Formato N° 1: Rótulo del Expediente Técnico

Codigo del proyecto de Inversion o codigo SNIP: ……………………….

Señores:

PROGRAMA "TRABAJA PERÚ"

Unidad Zonal: …………………………………….…………………………………….

Dirección: …………………………………….…………………………………….
Telefono: …………………………………….…………………………………….

Concurso de Proyectos Regulaes 2018

Nombre del Proyecto de Inversion: …………………………………….…………………………………….

Aporte Solicitado al Progama: …………………………………….…………………………………….
Nombre del Organismo Proponente: …………………………………….…………………………………….
Dirección: …………………………………….…………………………………….
Telefono: …………………………………….…………………………………….
Correo Electronico: …………………………………….…………………………………….
 Formato N° 2: Solicitud de Cofinanciamiento del Proyecto

Ciudad, …………………………….. De 2018

Sres.

Programa para la Generación de Empleo Social Indusivo "Trabaja Perú"

Unidad Zonal: …………………………………………………….

De acuerdo con las Bases del Concurso de Proyectos Regulares 2018, para cofinanciamiento de proyectos de
inversion publica, el Organismo Proponente como es la (Municipalidad) de (nombre) que represento, tiene a bien
poner a consideración el proyecto denominado: " ....................................................................................." con el
siguiente detalle:

Codigo del proyecto de inversion o Codigo SNIP: ……………………………………………………………………………………….

Costo Total del Proyecto de Inversion: S/. …………………………………………………………………………………………………..
Aporte del Programa: S/. …………………………………………………………………………………………………………………..
Cofinanciemiento: S/. …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Declaro que hemos tomado conocimiento de todas las condiciones establecidas en la Bases, a las cuales nos
sometemos en su integridad y somos responsables de la veracidad de los documentos e información que
presentamos para efectos del presente concurso y acreditamos e correo electronico institucional .............@....... para
cualquier comunicación y/o notificacion.

Atentamente,

……………………………………………………………………
Nombre y Firma del Representante
Legal del Oragno Proponente
DNI:
…………………….. De 2018

e proyectos de
esento, tiene a bien
................" con el

………………….
…………………..

……………………..

a las cuales nos

mación que
nal .............@....... para
 Formato N° 3: Cartilla de Presentación del Expediente Técnico

Nombre del Organismo Proponente:

Nombre del Proyecto de Inversion:
Codigo SNIP o Codigo del proyecto de inversion
Nombre de la Unidad Ejecutora:
Código SIAF de la Unidad Ejecutora

El Organismo Proponente deberá presentar el expediente técnico (original, y en archivo digital) debidamente
firmado, sellado y foliado, con los documentos en el orden siguiente:

Formato N° 2: Solicitud de Cofinanciamiento del Proyecto

Formato N° 3: Cartilla de Presentación del Expediente Técnico
Formato N° 4: Ficha General del Expediente Técnico

Documentacion legal del expediente técnico

Copia de acreditación del Representante Legal del Organismo Proponente emitida por el JNE
Copia del DNI del Representante Legal del Organismo Proponente
Copia del documento de acreditación del(los) organismo(s) cofinanciante(s), en caso corresponda
Copia del DNI del Representante Legal del(los) Organismo(s) Cofinanciante(s), en caso corresponda
Copia del registro único del contribuyente (RUC) del Organismo Proponente
Copia del certificado de habilidad del responsable de la elaboración del expediente técnico
Reporte del Perfil Simplificado PIP Menor o Ficha Técnica Simplificada
Autorizaciones para la ejecucion de obra
Anexo Nº 3: Documento de la acreditacion de la titularidad del terreno
Anexo Nº 4: Documento que acreditacion de la libre disponibilidad del terreno

Acreditación Financiera

Formato Nº 05: Conpromiso de Confinamiento del Organismo Proponente para el Proyecto

Formato Nº 06: Declaración Jurada de No Tener Cuentas Embargadas

Contenido técnico del expediente técnico

Formato N°07: Memoria descriptiva del Expediente Técnico

Formato N° 08: Presupuesto del Expediente Tecnico
Formato N°09: Desagregado de costos indirectos
Formato N° 10: Usos y fuentes del expediente técnico
Formato N° 11: Planilla de sustentación del metrados por partidas
Formato N°12: Especificaciones técnicas
Formato N°13: Desagregado de kit de implemento de seguridad
Formato N° 14: Análisis de costos unitários
Formato N° 15: Relacion de Insumos del costo directo
cotización de la relación de insumos (mínimo 02 cotización)
Formato N°16: Desagregado de herramientas
Formato N°17 Presupuesto análitico ´por gastos
Formato N° 18: Cronograma de Ejecución de obra
Formato N° 19: Programación de valorización mensual
Formato N° 20: Uso del Insumo Mano de Obra No calificada (Recurso-Participante)
Formato N° 21: Cronograma de adquisición de materiales
Formato N° 22: Compromiso del Organismo Proponente que garantiza la cantidad necesaria de
postulantes para la ejecución del proyecto
Formato N° 23: Padron de postulantes
Formato N° 24: Plan de seguridad y salud ocupacional
Formato N° 25: Informe de impacto ambiental
Memorias de cálculo y diseño de acuerdo al tipo de proyecto (Estructural, Hidraulico, Flete, etc)
Estudio básicos: Topografía, Mecánica de Suelos, Estudio de Cantera, Hidrología y otros según el tipo de
proyecto que corresponda.
Plano de ejecución de la obra de acuerdo al tipo de proyecto conforme al Anexo N° 9
tal) debidamente
 FORMATO N° 4: Ficha General del Expediente Técnico

MODALIDAD DE INTERVENCION

I. DATOS DEL PROYECTO

1.1 Nombre del Proyecto: ……………………………………………………………………………………….
1.1.1 Codigo del Proyecto de Inversion o codigo SNIP:

1.2 Ubicación:

1.3 Clasificación de Proyecto (Ver Anexo N° 05)

1.3.1 Tipo de Proyecto (Ver Anexo N° 06)
1.4 Costo Total del Proyecto (CT)
1.4.1 Costo Directo
1.4.2 Costo indirecto (Ver Anexo N° 07)
1.5 Aporte solicitado al Programa (Como máximo S/235,000,00)
1.5.1 Destinado a la Mano de Obra No Calificada - MONC
1.5.2 Destinado al rubro OTROS

1.6 Intensidad de la Mano de Obra No Calificada en el Proyecto: IMONC =

((CMONC)/COSTO DIRECTO)*100

1.7 Tiempo de ejecución del proyecto (Minimo 42 dias hábiles - Maximo 84 dias hábiles)

El Número de Empleos Temporales a generar (Monto Total presupuestado para el pago

1.8 de la MONC/[Pago diario x Duración de la ejecucion del proyecto en dias]) trabajando
en el proyecto (30 mínimo). En todos los casos redondear al inmediato inferior.

1.9 Cofinanciamiento
a) Organismo Proponente
Documento que presenta como sustento del aporte del Organismo Proponente:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) Otro Cofinanciante
Nombre o razón social:
Nombre y cargo del(os) representante(s) legal(es):
Documento de Identidad: (DNI) N°:
Documento que se presenta como sustento del cofinanciamiento:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.10 Nombre del responsable de la elaboración del Expediente Técnico.
1.10.1 Profesión (Según Anexo N° 15)
1.10.2 Documento Nacional de Identidad (DNI) N:
1.10.3 Registro profesional N°:
1.10.4 Dirección:
1.10.5 Email:
1.10.6 Teléfono: Móvil/fijo:

II. DATOS DEL ORGANISMO PROPONENTE

2.1 Nombre del Organismo Proponente
2.1.1 Tipo de Organismo Proponente (Ver Anexo N° 02)
2.1.2 Clasificación de OP (Ver Anexo N° 02)
 2.1.3 Tipo de Institución (ver Anexo N° 02)
2.2 Dirección
2.3 Acreditación de la constitución del Organismo Proponente (Ver Anexo N° 02)
2.4 Registro Unico del Contribuyente RUC N°
2.5 Codigo SIAF de la Unidad Ejecutora (Gobierno Local o Regional)
2.6 Nombre de la Unidad Ejecutora (Gobierno Local o Regional)
2.7 Teléfono: celular/fijo
2.8 Correo Institucional del Representante Legal
2.9 Nombre del Representante Legal
2.9.1 Documento de Nacional de Identidad (DNI) N°
2.9.2 Dirección:
2.9.3 Teléfono: celular/fijo
Número de Resolución o Partida Registral de la Acreditación del
2.9.4 representante legal (ver Anexo 02).

III. DESCRIPCION DE LA RELEVANCIA SOCIAL Y ECONÓMICA

3.1 Relevancia Social
3.1.1 Descripción de la situación actual:

3.1.2 Descripción de la situación deseada:

3.1.3 Contribución del proyecto al desarrollo de la localidad o zona de intervención:

3.1.4 Otra información:

3.2 Relevancia Económica

3.2.1 ¿Qué tipo de actividades económicas se podrá implementar una vez finalizada la ejecución del p

3.2.2 ¿El proyecto tendrá impacto en la actividad económica de la zona? Explique.

3.3 Resumen del proyecto (descripción general del Expediente Técnico):

3.3.1 Descripción Técnica del proyecto.

IV. INFORMACION COMPLEMENTARIA

4.1 Número de Folios
4.2 Coordenadas UTM de localización del Proyecto
4.3 Fotografias (Presentar 04 fotografias digitales como minimo, de las cuales una toma es panoramica y con el pr

Fotografia N° 01: Descripción

Fotografia N° 02: Descripción

Fotografia N° 03: Descripción

Fotografia N° 04: Descripción

pediente Técnico

CONCURSO DE PROYECTOS REGULARES 2018

2018

Fecha de Viabilidad: Distrito:

Localidad: ________________________
Provincia: Departamento:

S/.
S/.
S/.
S/. %
S/. %
S/. %

% ≥ 20%

…………………………………………. Dias hábiles

…………………………………………. Participantes

S/.
mo Proponente:
………………………………………………………………………………………………….
S/.

o:
………………………………………………………………………………………………….
 Distrito:
Localidad: ________________________
Provincia: Departamento:

e intervención:

a vez finalizada la ejecución del proyecto?

na? Explique.

a toma es panoramica y con el proyectista)

 FORMATO N° 5: Compromiso de financiamiento del Organismo Proponente para el proyecto

Ciudad, …………………………….. De 2018

YO,……………………………………….., en mi calidad de representante legal de………………….., identificado(a) con DNI N°……….,

con domicilio legal en ……………………., y ………………………………………, identificado(a) con DNI N°……………….., asi como
responsable del presupuesto de…………………………….., en el marco de la solicitud de cofinanciemiento del proyecto
denominado............................................, con codigo del proyecto de inversion o codigo SNIP............, suscribimos el
presente documento en calidad de Declaracion Jurada para garantizar lo siguiente:

Que la……………………………….. Se compromete a aportar con el cofinanciamiento correspondiente para solventar la

ejecucion del proyecto "………………………………………." que asciende aproximadamente a S/………………………

…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Nombre y Firma del Representante Nombre y Firma del Representante
Legal del Oragno Proponente Legal del Oragno Proponente
DNI: DNI:
a el proyecto

…………………….. De 2018

ado(a) con DNI N°……….,

……………….., asi como
miento del proyecto
.........., suscribimos el

nte para solventar la

…………………

………………………………
l Representante
o Proponente
 FORMATO N° 6: Declaracion jurada de no tener cuentas embargadas

Ciudad, …………………………….. De 2018

Yo,……………………….., en mi calidad de representante legal de……………………………………, Identificado(a) con DNI

N°………………………….., designado con……………………., con domicilio legal en..........................., en el marco de la
solicitud de confinamiento del proyecto denominado ".........................................................." , con codigo del proyecto
de inversion o codigo SNIP.................., suscrito el presente documento, en calidad de Declaracion Jurada con la
finalidad de garantizar:

1. Que la Institución a la cual represento, no tiene cuentas embargadas ni proceso judicial o administrativo en el que
se haya dispuesto el embargo desus cuentas.

2. Si en el transcurso de la ejecución del convenio, mi representada se ve afectada con procedimientos

administrativos o judiciales que puedan concluir con el embargo de sus cuentas, me obligo, a través del presente
documento, a realizar las acciones correspondientes a levantar el citado embargo, sin perjuicio de comunicar tal
situación al Programa, así como de las acciones adoptadas.

……………………………………………………………………
Nombre y Firma del Representante
Legal del Oragno Proponente
DNI:
…………………….. De 2018

ado(a) con DNI

n el marco de la
con codigo del proyecto
cion Jurada con la

dministrativo en el que

dimientos
través del presente
o de comunicar tal
 FORMATO N° 7: Memoria Descriptiva del expediente técnico

a. Antecedentes

b. Objetivos generales y especificos

c. Caracteristicas generales

d. Descripcion de la situacion actual

e. Consideraciones en el diseño del proyecto

f. Descripcion técnica del proyecto

g. Cuadro de resumen de metas

h. Cuadro de resumen de presupuesto

Costo Total Del Proyecto (CT) S/.
Costo Directo S/.
Costo Indirecto S/.
Aporte solicitando al Programa S/.
Destinado a MONC S/.
Destinado a OTROS S/.
Cofinanciamiento S/.

I. Modalidad de eecucion de la obra

j. Plazo de ejecucion de la Obra

k. Otros
 FORMATO N° 8: Presupuesto del Expediente Técnico

Proyecto de Inversión: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Organismo Proponente: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Item Descripcion Unidad Metrado

Costo Directo del Proyecto Principal

Costo Directo (CD)

Costo Indirecto (CI)
Costo Total del Proyecto (CT)
………………………………………………….
………………………………………………….

Precio (S/.) Parcial(S/.)

S/.

(CD) S/.
o (CI) S/.
Proyecto (CT) S/.
 FORMATO N° 9: Desagregado de Costos Indirectos

Proyecto de Inversión: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Organismo Proponente: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Desagregado según Usos

y Puentes
Costo Base N° de Costo del
Concepto del Servicio Coef. Meses Total Cofinanciamiento
Partic.
(S/.) (Nm) Servicio S/.
Estudios Definitivos
> Elaboración de Expediente Técnico
> Evaluación de Expediente Técnico
> Plan de monitoreo Arqueológico y
Gestiones ante Ministerio de Cultura
Dirección Técnica y Administrativa
> Residente de obra
> Asistente Administrat
> Asistente técnico
> Maestro de obra
> Guardianía
> Almacenero
> Arqueólogo
Otros
> Seguro de vida
> Útiles de escritorio
Supervisión y Liquidación de la Obra
> Supervisior de obra
> Liquidación de la Obr
Totales
…………………………………………
…………………………………………

Desagregado según Usos

y Puentes

Cofinanciamiento
 FORMATO N° 10: Usos y

Proyecto de Inversión: ………………………………………………………………………………………………………

Organismo Proponente: ………………………………………………………………………………………………………

Aporte Solicitado al Programa

USOS Y FUENTES Aporte Directo Con Transferencia al O.P

Programa (a) (b)
S/. % S/. %
1. Costos Directos
- Mano de Obra Calificada
- Mano de Obra no Calificada
- Materiales
- Equipos y maquinaria
- Kit de herramientas
- Kit de implementos de seguridad
2. Costos Indirectos
- Direccion Tecnica, Administrativa,
seguro y otros.
TOTAL S/.

Nota:
La ejecución de los gastos con aporte del Programa deberán ejecutarse de acuerdo a lo establecido en los rubros indicados (MO
Organismo Ejecutor. Asimismo, durante la ejecución no está permitida la redistribución de recursos de un rubro a otro. Siendo
 FORMATO N° 10: Usos y Fuentes del expediente técnico

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

l Programa Cofinanciamiento
Total Organismo Proponente Otros Cofinanciamientos Total Cofinanciamiento
(c) =(a) + (b) (d) (e) (f)=(d) + (e)
S/. % S/. % S/. % S/.

blecido en los rubros indicados (MONC, Materiales, Kit de Herramientas, Kit de Implementos de Seguridad), el mayor gasto a lo establecido
ecursos de un rubro a otro. Siendo de exlusiva responsabilidad del Organismo Ejecutor.
 Costo Total del
tal Cofinanciamiento Proyecto (CT)
(f)=(d) + (e) CT=(C) + (F)
% S/. %

mayor gasto a lo establecido será sumido por el

 FORMATO N° 11: Planilla de sustentacion de metrados por partida

Proyecto de Inversión: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Organismo Proponente: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Partida Unidad

Grafico Descripción Cantidad Largo (m) Ancho (m) Alto (m)

Metrado Total

Se debe elaborar la planilla de metrados para cada partida de cada uno de los subproyectos presentados.
…………………………………………
…………………………………………

Metrado
Parcial

S/.

presentados.
FORMATO N° 12: Especificaciones Técnicas
 FORMATO N° 13: Desagregado de kit de implemento de seguridad

Proyecto de Inversión: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Organismo Proponente: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Cantidad N° de participantes Precio Unitario

Implementos (Veces) promedio (S/.)
> Cascos
> Guantes de cuero reforzado
> Lentes de seguridad
> Mascarillas
> Poncho o Chaleco
> Polo
> Zapatos de seguridad
> Botiquin

> OTROS (Señalizacion en obra, cintas de

seguridad, mechero, baños)

Total
…………………………………………
…………………………………………

Parcial (S/.)
 FORMATO N° 14: Analisis de Costos Unitarios

Proyecto de Inversión: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Organismo Proponente: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Partida: Unidad:
Rendimiento: Costo Unitario:

Descripción Técnica Unidad Cuadrilla Cantidad Precio S/.

Mano de Obra

Materiales

Equipos

Se debe elaborar planillas de metrados para cada partida.

………………………………………
………………………………………

Parcial (S/.)
 FORMATO N° 15: Relacion de Insumos del Costo Directo

Proyecto de Inversión: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Organismo Proponente: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Descipcion Técnica Unidad Cantidad Precio (S/.)

Insumos Aporte del Programa
> Participantes
> Materiales
> Implementos de Seguridad
> Herramientas

Sub Total (1) S/.

Insumos Aporte del Organismo Proponente
>
Sub Total (2) S/.
Sub Total (1+2) S/.
…………………………………………
…………………………………………

Parcial (S/.)
 FORMATO N° 16: Desagregados de Herramientas

Proyecto de Inversión: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Organismo Proponente: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Insumo Unidad Cantidad Precio S/. Parcial S/.

Herramientas aporte del Programa:

(1) Sub-Total S/.

Herramientas aporte del Organismo Proponente:

(2) Sub-Total S/.

(1) + (2) Total
…………………………………………
…………………………………………

Parcial S/.
 FORMATO N° 17: Presupuesto Analítico de Gastos

SUB GENÉRICA ESPECÍFICA PRESUPUESTO SEGÚN EX

GENÉRICA DEL
TRANSACION

SUBGENÉRICA

SUBGENÉRICA
TIPO DE

ESPECÍFICA
GASTO

DETALLE
ESPECÍFICA DETALLE UND

2. GASTOS PRESUPUESTARIOS - APORTE DEL PROGRAMA

6. ADQUISION DE ACTIVOS NO FINANCIEROS
2. CONSTRUCCÓN DE EDIFICIOS Y ESTRUCTURAS
3. OTRAS ESTRUCTURAS
upuesto Analítico de Gastos

PRESUPUESTO SEGÚN EXPEDIENTE TÉCNICO TOTAL

COSTO COSTO PARCIAL APORTE DEL COFINANCIAM MONTO EN

METRADO UNITARIO PROGRAMA IENTO S/.
FORMATO N° 18: Cronograma de ejecucion de obra
 FORMATO N° 19: Cron

Proyecto de Inversión: ……………………………………………………………………………

Organismo Proponente: ……………………………………………………………………………

N° Partidas Unid. Metrado

Total Costo Directo

Total Costo Indirecto
Costo Total de Obra
% Avance Mensual
%Avance Acumulado

Nota Importante: El monto total por mes de Mano de Obra No Calificada del Formato N° 19: Uso del Insumo de Mano de Obra
21: Cronograma de Adquisición de Materiales.
 FORMATO N° 19: Cronograma de ejecucion de obra

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Costo Unitario Desagregado (S/.) MES (1, 2, 3,……, n)

Precios Aporte del Programa Aporte del Programa
Cofinanc. Total
Parcial costo Costo Metrado
MONC Otros unitario Parcial MONC

Uso del Insumo de Mano de Obra No Calificada (Recurso Participante), debe ser concordante con el Formato N° 18: Cronograma de Ejecuc
 MES (1, 2, 3,……, n)
Aporte del Programa Valorización Mensual
Cofinanc.
Otros S/.

mato N° 18: Cronograma de Ejecución de Obra y Formato N°

 FORMATO N° 20: Uso del insumo Mano de Ob

Proyecto de Inversión: …………………………………………………………………………………………………………………………

Organismo Proponente: …………………………………………………………………………………………………………………………

Periodo MES 01
Promedio de participantes por n1 Participantes n
mes:
Semana Semana Semana Semana Semana
Mano de obra No Calificada 1 2 3 4 5
(MONC) Día Día Día Día Día Día
01 - 05 06 - 10 11 - 15 16 - 20 21 22 - 25
a. Número de días útiles.
b. Número de participaciones.
c. Monto por incentivo económico
= (N° días x S/. 37.00)
d. Total de MONC = (b x c) S1 S2 S3 S4
e. Montos totales por mes X1=S1+S2+S3+S4 X2

La cantidad de participantes promedio mensual trabajando en el proyecto es: …………………………….

Nora Importante: El Organismo Proponente deberá señalar la estimación de la cantidad de participantes de forma concordante
función de semana ideales (todas las semanas de 5 días útiles), mas no en función de una fecha proyectada de inicio de obra.

El incentivo Económico correspondiente es de S/. 37.00 (Treinta y siete con 00/100 Soles).
del insumo Mano de Obra no Calificada (Recurso-Participante)

………………………………………………………………
………………………………………………………………

MES 02 MES 03

n2 Participantes n3 Participantes

Semana Semana Semana Semana Semana Semana Semana

6 7 8 9 10 11 12
Día Día Día Día Día Día Día Día
26 - 30 31 - 35 36 - 40 41 - 42 43 - 45 46 - 50 51 - 55 56 - 60

X2=S5+S6+S7+S8 Xn=ΣSn

es de forma concordante con ls Formatos N°s 19 y 20 y para efectos de elaboración del expediente, este cronograma deberá ser trabajando
ctada de inicio de obra.
 Promedio
General

Semana
……n
TOTAL
Día
61 - n

ronograma deberá ser trabajando en

 FORMATO N° 21: Cronograma de Adquisición de Materiales

Proyecto de Inversión: ……………………………………………………………………………………

Organismo Proponente: ……………………………………………………………………………………

Item Descripción Und Cant. P. Unit S/.

Aporte del Programa

Aporte de Organismo Proponente

ción de Materiales

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Plazo de Ejecución
Parcial S/.
Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4
 FORMATO N° 22: Compromiso del Organismo Proponente que garantiza la cantidad necesaria de Postulantes para
la ejecución del proyecto

(CARTA DE COMPROMISO)

YO,……………………………………….., en mi calidad de representante legal de………………….., identificado(a) con DNI N°……….,

designado con..........................., con domicilio legal en ………………………………., en el marco de la solicitud de
cofinanciamiento del proyecto denominado................................................................, codigo del proyecto de inversión
o con codigo SNIP.................., suscribo la presente con el objetivo de garantizar lo siguiente:

a) Que en la localidad donde se pretende ejecutar el proyecto cuenta con la cantidad requerida de postulantes al
empleo temporal, conforme señalado en el expediente técnico.

b) Que los potenciales participantes al servicio de empleo temporal estan empadronados en el Sistema de
Focalizacion de Hogares (SISFOH) y tienen la condición soicioeconómica pobre o pobre extemo.

Finalmente, a efectos de acreditar lo antes expuesto, se adjunta a la presente el Formato N° 23, en el que se indica la
relación de…………. Postulantes con la condición socioeconómica pobre o pobre extremo en el SISFOH.

Caleta de Carquin, XX de Febrero de 2018

……………………………………………………………………
Nombre y Firma del Representante
Legal del Oragno Proponente
DNI:
 ria de Postulantes para

ado(a) con DNI N°……….,

la solicitud de
del proyecto de inversión

da de postulantes al

el Sistema de
o.

3, en el que se indica la
SISFOH.

n, XX de Febrero de 2018
 FORMATO N° 23: Padron de Postulantes

Nombre del Proyecto de In…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PADRÓN DE POSTULANTES

UBICACIÓN
N° NOMBRE Y APELLIDOS DNI
DIRECCIÓN LOCALIDAD DISTRITO PROVINCIA

M: Indica sexo masculino

F: Indica sexo femenino

(*) Las personas deben tener entre 18 a 64 años

Si el postulante corresponde de la zona donde se va a ejecutar el proyecto o es de zonas aledañas, se indicar qu
(**) "ALEDAÑA AL PROYECTO".
(***) Indicar si el postulante se encuentra registrado en el SISFOH con la condición socioeconómica de pobre o pobre

____________________________________________ ________________________
Nombre, DNI, Firma y Sello del Funcionario Nombre, DNI, Firma y S
del SISFOH del Organismo Proponente del SISFOH del Orga
de Postulantes

…………………………………………

LANTES

POSTULANTE CONDICION
EDAD (AÑOS)
SEXO [M/F] DE ZONA SOCIOECONOMICA
(*)
DEPARTAMENTO ALEDAÑA(**) SEGÚN SISFOH(***)

de zonas aledañas, se indicar que es de la "ZONA DEL PROYECTO" o

ocioeconómica de pobre o pobre extremo.

____________________________________________
Nombre, DNI, Firma y Sello del Funcionario
del SISFOH del Organismo Proponente
 FORMATO N° 24: Plan de Seguridad y Salud Ocupacional

a) Objetivo del plan

b) Descripcion del tema

c) Responsable de la implementación y ejecución del Plan

d) Elementos del Plan

Analisis de riesgo: Idenficicación de los peligros, evaluación de riesgos y acciones
d.1 preventivas.
d.2 Capacitación y sensibilización del personal de obra- Programa de Capacitación.
d.3 Plan de respuesta ante emergencias.

e) Presupuesto del Plan

gos y acciones

apacitación.
 FORMATO N° 25: Informe de Impacto Ambiental

Objetivo General:

Objetivos Especificos:

a.

b.
FORMATO N° 26: Informe de Verificación en Campo
FORMATO N° 27: Informe de Revisión de Expediente Técnico
FORMATO N° 28: Oficio de comunicación del desistimiento del Concurso de Proyectos Regulares 2018
s Regulares 2018