MINISTERIO DEL INTERIOR

POLICIA NACIONAL DEL PERU FOTO

COMISARIA DE EL TAMBO

HOJA DE DATOS DE EFECTIVO POLICIAL

DATOS PERSONALES
GRADO:_______________CIP________________DNI______________CODOFIN________
APELLIDOS Y NOMBRES:____________________________________________________
ESPECIALIDAD: POLICIA ( ) SANIDAD ( ) OTROS___________________
UNIDAD: _________________________________________________ _________________
CARGO QUE DESEMPEÑA____________________________________________________
FECHA DE ALTA___________FECHA INCORP A LA CIA EL TAMBO______________
GRUPO SANGUINEO: ___________ TALLA_ _________PESO_______SEXO___________
TALLA DE CAMISA (S/M/L): ________PANTALON N°______KEPI N°_______________
VACACIONES PARA 2017:_____________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________ ________
DOMICILIO: _________________________________________________ _______________
REFERENCIA DOMI (URB, BARRIO Y OTROS).__________________________________
DISTRITO: __________________________________________________________________
PROV., ________________ ____DPTO:___________________________ ________________
TELEFONO FIJO___________________CEL.CLARO:_______________OTROS_________
RPM Nº________________ CEL.MOVISTAR______________________________________
CORREO ELECTRONICO: _________________________________________________ ___
CTA. BANCARIA_____________________________________________________________
DATOS DE INSTRUCCIÓN
CURSO INSTITUCIONALES
CURSO LUGAR [Link] [Link] OBSERVACIONES
______________ ___________ __/__/__ __/__/__ _______________
______________ ___________ __/__/__ __/__/__ _______________
______________ ___________ __/__/__ __/__/__ _______________
CURSO EXTRA INSTITUCIONALES
CURSO LUGAR [Link] [Link] OBSERVACIONES
_________ _______ __/__/__ __/__/__ ______ ______________
_________ _______ __/__/__ __/__/__ ______ ______________
_________ _______ __/__/__ __/__/__ ______ ______________
CENTRO DE ESTUDIOS DONDE CULMINO SUS ESTUDIOS PRIMARIOS
CENTRO EDUCATIVO AÑO
____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTUDIOS DONDE CULMINO SUS ESTUDIOS SEGUNDARIOS
CENTRO EDUCATIVO AÑO
____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTUDIOS DONDE CULMINO SUS ESTUDIOS SUPERIORES
CENTRO EDUCATIVO AÑO
____________________________________________________________________________
INFORMACION SOBRE SUS ASCENSOS
GRADO FECHA DE ASCENSO
_________________________ ____________________
_________________________ ____________________
_________________________ ____________________
_________________________ ____________________
_________________________ ____________________
AFECTACION DE ARMAMENTO Y PRENDAS POLICIALES

ARMA DEL ESTADO CLASE: ______________________N° DE SERIE:_____________

ARMA PARTICULAR CLASE: ________________N° DE SERIE:___________________

CONDECORACIONES

EN GRADO FECHA
_________________________ ____________________
_________________________ ____________________
_________________________ ____________________

DATOS FAMILIARES
ESTADO CIVIL:______________
APELL Y NOMBRES DE LA ESPOSA:_________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO:___________________F.DE NACIMIENTO:___ /____/______
OCUPACION:_____________________ DOCUMENTO DE IDENTIDAD:_____________

HIJOS
APELLIDOS Y NOMBRES SEXO FECHA. NAC EDAD
______________________________ ______ ____________ ________
______________________________ ______ ____________ ________
______________________________ ______ ____________ ________
PADRES
NOMBRE DEL PADRE:_____________________________________________________
VIVE S/N:_______ FECHA DE NACIMIENTO:____/____/________ EDAD:____________
NOMBRE DEL MADRE:____________________________________________________
VIVE S/N:_______ FECHA DE NACIMIENTO:____/____/________ EDAD:____________

HERMANO Y/O PARIENTES MÁS CERCANOS

APELLIDOS Y NOMBRES TELEFONO DOMICILIO

______________________________ _____________ ________________________

ULTIMOS CINCO UNIDADES EN LA QUE PRESTO SERVICIOS:

UNIDAD_______________________________DESDE___ /____/__ HASTA___ /____/__

UNIDAD_______________________________DESDE___ /____/__ HASTA___ /____/__
UNIDAD_______________________________DES M
DE___ /____/__ HASTA___ /____/__
UNIDAD_______________________________DESDE___ /____/__ HASTA___ /____/__
UNIDAD_______________________________DESDE___ /____/__ HASTA___ /____/__

EL TAMBO, __________DE_________DEL 2017

_______________________
FIRMA Y POST FIRMA
CIP
APELLIDOS Y NOMBRES
 DECLARACION JURADA SIMPLE

Yo …..………………………………………………………… Grado: …….…….…….…

Identificado (a) con CIP Nº …….……………… en situación de Actividad,
actualmente prestando servicios en la REGPOL-CENTRO/DIRTEPOL-
JUNIN/COMISARIA DE EL TAPMBO; Declaro bajo juramento que los datos
consignados en mi Hoja de datos Efectivo PNP , son verdaderos y legales.

Para mayor conformidad el suscrito (a) firma a continuación el

presente documento en señal de conformidad autorizando a los órganos de
control y/o a las autoridades competentes las investigaciones
correspondientes, que tenga por conveniente realizar y/o dar lugar
sometiéndome a las disposiciones legales vigentes de incurrir en falsedad
de datos.

El Tambo, 30 de Enero del 2,014

GRADO: ………………….………...
FIRMA: ..……………………………
[Link]: ...….………………..
CIP Nº: ...………………….…………