Colegio San Luis
Avenida Ossandon #350, Coquimbo
ANAMNESIS
Fecha: __________________
I. ANTECEDENTES GENERALES:
Nombre del alumno(a)
Fecha de nacimiento Edad
Rut Curso
Dirección /Sector
Teléfonos actualizados
Nombre entrevistado(a) Rut:
Parentesco:
Entrevistador(a) Cargo:
II. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE
¿El o la estudiante tiene algún diagnóstico previo? No Si (especificar)
Pediatría Psicología
Kinesiología Psiquiatría
Genético Psicopedagogía
Fonoaudiólogo Neurólogo
1.- Historia pre-natal:
Hijo deseado si no Desnutrición materna si no
Control embarazo si no Ingesta de fármacos si no
Síntomas de pérdida si no Trastornos emocionales si no
Rubéola si no Drogas si no
Caídas y traumatismos si no Alcohol si no
Hemorragias si no Radiaciones si no
Preclampsia si no Diabetes gestacional si no
Observaciones: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
2.- Historia Perinatal:
Duración del embarazo semanas de gestación - De término - Prematuro -Post maduro
Lugar del parto
- Adecuada atención médica - Insuficiente atención médica
Condiciones del parto - Sin atención médica
Duración trabajo parto
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Tipo de parto - Normal - Inducido - Cesárea - Fórceps
Posición al nacer - Cefálica - Podálica - Transversal
Accidentes de parto - Asfixia - Aspiración líquido amniótico (pero fue poco)
- Aspiración de meconio - Circular al cuello
Observaciones: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3.- Historia del recién nacido:
Peso kilos gr Ictericia neonato SI NO
Talla cm Convulsiones SI NO
Apgar Perímetro Craneal
Necesidad de incubadora SI NO Imposibilidad de succión SI NO
Tiempo Malformaciones al nacer
Observaciones: ______________________________________________________________________
4.- Historia del desarrollo:
Desarrollo Psicomotor Control de Esfínter
Afirmó la cabeza meses Diurno año meses
Vesical
Se sentó solo meses Nocturno año meses
Se paró solo meses Anal Diurno año meses
Caminó solo meses Nocturno año meses
Observaciones: ______________________________________________________________________
Desarrollo del Lenguaje edad en que…
Dijo primeras palabras años meses
Dijo primeras frases años meses
Dijo primeras oraciones año meses
Alteraciones actuales del
lenguaje
Observaciones: ______________________________________________________________________
5.- Antecedentes clínicos del niño(a):
Enfermedades Si No Enfermedades Si No
Enfermedades sensoriales Encefalitis
Sarampión o alfombrilla Epilepsia
Meningitis Varicela
Rubéola T.E.C.
Desnutrición Asma
Obesidad (controlada) Intoxicación
Hepatitis Quemaduras
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Otitis Alergias (moxicilina y sus
derivados)
Enfermedad respiratoria Trastorno alimenticio
Convulsiones Trastorno del sueño
Observaciones (Previsión, lugar de atención, tratamientos y resultados)
Previsión: ___________________________________________________________________________
6.- Presencia de alguna sintomatología que el niño/a padece:
Enuresis Diurna Nocturna Ocasional Periódica No presenta
Encopresis Diurna Nocturna Ocasional Periódica No presenta
Onicofagia Muy rara vez Ocasional Periódica Constante No presenta
Tics Ocasional Permanente ¿Cuáles?
Sueño Normal Intranquilo Insomnio Sonambulismo Temores Nocturnos
Hospitalizaciones (Motivos y duración) ____________________________________________________
Tratamientos Medicamentosos Actuales: _______________________ Indicado por_________________
III. ANTECEDENTES FAMILIARES
1.-Grupo familiar:
Est. Salud
Nombre Edad Parentesco Estudios Ocupación
B R M
2.- Antecedentes Mórbidos Familiares:
Antecedente Padre Madre Hermanos/as Abuelos/as Otros familiares
Alcoholismo
Drogadicción
Epilepsia
Alteraciones Visuales
Alteraciones Auditivas
Deficiencia Mental
Alteraciones del Habla
Alteraciones del Lenguaje
Patologías Neuropsiquiatrías
Problemas Motores
Dificultad en la Lectura/Habla
Déficit Atencional
Alergias
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3.- Conducta observada en el hogar:
Conductas observables Valoración
Siempre A veces Nunca
Manifiesta inquietud constante ,no está tranquilo(a)
Se mueve o retuerce en la silla en forma constante.
Corre ,salta y se mueve cuando debe estar tranquilo(a)
Tiene dificultades para esperar su turno.
Interrumpe a los otros en las conversaciones o juegos.
Tiende a teatralizar las situaciones que no lo ameritan.
Hace rabietas o estallidos emocionales
Miente con frecuencia
Es impulsivo, actúa como sin pensar.
Le duele la cabeza o el estómago ante pruebas, disertaciones, trabajos, o
cualquier situación desafiante.
Parece no escuchar cuando se le habla.
Tiene dificultad para hacer tareas durante un tiempo en forma sostenida.
Se muestra olvidadizo en las actividades diarias
Parece ausente ,”como en la luna”
Manifiesta sentimientos de inferioridad.
Se aísla, no tiene amigos(as).
7.-Relación familiar del alumno(a)
Familiar Buena Regular Con dificultad
Papá (padrastro)
Mamá (madrastra)
Hermanos/as
Otros parientes
(especificar) abuelos
5.- Descripción de la dinámica familiar y la distribución de espacios y tiempo:
-Espacio físico que ocupa para dormir: ____________________________________________________
-Horas que duerme durante el día: ________________________________________________________
-Actividades y/o responsabilidades que cumple en el hogar: ____________________________________
-Lugar y tiempo de estudio: _____________________________________________________________
-Qué apoyos recibe para el estudio, especifique quién(es): ____________________________________
-Horarios y tipo de alimentación que recibe: _________________________________________________
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IV.- ANTECEDENTES DE LA VIDA ESCOLAR:
-Asistió a Sala Cuna (dónde y tiempo de permanencia) _______________________________________
-Donde y en que años cursa Enseñanza Pre básica: _________________________________________
-Ha repetido curso(s), cual(es) __________________________________________________________
-Asiste a Grupo Diferencial, Escuela Especial de Lenguaje o Programa de Integración Escolar durante
su vida escolar (especificar motivo, tiempo de permanencia y si obtuvo alta según corresponda): ______
___________________________________________________________________________________
- Impresión del entrevistador (a) y observaciones generales: ___________________________________
V.- Actitud de la familia:
¿Cómo evalúa la familia el desempeño escolar del estudiante?
Satisfactorio insatisfactorio (motivos) _________________________________________
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
Apoyo castigo indiferencia compasión tensión otra ____________________
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a los éxitos escolares del estudiante?
apoyo indiferencia otra ________________________________________________
Especifique el tipo de refuerzos o premios:
expresiones afectivas alimentos preferidos ver TV juguetes tiempo libre
otro(s)___________________________________________________________________
¿Quiénes apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?
madre padre hermanos/as Otros familiares Otros profesionales
__________________________________________________________________________
¿Qué expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?
alta (incluye al grupo familiar) mediana (incluye sólo madre/padre) baja (no incluye a
ningún miembro)
¿Ofrece la familia un ambiente físico y emocional adecuado para el aprendizaje?
Ambos Sólo físico (espacios, materiales, ventilación, luminosidad) Sólo emocional
(tranquilo, relajado, comprensivo)
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Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:
Firma Entrevistador Firma Entrevistado
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