Nalbufina
Solución inyectable
Analgésico y anestésico adyuvante
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:
Cada ampolleta de SOLUCIÓN INYECTABLE contiene:
Clorhidrato de nalbufina.................................................... 10 mg
Vehículo, c.b.p. 1 ml.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Analgésico útil para los cuadros de dolor leve y
moderado. Estados de dolor agudo en el postoperatorio, preoperatorio, procedimientos
obstétricos y como suplemento de la anestesia general balanceada.
CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula.
PRECAUCIONES GENERALES: NALBUFINA produce depresión respiratoria similar en
intensidad a la que se observa con el uso de morfina.
Se recomienda que cuando NALBUFINA se use como complemento de la anestesia
general balanceada, solamente sea por personal específicamente entrenado en el uso de
anestésicos intravenosos y en el manejo de las reacciones a opioides potentes.
Se debe tener precaución al prescribir NALBUFINA a pacientes con antecedentes de
abuso de sustancias, o por periodos prolongados.
NALBUFINA puede alterar la capacidad para manejar o usar maquinaria peligrosa, por lo
que se debe advertir a los pacientes ambulatorios, que tomen las medidas de prevención
apropiadas para evitar riesgos en el trabajo o durante su transporte.
Los analgésicos opioides potentes pueden causar elevaciones de la presión intracraneal,
debido a la vasodilatación causada por la retención secundaria de dióxido de carbono a
su efecto depresor sobre la respiración. Además, los analgésicos opioides pueden
dificultar la interpretación de los hallazgos clínicos en estas circunstancias y, por tanto,
deben usarse con mucha precaución en caso de lesiones en el cráneo.
Cirugía del tracto biliar: Al igual que sucede con todos los analgésicos opioides,
NALBUFINA se debe usar con precaución en los pacientes con padecimientos del tracto
biliar, ya que induce la contracción del esfínter de Oddi.
Como NALBUFINA se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones, se debe tener
precaución al administrarla a pacientes con alteraciones en dichos órganos. La
terminación súbita del tratamiento con NALBUFINA, después de un tiempo prolongado,
puede causar síntomas de supresión como alteraciones abdominales, vómito, sudación,
piloerección y otros.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
Categoría de riesgo B: Los estudios reproductivos realizados en ratas y conejos no han
revelado evidencia de alteraciones en la fertilidad o daño al feto por causa de
NALBUFINA. Sin embargo, como no existen estudios adecuados en humanos, y los
estudios en animales no siempre predicen de manera adecuada los resultados en
humanos, este medicamento se debe usar en el embarazo sólo si existe una clara
indicación para ello. Entre los efectos adversos relacionados a la administración de
NALBUFINA durante el trabajo de parto, se ha reportado depresión respiratoria del
neonato, apnea, cianosis y bradicardia. Estos efectos pueden revertirse mediante el uso
de naloxona.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Las reacciones más frecuentemente
reportadas incluyen: sedación, sudación, náusea y vómito, sequedad de la boca, náusea y
vértigo. Otras reacciones reportadas en los estudios clínicos con una incidencia menor al
1% incluyen:
SNC: Nerviosismo, inquietud, depresión, llanto, euforia, sensación de flotar, sueños
extraños, confusión, languidez, alucinaciones, disforia, adormecimiento, parestesias y
sensación de irrealidad.
Cardiovasculares: Hipertensión, hipotensión, bradicardia y edema pulmonar.
Gastrointestinales: Calambres abdominales, dispepsia, disgeusia.
Respiratorio: Depresión, disnea y asma.
Dermatológico: Prurito, sensación de ardor y urticaria.
Varios: Dificultad para hablar, visión borrosa, urgencia urinaria, calor y rubor. Se ha
reportado la aparición de reacciones alérgicas que pueden llegar a poner en peligro la
vida, como reacciones anafilactoides, choque, edema laríngeo, paro cardiaco, estridor y
laringospasmo.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO:
A pesar de que NALBUFINA tiene actividad como antagonista narcótico, existe evidencia
de que en pacientes no dependientes, no antagonizará los efectos analgésicos de los
narcóticos administrados justo antes, concomitantemente y después de la inyección de
NALBUFINA. Por tanto, los pacientes que reciban un analgésico narcótico, anestésicos
generales y otros depresores del SNC (incluyendo al alcohol) de manera conjunta con
NALBUFINA, pueden tener un efecto aditivo.
Cuando se contemple utilizar este tipo de tratamientos se debe reducir la dosis de alguno
de los agentes.
PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS,
MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:
No se ha observado que NALBUFINA posea actividad carcinogénica, mutagénica o
teratogénica en los estudios realizados en animales, ni en los estudios in vitro con células
de ovario de hámster chino, así como tampoco en las pruebas de micronúcleos y en los
ensayos en médula ósea de rata.
NALBUFINA indujo un aumento en la cantidad de mutaciones observadas en las células
de linfoma de ratón.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
La dosis usual para un adulto de 70 kg es de 10 mg administrados cada 6 u 8 horas por
vía I.M., S.C. o I.V. Esta dosis puede repetirse dependiendo de la necesidad de analgesia
y se debe ajustar de acuerdo con la condición clínica del paciente y al uso de otros
medicamentos. El uso de NALBUFINA como parte de la anestesia general balanceada
requiere de dosis más altas de las recomendadas como analgésico. La dosis de inducción
está en los límites de 0.3 mg/kg a 3 mg/kg I.V., que se deben administrar durante 10 a 15
minutos. La dosis de mantenimiento debe ser de 0.25 a 0.5 mg/kg I.V., administrados de
acuerdo con las necesidades. El uso de NALBUFINA puede causar depresión respiratoria
reversible con naloxona.
Los pacientes que han estado usando narcóticos de manera crónica, pueden
experimentar síntomas de supresión después de la administración de NALBUFINA. Si
estos síntomas son demasiado prominentes, se pueden controlar mediante la
administración intravenosa lenta de pequeñas dosis de morfina, hasta lograr el alivio. Si el
analgésico usado con anterioridad fue morfina, meperidina o codeína, se puede
administrar un cuarto de la dosis usual de NALBUFINA, observando al paciente en busca
de la aparición de síntomas de supresión. Si estos síntomas no se presentan, será posible
aumentar la dosis de manera gradual hasta que se alcance el nivel de analgesia deseado.
MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA
ACCIDENTAL: La administración de NALBUFINA en dosis únicas de hasta 72 mg a ocho
sujetos normales, causó solamente síntomas de somnolencia y disforia leve. El antídoto
específico es el clorhidrato de naloxona. En caso de ser necesario, también se deben
administrar otras medidas de soporte como el uso de oxígeno, líquidos intravenosos y
vasopresores.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30° C y en lugar seco.
LEYENDAS DE PROTECCIÓN:
Producto perteneciente al grupo II.
Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta
médica que será retenida en la farmacia. El uso prolongado
de opioides, aun a dosis terapéuticas, puede causar dependencia.
El empleo de este medicamento en pediatría será solamente
como medicación preanestésica.
TRAMADOL
El tramadol (DCI) es un analgésico de tipo opioide que alivia el dolor actuando sobre células
nerviosas específicas de la médula espinal y del cerebro. Su comportamiento es atípico
comparado con otros opioides del tipo de la morfina, ya que a pesar de tener un agonismo
relativamente débil sobre los receptores opioides µ, su efecto analgésico también se debe a
su acción en el sistema de neurotransmisores, ya que inhibe la recaptación
de serotonina y norepinefrina.
Uso clínico
Indicaciones
Tratamiento del dolor de intensidad de moderada a grave. Usado también para aliviar
lumbalgias.
Efectos adversos
Para la valoración de las reacciones adversas (RAM) se tendrán en cuenta los criterios de
la CIOSM.
Alteraciones cardiovasculares:
Infrecuentes (≥ 1/1000, <1/100): relativas a la regulación cardiovascular
(palpitaciones, taquicardia, hipotensión postural o colapso cardiovascular). Estas
reacciones adversas pueden presentarse especialmente tras la administración
intravenosa y en pacientes sometidos a esfuerzo físico.
Raras (≥ 1/10000, <1/1000): bradicardia, aumento de la presión arterial.
Alteraciones del sistema nervioso:
Muy frecuentes (≥ 1/10): mareo.
Frecuentes (≥ 1/100, <1/10): cefaleas y somnolencia.
Raras (≥1/10000, <1/1000): alteraciones del apetito, parestesia, temblor, depresión
respiratoria, convulsiones epileptiformes, contracciones musculares involuntarias,
coordinación anormal, síncope.
Alteraciones psiquiátricas:
Raras (≥1/10000, <1/1000): alucinaciones, confusión, alteraciones del sueño,
ansiedad y pesadillas. Tras la administración de tramadol pueden presentarse
diversas reacciones adversas psíquicas cuya intensidad y naturaleza varían
individualmente (dependiendo de la personalidad y de la duración del tratamiento).
Estos incluyen alteraciones de humor (en general provoca euforia, a veces disforia),
de la actividad (en general está disminuida, a veces aumentada) y alteraciones de la
capacidad cognitiva y sensorial (p.e.: toma de decisiones, alteraciones de la
percepción). Puede originarse dependencia.
Alteraciones del ojo:
Raras (≥1/10000, <1/1000): visión borrosa.
Alteraciones respiratorias:
Raras (≥1/10000, <1/1000): disnea
Alteraciones gastrointestinales:
Muy frecuentes (≥ 1/10): náuseas.
Frecuentes (≥ 1/100, <1/10): vómitos, estreñimiento y sequedad bucal.
Poco frecuentes (≥ 1/1000, <1/100): arcadas, irritación gastrointestinal (sensación de
plenitud, pesadez), diarrea
Alteraciones de la piel y subcutáneas:
Frecuentes (≥ 1/100, <1/10): sudoración.
Poco frecuentes(≥ 1/1000, < 1/100): reacciones cutáneas (p.e. prurito, erupción
cutánea, urticaria).
Alteraciones músculo-esqueléticas:
Raras (≥ 1/10000, <1/1000): debilidad motora.
Alteraciones hepatobiliares:
En algunos casos aislados, coincidiendo con el uso terapéutico de tramadol, se ha
observado un incremento de las enzimas hepáticas.
Alteraciones renales y urinarias:
Raras (≥ 1/10000, <1/1000)(<0,1%): perturbaciones de la micción (dificultad en la
micción, disuria y retención urinaria).
Alteraciones generales:
Frecuentes (≥ 1/100, <1/10): fatiga
Raras (≥1/10000, <1/1000): reacciones alérgicas (p.e. disnea, broncospasmo,
sibilaciones, edema angioneurótico) y anafilaxia; pueden presentarse los siguientes
síntomas, similares a los que aparecen con la privación de opiáceos: agitación,
ansiedad, nerviosismo, insomnio, hiperquinesia, temblor y síntomas gastrointestinales.
Muy raras <1/10.000 Ataques de pánico, ansiedad grave, alucinaciones, parestesias,
tinnitus y síntomas inusuales del sistema nervioso central.
Contraindicaciones
Pacientes con hipersensibilidad a tramadol.
Intoxicaciones agudas originadas por alcohol, hipnóticos, analgésicos, opioides o
psicotrópicos.
Pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la MAO o que los han recibido en el
transcurso de las últimas dos semanas.
Pacientes con epilepsia que no esté controlada con tratamiento.
Tratamiento del síndrome de abstinencia morfínico.
No debe usarse en menores de 12 años.
Especial control en pacientes con insuficiencia renal o hepática.
Debido al fuerte efecto serotogénico del tramadol, es extremadamente importante no
combinarlo con cualquier otro medicamento o droga que actúe sobre la serotonina, como
cualquier antidepresivo que inhiba la recaptación de serotonina como la fluoxetina, citalopram,
sertralina y paroxetina, antidepresivos tricíclicos, medicamentos o drogas del tipo de
las anfetaminas, inhibidores de la monoaminooxidasa como la selegilina y algunas drogas
empatógenas como el MDMA ya que aumentan significativamente la probabilidad de sufrir
el síndrome serotoninérgico.
El tramadol baja el umbral convulsivo, así que no se recomienda que lo consuman personas
que sufran de epilepsia, tomar dósis altas (dosis mayores de 400 mg en una sola toma), o
combinar con otros medicamentos que también bajen el umbral convulsivo, como
antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, el bupropion, medicamentos
inhibidores de la monoaminooxidasa, fluoroquinolonas, teofilina, antidepresivos tricíclicos y
algunos estimulantes del sistema nervioso central como el ritalín.
El tramadol debe administrarse con especial precaución en caso de padecer alguna de las
siguientes enfermedades: adenoma de próstata, estrechamiento de
la uretra, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipotiroidismo, enfermedad
inflamatoria intestinal grave, presión intracraneal elevada, lesión cerebral o enfermedades
del hígado o del riñón.
El tramadol puede provocar somnolencia y visión borrosa. No se aconseja la conducción
de vehículos ni el manejo de maquinaria peligrosa o de precisión, especialmente durante los
primeros días de tratamiento.
Debe evitar el consumo de alcohol mientras tome este medicamento.
Con las primeras dosis de tramadol pueden aparecer náuseas y vómitos que suelen
desaparecer si se suspende por algún tiempo.
A fin de evitar la aparición de ciertos efectos adversos propios de un síndrome de
abstinencia como ansiedad, agitación, nerviosismo, insomnio, temblor o
síntomas gastrointestinales, conviene abandonar el tratamiento reduciendo la dosis
progresivamente, especialmente en tratamientos prolongados o con dosis altas.
Utilización durante el embarazo o la lactancia
No se han realizado estudios adecuados en mujeres embarazadas, pero estudios en animales
han demostrado que produce daño en el feto. El tramadol pasa a la leche materna y podría
causar efectos no deseados en el recién nacido. Por ello, no se recomienda su uso durante la
lactancia materna.
Ibuprofeno
Tabletas
Analgésico
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:
Cada TABLETA contiene:
Ibuprofeno...................................................................... 400 mg
Excipiente, c.b.p. 1 tableta.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS: IBUPROFENO es un analgésico y antiinflamatorio
utilizado para el tratamiento de estados dolorosos, acompañados de inflamación
significativa como artritis reumatoide leve y alteraciones musculoesqueléticas (osteoar-
tritis, lumbago, bursitis, tendinitis, hombro doloroso, esguinces, torceduras, etc.). Se utiliza
para el tratamiento del dolor moderado en postoperatorio, en dolor dental, postepisioto-
mía, dismenorrea primaria, dolor de cabeza.
CONTRAINDICACIONES: No se recomieda el uso en mujeres embarazadas o en periodo
de lactancia. No se recomienda su uso en menores de 12 años.
No se administrará cuando exista sensibilidad conocida a la sustancia o al ácido
acetilsalicílico.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
No deberá utilizarse en el embarazo ni en la lactancia, ya que existen reportes de que
puede ocasionar gestación prolongada por inhibición del parto, el conducto arterioso
puede cerrarse anteparto ocasionando así hipertensión pulmonar primaria neonatal, así
como también se han presentado hipercoagulabilidad e hiperbilirrubinemia en los
neonatos.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:
En 10 a 15% de los pacientes se ha suspendido la administración de IBUPROFENO
debido a intolerancia a la sustancia. Del 5 al 15% presentan datos de intolerancia
gastrointestinal, lo más común son epigastralgias, náuseas, pirosis, sensación de plenitud
en tracto gastrointestinal la pérdida oculta de sangre es infrecuente.
Otras reacciones secundarias reportadas son trombocitopenia erupciones cutáneas,
cefalea, mareos y visión borrosa, en algunos casos se presentó ambliopía tóxica,
retención de líquidos y edema.
Se aconseja la suspensión del fármaco en los pacientes que presentan alteraciones
oculares.
Otros efectos reportados con el uso de IBUPROFENO son diarrea, constipación; en
pacientes asmáticos se ha reportado obstrucción de vías respiratorias por la retención de
líquidos, puede presentarse una insuficiencia cardiaca congestiva o edema pulmonar en
enfermos con función cardiaca límite.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Debe ser administrado
con precaución en pacientes que están siendo manejados con derivados de la cumarina,
debido a su elevado grado de unión con la albúmina plasmática puede desplazar a los
hipoglucemiantes orales y la warfarina, de tal manera que es importante valorar las
dosificaciones de estos últimos cuando se administran conjuntamente.
Puede reducir los efectos diuréticos y natriuréticos de la furosemida tanto como los
efectos antihipertensivos de las tiazidas, de los bloqueadores beta, prazosina y captopril,
posiblemente por inhibición de la síntesis de prostaglandinas en los riñones.
PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS,
MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:
No hay reportes de mutagénesis ni alteraciones en la fertilidad con el uso de
IBUPROFENO y no se ha demostrado que tenga acción carcinogenética.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN:
La administración de IBUPROFENO es por vía oral.
Es posible administrar dosis diarias de hasta 3,200 mg en dosis divididas para el
tratamiento de la artritis reumatoide y la osteoartritis, aun cuando la dosis total habitual es
de 1,200 a 1,800 mg, también es posible reducir la dosis con fines de mantenimiento para
el dolor leve a moderado, especialmente en la dismenorrea primaria la dosis habitual es
de 400 mg cada 4 a 6 horas según sea necesario, puede ingerirse con leche o alimentos
para minimizar los efectos colaterales gastrointestinales. En general, se recomiendan
dosis de 200 a 400 mg cada 6 horas.
MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA
ACCIDENTAL:
Los pacientes que presentan alteraciones oculares por el empleo de IBUPROFENO aun a
dosis terapéuticas deberán suspender de inmediato su uso; en caso de ingesta accidental
o voluntaria de sobredosis se aconseja hacer vaciamiento gástrico, administración de
sustancias alcalinas que lo neutralicen, ya que es un ácido, y valorar la administración de
carbón activado para evitar la absorción del fármaco. Además de monitorear al paciente y
mantenerlo bajo observación continua.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consérvese en lugar fresco y seco.
LEYENDAS DE PROTECCIÓN:
No utilizar en niños menores de 12 años ya que la seguridad del
fármaco no se ha establecido en niños ni administrarse durante
el embarazo y lactancia. Cuando aparezcan alteraciones visuales
al estar consumiendo IBUPROFENO suspender su administración
y evaluar al paciente oftalmológicamente. No utilizar en
pacientes con hipersensibilidad al ácido salicílico.
Deberá emplearse con precaución en pacientes con úlcera péptica.
NOMBRE Y DOMICILIO DEL LABORATORIO:
Véase Presentación o Presentaciones.
PRESENTACIÓN O PRESENTACIONES:
Ketoprofeno
Cápsulas
Antiinflamatorio, analgésico y antipirético
FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:
Cada CÁPSULA contiene:
Ketoprofeno..................................................................... 100 mg
INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Artritis reumatoidea, osteoartritis, espondilitis anquilo-
sante, gota (episodios agudos), dolor asociado a inflamación, dolor dental, traumatismos,
dolor posquirúrgico, esguinces, tendinitis, bursitis, tortícolis y dismenorrea.
CONTRAINDICACIONES: Contraindicado en pacientes alérgicos al KETOPROFENO, al
ácido acetilsalicílico y a otros antiinflamatorios no esteroideos (incluyendo aquellos casos
de historia de asma, angioedema, pólipos nasales, urticaria o rinitis precipitados
por AINEs), así como los afectados por trastornos gastrointestinales
(úlcera gastroduodenal, colitis ulcerosa, etc.) coagulopatías o hemorragia.
Deberán tenerse especiales precauciones en pacientes con insuficiencia renal,
insuficiencia cardiaca, hipertensión, enfermedad tiroidea o insuficiencia hepática.
No administrar en pacientes menores de 2 años.
RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:
Embarazo:
Categoría de riesgo B, en el 3er. trimestre D: Los estudios en animales no han
registrado efectos teratógenos; aunque si embriotóxicos. No existen estudios adecuados y
bien controlados en humanos.
Con el uso crónico en el tercer trimestre podría producir teóricamente cierre prematuro del
conducto arterioso del feto.
Lactancia: Se desconoce si KETOPROFENO se excreta en la leche materna, aunque se
ha detectado en leche de perros concentraciones del 4-5% de las séricas maternas. Uso
generalmente aceptado en madres lactantes.
REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los efectos adversos
del KETOPROFENO afectan principalmente al sistema gastrointestinal. Sólo 5-15% de los
pacientes tratados con este medicamento se ven obligados a suspender el tratamiento.
La mayoría de los efectos adversos se presentan durante el primer mes de tratamiento.
Las reacciones adversas más comunes son: alteraciones digestivas (dispepsia, náuseas,
diarrea, dolor abdominal y flatulencia). Ocasionalmente, síndrome de Stevens-Johnson,
enfermedad de Lyell, anemia aplásica y reacciones de fotosensibilidad.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: Se han reportado
interacciones con la administración concomitante de KETOPROFENO con
anticoagulantes, ciclosporina, diuréticos, fenobarbital, hidantoínas, meto-
trexato, probenecid y sulfonamidas, por lo que deberán ajustarse las dosis de estos
fármacos.
PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS,
MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:
KETOPROFENO no presentó actividad teratógena en ratas y conejos a dosis diarias de 3,
6 y 12 mg/kg y en ratas a dosis diarias de 3, 6 y 9 mg/kg durante el periodo de
organogénesis. En cuanto a la actividad embriotóxica ésta no pudo excluirse
completamente en los conejos en los dos niveles más elevados en los que se observó
una leve embriotoxicidad, que puede haber sido causada por toxicidad materna.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral.
Adultos: 1 cápsula cada 8 horas.
MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA
ACCIDENTAL: Para alcanzar niveles tóxicos de KETOPROFENO se requiere ingerir una
dosis superior a 486 mg/kg, que corresponde a la DL50 en el ratón. En pocos individuos
se ha reportado manifestaciones como: somnolencia, vómito y dolor abdominal. En caso
de llegar a ocurrir una sobredosificación, se debe provocar el vaciamiento del estómago
de inmediato, induciendo la emesis, o bien, por lavado gástrico.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30° C y en lugar seco.
LEYENDAS DE PROTECCIÓN:
Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No se administre durante el
embarazo y la lactancia.
NOMBRE Y DOMICILIO DEL LABORATORIO:
Véase Presentación o Presentaciones.
PRESENTACIÓN O PRESENTACIONES: