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FORMULARIO - Certificado Médico Deportivo

Este certificado médico deportivo resume los datos del médico, del deportista y los resultados de la valoración funcional del deportista. Incluye la información del médico que realizó la valoración, los datos personales del deportista, los detalles de las pruebas médicas realizadas como el electrocardiograma y la prueba de esfuerzo, y la conclusión del médico sobre si el deportista está apto, no apto o apto con limitaciones para la práctica deportiva.

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Mario Alcides Ortigoza Torres
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Este certificado médico deportivo resume los datos del médico, del deportista y los resultados de la valoración funcional del deportista. Incluye la información del médico que realizó la valoración, los datos personales del deportista, los detalles de las pruebas médicas realizadas como el electrocardiograma y la prueba de esfuerzo, y la conclusión del médico sobre si el deportista está apto, no apto o apto con limitaciones para la práctica deportiva.

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Certificado médico deportivo

Datos del médico :


Nombre del médico: ___________________________________________________________________
(apellidos, nombre)

Registro Nro.: ________________________________________________________________________

Datos del deportista :


Nombre del deportista: ________________________________________________________________
(apellidos, nombre)

Representante legal: __________________________________________________________________


(apellidos, nombre del padre, madre o encargado)

Datos de la valoración funcional :


Seguro Médico:_______________________________________________________________________
(nombre del Centro, Nº de Seguro, servicio Ambulancia)

Pruebas médicas realizadas Marcar las pruebas realizadas y/o añadir otras
� Antecedentes personales y familiares: ____________________________________________________

� Exploración cardio-respiratoria básica:


____________________________________________________

� Exploración aparato locomotor básica:


____________________________________________________

� Exploración por aparatos:


______________________________________________________________

� Electrocardiograma: __________________________________________________________________

� Prueba de esfuerzo: __________________________________________________________________

� Otras: _________________________________________

GRUPO SANGUINEO: ______________________Factor:______________

Resultado de las pruebas No pueden aparecer resultados médicos de las pruebas realizadas

� Sin contraindicaciones aparentes para la práctica de ejercicio físico y/o deporte

� Contraindicación absoluta para la práctica deportiva

� Con limitaciones específicas para el ejercicio físico (se adjunta Informe Médico de Prescripción de
Ejercicio)

CONCLUSION: (marcar con una X)

APTO: ………… NO APTO: ……………. APTO RELATIVO: …………. APTO TRANSITORIO: ………..

Fecha Válido hasta: _____/______/______


(Fecha optativa, en función de criterios médicos)

………………………………….

Firma y sello del médico


Lugar y fecha: ………………………………………………….

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