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Actualización

Hemorragia
digestiva variceal
VARICES
GÁSTRICAS FISIOPATOLOGÍA pág. 97 EPISODIO AGUDO pág. 103 RECIDIVA HEMORRÁGICA pág. 108

JOSÉ MARÍA PALAZÓN Y

ENRIQUE DE MADARIA
Unidad Hepática. Hospital
General Universitario de Alicante.
Alicante. España.
Tratamiento de las varices gástricas

Las varices gástricas (VG) no son una entidad terapéutica) y secundarias (aparecen después
homogénea y su tratamiento todavía supone un del tratamiento endoscópico o de la interven-
Puntos clave problema clínico de gran trascendencia debido ción quirúrgica para tratar VE). Según su lo-
a la importancia de la hemorragia secundaria a calización y relación con las VE, se clasifican
Las varices gástricas,
su rotura, frecuentemente más grave que la he- en: a) varices gastroesofágicas (VGE) con dos
en continuidad con
las varices esofágicas, morragia por varices esofágicas (VE) y con una tipos bien diferenciados: VGE1 (VE que se
pueden situarse en la elevada probabilidad de nueva hemorragia. extienden por el estómago por la curvatura
curvatura menor (VGE1) o El objetivo de esta revisión es exponer los co- menor) y VGE2 (VE que se extienden hacia
fundus (VGE2). Las varices nocimientos actuales acerca de la historia na- el fundus) y b) VG aisladas (VGA), no asocia-
gástricas aisladas se
tural y el tratamiento de las VG. das a VE, también con dos tipos diferentes:
pueden localizar en el
fundus (VGA1) o en VGA1, (VG localizadas en el fundus gástrico)
y VGA2, (VG localizadas en cualquier otra
cualquier otra parte del
estómago (VGA2). Clasificación parte del estómago) (fig. 1). Esta clasificación
Las varices
e historia natural separa claramente ambos tipos de VG de
acuerdo tanto al diferente riesgo de hemorra-
localizadas en el
fundus tienen un elevado En el consenso de Baveno III1 se recomendó gia como a su distinta patogénesis2-4.
riesgo de hemorragia, que la utilización de la clasificación de las VG de Las VG son menos frecuentes que las VE. Las
está relacionado con el Sarin et al2, que distinguen entre VG prima- VG primarias aparecen en entre el 6 y el
tamaño de las varices, el rias (se presentan antes de una intervención 20%2,3 de los pacientes con hipertensión por-
grado de insuficiencia
hepática y la presencia de
puntos rojos.

En la actualidad se
considera que la
inyección intravaricosa de
adhesivos tisulares es el
tratamiento de elección del
episodio agudo de
hemorragia por varices VGE1 VGE2
gástricas. La ligadura con
bandas o lazo es una
buena alternativa. La
hemorragia refractaria
puede beneficiarse del
tratamiento mediante DPPI.

La recidiva de
hemorragia puede
prevenirse mediante
erradicación de varices con
adhesivos tisulares o
bandas, o bien mediante
disminución del GPVH con Figura 1. Clasificación de las
DPPI o intervención VGA1 VGA2
varices gástricas.
quirúrgica.
VGE: varices gastroesofágicas;
VGA: varices gástricas
aisladas.

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Tratamiento de las varices gástricas
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tal. Las VG secundarias se desarrollan en el 9- Tratamiento de las

15%2,5 de los pacientes tratados por VE. Las
Lectura rápida varices VGE1 son el subtipo que se halla con varices gástricas
mayor frecuencia (75%); mucho menos fre-
cuentes son las VGE2 y las VGA2. Es impor- Profilaxis primaria
tante señalar que la endoscopia subestima la Los estudios publicados que valoran la profi-
verdadera prevalencia de las VG6 y que la eco- laxis primaria de la hemorragia por varices con
Las varices gástricas (VG) endoscopia puede incrementar la sensibilidad bloqueadores β incluye a pocos pacientes con
se clasifican según: a) el
momento de aparición, en
en su diagnóstico7,8. VG. Por tanto, su utilidad en estos pacientes
primarias o secundarias En condiciones normales, las venas de la zona es incierta. Dada la ausencia de alternativas
surgidas tras la gástrica próxima a la unión esofagogástrica eficaces y el mal pronóstico de la hemorragia
erradicación de las drenan a la vena porta a través de la vena gás- por VG, se recomienda el uso empírico de
esofágicas; b) la trica izquierda y a la vena esplénica por medio bloqueadores β no selectivos.
localización, en
gastroesofágicas, situadas
de los vasos cortos gástricos9. En los pacientes En la actualidad no se recomienda la erradica-
en la curvatura menor o en con hipertensión portal todos estos canales ve- ción de VG antes del primer episodio de he-
el fundus, como nosos están significativamente dilatados y o morragia mediante tratamiento endoscópico,
continuación de las varices bien se continúan con las VE o son abastecidos dado el riesgo de hemorragia con esclerotera-
esofágicas y aisladas, a partir de vasos cortos gástricos10. Las VG pia convencional19 y la ausencia de estudios en
ubicadas en el fundus o en
el resto del estómago. Esta
pueden ser una manifestación tanto del síndro- profilaxis primaria de los adhesivos tisulares
clasificación señala un me de hipertensión portal generalizado como y/o de la ligadura.
riesgo diferente de de la hipertensión portal prehepática3,11,12, y
hemorragia y una distinta son más frecuentes en los casos de hipertensión Tratamiento del episodio de hemorragia
patogénesis. portal segmentaria, debida a obstrucción de la
vena porta o esplénica que en los casos de ci- Tratamiento farmacológico
Las VG son más frecuentes rrosis hepática, probablemente por una trans- De forma similar a lo comentado respecto a la
en los casos de misión directa de la presión portal elevada a los profilaxis primaria, el uso de somatostatina,
hipertensión portal vasos cortos gástricos2. La hipertensión portal octeótrido o terlipresina en el episodio agudo
segmentaria (HTPS) que segmentaria se manifiesta por VG aisladas en de hemorragia es el tratamiento recomendado
en los casos de cirrosis
hepática. El síndrome de la
pacientes con una vena porta permeable y una de forma empírica, aunque no existe literatura
HTPS generalmente es función hepática normal11-13. médica que lo avale.
secundario a patología A diferencia de las VE que se sitúan en la lá-
pancreática y cuando los mina propia y en la submucosa, las VG se ubi- Tratamiento endoscópico
pacientes presentan can en la parte más profunda de la submuco- - Escleroterapia. Los buenos resultados de la
hemorragia digestiva
pueden ser tratados
sa6,10. Además, los pacientes con predominio escleroterapia convencional en las VE no son
eficazmente mediante de VG presentan una derivación esplenorrenal extrapolables a las VG5. El mayor tamaño de
esplenectomía. en 80-100% de los casos, mientras que en los las VG y su alto flujo obligan a utilizar altas
pacientes con VE esto sólo ocurre en el dosis de esclerosante, que se lava con facili-
17–21% de los casos10. La presencia de deriva- dad; además, en ocasiones, la propia punción
Cuando se evalúan
mediante endoscopia
ciones esplenorrenales hace que la encefalopa- de la variz puede agravar la hemorragia.
convencional, las VG tía sea más común en pacientes con VG gran- También, pese al control inicial de la hemo-
primarias aparecen hasta des que en los que tienen predominio de rragia en al menos dos tercios de los pacien-
en el 20% de los pacientes VE10, y probablemente explica que el gradien- tes, la proporción de que se repita el episodio
con hipertensión portal. te de presión venosa hepática (GPVH) en los de hemorragia es muy elevada, de hasta el
Mediante ecoendoscopia la
frecuencia de detección de
pacientes con VG sea significativamente infe- 90%20. Las varices tipo VGE1 son una ex-
las VG se incrementa. Las rior al de los pacientes con VE10,14. En el caso cepción: presentan un buen control de la he-
más frecuentes son las de las VE, se considera que la hemorragia no morragia activa y menos probabilidades de
VGE1 (75%). aparece hasta que el GPVH alcanza el umbral que se repita la hemorragia tras la esclerote-
de los 12 mmHg15; sin embargo, los pacientes rapia5,19.
con VG pueden presentar una hemorragia en
una proporción importante14 o mantener las - Ligadura con bandas. La ligadura de VG se
varices a pesar de un GPVH < 12 mmHg16. puede realizar con los dispositivos tradiciona-
En conjunto, las VG parecen tener un menor les de bandas elásticas utilizados en el esófago
riesgo de hemorragia que las VE2,17, aunque en las varices menores de 2 cm, o con ligadura
tiene peor pronóstico. Es especialmente fre- con lazo si son mayores de 2 cm21.
cuente la hemorragia de las varices fúndicas Esta técnica controla la hemorragia aguda en
(VGE2 y VGA1)2,5(fig. 2). Como en la VE, un 45-100% de los casos21-24, con un porcen-
los factores que se han identificado asociados taje de nueva hemorragia de hasta el 54%22.
al riesgo de hemorragia de VG son el tamaño
de las varices, la presencia de manchas rojas y - Adhesivos tisulares y trombina. Los adhesivos
el estado de la función hepática18. tisulares, como el N-butil-2-cianoacrilato

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(histoacryl) o el isobutil-2-cianoacrilato (bu- han utilizado en Asia como tratamiento erradi-

crilato) son sustancias que se inyectan en la cador en profilaxis primaria de VG, lo cual es Lectura rápida
variz, polimerizando rápidamente en su inte- muy controvertido en el resto de la comunidad
rior y sellándola. El histoacryl presenta un científica37. La OTROB consiste en la catete-
buen control de la hemorragia activa por VG, rización de la vena renal izquierda accediendo
cercana al 90% o superior22,25-29. En un estu- al shunt gastrorrenal que comunica con la VG.
dio controlado de distribución aleatoria, el Se infla un balón en éste, cortando el aporte
histoacryl, comparado con la esclerosis con sanguíneo a la variz, y a continuación se inyecta La angioarquitectura
demuestra que las VG son
alcohol, indicó una tendencia a un mayor distalmente al balón una mezcla de esclerosante
abastecidas por los vasos
control de la hemorragia activa (el 89 frente y contraste radiológico, de manera que se con- cortos gástricos o se
al 62%, resultados no significativos)25. En trola el relleno de la VG por radiología. La continúan con las varices
otro estudio aleatorizado y controlado frente EEOB consiste en bloquear el flujo de la VG esofágicas. Las VG, a
a la ligadura endoscópica, el histoacryl consi- mediante la oclusión con balón de la circula- diferencia de las
esofágicas, se asocian
guió un mayor control de la hemorragia acti- ción colateral dependiente de porta, cateteriza-
frecuentemente a una
va (el 87 frente al 45%; p < 0,05), con menor da por vía transhepática y la cateterización y derivación esplenorrenal y
número de nuevas hemorragias (el 31 frente oclusión con balón de la derivación gastrorrenal se ubican en la parte
al 54%; p < 0,05) y menor incidencia de he- (si lo hubiese), como se ha explicado. Posterior- profunda de la
morragia por úlcera iatrogénica22. La trombi- mente, se esclerosa endoscopicamente la VG. submucosa.
na es una alternativa a los adhesivos sintéti- Ambos métodos han mostrado unos resulta-
cos, pero existen menos estudios de su uso en dos iniciales excelentes, con cese de la hemo- Las VG tienen un menor
VG30,31. rragia en el 100% de los pacientes. No obstan- riesgo de hemorragia que
te, antes de su generalización estos resultados las varices esofágicas; en
Taponamiento con balón deben ser reproducidos. cambio, son causantes de
hemorragias clínicamente
El balón de Linton-Nachlas está diseñado es-
más graves. La
pecíficamente para la hemorragia por VG. Tratamiento quirúrgico encefalopatía es más
Consta de un único balón gástrico de una capa- La realización del tratamiento quirúrgico de- común en los pacientes
cidad de 600 cc. Consigue el control inicial de be reservarse a pacientes con buena función con VG.
la hemorragia en un 50-88% de los casos. Per- hepática. Comprende técnicas de derivación y
mite actuar de puente para un tratamiento más de devascularización. La derivación portosis-
El conocimiento actual
definitivo (la hemostasia persistente solamente témica puede ser no selectiva, como la anasto- sobre el tratamiento de las
se consigue en un 30-47% de los casos)32,33. La mosis portocava, con una gran incidencia de VG es muy limitado y las
sonda de Sengstaken-Blakemore no mostró ser encefalopatía y fallo hepático, o selectiva, que recomendaciones se
útil para el control de la hemorragia por VG en persigue descomprimir territorios venosos de basan en pocos estudios
de calidad.
un estudio controlado aleatorizado32. los que dependen las varices sin afectar al flu-
jo portal.
Tratamiento por radiología intervencionista Otro enfoque quirúrgico no derivativo y, por Las varices
- DPPI. La derivación portosistémica percu- lo tanto, que mantiene el flujo portal es la de- gastroesofágicas que se
tánea intrahepática (DPPI) es un método vascularización: esplenectomía, devasculariza- extienden a curvatura
menor (VGE1) se tratan
muy eficaz para el tratamiento de la hemorra- ción gástrica y esofágica o la transección eso-
de forma idéntica que las
gia activa refractaria por VG, que permite fágica; sin embargo, la proporción de recidiva varices esofágicas.
controlar la hemorragia en un 90% o más de de la hemorragia es superior38. Puede ser el
los pacientes34,35. Probablemente, hay varias tratamiento de elección en pacientes con VG
razones que relegan la DPPI a una segunda lí- por hipertensión portal segmentaria (p. ej., es-
nea de tratamiento, es decir, para el tratamien- plenectomía en la trombosis o estenosis de ve-
to de hemorragias refractarias a los tratamien- na esplénica).
tos ya comentados: es una técnica cara, con
posibles efectos secundarios importantes (de- Profilaxis secundaria
sarrollo de encefalopatía hepática de novo en
un 16% de los pacientes34, empeoramiento de Tratamiento farmacológico
función hepática36), menor accesibilidad en la Hasta el momento, el papel de la profilaxis se-
mayoría de centros que el tratamiento endos- cundaria con bloqueadores betaadrenérgicos y
cópico y no evita la posibilidad de que se pro- nitratos en las VG solamente se ha estudiado
duzcan nuevas hemorragias. en un ensayo abierto, en el que no se hallaron
ni una protección significativa ni una dismi-
- Otras técnicas. La obliteración transvenosa nución de la mortalidad39.
retrógrada mediante oclusión con balón
(OTROB) y la escleroterapia endoscópica con Tratamiento endoscópico
oclusión con balón (EEOB), son dos técnicas - Esclerosis. La esclerosis de VG con etanola-
desarrolladas en Japón, pero no hay mucha ex- mina o alcohol es efectiva en las VG tipo
periencia sobre ellas en otros países. Además, se VGE1, pero no lo es en el resto de las VG. En

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J.M. Palazón y E. de Madaria

Hemorragia por VG

Lectura rápida

SMT + tratamiento endoscópico:

adhesivos tisulares
(alternativa: ligadura con bandas)

En la actualidad no se
dispone de estudios de
calidad ni de consenso Hemorragia Cese de la
sobre la profilaxis primaria Figura 2. Variz gástrica (VGA1) refractaria hemorragia
de la hemorragia por VG. con hemorragia activa.

La esclerosis endoscópica un estudio descriptivo se observó una erradi- Taponamiento Tratamiento

de varices convencional se cación con escleroterapia del 94,1% en VGE1, (sonda de Linton) farmacológico/
asocia a proporciones el 70,4% en VGE2 y el 41% en VGA1 y se y DPPI/cirugía erradicación
elevadas de recidiva de con adhesivos
produjeron nuevas hemorragias en el 5,5%, el o bandas, o DPPI/
hemorragia.
19% y el 53%, respectivamente19. La esclerosis cirugía
con alcohol fue menos eficaz que el histoacryl
La inyección intravaricosa en la erradicación de las varices fúndicas en un Figura 3. Tratamiento general de las varices
de adhesivos tisulares es, estudio aleatorizado controlado25. gástricas (VG). No incluye a las varices
en la actualidad, la técnica
de elección en el gastroesofágicas tipo 1, cuyo tratamiento es igual
tratamiento de la - Ligadura con bandas. En el único ensayo alea- al de las varices esofágicas. SMT: somatostatina.
hemorragia aguda, y torizado publicado, la ligadura con bandas
permite su control en el consiguió una tasa y tiempo de erradicación si-
90% o más de los casos. milar al histoacryl, aunque presentó mayor nú- 31% de los pacientes, y una supervivencia del
mero de nuevas hemorragias (el 54 frente al 84, el 74 y el 51% al mes, los 6 meses y al año,
La ligadura de varices con 31%) y de hemorragia por úlcera iatrogénica respectivamente34. En otras series se han des-
bandas o lazo es una (el 28 frente al 7%). Sin embargo, en estudios crito frecuencias de nuevos episodios de hemo-
buena alternativa a los no controlados ha mostrado buenos resultados, rragia de entre el 10 y el 40% en 1 año35,36,43.
adhesivos tisulares en el con porcentajes de erradicación del 80-100% y La posibilidad de nuevas hemorragias está rela-
control de la hemorragia
nueva hemorragia en el 0-20%21,23,24,40,41. cionada con la disfunción de la DPPI (esteno-
activa.
Probablemente pueda considerarse una buena sis u oclusión), y es probable que mejoren los
alternativa a los adhesivos tisulares. resultados con las nuevas prótesis recubiertas44.
La DPPI es eficaz en el
tratamiento de la - Adhesivos tisulares. Como se ha comentado, Tratamiento quirúrgico
hemorragia por VG
los adhesivos tisulares se han mostrado supe- Existen muy pocos estudios que valoren el tra-
refractaria a tratamiento
endoscópico. riores a la esclerosis y la ligadura con bandas tamiento quirúrgico de las VG, y los publica-
en la erradicación de VG. Así, en estudios de dos son series de casos.
distribución aleatoria se han alcanzado por- La derivación esplenorrenal distal, el paradigma
La recidiva de hemorragia centajes de erradicación del 51-100%22,25. de derivación selectiva, se realizó en 30 pacien-
puede prevenirse mediante
Entre estas cifras se sitúan las series de casos tes con VG hemorrágicas (el 20% con cirrosis,
erradicación de varices con
adhesivos tisulares o publicadas27-29,42. Se ha descrito nuevos epi- el 13% con fibrosis portal no cirrótica y el 67%
bandas, o bien mediante sodios de hemorragia en el 0-31%22,26,27, el con trombosis portal). Dos pacientes fallecieron
disminución del GPVH con 80% de las cuales han tenido lugar durante el por complicaciones de la intervención y en 2 se
DPPI o intervención el primer año27. En la actualidad se conside- trombosó la derivación. Sin embargo, en 26 pa-
quirúrgica.
ran el tratamiento erradicador de elección. cientes (87%) las VG desaparecieron y no hubo
recidiva de la hemorragia en un período de se-
Tratamiento por radiología intervencionista guimiento medio de 21 meses45. En otro estu-
dio, 20 pacientes con cirrosis y VG aisladas
- DPPI. Una estrategia para impedir la repeti- hemorrágicas recibieron tratamiento con es-
ción de episodios de hemorragia es la dismi- plenectomía, gastrectomía proximal, devascula-
nución del GPVH mediante DPPI. rización paragástrica y ligadura de la derivación
En un estudio prospectivo de 32 pacientes con esplenorrenal (presente en todos los pacientes y
hemorragia por VG refractaria a tratamiento puesto de manifiesto por portografía transhe-
médico, endoscópico o taponamiento con ba- pática previa a la intervención quirúrgica).
lón, tras el control inicial de la hemorragia me- Cuatro pacientes fallecieron por hemorragia in-
diante la colocación de una DPPI, hubo otros controlada, y de los 16 restantes, 15 no presen-
episodios de hemorragia en un 14, un 26 y un taron recidiva de la hemorragia en un período

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H EMORRAGIA DIGEST IVA VARICEAL

Tratamiento de las varices gástricas
J.M. Palazón y E. de Madaria

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