revista Cubana de Medicina
General Integral.

La mayor parte de los autores del libro hemos combinado el ejercicio de la medicina general
integral en Cuba y en el extranjero. Es en el escenario de trabajo donde se genera la mejor
enseñanza de la doctrina de esta medicina y se alcanzan los mejores niveles de docencia y de
investigación. Por ello, vemos con gran decepción y desaprobación como para muchos médicos
la medicina “moderna” es la que se realiza con una cantidad elevada de estudios reﬁnados y
costosos que cada vez más se aleja de la clínica, del juicio clínico, del epidemiológico y social.

La buena clínica y el método epidemiológico nunca han sido un obstáculo para el buen diag-
nóstico de un problema de salud individual, colectivo o ambiental. Todo lo contrario, han
sido un ﬁrme cimiento para el plan terapéutico.

También es bueno mencionar que en la mayor parte de los países de América Latina donde
hemos laborado, los altos costos de los exámenes complementarios hacen que estos no sean
accesibles a toda la población, por lo que esta especialidad se ha impuesto y ha privilegiado,
en todos los casos, a la “vieja escuela”, basada en la medicina humana, con sus métodos
clínico y epidemiológico con el enfoque clínico-epidemiológico y social de la especialidad.

Debemos resaltar que para hacer realidad una tarea de este tipo, aunque modesta, hemos
necesitado la valiosa, entusiasta y oportuna ayuda de numerosos compañeros y prestigiosas
instituciones a los que ofrecemos nuestra eterna gratitud y resaltamos en los agradecimientos.

XXVI
De la misma manera que en la edición anterior, serán bienvenidas las opiniones y los crite-
rios que nos aporten los alumnos, internos, residentes, especialistas y profesores. Esa es la
base que nos permitirá perfeccionar el trabajo en futuras ediciones. Queremos recordarles
que la información que encuentren en el libro no deben considerarla como un dogma, les
recomendamos analizarla con espíritu crítico.

Otra recomendación a la hora de recurrir al libro es no intentar aprender de memoria: el que

aprende a jugar béisbol no se sienta y se aprende de memoria el reglamento del juego. Se va
al terreno y se pone a jugar. El hecho de que el reglamento obliga a cada equipo a tener un
pícher y un receptor no ayudará mucho. Por tanto, el estudio inteligente de todos los temas
de la medicina general integral tratados en este libro, signiﬁca darse cuenta de las interrela-
ciones entre los componentes de la profesión y no una sumatoria aislada de contenidos de
diferentes especialidades. Las variadas relaciones entre el pícher y el resto del equipo –el
médico de familia y su equipo de trabajo–, la interrelación de contenidos relacionados con
la persona, la familia, la comunidad y el ambiente desarrollarán el discernimiento y com-
prensión de la medicina general integral.

Roberto Álvarez Sintes

XXVII
Agradecimientos

Llegue nuestro especial reconocimiento a quienes consideramos un ejemplo a seguir, gra-

cias por sus consejos a los profesores Manuel Rogelio Álvarez Castro, Mariano Valverde
Medel†, Fidel E. Ilizástigui Dupuy†, Roberto Douglas Pedroso†, Cosme Ordóñez Carceller,
Mercedes Batule Batule†, José Jordán Rodríguez†, Ernesto de la Torre Montejo, José E.
Álvarez Hernández y Sergio Rabell Hernández†.

También agradecemos a los profesores José A. Fernández Sacasas, María del Carmen Amaro
Cano, Nilda Lucrecia Bello Fernández, Francisco Rojas Ochoa, Gregorio Delgado García,
Alfredo Espinosa Brito y Juan M. Diego Cobelo por sus valiosos aportes, sus experiencias
y recomendaciones para ampliar el horizonte de nuestros conocimientos, así como sus
lecciones e intercambios académicos sobre diversos temas de la medicina general integral.
Nuestra gratitud a las personas que apoyaron las dos primeras ediciones y ahora intervi-
nieron en la preparación de esta tercera edición con sus críticas, sugerencias y, en algunas
ocasiones, sus aportes. Sincera gratitud a los autores, colaboradores, asesores y árbitros que
se incorporaron o aceptaron participar nuevamente en la preparación del libro.

Dedicamos unas líneas de recordación y reconocimiento a quienes estaban participando

con tesón en esta edición y ya no están físicamente entre nosotros.

Gracias al Ministerio de Salud Pública de Cuba y la Editorial Ciencias Médicas del Cen-
tro Nacional de Información de Ciencias Médicas (Ecimed) por incentivar este esfuerzo.
También, a la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana y a la Sociedad Cubana de
Medicina Familiar, por darnos el privilegio de poder realizar esta tercera edición corregida
y ampliada. A todo el personal de Ecimed que, una vez más, acogió este libro con mucho
entusiasmo, dedicación y amor.

También a nuestras familias, que durante todo este tiempo apoyaron e incentivaron con su
quehacer cotidiano estos esfuerzos.

No podemos terminar sin agradecer a quienes siempre nos han estimulado a realizar esta
ardua labor, especialmente y por adelantado, a los médicos y enfermeras de familia quienes
realizan la mayor parte: la difícil tarea de la atención médica integral a nuestra población,
virtud que lamentablemente no siempre se encuentra en profesionales fuera de la Atención
Primaria de Salud.

Los autores

XXIX
ERRNVPHGLFRVRUJ

Contenido General
Volumen I: Salud y Medicina

Parte I: Salud pública

Capítulo 1: Salud pública en Cuba
Capítulo 2: Antecedentes de la atención primaria de salud en Cuba

Parte II: Medicina General Integral: ciencia y humanismo

Capítulo 3: Ciencia y el arte de la medicina general integral
Capítulo 4: Dimensión comunicativa en la atención primaria de salud
Capítulo 5: Ética en la atención primaria de salud
Capítulo 6: Código de honor del médico de familia

Parte III: Atención Primaria de Salud y Medicina General Integral

Capítulo 7: Atención primaria de salud, medicina familiar y médicos de familia
Capítulo 8: Renovación de la atención primaria de salud
Capítulo 9: Medicina familiar en el mundo: historia, presente y futuro
Capítulo 10: Medicina general integral en Cuba
Capítulo 11: Dispensarización
Capítulo 12: Ingreso en el hogar

Parte IV: Salud

Capítulo 13: Determinantes sociales de la salud
Capítulo 14: Modo, condiciones y estilo de vida
Capítulo 15: Promoción y educación para la salud
Capítulo 16: Comunicación en salud y técnicas de educación sanitaria

Parte V: Atención a la salud

Capítulo 17: Género y salud
Capítulo 18: Municipios y entornos por la salud
Capítulo 19: Salud familiar
Capítulo 20: Salud escolar
Capítulo 21: Salud mental
Capítulo 22: Salud bucal
Capítulo 23: Salud sexual y reproductiva
Capítulo 24: Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales
Capítulo 25: Crecimiento y desarrollo
Capítulo 26: Higiene personal

Parte VI: Medioambiente

Capítulo 27: Salud ambiental
Capítulo 28: Control de la contaminación del aire
Capítulo 29: Control del agua de consumo
Capítulo 30: Control de los alimentos
Capítulo 31: Suelo y control sanitario de los desechos sólidos
Capítulo 32: Control de vectores
Capítulo 33: Higiene de la vivienda y sus alrededores

Parte VII: Alimentación y nutrición

Capítulo 34: Generalidades sobre alimentación y nutrición

XXXI
ERRNVPHGLFRVRUJ

Capítulo 35: Alimentación y nutrición en la embarazada

Capítulo 36: Lactancia materna
Capítulo 37: Alimentación y nutrición en el niño menor de dos años
Capítulo 38: Alimentación y nutrición en el niño de edad preescolar
Capítulo 39: Alimentación y nutrición en el niño de edad escolar y hasta los 11 años
Capítulo 40: La alimentación y nutrición en la adolescencia
Capítulo 41: Alimentación y nutrición en el adulto
Capítulo 42: Alimentación y nutrición en el adulto mayor

Volumen II: Salud y Medicina

Parte VIII: Cuidados preventivos

Capítulo 43: Factores de riesgo y enfoque preventivo
Capítulo 44: Vacunación/inmunización
Capítulo 45: Pesquisa activa

Parte IX: Genética y asesoramiento genético en atención primaria de salud

Capítulo 46: Genética médica en la atención primaria de salud
Capítulo 47: Detección de riesgo genético preconcepcional

Parte X: Atención integral a grupos poblacionales y de riesgo

Capítulo 48: Atención prenatal
Capítulo 49: Atención al niño
Capítulo 50: Atención al adolescente
Capítulo 51: Atención al adulto
Capítulo 52: Atención al trabajador
Capítulo 53: Atención en centros laborales
Capítulo 54: Atención en centros educacionales
Capítulo 55: Atención al adulto mayor
Capítulo 56: Atención ambiental
Capítulo 57: Atención al paciente terminal
Capítulo 58: Atención integral para el control del cáncer

Parte XI: Familia

Capítulo 59: Familia en el ejercicio de la medicina general integral
Capítulo 60: Campo de la salud familiar
Capítulo 61: Enfoque e intervención familiar en la atención sanitaria integral
Capítulo 62: Tratamiento a la familia
Capítulo 63: Orientación familiar para promover salud
Capítulo 64: Familia en el proceso salud-enfermedad
Capítulo 65: Instrucciones para llenar la historia de salud familiar
Capítulo 66: Atención a la familia del paciente en situación terminal
Capítulo 67: Entrevista familiar
Capítulo 68: Planiﬁcación familiar y anticoncepción
Capítulo 69: Riesgo reproductivo

Parte XII: Comunidad

Capítulo 70: Participación comunitaria, social y popular
Capítulo 71: Análisis de la situación de salud
Capítulo 72: Diagnóstico comunitario de salud mental
Capítulo 73: Participación popular en el análisis de la situación de salud. Identiﬁcación y priorización de problemas
Capítulo 74: Técnicas participativas en el análisis de la situación de salud

XXXII
ERRNVPHGLFRVRUJ

Capítulo 75: Trabajo comunitario integrado

Capítulo 76: Diagnóstico educativo. Programa de promoción y educación para la salud

Volumen III: Salud y Medicina

Parte XIII: Epidemiología

Capítulo 77: Epidemiología en la atención primaria de salud

Parte XIV: Demografía

Capítulo 78: Demografía en la atención primaria de salud

Parte XV: Gestión en el ejercicio de la medicina general integral

Capítulo 79: Administración en el consultorio médico de familia
Capítulo 80: Actuación y responsabilidad médico legal en atención primaria de salud

Parte XVI: Situaciones excepcionales. Medicina de desastres

Capítulo 81: Planiﬁcación para situaciones especiales
Capítulo 82: Aseguramiento médico en situaciones especiales
Capítulo 83: Salud mental en situaciones de desastre

Parte XVII: Deﬁciencia, discapacidad, minusvalía y rehabilitación

Capítulo 84: Atención al paciente deﬁciente, discapacitado y minusválido
Capítulo 85: Rehabilitación psicosocial en atención primaria de salud

Parte XVIII: Docencia, investigación e información en atención primaria de salud

Capítulo 86: Formación académica y perﬁl profesional del médico general integral
Capítulo 87: Investigación en atención primaria de salud
Capítulo 88: Recursos generales de informática para atención primaria de salud
Capítulo 89: Gestión de información en ciencias de la salud

Parte XIX: Técnicas diagnósticas y terapéuticas

Capítulo 90: Cultura física proﬁláctica y terapéutica
Capítulo 91: Medicina natural y tradicional en atención primaria de salud
Capítulo 92: Principales procedimientos diagnósticos y terapéuticos para el trabajo del equipo básico de salud

Volumen IV: Principales afecciones en los contextos familiar y social

Parte XX: Lesiones a la salud

Capítulo 93: Accidentes
Capítulo 94: Violencia
Capítulo 95: Violencia intrafamiliar
Capítulo 96: Maltrato infantil

Parte XXI: Problemas más frecuentes del sistema respiratorio

Capítulo 97: Afecciones de la nariz, garganta y oídos
Capítulo 98: Afecciones respiratorias

Parte XXII: Problemas más frecuentes del sistema cardiovascular

Capítulo 99: Afecciones cardiacas
Capítulo 100: Afecciones vasculares

Parte XXIII: Problemas más frecuentes del sistema digestivo

Capítulo 101: Afecciones bucodentales
Capítulo 102: Afecciones digestivas y de la cavidad abdominal

XXXIII
ERRNVPHGLFRVRUJ

Parte XXIV: Trastornos de nutrición

Capítulo 103: Afecciones por exceso y por defecto

Parte XXV: Problemas más frecuentes del sistema genitourinario

Capítulo 104: Afecciones genitourinarias más frecuentes
Capítulo 105: Afecciones ginecológicas

Parte XXVI: Problemas más frecuentes de las mamas

Capítulo 106: Afecciones mamarias

Parte XXVII: Obstetricia y situaciones propias de la mujer

Capítulo 107: Parto y puerperio
Capítulo 108: Afecciones coligadas al embarazo
Capítulo 109: Traumatismos del parto

Parte XVIII: Problemas más frecuentes del sistema hemolinfopoyético

Capítulo 110 Anemia
Capítulo 111: Neutropenias
Capítulo 112: Púrpura trombocitopénica inmunológica
Capítulo 113: Afecciones malignas

Volumen V: Principales afecciones en los contextos familiar y social

Parte XXIX: Problemas metabólicos y endocrinos más frecuentes

Capítulo 114: Amenorreas
Capítulo 115: Afecciones de la tiroides
Capítulo 116: Afecciones del páncreas
Capítulo 117: Alteraciones de los lípidos

Parte XXX: Problemas más frecuentes de los ojos

Capítulo 118: Disminución de la capacidad visual
Capítulo 119: Afecciones inﬂamatorias y traumáticas

Parte XXXI: Afecciones más frecuentes del sistema nervioso central

Capítulo 120: Enfermedad cerebrovascular
Capítulo 121: Neuropatías periféricas
Capítulo 122: Cefaleas
Capítulo 123: Enfermedad de Parkinson
Capítulo 124: Epilepsias
Capítulo 125: Parálisis facial periférica y cerebral infantil
Capítulo 126: Coma

Parte XXXII: Problemas musculoesqueléticos más frecuentes

Capítulo 127: Afecciones articulares y del tejido conectivo
Capítulo 128: Afecciones osteomioarticulares
Capítulo 129: Lesiones traumáticas del sistema osteomioarticular

Parte XXXIII: Problemas más frecuentes de la piel y faneras

Capítulo 130: Afecciones de la piel y las uñas

Parte XXXIV: Afecciones más frecuentes de la psiquis, la conducta y la relación. Problemas de salud mental
Capítulo 131: Trastornos especíﬁcos del aprendizaje
Capítulo 132: Trastorno por déﬁcit de atención con hiperactividad
Capítulo 133: Trastornos de la eliminación
Capítulo 134: Trastornos del sueño
Capítulo 135: Trastornos de la conducta alimentaria

XXXIV
ERRNVPHGLFRVRUJ

Capítulo 136: Trastorno monosintomático: TICS

Capítulo 137: Trastornos de adaptación
Capítulo 138: Retraso mental
Capítulo 139: Autismo
Capítulo 140: Salud mental y afecciones más frecuentes de la psiquis
Capítulo 141: Urgencias psiquiátricas en atención primaria de salud
Capítulo 142: Conducta suicida y su manejo en atención primaria de salud
Capítulo 143: Terapéutica psiquiátrica en atención primaria de salud
Capítulo 144: Alcoholismo y otras adicciones. Su atención en salud
Capítulo 145: Comorbilidad en afecciones de la psiquis

Parte XXXV: Problemas infecciosos más frecuentes

Capítulo 146: Afecciones causadas por bacterias
Capítulo 147: Afecciones causadas por virus
Capítulo 148: Afecciones causadas por parásitos

Parte XXXVI: Alteraciones a la salud de origen ocupacional

Capítulo 149: Enfermedades profesionales más frecuentes

Parte XXXVII: Otros problemas de salud prevalentes

Capítulo 150: Aterosclerosis como problema de salud
Capítulo 151: Síndrome de fatiga crónica

XXXV
ERRNVPHGLFRVRUJ

Contenido
Volumen I. Salud y Medicina
Parte I. Salud pública
Capítulo 1. Salud pública en Cuba/ 1
Antecedentes históricos/ 2
Particularidades en Cuba/ 3
Bibliografía/ 15
Capítulo 2. Antecedentes de la atención primaria de salud en Cuba/ 17
Evolución histórica del concepto de atención primaria de salud/ 17
Salud pública en Cuba en el primer cuarto del siglo XIX/ 17
Primer modelo de atención médica ambulatoria en Cuba/ 18
Segundo modelo de atención médica ambulatoria en Cuba/ 19
Atención primaria de salud en Cuba (1959-1984)/ 20
Bibliografía/ 26

Parte II. Medicina general integral: ciencia y humanismo

Capítulo 3. Ciencia y arte de la medicina general integral/ 27
Bibliografía/ 30
Capítulo 4. Dimensión comunicativa en la atención primaria de salud/ 32
Generalidades del proceso comunicativo/ 32
Bibliografía/ 36
Capítulo 5. Ética en la atención primaria de salud/ 37
Organización de los servicios de salud en la atención primaria y programas priorizados/ 37
Medio físico y social/ 39
Ética y práctica profesional de la salud en la atención primaria/ 40
Justicia sanitaria/ 43
Ética y análisis de la situación de salud / 44
Ética en la participación comunitaria/ 46
Ética en las relaciones cotidianas entre profesionales de la salud en la atención primaria/ 48
Ética en las relaciones con los otros niveles de atención/ 48
Conﬂictos y dilemas de carácter ético/ 49
Bibliografía / 56
Capítulo 6. Código de honor del médico de familia/ 58
Bibliografía/ 59

Parte III. Atención Primaria de Salud y Medicina General Integral

Capítulo 7. Atención primaria de salud, medicina familiar y médicos de familia/ 61
Ejes fundamentales de la atención primaria/ 63
Medicina familiar y médicos de familia/ 64
Práctica médica y medicina familiar/ 65
Fundamentación de la atención primaria de salud/ 66
Componentes de la medicina familiar en la atención primaria/ 69
Principales características del ejercicio de la medicina familiar en la atención primaria de salud/ 74
Principales atributos del médico de familia para la práctica en la atención primaria de salud/ 74
Funciones del médico de familia en la atención primaria de salud/ 74
Atención integral/ 74
Bibliografía/ 76
Capítulo 8. Renovación de la atención primaria de salud/ 77
Sistemas de salud liderados por la atención primaria de salud/ 80
Bibliografía/ 87

XXXVII
ERRNVPHGLFRVRUJ

Capítulo 9. Medicina familiar en el mundo: historia, presente y futuro/ 88

Historia y presente/ 88
Futuro/ 89
Bibliografía / 90
Capítulo 10. Medicina general integral en Cuba/ 91
Modelo del policlínico integral/ 91
Modelo de la medicina en la comunidad/ 91
Modelo del médico y la enfermera de la familia/ 92
Programa de trabajo del médico y la enfermera de familia/ 93
Objetivos del Programa del Médico y Enfermera de la Familia/ 95
Funciones del médico general integral/ 95
Cobertura de la población cubana por médicos de familia/ 96
Fases de la medicina general integral en Cuba/ 96
Impactos del equipo de medicina general integral/ 97
Bibliografía/ 99
Capítulo 11. Dispensarización/ 100
Deferencias a los grupos dispensariales/ 101
Bibliografía/ 104
Capítulo 12. Ingreso en el hogar/ 105
Acciones y metodología para su desarrollo/ 105
Funciones del médico de familia/ 106
Funciones de la enfermera de familia/ 106
Bibliografía/ 106

Parte IV. Salud

Capítulo 13. Determinantes sociales de la salud/ 107
Principales modelos/ 107
Determinantes sociales, desigualdades y exclusión social/ 110
Bibliografía/ 112
Capítulo 14. Modo, condiciones y estilos de vida/ 114
Niveles de determinación social de salud/ 115
Integración de conceptos/ 115
Modo de vida/ 115
Condiciones de vida/ 116
Estilo de vida/ 116
Estilos de vida saludables/ 117
Factores protectores de la calidad de vida/ 117
Interrelación de categorías/ 119
Bibliografía/ 120
Capítulo 15. Promoción y educación para la salud/ 121
Promoción de salud en la atención primaria / 121
Herramientas de la promoción de salud/ 122
Estrategia de promoción y educación para la salud en Cuba/ 123
Bibliografía/ 123
Capítulo 16. Comunicación en salud y técnicas educativas/ 125
Niveles de la comunicación/ 126
Funciones/ 126
Formas de comunicación en salud: características/ 127
Comunicación interpersonal, grupal y masiva/ 128
Principios necesarios para la competencia comunicativa/ 132
Técnicas en educación para la salud/ 132
Técnicas colectivas o de grupo/ 136
Bibliografía/ 136

Parte V. Atención a la salud

Capítulo 17. Género y salud/ 139

XXXVIII
ERRNVPHGLFRVRUJ

Identidad genérica/ 139

Evolución histórica/ 139
Género en el análisis de la situación de salud/ 140
Origen de las necesidades del enfoque género en salud/ 141
Bibliografía/ 143
Capítulo 18. Municipios y entornos por la salud/ 144
Estrategia cubana/ 144
Municipio saludable/ 145
¿Cómo incorporarse a la red de municipios por la salud?/ 146
Objetivos de la red de municipios por la salud/ 146
Modalidades de municipios por la salud/ 146
Papel del equipo de salud/ 147
Principales logros de la red/ 147
Bibliografía/ 148
Capítulo 19. Salud familiar/ 149
Funciones de la familia/ 150
Familia y salud/ 152
¿Cómo la persona puede ser saludable?/ 152
Comentarios sobre salud/ 153
Persona-familia-sociedad/ 154
Estrategias de salud familiar/ 154
Familia sana y familia con problemas de salud/ 155
Principios básicos de promoción de salud y prevención de enfermedades y otros daños a la salud familiar/ 156
Salud familiar: ¿familia saludable o familia por la salud?/ 156
¿Qué es una comunidad?/ 157
Familia como grupo social/ 158
Familia como objeto de cuidado en salud/ 158
Consideraciones finales/ 158
Bibliografía/ 159
Capítulo 20. Salud escolar/ 160
Bibliografía/ 162
Capítulo 21. Salud mental/ 163
Salud mental comunitaria/ 163
Bibliografía/ 171
Capítulo 22. Salud bucal/ 173
Perfil epidemiológico en América Latina y en Cuba/ 175
Caries dental/ 176
Enfermedad periodontal/ 177
Anomalías dentomaxilofaciales/ 178
Cáncer bucal/ 179
Trastornos de la articulación temporomandibular/ 179
Anomalías congénitas de labio y paladar/ 180
Bibliografía/ 180
Capítulo 23. Salud sexual y reproductiva/ 181
Contexto actual/ 181
Derechos reproductivos/ 182
Bibliografía/ 183 Capítulo 24/ 184
Capítulo 24. Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales/ 184
¿Qué es una sexualidad sana?/ 185
Orientación sexual y médico de familia/ 186
Respuesta sexual humana/ 187
Sociedad y mujer/ 189
Lo social en la relación de pareja/ 189
Trastornos sexuales: disfunciones y perversiones o desviaciones (parafilias)/ 190

XXXIX
ERRNVPHGLFRVRUJ

Sexualidad en las diferentes etapas de la vida/ 192

Atención de la salud sexual y las disfunciones sexuales por el médico de familia/ 194
Bibliografía/ 195
Capítulo 25. Crecimiento y desarrollo/ 196
Factores que inﬂuyen en el crecimiento y desarrollo/ 197
Exploración/ 203
Determinación de los retrasos en el desarrollo/ 222
Bibliografía/ 223
Capítulo 26. Higiene personal/ 224
Bibliografía/ 224

Parte VI. Medioambiente

Capítulo 27. Salud ambiental/ 225
Relación del hombre con el ambiente/ 225
Clasificación de los factores del ambiente/ 226
Epidemiología ambiental/ 226
Bibliografía/ 231ítulo 28 / 232
Capítulo 28. Control de la contaminación del aire/ 232
Contaminación del aire. Apuntes históricos/ 232
Clasificación de la contaminación del aire/ 235
Efectos de la contaminación del aire sobre la salud/ 236
Medidas para la prevención y el control de la contaminación del aire e importancia de los sistemas de vigilancia/ 237
Bibliografía/ 241
Capítulo 29. Control del agua de consumo/ 243
Ciclo del agua en la naturaleza/ 243
Origen de la contaminación de las aguas/ 244
Problemas de salud relacionados con el agua/ 244
Importancia sanitaria del agua/ 244
Bibliografía/ 248
Capítulo 30. Control de los alimentos/ 249
Magnitud en el mundo de las enfermedades transmitidas por alimentos/ 249
Identificación de algunas enfermedades transmitidas por los alimentos en los países de América Central/ 249
Algunas normas para reducir o prevenir las enfermedades transmitidas por alimentos/ 250
Recomendaciones prácticas para prevenir las enfermedades transmitidas por los alimentos/ 251
Cómo estudiar un brote de enfermedades transmitidas por alimentos/ 255
Bibliografía/ 261
Capítulo 31. Suelo y control sanitario de los desechos sólidos/ 262
Saneamiento/ 262
Producción de desechos/ 262
Importancia sanitaria de los desechos sólidos/ 263
Fases del control sanitario de los desechos sólidos/ 263
Limpieza de calles/ 266
Bibliografía/ 266
Capítulo 32. Control de vectores/ 267
Clasificación de vectores/ 267
Factores que intervienen en la transmisión de enfermedades por los vectores/ 268
Deficiencias en el saneamiento básico que influyen en la procreación de vectores/ 268
Medidas de control de vectores/ 268
Moscas/ 269
Roedores/ 270
Ectoparásitos del hombre/ 271
Escabiosis (sarna)/ 271
Mosquitos/ 272
Bibliografía/ 275

XL
ERRNVPHGLFRVRUJ

Capítulo 33. Higiene de la vivienda y sus alrededores/ 276

Vivienda y salud/ 276
Bibliografía/ 276

Parte VII. Alimentación y nutrición

Capítulo 34. Generalidades sobre alimentación y nutrición/ 277
Estado nutricional/ 277
Nutrientes y alimentos/ 278
Frecuencia adecuada de las comidas a lo largo del día/ 280
El agua en la alimentación/ 281
Criterios generales a tener en cuenta en la valoración de la dieta/ 282
Guías alimentarias para la población cubana/ 282
Bibliografía/ 283
Capítulo 35. Alimentación y nutrición en la embarazada/284
Evaluación nutricional de la mujer embarazada/ 285
Procedimiento para la evaluación nutricional de las gestantes adolescentes/ 285
Procedimiento para la evaluación nutricional de la embarazada con gemelares/ 285
Ganancia de peso durante el embarazo/ 287
Alimentación durante el embarazo/ 295
Bibliografía/ 301
Capítulo 36. Lactancia materna/ 302
Embriología de las glándulas mamarias/ 302
Anatomía de la glándula mamaria/ 303
Fisiología/ 303
Composición de la leche materna/ 304
Leche humana versus leche de vaca/ 305
Para la atención de la madre y el niño/ 308
Técnica de la lactancia materna/ 309
Lactancia y medicamentos/ 310
Lactancia y rechazo/ 311
Para el manejo de la familia/ 312
Para la atención en la comunidad/ 313
Bibliografía/ 314
Capítulo 37. Alimentación y nutrición del niño menor de dos años/ 315
Consideraciones ﬁsiológicas en relación con la alimentación de los niños/ 315
Etapa de introducción de cualquier alimento diferente a la leche materna/ 316
Recomendaciones nutricionales en los niños menores de dos años/ 317
Guía de introducción de los alimentos/ 324
Guías alimentarias para niños cubanos hasta dos años de edad/ 327
Bibliografía/ 327
Capítulo 38. Alimentación y nutrición en el niño de edad preescolar/ 329
Recomendaciones nutricionales en edad preescolar/ 330
Necesidades en vitaminas, minerales y oligoelementos/ 331
Realización práctica de las recomendaciones nutricionales/ 331
Hábitos alimentarios/ 333
Papel del médico de familia en la alimentación preescolar/ 333
Bibliografía/ 334
Capítulo 39. Alimentación y nutrición en el niño de edad escolar y hasta los 11 años/ 335
Características del niño de edad escolar/ 335
Necesidades de nutrientes/ 336
Hábitos alimentarios/ 338
Bibliografía/ 340

XLI
ERRNVPHGLFRVRUJ

Capítulo 40. Alimentación y nutrición en la adolescencia/ 342

Necesidades nutricionales/ 342
Hábitos alimentarios de los adolescentes/ 345
Trastornos nutricionales frecuentes en los adolescentes/ 346
Trastornos en la conducta alimentaria/ 347
Aspectos a considerar para la elaboración de la dieta de los adolescentes/ 347
Condiciones especiales que se deben tener en cuenta por su relación con el estado nutricional/ 348
Bibliografía/ 349
Capítulo 41. Alimentación y nutrición en el adulto/ 351
Recomendaciones/ 351
Bibliografía/ 358
Capítulo 42. Alimentación y nutrición en el adulto mayor/ 360
Factores que afectan al estado nutricional de las personas de la tercera edad/ 360
Ingestas recomendadas de energía y nutrientes para las personas de edad avanzada/ 363
El agua en la nutrición del anciano/ 365
Indicadores de desnutrición en el anciano/ 366
Recomendaciones para la alimentación en la edad avanzada/ 367
Bibliografía/ 368

XLII
ERRNVPHGLFRVRUJ
Salud pública en Cuba 43

Salud pública PARTE I

Capítulo 1

S lud úbl n ub

María del Carmen Amaro Cano

Leonardo Sánchez Santos

Diversas y variadas han sido hasta la actualidad las tales como la asignación de responsabilidades y la
numerosas definiciones de salud pública utilizadas en posibilidad de reclamar su cumplimiento, las que
las diferentes publicaciones y foros científicos y, dentro resulta más fácil su cumplimiento si se centra en
de ellas, quizás la más actualizada sea la de Winslow las instituciones pertenecientes al Estado, que son
(1920), ligeramente modificada por Milton Terris responsables directas del sector de la salud: el minis-
(1988) destacado salubrista norteamericano, reciente- terio o secretaría de salud, como autoridad sanitaria
mente fallecido, quien afirmara que: “Es la ciencia y nacional, y las autoridades provincial, municipal e
el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades,
institucional.
prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia
- Los objetos de la salud pública son, mayoritariamen-
física y mental, mediante esfuerzos organizados de la
te, de naturaleza pública, y, por lo tanto, el principal
comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las
enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como responsable es el Estado.
las lesiones, educar al individuo en los principios de - Una de las funciones más importantes del Estado
la higiene personal, organizar los servicios para el en materia de salud pública es la movilización de la
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para sociedad civil y la capacitación de la población para
la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria la participación social. De este modo, a partir de las
social que le asegure a cada miembro de la comunidad funciones estatales desempeñadas por la autoridad
un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de sanitaria, no sólo es posible alcanzar a todos los de-
la salud”. más actores y todo el campo de la salud pública, sino
La propia definición conceptual de salud pública, que también resulta ser la manera más adecuada y,
dada su amplitud y complejidad, plantea dificultades estratégicamente, la forma más poderosa de hacerlo.
para su puesta en práctica, por lo que resulta obligada la
adopción de un planteamiento operativo centrado en un Las funciones esenciales de la salud pública son:
núcleo funcional bien definido y, por tanto, manejable, - Seguimiento, evaluación y análisis de la situación
con una significación estratégica suficiente para que
de salud.
pueda abarcar íntegramente a toda la salud pública.
- Vigilancia de la salud pública, investigación y con-
Este núcleo funcional estratégico de la salud pública
trol de riesgos y daños en salud pública.
se refiere a las funciones que están bajo la responsabi-
lidad directa del Estado. Existen tres tipos de razones - Promoción de la salud.
que justifican ese protagonismo del Estado: - Participación de los ciudadanos en la salud.
- El Estado es el principal actor institucional de la - Desarrollo de políticas y capacidad institucional de
salud pública y es una entidad individualizada desde planificación y gestión en materia de salud pública.
el punto de vista operativo, con personalidad jurídica - Fortalecimiento de la capacidad institucional de re-
e instrumentos de actuación propios y poderosos, gulación y fiscalización en materia de salud pública.
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44 Salud pública

- Evaluación y promoción del acceso equitativo a los El año 1848 fue un año de revoluciones en Alema-
servicios de salud necesarios. nia, Inglaterra, Francia e Italia. En Alemania, Salomón
- Desarrollo de recursos humanos y capacitación en Newman había argumentado que el Estado se había
salud pública. comprometido a proteger la propiedad de todas las
- Garantía y mejoramiento de la calidad de los servi- personas y que la única propiedad de los pobres era
cios individuales y colectivos de salud. su fuerza de trabajo, que dependía por completo de su
- Investigación en salud pública. salud. Mientras, Rudolph Virchow, un científico que
- Reducción del impacto de las emergencias y desas- tomó parte en el movimiento revolucionario, pavimentó
tres en la salud. el camino para importantes reformas médicas al sen-
tenciar que “Los médicos son los abogados naturales
Muy en consonancia con esta conceptualización de los pobres, y los problemas sociales caen en gran
teórica, la misión fundamental de la salud pública en medida, dentro de su jurisdicción”, y promovió los
Cuba está encaminada a desempeñarse como rectora enfoques sociales de las causas de las enfermedades.
de las ciencias de la salud, y realizar los cambios nece- En esa propia segunda mitad del siglo, Jules Guèrin
sarios para el perfeccionamiento del Sistema Nacional (Francia) introducía el término de medicina social, en
de Salud (SNS). Tiene, entre sus funciones fundamen- la Gazette Mèdicale. Otros científicos del momento
tales, la promoción de salud, prevención, curación y dirigirían también su atención a la reconceptualización
rehabilitación de enfermedades y otros daños; y como de la medicina, entre ellos William Farr (Inglaterra) y
principal escenario, el espacio de atención primaria de Puccinotti (Italia). El nuevo concepto, aunque utilizado
salud (APS), con su unidad básica: el policlínico y los de forma ambigua, trataba de señalar que la enferme-
consultorios de medicina familiar; para ello cuenta con dad estaba relacionada con los “problemas sociales” y
un equipo que actúa interdisciplinariamente, dentro del que el estado debería intervenir en la solución de los
cual el médico y la enfermera de la familia constituyen problemas de salud.
los elementos fundamentales y, entre sus funciones Es en este contexto con la Revolución Industrial en
se encuentran: promover la participación popular en Inglaterra, surge un nuevo movimiento higiénico, que
el análisis de la situación de salud de la comunidad, logró establecer una comisión, en 1843, para estudiar el
desde la etapa diagnóstica hasta la ejecución del plan estado sanitario del país, cuyos resultados condujeron a
de acción. que se dictara la primera Ley de Salud Pública, en 1848.
Años más tarde, durante la guerra de Crimea (1854),
Antecedentes históricos Inglaterra veía aumentar las bajas de sus tropas, no a
causa de las heridas en los campos de batalla, sino por
El estudio de la historia de la salud pública forma
enfermedades provocadas por la falta de higiene, no
parte de la historia de la medicina, y abarca el cuándo,
aislamiento de los enfermos y alimentación inadecuada.
para qué, cómo y por qué el hombre se agrupó en ins-
Es allí donde una joven de la alta burguesía londinense,
tituciones y organizaciones que le permitieran hacer
Florence Nightingale, demostraría sus capacidades
frente a las enfermedades en su propio medio social.
organizativas en el campo de la salud pública como
El surgimiento de los términos salud pública, medi-
administradora de hospitales y precursora del uso de
cina comunitaria, medicina social preventiva o higiene
social tiene diferentes raíces históricas, aunque una las estadísticas sanitarias. Su nombre ha quedado en la
orientación similar. historia. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
En el siglo xix las ciencias naturales habían avanza- lo honra con la conmemoración el día de su natalicio,
do mucho y los médicos eran muy estimados, contaban 12 de mayo, el Día de los hospitales. Fue también la
con ingresos satisfactorios que les permitían tratar fundadora de la enfermería profesional.
gratuitamente a los pobres. A comienzos de ese siglo, En el siglo xx se contaba con un grupo destacado
el burgués enriquecido no estaba muy interesado en la de médicos que no solo habían arribado a un nuevo
suerte de sus semejantes. Pero la concentración de los enfoque sociológico de la medicina, sino que defendían
obreros en lugares inhóspitos e insalubres, viviendo en esta nueva conceptualización teórica para lograr que un
condiciones de extrema pobreza, hizo que las grandes mayor número de profesionales, e incluso instituciones
epidemias amenazaran de nuevo y cuando ocurrió la del estatales, lo incorporaran a la práctica médica, a favor
cólera en la década de los años 30, la burguesía reconoció de las grandes poblaciones. Entre ellos se encuentran,
de inmediato que las malas condiciones de salud del Alfred Grotjahn (Berlín), cuyos trabajos van a ocupar
proletariado industrial amenazaban su propia existencia. los espacios de las tres primeras décadas del siglo,
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Salud pública en Cuba 45

Winslow (1920) y Henry Sigerist, el más notable de la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria
los historiadores médicos (Europa y EE.UU.) quien social que le asegure a cada miembro de la comunidad
definió, en Inglaterra, en 1945, las cuatro tareas prin- un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de
cipales de la medicina: la salud”.
- La promoción de salud. Todo este debate teórico trajo por consecuencia la
- La prevención de las enfermedades. necesidad de redefinir a la salud pública. Así, Julio
- La recuperación del enfermo. Frenk (México) precisaba que era: “La aplicación de
- La rehabilitación. las ciencias biológicas, sociales y de la conducta al
estudio de los fenómenos de salud en las poblaciones
También pertenecen a este grupo de estudiosos, humanas”.
George Rosen (EE.UU.) y A.F. Serenko (antigua Un eminente médico argentino, pediatra, sociólogo,
URSS) en la segunda mitad del propio siglo. profesor e investigador en el campo de la salud, Juan
El término medicina social, en su concepción César García, expuso claramente su concepto de medi-
“moderna” se corresponde con las nuevas formas pro- cina social: “Es un campo del conocimiento científico
ductivas que se estaban desarrollando en Europa. No que se ocupa de los aspectos sociales relacionados
obstante, se utilizó poco y reapareció en Inglaterra en con el proceso salud-enfermedad y con los servicios
la década de los años 40, coincidiendo con la creación de salud”.
del sistema nacional de salud. A partir de ahí se difunde
en Europa; pero no logra penetrar en EE.UU. pues el
Particularidades en Cuba
ambiente del mccartysmo relacionaba todo lo “social”
con el socialismo, de manera que los norteamericanos Para estudiar la salud pública cubana se utiliza la
se vieron obligados a emplear el término de medicina propia periodización de la historia nacional: colonia,
preventiva, que incluía temas sociales. república y revolución. Los antecedentes históricos
La década de los 70 enfrentó grandes contradic- de la salud pública actual se corresponden con los dos
ciones al nivel internacional, tanto en lo económico, primeros periodos.
lo social y lo político, que provocó el despertar a la Durante el periodo colonial, el municipio y la Iglesia
realidad en amplios sectores de la población en el mun- Católica fueron las instituciones, civil y eclesiástica
do entero. Los profesionales de la salud no pudieron respectivamente, que tuvieron a su cargo la protección
quedar al margen, como tampoco pudieron hacerlo sus de la salud de la población antes de que se fundaran
instituciones internacionales y regionales, y mucho me- las primeras organizaciones que pudieran llamarse
nos las de sus propias naciones. En la reunión de Alma propiamente de salud pública.
Ata, en 1978, la comunidad internacional propuso una En 1525 se funda el primer hospital en Santiago de
nueva estrategia para alcanzar la salud para todos en el Cuba, y más tarde otros en La Habana (1538 y 1544)
año 2000: la atención primaria. Esta propuesta fue el y Bayamo (1544). En 1634 nace la primera organi-
detonador de la toma de conciencia al nivel mundial de zación de la salud pública en la Isla, el Real Tribunal
los apremiantes problemas que involucran a millones del Protomedicato de La Habana. En 1792 se había
de personas. graduado de doctor en medicina, en la Real y Pontificia
Ese gran epidemiólogo norteamericano que fue Universidad de San Gerónimo de La Habana, Tomás
Milton Terris, quien había planteado en 1988, su nuevo Romay Chacón, quien al año siguiente ingresa como
concepto de salud, daba a conocer ese propio año su miembro honorario en la Real Sociedad Económica de
nueva definición de salud pública, la cual sería publi- Amigos del País. En 1804 aplica por primera vez en
cada años más tarde (1992) en la Publicación Científica Cuba la vacuna contra la viruela. A partir de 1807, con
No. 540 de la OPS: “La salud pública es la ciencia y la finalidad de auxiliar en sus funciones sanitarias al
el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, protomedicato, fueron creadas las Juntas de Sanidad:
prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia una central en La Habana y otras subalternas en las
física y mental, mediante esfuerzos organizados de la capitales de provincias y otras ciudades del país.
comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las En 1825 se pone en práctica una forma de atención
enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como médica estatal, dirigida a las personas en sus propios
las lesiones, educar al individuo en los principios de domicilios, con el nombre de Facultativo de Semana,
la higiene personal, organizar los servicios para el dependiente de la Junta Superior de Sanidad, que se
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para mantuvo hasta 1871, en que esta función pasa a ser
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46 Salud pública

desempeñada por las Casas de Socorro, que sobrevivi- enriquecido el plan de estudios de medicina y se creó
rían hasta el inicio del periodo revolucionario. la Escuela de Cirugía Dental.
En 1833, se sustituye el Real Tribunal del Protome- Al instaurarse la República el 20 de mayo de 1902,
dicato de La Habana por la Junta Superior Gubernativa se nombra al doctor Diego Tamayo Figueredo, Secre-
de Medicina y Cirugía y la Junta Superior Gubernativa tario de Gobernación, quien, inmediatamente nombró
de Farmacia, las que más tarde serían integradas a al doctor Carlos J. Finlay al frente de los servicios de
las Juntas de Sanidad. Fueron creadas, también, las Sanidad y al ilustre higienista doctor Manuel Delfín
Juntas de Beneficencia y Caridad. Posteriormente, la Zamora, en los servicios de Beneficencia.
integración de estas tres juntas, dará lugar a la organi- Los salubristas cubanos, bajo la dirección de Finlay
zación de la salud pública en Cuba hasta el final de la (1902-1908), logran disminuir la mortalidad por tétanos
dominación española. infantil a partir de 1903; erradicar la fiebre amarilla
La Guerra de los Diez Años obligó al sistema de sa- definitivamente en 1908; establecer de manera perma-
lud pública colonial a subordinarse a la sanidad militar nente la vacunación contra la viruela; y elaborar una
del ejército español. Un poco después, en el periodo avanzada legislación en materia sanitaria. Más tarde, al
entre guerras, se produce una verdadera recuperación discutirse una nueva ley sobre la estructura del poder
de la organización de la salud pública colonial. Por esta ejecutivo en la Comisión Consultiva, se aprobó una
época, el doctor Carlos Juan Finlay y Barrés da a co- Secretaría de Sanidad y Beneficencia, que unía los
nocer al mundo científico, en 1881, su descubrimiento Departamentos Nacionales de Sanidad y Beneficencia,
de la teoría metaxénica del contagio de enfermedades y que entró en funciones el 28 de enero de 1909. Este
infecciosas y las medidas para la erradicación de la fue el primer Ministerio de Salud Pública de Cuba, y
fiebre amarilla. A este periodo corresponden también la del mundo.
erradicación del cólera, a partir de 1882; la introducción En este periodo se destaca el eminente salubrista
de la vacunación antirrábica; la reactivación de la Real e infectólogo cubano, doctor Juan Guiteras Gener,
Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales, de prestigio internacional, primer biógrafo de Finlay,
creada en 1861 por el destacado médico cirujano doctor fundador de la Revista de Medicina Tropical en Cuba,
Nicolás José Gutiérrez; el mejoramiento del plan de Director Nacional de Sanidad hasta su destitución por
estudios de la Facultad de Medicina; y la fundación de las maniobras de Crowder, durante el gobierno de
la Sociedad de Higiene y la Revista de Higiene, entre Alfredo Zayas. Fundador de la Escuela de Salubristas
otros muchos logros. Cubanos y Primer Presidente de la Federación Médica
La guerra independentista de 1895, la reconcen- de Cuba.
tración de Weyler y el férreo bloqueo naval impuesto Desde la primera mitad del siglo xix habían co-
por los EE.UU., al final de la contienda, agravó la menzado a fundarse casas de salud privadas y, en la
situación epidemiológica del pueblo de Cuba. Con una segunda mitad, las asociaciones regionales españolas
población diezmada, y en la mayor insalubridad todas de ayuda mutua fundan también casas de salud mutua-
las ciudades y pueblos, prácticamente sin organización listas, ambas consolidan su labor en el siglo xx. Estos
de salud pública, la metrópoli española se vio obligada dos llamados sistemas de salud, privado y mutualista,
a abandonar a su antigua colonia. tendrían a su cargo, con el sistema nacional de salud
El Gobierno Interventor Norteamericano, actuando estatal, la atención médica de la población cubana.
en defensa de la salud de su propia población, puesta Más tarde, la Secretaría de Sanidad y Beneficencia
en contacto con la Isla a través del comercio entre esta cambió su nombre, por el de Ministerio de Salubridad
y, fundamentalmente, los pueblos costeros del sur, lle- y Asistencia Social, con la nueva Constitución de 1940.
va a cabo una importante labor de higienización a lo A fines de ese periodo, la oligarquía gobernante con-
largo de todo el país; toma enérgicas medidas contra taba con un sistema de salud privado, que le brindaba
las enfermedades trasmisibles y logra reorganizar la una excelente medicina asistencial; la pequeña y media
salud pública, todo con la participación de los médicos burguesía y la propia aristocracia obrera, disponían de
del país. Funda la primera Escuela de Enfermeras, en un sistema de salud mutualista que contaba con 242
1899, en el Hospital “Nuestra Señora de las Mercedes”, unidades, de las cuales 96 estaban en la capital de
con la contribución de las enfermeras norteamericanas la República, cuya calidad era variable, pero podía
que habían acompañado al ejército y, al año siguiente, catalogarse como buena en las principales; la inmen-
como parte de la reforma universitaria, encomendada sa mayoría del proletariado y el campesinado solo
al eminente profesor cubano, Enrique José Varona, fue tenían acceso a un sistema de salud estatal integrado
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Salud pública en Cuba 47

por 97 unidades hospitalarias en toda la nación, mal Al triunfo de la Revolución poco más del 63,2 %
equipadas, con un presupuesto para gastos asistencia- de los médicos radicaban en La Habana; los hospita-
les y preventivos insuficientes; pero el campesinado les públicos y las clínicas y centros de salud privados
de las zonas más apartadas del país, ni siquiera podía estaban concentrados en la capital y cerca del 20 % de
contar con eso. los médicos graduados emigraba, fundamentalmente,
Al triunfo de la Revolución Cubana, el 1ero de hacia los EE. UU. En febrero se crea el Departamento
enero de 1959, existían los tres sistemas nacionales de de Asistencia Técnica, Material y Cultural al Campe-
salud: estatal, privado y mutualista. De ellos el único sinado del Ejército Rebelde y entre sus funciones se
que pasó inmediatamente al poder revolucionario fue incluía la atención a la salud de la población campesina.
el estatal, el cual sufriría muy temprano importantes El 13 de junio de 1959 fue nombrado otro ministro
transformaciones. de Salubridad y Asistencia Social, el Capitán doctor
Este periodo inicial contó con el Comandante doctor Serafín Ruiz de Zárate (1923-1991).
Julio Martínez Páez (1908-2000), como primer Minis- En julio de 1959, se le cambia el nombre al Mi-
tro de Salubridad y Asistencia Social, nombrado el 6 nisterio de Salubridad y Asistencia Social por el de
de enero 1959. Ministerio de Salubridad y Asistencia Hospitalaria
Al nombrar Ministro de Salubridad y Asistencia hasta principios de la década de los años 60, en enero,
Social al doctor Martínez Páez, el Comandante Fidel en que se le cambia el nombre al Ministerio, por el
Castro le dijo: “... Hay mucho que hacer. Después del que mantiene hasta la actualidad, Ministerio de Salud
triunfo será mayor el trabajo a realizar. No podemos Pública. En esta última fecha se crea el organismo más
defraudar la confianza que el pueblo de Cuba ha puesto importante de esta primera etapa, el Servicio Médico
en nosotros. Hay que establecer, y tú de eso sabes más Social Rural, establecido por Ley No. 723 del 22 de
que yo, porque eres médico, medidas a fondo para darle enero de 1960, dirigido en su inicio por los doctores Ra-
más bienestar y salud al pueblo. No hay que esperar món Granados Navarro, subsecretario de salud pública
que las enfermedades lleguen con su amenaza tétrica, y Roberto Guerra Valdés, profesor eminente de cirugía
hay que prevenirlas, hay que evitarlas. Desde ahora hay y decano de la Escuela de Medicina de la Universidad
que ir elaborando los planes sanitarios, como los eco- de La Habana. El primer grupo estuvo constituido, en
nómicos, los sociales y educacionales, y coordinarlos marzo de 1960, por 357 médicos, distribuidos en las
todos con eficacia funcional y reivindicadora”. comunidades rurales más densamente pobladas del
El destacado médico y profesor, comandante gue- país, con más difíciles vías de comunicación y con ma-
rrillero, asumió su responsabilidad como ministro de yor importancia en producción económica. El Servicio
Salubridad y Asistencia Social, encontrándose con una Médico Social Rural haría posible extender la atención
situación social precaria, evidenciada en los indicado- médica hasta los lugares más apartados de la nación.
res de salud y educación. El 23,6 % de los mayores de En esta década de los años 60, el Ministerio contó
diez años eran analfabetos; 1 000 000 personas eran con la presencia de otros dos ministros. El primero de
semianalfabetas; 600 000 niños carecían de escuelas y ellos, el Comandante doctor José Ramón Machado
10 000 maestros se encontraban sin trabajo. Ventura (1930), nombrado el 23 de mayo 1960.
El presupuesto de salud era de $ 22 670 965, del cual Al iniciar su mandato como ministro de Salud Públi-
correspondía un percápita de apenas $ 2,26 dedicado ca se establece la gratuidad de los servicios médicos en
a la atención de la salud del pueblo, lo que equivalía a junio del propio año 1960 y en septiembre se sustituyó
una dieta diaria de $ 0,40 para el enfermo. Esto se tra- el primer grupo de médicos que cumplía con el Servicio
ducía, según las estadísticas sanitarias de 1959, en los Médico Social Rural, por el segundo, compuesto por
indicadores de esperanza de vida al nacer y la elevada 401 médicos, que también permanecería seis meses
mortalidad, especialmente infantil y materna, así como en sus funciones. Esta etapa inicial de tan importante
por enfermedades trasmisibles: organización estaría caracterizada principalmente por
- Esperanza de vida al nacer (62,3 años). las dificultades materiales lógicas, la ausencia de lo-
- Mortalidad infantil (40,0 x 1 000 n.v). cales adecuados y el cuadro de abandono sanitario de
- Mortalidad materna (118,2 x 10 000 n.v). aquellos lugares.
Desde esta temprana fecha se inicia la vocación in-
Tasas de mortalidad por enfermedades trasmisibles: ternacionalista de los profesionales de la salud cubanos,
- Gastroenteritis (41,2 x 100 000 habitantes) con la primera ayuda a Chile cuando el terremoto que
- Tuberculosis (15,9 x 100 000 habitantes) asoló a ese país, en 1960, en cuyo frente marchara el
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48 Salud pública

entonces decano de la Escuela de Medicina, destacado Se inicia también la formación masiva de enfer-
médico cirujano, doctor Roberto Guerra Valdés. meras y otros técnicos, primero en la capital del país
En marzo de 1961, con el tercer grupo de 335 y después en todas las provincias. Luego se organizan
médicos, que permanecerían en sus funciones du- los cursos posbásicos para enfermeras (docentes, ad-
rante 14 meses, comienza una segunda etapa de ministradoras, obstétricas, pediátricas) y se fundan las
consolidación en la que se incorporan los primeros escuelas de auxiliares de enfermeras para dar respuesta
48 estomatólogos al Servicio Médico Social Rural, a las nuevas necesidades surgidas con la construcción
cumpliendo con la Ley No. 919 de 31 de diciembre de nuevos hospitales, incluyendo los rurales.
de 1960, que estableció el Servicio Dental Rural. En También en 1962, se dio inicio, con Argelia, a las
esta segunda etapa se inician las construcciones de los misiones de colaboración médica con otros países, en la
hospitales rurales, principalmente en las provincias cual participaron médicos, estomatólogos, enfermeras
de Oriente y Las Villas, así como dispensarios, lo que y técnicos.
mejoró el servicio que se prestaba a la población. En 1964, aunque existían ya unidades con el nombre
En agosto de 1961, se promulga la Ley No. 959, de policlínico, se limitaban a la prestación de consultas
adjudicando al Ministerio de Salud Pública la rectoría a pacientes ambulatorios. Se crean entonces las áreas
de todas las actividades de salud del país, incluyendo de salud y los policlínicos integrales, el pionero fue el
las de las unidades privadas y mutualistas. Policlínico “Aleida Fernández Chardiet”, en Marianao,
Entre 1961 y 1962 se realizaron acciones de gran La Habana. Al nuevo policlínico se le asigna una po-
repercusión, tales como la creación de las Postas Sa- blación de 45 000 habitantes y un área de 9 km2. Allí se
nitarias Rurales, la incorporación de los colaboradores adopta nueva modalidad organizativa: establecimiento
voluntarios del Servicio Nacional de Erradicación del de la carpeta familiar, sectorización de la población,
Paludismo (SNEP), la designación de los responsables implantación de programas orientados según daño o
de salud de los Comités de Defensa de la Revolución, la enfermedad (tuberculosis, enfermedades venéreas,
constitución de las Brigadas Sanitarias de la Federación mortalidad infantil, enfermedades diarreicas agudas),
de Mujeres Cubanas, la incorporación de los Agentes estímulo a la participación comunitaria, programa de
Comunales (trabajadores sociales), del Ministerio de inmunizaciones y actividades de educación para la
Bienestar Social, durante el periodo de vigencia de salud.
ese organismo y la creación de los hogares maternos. En 1965 se produjo la renuncia al ejercicio privado
En las áreas rurales, durante esta etapa de consoli- de la profesión. Y ese mismo año se logra completar la
dación, se comienza a trabajar en equipo, participando
red de unidades en las zonas más apartadas del país. A
de forma integral en los planes preventivo-curativos y
partir de entonces, los médicos que, en cumplimiento
aunque todavía predominaban las acciones curativas,
del Servicio Médico Social Rural, laboraban en esas
se alcanzaron logros importantes como la ejecución
instituciones contaron con laboratorios, rayos X y am-
masiva de programas de vacunación, que incluyó de
bulancias. Sus grupos de trabajo se enriquecieron con
manera destacada la realización de la primera cam-
personal de enfermería y técnicos en medios auxiliares
paña de vacunación antipoliomielítica; el incremento
de diagnóstico.
del número de embarazadas atendidas en consultas
El otro ministro de esta década de los años 60 sería
prenatales, lo que aumentó el número de partos reali-
el primer teniente, doctor Heliodoro Martínez Junco
zados en las unidades rurales; la educación sanitaria,
(1922-2000), nombrado el 22 de enero de 1968.
que comenzó a transformar los hábitos y la conducta
higiénica de la población campesina y la creación de El propio año en que el doctor Martínez Junco asu-
la Cruz Roja Rural. mía su responsabilidad como ministro de Salud Pública
En 1962, por decreto ministerial de diciembre de se fundaba el Hospital “Carlos Manuel de Céspedes”,
ese año, quedaban integradas las unidades privadas y en Bayamo, y justamente en esa misma fecha la ciudad
mutualistas en la Empresa Mutualista, organización sufría la gran epidemia de fiebre tifoidea, que fue en-
dependiente del Ministerio de Salud Pública, pero que frentada por un equipo de profesionales, integrado por
conservaba su autonomía. tres epidemiólogos, dos ingenieros sanitarios, tres clíni-
En ese propio año 1962 se produce una reforma de cos, dos pediatras, dos higienistas, dos microbiólogos,
la enseñanza universitaria especialmente en las carreras un educador para la salud, un patólogo, trabajadores
de medicina y estomatología y se inicia la formación sanitarios y enfermeras, dirigidos en el propio terreno
masiva de estos profesionales, que darían respuesta al por el ministro de Salud Pública y su equipo de direc-
éxodo de más de 3 000 médicos. ción del viceministerio de Higiene y Epidemiología.
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Salud pública en Cuba 49

La epidemia tuvo una duración de 72 días, el número de salud dentro de las mismas áreas donde residen los
de pacientes con hemocultivo positivo llegó a 505 y núcleos de población, incluyendo las rurales, constituyó
tuvo el saldo de 10 defunciones. un principio básico de la salud pública cubana y se ha
Ese propio año, a pesar del duro golpe que significó mantenido a lo largo de estos años. En esta etapa se
la epidemia de fiebre tifoidea, continuaba el desarrollo crea también la Unidad de Terapia Intensiva Polivalente
de la salud pública cubana estatal. Las unidades de la del Hospital “General Calixto García”, dirigida por el
Empresa Mutualista se convirtieron en hospitales u prestigioso médico internista y profesor de genera-
otros tipos de instituciones estatales, pasando de 226 ciones de médicos y enfermeras intensivistas, doctor
unidades existentes en 1961, a 27 en 1968. En la segun- Sergio Rabell Hernández. A esta unidad fundadora, le
da mitad de 1969 se incorporaron, casi en su totalidad, seguirían luego otras en las capitales de provincias. A
al Ministerio de Salud Pública. esto se añade el fortalecimiento de la proyección inter-
En los cinco años de su labor como ministro de nacionalista, que se extendió en esta etapa por países
Salud Pública se consolidaría el Sistema Nacional de en vías de desarrollo de tres continentes.
Salud Único y quedarían establecidos los principios de En 1974, al evaluar el funcionamiento del policlíni-
la salud pública revolucionaria cubana, destacándose la co integral, diez años después de su creación, se analizó
colaboración médica internacional. A fines de esta dé- que mantenía cierta integridad en su conjunto, pero las
cada, se iniciaba además, la colaboración internacional acciones se desarrollaban de modo compartimentado,
en el campo de la educación en las ciencias de la salud, predominaban las acciones curativas, no se trabajaba en
con la primera misión docente a Argelia, en 1969, en la equipo, existía inestabilidad del personal profesional,
que participaron médicos, enfermeras, estomatólogos excesivas remisiones de pacientes al nivel secundario
y técnicos de la salud, al frente estuvo el destacado y se apreciaba una influencia negativa de la formación
salubrista, doctor José Otero Molina. médica en el escenario hospitalario.
En la década de los 70, continúa el avance progresi- Como resultado de este análisis crítico, se produjo
vo y en extensión de la salud pública cubana, al propio la descentralización del sector salud y transferencia a
tiempo que se producen cambios cualitativos. La última los gobiernos locales, la creación del policlínico co-
unidad asistencial de la Empresa Mutualista existente munitario y el modelo de medicina en la comunidad,
hasta ese momento, el histórico Centro Benéfico Jurí- con la fundación en 1974 del Policlínico Docente
dico de Trabajadores de Cuba, se integraba al Sistema Comunitario de Alamar, que hoy lleva el nombre del
Nacional Único de Salud en septiembre de 1970. director que condujo el experimento, el destacado
Esta década estaría marcada en el sector de la salud médico, profesor, salubrista, doctor Mario Escalona
con la impronta del Capitán doctor José A. Gutiérrez Reguera. El traspaso de la formación de los recursos
Muñiz, (1924-2014) nombrado el 18 de diciembre de humanos al sector salud y el inicio de la formación de
1972. enfermeras universitarias caracterizan también esta
El 23 de febrero del año 1972, se constituye el Sin- etapa, a la que también corresponde la publicación de
dicato Nacional de Trabajadores de la Salud y resultó la Revista Cubana de Administración de Salud actual
electo Secretario General, el médico anestesiólogo, Revista Cubana de Salud Pública.
del Hospital “General Calixto García”, doctor Ángel La década de los 80 también contaría con dos
García García. ministros, el primero de ellos ejercería su mandato
Al año siguiente comienzan los programas para la durante el primer quinquenio. El destacado médico
protección integral de grupos poblacionales, en los revolucionario, General de División doctor Sergio
cuales la participación activa de la comunidad organi- del Valle Jiménez. (1927-2007), nombrado el 14 de
zada (CTC, CDR, FMC, ANAP), tanto en la higiene diciembre de 1979.
ambiental, campañas de vacunación y educación para Al comenzar la década de los 80, se inicia el for-
la salud, determinó una vinculación tan estrecha, que a talecimiento de la red de servicios hospitalarios, y la
partir de esos trabajos iniciales no existió tarea alguna introducción y extensión del empleo de altas tecnolo-
en el sector de la salud en la que no participara activa- gías, extranjeras y cubanas, a lo largo de todo el país,
mente el pueblo organizado. así como el desarrollo del programa de especialidades
La accesibilidad a los servicios de salud, materia- médicas. Se crean Facultades de Ciencias Médicas en
lizada con la gratuidad de los mismos y el desarrollo todas las provincias y se constituye, el 12 de marzo de
de vías de comunicación y transporte en los lugares 1982, el Destacamento de Ciencias Médicas “Carlos
más apartados, así como la construcción de unidades J. Finlay”.
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50 Salud pública

Durante el discurso, Fidel expresó: “Proponemos como el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnolo-
que ustedes salgan formados como médicos de altísi- gía, Centro de Inmunoensayo y Centro Nacional de
ma calidad: calidad científica, calidad política, calidad Biopreparados. Todo esto, junto al aporte de nuevos
moral, calidad humana…”. medicamentos como el interferón, constituye un ejem-
Durante el primer quinquenio de esta década, el plo de lo logrado en este periodo.
Ministerio tuvo que luchar todavía contra enfermedades A esta etapa también pertenece la creación de las
trasmisibles como el sarampión, la parotiditis, la rubéo- Comisiones de Ética Médica, por la Resolución Mi-
la y la tosferina, pues hasta un decenio más tarde no nisterial No. 127 de fecha 20 de julio de 1983, con el
fue que se lograría el último caso reportado de estas eminente médico legista, doctor Francisco Lancís y
enfermedades. También le tocó enfrentar uno de los Sánchez, nombrado Presidente de la Comisión Nacio-
momentos más difíciles, cuando la epidemia del den- nal. Se crea también la Oficina de Atención al Pueblo
gue hemorrágico, que dejara un saldo de 158 personas como vínculo permanente para identificar las causas de
fallecidas, de ellas, 101 niños. insatisfacción de los ciudadanos cubanos con la aten-
Las lecciones derivadas de esa terrible experiencia ción de las instituciones de salud y sus profesionales y
condujeron a la renovación del Sistema Nacional de directivos, partiendo del principio martiano de respetar
Salud con la inauguración de los Servicios de Terapia siempre la dignidad plena del hombre.
Intensiva para adultos y niños en todas las provincias. En el acto inaugural del Hospital “Hermanos
En este periodo se dio apoyo al trabajo de los Grupos Ameijeiras”, Fidel expresa públicamente su proyec-
Nacionales y las Sociedades Científicas de la Salud. to: “Y cuando hablamos, por ejemplo, de una nueva
Especial atención se brindó a la Sociedad Cubana de especialidad como Medicina General, ¿qué significa
Enfermería. Igualmente, atención preferente se ofreció esto? Que hasta ahora médico general ha sido aquel
a la constitución de las asociaciones de personas con que ha estado seis años y después no desarrolló más
limitaciones físicas, constituyéndose las tres grandes estudios sistemáticos, o comenzó una especialidad y
asociaciones: Asociación Nacional de Ciegos y Débiles no la concluyó y entonces es un médico general. Pues
Visuales (ANCI), la Asociación Cubana de Limitados no señor, convertiremos la Medicina General en una
Físico-Motores (ACLIFIM) y la Asociación Nacional especialidad…”
de Sordos e Hipoacúsicos (ANSOC). Antes de terminar ese año se producía una reunión
Se fortalecieron también los vínculos de trabajo extraordinaria del claustro de Ciencias Médicas con Fi-
con las instituciones de salud de los países miembros del y se iniciaba el diseño del proyecto de formación del
del Consejo de Ayuda Mutua Económica (CAME). Se especialista de medicina general, al frente del cual estuvo
dedicó esfuerzos, especialistas y asesoría con colabo- el destacado médico, especialista en medicina interna,
radores cubanos en distintas instituciones de salud del profesor de profesores, doctor Fidel Ilizástigui Dupuy.
mundo. El ministro presidió la delegación de ayuda Pero lo más trascendental para el desarrollo del
gubernamental a México cuando el terremoto de sep- Sistema Nacional de Salud en esta etapa es, sin lugar a
tiembre de 1985. dudas, la implantación, en enero de 1984, del Programa
Se introdujeron en este periodo nuevas técnicas te- del Médico y la Enfermera de la Familia como nuevo
rapéuticas, como la oxigenación hiperbárica y la micro- modelo de Atención Primaria de Salud (APS), lo
cirugía para várices de miembros inferiores; o centros que permitiría cumplir, antes de lo proyectado, las
dedicados a la atención de determinadas enfermedades, metas de Salud Para Todos en el Año 2000 –promo-
como la clínica para la psoriasis. Se desarrollan los Ins- vidas por la Conferencia de Alma Ata, en 1978- y
titutos de Investigaciones y se crean otros, tales como, proclamar el propósito de convertir a Cuba en una
el Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, potencia médica mundial.
donde se realiza el primer trasplante de corazón por el A cinco años de aquella histórica reunión, Cuba ya
equipo médico quirúrgico dirigido por el destacado ci- había alcanzado todas las metas.
rujano cardiovascular, doctor Noel González Jiménez, El 4 de enero de 1984 comenzó la experiencia
y el Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas con 10 médicos e igual número de enfermeras, en el
(Cimeq) de la capital, las unidades de terapia intensiva Policlínico Lawton, en La Habana y luego en Alamar.
pediátricas, que en pocos años se extendieron a las 14 También en el Policlínico “Plaza de la Revolución”,
provincias y al municipio especial Isla de la Juventud iniciaban su residencia los primeros 19 futuros espe-
y los cardiocentros. cialistas en medicina general integral, con un progra-
Se crean también otras instituciones de más amplia ma expresamente diseñado para su formación en la
proyección en el área de las técnicas médicas modernas comunidad.
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Salud pública en Cuba 51

En este periodo se dio apoyo también al Movimiento En la educación de ciencias de la salud se aplicó
de Unidades Modelo del Sindicato Nacional de Traba- el programa integral de la docencia médica media y
jadores de la Salud y al otorgamiento del galardón de superior con el perfeccionamiento de los programas.
Vanguardia Nacional. Fueron construidas Facultades e Institutos Superiores
El segundo ministro de esta década sería el doctor de Ciencias Médicas y Politécnicos de la Salud en todo
Julio Teja Pérez (1936) nombrado el 17 de diciembre el país y reparados y ampliados hospitales, policlínicos
de 1985. y otras instituciones de salud.
Durante el decenio de su mandato (1985-1995) La salud pública cubana, que había entrado en la dé-
se logró reducir la mortalidad infantil a 9,4 por 1000 cada de los años 90 con indiscutibles logros alcanzados
nacidos vivos; se instauró el Programa de Preven- en la salud de la población, con un importante potencial
ción de Enfermedades Crónicas no Trasmisibles y se de recursos humanos, de infraestructura y de expe-
aplicó en todo el país el Programa de enfrentamiento riencias, tuvo que enfrentarse a una crítica situación
y prevención del sida, se logró la erradicación de la a partir del derrumbe del campo socialista de Europa
poliomielitis y se amplió el programa de vacunación del Este, el recrudecimiento del bloqueo imperialista
a la población infantil, llegando a la cifra de 13 vacu- de EE. UU. e insuficiencias de la economía interna,
nas de producción nacional. Se logró el desarrollo de que desembocaron en una profunda crisis económica
la medicina tradicional y la ampliación del uso de la que caracterizó a la primera mitad de esta década y que
medicina verde. Se actualizó el Formulario Nacional se proyectó también en una crisis de valores éticos,
de Medicamentos y se produjo un ahorro en moneda sociales y profesionales en el sector.
libremente convertible al importar materias primas e Esta crisis económica repercutió en el desarrollo
insumos para fabricar los medicamentos en el país. del Sistema Nacional de Salud, principalmente por las
En 1986 se celebró el I Seminario Internacional de dificultades para la obtención de equipos, materiales
APS, cuando solo se contaba con 600 médicos de fami- médicos y medicamentos, así como por las carencias
lia. Presidiendo el Comité Organizador de estos Semi- que detuvieron los planes para el mantenimiento de
narios Internacionales ha estado siempre un destacado las unidades de salud de todo el país y las inversiones
salubrista cubano, el doctor en ciencias médicas Cosme ya concebidas para el sector. No obstante, en el curso
Ordóñez Carceller, epidemiólogo de alta competencia, 1992-1993 se incrementó el ingreso a las carreras de
profesor de generaciones de médicos y enfermeras de medicina y licenciatura en enfermería, asumiéndose la
familia y hombre comprometido con su tiempo. incorporación de 20 000 nuevos médicos y un número
En el orden organizacional, en 1987, se implantó el aún mayor de enfermeras, estomatólogos y otros técni-
Programa de Atención Integral a la Familia (PAIF) y cos que se encontraban en formación –alcanzando los
se extendía el Programa del Médico y la Enfermera de máximos históricos en el número de sus egresados- a
la Familia a las regiones montañosas, reorganizándose quienes se les garantizó trabajo y salario, una vez con-
los servicios de atención municipal. cluidos sus estudios.
La Atención Primaria de Salud y la Medicina Gracias a la lucha del pueblo cubano y de su di-
Familiar continuaron avanzando con innovaciones y rección revolucionaria por preservar las conquistas
resultados beneficiosos para la salud del pueblo cubano logradas en el campo de la salud pública en las etapas
y de otros pueblos del mundo. anteriores, y por continuar su desarrollo aun en con-
Ese mismo año, por Resolución Ministerial No. 192, se diciones de crisis económica profunda, se logró que
creó la Facultad de Salud Pública adscripta al Instituto continuaran funcionando todas las unidades del Sistema
Superior de Ciencias Médicas de La Habana a la que Nacional de Salud y aún extender el modelo del Médico
se incorporaron las funciones docentes y de investiga- y Enfermera de Familia por toda la isla.
ciones del Instituto de Desarrollo de la Salud. En junio de 1994 se celebró el I Congreso Nacional
En 1988, la cobertura del Programa de Trabajo del de Medicina Familiar y surgió la Sociedad Cubana de
Médico y Enfermera de la Familia, el policlínico y el Medicina Familiar y, al año siguiente, se creó el 1er
hospital llegó a alcanzar a casi el 100 % de la población. Centro Nacional de Debate sobre Medicina Familiar,
Inicialmente un médico y una enfermera por cada 120 con la presencia de unos 300 delegados de todo el país,
familias. En la práctica, unas 600 personas (entre 150 organizado por la Unión de Jóvenes Comunistas. El rico
y 200 familias). También se habilitaron consultorios debate favoreció el intercambio entre los profesionales
médicos en escuelas, círculos infantiles, centros labo- para perfeccionar este modelo y dio como resultado
rales y de asistencia social. un banco de problemas y propuestas de soluciones
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52 Salud pública

emanadas, por vez primera, de los propios profesiona- Partiendo del concepto de que, tanto la planifica-
les que la desarrollaban en todo el país. ción de salud como la de los servicios de salud debe
En 1995, el país iniciaba un proceso de transforma- basarse en las necesidades sociales que requieren ser
ciones económicas y de perfeccionamiento del Estado y satisfechas, y que toda necesidad tiene un doble carác-
el Gobierno, que permitiría asegurar la solución de los ter: objetivo y subjetivo, resultó imprescindible tener
problemas fundamentales socioeconómicos y, dentro de todo esto en cuenta al momento de evaluar “el estado
ellos, la continuación del proceso de perfeccionamiento de salud de la población”, ya que en los determinantes
del Sistema Nacional de Salud, con la elaboración de de salud intervienen factores relacionados con ese doble
nuevas estrategias y políticas hasta el año 2000, sin carácter, ya sean biológicos, psicológicos, sociales o
renunciar incluso al tradicional espíritu de solidaridad. vinculados con el medio, e incluso con el propio sis-
Como consecuencia de la crisis económica y las tema sanitario existente.
afectaciones provocadas en la alimentación de la pobla- Por otra parte, si bien es cierto que el estudio de las
ción cubana, finalizando el mandato del ministro Teja se necesidades enmarca la diferencia entre el estado de
produjo la epidemia de neuropatía. El enfrentamiento a salud de la población, en un momento determinado, y el
la epidemia pudo hacerse gracias a la consagración del que se desea tener en un futuro mediato o perspectivo;
personal de salud y al apoyo de los centros de inves- la determinación y definición de necesidades de salud
tigación y de toda la dirección del país, así como a la de la población no significa que el sistema de salud
ayuda de la comunidad científica internacional y de los sea capaz de satisfacerlas en su totalidad, porque ello
organismos internacionales (OPS, OMS, CEE y otros). depende, en gran medida, de la capacidad instalada
La segunda mitad de la década de los 90 contaría existente y las posibilidades reales de su ampliación.
con la contribución de un destacado médico pediatra, De una parte, se encuentra siempre la demanda de ser-
con experiencia como administrador de salud desde vicios de salud que exige la población, y por la otra, la
la instancia de base y regional, doctor Carlos Dotres oferta que el sector puede brindar sobre la base de los
Martínez (1948) nombrado el 22 de mayo de 1995. recursos de que dispone y la forma en que estos han
Al asumir el cargo, el ministro Dotres debió enfren- sido distribuidos y organizados.
tar los efectos del Periodo Especial y de inmediato, A ello se suma que en la demanda hay que tener
tomando en cuenta la experiencia de las distintas etapas siempre en cuenta lo que exige la población, lo que
que le precedieron en el desarrollo de la salud pública siente y lo que realmente requiere, para establecer un
cubana, tuvo en cuenta que la planificación sanitaria
balance entre las necesidades de salud existentes y los
ha partido siempre de la identificación de los proble-
servicios disponibles, y en no pocas ocasiones, tal y
mas de salud de la población, que están presentes en
como ocurrió durante el periodo más difícil de la crisis
la realidad objetiva y que han sido observados, con
económica de los años 90, se ha puesto en evidencia la
rigurosidad científica, por directivos y planificadores
imposibilidad de servicios disponibles para satisfacer
sanitarios –aunque no siempre haya contado con la
completamente a la población.
percepción de la propia población involucrada, como
Es nn ese momento en el que, al dar respuesta a
es lo correcto- con el fin de descubrir las verdaderas
los múltiples cuestionamientos que surgieron con
necesidades de esta última, cuáles son sus dolencias y
cada nuevo problema, fue necesario determinar las
dificultades, qué determinantes influyen en su estado
prioridades. Ese proceso de determinación de priori-
y nivel de salud y cuáles son las principales causas de
morbilidad y mortalidad, así como la forma en que dades estuvo precedido del análisis de las estrategias y
están distribuidos los servicios y los recursos de salud, políticas que rigen al sistema de salud y la evaluación
en qué medidas estos dan respuesta a las necesidades de las posibles alternativas de solución, surgidas del
de la población y cómo interactúan los diferentes fac- estudio para satisfacer las necesidades.
tores, entre otros. En ese contexto en el que el Ministerio de Salud
En correspondencia con lo anterior y, tomando en Pública se planteó, como parte del proceso perma-
consideración que el objetivo fundamental del sector nente de perfeccionamiento del sector, acometer una
sanitario es alcanzar niveles superiores de salud de la nueva etapa para el periodo 1996-2000, para lo cual
población, la nueva dirección del Ministerio tuvo en se partió de dos bases fundamentales: la definición
cuenta, las políticas del sector, las que, a su vez, han de políticas y el diagnóstico sectorial. En este último
constituido la base para la construcción de los objeti- participaron 51 expertos del sector y 19 colaboradores,
vos de los diferentes organismos y dependencias que quienes lograron identificar 183 problemas prioritarios
integran el sistema de salud. para el sector, a partir de lo cual fueron establecidos
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Salud pública en Cuba 53

los propósitos del Sistema Nacional de Salud para el internacional, disminuyó la modalidad de Misión In-
periodo previsto. Se establecieron las prioridades ternacionalista; la Asistencia Técnica Compensada se
según magnitud, trascendencia, vulnerabilidad redujo de forma paulatina, aunque se inició con Sudáfrica
y factibilidad, orientándolas en cinco estrategias y Brasil. Al mismo tiempo Cuba tuvo una destacada
y cuatro programas. Se analizó también las fuentes acción en la OPS y OMS, ocupando la Presidencia del
de financiamiento, logrando proveedores estatales Comité Ejecutivo de la primera y miembro del Consejo
fijos y estimulando el programa de donaciones, sobre Directivo de la segunda.
todo internacionales. Apareció el Programa Integral de Salud (PIS), el 3 de
Se estableció el diagnóstico de la situación de salud noviembre de 1998, inicialmente en Centroamérica y El
en cada institución, municipio, provincia y nación, ba- Caribe y posteriormente se extendió hacia África y el
sado en los indicadores y resultados de los principales Pacífico y, al siguiente año, se creó la Escuela Latinoa-
programas vigentes. mericana de Medicina (ELAM), como elemento básico
Se realizó un análisis de la capacitación de los de continuidad y sostenibilidad de este Programa, que
cuadros de la salud y se rediseñó la Escuela Nacional acogió en su primer momento a más de 1 500 estu-
de Salud, comenzándose el trabajo metodológico, de diantes de otros países de América Latina y el Caribe.
acuerdo con las circunstancias del momento. Se diseñó En 1999 surgían también nuevas instituciones: el
un programa modesto de Atención al Hombre, con los Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” (IPK) y
recursos disponibles. el Centro Iberolatinoamericano para la Tercera Edad
Entre las estrategias de desarrollo se ubicó, en pri- (CITED).
mer lugar, el perfeccionamiento de la Atención Primaria Infelizmente, temas como el dengue quedaron con
de Salud, un método de trabajo uniforme, enmarcado problemas, debido fundamentalmente a la situación
en la carpeta metodológica del organismo, donde fue- socioeconómica e higiénico-epidemiológica del país,
ron establecidas las premisas de la misión de la salud tal y como se ha evidenciado años después.
pública, fortaleciéndose el Programa del Médico y El siglo xxi contaría, en sus primeros años, con un
Enfermera de la Familia, según su concepción inicial y nuevo ministro de Salud Pública, un joven médico,
los Programas Priorizados: Atención Materno Infantil, especialista en medicina general integral, con una
Control de Enfermedades Transmisibles, Control de destacada trayectoria como dirigente de la FEU y la
Enfermedades no Transmisibles, Atención al Adulto UJC, y una reciente experiencia partidista y en el Ser-
Mayor y Atención Integral a la Familia, así como vicio Exterior, el doctor Damodar Peña Penton ( 1962)
también la urgencia médica, creándose los Policlínicos nombrado el 15 de julio del año 2002.
Principales de Urgencia (PPU) y el Sistema Integrado En el año 2002 se produce un importante paso en
de Urgencias Médicas (SIUM). la accesibilidad y calidad de los servicios médicos y
Otras importantes acciones fueron ejecutadas en comienza un proceso de reparación capital de las ins-
esta segunda mitad de los años 90, tales como la crea- tituciones de salud, con la ampliación y modernización
ción del Centro para el Desarrollo de la Farmacoepi- de servicios (ambulatorios, hospitalarios y de urgencia;
demiología, el fortalecimiento de la Red Nacional de docentes y asistenciales) y la capacitación del perso-
Farmacovigilancia y el desarrollo y fortalecimiento del nal directivo de las instituciones y de quienes aplican
sistema de vigilancia de salud en el nivel primario y en nuevas tecnologías.
el sistema de salud. En esta etapa comienza la creación de más de un
En 1998 se celebró el II Congreso Nacional de centenar de Policlínicos Universitarios en todo el país.
Medicina General Integral, el I Congreso Internacional Las carreras de medicina, enfermería, psicología de la
de Medicina Familiar, y el I Congreso de la Confede- salud, estomatología y tecnología de la salud no solo
ración Internacional de Médicos de Familia (CIMF) en comienzan en estos policlínicos, sino que durante todo
la región de Centroamérica y el Caribe y Cuba asumió el pregrado se forma a los estudiantes en estrecho y
la presidencia del CIMF en esta región. permanente vínculo con los problemas de salud propios
Se estableció la carpeta docente para la APS, en del escenario en el cual trabajarán una vez graduados:
colaboración con el ISCM-Habana y se logró la infor- la comunidad.
matización de las bibliotecas de los policlínicos. En abril del año 2003, por la Resolución No. 246 del
En este propio año de 1998, el azote de los hura- Ministerio de Economía y Planificación, queda estable-
canes George y Mitch a Centroamérica modificó todo cida oficialmente la Escuela Nacional de Salud Pública
lo que se realizaba hasta estos momentos en el plano (ENSAP), como resultado de la fusión –que ya se había
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54 Salud pública

producido en el año 2000– del Centro Nacional de sus vidas- legando obras valiosas, producto de inves-
Perfeccionamiento Médico (Cenapem) con la antigua tigaciones, introducción de nuevas técnicas y de su
Facultad de Salud Pública. maestría pedagógica.
En el acto de graduación del curso 2002-2003, en su Resultó estimulante para muchos el percatarse de
intervención, el ministro Damodar Peña señalaba: “Hoy que se les reconocía sus aportes y se les ayudaba a
es un día muy especial para ustedes y para nosotros, enfrentar las dificultades materiales en momentos en
porque no se trata de un acto como el del año 2002, que sus edades –y, en no pocos casos, sus limitaciones
en el que solo participaron los graduados cubanos de físicas– les hacían más difícil el poder seguir aportan-
do, tal y como eran sus deseos y les permitía su plena
todas las provincias y sus familiares, sino que ahora,
actividad intelectual.
en el 2003, también están presentes los 247 gradua-
En la segunda mitad de la década que diera inicio al
dos de 36 naciones del mundo, y de ellos 44 de Cabo nuevo milenio, asumía la dirección del Ministerio un
Verde, unidos todos en un solo haz, porque todos, son Comandante del Ejército Rebelde, médico y político, el
en definitiva los heroicos guardianes de la salud, que doctor José Ramón Balaguer Cabrera (1932) nombrado
indiscutiblemente poseen la formación integral hu- el 25 de mayo del año 2004.
manista, ética y solidaria que requieren los galenos de Durante su mandato asumió los resultados alcan-
estos tiempos ...” (…) “Y es bueno destacar que hace zados en materia de salud hasta ese momento, que han
un año hacíamos un llamado a todos los trabajadores sido producto, indiscutiblemente, de la voluntad políti-
del sector, a todos los que integramos el sistema de ca, que determinó la reforma sanitaria profunda que se
salud, a perfeccionarlo, a desarrollar cada día más la hizo en los propios inicios de la Revolución Cubana,
imaginación y la creatividad, para poder vencer todas materializada en los Planes y Programas de Salud, en
las dificultades materiales, y enfrentar con dignidad las los cuales han estado involucradas, no sólo las orga-
agresiones, amenazas y traiciones del enemigo impe- nizaciones sanitarias sino todas las esferas y sectores
rialista, que no cesan, sino que se acrecientan cada día que, directa o indirectamente están relacionadas con el
más, así como a tratar de hallar soluciones para poder proceso salud-enfermedad.
En esta planificación, con aciertos y desaciertos,
vencer el deterioro innegable de los recursos materiales
como en toda obra humana, han estado precisados el
de los centros hospitalarios y otras instalaciones”.
pronóstico, las políticas, la finalidad, los objetivos, las
En ese mismo acto, el Comandante Fidel Castro
normas, los procedimientos, los planes, los programas
Ruz dirigía la palabra al emocionado auditorio, desta- y los presupuestos.
cando que resultaba imposible recibir más sana alegría En aquel momento se llevó a cabo un movimiento,
que esta que sentía en la graduación de tantos jóvenes que Fidel denominó “Batalla de ideas” y que constituyó
valiosos, que algo así no era posible que ocurriera en una revolución dentro de la Revolución. En el sector
cualquier otra parte del mundo, y reconoció asimismo, salud se inició el desarrollo de un grupo de programas
que apenas habían transcurrido unas semanas de la cuya idea básica, “la transformación, ir hacia la exce-
graduación de 1 500 jóvenes del curso emergente de lencia en cada uno de los servicios...”, fuera expresada
enfermería, y que también había sido sorprendente. por el propio líder de la Revolución Cubana.
Seguidamente se refirió al aumento creciente de gra- ¿Cuál es el significado de los Programas de la Re-
duados cubanos cada año y expresaba también: “Hoy volución en Salud?... Son las profundas y esenciales
se incorporan al heroico ejército de las batas blancas transformaciones que comenzaron a desarrollarse en el
3 995 egresados de las Facultades de Ciencias Médicas sistema de salud con el objetivo de alcanzar:
de todo el país; de ellos, 2 039 de Medicina, 313 de - Calidad de la atención.
Estomatología, 1 605 de Licenciatura en Enfermería y - Mejoramiento del estado de salud de la población,
expresado en las transformaciones favorables de los
38 Licenciados en Tecnología de la Salud, casi 4 000,
indicadores de salud.
y el próximo año estas cifras serán superiores…”.
- Satisfacción de la población.
Otra actividad de gran contenido social y moral se
produjo durante el mandato de este joven ministro. El Entre las principales concepciones expresadas por
reconocimiento social –mediante estímulos morales y el líder de la Revolución Cubana, se destacaron las
también una atención diferenciada de carácter mate- siguientes:
rial– a las personalidades de las ciencias médicas, la - Situaciones de salud nuevas o que han resurgido,
mayoría adultos mayores con 70 o más años de edad y que exigen nuevas y diferentes atenciones en los
50 años de servicios en el sector -al que han dedicado servicios.
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Salud pública en Cuba 55

- Necesidad de que la atención primaria fuera asumida protección mediante la asistencia social a las personas
fundamentalmente por los policlínicos, convirtiéndose que lo necesiten.
en centros de la más alta calidad y se transformaran 144: Brindar particular atención al estudio e implemen-
en el policlínico de la familia. tación de estrategias en todos los sectores de la sociedad
- Que los hospitales se consagraran en lo esencial a para enfrentar los elevados niveles de envejecimiento
problemas de salud más complicados. de la población.
- Enriquecer las unidades de atención de salud con Por su parte, el Consejo de Ministros ha establecido
la búsqueda de tecnologías médicas de la más alta claramente las Funciones Rectoras del Ministerio de
calidad. Salud Pública:
- Utilizar como estrategia fundamental y trascendental - Ejercer el control y la vigilancia epidemiológica de
el desarrollo y perfeccionamiento del conocimiento, las enfermedades y sus factores de riesgo.
incrementando el número de máster y doctores en - Ejercer el control y la vigilancia sanitaria de todos
ciencias, desde el policlínico. los productos que pueden tener influencia sobre la
- Desarrollar un proceso de transformación en la En- salud humana.
señanza Superior de Ciencias Médicas, comenzando - Regular y controlar la aprobación, ejecución y
desde el primer año en los policlínicos, para formar evaluación de las investigaciones biomédicas o de
profesionales de la salud con una mayor compene- cualquier tipo que se realice directamente con seres
tración y compromiso con la comunidad. humanos.
- Normar las condiciones higiénicas y el saneamiento
Especial atención se puso en cumplir con estos ob- del medio ambiente en aquellos aspectos que puedan
jetivos de la Batalla de Ideas, trabajando la esfera de resultar agresivos a la salud humana y controlar su
los valores éticos sociales y profesionales en el sector cumplimiento a través de la inspección sanitaria
salud, el cumplimiento de los compromisos contraídos estatal.
por la solidaridad con otros pueblos hermanos, fortale- - Regular el ejercicio de la medicina y de las activi-
ciendo el PIS y la constitución del Contingente Inter- dades que le son afines.
nacional de Médicos “Henry Reeve”, como retribución - Ejercer la evaluación, el registro, la regulación y el
a la solidaridad del “Inglesito”, que luchara junto a los control de los medicamentos de producción nacio-
cubanos en nuestra Guerra de Independencia. nal y de importación, equipos médicos y material
El 19 septiembre 2005 se realizó el acto de cons- gastable y otros de uso médico.
titución del Contingente Internacional de Médicos
Especializados en Situaciones de Desastres y Graves El Consejo de Ministros también se ha referido a las
Epidemias “Henry Reeve”. Este contingente está funciones específicas del Ministerio de Salud Pública:
concebido para prestar atención en cualquier lugar del - Planificar y ejecutar las acciones de promoción,
mundo en el que se presente una situación de catástrofe. prevención, curación y rehabilitación de la salud
Está constituido por cientos de profesionales, entre los humana.
cuales muchos son médicos y enfermeras de la familia. - Organizar los servicios de atención médica preven-
Finalizando la primera década del siglo xxi, asume tiva y curativa para toda la población.
la dirección del Ministerio de Salud Pública un joven - Organizar los servicios de salud como parte de la
médico, que tiene en su haber una reciente experiencia asistencia social destinada a ancianos, impedidos
de directivo de salud y dirigente partidista, el doctor físicos y mentales, y otros tributarios de otro tipo
Roberto Morales Ojeda. (1967), nombrado el 23 de de atención.
julio 2010. - Elaborar y mantener el sistema de información esta-
Promovido a ministro de Salud Pública en julio del dística en materia de salud a los efectos de satisfacer
año 2010, a partir del VI Congreso del PCC. sus propias necesidades como organismo y los otros
El actual ministro ha asumido la tarea de aplicar las organismos nacionales e internacionales.
orientaciones de la Política Social del VI Lineamiento - Organizar, dirigir y controlar, el proceso de for-
General de la Política Económica y Social del Partido mación específica, perfeccionamiento y educación
y la Revolución, específicamente los números: continuada de los profesionales y técnicos propios
140: Continuar preservando las conquistas de la Re- de la actividad.
volución, tales como el acceso a la atención médica, - Dirigir las actividades de comercialización, distri-
la educación, la cultura, el deporte, la recreación, bución y almacenamiento de artículos y equipos
la tranquilidad ciudadana, la seguridad social y la médicos.
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56 Salud pública

- Dirigir la actividad de comercialización de los 159: Fortalecer las acciones de salud en la promoción
servicios de salud, asistencia técnica, la formación y prevención para el mejoramiento del estilo de vida,
y especialización de personal extranjero, así como que contribuyan a incrementar los niveles de salud
software y literatura científica afines con la actividad de la población con la participación intersectorial y
propia. comunitaria
160: Garantizar que la formación de especialistas mé-
La actual etapa de la salud pública cubana se ca- dicos brinde respuesta a las necesidades del país y a las
racteriza, por tanto, por las tareas derivadas de los que se generen por los compromisos internacionales.
Lineamientos Económicos y Sociales del Partido y la
Revolución, especialmente los referidos a la educación, En el proceso de rendición de cuentas, correspon-
pues el sector tiene también la misión de formar a sus diente a la VIII Legislatura de la Asamblea Nacional
propios recursos humanos, según los números: del Poder Popular –iniciado en octubre y concluido
145: Continuar avanzando en la elevación de la calidad en diciembre 2013– al rendir su informe ante los di-
y rigor del proceso docente educativo, jerarquizar la putados cubanos sobre el desempeño del sector y la
superación permanente, el enaltecimiento y atención actual situación higiénico-epidemiológica del país, el
del personal docente, y el papel de la familia en la ministro Morales Ojeda planteó que “ya se debe pasar
educación de niños y jóvenes. Lograr una mejor utili- a una nueva etapa en el proceso de transformaciones
zación y aprovechamiento de la fuerza de trabajo y de necesarias que está en curso”.
las capacidades existentes. Entre las premisas fundamentales de este proceso
148: Reordenar gradualmente la red escolar. Mantener –explicó– se encuentra el fortalecimiento de la aten-
en la enseñanza media y media superior el mínimo ción primaria, específicamente con el rescate de los
indispensable de estudiantes internos y disminuir los conceptos fundacionales del Programa del Médico y
gastos por conceptos de transporte, alimentación y base la Enfermera de la Familia, que además de su labor
material de vida. curativa desempeña una importante función en la pre-
En cuanto a la misión específica del sector salud, el vención de enfermedades y en la educación sanitaria.
centro de atención de la alta dirección del sector está Al referirse a la situación higiénico-epidemiológica
definida en los Lineamientos números: del país, el ministro de salud explicó que sigue siendo
154: Elevar la calidad del servicio que se brinda, lograr necesario extremar las medidas de control de vectores
la satisfacción de la población, así como el mejora- y de saneamiento, para evitar disímiles enfermedades
miento de las condiciones de trabajo y la atención al a las cuales está expuesta Cuba por su situación cli-
personal de la salud. Garantizar la utilización eficiente matológica, su ubicación geográfica, y la aparición
de los recursos, el ahorro y la eliminación de gastos de enfermedades emergentes y reemergentes a escala
innecesarios; internacional.
155: Reorganizar, compactar y regionalizar, a partir de Entre las dificultades más frecuentes señaló la baja
las necesidades de cada provincia y municipio, los ser- percepción de riesgo que muchas veces tiene la pobla-
vicios de salud, incluyendo la atención de urgencias y ción sobre estos problemas, el deterioro de las redes
el transporte sanitario. Garantizar que el propio Sistema sanitarias y de abasto de agua, la mala calidad de la que
de Salud facilite que cada paciente reciba la atención se distribuye en algunos lugares, o las débiles medidas
correspondiente con la calidad necesaria; de control sanitario que aplican autoridades y entidades.
156: Consolidar la enseñanza y el empleo del método Con respecto a los logros, informó que crece la
clínico y epidemiológico y el estudio del entorno social esperanza de vida –actualmente en 77,9 años– y que
en el abordaje de los problemas de salud de la pobla- los mayores de 80 años representan ya el 18,3 % de la
ción, de manera que contribuyan al uso racional de los población. En cuanto a la mortalidad infantil, vuelve a
medios tecnológicos para el diagnóstico y tratamiento situarse por debajo de 5 por cada 1000 nacidos vivos
de las enfermedades; mientras que la materna se ubica en 21 por cada 100 000.
157: Continuar propiciando los espacios de educación Todos estos logros –enfatizó– se han alcanzado con
para evitar la automedicación de la población e imple- una reducción de gastos y personal, lo cual evidencia
mentar otras medidas que coadyuven al uso racional que es posible y todavía existen muchas reservas para
de los medicamentos; lograr una mayor calidad en los servicios médicos,
158: Prestar la máxima atención al desarrollo de la si se utiliza racionalmente los recursos humanos y
medicina natural y tradicional, tecnológicos.
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Salud pública en Cuba 57

Dado que la salud, en tanto equilibrio de las rela- que el médico y la enfermera de la familia son solo
ciones del ser humano, considerando sus componentes cooperadores de un proceso, del cual no son “dueños”.
biológicos, con las condiciones existentes en el am- Es a partir de estas consideraciones, que resulta
biente físico y social en el que se encuentra inmerso, imprescindible hacer referencia al humanismo (del latín
está vinculada directamente con la preservación de la humanus, humano), considerado como el conjunto de
vida y el desarrollo de capacidades humanas que le ideas que manifiestan el respeto de la dignidad humana,
permitan aportarle calidad a esa vida, se puede además necesidad del desarrollo multilateral de este hombre,
sostener que la salud es una necesidad humana básica dirigidas a la creación de condiciones tendentes a me-
en sentido estricto. Por ello, todo ser humano debería jorar no solo el modo de vida sino la calidad de vida
tener derecho a la satisfacción óptima de esta necesi- del hombre.
dad; derecho que solo puede ser garantizado mediante Dignidad es el derecho a ser respetado y los dere-
la acción del Estado. En Cuba, el Estado garantiza ese chos –tal y como ha expresado en más de una ocasión
derecho conjuntamente con la responsabilidad de las el líder de la Revolución Cubana– no se suplican ni se
personas en desarrollar estilos de vida más saludables. piden de favor, se exigen.
Se puede argumentar que la pobreza de un país impi- En el caso cubano, el humanismo, basado en el res-
de alcanzar la satisfacción óptima de las necesidades de peto a la dignidad humana, no es solo una declaración
salud, aún destinando fondos colectivos públicos a este teórica, sino un mandato legal, establecido en el preám-
fin. Sin embargo, este argumento no es suficiente, ya bulo de la Constitución de la República: “Nosotros,
que Cuba es un país pobre y, a pesar de sus limitaciones ciudadanos cubanos, declaramos nuestra voluntad de
materiales, garantiza una atención de salud accesible a que la Ley de Leyes de la República esté presidida por
todos los habitantes del país, incluyendo las regiones este profundo anhelo, al fin logrado, de José Martí: “Yo
más alejadas y de forma gratuita. quiero que la ley primera de nuestra República sea el
culto de los cubanos a la dignidad plena del hombre”.
La OMS define la equidad en la atención a la salud
cuando en igualdad de necesidades se da igual acceso e
igual utilización de la atención existente, con la misma ibliografía
calidad de servicios para todos. Abramovich, Víctor. (2006). Derecho internacional sobre los de-
Cuando se habla de “necesidades” es preciso rechos humanos. Revista de la CEPAL 88, abril.
comprender que el sujeto que recurre a los servicios Aguiar González de la Peña, N., Benítez Piñón, L. (2010). Dr. José
no solo quiere ser atendido oportuna y eficazmente, Antonio Gutiérrez Muñiz, ejemplo de médico y revolucionario
cubano. Universidad virtual. Infomed.
sino también que se le vea como un legítimo otro (y Amaro Cano M.C. (2001). Desarrollo histórico de la medicina
no como un portador de un órgano o pieza defectuo- como ciencia sociobiológica. Introducción a la medicina general
sa), que requiere no solo de información, respeto y integral. Editorial ciencias médicas. La habana.
cuidados que van más allá de los puramente médicos, ______________ (1991). Algunas consideraciones acerca de la
personalidad histórica de Florence Nightingale. Revista cubana
sino que también quiere participar activamente de los
de enfermería. vol1.
propios procesos que guardan relación con su salud y ______________ (2001). El profesor Julio Martínez Páez. Univer-
con las determinantes sociales y culturales que causan sidad virtual. Infomed.
su desequilibrio. ______________ (2004). Testimonio sobre primera misión docente.
Cuando se habla de “derechos”, se habla de que no Argelia, 1969-1971.
______________ (2012). Honrar, honra. Sergio del Valle Jiménez.
basta la “beneficencia”, que las personas no quieren Un hombre de pueblo, ejemplo de valentía, modestia y fidelidad.
favores, sino lo que por derecho les corresponde. En- Universidad virtual, Infomed.
tre esos derechos se encuentra el recibir información, Balaguer Cabrera, J. R. (2013). C-vitae, aparecido en Ecured,
oportuna y diáfana, acerca de los eventos que pueden jueves, 24 de octubre.
Banco mundial. (1993). Invertir en salud. Washington DC.
afectar su salud, la de su familia y de la comunidad a Castro Ruz, Fidel. (2007). Reflexiones “en honor a Sergio del
la que pertenecen. Solo de esta forma podrían tener Valle”. Granma, órgano oficial del comité central del PCC. La
percepción de riesgo y, a partir de ello, participar activa- habana, sábado 17 de noviembre. Año 11 / número 318
mente en la solución de los problemas que les afectan. Castro Torres, M. (2004). Docencia media en enfermería. Un
encuentro con su historia. Editorial de Ciencias Médicas. La
Cuando se habla de “deberes”, se está refiriendo a
Habana.
que una parte central de los “derechos” de la persona/ CDC/CLAISS/OPS. (2000). “La salud pública en las Américas”.
usuaria radica en el ser “responsable”, junto a su medio, Instrumento para la medición de las funciones esenciales de la
de su propias condiciones de salud y bienestar, por lo salud pública — prueba piloto (documento de trabajo); abril.
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58 Salud pública

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Salud pública en Cuba 59

Capítulo 2

An d n d l n ón m
d lud n Cub

Gregorio Delgado García

Francisco Rojas Ochoa

En este capítulo se trata el concepto moderno de creados por los gobiernos, para socorrer las necesidades
atención primaria de salud, así como su posible antece- de salud de las capas más humildes de la población,
dente en los modelos de atención médica ambulatoria constituidas por los llamados “pobres de solemnidad”.
en el periodo colonial y de la república liberal burguesa Cuba tiene una larga historia de estos modelos y el
de nuestra historia hasta el surgimiento del modelo del primero se estableció en 1825 con el nombre de Fa-
médico y la enfermera de familia. Se expone cómo cultativo de Semana, que fue sustituido parcialmente
estaba integrada la organización de la salud pública en en 1871 por el de Casas de Socorros. Este último, con
Cuba y se describen los modelos estatales de atención algunas modificaciones, se mantuvo vigente hasta el
médica ambulatoria. triunfo revolucionario en 1959.
Desde el inicio del presente periodo histórico de
Evolución histórica del concepto Revolución socialista, los cambios en general que va
de atención primaria de salud a experimentar el Sistema Nacional de Salud Estatal,
el mutualismo y la medicina privada para constituir
En la actualidad este concepto, tiene su origen, nuestro actual Sistema Nacional de Salud único, y, en
según el doctor David A. Tejada de Rivero, exsubdi- particular las “Casas de Socorros”, van a dar lugar al
rector general de la OMS (1974-1985) y renombrado verdadero primer modelo de atención primaria de salud
especialista en el tema, en la 28va Asamblea Mundial en Cuba, el Policlínico Integral Preventivo Curativo
de la Salud (1975), y se consolidó en la Conferencia (1964), al que sustituirán como sucesivos eslabones
Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma históricos los modelos del Policlínico Comunitario
Ata, 1978. (1974) y del Médico y Enfermera de Familia (1984).
En el punto VI de la Declaración de esta conferencia
se le define como “…el primer nivel de contacto del
individuo, la familia y la comunidad con el sistema na- Salud pública en Cuba en el primer
cional de salud, lo que aproxima la asistencia sanitaria cuarto del siglo xix
lo más posible adonde la población vive y trabaja y
constituye el primer elemento de un proceso perma- El Real Tribunal del Protomedicato, primera institu-
nente de asistencia sanitaria”. Después de destacar su ción de la organización de la salud pública colonial en
importancia actual como (…) “la función central y la Cuba (1634), fundado por segunda vez en La Habana
base principal del sistema nacional de salud”, en el de manera definitiva en 1711, se mantiene como única
punto VII.2 define su moderna proyección al decir: “Se durante todo el resto del siglo xvii.
orienta hacia los principales problemas sanitarios de En los primeros años del siglo xix, como una
la comunidad y presta los correspondientes servicios manifestación importante del surgimiento de la con-
preventivos, curativos, de rehabilitación y de fomento ciencia nacional, se fundan otras instituciones de la
de la salud”. organización de la salud pública, impulsadas directa
Para buscar los antecedentes históricos de esta mo- o indirectamente por la Real Sociedad Patriótica de
derna concepción de la salud pública se tiene que iden- Amigos del País, principal vocero de la clase nacional
tificar con los modelos de atención médica ambulatoria predominante.
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60 Salud pública

Así, como resultante del comienzo de la vacunación Primer modelo de atención médica
antivariólica se creó en 1804, auspiciada por la Real
ambulatoria en Cuba
Sociedad Patriótica, la Junta Central de Vacunación,
con el doctor Tomás Romay Chacón (1764-1849) como Fue siempre preocupación de los regidores en los
máximo impulsor y con vacunadores en casi todos cabildos o ayuntamientos desde el propio siglo xvi,
los pueblos de la isla. A partir de 1807 se establecen que hubiera facultativos que se ocuparan de la atención
las Juntas de Sanidad con una superior en La Habana médica ambulatoria a la población de sus territorios
y otras subalternas en Remedios, Puerto Príncipe y municipales, y no son pocas las muestras de ello en
Santiago de Cuba, que años después tendrán nivel cen- las actas capitulares que se conservan de los primeros
tral, provincial y local, y van a servir de ayuda al Real siglos. Por solo citar un ejemplo, se dirá que los regi-
Tribunal del Protomedicato en sus funciones sanitarias. dores del Ayuntamiento de La Habana en 1664 pidieron
La Iglesia Católica, que había tenido a su cuidado al Gobernador y Capitán General se sirviera escribir al
los hospitales y asilos desde el siglo xvi sufrió una rey de España para que enviara a la Isla algún médico,
merma en este control al fundarse en La Habana en asegurándole que la ciudad garantizaría su sustento y
1823 una Junta Local de Beneficencia, con la pretensión ganancias.
de iniciar una organización que reuniera a todos los Con el surgimiento de la conciencia nacional, la
establecimientos de beneficencia, hospitales y asilos nueva clase de hacendados nacidos en el país logra
fuera de la hegemonía total eclesiástica. Para ello se arrancar al gobierno colonial, entre otras ventajas,
aprovechó el segundo periodo constitucional impuesto una que ha pasado casi inadvertida para nuestros his-
a la monarquía absoluta española. Esta institución solo toriadores médicos, con excepción del doctor José A.
duró un año, pues al abolirse el Gobierno Constitucio- Martínez- Fortún Foyo (1882-1960), quien la menciona
nal, tiene que cerrar sus puertas al devolvérsele a la largamente en sus dos más importantes obras en el
Iglesia todas sus antiguas prerrogativas. Sin embargo, campo de la historiografía médica nacional: se trata de
se mantuvo por un periodo de diez años, ya que en 1833 la implantación del Facultativo de Semana o médico
se crean definitivamente las Juntas de Beneficencia. de guardia para la atención ambulatoria a los pobres
Por ello, el sistema de salud pública colonial estriba- de solemnidad de la ciudad de La Habana.
ba en el primer cuarto del siglo xix en el Real Tribunal El Facultativo de Semana fue el primer modelo
de Protomedicato, cuyas principales funciones eran la estatal de atención médica ambulatoria establecido en
fiscalización del ejercicio médico en todas sus ramas Cuba por el sistema de salud colonial, de innegable
y el de las farmacias, además de asesorar las medidas importancia histórica por el paso de avance que signi-
sanitarias en casos, sobre todo, de epidemias; en la ficó en el desarrollo de la salud pública en su época y
Junta Central de Vacunación, encargada de aplicar y por el beneficio que reportó a las capas más humildes
distribuir la vacuna antivariólica; en las Juntas de Sani- de la población de la Isla.
dad, responsables de las acciones sanitarias durante las Este modelo consistía en nombrar semanalmente
epidemias y fuera de ellas, y en los hospitales y asilos dos facultativos, un médico y un cirujano, que rotaban
controlados por la Iglesia Católica. sin excepción alguna entre todos los de la ciudad, los
La atención médica ambulatoria, por lo tanto, cuales debían atender de modo gratuito a los enfermos
quedaba fuera de este incipiente sistema de salud, y se o accidentados que se presentaran entre los pobres de
ocupaba de ella el ejercicio privado de médico-ciruja- solemnidad de la población, les ponían tratamiento
nos, médicos, cirujanos latinos y cirujanos romancistas, en sus casas, y, si fuera necesario, los enviaban a los
los que brindaban su atención en las casas de aquellos hospitales de caridad; realizaban también funciones
pacientes que pudieran pagarla. Por su parte, los que no de médicos forenses; inspeccionaban las condiciones
podían hacerlo quedaban en manos de curanderos que higiénicas de los establecimientos públicos y se ocu-
aplicaban los conocimientos de la medicina tradicional, paban de la higiene de los alimentos que se expedían
llenos de ideas mítico-mágicas y de charlatanes que en los comercios de la ciudad.
nada sabían de la ciencia de curar. En los hospitales de Entre los médicos que se destacaron en el riguroso
caridad, se ofrecía alguna de esta asistencia, pero la que cumplimiento de esta actividad que combinaban con
llevaban a cabo era puramente hospitalaria. su práctica privada, están los doctores Tomás Romay
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Salud pública en Cuba 61

Chacón, a pesar de sus muchos e importantes cargos; Este modelo de atención médica ambulatoria que
Nicolás J. Gutiérrez Hernández, cirujano y médico emi- había ido mejorando, con el tiempo va deteriorándose,
nente y de los más solicitados en su época; Francisco como ocurría con todas las instituciones de la colonia,
Alonso Fernández, destacada figura de la sanidad mili- por la indiferencia de las autoridades superiores, ocu-
tar en Cuba; los notables profesores universitarios, José padas más en el lucro y en sus intereses personales.
Agustín Encinoso de Abreu, José Pérez Bohorques, Un año después, en julio de 1860, se deja de nom-
Vicente Antonio de Castro Bermúdez, Domingo Rosaín brar el facultativo de semana militar, pues estaba bien
Castillo y Pedro Andreu; el médico fraile doctor Luis organizada en Cuba la Sanidad Militar y Naval, pero
del Castillo y Odoardo; el doctor Fernando González sin razón alguna se deja de nombrar los de los distritos
del Valle Cañizo, fundador de la cátedra de cirugía y correspondientes a los barrios de Horcón y Jesús del
cirujano eminente; los médicos Andrés Terriles, Pablo Monte.
José Humanes y Antonio Miyaya; el doctor Charles Por Real Decreto de 13 de mayo de 1862, se nom-
Belot Lorent, fundador de la primera clínica privada bran médicos forenses en los municipios y se aprueba
en Cuba; Eduardo Finlay Wilson y su hijo, el después su reglamento, importante función que se les quita a
sabio de fama mundial doctor Carlos J. Finlay Barrés, los facultativos de semana.
por solo citar algunos ejemplos. A partir de 1865 ya se notan irregularidades al cubrir
El modelo inicial fue sufriendo cambios que las plazas en los distritos y con frecuencia quedaban
obedecieron, en ocasiones, a estados de emergencia sin facultativos por varios meses. La situación em-
frente a epidemias, pero también, por el aumento de la peora con el comienzo de la Guerra de los Diez Años
población y de la extensión de la ciudad. Con motivo (1868-1878), pues a partir de abril de 1871 se cubrían
de la entrada del cólera en La Habana en 1833, que los distritos 1ro y 2do de La Habana con los mismos
ocasionó 8 253 muertos y el triple en el resto de la facultativos.
Isla, se nombró un médico encargado de la asistencia
domiciliaria a los enfermos de esta epidemia por cada
uno de los 15 barrios intramuros de la ciudad y en los Segundo modelo de atención médica
extramuros, mientras se mantenía en la misma forma ambulatoria en Cuba
los facultativos de semana para las demás urgencias.
El modelo de atención médica ambulatoria del Fa-
En julio de 1844 se dividió la ciudad, para este
cultativo de Semana fue sustituido oficialmente por el
modelo de atención ambulatoria, en cuatro distritos,
Servicio Sanitario Municipal, el cual comprendía los
uno que comprendía La Habana intramuros y tres para
modelos de atención médica ambulatoria de Casas de
la extramuros, que incluía a su vez dos barrios cada
uno, y se nombraron un médico y un cirujano en cada Socorros y la Asistencia a Domicilio de los Enfermos
distrito semanalmente hasta marzo de 1848, en que se Pobres, además del Servicio Forense, el Necrocomio,
les amplió por un mes el tiempo de sus guardias. la Subinspección General y el Gabinete Bromatoló-
En 1829 el Capitán General dispuso que los facul- gico, creado por Decreto del Gobierno General de 24
tativos de semana prestaran asistencia a todo oficial de agosto de 1871 y de 24 de octubre del mismo año.
del Ejército o la Marina que solicitara su servicio, Sin embargo, parece que desde antes de estas fechas
pero a partir de mayo de 1853 se nombró un médico empezaron a funcionar las Casas de Socorros, pues en
militar como facultativo de semana, ya mensual, para sesión pública de la Real Academia de Ciencias Mé-
la atención ambulatoria a los enfermos de los cuerpos dicas, Físicas y Naturales de La Habana de 27 de no-
armados. viembre de 1870, el doctor Antonio Mestre Domínguez
Desde 1858 el distrito de La Habana intramuros (1834-1887), secretario de la corporación, reconocía
se dividió en dos y así sucesivamente llegó al número al modelo de Casas de Socorros como un paso más de
de cinco hasta febrero de 1859, en que el 5to. distrito adelanto en la asistencia pública, pero se lamentaba de
se dividió en otros dos. De esta manera había en La que se cerraran los locales para la vacunación y que se
Habana y sus barrios, 12 facultativos civiles de guardia trasladara esa importante actividad para dichas Casas
para la asistencia de urgencia a los enfermos pobres y que eran menos numerosas. Sobre este tema se volvió
para cumplir sus demás funciones, y uno militar para a comentar largamente en la sesión pública del 22 de
atender a los miembros de los cuerpos armados. enero de 1871.
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62 Salud pública

En 1878 el regidor del Ayuntamiento de La Habana, Hospital Municipal de Aldecoa y una pequeña brigada
doctor José Argumosa, presentó ante este organismo un de desinfección formada por cuatro hombres.
Reglamento para los Servicios Sanitarios Municipales, Durante los primeros años del periodo de Repúbli-
el cual incluía las obligaciones, tanto de los médicos ca Liberal Burguesa (1902-1958) de nuestra historia,
municipales como de los de Casas de Socorros. Este bajo la influencia de la Escuela Cubana de Higienistas
reglamento fue aprobado también por el Gobierno Ge- de principios del siglo xx, encabezada por el doctor
neral, el 19 de diciembre de ese mismo año, y apareció Carlos J. Finlay Barrés, se reorganizan y desarrollan
en la Gaceta de La Habana de los días 26, 27 y 28 del las Juntas de Sanidad y Beneficencia heredadas de la
mismo mes. colonia, y se eleva en 1909 el sistema de salud públi-
Luego fue modificado y puesto de nuevo en vigor el ca cubano a categoría ministerial, primer país en el
3 de enero de 1882, pero 3 años más tarde, a propues- mundo en lograrlo, al crearse la Secretaría de Sanidad
ta del Concejal Inspector de los Servicios Sanitarios y Beneficencia.
Municipales de La Habana, doctor Serafín Sabucedo, La atención médica ambulatoria estatal quedó
fue ampliamente discutido un nuevo proyecto de Re- conformada nuevamente por el modelo de Casas de
glamento en las sesiones del 30 de noviembre, 3, 7 y 31
Socorros, pero se irá extendiendo a toda la Isla y el
de diciembre de 1885 y aprobado en esta última fecha.
Servicio de Asistencia a Domicilio de los Enfermos
En este nuevo Reglamento se especificaba que: “Las
Pobres permaneció confinado solo en algunas Casas
Casas de Socorros satisfacen la necesidad que tienen
de Socorros de la ciudad de La Habana.
de ser atendidos sin pérdida de tiempo cualquier lesio-
En los años de la década del 50 los 126 municipios
nado o enfermo en parajes públicos o en los domicilios
de Cuba tenían Casas de Socorros en sus poblaciones
privados, haciendo la primera cura a los heridos y prac-
cabeceras y algunos, además, en otras, como el Muni-
ticando aquellas operaciones quirúrgicas, cuya urgente
cipio de Nueva Paz, en la actual provincia La Habana
necesidad determine su inmediata ejecución para que
el enfermo o lesionado pueda luego ser conducido a que tenía una en Nueva Paz y otra en Los Palos. Estas
su casa o al Hospital (…)”. Casas de Socorros contaban con servicios de consulta
“Las Casas de Socorros serán servidas por dos médica general, consulta estomatológica, de curaciones
médicos de entrada (…). En estos establecimientos y laboratorio clínico.
habrá además, dos practicantes y un sirviente, y los La ciudad de La Habana, dividida entonces en cua-
instrumentos útiles y medicamentos necesarios para tro distritos, tenía una Casa de Socorros en cada uno
socorrer a los lesionados y enfermos”. de ellos. Además, poseía otras siete en los barrios de
“La Asistencia a Domicilio de los Enfermos Pobres, Arroyo Apolo, Arroyo Naranjo, Casablanca, Los Pinos,
estará encomendada a los médicos de ascenso, los cua- Luyanó, Mantilla y Muelle de Luz. Marianao contaba
les visitarán a domicilio a los que están imposibilitados con cuatro, pero ciudades tan importantes como San-
de asistir a las consultas, llenando las indicaciones tiago de Cuba, Camagüey, Santa Clara y Matanzas
terapéuticas del caso y visando las recetas de aquellos disponían de una sola.
pobres que sean asistidos por médicos extraños al La atención médica ambulatoria en Cuba, verdade-
Servicio de Asistencia Domiciliaria”. ramente, estaba en manos de las consultas y cuerpos de
En 1885 los 36 barrios de la ciudad de La Habana guardias de las instituciones de salud mutualistas, de
estaban agrupados en cinco demarcaciones o distritos los hospitales estatales y de los consultorios médicos
y cada uno de ellos servido por una Casa de Socorros, privados.
así como otras dos en Arroyo Naranjo y en Puentes
Grandes. Eran las únicas con las que se contaba en Atención primaria de salud en Cuba
todo el país.
Al finalizar la última de nuestras guerras indepen- (1959-1984)
dentistas contra España (1895-1898), en la que toda la Siempre que se mira al pasado, la historia muestra
organización civil de la salud pública colonial había antecedentes. Esto debe ser entendido respecto a las
sido asimilada por la Sanidad Militar del Ejército Es- ideas y conceptos. Estos antecedentes han sido expues-
pañol, solo quedaban en funciones en la ciudad de La tos en el acápite anterior.
Habana los servicios correspondientes al Ayuntamien- También es necesario conocer los hechos que se
to. Estos eran las Casas de Socorros, los de Asistencia estudian en el contexto político, económico y social
Médica a Domicilio a los Enfermos Pobres, el Forense, el en que se producen.
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Salud pública en Cuba 63

En la década de los 50, el mundo ya se movía en el nuevos puestos de trabajo y produjo una nueva dis-
espacio de la llamada “guerra fría”, con su componente tribución de la riqueza y un mejor nivel de vida de
de armas nucleares amenazantes. Se fortalecía el campo la población rural.
socialista y se aceleraba la descolonización en África - La reducción de las tarifas eléctrica, telefónicas, de
y Asia. Triunfaba la revolución china, se consolidaban alquileres entre 30 % y 50 %, así como la rebaja del
los movimientos de liberación, a la vez proliferaban precio de los medicamentos.
las dictaduras militares, sobre todo en América Latina. - Aumento de los salarios de 30 % a 40 % y de las
En Cuba tomaba el poder una dictadura militar, pensiones y jubilaciones.
represiva y corrupta, que fue precedida por un breve - Reducción del desempleo de 12,5 % a 9,0 % entre
periodo de “democracia representativa” en el cual se 1958 y 1962 y hasta 1,3 % en 1970.
destacó la corrupción, la lucha entre pandillas armadas
amparadas por el régimen, la subordinación del país
Estas políticas elevaron el ingreso y contribuyeron
a los intereses políticos y económicos de EE.UU.,
a una mejor calidad de vida de la población.
del cual se dependía. El 25 % de las mejores tierras
Sobre esta plataforma económica se insertaron las
agrícolas estaban en manos extranjeras, también la
políticas sociales, en estos años iniciales del proceso re-
energía eléctrica, el servicio telefónico, el suministro
de combustibles, la banca, el transporte ferroviario y volucionario. Se adoptaron tres direcciones principales:
marítimo y la minería, entre otras actividades econó- - Educación. Erradicación del analfabetismo, nuevas
micas relevantes. escuelas y maestros, y educación gratuita en todos
La actividad económica era predominantemente los niveles de enseñanza.
agrícola, con gran concentración de la propiedad de - Salud. Servicio médico rural gratuito, aumento de
la tierra latifundio. El desempleo y subempleo era cobertura, y formación de profesionales y técnicos.
permanente y masivo, hasta el 25 % de la fuerza de - Seguridad social. Para todos, saneamiento económi-
trabajo. Las exportaciones se hacían en el 60 % a un co de las cajas de retiro, y nueva legislación.
solo país, así como las importaciones en el 75 %, en
ambos casos con los EE.UU. Por lo anterior se ha Es en el contexto de la revolución democrática,
afirmado que Cuba era un país neocolonial, agrícola, popular, agraria y antiimperialista que se inició en
monoexportador y dependiente. Cuba un movimiento para el desarrollo de la atención
Contra esta situación, donde educación, salud y primaria de salud (APS).
seguridad social no eran prioridad, y sí fuentes de enri-
quecimiento ilícito, se hizo la Revolución, que en 1959 Atención a la población rural
dio inicio al cumplimiento del Programa del Moncada
enunciado por Fidel Castro en su autodefensa conocida Un mes después del triunfo revolucionario, en
como La historia me absolverá, y que condujeron a la febrero de 1959, se crea el Departamento de Asisten-
nueva sociedad cubana, lograda por la voluntad polí- cia Técnica, Material y Cultural al Campesinado del
tica del movimiento revolucionario y la indoblegable Ejército Rebelde, y entre sus funciones se incluye la
voluntad revolucionaria del pueblo. atención a la salud de la población campesina. Esta
De inmediato emergieron como políticas de la primera medida no provenía del sector salud, débil
Revolución: aún, sino del Ejército Rebelde, que conocía con detalle
- La destrucción del aparato represivo de la tiranía que la mala situación de salud de la gente de campo. Era
le había permitido perseguir, encarcelar, torturar y otra forma de hacer revolución, no solo con las armas.
asesinar a miles de personas. Ya en enero de 1960 se aprueba la Ley 723 y se
- El restablecimiento de los derechos humanos, que crea el Servicio Médico Social Rural (SMSR), para
desde la lucha guerrillera constituyó política del mo- médicos recién graduados, no obligatorio, pero 318 de
vimiento revolucionario, aplicada en esos momentos 330 lo aceptaron. En 1973 estaban incorporados
a sus prisioneros y siempre hasta hoy. 1 265 profesionales, ya que desde 1962 se incluyeron
- La erradicación de la corrupción, de larga historia los estomatólogos.
en Cuba. Las funciones de la APS en el SMSR asignadas
a los hospitales rurales que se construían y ponían
En los dos primeros años las conquistas de la Re- en funcionamiento desde los primeros meses de
volución fueron notables, entre otras: 1961 y a los consultorios de los médicos en zona
- La reforma agraria, que liberó del pago de la renta al rural llamados Puestos Médicos rurales, fueron en
85 % de los campesinos arrendatarios, creó 208 000 esos momentos: la asistencia médica, la vigilancia
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64 Salud pública

epidemiológica –con énfasis en el paludismo–, la Estas unidades reemplazaron las antiguas jefaturas
vacunación, la educación sanitaria y las actuaciones locales de salubridad, que había en cada municipio,
medicolegales. Esto indica que desde temprana fecha y coincidieron durante poco tiempo con las Casas de
los servicios que organizaba la salud pública revolu- Socorro de épocas anteriores.
cionaria buscaban la integralidad, o sea, la fusión en La idea de la integración de servicios se abría paso.
una unidad aplicativa de la promoción y prevención En el área rural donde no existían servicios esto fue
con la asistencia y rehabilitación. fácil, pero en el área urbana se había heredado una
Una de las primeras tareas educativas que asumieron estructura fragmentada. Primero las unidades sanitarias
los médicos rurales fue ofrecer su colaboración a las asumieron la dirección de los dispensarios de los pro-
parteras empíricas llamadas “recogedoras”, que eran las gramas verticales de tuberculosis, lepra y sífilis donde
que brindaban cuidados a las parturientas en estas zonas había dispensarios y también los de la Organización
del país. Estas “ayudantas”, nombre que recibieron en Nacional de Dispensarios Infantiles (ONDI) que eran
algunos lugares del Oriente, también tenían otras tareas algo más numerosos. Todo esto fue asimilado en la
de la casa en los momentos alrededor del parto. Estas estructura por el Minsap, lo que ratifica la idea de la
parteras fueron instruidas y se les facilitaron medios integración de los servicios, desde los inicios de la
para mejorar su labor, como guantes y curas umbilicales creación del Sistema Nacional de Salud.
estériles. Finalmente, según sus capacidades, fueron Un movimiento favorable al desarrollo de la APS
incorporadas como trabajadoras de las unidades rurales estaba en marcha, en estrecha coordinación con el
de servicios que se creaban. Así se erradicó la práctica Minsap, e impulsado por las actividades de educación
para la salud, se estaba generando la aparición de
empírica en la atención del parto en Cuba.
acciones comunitarias, populares, que se expresaron
La medicina rural fue el primer programa de salud
primero en los puestos o postas médicas rurales con
de “impacto” en el campo de la salud pública. Eran
los colaboradores voluntarios del Servicio Nacional de
actividades que hoy se identifican como APS, aunque el
Erradicación del Paludismo (SNEP) y poco más tarde
término y el concepto no habían aparecido todavía. Este
con los responsables de salud de los Comités de De-
fue un programa de alta prioridad para el Gobierno Re-
fensa de la Revolución y las Brigadas Sanitarias de la
volucionario, y tenía sus raíces en el conocimiento del
Federación de Mujeres Cubanas, para las que se crearon
secular abandono que a lo largo de la historia colonial las “Escuelas de Salud”. Un apoyo a los servicios de
y republicana pesaba sobre la población rural, en salud, atención primaria la dieron los “agentes comunales”
educación, etc.; en la clara idea de esta situación que trabajadores sociales del Ministerio de Bienestar So-
tenían los líderes de la Revolución por el contacto estre- cial, durante el periodo de vigencia de este organismo.
cho con los campesinos durante la lucha armada contra Otro tipo de unidad de APS, creada en 1962, fue el
la tiranía; en el compromiso político de la Revolución hogar materno, en ciudades o pueblos, para dar protec-
con el campesino que había nutrido de combatientes ción a las mujeres del campo. Se ha evaluado como útil
a su ejército, y en el complemento que los servicios por su contribución al Programa Materno Infantil. Hoy
de salud y educación representaban para la Reforma son muy numerosos y han evolucionado incorporando
Agraria, eje principal de la política revolucionaria en objetivos más amplios, ya que se incluyen mujeres
sus primeros años y motor del desarrollo económico. del área urbana, pues no solo se obtiene aumento de
cobertura del parto institucional que era lo básico en
Atención en el medio urbano la década del 60 del siglo xx.
Coincidiendo con la creación del servicio rural, en
las pequeñas ciudades o pueblos, cabeceras de muni- Surgimiento del policlínico
cipios, se crearon unidades sanitarias, algunas con un En 1964 surgió como centro de las acciones en la
nuevo diseño inmobiliario y funcional. Estas unidades atención primaria de salud el Policlínico Integral. Antes
realizaban solo tareas de atención primaria: atención se organizaron policlínicos, en algunos casos a partir
ambulatoria a pacientes bajo control de programas, de las antiguas Casas de Socorros. No se usó en esos
como eran los de tuberculosis, lepra y enfermedades primeros momentos el calificativo de “integral”. Parece
venéreas, así como cuidados a embarazadas y niños que el término policlínico fuera tomado de unidades de
desnutridos. Ejecutaban el plan de inmunización, ad- servicio con ese nombre, pero no iguales en funciones,
ministraban los servicios de disposición de residuales de algunos países del socialismo europeo. Allí se reu-
sólidos y líquidos, y ejercían la inspección sanitaria. nían varias clínicas (poli): pediatría, medicina interna,
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Salud pública en Cuba 65

clínica quirúrgica, ginecología, dermatología, entre sobre la población de un área geográfica determinada
otras, pero no se realizaban en centros con ese nombre mediante servicios que irradian el ámbito familiar.
tareas de promoción y prevención, como sucedía desde - Su propósito es la prestación de servicios básicos
esa fecha en nuestros centros. de salud con un sentido dinámico, proyectándose e
Por lo anterior, se añadió al nombre el término inte- irradiándose hacia las comunidades que sirve a tra-
gral, carácter que ya tenían nuestros servicios rurales. vés del personal de terreno, dentro de determinados
La fortaleza de estos centros está en la integración de la límites geográficos que reciben el nombre de áreas
asistencia y rehabilitación, lo clínico, con la promoción de salud.
y prevención, higiene y epidemiología.
En realidad, el nombre policlínico es inadecuado, Realizada esta fase experimental y en acelerada
ya que en realidad estas instituciones son verdaderos expansión el nuevo modelo, en 1966 se extendieron dos
centros de salud, nombre que se da en América Latina documentos metodológicos que establecieron normas y
y algunos países de habla inglesa a los centros que in- funciones del Policlínico Integral y de sus profesionales
tegran las cuatro funciones básicas de la salud pública: y técnicos. En el documento “Área, Sector, Policlínico
promoción, prevención, curación y rehabilitación. Estos Integral” se definía el área de salud, el sector como
centros de salud o Health Center se dedican a la APS. parte del área, el personal que realizaba sus funciones
Otra razón para el nombre de Centro de Salud es en relación con los sectores, la normativa para realizar
que se destaca la palabra y el concepto de salud, que la sectorización, las funciones de los sectoristas, que
debe ser la principal función del centro, así como la eran voluntarias procedentes de las organizaciones de
protección de los sanos y el desarrollo de una mejor masa de los Comités de Defensa de la Revolución y
salud. Lo que halla su menor desarrollo en la APS, ya de la Federación de Mujeres Cubanas, y se indicaba
que cuando se habla de clínica, se entra en el campo de cómo captar sectoristas con la escolaridad suficiente
la enfermedad. Esto fue reforzado más adelante con el para que, según los resultados de su trabajo, se les con-
desarrollo a niveles superiores de estas unidades y su siderara posibles estudiantes auxiliares de enfermería.
red de consultorios de medicina familiar, incluyendo También queda establecido en este documento que en
en ellas la formación de trabajadores de la salud hasta cada policlínico se constituyera una Comisión de Salud
el nivel universitario. Su integración a la comunidad del Pueblo, instrumento promotor de la participación
ampliaba su responsabilidad y acciones en el campo popular.
de los sanos, de la promoción y prevención. El segundo documento, más extenso y prolijo, de-
En 1964 se elabora un nuevo concepto de unidad finía el policlínico en términos administrativos como
para la APS, que aún no se llamaba así, pero el concep- unidad ejecutora, porque ejecutaba un presupuesto
to si existía ya, e implicaba que el policlínico no era propio, establecía su estructura orgánica y su plantilla
solo un lugar de atención de pacientes ambulatorios. mínima de personal, enumeraba los programas propios
Se hizo un experimento proyectando el nuevo policlí- del policlínico y detallaba las funciones del director,
nico. Se estableció para este una cobertura territorial y otros funcionarios, los especialistas y, de modo más
bien definida, de 9 km2 de extensión, donde residían preciso, las funciones del personal de enfermería de
45 000 habitantes. Fueron innovaciones probadas en terreno.
el experimento: la adopción de la carpeta familiar, También fijó las funciones de los trabajadores sani-
como expresión de la política propuesta de atención tarios, técnicos, y sus auxiliares, así como del jefe de
integral a la familia, la sectorización de la población, la sección administrativa, y de la sección de admisión,
la implantación de programas orientados según daño o archivo y estadística.
enfermedad, el estímulo a la participación comunitaria, Para definir el personal mínimo necesario se apli-
el programa de inmunizaciones, la educación sanitaria, caron indicadores como los siguientes:
la vigilancia epidemiológica y la inspección sanitaria. - Un médico general por cada 15 000 habitantes.
Evaluada satisfactoriamente la experiencia, que - Un pediatra a 4 h diarias por cada 3 600 niños.
tuvo lugar en el Policlínico “Aleida Fernández Char- - Un obstetra-ginecólogo a 4 h diarias por cada
diet”, ya con el nombre de Policlínico Integral, bajo 20 000 mujeres (15 años y más).
la dirección del doctor Roberto Hernández Elías, se - Un estomatólogo a 8 h diarias por cada 7 000 habi-
definió que: tantes.
- Es una institución de salud que desarrolla actividades - Un técnico de laboratorio clínico por cada 15 000 ha-
de promoción, protección y recuperación de la salud bitantes.
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66 Salud pública

Los programas que se implantaron en esos años de promoción, protección y recuperación de la salud
fueron: sobre la población de un área determinada, mediante
- Programa Materno Infantil. servicios que alcanzan a sanos y enfermos en el ámbito
- Programa de Asistencia Médica al Adulto. familiar, laboral, escolar o social en general.
- Programa de Asistencia Estomatológica. Esta definición incluye hoy la función docente,
- Programa de Control de Enfermedades Transmisi- decisiva en la formación del personal de salud, en
bles. especial médicos, y la función investigación. Esto con-
- Programa de Higiene Urbano y Rural. firma la visión que sobre el policlínico tuvo el Ministro
- Programa de Higiene de los Alimentos. de Salud Pública (1972), doctor Heliodoro Martínez
- Programa de Higiene Escolar. Junco: cuando dijo: “La unidad de salud pública más
- Programa de Higiene del Trabajo. importante es el Policlínico, ella, dentro del desarrollo
de nuestra sociedad, conlleva todas las potencialidades
Los programas o actividades previas como los de transformativas que el incremento de los recursos y
control de enfermedades diarreicas y respiratorias agu- el desarrollo de la ciencia puede plantearnos”. Esta
das, de erradicación del paludismo y del Aedes aegypti afirmación está hoy ya demostrada por la práctica, y
y otros quedaron incluidos en estos ocho programas. el desarrollo continúa.
También en este periodo se desarrollaron otros dos
instrumentos o recursos metodológicos de importancia Primer salto cualitativo
y resultados favorables. Uno tomó la forma de com- El Policlínico Integral generalizado a partir de 1964,
pendio de estadísticas, a manera de tablas con desglose así como todo lo relativo a la APS, fue revisado 10 años
según espacios, grupos de edad, enfermedad y series después, y se encontró que:
cronológicas, que eran actualizadas cada mes, para - El policlínico mantenía cierta integralidad en su
algunas variables cada semana, de hojas desechables. conjunto, pero las acciones se desarrollaban de modo
Se llamó Control del Programa para la Reducción de compartimentado.
la Mortalidad Infantil. Era de uso obligado para todos - Predominaban las acciones curativas.
los directores de policlínicos, que lo tenían siempre a - No se trabajaba en equipo.
mano. Fue diseñado a solicitud del ministro (H. Mar- - Inestabilidad del personal profesional.
tínez Junco) por el estadístico Félix Méndez. - Excesivas remisiones de pacientes al nivel secunda-
El objetivo de este cuaderno de bitácora era ejercer rio, escasa resolutividad.
una estrecha vigilancia sobre las variables que influyen - Influencia negativa para la APS de la formación
más directamente en la mortalidad infantil y sus tasas. médica en el escenario hospitalario.
El ministro había propuesto una reducción de la tasa - Las bases estructurales de los policlínicos son defi-
en el 50 % en 10 años, lo que se obtuvo. cientes.
Otro instrumento fue el “Libro Rojo”, documento - La fuerza creadora de la comunidad no se ha utili-
que regía todas las acciones propias de los programas en zado al máximo de sus posibilidades.
ejecución, en forma de meta, resultado y cumplimien-
to, en porcientos, o sea, un control cuantitativo muy Estas fueron conclusiones del informe “Funda-
detallado de los programas. El libro se confeccionaba mentación para un nuevo enfoque de la medicina en
por el Departamento de Estadística del policlínico, en la comunidad”, elaborado por una comisión ad hoc
dos ejemplares, el del director y uno para el propio de- designada por el ministro J.A. Gutiérrez Muñiz.
partamento. La idea original para la confección de este Esto ocurría a la vez que se desarrollaba una iniciati-
documento fue del doctor Roberto Hernández Elías. va que proponía acercar más el servicio a la población:
Estos instrumentos desarrollaron en poco tiempo la introducción de la visita domiciliaria. Esta se había
una alta disciplina estadística, mejoraron la cobertura y utilizado por algunas clínicas mutualistas, y su objetivo
calidad de los registros primarios, también la rapidez en era brindar atención a personas que demandaban el
el procesamiento de la información, y desarrollaron la servicio con cierta urgencia, asociado con dificultad
capacidad de análisis de los responsables de la institu- para concurrir al policlínico.
ción y de sus programas. Esto fue un factor importante El servicio dependía de cada policlínico, que era
de los avances en la situación de la salud del país. donde la población solicitaba la visita, casi siempre por
En 1972 el policlínico se definió como: la institución teléfono. Los médicos que realizaban esta tarea debían
de la organización de salud que desarrolla actividades efectuar 15 visitas por día, en horas de la tarde y noche.
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Salud pública en Cuba 67

Fue necesario proveer a cada médico de visita de un por personal de distinta categoría o profesión, siendo
automóvil y financiar el combustible y otros gastos de por tanto interdisciplinario (...). En el modelo propues-
transporte. El programa resultó un tanto costoso. Los to, estos equipos horizontales lo integran el médico
médicos junto con las prescripciones del caso podían internista, ginecoobstetra o pediatra, y el personal de
decidir un ingreso hospitalario. enfermería, responsabilizado cada uno de ellos con un
A una aceptación inicial siguió un desinterés de la sector o número de habitantes”.
población que prefirió acudir a los servicios de urgen- Además de lo anterior, el modelo define medidas
cia hospitalarios. Todavía estaba distante el médico y que procuran asegurar el trabajo integral de los equipos
enfermera de familia. Estas últimas no participaron en en su dinámica de trabajo, coordinado con los equipos
las visitas aquí mencionadas. verticales como el de trabajadores sanitarios, o desarro-
Hecho el diagnóstico, surgió un nuevo modelo de llando acciones con la intervención de los trabajadores
APS, que se llamó de “medicina en la comunidad” y a sociales. También se imparten en el documento citado
su unidad base Policlínico Comunitario. indicaciones para el estímulo y coordinación de la
En esta ocasión se llevó a cabo la prueba experi- participación activa de la comunidad en la protección
mental en el Policlínico de Alamar que hoy lleva el de la salud de la población, destacando el papel de la
nombre del director que condujo al experimento, el educación para la salud. En lo referido se encierran
doctor Mario Escalona Reguera, quien había presidido los conceptos que se definieron como elementos
la comisión que elaborara el informe sobre el nuevo esenciales del modelo de APS del Policlínico Comu-
enfoque de la APS ya citada. nitario: integral, sectorizado, regionalizado, continuo,
dispensarizado, en equipo y con participación activa
Las tareas fundamentales a desarrollar por el policlí-
de la comunidad.
nico se definieron en torno a los Programas Básicos del
Este modelo de atención representa un avance en
Área, agrupados de forma coherente para la atención
la cantidad y calidad de la APS a nuestra población,
a las personas y al ambiente, y se organizaron de la
pero transcurridos alrededor de 15 años, se hicieron
forma siguiente:
evidentes ciertas limitaciones: déficit de recursos hu-
- Programas de atención a las personas:
manos calificados para la atención primaria; dinámica
• Programa de atención integral a la mujer.
organizativa que dificultaba la atención continua y
• Programa de atención integral al niño. oportuna de las personas; inoperante relación con los
• Programa de atención al adulto. hospitales de referencia, en especial en cuanto a infor-
• Programas del control epidemiológico. mación cruzada sobre los pacientes; inadecuada secto-
- Programas de control al ambiente: rización de la población; acentuado desbalance entre el
• Programa de higiene urbana y rural. desarrollo de los hospitales y la atención primaria en
• Programa de higiene de los alimentos. el policlínico; creciente número de especialistas para
• Programa de medicina del trabajo. la atención secundaria, frente a la indefinición del tipo
- Programa de optimización de los servicios: de médico para la atención primaria e insatisfacción
• Programa administrativo. de la población. Estas circunstancias motivaron una
• Programa docente y de investigación. nueva evaluación integral de la situación de la APS
en el país, que condujo a la proposición de un nuevo
Otra innovación fue la introducción del concepto modelo, el actualmente vigente y en evolución que
de equipo de salud y la búsqueda de una actitud y llamamos de Medicina Familiar o del Médico y En-
trabajo en equipo. Se cita textualmente el documento fermera de Familia.
programático del policlínico comunitario: Una reflexión final: la atención primaria de salud
“En el policlínico todo su personal integra el equi- (APS) es el campo de acción por excelencia para la
po de salud del área. El equipo primario está dado aplicación de las ciencias sociales en la investigación y
por el colectivo reducido que se forma para abordar la solución de problemas de salud colectivos. Por ello,
una tarea específica, con un contacto estrecho entre es esencial el fortalecimiento de los conocimientos y
sus integrantes. Ejemplo de ellos son las brigadas de habilidades del personal profesional y técnico de la APS
trabajadores de saneamiento o el pediatra y la auxiliar en estas disciplinas. A esto han contribuido en el pasado
de enfermería. El primero de los ejemplos constituiría algo lejano Virchow, Shemasko, Sigerist y Rosen y más
un equipo primario vertical, por estar integrados por recientemente en Cuba Ilizástigui y Escalona, y casi de
individuos con una misma profesión o actividad. El forma cotidiana llega ese enfoque en las palabras del
segundo, es el equipo primario horizontal, integrado Comandante Fidel Castro.
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68 Salud pública

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Ciencia y arte de la medicina general integral 27

Medicina general integral: ciencia

y humanismo PARTE II

Capítulo 3

C n y d l d n g n l n g l

Roberto Álvarez Sintes

Una definición aceptable de la medicina, más abar- “El paradigma biomédico es importante para dar ex-
cadora de la que propone la Real Academia Española plicaciones, también la podrían dar el paradigma socio-
(Fernández Sacasas, 2005) puede ser la de conside- médico o psicomédico, pero los hombres no quieren
rarla como la ciencia y el arte de prevenir y curar las que le expliquen cosas, están mucho más interesados
enfermedades y de promover la salud del individuo y en que el médico le resuelva sus problemas y este tiene
la población. que recurrir a todos los elementos o todos los factores
Desde la antigüedad existe la polémica de si la que conforman ese paradigma amplio, expansivo, que
medicina es una ciencia, un arte o un oficio. Sin em- incluye lo biológico, lo social, lo psicológico, lo cultural.
bargo, la llamada Revolución Industrial, siglo xviii, en Más que explicarle, el paciente lo que quiere y demanda
Inglaterra, favoreció el surgimiento de gran cantidad de es que lo atiendan y lo comprendan”.
aportes científicos que propiciaron la transformación
de la medicina de un arte cuasi personal en una ciencia
Fidel E. Ilizástigui Dupuy
basada y sujeta a leyes de carácter objetivo, reque-
ridas de comprobación, centradas en la formulación
A pesar de lo expresado, es bueno recordar que
y comprobación de hipótesis, aplicando los mejores
de la misma manera que el médico familiar busca al
procedimientos para el diagnóstico y la terapéutica,
paciente, el paciente se dirige a él no solo en busca
que incluye la prevención y promoción, de la persona,
específica de ciencia, sino que va principalmente en
la familia y la comunidad.
Espinosa Brito (2011), citando a Barsky (1988) y pos de la seguridad y confianza en una persona a la
otros, hace referencia al término “paradoja de la salud” que concede capacidad para resolver su problema de
para la situación a la que se ha asistido, especialmente salud. Esta persona ha adquirido esa capacidad por
en países desarrollados, de que mientras alcanzan medio del estudio y el conocimiento de la ciencia y la
logros indiscutibles en múltiples macroindicadores de técnica puestas al servicio del individuo, la familia y
la salud de la población, se utilizan cada vez más los la comunidad a través de él.
servicios de “salud” y se “aplica la ciencia y la técnica”, “La medicina es una ciencia llena de incertidumbre
se expresan, sin embargo, gran cantidad de insatis- y un arte lleno de posibilidades”.
facciones en las personas, relacionadas con su salud
percibida y su bienestar. Estas quejas se han achacado, Sir William Osler
entre otras causas, a la creciente “medicalización” de
la sociedad contemporánea y al deterioro de la relación El especialista en medicina general integral desarrolla
médico-paciente, con abandono o mal uso del método una práctica inexacta, en incertidumbre; gran parte de
clínico y grandes expectativas insatisfechas de las los problemas por los que se le consulta son indife-
personas con los resultados de la práctica clínica y la renciados, es decir, no tienen una entidad nosológica
salud pública actuales. definida, por lo que el arte de esta especialidad se
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28 Medicina general integral: ciencia y humanismo

adquiere en la APS, al lado de un maestro, a través metódica y razonada de los cuadros clínicos, el crite-
de la educación en el trabajo con personas, familias y rio médico va formándose y la investigación es más
comunidades interrelacionadas con el ambiente, con expedita y, por fin, llega a verse claro a la cabecera
problemas sanitarios y sin ellos. del enfermo (...)”.
“El paciente es el mejor libro de texto”.
Raimundo de Castro y Allo
Sir William Osler
Se impone una adecuada relación médico-perso-
La medicina general integral, con su enfoque sis- na-familia. El humanismo, la espiritualidad y la ética
témico y como disciplina horizontal en interacciones son armas poderosas en el ejercicio de la profesión. El
médico general integral debe ser capaz de desarrollar un
con otras, puede ser considerada una transdisciplina
sexto sentido que le permita darse cuenta de cuándo un
encargada del cuidado de la persona, y que se involucra
paciente está somatizando un problema que responde
en su familia, la comunidad y el ambiente. No puede
a una crisis familiar o cuándo se vale de una aparente
verse como una sumatoria aislada de conocimientos de queja sin importancia para lograr que se le tranquilice
diferentes especialidades, en realidad es una interre- frente a sus temores por la presencia de una enfermedad
lación de estos, ya que su “cuerpo” está determinado en él o en algún ser querido.
por el conocimiento de las esencias de las diferentes “Gran parte del arte médico es estar preparados
especialidades y reconoce cuándo una atención más para observar”.
especializada es necesaria.
La salud, y por ende la medicina, no pueden es- Hipócrates
tar determinadas solo por el individuo; es necesario
considerar la familia, la colectividad, la comunidad y Actualmente, esta relación deja de ser tan de mé-
el ambiente. Rudolf Virchow, creador de la patología dico-paciente y se modifica, se impone una adecuada
celular, por tanto, un precursor de la biomedicina fue correlación equipo de medicina familiar y persona,
precisamente quien en el siglo pasado se pronunció a familia o comunidad, ya que para la solución de los
favor de que “la medicina es una ciencia social y la problemas de salud de las personas, familias y comu-
política no es más que la medicina en gran escala”, nidades con arte y de manera científica, es necesaria la
y también precursor de la medicina social, por lo que formación de un equipo multidisciplinario e interdisci-
fundió la teoría celular con la concepción social de la plinario, por lo que se incorporan varios profesionales,
medicina. Al médico familiar corresponde desarrollar entre ellos, otros médicos, otras profesiones y otros
el enfoque higiénico, clínico-epidemiológico y social técnicos.
Vale la pena reflexionar en las conclusiones de un
en los problemas de salud de la comunidad, además
estudio recientemente publicado, Judging a book by its
de tener en cuenta la interacción de los factores indi-
cover: descriptive survey of patients’ preferences for
viduales, de la familia, comunitarios y ambientales en
doctors’ appearance and mode of address, en que los
el proceso salud enfermedad y la influencia del estado
pacientes respondieron preferir que sus médicos vistan
de salud de la población en dicho proceso. de forma semiformal y con una cara sonriente. Esto
La creciente aplicación inadecuada de la tecnología ratifica que el modo amistoso de presentación logra
médica, incluida la teleconsulta, entre otras, ha contri- alcanzar una mejor relación médico-paciente. No obs-
buido y puede acrecentar aún más la deshumanización tante lo anterior, es necesaria una buena comunicación
de la medicina. Las personas, y por tanto, las familias cultural, intelectual y emocional médico-paciente para
y las comunidades necesitan un médico que converse, tener éxito en la terapéutica.
conozca sus problemas, atienda sus dolencias, pro- La atención de segundo y tercer niveles ha demos-
mueva su salud y prevenga las enfermedades y otros trado ser incosteable para dar solución a los problemas
daños, donde cada encuentro con el paciente sea único fundamentales de salud de la población. La medicina
e irrepetible. general integral “viene” a no depender tanto de la
“(...) los datos recogidos a la cabecera del enfermo alta tecnología y sí del razonamiento clínico, epide-
no se olvidan y a medida que la enseñanza se prolon- miológico, social y humano. Se debe recordar que la
ga, facilitada y esclarecida con la cooperación de los tecnología es manejada por seres humanos; por tanto,
medios de observación y ordenada con la apreciación es susceptible de error.
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Ciencia y arte de la medicina general integral 29
“Los errores de diagnóstico dependen en su gran el proceso salud-enfermedad, para de esta manera
mayoría de exámenes incompletos, precipitados o equilibrada, defender la salud más que la enfermedad.
insuficientemente repetidos”. La regla de que hay que decir toda la verdad al pa-
ciente hay que aplicarla con cautela; solo la sabiduría
Gregorio Araoz Alfaro del médico familiar permite conocer con certeza a quién
puede decírsele toda la verdad o parte de ella sobre su
Sin menospreciar la importancia de la alta tec- problema de salud y cuál es el momento más oportuno
nología y reflexionando sobre la medicina, diversas para la familia y el paciente.
publicaciones médicas destacan como a pesar de los “La medicina no solamente es ciencia sino también
extraordinarios adelantos tecnológicos en el área de arte. No consiste en preparar píldoras y emplastos sino
las investigaciones clínicas, no se ha incrementado el que interviene en los mismos procesos vitales, los que
nivel de acierto diagnóstico en la correlación anáto- es necesario conocer para poder modificarlos”.
mo-clínica.
Lo que corresponde a los medios diagnósticos, a la Paracelso
tecnología y los medicamentos es aportar más ciencia
al arte de la medicina La medicina general integral tiene por objeto de
La medicina general integral no renuncia a la tecno- estudio, el proceso salud-enfermedad en la persona y
logía avanzada, defiende que debe utilizarse de manera los grupos humanos, familia y comunidad, y desarrolla
adecuada, recurrirse a ella después de una sólida hipó- variantes de aplicación del método científico según el
tesis conformada con los datos clínico, epidemiológico, objeto de trabajo: el método clínico, la terapia familiar
social y psicológico y un oportuno análisis de las ven- y el epidemiológico.
“El Médico de la Familia está más comprometi-
tajas o beneficios, posibles complicaciones, eficiencia,
do con la persona que con un conjunto particular de
eficacia y grado de confiabilidad, y solo después de la
conocimientos, un grupo de enfermedades o algunas
aprobación del paciente y/o sus familiares.
técnicas especiales. Este compromiso no termina con
“La mejor evidencia científica no puede eliminar el
la curación de la enfermedad, la conclusión del trata-
arte milenario de la medicina”.
miento o la incurabilidad de una condición”.
J. Fernández Sacasas Mac Whinney
En ocasiones, al realizar exámenes o estudios El médico general integral maneja el ciclo vital de
complementarios del proceso salud-enfermedad en la la familia y es capaz de prevenir o diagnosticar tem-
persona, la familia, la comunidad o el medio ambien- pranamente las diferentes crisis familiares, así como
te, el médico encuentra resultados contradictorios o interpretar los sentimientos de culpa que en ocasiones
ambiguos que no debe dejar que “dominen” su actua- afectan a los miembros de la familia ante una crisis,
ción médica y sí replantearse el método científico en transitoria o no, para participar en su solución y solicitar
correspondencia con el objeto-sujeto de que se trate. la ayuda de otros especialistas cuando sea necesario.
“Los análisis de laboratorio, extienden, pero nunca La medicina familiar es un híbrido, una mezcla de
reemplazarán las habilidades clínicas; lo que hace la arte y ciencia. Todos coincidimos en que es integral.
tecnología cuando más moderna, es sustituir la tecno- No se puede negar que el componente biomédico de
logía vieja pero nunca al médico”. esta es cada vez más preciso, como tampoco se puede
obviar que el social y el psicológico, ciencias del com-
M.A. Moreno portamiento, requieren cada vez más arte.
Sin entrar en discusiones filosóficas y considerando
“El éxito de la medicina depende de obtener el punto que en los últimos años el número de disciplinas cien-
de vista individual de cada paciente”. tíficas que contribuyen a la medicina general integral
ha aumentado y seguirá aumentando, se puede plantear
Chevalier Jackson que más que un arte práctico puede considerarse una
ciencia aplicada, práctica y humanista; no es una cien-
Es necesario, en todo el equipo, alcanzar un enfoque cia pura, ocupa un lugar intermedio entre la ciencia y
integral en la esfera biosicosocial a escala personal, el arte; este último se enriquece cada vez más con el
familiar y comunitaria que nos permita comprender estudio de la conducta humana.
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30 Medicina general integral: ciencia y humanismo

La consideración de todos estos aspectos exige algo El éxito profesional en cuanto a aciertos y acepta-
más que un completo conocimiento de la enfermedad. ción no es lineal con la cientificidad o dominio teórico
La persona, su familia y su comunidad necesitan sentir del actuante. Los aspectos psicológicos implicados en
que el médico de familia se interesa por conocer todos la relación médico-paciente, difícilmente pueden ser
sus problemas de sanidad y no escatima esfuerzos por pautados. La implicación afectiva e intuitiva es inheren-
mantenerles o recuperarles la salud. te a la acción profesional en esa esfera. La individuali-
Como arte, la medicina se afianza en la tradición de dad genética, psicológica, conductual, cultural y social
la relación médico-paciente, la capacidad de adentrarse de cada paciente requiere de un abordaje específico
en el mundo interior del hombre, sano o enfermo, en y único. La intuición tiene un espacio legítimo en la
busca de comprenderlo e identificar y solucionar sus medicina, si bien está sujeta a comprobación.
conflictos, brindándole confianza, tranquilidad y espe- “La buena medicina clínica siempre mezclará el arte
ranza, esto suele catalogarse como la buena medicina. de la incertidumbre con la ciencia de la probabilidad”.
De acuerdo con lo postulado por Peabody: “El secreto
de la atención del paciente consiste en interesarse por él”. Osler
El facultativo de esta especialidad que considere la
unidad de los aspectos preventivos con los curativos, “Medicina familiar es atención con ciencia y asis-
lo biológico, lo psicológico y lo social, así como las tencia con amor”.
condiciones del ambiente físico que están en interac-
ción con el individuo y su colectividad estará realizando Francisco Lancís y Sánchez
esta práctica en su doble condición de arte y ciencia.
Reflexiónese sobre los pensamientos siguientes: “El buen médico es aquel que aplica con habilidad
“La práctica de la medicina es un arte, basado en la ciencia al paciente no solo cuando este se encuentra
ciencia”. enfermo o con discapacidad; sino también, cuando
disfruta de buena salud, con el objetivo de mantenerlo
Sir William Osler o perpetuarlo en dicho estado”.

“En la medicina, la ciencia tiende a predominar José Jordán Rodríguez

sobre el arte. Si se mantiene una perspectiva correcta,
ambas se complementan mutuamente. No se deben La afirmación “La clínica es la más poderosa tecno-
despreciar los adelantos científicos, si bien estos rinden logía de la medicina y la salud pública” del eminente
sus mayores frutos cuando se aplican después de que profesor y salubrista Francisco Rojas Ochoa al prologar
el arte haya iniciado la búsqueda de la solución de un el libro El método clínico. Lecturas y lecciones pone
problema”. de manifiesto el indiscutible valor del método clínico
en el arte y la ciencia de la medicina general integral.
Garfield G. Duncan El arte de la medicina general integral se pondrá de
manifiesto con la capacidad, habilidad y experiencia
“La ciencia cuanto más avanza más impersonal técnica para aplicar el conocimiento a la solución de un
parece. El arte de un médico le es propio. La ciencia problema de salud: individual, colectivo o ambiental.
es de todos”. Parafraseando a Goodwin, citado por Moreno (2012):
“El arte de la medicina es trasladar la ciencia a la ca-
Claude Bernard becera del enfermo”.

Para el profesor Fernández Sacasas la medicina ha

sido, es y seguirá siendo un arte. Los avances científicos
Bibliografía
no suprimen el arte de la profesión, que, por cierto, la Álvarez Sintes, R (2010). El método clínico en la práctica de la
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En contra de cualquier ilusoria autocomplacencia, en
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sigue siendo, en verdad, muy limitado. de Atención Primaria. La Habana.
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Ciencia y arte de la medicina general integral 31
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Capítulo 4

Dimensión comunicativa en la atención

primaria de salud

Natacha Rivera Michelena, Félix Blanco Horta

Generalidades del proceso por el desarrollo de todos los individuos con quienes
él se halla en comunicación directa o indirecta. De
comunicativo ahí que este proceso tiene un impacto transformador
La práctica médica está insertada en el complejo y enriquecedor para la personalidad, lo que tiene una
sistema de las relaciones humanas; al margen de esta importancia vital en la relación médico-paciente, ¿por
consideración, resulta insuficiente entender la esencia qué esta afirmación?
de esta actividad profesional, así como el dominio del Siguiendo esta línea de análisis se puede entender
método que la distingue, pues el médico se relaciona que en el proceso comunicativo se lleva a cabo un
con seres humanos para restablecer, mantener o incre- intercambio de actividades, representaciones, ideas,
mentar la calidad de vida de estos, su bienestar físico, orientaciones, intereses, pensamientos, aspiraciones,
biológico, psicológico y social, por lo que no resulta etc., en el marco de la relación sujeto-sujeto. La comu-
suficiente actuar con un elevado profesionalismo nicación asumida en este sentido actúa como una forma
científico-técnico que no tenga en cuenta la esencia de independiente de actividad del sujeto, cuyo resultado
ese ser humano; es decir, su mundo interno, subjetivo. es la propia relación con otra persona, o personas; es
Significa que pensar en términos de competencia y decir, ocurre un intercambio humano intenso y pro-
desempeño en medicina lleva incuestionablemente a fundo, pues se asocian emociones y vivencias muy
profundizar en el proceso de comunicación, ya que este diversas que evidencian la complejidad de las perso-
representa quizás la manifestación más compleja de las nalidades interactuantes, en cuyo entorno se forman
relaciones entre los seres humanos, y la práctica médica y autotransforman los seres humanos. Por ello, una
no es más que un tipo específico de relación interperso- práctica de excelencia en salud no puede desatender
nal, donde resulta imprescindible que el profesional de estos elementos, que por otra parte son consustancia-
la salud sea capaz de utilizar con efectividad métodos les al método clínico, aun cuando no siempre este se
y procedimientos de interacción sociosicológicos, desarrolla con la dimensión humana que lo caracteriza
que garanticen una óptima comunicación en aras de la y que ha distinguido la práctica médica desde sus orí-
promoción de salud, la prevención de enfermedades genes, pues ya en el pensamiento hipocrático (460 a.C.),
y la terapéutica oportuna, como elemento esencial de se planteaba la necesidad de enseñar a examinar al
una práctica médica que reconoce al ser humano como enfermo, observar sus síntomas y signos, llevar un
personalidad. registro minucioso sin omitir detalles y comunicarse
El proceso comunicativo distingue la forma de exis- extensamente con los pacientes.
tencia del hombre, por lo que puede entenderse como Resulta importante señalar que en el proceso comu-
una forma de relación interpersonal en el proceso de nicativo se realiza la presentación del “mundo interno”
la actividad humana. del sujeto a otro sujeto, por lo que este supone la exis-
En este sentido, resulta válido observar que en el tencia de este mundo interno, subjetivo, individual. Por
desarrollo individual del hombre, este no solo adquiere lo tanto, la comunicación es interactiva, se distingue
experiencia histórico -social mediante las actividades por la interacción de las personas que entran en ella
que despliega, sino también mediante la comunicación como sujetos, aquí es interesante precisar que no solo
con otras personas, pues su desarrollo se condiciona se trata del influjo de un sujeto a otro, lo que no se
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Dimensión comunicativa en la atención primaria de salud 33
excluye, sino de la interacción, es decir, para la comu- En este nivel es importante no desatender su
nicación se necesitan como mínimo dos personas, cada dinámica, el desarrollo de su contenido así como
una de las cuales actúa como sujeto; como un “reflujo” los procedimientos, medios o técnicas a emplear,
donde cada uno de los actos de sus participantes forman verbales o no; es decir, la comunicación transcurre
un todo con modalidades nuevas, en comparación con como un proceso en cuyo desarrollo tiene lugar un
las acciones de cada uno de ellos; esto hace que este intercambio de imágenes, ideas y vivencias, en ella
proceso sea irrepetible y esté lleno de riquezas. hay interacción.
Estos argumentos son vitales para una práctica mé- En este contexto, la comunicación puede agotarse,
dica que se distinga por su esencia humanista, lo que si el contenido se agota, o puede ser inacabada, si
implica el reconocimiento con toda la riqueza interna el contenido no se agota y exige una comunicación
que lo define. Este nivel de análisis permite entender ulterior.
que la comunicación humana se caracteriza por la Esta línea de análisis resulta fundamental para el
manifestación de ciclos, en los cuales se expresan las profesional de la salud, pues implica entender el
interrelaciones de posiciones, orientaciones y puntos de proceso comunicativo con un peculiar “fondo co-
vista de cada uno de los participantes, y se entretejen los mún” de la información que se puede emplear por
vínculos interpersonales en el flujo de la información cualesquiera de las personas implicadas, en este
circulante que se concreta en un diálogo real. caso paciente-médico, ya que se han establecido
¿Puede la práctica médica ser ajena al dominio relaciones de colaboración, estrategias comunes
esencial del proceso comunicativo? ¿Puede haber para la solución de los problemas y un estilo de
excelencia de salud al margen del reconocimiento actividad común.
del mundo interno del ser humano? Obviamente, las Se distingue como un sistema abierto y móvil
respuestas a estas preguntas nos llevan a profundizar que garantiza el intercambio, la cooperación, la
en este importante proceso. compensación, etc.; sus momentos esenciales son
En la comunicación humana, que es un proceso la empatía y la reflexión.
multidimensional, polifuncional y sistémico, la estruc- Aunque resulta difícil proponer un modelo sa-
tura comunicativa se puede plantear, al menos, en tres tisfactorio del proceso comunicativo, se pueden
niveles de análisis: señalar algunas de sus fases fundamentales:
1. Macronivel. La comunicación del individuo con a) La primera fase: determinación de las “coor-
otras personas se analiza como un aspecto de su denadas” comunes para los participantes de la
modo de vida. Esto supone el estudio del desarrollo interacción, es decir, la base en relación con la
en la comunicación en intervalos de tiempo a lo cual se estructura todo el proceso.
largo de la vida del sujeto. En el caso de la relación médico-paciente tienen
En este nivel de análisis, se tienen en cuenta las un papel importante las técnicas o procedimien-
interacciones que se establecen en los diferentes tos que garanticen el inicio de la interacción;
grupos sociales: laborales, de estudio, familiares, es oportuno señalar, en este momento, que el
etc., aquí la comunicación aparece como una proceso comunicativo es secuencial, pues cada
compleja red de interrelaciones entre los seres ciclo representa un acto conjugado de las partes
humanos, donde se hace evidente el carácter social integrantes.
de este proceso, y se manifiestan aspectos del de- b) La fase final: se caracteriza por un acuerdo
sarrollo comunicativo, en dependencia de normas entre las soluciones individuales, parciales o
tradicionales y reglas sociales. finales, y se elaboran las posiciones comunes o
2. Mesonivel. Se relaciona con el estudio de actos la separación de las partes.
de comunicación aislados, de contactos aislados: Es importante tener en cuenta que la sucesión de
actividad conjunta, conversación, juegos, etc. Es los ciclos no se puede predeterminar por ningún
precisamente en este nivel donde se puede incluir programa o plan confeccionado de antemano.
la relación médico-paciente. Aquí se pueden des- La comunicación humana se dirige por la mar-
tacar los periodos de la comunicación que actúan cha de la actividad conjunta que se realiza.
como tal, como interacción de los sujetos. Esos Como puede observarse, el desconocimiento
periodos pueden demorar horas o minutos, pero lo de estos elementos limita sustancialmente la
principal es el contenido del periodo comunicativo, práctica médica, la excelencia de los servicios y
lo que de hecho se torna esencial en la práctica lo que es aún más importante: la humanización
médica. en la relación médico-paciente.
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34 Medicina general integral: ciencia y humanismo

3. Micronivel. Se refiere al estudio de actos conjuga- Puede ser guiada y aunque también se prepara de
dos aislados de la comunicación o ciclos elementa- acuerdo con un plan, se diferencia del cuestionario en
les en este proceso, tales como: preguntas-respues- que el orden de las preguntas no está debidamente es-
tas, incitación para la acción, transmisión de una tablecido. Aquí las preguntas no se plantean por igual
información-reacción, y toda clase de reacciones a todas las personas.
mínimas, etc. En este nivel resulta importante Por último, se destaca la entrevista centrada, donde
estudiar los ciclos de comunicación, los medios el objetivo es conocer opiniones diferentes respecto a
empleados en las interacciones, etc. situaciones comunes, o sea, la entrevista está centrada
sobre un objetivo concreto. En este caso las preguntas
Por último, es necesario plantear que los niveles que se le plantean a los sujetos son libres.
enumerados del análisis de la comunicación se relacio- Entrevista no directiva. Su objetivo es explorar el
nan estrechamente entre sí y el estudio de cualquiera mundo interno del entrevistado y, por lo tanto, es él
de ellos exige la revelación de esta relación. mismo quien se encarga de estructurar la entrevista; la
En la relación médico-paciente la entrevista se torna función del entrevistador es adoptar una actitud com-
una técnica y un método psicológico que garantiza la prensiva para tratar de percibir actitudes, emociones y
fase inicial del proceso comunicativo consustancial a sentimientos del entrevistado.
la práctica médica, lo que lleva a profundizar en los Entrevista individual. Es la que más se conoce y la
elementos esenciales que la distinguen. que más se emplea; en este caso, se entrevista a una
sola persona.
Técnica de la entrevista Entrevista grupal. Está dirigida a obtener o brindar
La entrevista es una conversación con un propósito información a un grupo de personas, a partir de un
definido entre la persona que entrevista y él o los entre- interés común.
vistados. Cualquier persona es lo suficientemente capaz Requiere del entrevistador una gran preparación,
para establecer una conversación, pero no todas las pues debe tenerse en cuenta siempre lo que piensa siem-
personas poseen el entrenamiento y los conocimientos pre cada uno de los miembros del grupo, así como las
para realizar una entrevista. La entrevista es una técnica actitudes que se revelan en el momento de la entrevista.
multipropósito que va desde un método empírico de Entrevista informativa. Es una de las más comunes,
investigación, hasta su empleo como obtención de datos pues su objetivo esencial es la recolección de datos que
en cualquier esfera de la vida. él o los sujetos proporcionan al entrevistado, según el
Desde luego, la entrevista puede tener el propósito propósito de la entrevista.
de obtención de información, pero también puede Entrevista de orientación. El propósito fundamen-
ofrecer o facilitar información e influir en aspectos tal de esta técnica es orientar a los sujetos, ofrecer
conductuales del entrevistado. informaciones y orientaciones con vistas a modificar
actitudes, analizar conflictos y situaciones en las que
Tipos de entrevista se encuentre inmerso el sujeto y llevarlo a la reflexión
Nocedo y E. Abréu (1984) clasificaron los tipos de para la toma de decisiones vitales.
entrevistas del modo siguiente: De acuerdo con esta clasificación, en la esfera de
- Por su estructura: la medicina, la entrevista médica abarca aspectos de
• Entrevista directiva. cada uno de ellos, por lo que se puede decir que es
• Entrevista no directiva. un tipo de entrevista mixta a la que también se le ha
- Por el número de entrevistados: denominado consulta.
• Entrevista individual. Cualquier profesional de la salud, y en especial el
• Entrevista grupal. médico, debe estar lo suficientemente preparado para
- Por el objetivo: desarrollar una entrevista exitosa y afectuosa.
• Entrevista informativa.
• Entrevista de orientación. Entrevista médica
Entrevista directiva. Es un tipo de entrevista pau- La entrevista médica se caracteriza por su comple-
tada, que puede estar regida por un cuestionario con jidad, ya que en ella están presentes factores cognos-
determinada rigidez y se aplica por igual a todas las citivos, afectivos y conativos orientados hacia el diag-
personas. nóstico, la relación médico-paciente y el tratamiento.
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Dimensión comunicativa en la atención primaria de salud 35
El médico requiere una gran información acerca del características de su paciente como son el nivel
paciente, tanto de la que obtiene por vía de la historia sociocultural, su expresividad, entre otras, lo cual
clínica como por la vía del interrogatorio y del examen le permitirá emplear un lenguaje entendible y
físico, hará énfasis durante la entrevista, tanto en los asequible que facilite la comunicación.
aspectos subjetivos como objetivos, pero en el proceso Cuando se define el motivo de la consulta, la
de la entrevista médica se establece una relación mé- orientación de la entrevista está dirigida a la com-
dico-paciente donde el factor afectivo desempeña un prensión del problema planteado y a la búsqueda
papel muy importante. de su solución, a través de la información que el
Estableciendo el diagnóstico, el médico indica el médico y el paciente comparten.
tratamiento donde están implícitas todas las prescrip-
ciones que requieren una conducta responsable por Algunos de los requisitos a tener en cuenta en esta
parte del paciente para curar su enfermedad. etapa son:
Etapas de la entrevista a) Utilizar respuestas de tipo abierto, evitar hablar
demasiado y aprender a escuchar inteligente-
A saber son: inicio, parte central y conclusión, las mente sin interrumpir al paciente, para permi-
que se analizan a continuación.
tirle que manifieste todo lo necesario, de forma
1. Inicio. La entrevista médica debe comenzar por el
completa.
establecimiento de una relación con el paciente ba-
b) Emplear el silencio en los momentos oportunos
sada en la confianza, la seguridad y la simpatía. El
para provocar que el sujeto se exprese.
médico ha de adoptar una actitud cortés y cordial,
c) Mostrar una actitud de aceptación, requisito
para posibilitar un ambiente afectivo agradable y
vital para facilitar la comunicación, ya que mu-
cómodo para el paciente, lo que debe mantenerse
no solo en esta etapa de la entrevista sino en el chas veces una actitud de rechazo o reprobación
resto. Desde luego que esta etapa se vence cuando puede bloquear la entrevista.
se puede observar que el paciente no muestra una d) Observar con atención al entrevistado, pues
actitud defensiva, y por el contrario se refleja su en esta etapa de recolección de datos que en
deseo de cooperar y seguridad en sus respuestas. ocasiones pueden ser omitidos, pueden existir
Es preciso que el médico agudice su apreciación contradicciones en el paciente, las que el médico
sobre el paciente, en aquellos signos que pueden deberá captar: la posible reticencia que el sujeto
serle útiles, tales como la expresividad, la atención, refleja, al abordar algún asunto que le preocupa,
el estado anímico y la gestualidad del sujeto, so- o sea, que en esta etapa el médico, como profe-
bre los cuales deberá trabajar en torno al rapport sional de la salud, deberá hacer una adecuada
que tratará de alcanzar. No es obvio señalar que interpretación del lenguaje verbal, extraverbal
la primera impresión que el paciente obtiene del y de la expresividad del entrevistado.
médico, en muchas ocasiones, está determinada En esta segunda etapa, conocido el motivo de
por la forma de vestir, el tono y el volumen de su la consulta y recolectados los datos, se está en
voz, la edad e incluso el sexo, así como la postura condiciones de analizar toda la información
que se adopta frente al paciente. hasta llegar a un diagnóstico presuntivo para
Así, esta primera parte de la entrevista está mati- dejar expedito el camino hacia la confirmación
zada por un estudio observacional recíproco entre de esta presunción clínica.
el paciente y el médico, pero donde debe quedar 3. Conclusión. La parte final o conclusiva de la en-
claro que es el médico quien debe facilitar, ape- trevista no deja de ser importante; aquí se le pide
lando a su experiencia profesional, el flujo de la al sujeto si desea añadir algo más y se resume la
información verbal en este proceso comunicativo. entrevista por parte del médico, quien le expresa
Si esta primera etapa se prepara bien, la entrevista la satisfacción de la utilidad de esta en la solución
será exitosa. de los problemas de salud.
2. Parte central. Ya en la segunda etapa, una vez
establecido el rapport, se pasa al problema funda- Una vez confirmado el diagnóstico deberán con-
mental que, en este caso, es el motivo de la considerarse las alternativas para el tratamiento, las que
sulta. Se penetra en la relación médico-paciente. serán valoradas por el médico y el paciente, así como la
Por supuesto que ya el médico conoce algunas conducta a seguir en el futuro. Han de tenerse en cuenta
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36 Medicina general integral: ciencia y humanismo

las acciones que se emprendieron para la solución del Entre las habilidades comunicativas que deben ser
problema de salud y el grado de responsabilidad que dominadas por el médico, algunas de las cuales ya han
deberán asumir ambos en esta, ya sea en la terapéutica sido mencionadas, están:
o en las acciones de salud que sean orientadas. El final - Saber escuchar atentamente.
de la entrevista debe dejar por sentado que el paciente - Utilizar el silencio de forma oportuna.
ha comprendido a plenitud la orientación brindada por - Saber aclarar lo expuesto por el paciente.
su médico y la disposición a responsabilizarse con su - Parafrasear, o sea, repetir lo expuesto por el paciente
cumplimiento. en las propias palabras del médico.
Algunos requisitos y habilidades - Reflejar al paciente que se ha comprendido lo ex-
para entrevistar con efectividad puesto por él.
- Efectuar preguntas de final abierto.
- El local donde se realiza la entrevista debe propiciar - No mostrar señales que desorienten la comunicación.
un ambiente agradable, organizado y limpio, y con
- Concluir la historia.
adecuadas ventilación e iluminación.
- El médico ha de poseer cualidades y actitudes de-
La entrevista médica es un proceso comunicativo
seables, entre las que se destacan:
por excelencia, cuya efectividad requiere el dominio
• La seguridad, la seriedad y el aplomo.
de los preceptos metodológicos esenciales que la dis-
• El hablar pausado, dicción clara y precisa.
• Buen humor, actitud cordial y afectuosa. tinguen y el entrenamiento por parte del profesional de
• Capacidad de inspirar confianza y simpatía. las ciencias médicas, para llevar a cabo las acciones
• Interés sincero por la personalidad del entrevis- correspondientes en aras de promover la salud, y pre-
tado: humanismo. venir y curar las enfermedades.
• Ser natural, sencillo, cooperativo y no imponerse.
• Evaluar los hechos objetivamente, sin prejuicios. Bibliografía
• No mostrar sorpresa, emoción ni contrariedad
Álvarez Sintes R (2010). El método clínico en la práctica de la
ante los hechos revelados. medicina familiar. Medisur 8(5): 156-163 Suplemento “El
• Evitar los sermones, las críticas o censuras. método clínico”
• Adoptar una actitud justa. Borroto Cruz, R., R., Lemus Lago, y R., Aneiros Riba (1998).
Medicina familiar y educación médica. Universidad Mayor de
• No interrumpir al entrevistado innecesariamente. San Andrés, Bolivia.
• Tener mucho “tacto” al indagar hechos íntimos. Bustamante, J.A. (1971). Psicología médica. Editorial Ciencia y
• Respetar la confiabilidad. Técnica, La Habana.
González Rey, F. (1985). Psicología de la personalidad. Editorial
• Tener en cuenta las características sociocultura Pueblo y Educación, La Habana, tomo 2.
les del paciente, a fin de proceder en conveniencia Lomov, B.F. (1989). El problema de la comunicación en psicología.
y mantener la comunicación. Editorial Ciencias Sociales, La Habana.
Nocedo de León, I. y E., Abréu Guerra (1984). Metodología de
• Capacidad de autoevaluarse permanentemente la investigación pedagógica y psicológica. Editorial Pueblo y
y reflexionar sobre sus desaciertos. Educación, La Habana, parte. 2.
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Capítulo 5

Ética en la Atención Primaria

de Salud
María del Carmen Amaro Cano

El ejercicio profesional en el sector salud hoy, de Las grandes conquistas de la humanidad, entre las
gran desarrollo científico-técnico, ha enfrentado a los cuales merecen destacarse el aumento de la esperanza
profesionales de la atención médica, sin excepción, a de vida al nacer, la disminución de la mortalidad infantil
muchos dilemas éticos de naturaleza tan compleja como y también de la mortalidad materna, la disminución de
lo son en sí mismos los propios hombres y las relaciones los índices de morbilidad y mortalidad por enfermeda-
sociales que establecen en el proceso de producción y des infectocontagiosas que constituían, hasta mediados
reproducción de sus bienes materiales y espirituales. de este propio siglo, un gran azote, han dado paso a
Muchos estudiosos (Potter, 1971) de la ética mé- nuevas interrogantes acerca de las causas de las enfer-
dica y la bioética han centrado su atención en los medades crónico-degenerativas, lo cual ha incentivado
grandes conflictos derivados de la invasión tecnoló- el proceso de investigación sobre las causas genéticas,
gica en el campo de las ciencias médicas, cuestión así como han preparado a los científicos para la lucha
evidentemente importante, pero al propio tiempo han por obtener mayores conocimientos sobre enfermeda-
soslayado el tratamiento profundo de los problemas des emergentes de este siglo, entre ellas el síndrome de
que plantea la sociedad moderna al hombre común en inmunodeficiencia adquirida (sida), que amenazan con
el enfrentamiento a la atención de su propio proceso interrumpir el proceso del desarrollo humano.
salud-enfermedad, a la atención que recibe en el primer La panorámica mundial del estado de salud de la
nivel de atención de salud y, muy en particular, a los población del universo (OMS, 1998) apunta cada vez
problemas relacionados con la justicia sanitaria. Esta más hacia la necesidad de utilizar mejor los recursos,
para que sus beneficios cubran la mayor parte de la
cuestión abarca el insuficiente tratamiento dado a los
población, y ello solo puede lograrse con la prioridad
dilemas éticos que enfrenta el profesional de la salud
en el nivel primario de atención. El nuevo siglo recaba
en la atención primaria.
más acciones masivas de promoción de salud y preven-
Desde los tiempos más remotos del ejercicio de la
ción de enfermedades que acciones aisladas de cura y
medicina, al médico se le ha formado la conciencia
rehabilitación, sin que ello signifique que estas deberán
de la necesidad de justificar éticamente su actuación
ser abandonadas o descuidadas. De lo que se trata es
profesional, a partir del conocimiento y comprensión
de acercar, cada vez más, estas acciones al escenario
de la dimensión moral que ella entraña. Desde la se-
natural en el que se desarrolla el hombre común.
gunda mitad del siglo pasado, en que la enfermería se
constituyó en una profesión sanitaria, esta necesidad
afecta también a estos profesionales y, en el actual siglo, Organización de los servicios
se ha ido haciendo extensiva a nuevos profesionales de salud en la atención primaria
que actúan en la esfera de la salud. La modernidad y programas priorizados
ha acentuado esa necesidad, y para cubrirla se hace
preciso instruir y educar a las nuevas generaciones de La organización de los servicios de salud en el pri-
profesionales de la salud, con especial atención a los mer nivel de atención requiere una ética en su aplica-
médicos y enfermeras de familia y a los salubristas, en ción. ¿Cómo se van a distribuir los recursos materiales
las diferentes aristas del problema. y humanos asignados? ¿Cómo se organizará el trabajo?
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38 Medicina general integral: ciencia y humanismo
¿Cuál será la distribución de las funciones entre el equi- Otra cuestión importante, desde el punto de vista
po de salud: médico y enfermera de familia, psicólogo, ético, está relacionada con los programas priorizados
trabajadora social, farmacéuticos, especialistas y jefes y su ejecución. ¿Conocen, respetan y cumplen los pro-
de grupos básicos de trabajo? fesionales de la salud de la APS todos los programas
Frecuentes dilemas están relacionados con medi- priorizados de salud? ¿Son realmente privilegiados
camentos en falta total, específicos para determinadas con el seguimiento y control los niños y los adultos
enfermedades. No han sido pocas las ocasiones en que mayores? ¿Cuáles son las diferencias cualitativas en
este país, pobre y bloqueado, ha decidido utilizar sus la atención entre esos grupos poblacionales? ¿Cómo
escasos recursos en la compra, a través de terceros paí- se está comportando la atención y el control de las en-
ses, de medicamentos nuevos, probadamente eficaces fermedades transmisibles y crónicas no transmisibles?
en enfermedades mortales, para salvar vidas humanas ¿Cómo se ha retroalimentado la alta dirección del SNS
(Amaro Cano, 1981-1987). Pero no siempre ni en todos con las opiniones de los ejecutores, en su condición
los casos puede hacerse, así que, muy a pesar del espí- de expertos de la materia objeto de estudio? Estas in-
ritu de la justicia revolucionaria y la voluntad política terrogantes y otras muchas más surgen a diario en los
de la dirección del país, también los profesionales de la momentos de reflexión y debate entre los miembros de
salud cubanos se ven enfrentados a situaciones morales la comunidad científica del sector.
verdaderamente difíciles. La dirección del ministerio (Minsap) tiene prioriza-
Es cierto que existen dilemas éticos relacionados dos cinco programas: Materno Infantil, Adulto Mayor,
con inconsecuencias teóricas y prácticas de los pro- Enfermedades Transmisibles, Enfermedades Crónicas
no Transmisibles y Atención Integral a la Familia
fesionales y dirigentes del sector salud; pero estos
(Minsap, 1999-2001). Ello está en relación tanto con
dilemas a los que se ha hecho referencia obedecen a
los índices de desarrollo humano (IDH) como con la
una causa externa, también en el plano de las inconse-
situación actual, dada por las enfermedades emergentes
cuencias teóricas y prácticas, aunque en esta ocasión de
y reemergentes, y por los cambios producidos en las
parte del gobierno de los EE. UU. Se hace abanderado,
primeras causas de morbilidad y mortalidad.
en el discurso teórico, de la defensa de los derechos del
El médico de familia no solo debe conocer las
hombre y del absoluto respeto a su autonomía; pero, en
estadísticas sanitarias de su comunidad, sino las del
la práctica de su política con respecto a Cuba no toma policlínico, municipio y provincia a los que pertenece
en consideración que este pueblo tiene el derecho a y, por supuesto, del país, para poder establecer las
preservar su salud, tanto como a elegir libremente el comparaciones correspondientes. Esto también forma
mantenerse independiente. parte de la primera responsabilidad moral: para hacer
Es esta realidad, que repercute desfavorablemente bien, hace falta saber hacer; y, para saber hacer, hace
en la adquisición de medicamentos, la que ha impuesto falta estar bien informado. Pero solo con saber hacer
la toma de algunas decisiones que contribuyan a evitar no basta, es preciso hacer. De manera que el médico de
la provocación de estados de ansiedad en la población familia deberá dar atención preferente a las personas de
ante recetas médicas sin respaldo correspondiente. su comunidad comprendidas en estos cinco programas
Esto ha obligado al médico de familia y a otros espe- priorizados. En este sentido, deberá tener presente que,
cialistas que laboran en la APS a acudir diariamente a si quiere ser un médico bueno, primero tendrá que ser
la farmacia que le corresponde para cerciorarse de los buen médico.
recursos de los cuales dispone y, a partir de lo posible, Los logros alcanzados en la erradicación de enfer-
recetar lo ideal. Esta nueva situación crea la necesidad medades transmisibles, que aún prevalecen en el tercer
de incorporar, de manera efectiva, al farmacéutico al mundo como causa de muerte, que han sido alcanzados
equipo de salud, para lograr, de esta forma, un trabajo a lo largo de estas cuatro décadas a través de medidas
interdisciplinario que redunde en beneficios para la concretas de intervención, campañas y programas de
comunidad que atienden. probada eficacia preventiva, que no requieren decisiones
Si el médico y el farmacéutico comprenden que esta individuales de los profesionales, han generado pocos
labor conjunta que realizan no responde a una disposi- y aislados conflictos éticos. Sin embargo, justamen-
ción burocrática, sino que entraña algo muy importante te ahora, cuando se acomete con énfasis particular
relacionado con el respeto que se le debe al paciente, y visión epidemiológica más abarcadora el control
entonces estarán asumiendo la responsabilidad moral de enfermedades para las que se requieren juicios y
que les corresponde en su ejercicio profesional. responsabilidades compartidas entre colegas, con los
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Ética en la atención primaria de salud 39
propios pacientes y con las direcciones institucionales, la gravedad de la situación a partir de indiscreciones de
se han ido incrementando situaciones y conflictos que los propios directivos y profesionales de salud.
requieren atención ética calificada.
Existen muchas y variadas formas de violación de Medio físico y social
la ética profesional por parte de los profesionales del
sector. Sobre esto se ha hablado mucho, pero aún no Es ya un concepto admitido, con independencia de
se ha hecho todo lo necesario para disminuirlas. Tam- las posiciones filosóficas o políticas, que el hombre es
bién existen violaciones de la ética institucional hacia un ser social y, en tanto que tal, no solo se relaciona con
las personas, familias y comunidades que atienden, e los otros congéneres, sino que está en estrecha relación
incluso hacia sus profesionales, sin que estos temas con el ecosistema. Por ello, al hombre de este periodo
hayan sido tratados hasta ahora. Se viola la ética, en este finisecular le interesa tanto el ambiente social en que
caso por parte de la institución, cuando, por ejemplo, desenvuelve su vida laboral, familiar, política y espi-
por falta de atención a las consecuencias estresantes, ritual, tanto como el ambiente natural con el cual está
evitables, se organiza una tramitación administrativa en constante interacción. Le interesa la conservación
de algunos programas, sobre todo los relacionados con de los animales y las plantas, tanto como el aire que
la atención prenatal. respira, las aguas de los mares y los ríos, como parte
Por eso, todos los miembros del equipo de salud de su proyecto de desarrollo sostenible o, lo que es lo
deben estar imbuidos de las metas y objetivos que mismo, el aseguramiento de la vida de sus sucesores.
persigue la dirección de su centro y los niveles superio- No toda la población está consciente de la respon-
res; pero ello no basta. Es preciso que cada uno de los sabilidad moral que entraña garantizar el desarrollo de
miembros del equipo de salud haya tenido la posibili- las actuales generaciones, sin comprometer el que les
dad de construir y perfeccionar, junto a los factores de
corresponde en legítimo derecho a las venideras. En
dirección del centro, las metas y objetivos de trabajo.
este sentido, el profesional de la salud, si de verdad está
Este es un derecho reconocido por el proyecto social
comprometido con la época histórica que está viviendo,
de la Revolución y forma parte de las aspiraciones de
está obligado moralmente a asumir su responsabilidad
los trabajadores en cada centro laboral. El ejercicio de
de educador. Tan importante es la educación sexual,
este derecho es parte indisoluble del proceso de perfec-
la educación higiénico-sanitaria, los programas de
cionamiento de la democracia socialista (PCC, 1997).
Las instituciones y sus directivos están obligados a promoción y educación para la salud para evitar o
cumplirlo. Los profesionales de la salud, como parte rehabilitar el alcoholismo y otros, como la educación
de los trabajadores del centro, del territorio y del país, para promover el cuidado del ecosistema.
están obligados a reclamar ese derecho y a ejercerlo. La humanidad contemporánea es testigo y protago-
Pero esto tampoco basta, es imprescindible tener nista del desarrollo de la ciencia y la técnica, al tiempo
en cuenta que existe también el derecho ciudadano de que del deterioro del medio ambiente. No siempre el
participar en la elaboración de leyes, códigos, normas, progreso técnico contribuye al progreso humano. En
disposiciones y otras regulaciones que les afecten su afán de avanzar, no importa a qué precio, el hombre
su vida pública y privada. Una importante arista del se ha vuelto tan agresivo con la naturaleza como con
problema es la frecuente violación del derecho de las sus propios congéneres. La falta de solidaridad y el
personas, familias y comunidades, relacionadas con la consumismo invaden cada día más el escenario en que
elaboración de estrategias de intervención por parte del el hombre actúa, aun a sabiendas de que con ello está
sector salud, sin que se tomen en cuenta las necesidades autoagrediéndose.
sentidas de los individuos “sobre” quienes se proyecta Cierto es que esta situación se hace mucho más
la referida intervención. evidente en las sociedades capitalistas, especialmen-
Otra cuestión está relacionada con la insuficiente te ahora, con la asimilación del modelo económico
y no oportuna información a la población en general, neoliberal; pero esto no excluye a la sociedad cubana,
acerca de situaciones epidemiológicas importantes que aun cuando la ética general del proceso revolucionario
afectan la salud y la vida, muchos directivos alegan está centrada en el respeto al hombre en su más amplia
que no se informa para no alarmar a la población, y dimensión. Sin embargo, la crisis económica provocada
que despiertan inquietud, temor e inseguridad en las por el recrudecimiento del bloqueo económico nortea-
personas, por la falta de información oficial, agravado mericano, la caída del socialismo en Europa del este
todo ello por las “bolas” que circulan y que exageran y las propias insuficiencias de la economía nacional,
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40 Medicina general integral: ciencia y humanismo
han obligado al Gobierno cubano a admitir fórmulas responsabilidad moral de contribuir, con su juicio de
económicas capitalistas en el nuevo modelo económico experto, a la mejor distribución de los recursos hacia
del socialismo y ello, junto a las desigualdades que ya los factores de este orden que determinan el estado de
se están viendo, ha traído aparejado la aparición de salud de la población a su cargo.
muestras de egoísmo. Si el hombre muestra egoísmo Esto no significa que la responsabilidad total recai-
con sus congéneres, ¿cómo no lo manifestará en sus ga en los profesionales que dirigen en el sector salud.
relaciones con el resto de los seres vivos con los que se Todos los líderes sociales y políticos de la comunidad
relaciona? El problema ecológico está profundamente están, por igual, responsabilizados moralmente en la
relacionado con la cultura. La relación del hombre con solución de los problemas de salud de la población
su entorno depende, en gran medida, de la relación de que los eligió como tales; y para ello es preciso que,
los hombres entre sí. La ecología es, pues, un pro- como primer paso, colaboren con los profesionales del
blema político y cultural (Organización de Naciones sector en el diagnóstico de salud de esa población, para,
Unidas, 1992). luego, desde su esfera de acción, trazar la estrategia
Para Cuba, resulta vital no solo luchar por los correspondiente para contribuir a su solución.
logros y las conquistas sociales alcanzadas, sino
también dirigir las capacidades y los esfuerzos hacia
Ética y práctica profesional
la concepción de un trabajo ambiental más dinámico
que responda a las situaciones que enfrenta el país. La de la salud en la atención primaria
propia Constitución de la República contempla, desde Antes de particularizar los elementos relacionados
1976, la protección del medio ambiente. En 1981 se con la ética y la práctica de los profesionales de la salud
dictó una ley especial de Protección del Medio Am- en la atención primaria, resulta imprescindible aclarar
biente y Uso Racional de los Recursos Naturales, y los presupuestos teóricos que avalan el criterio de que
más recientemente, en diciembre de 1997, se aprobó el médico y la enfermera de familia están obligados a
por la Asamblea Nacional del Poder Popular la Ley del mostrar un altísimo grado de competencia y desempeño
Medio Ambiente (Colectivo de autores, 1999). profesionales.
De la calidad de vida de las personas responde, en En la actualidad, con los recursos de alta tecnología
última instancia, el sistema socioeconómico adoptado invadiendo indiscriminadamente todos los campos del
por cada país, puesto que de este se deriva la forma saber humano, sin tomar en consideración los posibles
de distribución de las riquezas y, por consiguiente, se costos físicos y morales que ello trae aparejado, en
define si el Estado asume o no la responsabilidad de especial en las ciencias que se ocupan de forma directa
garantizar la salud como un derecho de la población. del hombre como sujeto de estudio, la superespeciali-
Pero, a partir de ese presupuesto, existen funciones y zación y la extraordinaria dependencia de los avances
responsabilidades concretas que deben asumir los di- tecnológicos están enfrentándonos a médicos que, al
rectivos y profesionales de la salud. Las cuestiones de decir de Ortega y Gasset, “saben cada día más y más,
salud son de calidad de vida, de relaciones personales, de menos y menos cosas” (Laín Entralgo, 1961).
de legislación ciudadana y sanitaria, de libertad, de Pero el médico y la enfermera de familia, en-
instrucción, y hasta de sentimientos. Todo eso influye frentados al hombre en todo el espectro del proceso
de manera decisiva en el nivel de salud. salud-enfermedad, están conminados a saber cada día
La salud, como todo profesional del sector cono- más y más, de más y más cosas de la vida de los in-
ce, es precisamente el grado de equilibrio entre las dividuos, familias y comunidades que constituyen los
agresiones que recibe, tanto del medio natural, físico, sujetos de estudio de sus respectivas especialidades.
biológico, como psicosocial, y sus posibilidades de de- Esto significa que no basta con saber bastante y bien
fenderse, sentirse bien y adaptarse, sin que se detecten de su ciencia particular, necesitan recurrir al estudio de
signos ni síntomas con los medios diagnósticos vigen- otras ciencias que puedan complementarles su cultura
tes. En el proceso salud-enfermedad están presentes, científica, psicología social, sociología, historia de la
con un alto rango de importancia, las determinantes localidad donde ejerce, entre otras, para poder cono-
socioeconómicas, entre las cuales se sitúan, en primer cer los hábitos, costumbres, tradiciones, aspiraciones
lugar, las condiciones materiales de vida y de trabajo: culturales, creencias religiosas, etc. De manera que el
alimentación, vivienda, ubicación laboral, salario, uso diario y sistemático del método clínico, de enfer-
etc. De ahí que el profesional de la salud que ejerce mería y epidemiológico esté avalado por una sólida
funciones de dirección en el gobierno local, tenga la preparación general, que les permita tomar decisiones
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Ética en la atención primaria de salud 41
según el problema que presente cada paciente en cada poco frecuente o una nueva tecnología en el campo
situación específica. de las ciencias médicas, hace que este profesional se
Resulta absolutamente falso que el médico de vea obligado a destacar más la perspectiva humana
familia no necesita conocer tal o cual técnica o pro- y subjetiva de las personas que atiende. Además, el
cedimiento específicos de las especialidades por las reconocimiento del valor decisivo de la familia en el
que rota en sus años de estudiante de pregrado, otorri- proceso salud-enfermedad de las personas, propicia
nolaringología, oftalmología, urología, y otras. Debe que el médico aprecie el trabajo interdisciplinario,
conocerlos para poder explicarles a sus pacientes lo enfermería, psicología, sociología, para interactuar de
que espera de la atención secundaria cuando los remite manera positiva en cada caso concreto.
a ella. Debe conocerlos, además, para poder evaluar Otros dos elementos, relacionados con las funciones
la atención que recibió su paciente en ese nivel de del médico de familia, llevan en sí mismos una gran car-
atención y darle entonces el necesario seguimiento. ga ética: primero, la necesidad de promover la autono-
Lo que indudablemente no se les está pidiendo es que mía del paciente, a partir de la consideración de que una
sean expertos en la ejecución de todas esas técnicas y dependencia excesiva del sistema de salud y del médico
procedimientos. es contraproducente para la salud; y segundo, que los
La diferencia de conocimientos entre un especialista cambios producidos en los indicadores de salud, en es-
de medicina general integral y otro médico de cual- pecial las primeras causas de morbilidad y mortalidad,
quiera de las especialidades médicas o quirúrgicas se hacen que las enfermedades crónicas no transmisibles
basa en el nivel de profundidad de los conocimientos, adquieran un papel relevante en la práctica clínica del
no en su extensión. Si de extensión se trata, el espe- médico de familia, tanto por su alta prevalencia como
cialista en MGI está obligado a tener conocimientos por el envejecimiento de la población.
más amplios, pues atiende no solo a personas, sino a Lo importante es que el paciente sienta que el
familias y comunidades; y no solo cura y rehabilita, médico no es ingeniero biológico que evita que él se
sino, fundamentalmente, se ocupa de promover salud enferme o lo cura, si no ha logrado evitar la enfermedad,
y prevenir enfermedades. sino que está ante una persona que sabe lo que hace y
Al hablar, pues, de la ética en la práctica profesional lo hace bien, que lo ayuda a entender cómo y por qué
en la APS se está reclamando la concientización, por debe cambiar su estilo de vida para promover su salud
parte de todos los profesionales de la salud que laboran y evitar las enfermedades, y que, si finalmente se en-
en ese nivel de atención y, sobre todo, del médico y la ferma, lo ayuda a entender su dolencia para hacer más
enfermera de familia; y la responsabilidad moral que fácil el tratamiento y así pueda superar la enfermedad.
entraña el responder cabalmente por su competencia De tal forma, la primera gran responsabilidad de
y desempeño profesionales, requisito indispensable los profesionales que laboran en la atención primaria
para cumplir con los principios éticos tradicionales: no es conocer el universo al cual deberán atender, y, a
dañar y hacer el bien. Es preciso, entonces, garantizar partir de ahí, una vez que se haya caracterizado, en
la competencia y el desempeño no solo en los aspectos la confección de la historia de salud familiar (HSF),
científico-técnicos, sino también relacionados con la proceder a la medición del nivel de salud individual,
dimensión humana, satisfacción interpersonal, para familiar y de la comunidad, a través de los indicado-
lo cual deberán ser incluidos metas a evaluar en este res de salud, demográficos, morbilidad e invalidez y
sentido. desarrollo físico, o, lo que es lo mismo, establecer el
Tomando en cuenta que la APS es la puerta de diagnóstico de salud.
entrada al SNS y que está en contacto directo con Pero, si somos consecuentes con el concepto de que
la comunidad, en su propio escenario contextual, el el nivel de salud está determinado por el equilibrio del
médico de familia se encontrará con un gran número hombre con su medio, resulta imprescindible estudiar
de pacientes que presentan síntomas, pero no están los factores que determinan el estado de salud de la
enfermos. Es en este momento en que deberá asumir población: socioeconómicos, biológicos, naturales y la
la responsabilidad moral que entraña un diagnóstico estructura y funcionamiento de la atención médica, para
temprano, y lo obligará a tomar decisiones con altas poder establecer el diagnóstico. De este dependerán las
cuotas de incertidumbre. acciones de salud a acometer, en cada caso concreto.
El propio compromiso del médico de familia, El gran protagonismo de los profesionales de la
más con la persona, la familia y la comunidad, que salud, especialmente del médico y la enfermera de
con un órgano enfermo, determinada enfermedad familia, está dado por dos cuestiones fundamentales:
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42 Medicina general integral: ciencia y humanismo
el SNS confía en ellos, pues son “guardianes” de la en una cama? ¿Quién, si no es su propio sistema de
salud de la población, y esa población tiene grandes valores personales, que no es más que la determinación
expectativas con su médico y enfermera (Colectivo del sistema de valores de la sociedad y su adecuación
de autores, 1987). De modo que, por ambas partes, se en el sistema de valores profesionales, le dictará la
espera su actuación protagónica. obligación de identificar las necesidades básicas de la
Pero, ¿en qué consiste ese actuar protagónico? Pre- persona enferma para garantizar su debida y oportuna
cisamente esta es una de las cuestiones en las cuales se satisfacción? ¿Quién, si no es su propia conciencia
pone de mayor relieve el dilema ético. Protagonismo profesional le dictará la obligación moral de garantizar
significa, en este caso, el asumir la responsabilidad de que ese paciente no padezca de úlceras por presión?
eje fundamental en la defensa de: ¿Quién, si no es su regulador interno de la conducta, le
- La calidad de la propia atención que brinda. dictará el deber de educar a la familia en el necesario
- Las condiciones higiénico-sanitarias de las viviendas clima de tolerancia para las supuestas «majaderías» del
y el barrio. anciano enfermo? ¿Quién, si no es su ética profesional,
- La garantía de los recursos sanitarios ofrecidos por la motivará a visitar cada día a ese paciente de la tercera
el SNS en cada momento. edad, para escucharlo y apoyarlo en la soledad de su
- Las condiciones de vida y de trabajo de la población postración? Por último, ¿quién la estimula a disfrutar
de su comunidad. del maravilloso encanto de una dulce sonrisa en el
rostro de un paciente agradecido?
Para poder asumir tal defensa, es preciso que el Otra acción de salud importante, en la APS, es la
médico y la enfermera de familia estén imbuidos decisión de ingreso en el hogar. Esta tiene, como toda
de la responsabilidad moral que entraña el ser las actuación profesional, una dimensión eminentemente
personas mejor preparadas dentro de la comunidad, científico-técnica y otra dimensión humana. Para el
para identificar los factores determinantes del proceso estudio de la primera, existen las normas de la especia-
salud-enfermedad y, en consecuencia, promover los lidad y las específicas dictadas por la organización ins-
cambios favorables necesarios (Minsap, 1998). Pero, titucional. Interesa en este caso tratar la otra cuestión,
para eso resulta también necesario que los profesio- es decir, la dimensión humana. De la misma forma que
nales de la salud de la atención primaria no pierdan constituye una flagrante violación de la ética el hecho
profesionalismo. En ocasiones, “en nombre del buen de que un médico deje de pasar visita a un paciente
trato” la relación profesional de la salud-paciente se hospitalizado, lo es que un médico de familia decida
ha tornado, de profesional en excesivamente familiar, ingresar a un paciente en el hogar y no le pase visita,
a veces promiscua, e incluso se olvida, o no se sabe, tantas veces al día como el caso lo requiera; pero, al
que la discreción es un componente obligado de la menos, una vez diariamente.
profesionalidad, por lo que se emiten criterios sobre Pero el pase de visita no es el simple acto de pre-
la actuación de otro colega o sobre la calidad de otros sencia en el hogar, sino que constituye un momento
servicios, o se hace partícipe al paciente y la familia de de especial relevancia en la relación médico-paciente.
sus propias dudas diagnósticas o acerca del pronóstico. Es el momento, no solo de examinar físicamente al
Otra violación ética, de relativa frecuencia, es el enfermo, sino de explorar su estado psicológico para
brindar información confidencial, acerca de ciertos enfrentar la enfermedad y brindar la ayuda consecuente.
estilos de vida de carácter moral, a personas u organi- Pero, es algo más, puesto que permite interactuar con
zaciones que nada tienen que ver con el sector salud. la familia, en su propio escenario, para favorecer la
Esta violación es cometida, a veces, por profesionales ayuda necesaria al enfermo. Constituye un momento
de la salud y en muchos casos por las propias institu- excelente para explorar alguna necesidad de orden so-
ciones sanitarias. cial que sea necesario solucionar después, con la ayuda
Cada profesional, con independencia de que co- de los dirigentes sociales y políticos de la comunidad.
nozca y acepte, al menos teóricamente, el sistema de Especial consideración merecen los pacientes que
valores morales de la sociedad en la que vive y del se encuentran en estadio terminal, es decir, aquellos
sector al que pertenece, goza de un rango de libertad de pacientes quienes se ha determinado médicamente
actuación que le permite adoptar una conducta verdade- que sufren un proceso de enfermedad irreversible que
ramente moral en el plano profesional o no adoptarla. puede ser causante directa de la muerte en un futuro
¿Quién controla a una enfermera en su atención sis- previsible. Muchos de estos pacientes, por razones
temática a un adulto mayor que se encuentra postrado diversas, han estado ingresados en algún momento en
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Ética en la atención primaria de salud 43
una unidad de cuidados intensivos (UTI), a pesar de sanitarios que podían considerarse justos o compatibles
que ya en esa fase no pueden ser tributarios de ninguno con el principio de justicia.
de los beneficios que esos servicios prestan. Otros son De ahí que fuera un debate realmente teórico, muy
el resultado de un ingreso en la UTI con el criterio de en consonancia con el estilo de John Rawls (Rawls,
paciente crítico, es decir, pacientes con un riesgo en el 1978) y el de la posterior réplica de Robert Nozick
momento del ingreso o, en potencia, con posibilidad de (Nozick, 1974). Pero este debate que ha durado cerca de
sufrir complicaciones graves en su evolución que le pu- 30 años ha centrado su atención en los últimos tiempos
dieran comprometer su vida, aunque de forma evidente en la función del Estado como garante del ejercicio de
recuperables; pero que a lo largo de su estadía en la un derecho humano declarado como universal, como
UTI evolucionan fatalmente hacia el estadio terminal. única forma de que pueda cumplirse la igualdad de
En este momento, si el paciente conserva su ca- oportunidades.
pacidad de autonomía, decide que quiere regresar a La asistencia sanitaria fue vista en los tiempos
su casa, su dormitorio, su cama, junto a sus cosas y primitivos como un acto de beneficencia o caridad.
familiares más queridos, para aguardar el momento Posteriormente fue aceptada como cuestión privada,
final de su vida. Entonces el médico y la enfermera bajo la égida de la justicia conmutativa. Solo al calor de
de familia tienen la posibilidad plena de demostrar las revoluciones sociales de 1848, que hicieran entrar
que son tan capaces en la hermenéutica como en la en crisis, por primera vez en la historia, el paradigma
técnica. El paciente en fase terminal requiere, sobre biologicista de la medicina, se convirtió en asunto de
todo, la compañía de alguien que él sabe que tiene los justicia distributiva, al declararse que los bienes so-
conocimientos necesarios y suficientes para ayudarlo a ciales primarios, o lo que es lo mismo, los que cubren
“bien” morir (Amaro Cano, 1998); pero en especial que los derechos económicos, sociales y culturales, no
posee las cualidades morales necesarias para respetarle podían dejarse al arbitrio de la beneficencia y de los
sus últimos deseos, entre los cuales pueden estar el benefactores, puesto que se trataba de bienes exigibles
reencuentro familiar con algún miembro largo tiempo en justicia. En la actualidad el debate reclama un grado
ausente o desvinculado debido a conflictos pasados, superior: la equidad, que solo podría lograrse con la
o la necesidad de que le traigan a un representante de accesibilidad y la gratuidad de los servicios para todos,
su credo religioso, que sus familiares no comparten. de manera que todos pudieran tener realmente igualdad
de oportunidades, y si alguna diferencia existiera, fuera
para favorecer a los menos favorecidos.
Justicia sanitaria
La ética de la asistencia sanitaria ha pasado de regir-
La ética médica tradicional siempre ha considera- se solo por el principio de beneficencia, a organizarse
do que la obligación moral del médico consiste en la de acuerdo con el criterio de justicia, lo que ha obligado
búsqueda del máximo beneficio del enfermo, y evitar al sector público a intervenir mucho más activamente
siempre el mal, de manera que, desde esa perspectiva, en la sanidad, y por tanto, a establecer nuevos criterios
cualquier motivo diferente queda de hecho definido de articulación de lo público y lo privado.
como inmoral. Este enfoque del problema ha creado ba- Cuando la asistencia sanitaria era sobre todo priva-
rreras a los debates relacionados con el vínculo entre la da, fueron las propias personas y los grupos sociales
gestión económica de la salud y la práctica profesional. quienes limitaron su consumo sanitario, de acuerdo
Desde la perspectiva de la ética médica tradicional, con sus posibilidades. Después, cuando la asistencia
estos dos términos han sido vistos como antagónicos al sanitaria logró ser mayoritariamente pública, los criterios
estimar que no era posible servir al propio tiempo a la de limitación de prestaciones tuvieron que ser otros,
economía y al enfermo. En realidad, este criterio parte y se centró el debate, no en si era posible limitar
del hecho de identificar la asistencia y la gestión como prestaciones o no, sino cuáles debían ser los criterios
funciones del mismo profesional sanitario. A partir de utilizados, a fin de que el principio de justicia no re-
la década de los 70 y 80 del recién concluido siglo xx, sultara vulnerado (Gracia Guillen, 1997). Hoy día, el
en el debate de los aspectos bioéticos relacionados con neoliberalismo ha hecho tambalear sistemas de salud
la salud y su atención, hasta ese momento centrado en durante mucho tiempo gerenciados por el Estado, de
el respeto a la autonomía de las personas, se produjo modo que el reclamo de equidad es mucho mayor aún.
un cambio al incluir los factores socioeconómicos; A pesar de que Cuba atraviesa serias dificultades
sin embargo no rebasó el marco de las cuestiones en el orden económico, ocasionadas sobre todo por el
macroeconómicas, sobre todo referidas a los modelos cada vez más recio bloqueo económico impuesto por
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44 Medicina general integral: ciencia y humanismo
el gobierno de EE. UU., se ha mantenido por parte del la decisión unilateral del médico para indicar un tra-
estado cubano una atención priorizada a este sector, tamiento? ¿Es ética o no la decisión unilateral de los
incluyendo el desarrollo de un sistema de atención directivos de salud de establecer límites a la prescrip-
de salud que cubre a toda la población, a lo largo y ción de medicamentos por los médicos? ¿Es acaso la
ancho de Cuba, y que ha hecho posible alcanzar y libertad clínica un derecho de los médicos o un mito
sostener importantes logros en esta esfera. El principio en nuestro medio? (Escobar, 1998).
de equidad en salud, caracterizado por la garantía de Muchos profesionales de la salud se refieren a la
la accesibilidad y la gratuidad de los servicios para economía con cierto aire despectivo, y alegan que
todos los ciudadanos cubanos, sin distinción alguna, no se puede mezclar una ciencia tan humanista como
favoreciendo en todo caso a los más desfavorecidos, la medicina con elementos relacionados con dinero,
ha constituido una muestra de la materialización del gastos, etc. En realidad, el papel de la economía de la
proyecto de justicia social de la Revolución Cubana. salud no es favorecer que se gaste menos en salud, sino
Sin embargo, las restricciones impuestas a la adqui- gastar mejor, es decir, obtener los mayores beneficios
sición de suministros y tecnologías médicas de proce- sociales con menores costos.
dencia norteamericana para su empleo en el SNS, las La economía de la salud, como ciencia, trata de
afectaciones a la asistencia médica que ello representa ofrecer el mayor grado de bienestar posible a partir de
y el impedimento al acceso a la información científica los recursos disponibles, y este es un objetivo ético.
médica avanzada, han causado considerables perjuicios Los profesionales de la salud desempeñan una relevante
a los servicios de la salud pública cubana. Por no po- y doble función: lograr que los pacientes reciban una
derse adquirir los medicamentos o equipos necesarios, atención calificada humanizada y, además, ser celosos
los profesionales de la salud cubanos se han visto impo- cuidadores del uso adecuado de los recursos que la
sibilitados, en ocasiones, de salvar una vida humana o sociedad entrega al sector salud para el cumplimiento
calmar un padecimiento, con el consecuente daño físico de su misión. Del ahorro depende en muchos casos el
y psicológico sobre los pacientes, sus familiares y los que se pueda garantizar a todos el recurso en cuestión;
propios profesionales de la salud (Declaración contra pero, sobre todo, que pueda asignársele más al menos
el bloqueo de EE. UU. a Cuba, 2003). favorecido. Esta forma de actuación profesional con-
No obstante esta difícil situación, la población tribuye no solo a que se cumpla el principio ético de la
cubana no tiene que enfrentar los grandes problemas justicia distributiva, sino de la equidad, que constituye
morales y políticos que sufren poblaciones del llamado una dimensión más amplia que aquella.
Tercer Mundo, e incluso sectores marginados de la
población de países del Primer Mundo que, como Ética y análisis de la situación
EE. UU., ocupa el lugar 37 entre los 191 países miem-
bros de la Organización Mundial de la Salud (OMS). de salud
Pero al hablar de justicia sanitaria en nuestro contex- Al análisis de la situación de salud (ASIS) se con-
to socioeconómico, cabría también preguntarse si este sidera la investigación clínica, epidemiológica y social
principio ético puede ser aplicado con desconocimiento más importante que se realiza en el Sistema Nacional
de los aspectos económicos vinculados directamente de Salud.
al proceso de la atención de salud, en los diferentes La ciencia y la técnica resultan imprescindibles para
niveles de atención; pero muy en especial en el primer buscar y dar respuesta a las necesidades crecientes de
nivel de atención, donde coinciden las personas, sanas los hombres y la sociedad, pero su acción no es incondi-
y enfermas, familias, comunidad y el propio personal cionalmente beneficiosa, como ha quedado demostrado
sanitario del área de salud. a través de la historia, pues tras la ciencia y la técnica
Cuando una persona, por ejemplo, acude al consul- están los hombres que las ejercen, y no pocas veces
torio del médico y enfermera de familia en busca de han tolerado o promovido elementos negativos en su
atención, corresponde en particular al médico adoptar desarrollo. En general, el fin de la ciencia es generar un
medidas terapéuticas que suponen un gasto sanitario. nuevo conocimiento científico. En el caso de la ciencia
¿Es exclusivamente una determinación del médico pura, el principal objetivo es el descubrimiento de la
prescribir un tratamiento? ¿Existe o debe existir al- verdad científica, mientras que en la ciencia aplicada es
guna limitación en la oferta terapéutica a un paciente la obtención de un resultado que pueda ser incorporado
en función de los recursos existentes? ¿Es ética o no a la práctica social.
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Ética en la atención primaria de salud 45
Si bien para la ciencia pura no se plantean problemas especialmente en su fase diagnóstica. De ahí que sea
éticos desde el punto de vista del fin, puesto que no preciso evidenciar las cuestiones éticas inherentes al
existen verdades científicas moralmente inaceptables diseño y ejecución de esta importante investigación
(Bacallao, 2002) esto no se comporta de igual modo clínica, epidemiológica y social que se realiza en el
en el caso de la ciencia aplicada, ya que no todo lo primer nivel de atención, alertar sobre el posible surgi-
posible desde el punto de vista técnico, es aceptable en miento de conflictos y proponer algunas acciones que
la ética. El fin de la ciencia aplicada afecta a personas, pudieran evitarlos.
familias, comunidades, sociedades y, en ocasiones, a la Para poder hablar de la ética en el ASIS es impres-
humanidad, de modo que existen acciones que pueden cindible tener bien claro cuáles son sus objetivos, ya
ser reprobables. que el método ético exige, en el análisis de todos los
Pero, además, tanto la ciencia pura como la aplicada casos, definir ante todo, si el fin, propósito u objetivos
tienen que analizar los medios que utilizan, ya que en de una acción son bienes en sí mismos para los sujetos
el caso de la primera, la búsqueda de la verdad no es que recibirán los probables beneficios. El procedimien-
suficiente para legitimar desde el punto de vista moral to debe cumplir el siguiente algoritmo:
cualquier procedimiento científico, y en la segunda, - Definir el fin, propósitos u objetivos que persigue la
especialmente las ciencias que deben servirse de la acción.
experimentación como recurso metodológico funda- - Analizar si ese fin puede universalizarse. Valorar si
mental, pueden estar involucrados algún tipo de mani- el fin, propósitos u objetivos que persigue la acción
pulación, de la naturaleza o del hombre, que requiere se corresponde con las necesidades y características
del establecimiento de estrictos criterios morales. del caso particular que se está tratando.
La ética tradicional no ha ignorado el problema de - Comprobar que ese fin es aceptado por la(s) perso-
las consecuencias y, en este sentido, ha sancionado en na(s) a quien(es) va dirigida la acción.
lo moral toda acción de la cual pueda preverse un efecto - Evaluar si se justifica o no el uso de los medios que
negativo, basada en el principio de que el mal no solo serán necesarios para conseguir ese fin.
está prohibido, sino que debe ser previsto y evitado. - Valorar las consecuencias inmediatas y mediatas de
De modo que, en el caso de la investigación científica, la acción: riesgos y beneficios para todas las perso-
se impone el cumplimiento de dos deberes: evitar las nas, familias y comunidades involucradas.
acciones de las cuales sean previsibles consecuencias
negativas, mediatas e inmediatas, y tratar de prever Considerando lo anterior, los principales objetivos
las inevitables consecuencias negativas de nuestras del ASIS son elevar el nivel de salud de la población
acciones (Amaro Cano, 2006). mediante el estudio de las causas y consecuencias de
El ASIS, además del aspecto médico y social, tiene los diferentes problemas detectados, la realización de
un carácter histórico, pues se refiere a un espacio y investigaciones a partir de esos problemas, así como
tiempo determinados; pero también posee un carácter el análisis de las necesidades de la población y la pro-
ético, dado en su propia esencia, en su condición de puesta de mejora de salud con la propia comunidad.
investigación clínica, epidemiológica y social. Otros objetivos son evaluar la atención médica a la
En Cuba, la estrategia para el desarrollo de la población a través del cumplimiento de sus programas
investigación en la atención primaria de salud se fun- priorizados, y lograr la participación en equipo de los
damenta en la política de conceder muy alta prioridad líderes sociales de la comunidad en pos de la salud de
al sector de la salud y al modelo basado en el médico sus habitantes.
y enfermera de familia. Para esto se realizan acciones Para realizar el ASIS o diagnóstico de salud, como
interprofesionales, interdisciplinarias e intersectoriales también se le llama, se han propuesto distintas formas
que promuevan la activa participación social para lograr que expresan el criterio de sus autores, relacionadas,
la elevación del nivel de salud de la población. en particular, con el enfoque dado al concepto de
No cabe duda de que en los resultados que se han salud. Pero todos coinciden en que el diagnóstico no
alcanzado el factor decisivo ha sido la voluntad política tiene un ejecutor único, aunque se ha responsabilizado,
que sostiene el desarrollo del sistema de salud como erróneamente y casi de forma exclusiva, al médico
prioridad del proceso social, y la atención preferente a de familia y al epidemiólogo, con la colaboración de
la investigación científica en el nivel primario de salud, otras disciplinas. En realidad el ASIS es un ejercicio
aunque todavía resulta pobre la participación social, conjunto de todos los profesionales de la salud del nivel
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46 Medicina general integral: ciencia y humanismo
primario de atención, médico y enfermera de familia, En la década de los 50, se adoptó la denominación
trabajador social, psicólogo, farmacéutico, epidemió- de animación rural o desarrollo de la comunidad, y se
logo, que requiere, además, para estar completo, de la representó la participación de la gente por su capacidad
participación de la comunidad en su totalidad, de sus de organización y movilización en torno a programas
líderes formales e informales. y acciones ya decididos en otros ámbitos o en el sector
Cuando se habla de analizar la situación de salud profesional, bajo el supuesto de que toda la población
de una comunidad, a la que pertenecen personas y fa- aceptaría con facilidad las propuestas y prioridades
milias con características propias bien definidas, con establecidas por los profesionales de la salud; pero muy
necesidades materiales y espirituales diversas, con pronto este enfoque encontró resistencia y dificultades.
percepciones distintas acerca del valor salud, no puede Según estudios reportados por la OMS, en 1960,
pensarse en realizar una investigación científica para había unos 60 países con programas comunitarios; pero
obtener la información necesaria acerca del verdadero ya en 1965 la mayoría de estos proyectos comenzaron
estado de salud de esa población, si las personas direc- a desaparecer o a ser drásticamente reducidos. En la
tamente involucradas no participan en todo el proceso década de los 70 se afirmó la estrategia de organiza-
de investigación. Para ello hay que partir de un claro ción y desarrollo integral de la comunidad. Muchos
concepto de participación social. proyectos de desarrollo que reconocían la necesidad
El ASIS, como toda investigación, debe cumplir con de colaboración entre el gobierno, sus instituciones y
los requisitos que exigen la epistemología, la axiología la población reaparecieron entonces en el escenario.
y la deontología. El nuevo conocimiento aportado tiene En 1977, los ministros de salud de las Américas de-
que partir de un diseño de investigación con gran rigor clararon que la atención primaria constituía la principal
metodológico, que permita la validez de ese conoci- estrategia para alcanzar la meta de “Salud para todos
miento. Pero, además, ese diseño debe considerar las en el año 2000”. En esa oportunidad se recomendó la
cuestiones éticas relacionadas con la justificación moral participación de la comunidad como uno de los méto-
del fin de la investigación, los medios que se van a dos más importantes para extender las coberturas de
utilizar y la valoración de las consecuencias inmediatas los servicios de salud a la población. Este concepto fue
y mediatas, y, por supuesto, la responsabilidad moral incorporado por la Oficina Panamericana de Salud de
de los investigadores. la OMS (OPS/OMS).
Un enfoque ético imprescindible de esta investi- En 1978, durante la Conferencia Internacional sobre
gación es el derecho que tienen las personas, familias
Atención Primaria de Salud, en Alma Ata, se forma-
y la comunidad a participar de forma activa desde el
lizó la definición de la participación de la comunidad
momento mismo de la identificación de los problemas
como: “el proceso en virtud del cual los individuos y
de salud. Por su parte, la responsabilidad moral del
la familia asumen responsabilidades en cuanto a su
equipo de salud que dirige la investigación no termina
salud y bienestar propio y los de la colectividad, y me-
con la realización del ASIS en sí mismo, sino que se
joran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo
extiende al plan de acción y ejecución de las medidas
económico y comunitario. Llegan a conocer mejor su
para solucionar los problemas de salud, si se toma en
propia situación y a encontrar incentivo para resolver
cuenta que se trata de una investigación-interven-
sus problemas comunes. Esto les permite ser agentes de
ción-acción. Asimismo, el rigor ético debe acompañar
su propio desarrollo. Para ello, han de comprender que
a la utilización, divulgación y/o publicación de sus
no tienen por qué aceptar soluciones convencionales
resultados (Amaro Cano, 2006).
inadecuadas, sino que pueden improvisar e innovar
para hallar soluciones convenientes. Han de adquirir la
Ética en la participación comunitaria amplitud necesaria para evaluar una situación, ponderar
El concepto de participación comunitaria en los las diversas posibilidades y calcular cuál puede ser su
asuntos que afectan la supervivencia de la propia propia aportación. Ahora bien, así como la comunidad
comunidad es tan antigua como la historia misma de debe estar dispuesta a aprender, el sistema de salud
la sociedad humana, aunque ha pasado por diferentes tiene la función de explicar y asesorar, así como dar
etapas y ha sido analizado desde diferentes enfoques, clara información sobre las consecuencias favorables
en dependencia del contexto donde se ha desarrollado y adversas de las aptitudes propuestas y de sus costos
y de las disímiles posturas filosóficas y políticas de los relativos” (Revista Cubana de Administración de Sa-
teóricos que han tratado el tema. lud, 1979).
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Ética en la atención primaria de salud 47
No obstante, las nuevas estrategias no han logrado la deliberación, análisis conjunto de la problemática
la incorporación activa de la población en la salud. La de salud de una comunidad, donde se reconoce la
participación se mantiene como un hecho coyuntural, y validez del punto de vista de la gente para la elabo-
si bien la gente participa algo más en las acciones, inter- ración de una visión conjunta; la concertación, con-
vención es prácticamente nula en las decisiones sobre seguir lo que debe o puede hacerse con el consenso
las políticas de salud, las prioridades, los programas y de todos, y la negociación, discusión para lograr
los servicios de atención (De Roux, 1993). Ello se debe, un compromiso coherente entre actores sociales y
sobre todo, a que existen múltiples interpretaciones de personal de salud para lograr viabilidad y realismo
la participación (Reyes, 1996), las cuales se pueden a las propuestas.
resumir en dos formas básicas: participación como
medio, utilización para lograr metas preestablecidas, Por supuesto que entre estos dos grados extremos
y como fin, como proceso, interviniendo en todo el también existen gradaciones intermedias, referidas
proceso de desarrollo. a participaciones potenciales, escasas, moderadas y
Existen factores favorecedores de la participación significativas.
social, tales como la voluntad política, la descentrali- En el caso de Cuba, aunque desde los primeros
zación administrativa y el reconocimiento del espacio años del triunfo de la Revolución y la implantación
dentro del sistema de salud para lograr una participa- del Sistema Nacional Único de Salud, la participación
ción efectiva. Pero también están identificados los prin- de la comunidad fue incluida, y, a lo largo de estos 40
cipales obstáculos, que son la centralización excesiva, años se han introducido modificaciones para fomentar
esta participación. La modalidad de participación co-
tanto de los gobiernos como de los sistemas de salud,
munitaria que ha prevalecido ha sido la colaborativa,
las políticas de salud desfavorables, el paternalismo,
especialmente en la etapa de la búsqueda de alternativas
el exceso de profesionales de la salud, el poco espacio
de solución a los problemas de salud.
dentro del sistema para una participación efectiva, la
En una reciente investigación realizada (Reyes,
carencia de un concepto claro de participación comu-
1995) con el propósito de encontrar las vías adecuadas
nitaria, la falta de niveles mínimos de desarrollo y
que permitan incrementar la participación comunitaria,
organización de la población, la falta de mecanismos
se diseñó y aplicó una metodología en una comunidad
apropiados para la participación, así como también la perteneciente al municipio Habana del Este, y permitió
falta de voluntad política. concluir que, aunque ahí existen condiciones favora-
Para llegar a conocer la verdadera participación bles desde el punto de vista de la conformación social
social, esta debe verse en todas sus dimensiones de la comunidad, estructuras del sistema de atención
(Sanabria, 1999). Lo primero a tener en cuenta son primaria de salud y política de apoyo para llevar a cabo
los mecanismos, existencia de organizaciones que la participación comunitaria, paradójicamente esta no
permitan a los miembros de la comunidad reunirse y existe, según la definición utilizada en la investigación.
llevar a cabo acciones colectivas, en lugar de actuar Se limita a la cooperación y a la utilización de los
como personas aisladas; en segundo lugar, la amplitud, servicios de salud.
definición de quiénes y cuántos tienen la posibilidad Se plantea que los principales factores que condi-
de participar y cuántos lo hacen en relación con las cionan esta realidad son la falta de mecanismos creados
actividades de salud; y por último las modalidades, por la comunidad, los grupos que existen no funcionan
que son las siguientes: en la práctica, la participación es casi siempre indivi-
- Colaboración o participación colaborativa: par- dual, las modalidades de participación son limitadas,
ticipación tutelada de la población, solo brinda la predominan la colaborativa y la cogestión, la toma de
colaboración que se le solicita. decisiones se produce a nivel central, y, a pesar de que
- Cogestión o gestión conjugada: la población o su existen espacios de concertación para la negociación,
representante participa, pero está todavía sojuzgada estos no son debidamente utilizados. Por otra parte, la
por la “hegemonía médica”. comunidad no tiene una influencia en las áreas de la
- Autogestión: acciones que realiza la persona con planificación y ejecución de los programas de salud, y
ayuda de su familia para mejorar o solucionar sus solo una influencia potencial en la evaluación de estos.
problemas. Se pudo apreciar, además, que el principal responsa-
- Negociación o participación negociada: las institu- ble de la pobre participación es el propio sistema de salud,
ciones involucradas siguen un proceso que incluye debido a ausencia de sistematicidad y adiestramiento en
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48 Medicina general integral: ciencia y humanismo
conocimiento y práctica de participación comunitaria, “deben mantener con ellos mismos y con los restantes
tanto de los trabajadores de la salud como de los miem- profesionales, una actitud crítica y autocrítica sobre
bros de la comunidad; a un sistema muy centralizado los asuntos referidos a la relación con los pacientes,
en la planificación de los programas y recursos, lo que al diagnóstico, asistencia, tratamiento y rehabilitación
ha generado que la comunidad considere que el sistema de estos; cuidar que las opiniones y criterios se basen
es el máximo responsable de la salud comunitaria, inhi- en el más profundo análisis científico posible, y evitar
biendo la autorresponsabilidad individual y colectiva, indiscreciones que menoscaben el prestigio de otros
y, además, a que no son utilizadas en su totalidad las compañeros o de instituciones del sistema de salud”
estructuras establecidas para la participación comuni- (Minsap, 1983).
taria en salud. En los diagnósticos de salud de la loca- Sin embargo, no son casos de excepción aquellos
lidad no predomina la intervención de todos los actores que se conocen por su repercusión social, en que las
sociales en la identificación, priorización y búsqueda críticas que debían quedar en el ámbito científico han
de alternativas de solución de los problemas de salud. trascendido a la propia población que debería ser aten-
En un artículo publicado (Sanabria, 1999) acerca dida por ese médico o enfermera. Si esto fuera poco,
del tema, en el cual se ofrece información acerca de la población muchas veces está informada acerca de
los principales resultados alcanzados en varias inves- ciertas conductas y/o estilos de vida poco saludables,
tigaciones realizadas por ella y otros profesionales de tabaquismo, alcoholismo y promiscuidad sexual, de los
la especialidad, se concluye que la gran fortaleza del profesionales que deben velar por su propia salud, la de
sistema de salud disminuyó en muchos casos las formas las familias y las personas que forman parte de ellas, y
de participación de la comunidad organizada, “de tipo la fuente de información ha sido uno de los profesiona-
colaborativa” pero participación a fin de cuentas, para les del propio sector, cuando no la conducta inadecuada
dejar una gran parte de la responsabilidad sobre la salud de la persona criticada. No se trata de cohonestar con
de la población en manos del médico. Aclara la autora la conducta incorrecta o moralmente reprobable, ni de
que pudiera pensarse que el sistema de salud no esta- encubrir todos los secretos, incluyendo aquellos que
ba en algunos momentos y territorios preparado para oculten conductas peligrosas para terceras personas,
compartir el poder de decisión y conducción con los sino de realizar la crítica oportuna, en tiempo y lugar,
protagonistas y debilitó el apoyo que en un momento para que realmente pueda ejercer su acción benefactora.
las organizaciones de masa brindaban.
Ética en las relaciones con los otros
Ética en las relaciones cotidianas niveles de atención
entre profesionales de la salud Los médicos y enfermeras de familia, de una parte,
en la atención primaria y la propia población de otra, han manifestado en no
pocas oportunidades su percepción de las insuficiencias
La APS en Cuba se ha distinguido desde sus inicios en la interrelación policlínico-hospital, que han llegado
por el establecimiento de relaciones profesionales de hasta manifestaciones que van desde la subvaloración
mucha mejor calidad que los otros niveles de atención,
de los criterios diagnósticos expresados en la remisión
tanto en las relaciones entre colegas como entre los
del paciente, hasta comentarios poco éticos acerca de
médicos y los restantes profesionales de la salud, pero
su validez (Sansó, 1999).
en especial con las enfermeras, quienes forman parte
En el Código de honor del médico y enfermera de la
del binomio que constituye el modelo que caracteriza
familia (1984) se señala de forma explícita que siempre
de manera particular a la medicina familiar cubana.
Aunque los médicos y enfermeras de familia tienen que al paciente se le deba realizar un procedimiento
su propio Código de Honor (véase capítulo 6 “Código médico, diagnóstico o terapéutico en el policlínico o
de honor del médico de familia”) que data de hace más en el hospital, se hará la coordinación con el médico o
de 20 años, este no hace referencias ni tiene ampliadas personal responsabilizado con la realización del pro-
las normas establecidas en los Principios de Ética cedimiento, con día y hora en que este debe hacerse
Médica, que han regido hasta la actualidad la conducta prefijados; que siempre que se considere necesario y sea
moral de todos los profesionales y técnicos de la salud posible se estará al lado del paciente en el momento de
pública cubana con respecto a sus relaciones con el realizarse el procedimiento para tratar de inculcarle tran-
resto de los trabajadores del sector. Así se expresa que quilidad y confianza; que si se trata de una interconsulta,
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Ética en la atención primaria de salud 49
se obtendrá del especialista interconsultante toda la Medicina y religión
información que se requiera para asegurar la calidad
Con los colonizadores, en fecha muy temprana,
del seguimiento médico posterior, y, por último, que
llegaron a Cuba los africanos. Estos, sustraídos de sus
cuando una de las personas que corresponde atender,
lugares de origen y traídos luego en forma masiva, en
ingrese en el hospital, se visitará con frecuencia y, coor-
calidad de esclavos, llegaron desnudos, pero con todo
dinadamente con el médico de asistencia, se precisará su mundo en la cabeza y su propio imaginario social.
lo que se le puede y debe explicar del diagnóstico, En ese imaginario estaban las creencias religiosas.
pronóstico, evolución y tratamiento. Sin embargo, no Obligados a ocultar a sus dioses de sus amos, utilizaron
son pocas las veces que estos compromisos morales el ardid de nombrarlos como los del santoral católico
han dejado de cumplirse. (Fernández Robaina, 1985).
Algunas investigaciones realizadas han evidenciado No entender la religión como condicionada histórica
que los médicos de familia no siempre tienen garanti- y culturalmente por los modos concretos de organiza-
zado pleno acceso a todos los servicios que se brinda ción social, ni como elemento integrante de la propia
en los hospitales base, lo que obliga a la búsqueda de producción y reproducción subjetiva de la sociedad,
alternativas por parte de galenos y pacientes con vistas a significa, desde el punto de vista teórico, una inter-
garantizar la atención en ese nivel. En muchos casos los pretación incompleta, sesgada de la realidad social. El
hospitales base no han apoyado investigaciones conjun- principio sociológico general del análisis marxista de la
tas con los policlínicos ni han favorecido la superación religión radica en comprenderla como parte y resultado
científica de los profesionales de la atención primaria. de la organización, condiciones y grado de desarrollo de
La comunicación entre ambos niveles, y dentro del una sociedad concreta y no como elaboración arbitraria,
propio nivel primario, salvo honrosas excepciones, desconectada de esa propia realidad. Parafraseando a
tampoco ha sido muy efectiva. Son evidentes los fallos Federico Engels, el hecho de ser agnóstico no puede
en el sistema de referencia al hospital y contrarrefe- llevar a imponer el agnosticismo.
Al decir de monseñor Carlos Manuel de Céspedes,
rencia de este a la APS, lo que ha dificultado aún más
si bien el pueblo cubano pudiera calificarse como un
la comunicación entre los profesionales de uno y otro
pueblo creyente, ha sido en realidad en su minoría
nivel, y entre las instituciones respectivas (Mukodsi,
católico, no solo porque han sido tradicionalmente
1987; Rivera, 1987, y Sanso, 1997).
pocos los feligreses asistentes al templo, sino porque
Todo lo anterior ha motivado la actual política del
lo católico no ha tenido un significativo nivel de pe-
Minsap de fortalecimiento de la APS, como verda-
netración en la propia existencia, ni en la calidad de la
dera estrategia para el presente y los años venideros. vida personal y comunitaria de la nación cubana. Sin
Las reparaciones capitales de los policlínicos, que ha embargo, en el acervo cultural de la población ha exis-
incluido también a algunos consultorios; el reequipa- tido siempre una religiosidad latente, inhibida en las
miento de ellos, con algunos equipos diagnósticos ni décadas de los años 70 y 80 por una escala de valores
siquiera soñados con anterioridad, pero sobre todo, que privilegiaba el ateísmo. Este fue hiperbolizando su
la capacitación de estos profesionales con cursos alcance en la sociedad, en particular en la conformación
posgrados, entrenamientos y talleres dirigidos a ele- de una opinión pública en relación con la religión (De
varles su competencia y desempeño, impartidos por Céspedes, 1995).
prestigiosos profesores de la atención secundaria y La apertura política favorable que ocurre en relación
terciaria, así como la creación de puntos de presencia con las iglesias, a partir del IV Congreso del PCC, ha
informatizados para la actualización permanente de permitido que muchas personas que siempre tuvieron
los conocimientos de los profesionales de la atención fe, o que han comenzado a sentir la necesidad de pro-
primaria, están surtiendo ya sus efectos benéficos al fesarla, no se inhiban hoy de asistir a las iglesias, y
elevar la autoestima profesional y repercutir en la que participen de manera abierta de la vida cristiana y
calidad de la atención brindada. expresen en público sus valores morales. En particular
las iglesias reformadas cuentan entre los creyentes
con una buena representación juvenil que requiere de
Conflictos y dilemas de carácter ético especial atención en materia de educación sanitaria.
Existen problemas serios que pueden convertirse en En relación con la salud humana, las distintas creen-
verdaderos conflictos y engendrar dilemas de carácter cias religiosas tienen diferentes enfoques acerca de
ético. Entre ellos se encuentran los siguientes. problemas tales como la sexualidad, la reproducción,
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50 Medicina general integral: ciencia y humanismo
el aborto, y las transfusiones de sangre, entre otros. Las Otro importante ejemplo de conflicto es la realiza-
formas diversas de encarar estos problemas plantean ción de exámenes diagnósticos de tipo preventivo, tales
conflictos, no pocas veces no solo para los pacientes, como la citología vaginal, técnica utilizada en el Pro-
sino también para los profesionales que profesan esas grama de Detección Precoz del Cáncer Cérvico-Ute-
creencias y, en este último caso, podrían esgrimir la rino, o el tacto rectal en el caso del diagnóstico precoz
objeción de conciencia, siempre que con ello no pongan del adenoma prostático. Sucede que al practicarlos, en
en peligro la vida o la salud de otras personas. la mayoría de los consultorios se transgrede el princi-
El médico y enfermera de familia deben ampliar pio ético del respeto a la dignidad de las personas, que
su cultura en este sentido para poder comprender las incluye el respeto al derecho a ejercer su autonomía,
diversas formas de enfrentamiento a estos problemas y también el principio de justicia, que constituyen dos
por parte de las personas y familias que atienden, y, de los principales deberes morales del ejercicio de la
a partir del respeto a sus creencias, ofrecerles toda la práctica profesional en las ciencias médicas.
información necesaria de las ventajas y desventajas de La razón es que, no se ofrece toda la información
las propuestas que se les hace, para que puedan elegir requerida, incluyendo ventajas y desventajas de hacerse
libre y responsablemente la mejor opción. Los directi- el examen o no, sino que se le indica a la persona como
vos de salud también deben ampliar su cultura para que si se tratara de un objeto y no de un sujeto la fecha en
puedan ofrecer un trato respetuoso a sus subordinados que “tiene que hacerse la prueba”, con el agravante en
creyentes y, al propio tiempo, evitar que alguno de nuestro país donde existe una fuerte cultura “machista”,
estos últimos pueda transgredir el respeto debido a las de que esta acción impositiva recae sobre la mujer;
pero no se actúa de la misma forma con los hombres.
personas no creyentes, al tratar de imponerles criterios
A estos apenas se les habla de la necesidad de hacerse
desde su propia moral religiosa.
un tacto rectal si tienen más de 50 años de edad para
diagnosticar problemas en la próstata, lo cual también
egación al autocuidado de la salud constituye una violación ética al no respetar el principio
En una noticia médica, la OMS alertó sobre el de justicia: “dar a cada quien lo necesario”.
incumplimiento a largo plazo del tratamiento de las Además, se quebranta, con frecuencia, el secreto
enfermedades crónicas, y lo calificó de “problema profesional y la confidencialidad cuando “se utiliza”,
mundial de gran magnitud y que tiende a aumentar”. sin el consentimiento de las interesadas, a personas de
Según este análisis en los países desarrollados la ob- la comunidad, líderes formales e informales, para que
servancia del tratamiento por parte de los pacientes sirvan de intermediarias en los recordatorios de las
con enfermedades crónicas es de solo el 50 % y el fechas en que deben realizarse exámenes diagnósticos
cumplimiento “es todavía mucho menor en los países relacionados con la vida íntima de las personas.
en desarrollo” (Europa Press, 12 de julio de 2003). El En Cuba, país libre y soberano, con un sistema
problema del incumplimiento del tratamiento tiende social que reivindica la dignidad, la independencia y
a aumentar a medida que lo hace la carga mundial de la justicia social, no es posible aceptar que se trans-
enfermedades crónicas. gredan los valores éticos socialmente aceptados. La
Otra noticia médica publicada también por Europa práctica sanitaria, con toda la carga de humanismo
Press el 17 de julio del propio año, señala que más de que lleva implícita, no admite el olvido o violación de
medio centenar de asociaciones de pacientes reivindi- los principios éticos que la rigen. Si bien la salud está
caron una mayor información y participación activa en reconocida en la Constitución de la República como
las decisiones sobre la salud y las políticas sanitarias. un derecho ciudadano y un deber estatal, su cuidado
En el caso de Cuba, no hemos encontrado estu- constituye también una responsabilidad individual,
dios de este tipo. No obstante, de forma empírica a pero esa responsabilidad no puede ser impuesta, sino
partir de lo observado en los ASIS de los consulto- que debe ser asumida conscientemente por la persona
rios en los que realizan la educación en el trabajo los en cuestión.
estudiantes de 5to. año de medicina de la Facultad La responsabilidad del profesional de la salud está
“General Calixto García”, no son pocos los pacien- relacionada con el cumplimiento informativo, educa-
tes crónicos que dejan de realizar sistemáticamente tivo, y la garantía de la calidad de la realización de la
su tratamiento, sobre todo los hipertensos, diabéticos acción de salud cuando sea necesaria, siempre que sea
y asmáticos, quienes sufren de crisis periódicas por aceptada por la persona necesitada del cuidado. Por
estas razones. su parte, el sistema y los servicios de salud tienen la
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Ética en la atención primaria de salud 51
responsabilidad moral de garantizar la accesibilidad y fases evolutivas. Dentro de todas las manifestaciones
gratuidad de los servicios que se prestan, según dispone del maltrato, las alteraciones psicológicas ocupan un
la Ley No. 41 de Salud Pública, vigente. lugar prioritario en el cuadro general.
En estudios realizados por varios especialistas de
iagnóstico y tratamiento del maltrato la APS en Cuba, cuyos resultados fueron presentados
en el último seminario internacional, encontraron algún
infantil, a la mujer y al anciano
tipo de violencia contra la mujer en el 72,9 %; la violencia
El médico y la enfermera de familia son funda- psicológica fue reportada por el 50 % de las mujeres, la
mentales en la detección de malos tratos en el ámbito violencia sexual por el 33 % y la violencia física fue la
familiar, ya se trate de maltrato infantil, a la mujer o menos reportada. El grupo poblacional más afectado es-
al anciano, y, al propio tiempo, una vez planteada la tuvo constituido por mujeres de 30 a 39 años (40 %) con
hipótesis diagnóstica asumen una gran responsabili- un nivel de escolaridad preuniversitario. La gran mayoría
dad moral, sobre todo por su compromiso moral con de las mujeres violentadas no solicitaron ayuda profesional
la persona que atienden. Al plantearse esta hipótesis (Contreras, Booban, Culay, Santana, et al, 2002).
diagnóstica, el profesional debe realizar preguntas
sencillas y directas a la víctima, manifestar una escucha Psicopatías y delito
activa y atender a sus necesidades. En todos los casos
Si bien existen soluciones para buena parte de los
el profesional sanitario tiene que actuar garantizando problemas de salud mental, medios y conocimientos
la confidencialidad, puesto que las víctimas prefieren científicos para tratar los trastornos mentales y mitigar
muchas veces guardar silencio por temor a peores el sufrimiento de los pacientes y su entorno, hay que
agresiones de parte de los victimarios. El profesional admitir, en palabras de Gro Harlem Brundtland, quien
de la salud deberá también indagar si existen malos fuera directora general de la OMS, que muchos gobier-
tratos a otros miembros de la familia. nos han sido negligentes al no proporcionar a la pobla-
En el caso de maltrato infantil y a la mujer, muchas ción atención adecuada. Basta citar las violaciones de
veces es el médico de familia quien puede descubrir la derechos humanos en muchos hospitales psiquiátricos
violencia familiar por la intensa angustia emocional y y las prestaciones insuficientes de los servicios de salud
los problemas de conducta del menor, o por descubrir mental en la comunidad, tanto en países pobres como
en la madre que lleva a su hijo a la consulta, lesiones ricos (Gro Harlem, 2002).
sospechosas de agresión. Es un hecho que mientras la carga de las enfermeda-
A los ancianos muchas veces el maltrato es propina- des somáticas, que en otro tiempo fueron insuperables,
do por el propio cuidador principal, quien, sobrecarga- está disminuyendo en los países con gran crecimiento
do por la dependencia del adulto mayor y por su falta económico, la relativa a los trastornos mentales va
de preparación para establecer una relación de ayuda en aumento. Los cambios sociales, políticos y eco-
familiar y comunitaria que le alivie el stress, descarga nómicos se han acompañado de abrumadoras cargas
en el anciano todo su desajuste emocional. psicológicas, aumento de tasas de alcoholismo, abuso
de drogas y suicidios, los cuales provocan una crisis sin
En cualquiera de los casos, el especialista debe
precedentes que amenaza el desarrollo socioeconómi-
preguntar de forma delicada, garantizando la confi-
co y conspira contra la humanidad. Rara es la familia
dencialidad de la información, pero, al mismo tiempo,
que no se ha visto afectada por un trastorno mental
explicando su responsabilidad moral de no convertirse o que no vaya a necesitar cuidados y asistencia en
en cómplice del maltrato con su silencio o pasividad algún periodo de la vida. Se estima en 400 000 000 el
frente al hecho. Deberá explicar a la víctima que él número de personas que actualmente sufren trastornos
asumirá la responsabilidad de la acción declarando mentales o neurológicos. Uno de cada cinco niños y
que ha diagnosticado el maltrato ante la evidencia de adolescentes presenta trastornos psíquicos, ya sean
lesiones físicas, a pesar de que la víctima haya negado moderados o graves.
haber sido objeto de maltrato. Unos 45 000 000 de personas sufren esquizofrenia
Ante la mujer maltratada, es preciso tener en cuenta en algún momento de su vida. La depresión, el consumo
que casi nunca ella decide acudir al médico tras la pri- de alcohol, los trastornos bipolares, la esquizofrenia y
mera agresión, ni de forma inmediata tras una de ellas. los trastornos obsesivo-compulsivos figuran entre las
El cuadro clínico se caracteriza por su inespecificidad, 10 causas principales de discapacidad en el mundo. De
donde se destaca una serie de lesiones en diferentes cada cuatro personas que buscan ayuda en los servicios
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52 Medicina general integral: ciencia y humanismo
de salud, una, al menos, padece alguno de estos trastor- parte, la asignación de recursos de la economía a la
nos, que a menudo no se diagnostican correctamente seguridad significa el 5,3 % del producto interno bruto
y, en consecuencia, no se tratan. Aunque se dispone (BID, 1999).
de intervenciones para atender muchos trastornos y Esta situación se incrementa en casi toda la región.
lograr que las personas con problemas psíquicos se En los países latinoamericanos, que están luchando
desenvuelvan en la comunidad, las sociedades siguen duramente para conseguir tasas de crecimiento que
levantando barreras, tanto a la asistencia que requieren superen el 3 % o el 4 % anual, dedicar proporciones
esas personas como a su reintegración. (Desviat, Bravo tan importantes del producto nacional a este problema
y Guinen, 1987). implica un peso fenomenal para la economía, y una sus-
América Latina enfrenta hoy un grave problema tracción en gran escala de recursos que se necesitan con
con el incremento de la violencia y el delito. Recientes apremio para áreas productivas. La alta desocupación
estudios señalan que la población sufre 30 homicidios juvenil, las familias desarticuladas y los bajos niveles
por año cada 100 000 habitantes. Esa es una tasa que de educación, constituyen las tres causas principales
multiplica por seis la de los países que tienen una cri- que están gravitando de manera silenciosa día a día
minalidad moderada, como la mayoría de los países sobre las tendencias en materia de delincuencia en la
región.
de Europa Occidental. La magnitud de la criminalidad
¿Qué hacer frente a una situación que constituye una
en la región ha determinado que sea considerada como
amenaza concreta para la vida cotidiana en las grandes
“epidémica”. Es la instalación de un problema estruc-
ciudades y que deteriora profundamente la calidad de
tural que se está propagando. Las tendencias son por
vida? Se esgrimen dos grandes posiciones que tienen
otra parte muy preocupantes, pues las tasas tienden
representación muy fuerte en el debate público en la
a ascender en los años recientes (Klislkbekg, 1999).
región: una punitiva, con énfasis en castigar incluso a
Los estudios del Banco Interamericano de Desarro- jóvenes en edades muy tempranas, incluyendo niños,
llo (BID) y otras organizaciones indican que América y otra preventiva, que señala que el camino anterior
Latina es hoy la segunda zona con más criminalidad es equivocado, y está llevando a lo contrario de lo que
del mundo después del Sahara Africano. En la encuesta busca, pues obtiene algunos efectos aparentes a corto
realizada en 17 países de la región, 4 de cada 5 entre- plazo, pero son siempre pasajeros. A mediano y largo
vistados dijeron que la delincuencia y la drogadicción plazo los índices delictivos siguen subiendo. Por tal mo-
habían aumentado mucho en sus países en los últimos tivo, la vía preventiva propugna desarrollar vigorosos
3 años (Latinbarómetro, 2001). programas de apoyo a los jóvenes más desfavorecidos
Prestigiosas instituciones internacionales, como la (Wacquant, 2000).
OPS, consideran que la criminalidad de la región es En Cuba, aunque nuestra sociedad no tiene el
un problema central de salud pública. Las estadísticas fenómeno de las pandillas juveniles que azota a una
señalan que, entre otras consecuencias, se ha transfor- buena parte de los países del área, el hecho de haber
mado en una de las principales causas de muerte de la identificado un número nada despreciable de jóvenes
población joven. En algunos países, incluso en periodos que habían abandonado sus estudios y no trabajaban,
recientes, su magnitud ha llevado a la reducción demo- lo que propicia el establecimiento de relaciones de
gráfica de la población joven de ciertos niveles de edad. grupos basadas en conductas desvinculadas del com-
La reacción frente a un fenómeno que amenaza promiso social, motivó que se realizara un estudio del
directamente la vida cotidiana de buena parte de la po- fenómeno con el método de investigación-interven-
blación ha sido de envergadura: en ciudades como Río ción-acción. Se adoptó la decisión de ofrecer nuevas
de Janeiro y Sao Paulo, el número de homicidios cada oportunidades a esos jóvenes para vincularlos otra vez
100 000 habitantes casi dobla la muy elevada media al estudio, y se les otorgó un salario mientras cumplan
de toda la región y el gasto que se dedica a seguridad con el compromiso del estudio. Además se les ofreció
en Brasil es mayor que toda la riqueza producida en un la oportunidad de continuar estudios universitarios,
año en Chile por una de las economías más vigorosas con la modalidad de carreras diseñadas a partir de
de la región. 1 año de curso básico, al finalizar el cual comienzan a
Otro caso llamativo es Colombia, donde el gasto de trabajar, con la posibilidad de continuar estudios téc-
recursos públicos y privados dirigidos a la seguridad nicos durante 2 años, y finalmente cursar otros 2 años
es aún mayor. Se estima que se gasta en este rubro, hasta alcanzar el nivel universitario. De esta forma,
el 24,7 % del producto interno bruto. En Perú, por su el tratamiento del fenómeno social no se queda en el
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Ética en la atención primaria de salud 53
tratamiento sintomático, sino que va a la erradicación adherencia terapéutica y la responsabilidad moral ante
de las causas que lo generan. Se combate el mal social, la salud y la enfermedad individual, están aún carentes
no a los jóvenes con conductas erráticas; se previene el de un análisis profundo que permita un acercamiento
delito, no se empuja a los jóvenes a formar parte de un a su esencia.
almacén de delincuentes que al término de la sanción, La lucha por la salud en la población misma, y en
en lugar de rehabilitarse, podrían haberse convertido contra de la enfermedad, no solo garantiza su bienestar
en delincuentes profesionales. y su calidad de vida, sino que constituye también un
problema de responsabilidad moral.
ecreto profesional y ley Algunos autores se cuestionan si forma parte de la
conciencia moral o pudiera ser un principio moral. Y
Según la enciclopedia Larousse (2001), el secreto
continúan planteando que si la respuesta es afirmativa,
profesional se impone generalmente a todas aquellas
entonces ¿cómo se desarrolla esta forma de la concien-
personas a quienes se confían secretos por razón de su
cia moral? Y añaden: “pero no pensamos solo en la
estado, profesión o cargo. Por tanto, se entiende como
enfermedad, sino en aspectos de la vida del hombre, de
secreto profesional aquello que se mantiene oculto a
su fisiología, como es el caso del embarazo y el parto;
los demás y surge del ejercicio de la profesión, es de-
cir, de la comunicación privilegiada profesional de la ¿es el cuidado en el periodo de gestación un deber de
salud-paciente. Por eso constituye una obligación moral la mujer y su pareja, o solamente del profesional de la
para el profesional de salud el guardar en secreto las salud?; ¿es un acto moral o tiene connotación moral el
confidencias conocidas en el ejercicio de la profesión. cuidado gestacional?” Y concluyen la idea señalando
Sin embargo, en una sociedad como la cubana, que es preciso pensar en la repercusión social que tiene
donde existe masificación de las instituciones sanitarias el descuido de la salud materna y fetal que constituye
y participación interprofesional e interdisciplinaria en un acto que va más allá de lo individual, afecta la esfera
la asistencia, se hace difícil, en no pocas ocasiones, familiar y también la social, ya que atenta contra la
mantener la confidencialidad. Otras veces, la propia reproducción poblacional y la renovación de la fuerza
característica del cubano, que habla con absoluta de trabajo (Fernández Olazábal y Ley Ramos, 1999).
libertad en cualquier espacio, hace que se cometan
indiscreciones. iferentes métodos para la toma
En la APS, algunas de las indiscreciones ocurren de decisiones éticas
al compartir con personas de la comunidad, no profe-
sionales, encargos sociales que solo les compete a los Muchos bioeticistas en el mundo entero, pero en
profesionales de salud. Ejemplo de ello es la solicitud particular en Norteamérica, Francia, Italia y España,
de cooperación de líderes formales e informales de la han tratado los problemas relacionados con la toma
comunidad para citar a personas que deben realizarse de decisiones en los conflictos éticos. Unos enfatizan
exámenes complementarios de diagnóstico de procesos en la importancia de tomar en cuenta los principios
relacionados con la esfera sexual, sin contar con la éticos, otros se detienen más en las consecuencias
aprobación de las personas interesadas. de los actos de los profesionales de la salud; algunos
Por un lado, las legislaciones adoptan diversas combinan principios y consecuencias, y destacan en
posiciones, que abarcan desde la protección absoluta estas últimas la utilidad esperada del acto en cuestión.
del secreto profesional, como en Francia, hasta la Otros bioeticistas prefieren descansar su análisis en la
persecución mediante la querella del ofendido, como evaluación de las virtudes que acompañan la dimensión
sucede en Alemania. Por otro lado, en España, al igual técnica de los profesionales de la salud. Hay quienes,
que en Cuba, el secreto profesional de los trabajadores incluso, han propuesto algunos métodos eclécticos, con
sanitarios se reconoce como un deber dentro de las diferentes modelos, que podrían satisfacer a personas
normas deontológicas de la profesión, siempre que su con diferentes posturas filosóficas o credos religiosos.
ejercicio no afecte a terceros. En realidad, desde la ética médica de carácter pura-
mente deontológica de tiempos de Hipócrates, hasta los
diversos métodos de análisis aplicados a los conflictos
Educación para la salud éticos actuales, se ha visto reflejado el determinismo
Las implicaciones morales de la acción psicológica histórico de la moral, como forma de la conciencia
en educación para la salud en la modificación de los social. Hipócrates hizo descansar su Juramento en los
estilos de vida, el desarrollo de conductas de salud, la principios de “no dañar” y de “hacer el bien”, aunque
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54 Medicina general integral: ciencia y humanismo
también dejó constancia, en sus aforismos, de su apre- hechos o actos, el enfoque de las virtudes se centra en
ciación sobre las necesarias virtudes morales del “buen los hábitos y las actitudes del actuante, y para ello tiene
médico” (Walker, 1962). que analizar todo el proceso de actuación. Este último
En su obra sobre la enfermería profesional, Flo- enfoque, por tanto, utiliza el procedimiento narrativo.
rence Nightingale, retomó los principios hipocráticos En tanto que el procedimiento de análisis ético
añadiéndoles otros dos: “fidelidad al paciente” y “vera- basado en el principialismo se ocupa en particular, de
cidad”, y dejó testimonio, de su apreciación acerca de los casos de grandes conflictos éticos, sobre todo los
las virtudes morales que debían adornar a toda “buena relacionados con el principio final de la vida, el pro-
enfermera” (Nightingale, 1969). cedimiento basado en los hábitos y virtudes está más
La bioética, disciplina surgida a principios de los vinculado al quehacer cotidiano de los profesionales
años 70 en los EE.UU., muestra las características de de la salud y, por supuesto, abarca muchos más pro-
la sociedad en la que se acababa de establecer un nuevo blemas, ya que entre el principio y el final de la vida,
modelo económico, el neoliberal, con su impresionante está toda la vida.
crecimiento económico, una libertad desmedida y mal- Por todo lo anterior, la APS está más en correspon-
entendida, que no respeta la propia libertad de terceros, dencia con el procedimiento de la ética narrativa, pues
y se caracteriza por la falta de equidad social. Pero, sin en este nivel de atención la relación que se establece
duda también, la bioética norteamericana evidencia entre el profesional de la salud y el paciente es a largo
las características de la cultura anglosajona, con una plazo y, por ende, las decisiones concretas pierden
fuerte presencia de la Iglesia Reformada y sus variados relevancia frente a la calidad de la relación misma
credos protestantes, todos basados en el libre examen (Maclntyre, 1984).
y el reconocimiento al derecho a la libertad religiosa,
y el consiguiente respeto de esas propias creencias. Comisiones de ética médica
Todo lo anterior explica, si no justifica, el hecho de en las instituciones cubanas de la AP
las teorías principialistas con un marcado acento en la
autonomía. Pero Potter, su creador, había enfatizado en En 1997, se dictó la Resolución Ministerial No.
la justicia, al reclamar la distribución equitativa de los 110, con el objetivo de perfeccionar las funciones de
recursos de salud, la selección equitativa de los sujetos las Comisiones de Ética Médica, así como de modificar
propuestos para experimentación, y de los pacientes su composición y funcionamiento, a fin de promover
a atender con prioridad (Potter, 1998). Sin embargo, aún más el humanismo en el encargo social del SNS.
Beauchamp y Childress, los teóricos del principialismo, De este modo, se establecía que en la reorganización
han enfatizado en el respeto al derecho de elección y de las Comisiones de Ética Médica se tuviera como
premisa, en su composición, la multidisciplinariedad,
determinación de cada persona sobre una cuestión que
incluyendo a profesionales, técnicos y estudiantes,
le concierne directamente: la protección de su salud y
estos últimos aparecen por primera vez, y además,
su vida. Los autores de esta teoría principialista con-
que se establecieran vínculos con las organizaciones
sideran que lo más importante en un dilema ético es
sociales y comunitarias, “cuyos representantes podrían
conceder la adecuada jerarquización a los principios,
ser invitados a algunas actividades de las comisiones
sobre todo cuando estos entran en conflicto. En el caso
según esta decidiera”.
de la no maleficencia es absolutamente incuestionable
Entre las nuevas funciones de la Comisión, explí-
su cumplimiento estricto sin excepción (Beauchamp, citas en la referida Resolución Ministerial están las
1979). Por el contrario, Jonsen y Toulmin, otros filóso- de participar en la educación moral en el campo de la
fos dedicados al estudio de la ética, son de la opinión salud, tanto en la formación de pregrado, el posgrado
de que el procedimiento no debe partir nunca de los y la educación permanente, así como contribuir a la
principios, sino de las situaciones individuales (Jonsen, educación de la población en cuanto a sus deberes y
1988). Otros autores han puntualizado la importancia derechos para con la salud pública.
de la ética de la virtud. Uno de los primeros en plantear, Otra de las importantes funciones reguladas era la
al unísono con Maclntyre, este enfoque como opuesto de evaluar éticamente los proyectos de investigación
al principialista, fue Habermas. En este grupo están clínica, biomédica y médico-social que se desarrollaran
también May y Drane (Habermas, 1985). en su nivel, así como también velar por la observancia
Mientras que el enfoque principialista de la ética va de las normas éticas previstas para las investigaciones
dirigido al análisis de casos, y estos constituyen siempre con sujetos humanos.
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Ética en la atención primaria de salud 55
A pesar de que la resolución establecía que se toma- elevar la calidad de su actuación, y con ello, el nivel de
ra en consideración la necesidad de establecer vínculos la calidad de la atención y del grado de satisfacción de
con las organizaciones sociales y comunitarias, en los usuarios del sistema y de los propios profesionales
la práctica, ni tan siquiera se le dio una importancia que laboran en él.
especial a la constitución de estas comisiones en las Sin embargo, por razones ajenas al interés y volun-
unidades de la APS. No obstante ser la APS el lugar tad de la investigadora, no se logró realizar el estudio.
idóneo para llevar a cabo la educación moral de la po- No obstante, el 10 de febrero de 2005, se dictó la
blación en el campo de la salud, las pocas Comisiones Resolución Ministerial No. 8, con el interés de fortale-
de Ética Médica existentes en este nivel de atención no cer el trabajo de las comisiones de ética médica a escala
fueron convenientemente adiestradas en las funciones de unidad, provincia y nación, con las premisas de que
que tenían como encargo social. las integren profesionales y técnicos que mantengan
Por otra parte, aunque aparecía de forma explícita una destacada conducta laboral y social, y que tengan
la función de evaluar desde el punto de vista ético los el reconocimiento de sus respectivos colectivos por su
proyectos de investigación clínica, biomédica y médi- trayectoria y actitud mantenida.
co-social que se desarrollaran y velar por la observancia Esta resolución enfatiza en la necesidad de que los
de las normas éticas previstas para las investigaciones miembros de las comisiones de ética médica:
con sujetos humanos, todo parece indicar que no se - Participen, de forma activa y programada, en la
tomó en consideración que en la APS se realiza la educación moral con profesionales, técnicos y es-
investigación clínica, epidemiológica y social más im- tudiantes del sector, cuyo contenido está recogido
portante de todas las que se llevan a cabo en el SNS, y en los Principios de la Ética Médica (1983).
que es una investigación que involucra directamente a - Realicen evaluaciones periódicas del estado de la
sujetos humanos, a sus familias y a la propia comunidad educación ética en su radio de acción.
que integran esas personas. - Asesoren y aporten elementos de juicio en las de-
El ASIS de un consultorio y/o de un área de salud cisiones éticas de la práctica asistencial, cuando
está incursionando en cuestiones de la vida privada de se solicite por el director del centro, el médico de
las personas y sus familias, y en casi ningún caso se les asistencia o el colectivo correspondiente.
explica a esas personas en qué consiste el ASIS, cuál - Evalúen éticamente los proyectos de investigación
es su finalidad ni qué métodos y técnicas de investiga- clínica, biomédica y médico-social que se desarro-
ción epidemiológica y social se utilizan. Mucho menos llen a su nivel.
existe una solicitud del consentimiento de las personas - Dictaminen, cuando se les solicite, sobre la presunta
para ser incluidas en el protocolo de investigación, ni violación de los principios de la ética médica.
del aseguramiento de la confidencialidad de los datos - Confeccionen planes de acción por un periodo que
obtenidos. no debe exceder de 1 año.
Por último, aunque la Resolución definía las respon- - Rindan cuenta de la labor realizada en una reunión
sabilidades de la máxima autoridad administrativa en del consejo de dirección del centro o la instancia de
las distintas instancias, explicaba que el presidente de salud pública correspondiente, al menos una vez al
la comisión en cada instancia sería invitado permanente año.
a los consejos de dirección respectivos; así como tam- - Sometan a debate, en asamblea de trabajadores, los
bién que en las unidades, sistemáticamente, y con una resultados de los estudios que realice la comisión
periodicidad nunca mayor que tres meses, se tratarían sobre el tema de la ética médica, y promuevan nue-
en los consejos de dirección, los principales problemas vas propuestas.
éticos que se confrontan, esto no se ha cumplido en - Soliciten la ayuda de profesores de experiencia y
casi ninguna instancia, y en pocos casos las propias
otros profesionales con condiciones para ello, para
Comisiones han reclamado el cumplimiento de esta
la realización de las actividades educativas, así como
disposición ministerial.
en las tareas de investigación que sobre estos asuntos
Todo lo anterior generó la necesidad de diseñar
se considere necesario realizar.
y aplicar un Proyecto de Investigación-Acción que
permitiera la caracterización de las Comisiones de
Ética Médica, incluyendo el nivel de conocimientos y Consideraciones finales
funcionamiento de sus miembros, para elaborar y apli- La salud no solo implica la asistencia médica, sino
car un programa de adiestramiento que les permitiera también la calidad de vida de las personas, de ahí la
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56 Medicina general integral: ciencia y humanismo
importancia de la calidad de la educación sanitaria Asamblea Nacional del Poder Popular (1976). Constitución de la
para la prevención de las enfermedades, donde se República de Cuba. sn., La Habana.
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ser atendidas, los factores de riesgo a los que están Vol I No. 1. http://www.vcmh.sld.cu/rhab/articulo_revl.htm.
sometidas y enseñarles cuáles de ellos pueden ser Banco Interamericano de Desarrollo (1999). Informe de progreso
modificables solo con el cambio en los estilos de vida. económico y social dedicado a la desigualdad. BID, Washin-
gton, D.C.
Especialmente en la APS, se evidencia que en el acto Beauchamp, T. and Childress, J (1979). Principles of Biomedical
médico nunca están solos el médico y el paciente. Tras Ethics. Oxford University Press, New York.
el médico está todo un equipo de salud que labora junto Céspedes García-Menocal, C.M. de. (1995)¿Puede afirmarse que
el pueblo cubano es católico o no? Revista Temas (4): 13-22,
a él y la propia institución de salud donde desempeña
octubre-diciembre.
su labor profesional. Tras el paciente se encuentra su Contreras Tejada, J. D., Booban Martínez, Álvarez Santiesteban y
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ponible en URL: http://scielo.sld.cu/scielo.php) por el título de Especialista de I Grado en Administración de
________ (2006). Reflexiones éticas sobre la investigación cientí- Salud. Facultad de Salud Pública, La Habana.
fica en biomedicina. En Conferencia magistral del taller sobre Nightingale, F. (1969). Notes on Nursing. What it is and what it is
aspectos éticos y legales de la investigación biomédica, La not. Dover Publications, New York.
Habana 28 de septiembre de 2001 (ICBPC “Victoria de Girón”, Nozick, R. (1974). Anarchy, State and Utopia. Basic Books, New York.
La Habana, Cuba). Oficina Cubana de la UNESCO (2003). ONG cubanas: Declaración
________(2005). La ética del ASIS. En Salud Pública. Colectivo en contra del bloqueo de EUA a Cuba. Oficina Cubana de la
de Autores. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. UNESCO, La Habana.
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Capítulo 6

Código de honor del médico de familia

Los médicos y enfermeras que trabajan en el modelo gran respeto hacia la familia y cada uno de sus miem-
de atención a 120 familias deben cumplir a cabalidad bros. El grado de confianza en él depositado no debe
los principios de la ética médica vigentes en Cuba para ser defraudado por acción alguna que hiera el pudor o
todo el personal de salud. la sensibilidad de la familia, o sea, contraria a la moral
Las particularidades que caracterizan su trabajo, el y los principios de nuestra sociedad.
cual se desarrolla de manera fundamental en el terreno, Las observaciones que realice y las consultas o con-
necesaria y convenientemente, deben promover amis- fidencias que se le hagan a un paciente serán objeto de
tad, confianza y respeto entre el médico y la población estricta reserva, y se utilizarán solo para promover una
por cuya salud debe velar. Esto, a la vez, determina mejor salud, tanto del colectivo como de los individuos
que los principios de la ética médica tengan que ser que lo conforman.
observados con cuidado y algunos ampliados. Especial atención y cuidado debe prestarse al desa-
Su función esencial, ser guardián de la salud, impli- rrollo de los niños desde su más temprana edad, a los
ca que debe estar en estrecho contacto con las familias problemas de los adolescentes y de los ancianos, grupos
que atiende, visitar sus hogares y familiarizarse con sus todos que tienen características biológicas y sociales
que los hacen particularmente vulnerables.
hábitos de vida, higiene, cultura y todas las cuestiones
El interrogatorio y el examen físico, tanto en el
que influyen en la salud.
hogar como en la consulta, se harán siempre de forma
Su primer deber es detectar lo que en la vida diaria
meticulosa e impecable desde el punto de vista técnico,
puede incidir de forma negativa en la salud, y con
en condiciones de privacidad adecuada, para respetar
paciencia, sencillez y perseverancia, esforzarse por
el pudor y no lesionar la sensibilidad de la persona.
producir los cambios necesarios, para alcanzar un modo
Siempre que el paciente deba realizarse un pro-
de vida más sano. cedimiento médico diagnóstico o terapéutico en el
Debe ser observador perspicaz y aprender a escu- policlínico o en el hospital, se procederá de la manera
char con atención y sin prisa todo lo que le refieren siguiente:
y mostrar un gran interés por las preocupaciones o - Coordinar con el médico o personal responsabilizado
interrogantes que le planteen, las cuales deben tener con la realización del procedimiento, para fijar día
una respuesta adecuada. y hora en que este debe hacerse.
Debe lograr que sus respuestas sean comprendidas, - Explicar cuidadosamente al paciente la necesidad
por lo que su lenguaje debe ser claro y las explicacio- del procedimiento y, si este es el caso, las reacciones
nes, aunque deben tener fundamentación científica, biológicas o riesgos que implica. Responder, como
tienen que estar despojadas de palabras técnicas, y se señaló con anterioridad, todas las preguntas que
utilizar ejemplos y expresiones, que sin caer en la se formulen.
vulgaridad, sean adecuadas y asequibles al nivel cul- - Permanecer junto al paciente en el momento de
tural de las personas, a quienes se dirige. realizarse el procedimiento, y tratar de inculcarle
El médico, al visitar los hogares, con independencia tranquilidad y confianza. Si se trata de una intercon-
de la familiaridad con la que se reciba y trate, debe, en sulta, se obtendrá siempre que se considere necesario
sus expresiones y conducta personal, comportarse con y sea posible, toda la información que se requiera,
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Código de honor del médico de familia 59
del especialista interconsultante, para asegurar la Si es un paciente con una urgencia médica o quirúr-
calidad del seguimiento médico. gica, para cuya atención no se cuenta con los recursos
- Explicarle, de forma comprensible, los resultados necesarios, se acompañará al centro asistencial más
obtenidos y su significado diagnóstico, pronóstico cercano donde pueda ser atendido de manera adecuada.
y terapéutico. Cuando se estime que los resultados Todo certificado de salud, dieta u otra documen-
total o parcialmente no deben ser de su conocimien- tación que se firme y pueda ser utilizado para eximir
to, se seleccionará a un familiar para brindarle la el cumplimiento de una obligación, tiene que estar
información completa, a fin de aclarar, en la medida sustentado sobre un criterio estrictamente médico, sin
de las posibilidades, todas las dudas que al respecto que medie ningún elemento basado en nexos familia-
se planteen. res, de amistad o de cualquier otro tipo, ajenos a la
profesión médica.
Al ofrecer información a los organismos del gobier-
Todo paciente asistido en el hogar o en la consulta,
no o de masas sobre el estado de salud de la población
que debe ser seguido por el médico, se visitará o citará
que atiende, no divulgará datos que sean parte de la
a la consulta cuantas veces se crea conveniente, sin
vida privada de los pacientes o de personas relaciona-
esperar su llamada. Si es necesario, deben hacerse las das con ellos.
coordinaciones pertinentes que posibiliten una inter- El médico cuidará su aspecto personal, tanto físico
consulta o remisión, justo en el momento oportuno. como en el vestir, y evitará todo tipo de extravagan-
Cuando una de las personas que le corresponde cias. Debe convertir en necesidad el estudio diario, de
atender al médico, ingrese en el hospital, la visitará con manera que se mantenga actualizado permanentemente.
frecuencia y, coordinadamente con el médico de asistencia, Se esforzará porque su trabajo tenga una alta ca-
se precisará lo que se le puede o debe explicar del diag- lidad técnica y sea, a la vez, realizado con sencillez,
nóstico, pronóstico, evolución y tratamiento. Se tendrá afabilidad y dedicación, lo que hará que gane el afecto
conocimiento de toda la historia hospitalaria para que, y reconocimiento de la población que atiende.
con posterioridad al alta, se pueda seguir en la consulta. Por su trascendencia, esta idea de nuestro Coman-
Los pacientes con enfermedades malignas o incu- dante en Jefe, basada en la mejor tradición del trabajo
rables, o pacientes agonizantes se deben visitar con médico y en infinito amor por el hombre, dará a la
frecuencia, tanto en el hospital como en el hogar, y se práctica de la medicina una nueva dimensión más
apoyará a ellos y a sus familiares en todo lo que sea universal y humana. El contribuir a su éxito es un alto
necesario. honor y un sagrado compromiso.
Por ningún motivo o circunstancia se dejará de
escuchar, atender o examinar médicamente a aquel Bibliografía
que lo solicite. Si se trata de un paciente que no está Ministerio de Salud Pública, Cuba (2011). Programa del médico
comprendido en las 120 familias asignadas, se atenderá y enfermera de la familia. La Habana
con la misma solicitud y calidad que si le correspon- __________(1984). Código de honor del médico y enfermera de
la familia. Minsap, La Habana.
diera y, con posterioridad, se le informará dónde debe __________ (1983). Principios de ética médica. Editora Política,
ser atendido para su seguimiento. La Habana.
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Ética en la atención primaria de salud 57
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Atención primaria de salud, medicina familiar y médicos de familia 61
Atención Primaria de Salud y Medicina
PARTE III
General Integral

Capítulo 7

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD, MEDICINA FAMILIAR

Y MÉDICOS DE FAMILIA

Elia Rosa Lemus Lago

Radamés Borroto Cruz

En 1978, la Conferencia Internacional de Alma institución encargada de brindar atención médica a

Ata definió la APS, como la estrategia para cumplir la nivel primario. Y dijo que: “El centro de salud primario
meta de “Salud para Todos en el año 2000”, y se en- es la institución equipada con servicios de medicina
tiende como: “...la asistencia sanitaria esencial basada preventiva y curativa, conducida por un médico general
en métodos y tecnologías prácticos, científicamente del distrito. El centro de salud primario debe modifi-
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance carse acorde al tamaño y complejidad de las necesida-
de todos los individuos y familias de la comunidad des locales, así como a la situación de la ciudad. Los
mediante su plena participación y a un costo que la pacientes se atenderán mayoritariamente con médicos
comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada generales de su distrito y mantendrán los servicios de
una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de sus propios doctores”.
responsabilidad y autodeterminación. La APS forma En 1966, el informe de la Comisión Millis, Comi-
parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del sión de ciudadanos, en los EE.UU. consideró la APS
que constituye la función central y el núcleo principal, como: “Entrega de primer contacto, la adopción de
como del desarrollo social y económico global de la la responsabilidad longitudinal por el paciente inde-
comunidad. Representa el primer nivel de contacto del pendiente de la presencia o ausencia de enfermedad y
sistema nacional de salud con los individuos, la familia la integración de los aspectos físicos, psicológicos y
y la comunidad...”. sociales de la salud”.
“Salud para Todos” quedó como meta para después En los EE.UU., en la década de los 70, la Academia
del 2000. La APS como modelo para desafiar los pro- Americana de Médicos de Familia define la atención
blemas de salud, vistos en las dimensiones biosicoso- primaria como: “Forma de entrega de cuidados médicos
ciales y ligados al desarrollo político-económico de que acentúa los cuidados de primer contacto y asume
los países, hoy se discute y renueva como estrategia. la responsabilidad continuada en el mantenimiento
Sin embargo, al hacer el análisis para implantar de la salud y el tratamiento a las enfermedades de los
la APS, es obvio que el concepto y sus principios no pacientes. Estos cuidados personales están envueltos
han sido adecuadamente entendidos siempre, lo que en una interacción única de comunicación entre el pa-
se aprecia en la desarticulación entre la práctica y la ciente y el médico, que incluye la coordinación de la
teoría existente en múltiples lugares en el proceso de atención a los problemas de salud del paciente, tanto
aplicación de esta estrategia. biológicos, psicológicos como sociales”.
En España, en 1984, el Real Decreto 137 sobre
Concepto estructuras básicas de salud en la Ley General de Sa-
nidad define que: “La zona básica de salud es la unidad
Existen múltiples definiciones sobre la APS. En geográfica base en la atención primaria. El equipo de
1920, Dawson, ministro de salud de Inglaterra, se atención primaria es el conjunto de profesionales sa-
aproximó a los conceptos actuales cuando definió la nitarios y no sanitarios que efectúan su actividad sobre
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62 Atención Primaria de Salud y Medicina General Integral
la zona de salud, y el centro de salud es el lugar físico coinciden, en gran medida, con los componentes de la
de reunión del equipo de atención primaria y centro de medicina familiar, en este tipo de atención:
la zona de salud”. - Primer contacto: encuentro inicial y puerta de entra-
En Cuba, en 1984, el doctor Cosme Ordóñez, da al sistema.
profesor y científico cubano dedicado a la atención - Responsabilidad: compromiso permanente del mé-
primaria, consideró la APS como: “El conjunto de dico con el paciente.
actividades planificadas de atención médica integral - Atención integral: amplio espectro del equipo de
que tienen como objetivo alcanzar un mayor nivel salud en la prestación de servicios para la atención y
de salud en el individuo y la comunidad, aplicando solución de las necesidades de salud de los pacientes.
la metodología científica con la óptima utilización de - Continuidad: atención, dirigida a la persona, perma-
los recursos disponibles y la participación activa de las nente y sistemática en el tiempo.
masas organizadas”. - Coordinación: representante de los pacientes, la
Barbara Starfield en la revista Lancet, en 1994, familia y la comunidad, ante los servicios de salud.
concluye que la APS es: “La atención primaria es el
primer contacto; la atención continuada, integral y No en todos los casos la puesta en marcha de la
coordinada, ofrecida a poblaciones no diferenciadas estrategia basada en la atención primaria se ha desa-
por género, enfermedad o sistema orgánico”. rrollado teniendo en cuenta los conceptos esenciales
Capote Mir y Granados Toraño definen los sistemas enunciados anteriormente, lo que ha generado que se
locales de salud como: “La atención de la salud se orga- utilice el término de APS para estrategias o formas de
niza localmente, basada en los problemas de la salud, y atención que en realidad son ajenas a los verdaderos
el principio básico de su organización no es jerárquico requisitos determinados para esta. Por esta razón, es
piramidal, sino de redes locales que incluyen los hospi- importante intentar una definición a la inversa para
tales y otras organizaciones, integradas en estrategias contribuir a clarificar el concepto de APS.
únicas de intervención sobre los problemas de salud, ¿Qué no es APS?
fundamentando la atención mediante la ingeniería de - No se reduce a la utilización de personal no profe-
procesos para los sistemas y servicios de salud”. sional de la salud procedente de la comunidad que
Cristina Puentes-Markides señala que: “La APS se entrena para prestar una atención elemental, de
representa el primer nivel de contacto entre los informa retribuida monetariamente o de manera vo-
luntaria.
dividuos, la familia y la comunidad. Incluye como
- No es un nivel de atención poco importante dentro de
mínimo, educación relativa a los problemas de salud
un sistema de servicios de salud ni se reduce a lo que
más comunes, métodos de prevención y formas de
podría considerarse como el nivel menos efectivo.
combatirlos; promoción del abasto de alimentos y nu-
- No es una forma rudimentaria de atención, que se
trición adecuada, suministro adecuado de agua potable
sustenta solo en tecnologías que no incorporan los
y sanidad básica; prevención y reducción de enferme-
adelantos del progreso de la ciencia y la técnica, y
dades locales y endémicas, salud materno-infantil, in-
que está dirigida al cuidado elemental de las personas
cluyendo planificación familiar, inmunizaciones contra
de menores ingresos económicos.
las principales enfermedades transmisibles; tratamiento
- No es un nivel de atención independiente, sin con-
apropiado para las enfermedades comunes y lesiones;
catenación con la red sanitaria.
y suministro de fármacos esenciales”. - No es un nivel de atención solo para la prestación
La Dirección de Atención Primaria del Minsap de de servicios restauradores de la salud lesionada por
Cuba, en la Carpeta Metodológica enuncia la APS para la enfermedad.
su programa de trabajo vigente como: “La asistencia - No es únicamente responsabilidad del sector salud, ni
ambulatoria basada en métodos y tecnologías prácticas, puede por sí sola resolver las múltiples causas de los
científicamente fundamentada y socialmente aceptable; problemas sanitarios que afectan a la colectividad,
puesta al alcance de la comunidad, con énfasis en los a las familias y a los individuos.
individuos, la familia y el ambiente. La APS debe lograr - No es la simple suma de los contenidos y habilida-
la participación de la comunidad y todos los sectores des provenientes de las diferentes especialidades
económicos y sociales a un costo sostenible con un médicas, utilizadas para la prestación de servicios a
sentido de autorresponsabilidad y autodeterminación”. los pacientes en el primer nivel de atención.
En el análisis de estas y otras definiciones, emergen - No se reduce a un programa específico o a la pres-
como elementos comunes los siguientes aspectos que tación de servicios a través de paquetes básicos.
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Atención primaria de salud, medicina familiar y médicos de familia 63
- No está restringida a la atención brindada por mé- afecte la salud, sino que también ordenan sus acciones
dicos y enfermeras u otro personal de salud. para evitar el surgimiento de problemas sanitarios en
los que su sector está involucrado.
La APS se enmarca como una estrategia flexible, Descentralización. Es la capacidad ejecutiva para
realizada a través de un primer contacto entre pacientes tomar la decisión necesaria, de acuerdo con la dispo-
y prestadores de los servicios de salud que garantizan nibilidad de recursos en cada uno de los niveles de
una atención integral, oportuna y sistemática en un gestión y en función de las necesidades sociales del
proceso continuo; sustentada en recursos humanos área específica. Comprende la autoridad y facultad
científicamente calificados y entrenados; a un costo para manejar las herramientas técnico-administrativas
adecuado y sostenible, que trasciende el campo sanita- que posibiliten el desarrollo positivo del bienestar y la
rio e incluye otros sectores; organizada en coordinación salud de la comunidad.
con la comunidad y concatenada con el resto de los Tecnología apropiada. Este término se acuñó
niveles de la red sanitaria para promover, proteger, inicialmente a finales de la década de los 70 por la
restaurar y rehabilitar la salud de los individuos, las Organización de las Naciones Unidas para el Desa-
familias y la comunidad; en un proceso conjunto de rrollo Industrial (Onudi); este concepto proviene de la
producción social de salud, a través de un pacto social, expresión tecnología intermedia, utilizado por la Orga-
que incluye los aspectos biosicosociales y del medio nización de las Naciones Unidas para el Desarrollo de
ambiente; y que no discrimina a ningún grupo humano la Educación, la Ciencia y la Cultura (Unesco) a partir
por su condición económica, sociocultural, de raza o sexo. del año 69 para designar el nivel de tecnología propio
para las economías en desarrollo, que se fundamenta en
Ejes fundamentales de la atención la escasez de capital y la abundancia de mano de obra
en la mayoría de los países subdesarrollados.
primaria
La Onudi considera la tecnología apropiada como
La diferencia entre la atención médica usual, con aquella que contribuye en mayor medida a la realiza-
base reparadora, y la atención primaria estriba en los ción de los objetivos socioeconómicos y ambientales en
procesos que surgen de los ejes fundamentales de la APS: el desarrollo, que está de acuerdo con las condiciones
Participación comunitaria. Es la intervención activa y los requerimientos del medio ambiente donde será
de la comunidad en la solución de sus problemas y utilizada, aprovecha de manera racional los recursos
necesidades sanitarios en coordinación con el equipo de que dispone cada región, se adapta localmente e
de salud, lo que significa que la población contribuye a interpreta y enriquece las tecnologías autóctonas.
determinar sus propias dificultades y priorizarlas; que Entre los elementos para evaluar la apropiación de
participe, con responsabilidad y autoridad definidas, en esta tecnología, se destacan los siguientes:
la realización de acciones y en la toma de decisiones; - Conduce a la elevación de la calidad de vida y pro-
y, además, que sea parte integrante de la supervisión, pende al desarrollo con un uso racional de recursos.
evaluación y control de los recursos y programas de - Interpreta, racionaliza, incorpora y enriquece las
salud. tecnologías autóctonas.
Participación intersectorial. Es la intervención - Tiene un consumo de energía o combustible soste-
consensual de dos sectores sociales o más en acciones nible, usa racionalmente los recursos renovables y
de salud, basadas en la lógica de las alteraciones de la emplea materiales locales o regionales.
salud y no en la lógica de los sectores. La multicausa- - Estimula la confianza en las capacidades creativas
lidad de los problemas de salud supera la capacidad de de los pueblos y tiene en cuenta los elementos de la
manejo productivo para un sector o institución. cultura donde se inserta.
La efectiva participación intersectorial lleva implíci- - Resuelve problemas propios y contribuye a la inde-
ta la organización coordinada de los sectores al efectuar pendencia.
acciones por la salubridad, con liderazgo alterno de
estos, en dependencia de los problemas y situaciones a A partir de las consideraciones anteriores se conclu-
enfrentar. Esta participación varía desde la realización ye que para la APS, tecnología apropiada es aquella que
de actuaciones aisladas por la salud hasta actuaciones contribuye a la solución de los problemas dominantes
sistemáticas en el marco de una conducta ordenada por de salud del territorio específico, está disponible, se
la sanidad; significa, entonces, que los sectores no solo utiliza de manera racional, y es asimilable y sostenible
se organizan ante el surgimiento de un problema que por la comunidad.
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64 Atención Primaria de Salud y Medicina General Integral

Medicina familiar y médicos principales áreas de atención secundaria, y culmina

con la realización de un examen estatal, ejecutado por
de familia evaluadores externos quienes contribuyeron a su forma-
Los términos APS y medicina familiar se utilizan ción, y con la presentación de una tesis de investigación
indistintamente para nombrar las acciones de salud que ante un tribunal estatal.
se realizan a nivel comunitario, cuando en realidad son En general, en la práctica médica internacional, el
conceptos diferentes. término médico de familia se utiliza para nombrar a los
La APS es una mega tendencia mundial de los médicos cuya función básica es atender a la comunidad,
sistemas de salud, considerada como la estrategia glo- la familia y al individuo en un área de salud determi-
bal para alcanzar la meta de “Salud para Todos y por nada, independientemente de si tiene entrenamiento
Todos”. La APS, así concebida, es un eje central del especializado posgradual o no.
sistema prestador de servicios de salud. En España, la legislación de 1978, que reconoce la
La medicina familiar, también llamada medicina especialidad de medicina familiar y comunitaria, define
de familia (family practice) es la especialidad médica en su artículo primero: “El médico de familia constitu-
que efectúa la APS, posee un cuerpo de conocimientos ye la figura fundamental del sistema sanitario y tiene
propios, con una unidad funcional conformada por la como misión realizar una atención médica integrada y
familia y el individuo, y tiene como base los métodos completa a los miembros de la comunidad”.
clínico y epidemiológico, el enfoque clínico epide- Robert Taylor enuncia que el médico de familia es
miológico y social, e integra las ciencias biológicas, el que practica la especialidad y utiliza los principios de
clínicas y de la conducta. la medicina familiar. Es el médico que provee cuidados
En algunos países, entre ellos los EE.UU., existe de salud continuos e integrales en el contexto de la
diferencia entre los términos práctica familiar (family familia, sin limitaciones por edad o sexo del paciente
practice) y medicina familiar (family medicine). El
o por el tipo de problema que se presenta, sean estos
primer término se refiere a la especialidad y el segundo
biológicos, psicosociales o del comportamiento, o
a la disciplina, definida como la medicina científica
cualquier combinación de los anteriores.
que sirve como fundamento de la especialidad, que
La Organización Mundial de Colegios, Academias y
representa el cuerpo de conocimientos acumulados
Asociaciones Generales de Médicos de Familia (WON-
relacionados con la salud, la enfermedad y los cuidados
CA) resalta en su declaración de 1992: “La atención
de la salud del individuo en el contexto de la familia.
primaria de alta calidad depende de la disponibilidad
El Consejo Americano de Medicina Familiar enun-
ció la práctica familiar como: “La especialidad médica de médicos generales o médicos de familia bien en-
que se preocupa por el cuidado de la salud total del trenados trabajando como miembros de equipos de
individuo y la familia. Es una especialidad en amplitud salud en la comunidad. La medicina familiar necesita
que integra las ciencias clínicas, biológicas y del com- ser firmemente establecida como la disciplina central
portamiento, y su alcance no está limitado por la edad, de la medicina, alrededor de la cual se ordenen las
sexo, órgano, sistema o entidad mórbida”. disciplinas médicas y las profesiones aliadas de la
En Cuba, la especialidad de medicina familiar se salud para formar un equipo cooperativo en beneficio
denomina medicina general integral (MGI); se estu- del individuo, la familia y la comunidad”.
dia durante dos años como proceso de formación de El documento que recoge las reflexiones de la
posgrado, a partir de un médico general básico que Conferencia Conjunta OMS/WONCA, celebrada en
requiere seis años de formación de pregrado con un Canadá en 1994, dice: “Los médicos de familia son
perfil profesional orientado a la APS. Dicha especia- considerados como personas que poseen una situación
lidad tiene como principal escenario de formación la fundamental a la hora de proporcionar una atención
propia comunidad en la que el residente se desempeña sanitaria global, continuada, coordinada y personali-
como médico de familia, bajo la asesoría permanente zada. Su papel, a la vez que los demás profesionales
de un grupo de profesores-tutores de las especialida- de atención primaria, es considerado muy importante
des de medicina familiar, medicina interna, pediatría, para llevar a cabo una utilización óptima de los re-
ginecoobstetricia y psicología. cursos sanitarios. En el futuro, su papel dentro de los
La formación de posgrado de MGI tiene como eje sistemas sanitarios llegará a ser incluso más importante
fundamental la educación en la práctica del servicio si son capaces de mejorar la coordinación de la salud
concreto de la APS. Tiene, además, rotaciones en las individual y de los servicios sanitarios comunitarios”.
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Atención primaria de salud, medicina familiar y médicos de familia 65
Carlos Dotres Martínez, exministro de Salud Públi- de la medicina”. Dicho profesional fue muy respetado
ca de Cuba, enunció en el VI Seminario Internacional por la sociedad. La calidad de la relación médico-pa-
de Atención Primaria en 1997 que: “el modelo de aten- ciente y su componente ético era la principal arma
ción del médico y la enfermera de la familia garantiza diagnóstica y terapéutica de este tipo de práctica médica
que cada cubano cuente, a pocos metros de su vivienda, y, por esa razón, ocupaba un lugar preponderante dentro
con un médico y enfermera, que constituyen el primer de los valores ligados al desempeño profesional y a la
contacto con el sistema de salud a través de programas formación académica.
de promoción, protección, prevención, restauración y Después de la presentación del informe Flexner,
rehabilitación de la salud”. en 1910 en los EE.UU., la enseñanza de la medicina
se orientó a las especialidades, y la medicina general
perdió espacio en los planes de estudio y casi llegó a
Práctica médica y medicina familiar desaparecer de los programas de formación. El floreci-
Las transformaciones de la organización de los miento y expansión de la tecnología ocurridos después
sistemas de salud ocurridas en el desarrollo histórico de la Segunda Guerra Mundial se tradujo en el auge de
han respondido a las necesidades sociales de cada la formación superespecializada de los profesionales
momento. médicos, que se había iniciado a partir del impacto del
La práctica médica predominante en cada época informe Flexner.
histórica ha estado determinada por el nivel alcanzado En este proceso de progresiva diferencia y ultra-
en la vida material de la sociedad. Las relaciones de tecnicidad de la práctica médica moderna se genera
producción económica que los hombres establecen en- una tendencia a la despersonalización de la relación
tre sí son primarias y causa determinante de la calidad médico-paciente que trae aparejada, unido al peligro
de los sistemas de servicios orientados a la satisfacción de la deshumanización, el no menos importante de la
de las necesidades de los estratos sociales dominantes falta de una percepción integral y armónica del indi-
en cada época. viduo enfermo, ya que se enfoca al hombre dividido
A la práctica de la medicina, en su devenir histórico, en sistemas, aparatos u órganos y se relega o ignora
le ha sido necesario evidenciar resultados satisfactorios la dimensión sociosicológica de la necesidad de salud
de su quehacer, en el marco de las limitaciones

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Medicina General Integral. / Colectivo de autores; rev.

Revisión técnica: Dr. Roberto Álvarez Sintes

Primera edición, 2001

© Roberto Álvarez Sintes, 2014

ISBN obra completa 978-959-212-928-3

Editorial Ciencias Médicas

Roberto Álvarez Sintes Juan C. Báster Moro

Cristóbal Martínez Gómez Alberto Clavijo Portieles

José Antonio López Espinosa

José Luis Giroud Benítez Leonel Pineda Folgoso

Indira Barcos Pina Alina M. Segredo Pérez

Violeta Herrera Alcázar Silvia Martínez Calvo

Zoila Medina Góndrez Berta R. Rodríguez Anzardo

Héctor Rubén Hernández Garcés Guillermo José López Espinosa

Ana M. Torres Lima Clarivel Presno Labrador

Ana M. Toledo Fernández Gisela Abreu Ruíz

Leonardo Sánchez Santos Tomás A. Álvarez Díaz

Liset Román Fernández Manuel S. Villar Suárez†

Grisel Zacca González Alberto Roteta Dorado

Teresita Gutiérrez Coronado Jorge Peláez Mendoza

Francisco Ponce Zerquera Isabel M. Hernández Cuéllar

Virginia Torres Lima José P. Martínez Larrarte

Alina González Moro Héctor D. Bayarre Vea

Luis F. Heredia Guerra Pedro López Puig

Bárbara Leyva Salerno Dianelys Domínguez Álvarez

Osvaldo Prieto Ramos Mileidy Isla Valdés

Susana L. Terry González María E. Díaz Sánchez

Natacha Rivera Michelena Oria Susana Acosta Cabrera

Félix Blanco Horta Carlos Dotres Martínez

Otto R. Recio Rodríguez Rafael Antonio Broche

Ana M. López Mantecón Ileana Artiles de León

Ana M. Cano López Rodolfo Álvarez Villanueva

Mérida López Nodarse María E. Reyes García

Rodrigo Álvarez Cambra Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I y II

Mercedes Batule Batule† Doctora en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna.

Magali Caraballoso Hernández Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Máster en Salud Pública.

Roberto Douglas Pedroso† Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado

Alfredo Espinosa Brito Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en

José A. Fernández Sacasas Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular y

Fidel E. Ilizástigui Dupuy† Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado

José B. Jardines Méndez Especialista de I y II Grado en Organización y Administración de

Raimundo LLanio Navarro† Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado

Cosme Ordóñez Carceller Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado

Benito Pérez Maza Doctor en Ciencias Pedagógicas. Especialista de I y II Grado en Orga-

Raúl L. Riverón Corteguera† Especialista de I y II Grado en Pediatría.

Ramón Syr Salas-Perea Especialista de I y II Grado en Cirugía, y en Organización y Adminis-

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Parte III: Atención Primaria de Salud y Medicina General Integral

Parte IV: Salud

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