Cirugía de revascularización miocárdica

Rev. Arg. Anest (2005), 63, 2: 91-100 sin CEC

Artículo de casuística

Extubación postoperatoria Dr. *Alberto Guillermo Dorsa

Dra. *Irene Adriana Rossi
Dr, **Juan Mariano Vrancic
inmediata (ultra fast-track) Dr. ***Jorge Thierer
Dr. **Guillermo Nuncio Vaccarino
en cirugía coronaria sin Dr. **Fernando Piccinini
Dr. **Eduardo Iparraguirre

circulación extracorpórea Dr. **Jorge Albertal

Dr. **Daniel Osvaldo Navia

RESUMEN: Antecedentes: La ventilación en el postoperatorio es una práctica

rutinaria en los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica. En
los últimos años, junto con la incorporación de la cirugía de revascularización
miocárdica (CRM) sin circulación extracorpórea (sin CEC), hemos adoptado como
objetivo la extubación en el quirófano, es decir, al finalizar la cirugía. Objetivos:
Extubación inmediata en quirófano (ultra fast-track (UFT)) utilizando anestesia
general; secundariamente, analizar la curva de aprendizaje durante el período de
estudio. Lugar de aplicación: Institución privada. Diseño: Estudio retrospecti-
vo, casuístico, observacional. Población: 209 pacientes sometidos a CRM sin CEC
durante el período que va de julio de 2002 a abril de 2003. Se incluyeron todos
los pacientes en forma consecutiva, sin criterios de exclusión. Método: Anestesia
general balanceada intravenosa e inhalatoria. Se evaluaron las características
preoperatorias, las condiciones necesarias para la extubación, el número de pa-
cientes extubados y el de no extubados, y sus causas. Los pacientes fueron dividi-
dos en dos grupos: G02 = 2002 (110 pacientes) y G03 = 2003 (99 pacientes).
Resultados: De las condiciones preoperatorias, hubo diferencia estadísticamente
significativa entre G02 y G03, con mayor severidad para este último en tabaquis-
mo (p = 0.007), clase funcional III-IV (p = 0.009) y función ventricular modera-
da-severa (p = 0.021). Hubo tendencia, pero sin significación estadística, también
hacia G03 en cirugía no electiva, balón de contrapulsación intra aórtico, diabetes
y reoperación. Se extubó el 81% de los pacientes en el quirófano, un 71% del
período ’02 y 92% del periodo ’03. Los no extubados obedecieron a: falta de
conciencia 13 (11/2), inestabilidad hemodinámica 13 (7/6), cambios eléctricos 3
(3/0), sangrado 3 (3/0), respiratorias 3 (3/0) y conversión a CEC 5 (5/0). Las com-
plicaciones fueron: respiratorias: 4.8%, distress: 0.9%, IAM 2.9% y mortalidad Palabras Clave
Extubación en quirófano
s

3.8%. La estadía en UTI fue de 1 día y la estadía total 5 días. Conclusión: Es posible
Revascularización miocárdica
s s s

realizar la extubación en quirófano para cirugía de revascularización miocárdica Circulación extracorpórea

sin circulación extracorpórea utilizando anestesia general balanceada, ajustándo- Ultra-fast-track
la a la técnica de UFT. También la curva de aprendizaje ha influido favorablemente Anestesia general
s s

en los resultados. Anestesia para cirugía cardíaca

Immediate postoperative extubation (ultra fast-track) after coronary

surgery without cardiopulmonary bypass

SUMMARY: Background: Transient postoperative ventilation is a routine

practice for patients undergoing coronary bypass surgery with cardiopulmonary
bypass (CBP). With the introduction and development of coronary surgery without
CPB (OPCAB), we encourage immediate extubation in the operating room, at

* Departamento de Anestesiología, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. Ciudad de Buenos Aires. Argentina
** Departamento de Cirugía Cardíaca, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. Ciudad de Buenos Aires. Argentina
*** Recuperación Cardiovascular, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. Ciudad de Buenos Aires. Argentina

Revista Argentina de Anestesiología 2005 | 91

Artículo de casuística

the end of the surgery. Objective: Immediate extubation in the operating room
(ultra fast-track (UFT)) after a general anesthesia technique for Off Pump Coronary
Artery Bypass Surgery. Secondarily, to analyze learning curve during the study
period. Setting: Private Institution. Design: Retrospective, casuistic,
observational study. Population: 209 consecutive patients (pts) undergoing
OPCAB, between July 2002 and April 2003. All consecutive patient were included,
without exclusion criterion. Method: Combined intravenous and inhalatory
general anesthesia. We analyzed preoperative co-morbidities, pro-extubation
conditions, number of extubated and non extubated patients, and causes for
failed extubation. We divided patients into two groups G02=2002 (110 patients)
and G03=2003 (99 patients). Results: In preoperative condition there was a
significant statistical difference between G02 and G03 groups, with more severity
for the latter one, in terms of smoking (p=0.007), Functional Class III-IV (p=0.009)
and Moderate-Severe Ventricular Function (p=0.021). Tendency without stati-
stical significance for G03 was observed for non elective surgery, preoperative
Intra-Aortic Contrapulsation Balloon, Diabetes and Redo. Eighty-one percent of
patients were extubated in the operating room, 71% in G02 and 92% in G03.
Non extubation causes: lack of consciousness, 13 pts (11:G02 / 2:G03);
hemodynamic instability, 13 pts (7:G02 / 6:G03); acute EKG changes, 3 pts
(3:G02 / 0:G03); bleeding, 3 pts (3: G02 / 0:G03); respiratory 3 pts (3:G02 /
0:G03); conversion to Cardiopulmonary By-pass 5 pts (5:G02 / 0:G03).
Key Words
Complications: respiratory 4.8%, distress 0.9%, acute myocardial infarction
Extubation in operating room
s
2.9%, global mortality 3,8%. Length of stay in Intensive Care Unit 1 day, Total Off-pump coronary artery bypass surgery
s s s
5 days. Conclusion: Imme-diate postoperative extubation in off pump Ultra-fast-track
coronary surgery with general anesthesia is possible, and the learning curve General anesthesia
has a favourable influence on the results. Cardiac surgery anesthesia
s

Extubação pós-operatória imediata (ultra fast-track) em cirurgia

coronária sem circulação extracorpórea

RESUMO: Antecedentes: A ventilação no pós-operatório é uma práctica

rotineira em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio.
Nos últimos anos, conjuntamente com a incorporação da cirurgia de
revascularização do miocárdio (CRM) sem circulação extracorpórea (sem CEC),
temos estabelecido como meta a extubação em quirófano, isto é, depois da
cirurgia. Objetivos: Extubação imediata em quirófano (ultra fast-track (UFT))
utilizando anestesia geral; secundariamente, analisar a curva de aprendizado
durante o período de estudo. Lugar de aplicação: Instituição privada.
Desenho: Estudo retrospectivo, casuístico, observacional. População: 209 pa-
cientes consecutivos submetidos a CRM sem CEC durante o período julho de
2002-abril de 2003, incluindo-se todos eles sem critérios de exclusão. Método:
Anestesia geral balanceada intravenosa e inalatória. Foram avaliadas: as caracte-
rísticas pré-operatórias, as condições necessárias para a extubação, o número de
pacientes extubados e de não-extubados e suas causas. Formaram-se dois gru-
pos: G02 = 2002 (110 pacientes) e G03 = 2003 (99 pacientes). Resultados:
Acerca das condições pré-operatórias, encontrou-se diferença estatisticamente sig-
nificativa entre G02 e G03, mais acentuadas neste último em tabaquismo (p =
0.007), classe funcional III-IV (p = 0.009) e função ventricular moderada-severa
(p = 0.021). Houve tendência – porém estatisticamente pouco significativa –
também para G03 em cirurgia não eletiva, balão intra-aórtico, diabetes e
reoperação. Foram extubados em quirófano 81% dos pacientes, 71% do período
’02 e 92% do período ’03. Os motivos pelos quais não se extubaram os restantes
pacientes foram: falta de consciência (13, 11/2), instabilidade hemodinâmica (13,
7/6), mudanças elétricas (3, 3/0), sangramento (3, 3/0), respiratórias (3, 3/0) e
mudança para CEC (5, 5/0). As complicações foram: respiratórias (4.8%), distress

92 | Volumen 63 / Número 2
 Cirugía de revascularización miocárdica
sin CEC

(0.9%), IAM (2.9%) e mortalidade (3.8%). A permanência na UTI foi de um dia e Palavras-chave
Extubação em quirófano

s s s s s s
a estadia total 5 dias. Conclusão: É possível realizar a extubação em quirófano Revascularização do miocárdio
após cirurgia de revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea Circulação extracorpórea
utilizando anestesia geral balanceada, ajustando-a com a técnica de UFT. Ultra-fast-track
Também a curva de aprendizado tem influído de forma favorável nos resulta- Anestesia geral
dos. Anestesia para cirurgia cardíaca

La cirugía de revascularización miocárdica (CRM) sin cir- para poder extubarlos en el quirófano al finalizar la cirugía.
culación extracorpórea (S/CEC) es cada vez más frecuente Es decir que fueron incluidos todos los pacientes sometidos
por los beneficios que brinda a pacientes de alto riesgo1: a este tipo de cirugía sin excepción (criterio de inclusión),
reducción de la respuesta inflamatoria sistémica y la gene- independientemente de su condición clínica previa (progra-
ración de émbolos 2, facilitación de la recuperación mada, urgencia o emergencia).
postoperatoria y acortamiento de la estadía en cuidados No hubo criterio de exclusión, ya que todos los pacientes
intensivos y total. eran pasibles de UFT si cumplían con los criterios de
Quedó demostrado que la técnica anestésica de “fast- extubación detallados más adelante.
track” (FT) para cirugía cardíaca no aumenta la morbimor- En la Tabla I se muestran las características basales más
talidad, tal como lo evidencia la revisión sistemática de Myles importantes, el número total de pacientes y los dos grupos
y col.3 en que fueron divididos para análisis posterior: el G02 (del
A su vez, se ha recomendado el cambio de práctica hacia año 2002), correspondiente a los 110 primeros pacientes,
la utilización de bajas dosis de opiáceos debido a la favora- y el G03 (del año 2003), que correspondió a los últimos 99,
ble relación costo-beneficio. del total de 209 de la muestra.
El concepto de FT incluye varios aspectos, desde la pre- Se consideró como reintubación a la intubación de los
paración del paciente y la familia, la titulación de los agen- pacientes ya extubados en quirófano antes de las 6 horas
tes anestésicos para lograr una extubación temprana (en de la salida del mismo.
menos de 6 horas4), el control del dolor postoperatorio, ali- Además fueron analizados los tiempos de estadía en re-
mentación, deambulación y alta precoz. cuperación cardiovascular (RCV) y hospitalario.
Cumpliendo los criterios del FT, nos propusimos realizar
la extubación en quirófano al finalizar la cirugía llamada ultra
fast-track (UFT), según la literatura internacional5-7. Protocolo anestésico
La UFT sin anestesia epidural torácica6 nos plantea a los
anestesiólogos un desafío mayor aún, similar al que se im- La premedicación (2 mg de lorazepan sublingual) se rea-
ponen los cirujanos al no utilizar la bomba de circulación lizó en la habitación del paciente una hora antes de ser lle-
extracorpórea, teniendo siempre como meta la excelencia vado al quirófano.
en los resultados y la satisfacción del paciente. - Preinducción: fentanilo 1 mcg/kg; precurarización con
Los objetivos del presente trabajo son: 1/10 de la dosis de intubación del pancuronio.
- Inducción anestésica: fentanilo 3-6 mcg/kg, propofol
- Demostrar la factibilidad de la extubación en quirófano 0.5-1 mg/kg y relajación muscular con 0.1 mg/kg de
(ultra fast-track, UFT) luego de anestesia general. pancuronio. Luego de la intubación traqueal, se ventila al
- Demostrar la evolución favorable en los resultados a medida paciente a presión positiva, ventilación controlada por vo-
que transcurre el tiempo del estudio (curva de aprendizaje). lumen, con FiO2 de 50% (respirador Kestrel, de la mesa de
anestesia Mie, modelo Falcon. United Kingdom).
- Mantenimiento: isofluorano o sevoflurano a bajas do-
Pacientes y métodos sis (0.5-1 MAC) para asegurarnos la hipnosis del paciente.
Preferimos el sevoflurano durante la inducción y la educción
El trabajo que presentamos es retrospectivo, de casuística, de la anestesia, y el isofluorano durante el mantenimiento,
observacional. más aún si el paciente presenta un perfil de bradicardia e
Entre 01/07/02 y 30/04/03 realizamos en nuestro centro hipertensión.
209 cirugías S/CEC de un total de 247 pacientes coronarios. Previo a la incisión de piel, completamos el fentanilo hasta
Los 38 restantes fueron intervenidos en forma electiva con llegar a 10 mcg/kg en dosis total. Generalmente recurarizamos
CEC, por decisión de los cirujanos, en la fase inicial del es- al finalizar la disección mamaria teniendo en cuenta el
tudio, hasta que se incorporó la técnica S/CEC definitivamen- monitoreo de la relajación muscular y el plan operatorio (can-
te, siendo excluidos del presente análisis. A estos pacientes tidad de by-pass) y la necesidad de que el paciente presente
se les realizaron los procedimientos anestésicos necesarios ventilación espontánea al finalizar la cirugía.

Revista Argentina de Anestesiología 2005 | 93

Artículo de casuística

TABLA I
Características basales

Variables Valor (n%)

G02 G03
Total 209 ptes. 110 ptes. 99 ptes.

Sexo masculino 183 (87.5%) 96 87

Edad media 63.5 ± 10.5
HTA 146 (70%) 75 71
TBQ 117 (58%) 49 68 *
DBT 46 (22%) 17 27 ƒ
Cx no electiva 66 (33%) 26 40 ƒ
Balón de contrapulsación 8 (3.8%) 2 6ƒ
Reoperación 5 (2.4%) 1 4ƒ

•CUADRO CLÍNICO
(para angor y disnea)
CF I y II 101 (48.5%) 65 36
CF III y IV 108 (51.5%) 45 63 *

•FUNCIÓN VENTRICULAR
Normal y leve 157 (76%) 92 68
Moderado y severo 49 (24%) 18 31 *

• Alcanzan significación estadística

ƒ Muestra tendencia, sin alcanzar significación estadística
HTA: Hipertensión arterial; TBQ: Tabaquismo; DBT: Diabetes; Cx: Cirugía
CF: Clase funcional.

Control de la temperatura y prevención de la hipotermia. - ECG, visualizando simultáneamente las derivaciones DII-
Optimización de la función respiratoria mediante manio- AVL-V, con análisis del segmento ST, lo que nos permite
bras de reclutamiento. controlar en forma continua la cara inferior, lateral y an-
- Educción: Minutos antes de finalizar la cirugía (no me- terior del corazón, respectivamente.
nos de 20) se discontinua el agente inhalatorio. En todos los - Oximetría de pulso del brazo no hábil, donde se procura
casos revertimos la relajación muscular con 40 mcg/kg de generalmente la arteria radial, al tiempo que nos permite
neostigmina y 15 mcg/kg de atropina. Rara vez utilizamos valorar la suficiencia vascular arterial a través de la arteria
flumazenil y nunca necesitamos naloxona para la reversión cubital.
de las benzodiazepinas y opiáceos respectivamente. - Capnografía.
Posteriormente, cuando el paciente reúne los criterios de - Monitoreo de la relajación muscular.
extubación que luego serán expuestos, se procede a retirar - Temperatura nasofaríngea.
el tubo endotraqueal y se coloca una máscara de oxígeno - Control de la diuresis.
con FiO2 de 50% aproximadamente (Adult Percent - O2 - Lock - Catéter venoso central, para medir la presión venosa cen-
Mask®, SALTER LABS®) para el transporte a RCV. tral. Colocación de Swan-Ganz fundamentalmente en los
pacientes con disfunción ventricular severa, hipertensión
pulmonar y/o insuficiencia renal.
Monitoreo del paciente

- Acceso venoso periférico, generalmente del brazo hábil. Control del dolor postoperatorio (PO)
- Presión arterial invasiva desde la arteria radial del brazo
hábil*, previo test de Allen. En líneas generales, los pacientes no requieren analgesia
inmediata debido al efecto analgésico residual del fentanilo
*Se refiere al brazo con el cual el paciente escribe, por lo general el derecho, administrado. En RCV se controla el dolor con infusión de
utilizando el otro para la obtención de la arteria radial. dextropropoxifeno 150-200 mg/día, posterior a carga de 50

94 | Volumen 63 / Número 2
 Cirugía de revascularización miocárdica
sin CEC

mg. En los pacientes con mala respuesta a dicho tratamiento las estadías, en que se expresan como mediana y ran-
se emplea a dosis de carga de morfina de 4-10 mg e infu- go intercuartilo. La significación estadística se deter-
sión continua de 30-40 mg/día. La administración de minó con prueba de t o Wilcoxon, según la distribu-
antinflamatorios no esteroideos (ketorolac) se supedita a la ción fuera paramétrica o no. Se tomó como significa-
condición hemostática y renal del paciente. tivo un valor de p < 0.05.

Criterios de extubación en quirófano

Resultados
Los pacientes se extubaban en quirófano si cumplían con
los siguientes criterios: Se dividieron los 209 pacientes en dos grupos:
G02 (110 pctes.): desde el 1º de julio al 31 de diciembre
- Conciencia: responde órdenes simple (apertura de ojos, de 2002, y G03 (99 pctes): desde el 1º de enero al 30 de
movilización de extremidades). abril de 2003.
- Estabilidad hemodinámica: normotenso, FC < 100 l/min, Analizando los datos preoperatorios se observan dife-
sin signos de bajo gasto o isquemia miocárdica (altera- rencias estadísticamente significativas entre G02 y G03,
ciones del ST persistente). con mayor prevalencia de tabaquismo en este último (p =
- Ventilación espontánea: FR < 30/min. Mecánica ventila- 0.007), clase funcional lll-lV (p = 0.009) y función
toria conservada. ventricular moderada y severa (p = 0.021). (Gráfico I).
- Gasometría: PaO2 > 80 mmHg y PaCO2 < 45 mmHg, con Hubo tendencia, sin alcanzar significación estadística, tam-
FiO2 50% o saturación > 90%. bién para G03 en cirugía no electiva (urgencias y emergen-
- Normotermia o ligera hipotermia: temperatura ≥ 35.5 ºC. cias), pacientes con balón de contrapulsación intra-aórtica
- Sin evidencia de sangrado: evaluado por criterio subjeti- (BCIA) antes de la cirugía, diabetes (DBT) y reoperación
vo del cirujano, con valores de coagulograma (aPTT y TP) (Gráfico II).
y recuento de plaquetas normales. En la Tabla II se exponen los resultados globales y de la
- Analgesia satisfactoria: < de 3 en escala de valoración comparación de estos grupos, así como las complicaciones.
numérica de 0 a 10 (previamente explicada al paciente en Se extubó el 81% de los pacientes en quirófano (un 71%
la visita preanestésica). en el G02 y 92% en el G03). De los pacientes no extubados,
el 72.5% fue extubado antes de las tres horas. En los no
extubados de ambos subgrupos la causa fue, respectivamen-
Protocolo quirúrgico te (G02/G03): falta de conciencia (11/2), inestabilidad
hemodinámica (7/6), cambios eléctricos (3/0), sangrado (3/
Abordaje por esternotomía mediana, disección de la ar- 0), respiratorias (3/0) y conversión a CEC (5/0) (Gráficos III y
teria mamaria interna izquierda y derecha, arteria radial y IV).
vena de miembro inferior con técnica videoendoscópica, Se realizaron, en promedio, 2.85 puentes por paciente.
según el caso. Administración de 300 UI/kg de heparina Se utilizó la arteria mamaria interna izquierda en 99% de
endovenosa. Control con TCA mayor de 460 segundos. los casos y doble mamaria en 28%. La utilización de la ar-
Anastomosis latero-terminal de arteria mamaria derecha o teria radial cae del 90% (período 2002) al 80% (período
arteria radial a arteria mamaria izquierda. Siempre la primera 2003), disminuyendo también la utilización de la vena del
anastomosis corresponde a la arteria descendente anterior 80% al 47% (´02 y ´03 respectivamente), ambas a expen-
(DA) con la mamaria interna izquierda. Luego se realizan las sas del aumento de la utilización de la arteria mamaria
anastomosis periféricas de los territorios correspondientes derecha.
a la arteria circunfleja y la arteria coronaria derecha, por En 5 casos se debió utilizar CEC (conversión), de los cua-
medio de los conductos elegidos. Se utilizó “Star-Fish” les 4 fueron por inestabilidad hemodinámica y uno por
(Medtronic) o Guidant (STS) para verticalizar el corazón, y presentar una arteria circunfleja de pequeño calibre, pre-
el estabilizador asistido por vacío Guidant (STS) para mante- firiéndose realizar la anastomosis con CEC. No hubo nin-
ner sin movimiento el sitio de la anastomosis. En la mayoría gún óbito. Todas las conversiones pertenecieron al gru-
de los pacientes se utilizó un shunt para la DA, mientras que po G02.
en los demás vasos, quedó al criterio del cirujano su uso o la Se reintubó a un paciente por presentar hipotensión
aplicación de un torniquete proximal a la lesión. arterial ortostática con pérdida de conocimiento.
Hubo diez pacientes con complicaciones respiratorias: tres
Análisis estadístico: Las variables cualitativas se ex- con atelectasias, dos con neumotórax, dos casos de distress
presaron como porcentajes y la significación estadísti- respiratorios, tres de neumonía y uno de bronquitis
ca se definió por test de chi cuadrado o Fisher, según purulenta (una misma paciente presentó neumonía y distress
correspondiera. Las variables cuantitativas se presen- respiratorio).
tan como media y desvío estándar, salvo en el caso de El resto de las complicaciones se presentan en la Tabla II.

Revista Argentina de Anestesiología 2005 | 95

Artículo de casuística

TABLA II
Resultados globales y por grupo

Variable Valor G 02 G 03 p

Nº de pacientes 209 110 99

Extubados en SO 169 (81%) 78 (71%) 91 (92%) 0.002
Extubados a las 3 h 29 (14%) 23 (21%) 6 (6%) ns
Estadía RCV: mediana (d.) 1 1 1
Estadía total: mediana (d.) 5 5 5
Complicaciones
Conversión a CEC 5 (2.5%) 5 0
Reintubación 1 (0.5%) 0 1
Complicaciones
Respiratorias total 10 (4.8%) 5 5
Distress 2 (0.9%) 2 0
Infarto de miocardio 6 (2.9%) 5 1
Disfunción renal 6 (2.9%) 3 3
AIT 3 (1.5%) 2 1
Mortalidad 8 (3.8%) 5 3

AIT: Ataque isquémico transitorio

Se pudo observar 9 pacientes con sangrado postope- El éxito del mismo depende de:
ratorio, de los cuales 8 pertenecían al G02 y uno al G03.
Estos requirieron reexploración y debieron ser reintuba- - Técnica anestésica adecuada: bajas dosis de opioides o
dos. duración ultracorta en combinación con agentes inhala-
La mortalidad global fue del 3.8%, 4.52% en G02 y 3.03% torios o bajas dosis de benzodiazepinas o propofol. Se
en G03. A ninguno de estos pacientes se les realizó conver- prefieren los relajantes musculares de vida media adecua-
sión de la cirugía. da, es decir, aquellos cuya acción concluye al finalizar la
cirugía. Se ha utilizado también la combinación de anes-
tesia general con anestesia regional, más concretamente
Discusión peridural torácica, siendo esta última utilizada por algu-
nos como técnica anestésica única.
El término mínimamente invasivo para cirugía cardíaca se - Coordinación con el equipo de recuperación: médicos,
puede referir no solo a estrategias quirúrgicas menos kinesiólogos, enfermeros.
invasivas, sino también al uso de técnicas anestésicas más - Control adecuado del dolor PO.
simples y menos invasivas. - Criterios apropiados para descargar al paciente a menos que
Los primeros protocolos de FT abarcan los siguientes prin- aparezcan complicaciones (hemodinámicas, sangrado,
cipios: respiratorias, renales, gastrointestinales, neuroló-gicas).
- Monitorizar los resultados y la experiencia (satisfacción)
- admisión hospitalaria el día de la cirugía, de los pacientes.
- educación preoperatoria del paciente y la familia,
- uso de agentes anestésicos de corta duración, Los primeros trabajos que se refieren a extubación tem-
- extubación temprana, prana luego de la cirugía cardíaca aparecieron a fines de los
- administración de bajas dosis de narcóticos y AINES para años 70, principio de los 80; se realizaban en menos de 1
control del dolor postoperatorio (si no se han utilizado hora9 o dentro de las 8 horas luego de la cirugía10 y mostra-
técnicas regionales adicionales), ban beneficios en la capacidad tusígena, incluso con dismi-
- reducción o eliminación de la estadía en UTI, nución de la incidencia de colapso lobar y, en algunos ca-
- rápida movilización y rehabilitación, y sos, beneficios en la función ventricular11. Sin embargo ha
- alta precoz, con mantenimiento de la calidad de los pro- habido una pobre respuesta a estos trabajos debido a la falta
cedimientos y la satisfacción de los pacientes8. de incentivo en reducir el tiempo de estadía.

96 | Volumen 63 / Número 2
 Cirugía de revascularización miocárdica
sin CEC

S:0.007 S:0.009
Q 
 Q
 
  


S:0.021 1•GH  
1•GH 3DFLHQWHV 
3DFLHQWHV     

    
 
    
  &RQFLHQFLD ,QHVW &DPELRV 6DQJUDGR 5HVSLUDWRULDV &RQYHUVLyQ
+HPRGLQ (OHFW

7DEDTXLVPR &OtQLFD&),,,,9 )XQFLyQ9HQW06  
 
Inest.Hemodin.: Inestabilidad Hemodinámica
CF: Clase Funcional Cambios Elect.: Cambios Eléctricos
Función Vent M-S: Función Ventricular Moderada-Severa 2002: G02 (110 pacientes)
2002: G02 (110 pacientes) 2003: G03 (99 pacientes)
2003: G03 (99 pacientes)
Grafico 4.– Pacientes NO extubados por grupo. Causas
Gráfico 1.– Antecedentes

 La rápida movilización de los pacientes generalmente

S: ns Q
implica baja morbilidad, lo que resulta en una menor esta-
 día hospitalaria y, por ende, costos menores. Muchos tra-
 S: ns
1•GH  bajos obligan a redefinir la premisa sobre la anestesia del
3DFLHQWHV FT, comprobándose que no es sólo para pacientes de bajo
  
S: ns
riesgo7.
 S: ns Así como la revisión sistemática llevada a cabo por Miles

   y col.3 no evidenció aumento en la tasa de morbilidad y


1R(OHFWLYD %&,$ 'LDEHWHV 5HRSHUDFLyQ mortalidad con la técnica del FT, un meta-análisis llevado a
cabo por Hawkes CA y col.15, Grupo Cochrane, arriba a las
 
ns: No Significativa mismas conclusiones, agregando que reduce las estadías
BCIA: Balón de Contrapulsación Intra-Aórtico tanto en UTI como total.
2002: G02 (110 pacientes) Si bien se ha informado tanto el uso del remifentanilo para
2003: G03 (99 pacientes)
el FT en cirugía cardíaca, con una mediana de ventilación
Gráfico 2.– Antecedentes de 234 min o anestesia “estándar” (fentanilo, sufentanilo)
asociada con ventilación pulmonar artificial de 3-5 horas16,
nuestra técnica anestésica de UFT permite la extubación del
,QHVWDELOLGDG Q 81% promedio del período total de estudio, y un 92% en el
+HPRGLQiPLFD segundo período, en la sala de operaciones (SO), dentro de
 los 10 min del cierre de la piel, sin la colocación de un caté-

ter peridural.

6DQJUDGR La utilización tanto de opiáceos (remifentanilo) como de
 relajantes musculares (atracurium, vecuronio) de vida me-
 dia corta permiten una mejor titulación de las dosis, pero el
 &DPELRV
HOpFWULFRV costo de los mismos comparados con las drogas de vida
media intermedia-larga aquí utilizadas, y por sobre todo, la
&RQFLHQFLD &RQYHUVLyQ duración de la cirugía propuesta, nos permiten hacer uso
de estas últimas sin comprometer nuestro objetivo final: la
extubación en quirófano.
Grafico 3.– Pacientes NO extubados de ambos grupos. Causas Al no utilizar un opiáceo de acción ultracorta, no tuvimos
inconveniente con la analgesia en el postoperatorio inme-
Fue recién en los años 90 que los estudios se hicieron más diato, pudiendo titular la medicación según la necesidad del
frecuentes, dada la urgencia por reducir la estadía hospita- paciente, lográndose respiraciones profundas y movimien-
laria y los costos asociados a la cirugía cardíaca12-14, lo que to activo inmediatamente luego de la cirugía. La gran ma-
fue facilitado por los avances en anestesia, cirugía, técnicas yoría de los pacientes no requiere analgesia inmediata de-
de protección miocárdica y de hemostasia. bido al efecto analgésico residual del fentanilo administra-

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Artículo de casuística

do. De todas maneras, comenzamos con la infusión para (que distan de ser nuestra población), con disminución de la
evitar aparición del dolor, con la respectiva carga. oxigenación arterial debido a la reducción de la capacidad
Luego los pacientes son trasladados al área de recupera- residual funcional, aumento en la resistencia pulmonar y una
ción cardiovascular (RCV), previniendo entonces cualquier disminución en la distensibilidad del sistema respiratorio.
retraso que resulte en la prolongación del tiempo de la SO. Parecería ser que el colapso pulmonar, compuesto por colapso
La anestesia epidural torácica está descrita como comple- alveolar (atelectasia por reabsorción) y colapso bronquiolar
mento17, o bien como única técnica anestésica, en pacien- (zonas hipoventiladas con bajo V/Q), sería el responsable, y
tes despiertos18-19, para cirugías de este tipo o con circula- generaría, como consecuencia, un aumento del shunt23-24.
ción extracorpórea7. Nosotros consideramos que podemos No todos los pacientes toleran bien estos trastornos y
lograr la extubación sin necesidad de realizar un bloqueo algunos llegan a desarrollar hipoxemia intraoperatoria. Pero
neuroaxial, opinión que compartimos con otros autores20- el trastorno no solo amenaza la oxigenación intraoperatoria;
21
, ya que el mismo no está exento de complicaciones im- en el postoperatorio, la persistencia de las atelectasias ge-
portantes, fundamentalmente el sangrado epidural en pa- neradas en el quirófano es un hecho demostrado que con-
cientes que van a ser anticoagulados totalmente durante la tribuiría de manera importante a la morbimortalidad
cirugía. Asímismo, la cirugía debería posponerse en caso de postoperatoria, más aún teniendo en cuenta nuestro obje-
punzar un vaso epidural, por el riesgo antes descrito. Esto tivo: la extubación en quirófano.
podría evitarse realizando la punción 12-24 horas antes, lo En este tipo de cirugía, ello se ve agravado por los cam-
que no deja de ser un trastorno para el paciente, que debe bios permanentes en la ventilación: hipoventilar para la di-
trasladarse al quirófano en dos oportunidades, y “adminis- sección mamaria y durante algunas anastomosis, desinsuflar
trativo-operacional” en época de reducción de costos. el pulmón para colocar tubos de drenaje y aspirar las pleuras,
No hemos notado complicaciones específicas con nues- etc., lo que sin duda potencia todo lo citado anteriormen-
tra técnica anestésica. te. La estrategia de reclutamiento alveolar, adaptada a las
Las complicaciones respiratorias son similares a las infor- condiciones ventilatorias que exige la cirugía (ya menciona-
madas por otros autores, sea con FT o sin él22. das), practicada en diferentes momentos, permite recupe-
Del análisis de nuestros datos se desprende que entre rar la oxigenación arterial.
G02 y G03 hay una diferencia estadísticamente significa- La técnica de reclutamiento consiste en lo siguiente25:
tiva (p = 0.002) entre los pacientes extubados en quirófano
(Tabla II), a favor de G03. Esto sugiere el desarrollo de una - Frecuencia respiratoria: 8 x min.
“curva de aprendizaje” en el manejo anestésico de estos - Volumen corriente (VC): 7-9 ml/kg.
pacientes, ya que la mejoría se observó tanto en los nive- - Por razones de seguridad, se fija la presión inspiratoria
les de conciencia como en los parámetros ventilatorios máxima en 40 cm H2O.
(Gráfico IV), a pesar de que los pacientes del G03 presen- - Se incrementa la presión positiva en 5 cm H2O cada 3 ci-
taban peores condiciones preoperatorias (Tabla I-Gráficos I clos respiratorios al final de la espiración (PEEP), hasta al-
y II). Entonces, de la misma manera que el FT puede utili- canzar el valor de 15 cm H2O; entonces, se aumenta el
zarse en pacientes de alto riesgo, nuestros resultados mues- VC hasta 18 ml/kg, si es que no se lograron los 40 cm H2O,
tran que pacientes con peores condiciones preoperatorias y se realizan 10 ciclos respiratorios. Nunca debe superar-
(G03) pueden extubarse en quirófano. se los 40 cm H2O.
También es posible observar el desarrollo de una curva de - Se disminuye la PEEP a 10 cm H2O por otros tres ciclos y
aprendizaje en el equipo quirúrgico, ya que en el G03 no se finalmente a 5 cm H2O, para que los alvéolos ya reclutados
presentaron casos con cambios eléctricos, sangrado y con- permanezcan abiertos.
versión a cirugía con CEC (Gráfico IV).  
No es nuestra intención establecer predictores de extu- Las contraindicaciones incluyen:
bación, por lo que en esta presentación no hacemos un
análisis multivariado para establecer los mismos. - Cirujanos muy pendientes de la excursión pulmonar.
Debido a que nuestro objetivo es la extubación en quiró- - Hipovolemia.
fano, al manejo anestésico intraoperatorio debemos sumarle - Inestabilidad hemodinámica.
maniobras que nos permitan optimizar la ventilación espon- - Broncoespasmo.
tánea del paciente finalizada la cirugía. - Enfisema.
No estamos hablando de la actividad muscular, de la que  
debemos cerciorarnos de su completa recuperación, sino del También se debe tener en cuenta la FiO2, empleada en el
aspecto meramente respiratorio, de la hematosis propiamente 50-80% para evitar el colapso alveolar26.
dicha, es decir del manejo de los volúmenes y de las capaci- Otra cuestión que debemos evitar es la hipotermia, que
dades pulmonares hasta donde podamos manipularlas. se presenta en quirófano por redistribución del calor del
Está demostrado que durante la anestesia general se afec- cuerpo entre el compartimiento central y los tejidos
ta negativamente el intercambio gaseoso en pacientes sanos periféricos, por falta de balance entre la pérdida de calor y

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 Cirugía de revascularización miocárdica
sin CEC

su producción. Por esta razón, luego de la inducción Como conclusión podemos destacar que nuestra técnica
anestésica la temperatura cae rápidamente 1 ºC como re- anestésica balanceada con drogas de vida media interme-
sultado de la obligada vasodilatación que acompaña a la dia-larga es posible y se puede ajustar a la técnica de UFT.
anestesia general. A esto se suma que el paciente perma- También la curva de aprendizaje ha influido favorablemen-
nece desnudo en el quirófano, generalmente a una tempe- te en los resultados.
ratura de 20 ºC, mientras se colocan las vías arterial y venosa,
el catéter venoso central y la sonda vesical. La combinación
de estos factores hacen que el paciente llegue a los 35 ºC Bibliografía
antes de que comience la cirugía, a menos que se prevenga
la hipotermia. Debemos tener en cuenta que los pacientes 1. Bittner HB, Savitt MA. Off-pump coronary artery bypass
grafting decrease morbidity and mortality in a selected group
obesos pierden mucho calor y lo recuperan con mucha di-
of high risk patients. Ann Thorac Surg. 2002; Jul. 74(1):115-
ficultad por la cantidad de tejido graso poco vascularizado, 8.
cuya temperatura tarda en equilibrarse con los otros tejidos. 2. Nollert G, Reichart B. Cardiopulmonary bypass and cerebral
La hipotermia perioperatoria no solo induce temblores (los injury in adults. Shock 2001; 16 (suppl 1):16-19.
que aumentan el consumo de oxígeno entre 3 y 5 veces)27, 3. Myles PS, Daly DJ, Djaiani G et al. A systematic review of the
sino la prolongación de la recuperación anestésica. También safety and effectiviness of fast-track cardiac anesthesia.
está demostrado que aumentan: la pérdida sanguínea (al- Anesthesiology 2003; 99:982-7.
teración en la liberación de tromboxano A2; la alteración 4. Pande RU, Nader ND et al. Review Fast-Tracking Cardiac
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en la función plaquetaria e inhibición de la cascada de la coa-
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gulación); la incidencia de infección de la herida (por aumen- after cardiac operation: a review of our first 100 patients. Ann
to de la noradrenalina con vasoconstricción del celular sub- Thorac Surg 1999; 68:1326-9.
cutáneo y disminución de la tensión de oxígeno); los even- 6. Zbynek Straka MD, PhD, Petr Brucek MD, Tomas Vanek et al.
tos cardíacos adversos, las transfusiones y el tiempo de in- Routine immediate Extubation for OPCABG without Thoracic
ternación en recuperación cardiovascular y hospitalaria. Por Epidural Analgesia. Ann Thorac Surg 2002; 74:1544-1547.
lo tanto, el mantener la temperatura cerca de 36 ºC dismi- 7. Oxelbark S, Bengtsson L, Eggersen M et al. Fast track as a
nuye la morbilidad postoperatoria y los costos28. routine for open heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2001;
19:460-463.
Por esta razón, nosotros utilizamos un colchón térmico por
8. Engelman RM, Rousou JA Flack JE et al. Fast-Track recovery
el cual circula H2O a 40 ºC valiéndonos de un intercambiador of the coronary bypass patient. Ann Thorac Surg 1994; 58:
de calor de la CEC preparado antes de que el paciente llegue 1742-1746.
a quirófano. Se debe monitorizar la temperatura del inter- 9. Prakash O, Jonson B, Meij S et al. Criteria for early extubation
cambiador para evitar el riesgo de quemaduras de piel. La after intracardiac surgery in adults. Anesth Analg 1977;
administración intraoperatoria de fluidos endovenosos y 56:703-708.
transfusiones de sangre, también alteran la temperatura cor- 10. Quasha AL, Loeber N, Freeley TW et al. Postoperative
poral, por lo que es importante controlar su temperatura29. respiratory care: acontrolled trial of early and late extubation
following coronary-artery bypass grafting. Anesthesiology
Cristaloides: microondas o baño térmico a 42 ºC.
1980; 52:135-141.
Poligelinas: baño térmico a menos de 37 ºC. 11. Gall SA, Olsen CO, Reves JG et al. Beneficial effects of
Hemoderivados: baño térmico a menos de 40 ºC. endotraqueal extubation on ventricular performance-implica-
Para evitar la pérdida de calor por evaporación de las vías tions for early extubation after cardiac operations. J. Thoracic
respiratorias, utilizamos una nariz artificial que humidifica Cardiovasc Surg 1988; 95:819-827.
el aire inspirado, que no presenta riesgos y que es más fácil 12. Krohn BG, Kay JH, Mendez MA et al. Rapid and sustained
de calentar que el aire inspirado29. El lavado de la cavidad recovery after cardiac operations. J Thorac Cardiovas Surg
pleural y pericárdica con líquidos a 42 ºC es otra medida que 1990; 100:194-197.
13. Shapiro BA, Lichtenthal PR. Inhalation-based anesthesic
nos permite recuperar temperatura en forma rápida, de ser
techniques are the key to early extubation of the cardiac
necesario. Aun así, con todas estas medidas resulta difícil surgical patient. J Cardiothoracic Vasc Anesth 1993; 7:135-
lograr normotermia en algunos casos, siendo tolerantes 136.
hasta una temperatura mínima de 35.5 ºC (hipotermia 14. Cheng DCH, Karsky J, Peniston C et al. Early traqueal extubation
leve). after coronary artery bypass graft surgery. Reduce costs and
De todas maneras, debe tenerse siempre en mente que improves resource use. Anaesthesiology 1996; 85:1300-1310.
el costo y la estadía total depende de muchos otros facto- 15. Hawkes CA, Dhileepan S, Foxcroft D. Early extubation for adult
res, aparte de la elección de la anestesia. cardiac surgical patients (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue1, 2004.Chichester, UK:John Wiley y sons, Ltd.
A juzgar por los resultados, nuestra técnica es segura, sin
16. Engoren M, Luther G, Fenn Buderer N. A comparison of
complicaciones específicas y permite una rápida recupera- fentanyl, sufentanil and remifentanil for fast track cardiac anes-
ción. La extubación inmediata y la rápida movilización de thesia. Anesth Analg 2001; 93:859-64.
los pacientes reduce substancialmente la necesidad de cui- 17. Salvi L, Sisillo E, Brambillasca C et al. High thoracic epidural
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Aceptado: 24/06/05 Dirección postal: Dr. Alberto G Dorsa,

Blanco Encalada 1543 (1428).
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E-mail: [email protected]

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