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Ficha de Inscripción y Salud del Club

Este documento contiene dos fichas, una de inscripción y otra médica, para registrar los datos personales y de salud de un miembro de un club. La ficha de inscripción solicita información sobre el nombre del club, datos personales como nombre, fecha de nacimiento y contacto, y especialidades y clases tomadas. La ficha médica pide detalles sobre la salud, enfermedades previas, alergias y condiciones médicas actuales, para ser completada y firmada por el responsable legal.

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Derechos de autor
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Este documento contiene dos fichas, una de inscripción y otra médica, para registrar los datos personales y de salud de un miembro de un club. La ficha de inscripción solicita información sobre el nombre del club, datos personales como nombre, fecha de nacimiento y contacto, y especialidades y clases tomadas. La ficha médica pide detalles sobre la salud, enfermedades previas, alergias y condiciones médicas actuales, para ser completada y firmada por el responsable legal.

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Ficha de inscripción

Nombre del Club:


Siglas del Campo:
Iglesia:
Campo:

Datos personales
Nombre completo:
Función:
Fecha de nacimiento: / /
Edad:
Estado civil:
Sexo:
Certificado de nacimiento:
N° Documento de Identificación:
Órgano Emisor: RENIEC
Teléfono:
Celular:
Correo electrónico:
Dirección:
Código Postal:
Ciudad:
Provincia/Departamento:
Tamaño de la camiseta:
Bautizado:
Nombre del padre:
Correo electrónico del padre:
Teléfono del padre:
Nombre de la madre:
Correo electrónico de la madre:
Teléfono de la madre:
Nombre del responsable:
Correo electrónico del
responsable:
Teléfono del responsable
Documento del responsable:

Fecha de este registro: / /


Es activo en el club:
ESPECIALIDADES
Especialidad Instructor Fecha de conclusión

CLASES
Clase Instructor Fecha de conclusión

IMPORTANTE: junto a esta ficha, archivar una foto en digital del miembro.
Ficha médica
Nombre completo:
Función:

Fecha de nacimiento: Edad:


Sexo: Estado civil:
Certificado de nacimiento:
Documento de Identificación:
Plan de salud: Si No Nombre del
plan de
salud:
Cartera nacional de salud:

Varicela: Si No H1N1: Si No
Meningitis: Si No Cólera: Si No
Hepatitis: Si No Rubéola: Si No
Dengue: Si No Sarampión: Si No
Neumonía: Si No Tétanos: Si No
Malaria: Si No Viruela: Si No
Fiebre amarilla: Si No Tosferina: Si No
Paperas: Si No Difteria: Si No
Transfusión de sangre: Si No Rinitis: Si No
Alergia en la piel: Si No Bronquitis: Si No
Alergia a los alimentos: Si No Discapacidad Si No
física? (silla
de ruedas):
Alergia a cualquier Si No Discapacidad Si No
medicamento: visual:
Discapacidad del habla: Si No Discapacidad Si No
auditiva:
Problemas cardíacos: Si No
Remedios para cardíacos:
Diabético: Si No
Remedios para diabetes:
Problemas renales: Si No
Remedios para renales:
Problemas psicológicos: Si No
Remedios para problemas
psicológicos:
Otros problemas:
Otros medicamentos:
Problemas de salud reciente:
Medicamentos recientes:
Alergias:
Remedios para las alergias
arriba:
Lesiones graves recientes:
Tipo de fractura reciente:
Tiempo inmueble:
Pasó por cirugías: Si No
Motivo de hospitalización en
los últimos 5 años:
Tipo de sangre:
Confirmo como responsable legal que todos los datos médicos arriba son verdaderos y fieles, y
que soy jurídicamente responsable por cualquier información médica informada u omitida en este
documento.
Fecha: / /

_____________________
Firma del responsable DNI:_______________

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