CAPÍTULO 1

INTRODUCCIÓN

1
 INTRODUCCIÓN

Millones de niños mueren cada año en el mundo, a pesar de existir tratamientos y

medidas prácticas que podrían salvarlos. El 99% de estas muertes evitables
ocurren en países en desarrollo de África, Asia y América Latina. Colombia viene
presentando en forma global una reducción en las tasas de mortalidad en
menores de 5 años, pero en el país persisten diferencias importantes de una
región a otra. En la encuesta nacional de demografía y salud (ENDS) de 2.010, la
tasa de mortalidad infantil se redujo casi a la mitad en los últimos 30 años, desde
31 por mil en el quinquenio 1.985 – 1.990 a 16 por mil en el quinquenio 2.005 –
2.010. La tasa de mortalidad neonatal pasó de 18 por mil en el mismo periodo, a
11 por mil en la presente encuesta, lo cual representa una disminución de casi el
40%. La mortalidad postneonatal disminuyó a menos de la mitad, pasando de 13
a 5 por mil. La mortalidad en los primeros 5 años de vida disminuyó a la mitad,
pasando de 38 a 19 por mil. La brecha urbana – rural en la mortalidad infantil
prácticamente ha desaparecido si se tiene en cuenta que en el periodo 1.995 –
2.000 las tasas eran 20 y 28 por mil y las actuales 15 y 17, respectivamente. Entre
las cinco primeras causas de mortalidad en menores de 5 años se incluyen los
trastornos específicos del período perinatal, sepsis bacteriana del recién nacido,
infecciones respiratorias agudas, deficiencias nutricionales y anemias
nutricionales, enfermedades infecciosas intestinales, entre otras1.

En los últimos 60 años se han desarrollado e implementado poderosas

herramientas que han permitido lograr avances en la reducción de la mortalidad
y morbilidad en la infancia, entre los cuales se encuentran la utilización masiva de
vacunas que permitieron eliminar la viruela y reducir significativamente
enfermedades como poliomielitis, sarampión y tétanos neonatal; el
descubrimiento y utilización de las sales de rehidratación oral, y el desarrollo y
utilización de métodos simples para abordar y manejar las enfermedades
infecciosas.

En el marco de los compromisos establecidos en los Objetivos de Desarrollo del

Milenio, en su objetivo número 4 relacionado con la salud infantil, se propone una
disminución en dos tercios la mortalidad en menores de cinco años. Por lo tanto el
desafío para los próximos años será abordar en forma simultánea e integrada la
prevención y el tratamiento de las enfermedades infecciosas y de las afecciones
originadas en el periodo perinatal, que en conjunto, son causa de más de la
mitad de la mortalidad en este grupo de edad. Este desafío para la Región de las
Américas es muy grande, porque aunque no es la región más pobre del mundo,
si es la región que muestra la mayor desigualdad socioeconómica y de equidad

1
Ministerio de la Protección Social/Instituto Nacional de Salud/Organización Panamericana de la
Salud, Indicadores Básicos 2009 Situación de Salud en Colombia, 2009.

2
en la atención en salud. AIEPI es una herramienta para reducir drásticamente la
morbilidad y mortalidad infantil, reduciendo la inequidad existente en la atención
en salud infantil en las poblaciones más vulnerables.

La estrategia AIEPI fue creada en 1993, siendo adoptada por Colombia en 1998.
Desde entonces ha ido evolucionando en una adaptación continua en forma y
contenido de acuerdo a las realidades del país. En la región de las Américas la
estrategia se ha adoptado en el marco del cumplimiento del punto cuatro de los
Objetivos de Desarrollo del Milenio, que busca una reducción de la mortalidad
infantil en dos terceras partes.

La estrategia AIEPI consta de tres componentes, el clínico, el comunitario y el de

organización local. Cada componente busca intervenir de forma prioritaria las
enfermedades más prevalentes en los menores de 5 años, con el fin de lograr su
objetivo principal de reducir la mortalidad infantil. Los objetivos específicos que
busca mejorar cada uno de estos componentes se resumen en tres principales, a
saber2:

Mejorar las habilidades del personal de salud para brindar una atención de
calidad.
Mejorar los sistemas y servicios de salud, proporcionando las condiciones que
permitan atender de manera integral e integrada.
Mejorar las prácticas familiares y comunitarias para el cuidado de la familia, la
madre, el recién nacido y los niños y niñas menores de 5 años.

Los tres componentes que apuntan a los objetivos general y específicos descritos,
hacen parte de una intervención completa e integrada; es por esto que este libro
de AIEPI clínico se convierte en un aporte importante para mejorar las habilidades
del personal de salud y brindar así una atención integral con calidad,
coordinando y reforzando sus acciones e intervenciones con las del AIEPI
comunitario a cargo de madres comunitarias, promotores, líderes comunitarios y
otros actores sociales, en el aprendizaje de prácticas adecuadas en salud(18
Prácticas claves en salud familiar y comunitaria) que permiten mejorar las
condiciones de vida de la población infantil, lograr su adecuado crecimiento y
desarrollo e influir positivamente en la rápida recuperación de la salud de los
infantes cuando éstos enfermen.

Finalmente el componente de organización local contiene lo relacionado con

gestión y organización desde los distintos entes territoriales de salud, para poder
implementar todos los componentes de la estrategia a nivel local. Este
componente es fundamental porque permite a cada entidad territorial,
organizarse y planear las acciones prioritarias para la atención de los menores de
5 años de acuerdo a las características demográficas y epidemiológicas locales,
logrando una implementación contextualizada a su realidad local.

2
Tomado de: “Guía para formular plan operativo en AIEPI”, Ministerio de la Protección Social/Organización
Panamericana de la Salud, 2009

3
Lo anterior evidencia un amplio campo a intervenir en áreas de la salud infantil,
especialmente en el período perinatal, donde se puede seguir disminuyendo las
tasas de mortalidad infantil, perinatal, neonatal temprana y tardía, materna y la
mortalidad estimada en menores de 5 años.

Para cumplir con los objetivos, la estrategia AIEPI se debe basar en los siguientes
principios:

PRINCIPIOS DEFINICIÓN
Equidad Tiene una connotación de justicia e igualdad social con
responsabilidad y valoración de la individualidad, llegando a
un equilibrio entre las dos cosas, la equidad es lo justo en
plenitud; acceso igualitario a los medios de producción y
distribución de los servicios de salud.
Integralidad Es un valor moral, que tienen las personas cuando son
congruentes y respetuosas de sus actos y creencias
Eficiencia Uso racional de los recursos con que se cuenta para alcanzar
un objetivo predeterminado. A mayor eficiencia menor
cantidad de recursos que se emplearán, logrando mejor
optimización y rendimiento.
Coordinación Mecanismos de coordinación entre sectores e instituciones
intersectorial e para la definición conjunta de políticas de salud y para la
interinstitucional solución concertada e integral de las mismas.
Participación Toda acción orientada directa o indirectamente a influir sobre
social las tomas de decisiones en asuntos sociales.
Trabajo en Grupo de personas trabajando de manera coordinada en la
equipo ejecución de un proyecto.
Longitudinal El seguimiento de los distintos problemas de salud de un
paciente por el mismo personal.
Decisión y Acción orientada a comprometer directa o indirectamente a
compromiso participar activamente en los niveles de decisión de las
político políticas en salud.
Ética La ética estudia la moral y determina que es lo bueno y, desde
este punto de vista, cómo se debe actuar. Es decir, es la teoría
o la ciencia del comportamiento moral. Se incluye la
confidencialidad, moral, veracidad, etcétera.

En Colombia el marco normativo para sustentar la estrategia AIEPI, incluye entre

otros, el Decreto 3039 de 2007 (Plan Nacional de Salud Pública), la ley 1450 de
2010 y la ley 1438 de 2011, donde se definen desde el Ministerio de la Protección
Social las intervenciones para mejorar la implementación de la estrategia AIEPI en
cada uno de los territorios. Una de estas intervenciones es la actualización y
contextualización del componente clínico, donde se da especial énfasis a otros
temas no abordados anteriormente en la estrategia AIEPI como Salud Bucal,
Epilepsia, Obesidad, Tuberculosis, VIH/SIDA, Oncología, Diabetes y se prioriza
además la unidad materno-neonatal, buscando intervenir de manera integrada
desde el momento preconcepcional hasta la atención del menor de dos meses,

4
esto con el fin de disminuir las altas cifras de mortalidad neonatal temprana y
tardía que se presentan en el país. Es por esto que el presente libro contribuye con
las acciones integradas necesarias para disminuir la mortalidad por
enfermedades prevalentes en la infancia en nuestro país.

¿A QUÉ RESPONDE LA ESTRATEGIA AIEPI?

La Estrategia AIEPI le responde al país con una disminución de la mortalidad a
corto plazo, si los padres aprenden a reconocer los signos de peligro y consultan a
tiempo y si el personal de salud capacitado detecta en forma rápida los niños
que requieren atención hospitalaria y derivan en forma inmediata al nivel de
atención que corresponde. A largo plazo disminuye mortalidad a través de la
educación del personal de salud, de madres y cuidadores sobre cómo prevenir
las enfermedades prevalentes de la infancia. AIEPI promueve y refuerza factores
protectores como lactancia, nutrición, inmunización y afecto.

La estrategia AIEPI le responde a los servicios de salud, mejorando la calidad de

atención, reduciendo costos innecesarios y ofreciendo las herramientas para
abordar los principales problemas de salud de los niños respondiendo así a la
demanda. Además capacita al personal de salud para mejorar sus
conocimientos y habilidades, permitiéndoles mejorar la calidad de atención que
se ofrece a los niños, así como una comunicación eficaz con la madre y la
comunidad.

Desde el punto de vista ético, la Estrategia AIEPI crea conciencia en el personal

de salud sobre la necesidad de renovar compromisos y esfuerzos, para que no
siga existiendo inequidad en la atención de los niños y nos hace reflexionar sobre
las responsabilidades del sector salud en las muertes de los niños que eran
evitables o prevenibles. La Estrategia AIEPI le responde a la infancia, porque da la
posibilidad de una atención integrada para una vida más sana. Es un derecho de
los niños.

Siendo AIEPI una estrategia de atención integral a la infancia, ¿Qué papel juegan
los pediatras dentro de la estrategia? AIEPI le ofrece al pediatra la oportunidad
de impactar en la mortalidad del país convirtiéndolos en educadores de
prácticas adecuadas de atención de los niños. AIEPI ofrece a los pediatras la
posibilidad de organizar, dirigir y liderar la consulta que queremos que se realice a
los niños, así como de establecer pautas de manejo que les permitan a la niñez
una vida más sana y un desarrollo adecuado.

En este momento implementar la Estrategia AIEPI es una necesidad en Colombia.

Se debe lograr que cuando un niño acceda a la consulta, esta sea de calidad y
se realice de forma integrada, de manera que no solo se trate el motivo de la
consulta, sino que se realice una valoración completa de las condiciones de
salud, de crecimiento y desarrollo, integrada con las recomendaciones sobre
prevención y promoción de la salud. A nivel comunitario, AIEPI pretende llegar a
la población a través de los actores sociales como por ejemplo agentes

5
comunitarios de salud, madres comunitarias y maestros, entre otros actores
sociales.

En conclusión, la Estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades

Prevalentes de la Infancia, AIEPI, es una estrategia que está basada en el
derecho que todo niño tiene a ser atendido con calidad y calidez. La Estrategia
adopta un enfoque de identificación del riesgo, de integración total,
respondiendo a las causas principales de morbilidad y mortalidad de niños de
nuestro país. Nos ofrece la posibilidad de ser partícipes en la disminución de las
muertes evitables y de cambiar el enfoque de una consulta rutinariamente
asistencial, a un enfoque preventivo y de promoción de salud.

AIEPI les responde a los niños de Colombia para que puedan llegar a ser adultos
sanos; en una sociedad que cada día tiene que mirar más hacia su infancia. La
aplicación masiva de este abordaje integral, donde se promueven conductas de
alta relevancia clínica y epidemiológica para cada uno de las principales causas
de morbilidad y mortalidad en la infancia, son ante todo un aporte a la calidad
en la atención y debe definitivamente contribuir a cumplir las metas acordadas
en el marco de los ODM, pero sobre todo, a reducir la brecha en el cumplimento
de los derechos de la población infantil de Colombia.

6
1. EL PROCESO DE ATENCIÓN INTEGRADA DE CASOS
La atención integrada es un “modelo de atención” basado en la detección
oportuna de casos con el uso de signos clínicos, clasificación adecuada y
tratamiento oportuno. Se utilizan signos clínicos basados en resultados de
investigación que logran un equilibrio
equilibrio cuidadoso entre sensibilidad y
especificidad. Los tratamientos se llevan a cabo por clasificaciones orientadas a
acciones en lugar de diagnósticos nosológicos específicas.
específicas Cubre las
enfermedades prevalentes de cada región y parte de medicina basada en
evidencia

El “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRADA” está diseñado para ser utilizado por

profesionales de la salud que atienden niños desde el nacimiento hasta los cinco
años de edad. Se trata de un proceso de manejo de casos para ser utilizado en
un consultorio,, centro de salud, departamento ambulatorio de un hospital,
consulta
nsulta externa o de urgencias en todos los niveles de atención.

Describe cómo atender a un niño, que asiste a la unidad de salud cuando está
enfermo o para vigilancia y promoción del crecimiento
crecimiento y desarrollo, inmunización,
por enfermedad o para una visita de seguimiento programada. Las pautas
ofrecen instrucciones para evaluar, clasificar, tratar al niño con una enfermedad
prevalente, desnutrición y anemia e identificar otros problemas. Además
incorpora
ncorpora actividades básicas para la promoción de la salud y prevención de
enfermedades.

Este libro le enseñará a utilizar los seis pasos de la Estrategia AIEPI para:

• Evaluar: investigando y detectando en primer lugar signos de peligro y demás

signos y síntomas de los principales problemas de salud del niño, a través de
entrevistas, observación, examen físico completo, verificación del estado
nutricional y de vacunación, evaluando el desarrollo e identificando signos de
sospecha de maltrato. Incluye ad
además
emás la búsqueda de otros problemas de salud.

• Clasificar: a través de un sistema codificado por colores. Si el niño tiene más de

una condición, entonces se clasifica dependiendo si requiere:

Tratamiento y referencia urgente (color rojo)

Tratamiento ambulatorio y consejería (color amarillo)

Consejería sobre tratamiento y cuidados en el hogar (color

verde)

7
• Determinar el tratamiento: después de clasificar la condición del niño, si
requiere referencia urgente, administrar el tratamiento esencial antes de referirlo.
Si necesita tratamiento pero puede irse a la casa, elaborar un plan integrado de
tratamiento y administrar la primera dosis de los medicamentos en la unidad de
salud y vacunas según esquema.

• Tratar: Significa prescribir, administrar los tratamientos o procedimientos

(hidratación oral, manejo de sibilancias) que recomienda la estrategia para los
problemas identificados, en el centro de salud y en la casa.

• Aconsejar a la madre o acompañante, cómo administrar el tratamiento, como

dar medicamentos orales en casa, alimentar, dar líquidos durante la enfermedad
y tratar infecciones locales en la casa. Citar para el seguimiento con fecha
específica y enseñar cómo reconocer signos de alarma para su regreso
inmediato al servicio de salud.
Evaluar la alimentación, incluida la evaluación de la lactancia materna.
Garantizar consejería en las prácticas claves, tales como alimentación, cuidados
en el hogar por los padres y la familia, estimulación del desarrollo, promoción de
buen trato y prevención del maltrato infantil, entre otras.

• Atención de seguimiento: Según cuadros de procedimientos para determinar

cómo evoluciona el niño, si está igual, mejor o peor y evaluar si existen problemas
nuevos.

AIEPI cubre la mayoría de motivos de consulta, pero existen problemas crónicos o

enfermedades menos comunes que pueden requerir atención especial no
descrita en este libro.

El manejo de casos es más efectivo si las familias acuden oportunamente con sus
niños, para la atención por personal de salud capacitado. Si la familia no acude
al servicio de salud cuando observa que el niño está enfermo, o bien el personal
de salud no tiene las competencias para su atención, el niño tiene más
probabilidades de morir.

El manejo integrado de casos se presenta en los cuadros de procedimientos:

Atención para el grupo menor de dos meses de edad (desde la

preconcepción).

Atención para el grupo de dos meses a cinco años de edad.

8
Resumen del proceso de manejo integrado de casos:
PARA TODOS LOS NIÑOS Y LAS NIÑAS MENORES DE 5 AÑOS DE EDAD QUE ASISTEN A
UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD, PARA LA MUJER EN EDAD FERTIL Y LA MUJER
GESTANTE

EVALUAR al niño, la niña y la mujer: Verificar si hay signos de peligro (o enfermedad

grave). Preguntar sobre los síntomas principales. Si hay presencia de un síntoma
principal, indagar más. Verificar la salud bucal, crecimiento, anemia, riesgo de
maltrato, desarrollo, vacunación y nutrición. Comprobar si se presentan otros
problemas.

CLASIFICAR las enfermedades: Utilizar un sistema de clasificación codificado por

colores para los síntomas principales, salud bucal, crecimiento, anemia, riesgo de
maltrato, desarrollo y nutrición.

Si es necesaria la REFERENCIA URGENTE Si NO es necesaria la REFERENCIA

URGENTE

IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO URGENTE

IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO necesario
PREVIO A LA REFERENCIA
para las clasificaciones del niño

TRATAR AL NIÑO, LA NIÑA Y LA MUJER:

Administrar los tratamientos urgentes TRATAR: Administrar la primera dosis de
previos a la referencia. los medicamentos en el consultorio y
enseñar a la persona a cargo del niño
cómo administrarlos.

REFERIR: Explicar a la persona a cargo

del niño la necesidad de la referencia. ACONSEJAR A LA MADRE: Evaluar la
Tranquilizar a la familia y ayudar a alimentación del niño, incluidas las
resolver todos los problemas. Escribir prácticas de lactancia y resolver
una hoja de referencia y dar problemas de alimentación. Aconsejar
instrucciones y los suministros como cuidar al niño enfermo en casa,
necesarios para cuidar al niño en el los signos de alarma para regresar de
trayecto al hospital. inmediato al servicio de salud. Aconsejar
sobre prácticas claves de promoción y
prevención y acerca de la salud de la
madre.

Atención DE SEGUIMIENTO: Realizar una consulta de control cuando el niño regresa

al consultorio y reevaluarlo para verificar cómo evoluciona el problema que se está
tratando y si existen problemas nuevos.
9
 2. SELECCIONAR LOS CUADROS APROPIADOS PARA EL MANEJO
DE CASOS
SI LA MUJER SI LA MADRE SI EL NIÑO PARA TODOS LOS NIÑOS
NO ESTA ESTA ACABA DE MENORES DE 5 AÑOS DE EDAD
EMBARAZAD EMBARAZADA NACER QUE ASISTEN AL CONSULTORIO

PREGUNTAR LA EDAD DEL NIÑO

SI TIENE SI TIENE DE 2
MENOS DE MESES A 5
2 MESES DE AÑOS DE
EDAD EDAD

UTILIZAR EL UTILIZAR EL UTILIZAR UTILIZAR LOS UTILIZAR LOS

GRAFICO GRAFICO LOS GRÁFICOS GRÁFICOS
GRÁFICOS
EVALUAR Y EVALUAR Y EVALUAR, EVALUAR,
DETERMINAR DETERMINAR ATENCIÓN CLASIFICAR CLASIFICAR
EL RIESGO EL RIESGO DE DEL RECIÉN Y TRATAR AL Y TRATAR AL
PRECON- LA NACIDO NIÑO NIÑO DE 2
CEPCIONAL GESTACIÓN Y MENOR DE 2 MESES A 5
EL RIESGO DEL MESES AÑOS
PARTO

El proceso de manejo de casos de AIEPI se presenta en el Cuadro de

Procedimientos que muestran la secuencia de pasos y proporcionan información
para realizarlos. Los Cuadros de Procedimientos contienen cuadros para:

Clasificar y recomendar a la mujer sobre el riesgo preconcepcional

Clasificar y tratar a la madre durante la gestación y el parto

Clasificar y tratar al recién nacido en el momento del parto

Clasificar y tratar al lactante menor de dos meses de edad

Clasificar y tratar a los niños de dos meses a cinco años de edad

10
3. LA IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN EN SALUD
AIEPI reconoce que el trabajo que se ha venido desarrollando en los servicios de
salud tiene un impacto limitado sino se considera que la madre y la familia tengan
un papel vital en la recuperación, el mantenimiento y protección de la salud del
niño en el hogar para reducir la morbilidad y mortalidad de la niñez.

Hay evidencias crecientes que los padres y la familia muchas veces no

reconocen los signos de peligro, no saben cómo pedir ayuda y no entienden y/o
no practican las indicaciones del tratamiento recomendado por el servicio de
salud.

El éxito de la estrategia depende de la relación que el personal de salud

establezca con la madre para lograr que ambas partes interpreten el problema
del niño, comprendan sus causas y apliquen las medidas adecuadas.

Sin embargo, a pesar de la importancia que tiene la adecuada interrelación

entre el personal de salud y la madre o familiares de los niños, esto no se tiene
muchas veces en cuenta. La información que se ofrece no es adecuada y la
forma en que ésta se explica y comparte con las madres es inapropiada.

Elementos que influyen en la comunicación:

Tanto las madres como el personal de salud tienen valores, creencias, opiniones y
actitudes basadas en las experiencias y conocimientos que adquieren a lo largo
de sus vidas.

Si desconocemos lo que piensan y hacen las madres respecto a la salud de los

niños en el tratamiento de diarreas, lactancia materna, alimentación y
tratamiento de infecciones respiratorias, podemos encontrarnos con una barrera
infranqueable para conseguir la recuperación y salud de la infancia.

Para lograr producir acciones efectivas de atención y cuidado de los niños, es

conveniente que los profesionales hagamos una reflexión crítica sobre cuáles son
los elementos que influyen en la comunicación durante la consulta.

En estos materiales no se utiliza el concepto de género niño/niña para facilitar

la lectura, pero siempre que se lea la palabra genérica NIÑO debe
entenderse que se refiere a ambos sexos. Del mismo modo, cuando se utiliza la
palabra MADRE, se está refiriendo a los padres o cuidadores del niño.

11
 CAPÍTULO 2

EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE

MENOR DE DOS MESES DE EDAD

12
ATENCIÓN DEL LACTANTE MENOR DE DOS MESES DE EDAD

En los países de la Región de las Américas la mayoría de los indicadores de salud

infantil y de la niñez han presentado cambios sustanciales y favorables. Sin
embargo, la salud neonatal ha sido la menos trabajada, lo cual ha tenido como
efecto un gran énfasis en la reducción de la mortalidad post-neonatal y muy
poco en la reducción de la mortalidad neonatal. Como consecuencia,
actualmente más del 70% de la mortalidad infantil es producto de la mortalidad
neonatal.

Se discute mucho ahora sobre la importancia de la calidad del cuidado neonatal

y sus resultados a corto, mediano y largo plazo, lo cual implica no solo proveer a
todo recién nacido de un cuidado óptimo, sino cambiar las actitudes y prácticas
del personal de salud utilizando una medicina más moderna y basada en
evidencias que influyan directamente en el resultado neonatal.

La mortalidad neonatal es el indicador básico para expresar el nivel de desarrollo

y la calidad de la atención del recién nacido en una determinada área
geográfica o en un servicio.

La mortalidad infantil y neonatal varía en los distintos países según el nivel

económico, sanitario y de calidad de atención médica. A diferencia de la
mortalidad post-neonatal, la mortalidad neonatal es menos dependiente de los
factores ambientales y sanitarios. Está más condicionada por la buena
organización y calidad de la atención prenatal, perinatal y neonatal, así como
del tratamiento médico que en pocos casos requiere de alta tecnología.

Los principales factores que han contribuido a la disminución de la mortalidad

neonatal en los países con bajas tasas de mortalidad neonatal han sido, además
de la mejoría socioeconómica y educación de los padres, el buen control del
embarazo y la atención calificada del parto; la regionalización de la atención
perinatal; el inicio oportuno del cuidado intensivo neonatal, y la buena atención
del recién nacido en el momento del nacimiento, que incluye, en caso necesario,
una adecuada e inmediata reanimación.

No se puede crear un capítulo de atención del recién nacido si no se habla del

riesgo que tiene el niño desde el embarazo y actualmente es más lógico hablar
de algunas intervenciones que son útiles desde la preconcepción. La mujer debe
conocer el riesgo que tienen su bebé y ella si se embaraza y cuando es el
momento ideal de embarazarse; el embarazo debe ser planificado y los médicos
tenemos que aprovechar los contactos con la mujer y la pareja para dar
orientación preconcepcional.

En este capítulo se describe la secuencia para evaluar a un niño menor de dos

meses de edad, tomando en cuenta los antecedentes maternos. La anamnesis y
la exploración física deben ir dirigidas a detectar los síntomas y signos

13
relacionados con el motivo de consulta por el que la madre lo lleva al servicio de
salud, bien sea en la consulta de crecimiento y desarrollo o por un problema de
salud.

El cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE DOS

MESES DE EDAD, inicia con la evaluación y determinación del riesgo
preconcepcional, posteriormente el riesgo durante la gestación. También
describe la evaluación y clasificaciones de las posibles enfermedades, así como
la verificación de las principales medidas preventivas o tratamiento que debe
recibir.

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Detectar el riesgo preconcepcional y educar a la mujer y la pareja para que

planifiquen el momento ideal para embarazarse.

Detectar oportunamente el riesgo durante la gestación, para clasificar y

determinar el tratamiento urgente.

Reconocer la condición grave y signos de riesgo en el recién nacido para su

clasificación y tratamiento oportuno.

Conocer los cuidados que se deben asegurar al recién nacido según su

clasificación posterior al nacimiento.

Determinar la edad gestacional al nacer.

Evaluar, clasificar y tratar la enfermedad muy grave en los niños menores de

dos meses y los posibles problemas como infección bacteriana, diarrea y
deshidratación, anemia, nutrición y alimentación.

Clasificar y tratar los problemas del desarrollo, maltrato infantil y estado de

vacunación del menor de dos meses.

14
 1. EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO
PRECONCEPCIONAL

El cuidado preconcepcional es reconocido como un componente crítico en la

atención de las mujeres en edad reproductiva. Se define como un conjunto de
intervenciones que tienen como propósito identificar y modificar factores de
riesgo cuando sea posible. Los que corresponden a variables demográficas y
médicas que directa o indirectamente, están relacionadas con factores causales
de las malformaciones o con el mal resultado perinatal.

El asesoramiento preconcepcional optimiza el resultado perinatal mediante la

identificación de aquellas patologías, medicaciones, hábitos o conductas que
pudieran ser riesgosas para la futura madre o el feto. La importancia del
asesoramiento preconcepcional se debe a que:

La mayoría de los factores de riesgo están presentes antes de la concepción.

Existe en el país una alta tasa de embarazos en adolescentes y de embarazos
no deseados.

Existen intervenciones que tienen mayor impacto cuando son realizadas antes
del embarazo.

Existen intervenciones que no pueden ser aplicadas durante el embarazo

Por otro lado, es importante inculcar en las parejas estilos de vida saludables a
través de la promoción de salud que consisten en promocionar los medios
necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma. La
OMS en 1990 la define como la suma de las acciones de la población, los servicios
de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos,
encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva.

15
 1.1 ¿CÓMO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO
PRECONCEPCIONAL?

En TODOS los casos en que una mujer con posibilidad de embarazarse tiene
contacto con el servicio de salud o en una consulta preconcepcional evaluar y
determinar SIGNOS DE RIESGO ANTES DE LA GESTACIÓN

EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO ANTES DE LA GESTACIÓN

PREGUNTE: DETERMINE:

¿Qué edad tiene? CLASIFICAR

Peso, talla e IMC

¿Tiene pareja estable?

Hb

¿Tiene relaciones sexuales?

ITS

¿Utiliza algún método de Planificación familiar?

Flujo vaginal

¿Toma alcohol, fuma, consume drogas?
Palidez palmar

¿Ha tenido contacto con insecticidas y
Cavidad oral (dolor,
químicos?
sangrado,

Si ha tenido embarazos previos, investigue:
inflamación,halitosis,
Antecedente de muertes perinatales, peso
caries)
bajo al nacer, nacidos prematuros,
Esquema de
abortos previos o malformaciones congénitas vacunación
del tubo neural.

¿Ha tenido alguna enfermedad crónica?

¿Ha sufrido algún tipo de violencia?

Formule las preguntas y determine los signos clínicos descritos en el recuadro.

Para verificar si hay riesgos, signos y síntomas de peligro, primero PREGUNTE:

¿Qué edad tiene?

El embarazo entre los adolescentes representa un reto importante de salud
pública tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo.
Numerosas estrategias de prevención como educación sanitaria, desarrollo de
otras habilidades y mejoramiento del acceso a anticonceptivos han sido
empleados por países a través del mundo, con la finalidad de abordar este
problema.

Resultados adversos se han identificado en la madre (tasas altas de cesárea,

infecciones puerperales, complicaciones intraparto) y en el feto (nacimiento
pretérmino, peso bajo al nacer y recién nacidos pequeños para su edad
gestacional).

Se debe trabajar a través de educación para evitar el embarazo en mujeres

menores de 20 años, la mujer que se embaraza debe ser madura e
independiente para poder afrontar el compromiso y la responsabilidad de
tener un hijo.

16

¿Tiene pareja estable?, ¿Tiene relaciones sexuales?, ¿Utiliza algún
método de planificación familiar?
Un reto importante de todas las campañas de educación es enfoque
preventivo de embarazos, enseñando la importancia de una pareja estable y
en conjunto decidir el momento adecuado para tener un hijo. Se debe
enseñar a planificar la familia, los embarazos no deberían ser una sorpresa y
menos un “accidente”. La juventud debe manejar adecuadamente el tema
de las relaciones sexuales y la planificación familiar.

¿Toma alcohol, fuma, consume drogas?

El consumo del alcohol a muy temprana edad es un factor predisponente de
comportamientos sexuales de riesgo y es predictivo de maternidad temprana
y asociado a tabaquismo habitual y alcoholismo.

¿Ha tenido contacto con insecticidas y químicos?

La mujer que trabaja en contacto con químicos y tóxicos debería tener
estudios del efecto de estos, sobre los diferentes órganos que pueden afectar
antes de embarazarse, para tomar decisión de cuando es el momento
oportuno para un embarazo y si estos químicos o tóxicos no son riesgosos para
el feto.

Si ha tenido embarazos previos, investigue:

Antecedente de muertes perinatales, peso bajo al nacer, nacidos
prematuros, abortos previos, malformaciones congénitas mayores y
malformaciones del tubo neural
Es fundamental conocer los antecedentes de embarazos anteriores, que
obligan a intentar prevenir nuevas malformaciones, como las del tubo neural a
través de la administración de ácido fólico a dosis más altas. Existen otras
malformaciones mayores, que pueden llevar a no recomendar nuevos
embarazos, por riesgo alto de repetición en un nuevo bebé. Por otro lado,
algunas patologías genéticas harían recomendar evitar nuevos embarazos. El
antecedente de prematuridad o bajo peso al nacer previos o mortinatos,
aumenta el riesgo del futuro embarazo y requiere una mejor planificación y
cuidados del mismo.

¿Ha tenido alguna enfermedad crónica?

La prevalencia de exceso de peso en mujeres de 15 a 49 años en algunos
países de América Latina y el Caribe es en promedio de 25,1% y de obesidad
de 8,5%. La obesidad es un factor de riesgo de varias enfermedades crónicas
no transmisibles como la diabetes, hipertensión arterial, cáncer, hipotiroidismo,
lupus que no solo tienen un impacto negativo en la salud de la mujer en edad
reproductiva, sino en muerte fetal cuando estén embarazadas.

Además deben detectarse alteraciones mentales, trastornos emocionales, mal

rendimiento y deserción escolar, tratamientos prolongados y enfermedades
cardiovasculares.

17

¿Ha sufrido alguna clase de violencia?
La violencia contra la mujer por parte de su pareja o ex pareja está
generalizada en el mundo dándose en todos los grupos sociales
independientemente de su nivel económico, cultural o cualquier otra
consideración. Aunque sigue siendo de difícil cuantificación, dado que no
todos los casos trascienden más allá del ámbito de la pareja, se supone que
un elevado número de mujeres sufren o han sufrido este tipo de violencia.
Estudios realizados en Colombia (2005) muestran que una tercera parte de las
mujeres casadas o unidas manifestaron haber sido agredidas físicamente por
parte del esposo o compañero, el 6% de las mujeres de 13 a 49 años reportan
haber sido violadas en algún momento de su vida y el 47% de ellas fueron
violadas antes de los 15 años. De todas las mujeres encuestadas el 12%
reportaron haber sido violadas por su esposo o compañero.

Lesiones repetidas, baja autoestima, depresión, alteraciones de la

personalidad, bajo rendimiento escolar, higiene personal descuidada, hacen
pensar en alteraciones en el entorno familiar. La violencia disminuye la
motivación y moral, causa lesiones físicas y psicológicas, depresión y estrés
postraumático.

La depresión es la cuarta enfermedad más importante en la estimación de la

carga de morbilidad en jóvenes y es un problema común con tasas de
prevalencia tan altas como 8%. Existe una fuerte asociación entre depresión,
suicidio y tabaquismo en adolescentes.

Tiene la madre algún déficit cognitivo

Se deben garantizar los derechos sexuales y reproductivos de todas las
mujeres, con mayor énfasis en la población con diversidad cognitiva. Es
importante tener en cuenta que algunas mujeres dentro de este grupo tienen
un mayor riesgo de embarazarse.

LUEGO DETERMINE:

 Peso, Talla e IMC:

En los últimos años se han empleado distintos parámetros antropométricos que
reflejan el estado nutricional. Recientemente se ha considerado el índice de
masa corporal como un buen indicador para el diagnóstico, control y
seguimiento del estado nutricional de la embarazada. Este indicador relaciona
el peso corporal con la talla (tamaño), IMC = Peso (kg)/Talla (M2).

Interpretación:

Desnutrida o delgadez: IMC <18,5

Normal: IMC de 18,5 a 24,9

Sobrepeso: IMC 25,0 a 29,9

Obesa: IMC ≥30,0

18
 Las evidencias actuales demuestran que el índice de masa corporal < 18,5 se
asocia con desnutrición, y ésta antes del embarazo es un predictor de peso
bajo al nacer y Retardo en el Crecimiento Intrauterino, RCIU, cuando la mujer
se embaraza.

 Hemoglobina o palidez palmar

La prevalencia de anemia en preescolares y mujeres adolescentes
permanece elevada en los países en desarrollo. La OMS ha estimado que en
la región de América Latina y el Caribe la prevalencia de anemia en mujeres
no embarazadas de 23,5%. La anemia por deficiencia de hierro en la mujer
adolescente se asocia a un riesgo mayor de anemia durante el embarazo.
También se ha asociado con alteraciones en la función cognoscitiva y la
memoria, disminución del desempeño escolar y depresión de la función
inmune con incremento en las tasas de infección en los niños. Debe tratarse la
anemia antes que la mujer se embarace. Si tiene una hemoglobina <7 g/dl
administrar 120 mg de hierro elemental/día, por vía oral. Si la hemoglobina se
encuentra entre 7 y 12 g /dl administre 60 mg de hierro elemental/día.
Recuerde investigar la causa de la anemia y corregirla.

 Presencia de infecciones de trasmisión sexual y flujo vaginal

La mayoría de las ITS afectan tanto a hombres como a mujeres, pero en
muchos casos los problemas de salud que provocan pueden ser más graves
en las mujeres. Si una mujer embarazada padece de ITS, esto puede causarle
graves problemas de salud a ella y a su bebé. Debe diagnosticarse Clamidia
(Chlamydia tracomatis), gonorrea (Neisseria gonorrhoeae), virus del herpes,
VIH/sida, virus de papiloma humano (VPH), sífilis.

En las mujeres la clamidia y gonorrea pueden provocar enfermedad

inflamatoria pélvica la cual puede conducir a infertilidad o problemas con el
embarazo. En los varones la gonorrea puede producir epididimitis, y puede
causar infertilidad. El VIH mata o daña las células del sistema inmunológico del
organismo conduciendo a infecciones graves y la muerte y se transmite
durante el embarazo, el trabajo de parto y la lactancia materna. La
prevención por vacunación del VPH puede disminuir el cáncer en el cuello
uterino, vulva, vagina y ano. En los hombres, el VPH pueden provocar cáncer
del ano y del pene.

El flujo vaginal debe ser estudiado y tratado antes de iniciar el embarazo, para
evitar enfermedades que pueden favorecer abortos, entre otros.

 Evalúe la cavidad bucal

La enfermedad periodontal se asocia con condiciones adversas de salud
como la fiebre reumática, endocarditis bacteriana o enfermedades sistémicas
y puede afectar la alimentación y la escogencia de los alimentos. El dolor oral
y facial de la dentadura, los trastornos articulares temporomandibulares y las
infecciones orales afectan la interacción social y los comportamientos diarios.
Los resultados de los trastornos orales pueden alterar no solo física y

19
 socialmente sino también económicamente a los jóvenes de nuestra
sociedad. Se recomienda control odontológico dos veces al año, debe
reforzarse la importancia del lavado de dientes con pasta que contenga flúor
en concentración de 1.000 ppm o mayor. La caries se asocia con
corioamnionitis.

 Esquema de vacunación
La prevención de enfermedades transmisibles a través de la inmunización, es
una de las intervenciones que han tenido más impacto para disminuir
morbilidad y mortalidad. Las mujeres en edad reproductiva deben llegar a su
próximo embarazo con el esquema completo de vacunación para disminuir el
riesgo de infecciones intrauterinas, la mayoría de las veces fatales.

1.2 CLASIFIQUE EL RIESGO PRECONCEPCIONAL

Clasificar significa tomar una decisión sobre la gravedad de la enfermedad. Para

cada uno de los síntomas principales evaluados, seleccionará una categoría o
clasificación, la cual corresponderá a la gravedad o mayor riesgo. Las
clasificaciones no son diagnósticos precisos de enfermedades sino categorías
que se emplean en la determinación de la acción o el tratamiento apropiado.

Cada cuadro en el gráfico “Evaluar y clasificar” enumera signos clínicos de

enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas
denominadas: “Evaluar signos”, “Clasificar como” y “Tratamiento”. Los cuadros
de clasificación también comprenden filas de tres colores, rojas (superior),
amarillas (centro) y verdes (inferior), utilizando los colores del semáforo para
clasificar la gravedad de la enfermedad.

Al emplear el cuadro de procedimientos “Evaluar para determinar el riesgo antes

del embarazo”, comience en la parte superior de la columna de “Evaluar” en el
extremo izquierdo. Lea hacia abajo la columna y determine si la mujer presenta
o no el signo. Cuando llegue a un signo que la mujer presente, deténgase y
clasifíquela según esa hilera. De esta forma, usted siempre asignará, la
clasificación más grave primero.

Hay tres maneras posibles de clasificar el riesgo antes del embarazo:

NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO

EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE

20
 NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO

Observe los signos de la hilera roja (o superior). La mujer: ¿Es menor de 20 años?,
¿Tiene un IMC < 18,5 o > 29,9?, ¿Tiene palidez palmar intensa o una hemoglobina <
7 g/dl?, ¿Tiene infecciones de trasmisión sexual sin tratamiento?, ¿Tiene alguna
enfermedad previa sin control?, ¿Consume alcohol, tabaco o drogas?, ¿Ha sufrido
alguna clase de violencia? o ¿Tiene alto riesgo para malformaciones del tubo
neural? Si presenta uno de los signos enumerados en esta hilera roja, elija la
clasificación grave: NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL
EMBARAZO.

Una mujer clasificada como NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL

EMBARAZO, está en peligro ella y el feto si se embaraza. La mujer debe recibir
consejería sobre planificación familiar, explicar los riesgos y la importancia de
posponer el embarazo o no embarazarse, deben tratarse los problemas
encontrados, si está al alcance de su servicio o referir para tratamiento en un
servicio especializado. Dé consejería nutricional, trate la anemia, desparasite, si
hay antecedente de malformación del tubo neural inicie ácido fólico 3 meses
antes del embarazo dosis alta (4 – 5 mg/día), trate las ITS y aconseje sobre higiene y
salud bucal.

EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO

Si la mujer no tiene la clasificación grave, pase a la hilera amarilla (o segunda). La

mujer: ¿Tiene 35 años o más?, ¿Tiene un IMC > 25,0?, ¿Tiene palidez palmar
moderada o una hemoglobina entre 7 y 12 g/dl?, ¿Tiene una enfermedad previa
controlada?, ¿Tiene problemas de salud bucal?, ¿Ha estado expuesta a químicos e
insecticidas?, ¿Tiene antecedentes de muertes perinatales, peso bajo al nacer,
nacidos prematuros o abortos previos?, ¿Tiene antecedente de hijos anteriores con
anomalías congénitas?, ¿Tiene parejas sexuales múltiples?, ¿No planifica? o ¿Está
actualmente en tratamiento de una infección de trasmisión sexual? Si presenta un
signo enumerado en la hilera amarilla y no tiene clasificación grave, elija esa hilera:
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO.

Una mujer clasificada como EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE

RIESGO necesita consejería nutricional, dieta adecuada, suplementación con
hierro y ácido fólico, desparasitación, consejería en planificación familiar y el
momento indicado para embarazarse, higiene personal, profilaxis y tratamiento
bucal y consejería en prevención de cáncer de seno y cuello uterino.

EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE

Si la mujer no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, pase a la
hilera verde (o inferior), y selecciones la clasificación EN CONDICIONES DE
EMBARAZARSE.

21
Las mujeres clasificadas como EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE, pueden
planificar el momento ideal de embarazarse, debe iniciarse ácido fólico previo a
embarazarse, consejería en higiene, salud bucal, estilos de vida sanos, nutrición,
ejercicio y prevención exposición a tóxicos, drogas e infecciones.

A continuación encuentra el cuadro de clasificación del riesgo antes de

embarazarse:
EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO
Uno de los siguientes:  Consejería sobre planificación familiar,

Menor 20 años explique riesgos y la importancia de

IMC < 18.5 ó > 29.9 NO SE posponer el embarazo o no embarazarse

Hb < 7 g/dl o palidez palmar intensa RECOMIENDA  Tratar si es posible o trasladar si es necesario

Infecciones de transmisión sexual (ITS) sin O SE  Controlar enfermedad previa
tratamiento  Consejería nutricional
RECOMIENDA

Enfermedad previa sin control  Buscar causa y tratar anemia con hierro

Consume alcohol, tabaco o drogas POSPONER EL  Antecedente malformación tubo neural:

Antecedente de violencia o maltrato EMBARAZO ácido fólico 4 - 5 mg VO/día x 3 meses antes

Antecedente malformaciones mayores de embarazo
incluyendo las del tubo neural  Antecedente de otras malformaciones
mayores, asegurar consejería genética
 Desparasitar con Albendazol
 Manejo y consejería: drogadicción,
alcoholismo y tabaquismo
 Si violencia: activar la red contra el maltrato
 VDRL reactivo, prueba no treponémica
positiva administrar P Benzatínica 2.400.000 U
 VIH reactivo o positivo referencia a
programa de VIH
 Higiene personal e higiene oral

Uno de los siguientes:  Consejería nutricional y dieta adecuada

35 años o más  Administrar hierro

IMC >25,0  Ácido fólico 1,0 mg. VO/día x 3 meses antes

Hb entre 7 y 12 g/dl, palidez palmar EN de embarazo
moderada CONDICIONES  Desparasitar con Albendazol

Enfermedad previa controlada  Planificación familiar
DE

Problemas de salud bucal  Higiene personal

Expuesta a químicos e insecticidas EMBARAZARSE  Profilaxis y tratamiento bucal

Muertes perinatales, peso bajo al nacer, CON  Consejería en prevención cáncer de seno y
nacidos prematuros, abortos previos FACTORES DE cuello uterino (vacuna VPH)

Anomalías congénitas menores
RIESGO

Parejas sexuales múltiples

No planificación familiar

ITS con tratamiento

Todos los siguientes criterios:  Administrar ácido fólico 1,0 mg/día VO x 3

Edad entre 20 y 35 años meses antes de embarazo

IMC entre 18,5 y 24,9 EN  Planificación familiar

Hb > 12 g/dl y no tiene palidez CONDICIONES  Higiene personal / higiene bucal
Serología para sífilis no reactiva DE  Consejería en prevención cáncer de seno y

VIH no reactivo cuello uterino (vacuna VPH)
EMBARAZARSE

Ningún criterio para clasificarse en las  Consejería estilos de vida sanos, nutrición,
anteriores ejercicio y prevención exposición tóxicos,
drogas e infecciones.

22
LECTURAS RECOMENDADAS:
1. Chalmers B, Mangiaterra V, Porter R. WHO principles of perinatal care: the essential
antenatal, perinatal, and postpartum care course. Birth 2001; 28: 202-207.
2. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: Reexamining the guidelines.
Report Brief, May 2009.
3. Wilson RD, Johnson JA, Wyatt P, et al. Pre-conceptional vitamin/folic acid
supplementation 2007: the use of folic acid in combination with a multivitamin
supplement for the prevention of neural tube defects and other congenital
anomalies.J Obstet Gynaecol Can. 2007 Dec;29(12):1003-26
4. Ryan-Harshman M, Aldoori W. Folic acid and prevention of neural tube defects.Can
Fam Physician.2008 Jan;54(1):36-8
5. Czeizel AE. Periconceptional folic acid and multivitamin supplementation for the
prevention of neural tube defects and other congenital abnormalities. Birth Defects Res
A Clin Mol Teratol. 2009 Apr;85(4):260-8
6. Zimmermann MB, Hurrell RF. Nutritional iron deficiency. Lancet. 2007 Aug
11;370(9586):511-20
7. Kontic-Vucinic O, Sulovic N, Radunovic N. Micronutrients in women's reproductive
health: I. Vitamins. Int J Fertil Womens Med.2006 May-Jun;51(3):106-15
8. Kontic-Vucinic O, Sulovic N, Radunovic N. Micronutrients in women's reproductive
health: II. Minerals and trace elements. Int J Fertil WomensMed. 2006 May-Jun;51(3):116-
24
9. Wilkinson D, Rutherford G. Population-based interventions for reducing sexually
transmitted infections, including HIV infection.Cochrane Database Syst
Rev.2001;(2):CD001220
10. Cunningham KA, Beagley KW. Male Genital Tract Chlamydial Infection: Implications for
Pathology and Infertility.Biol Reprod. 2008 May 14
11. Porras C, Safaeian M, González P, et al. Epidemiology of genital chlamydia trachomatis
infection among young women in Costa Rica.Sex Transm Dis. 2008 May;35(5):461-8
12. Gyorkos TW, Larocque R, Casapia M, Gotuzzo E. Lack of risk of adverse birth outcomes
after deworming in pregnant women. Pediatr Infect Dis J. 2006 Sep;25(9):791-4
13. Brooker S, Hotez PJ, Bundy DA. Hookworm-related anaemia among pregnant women:
a systematic review. PLoS Negl Trop Dis.2008 Sep 17;2(9):e291
14. Roman H, Robillard PY, Hulsey TC, et al. Obstetrical and neonatal outcomes in obese
women.West Indian Med J.2007 Oct;56(5):421-6
15. Peña M, Bacallao J. La obesidad en la pobreza: un problema emergente en las
Américas. Revista Futuros 2005; 10, Vol III.
16. Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic syndrome in childhood: association
with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus.Pediatrics. 2005
Mar;115(3):e290-
17. Hussain R, Khan A. Women's perceptions and experiences of sexual violence in marital
relationships and its effect on reproductive health.Health Care Women Int.2008
May;29(5):468-83
18. Robert J. Jagers; Antonio A. Morgan-Lopez; Brian R. Flay. The Impact of Age and Type
of Intervention on Youth Violent Behaviors. J Prim Prev. 2009; 30(6):642-658.
19. Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update
Panel, Liaisons, and Staff. A clinical practice guideline for treating tobacco use and
dependence: 2008 update. A U.S. Public Health Service report. Am J Prev Med.2008
Aug;35(2):158-76
20. Tripodi SJ,Bender K, Litschge C, Vaughn MG. Interventions for reducing adolescent
alcohol abuse: a meta-analytic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010 Jan;164(1):85-
91

23
21. Peres KG, Peres MA, Araujo CL, et al. Social and dental status along the life course and
oral health impacts in adolescents: a population-based birth cohort. Health Qual Life
Outcomes. 2009 Nov 22;7:95
22. Oringanje C,Meremikwu MM, Eko H, Esu E, et al. Interventions for preventing unintended
pregnancies among adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct
7;(4):CD005215
23. Barnet B,Liu J, DeVoe M, Duggan AK, et al. Motivational intervention to reduce rapid
subsequent births to adolescent mothers: a community-based randomized trial. Ann
Fam Med. 2009 Sep-Oct;7(5):436-45
24. Noll JG, Shenk CE, Putnam KT. Childhood sexual abuse and adolescent pregnancy: a
meta-analytic update. J Pediatr Psychol. 2009 May; 34(4):366-78.

24
 2. EVALUAR Y DETERMINAR RIESGO DURANTE LA
GESTACIÓN Y EL PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL
Los riesgos para la mujer y el recién nacido pueden estar presentes desde antes
de la gestación, aparecer en el trascurso de la gestación o durante el trabajo de
parto. Por ello es importante reconocer y clasificar estos riesgos para tomar
decisiones oportunas, efectivas y eficaces que garanticen mejor calidad de la
atención de la madre y el recién nacido.

2.1. ¿CÓMO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE LA

GESTACIÓN QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL?
En TODOS los casos en que una madre consulta sobre algún problema durante la
gestación hasta antes del parto, verificar si hay SIGNOS DE RIESGO DURANTE LA
GESTACIÓN

EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIÓN QUE AFECTA EL BIENESTAR

FETAL
DETERMINE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE PELIGRO
CLASIFICAR
PREGUNTE: DETERMINE:

¿Qué edad tiene?
Fecha probable de parto

¿Cuándo fue la última
Edad gestacional.
menstruación?
Peso, talla e IMC

¿Ha tenido algún control
Altura uterina
prenatal?¿Cuántas veces?
Embarazo múltiple

¿Cuándo fue su último parto?
Presentación anormal

¿Los partos han sido naturales
Presión arterial
o con cesárea?
Si tiene palidez palmar intensa

¿Cuántos embarazos ha tenido?
Si hay edema en manos, cara y/o

¿Ha tenido hijos prematuros o de piernas
bajo peso?

¿Ha tenido hijos malformados? Per

Presencia de convulsiones, visión
borrosa, pérdida de conciencia o

¿Se ha muerto algún hijo antes de cefalea intensa
nacer o durante la primera semana
Signos de enfermedad sistémica y/o de
de vida? transmisión sexual

¿Percibe movimientos fetales?
Inmunización con toxoide tetánico

¿Ha tenido fiebre?
Cavidad bucal (sangrado, inflamación,

¿Le ha salido líquido por la vagina? caries, halitosis)

¿Ha tenido flujo vaginal?
REALICE LABORATORIOS:

¿Padece alguna enfermedad?

Hb, Hto, toxoplasma, hepatitis b
¿Cuál?

Serología para sífilis al primer contacto y

¿Le han dado algún medicamento?
antes del parto
¿Cuál?

Grupo sanguíneo, Rh y Coombs

¿Fuma, bebe o consume drogas?

Glicemia

¿Ha sufrido alguna clase de

Parcial de orina y urocultivo
Violencia?

VIH con consentimiento escrito

Ecografía obstétrica según norma

25
 Asegúrese de referir a TODAS las madres con SIGNOS DE PELIGRO que no hayan
recibido atención o algún tratamiento específico

Formule las preguntas y determine los signos clínicos descritos en el recuadro. Para
verificar si hay riesgos, signos y síntomas de peligro, primero PREGUNTE:

¿Qué edad tiene?

Las adolescentes (menores de 20 años) y las embarazadas de 35 años o más,
tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, también se ha demostrado en
estos grupos de edad, mayor morbilidad y mortalidad perinatal.

¿Cuándo fue la última menstruación?

La medición del tiempo trascurrido desde la fecha de la última menstruación
(FUM) es el método de elección para calcular la edad gestacional en las
mujeres con ciclos menstruales regulares y que no hayan estado últimamente
usando anticonceptivos. Las semanas de gestación se pueden estimar
sumando los días desde el primer día de la FUM hasta la fecha de consulta y
dividirlos por siete.

¿Ha tenido algún control prenatal? ¿Cuántas veces?

El control prenatal representa una oportunidad para incrementar el acceso a
un parto en condiciones seguras, en un ambiente de atención obstétrica y
neonatal institucional calificada. Se reportan menos complicaciones durante
embarazo y parto, cuando hay un adecuado control prenatal, reduciéndose
la frecuencia de pre-eclampsia, infección del tracto urinario, anemia post-
parto y mortalidad materna, así como peso bajo al nacer. Se considera
óptima si cumple con los siguientes requisitos: precoz, continua, periódica,
completa, con calidad, de amplia cobertura y con equidad. Deben
garantizarse las actividades contempladas para cada atención realizada por
el médico o el profesional de enfermería en el control prenatal a la gestante
sin factores de riesgo, que permite el seguimiento al normal desarrollo de la
gestación.

Se debe garantizar la prestación de este servicio por un equipo calificado de

profesionales. La duración de estas consultas deberá ser mínimo de 20 minutos
y asegurar que la gestante reciba la periodicidad de las consultas de
seguimiento y control que deben ser mensuales hasta la semana 36 y luego
cada 15 días. Los controles prenatales durante el último mes de gestación,
semanas 36, 38 y 40, deben ser realizados por un médico. Así mismo, el
profesional de enfermería deberá remitir a valoración médica inmediata, a la
gestante en la cual identifique factores de riesgo biopsicosocial,
enfermedades asociadas y propias de la gestación, durante la anamnesis, el
examen físico o la revisión de los paraclínicos, para su adecuado y oportuno
manejo. Se deben garantizar al menos cuatro atenciones por el médico si es
de bajo riesgo en las siguientes semanas: la primera antes de las 12 semanas;
la segunda, semana 26 de gestación; la tercera a las 32 semanas y la cuarta

26
 entre la semana 36 y 38 cumpliendo lo establecido en el protocolo de
atención prenatal.

¿Cuándo fue su último parto?

Periodo intergenésico menor de dos años, se relacionan con una mayor
morbilidad y mortalidad materna y fetal.

¿Los partos han sido naturales (vaginales) o con cesárea?

Es importante investigar el antecedente e indicación de cesárea anterior.

¿Cuántos embarazos ha tenido?

La madre con su primera gestación y la gran multípara (4 o más gestaciones)
son consideradas de alto riesgo y con mayor probabilidad de morbilidad y
mortalidad materna y perinatal.

¿Ha tenido hijos prematuros (<37 semanas) o de bajo peso al nacer?

Tanto la prematuridad como el peso bajo al nacer se asocian a altas tasas de
morbilidad y mortalidad perinatal. Las madres que han tenido hijos prematuros
o de bajo peso, son susceptibles, si no se han modificado los factores que
contribuyeron a ello.

¿Ha tenido hijos con malformación congénita?

El antecedente de malformación congénita, genera un mayor riesgo o
probabilidad de tener otro hijo con malformación. Los defectos del cierre del
tubo neural (espina bífida, meningocele o mielomeningocele) pueden
prevenirse con la suplementación a la mujer al menos dos meses antes del
embarazo y durante los 3 primeros meses de embarazo con ácido fólico (1 mg
diarios por vía oral o 4 – 5 mg/diarios si hay antecedente de malformación).

¿Se ha muerto algún hijo antes de nacer o durante la primera semana

de vida o abortos?
Las muertes fetales durante el transcurso de la gestación o de las primeras
horas de vida pueden estar relacionadas con factores de riesgo o patología
materna y/o neonatal. Es importante conocer los antecedentes para tomar
medidas preventivas y correctivas asociadas con estas patologías. El aborto
previo es un factor de riesgo en la gestación actual para pérdida fetal o parto
prematuro.

¿Percibe movimientos fetales?

La percepción de los movimientos fetales se produce entre las 16 y 20
semanas de gestación (SG). La presencia de movimientos fetales indica
vitalidad del niño. (A las 30 SG, 18 o más movimientos fetales por hora; a las 31
SG, 14 movimientos por hora; a las 32 SG, 8 movimientos por hora; a las 33 SG,
seis movimientos por hora y a las 34 SG o más, cuatro o más movimientos por
hora). La disminución de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele
preceder a la muerte intrauterina.

27

¿Ha tenido fiebre?
La fiebre durante la gestación puede ser producida por virosis, infecciones
bacterianas, principalmente del tracto genitourinario, paludismo o por
enfermedades de transmisión sexual. La susceptibilidad de la mujer gestante a
las enfermedades producidas por virus es la misma que frente a las demás
infecciones. Los virus pueden atravesar la barrera coriónica e infectar el feto.
Como consecuencia de la virosis materna puede ocurrir aborto, parto
prematuro o de término con feto muerto o el recién nacido puede nacer con
una infección viral. Por otro lado, ciertas características anatómicas de la
mujer y las modificaciones fisiológicas que produce la gestación sobre el
aparato urinario, son los factores principales que predisponen a la infección
urinaria.

¿Le ha salido líquido por la vagina?

La salida de líquido vaginal, cuando el desarrollo del parto es normal se
produce cuando las membranas se rompen, generalmente al final del periodo
de dilatación. La ruptura prematura de membranas ovulares, tiene lugar antes
del comienzo del parto y si este no se inicia pronto, puede sobrevenir una
infección ascendente de la cavidad ovular y el recién nacido tiene alto riesgo
de una sepsis temprana.

¿Ha tenido flujo vaginal?

El flujo vaginal es sumamente frecuente durante la gestación. Suele ser
inespecífico, pero habitualmente obedece a procesos infecciosos no
invasivos, entre los cuales los más comunes son la Gardenella, Chlamydia,
tricomoniasis y moniliasis o candidiasis vaginal.

¿Padece de alguna enfermedad? ¿Cuál?

Las patologías como cardiopatías, isoinmunización Rh, diabetes, etcétera,
pueden complicar el curso de la gestación si no se atienden adecuadamente
y algunas son causa de abortos tempranos o se asocian a morbimortalidad
materna, perinatal o neonatal.

¿Le han dado algún medicamento? ¿Cuál?

Muchos medicamentos tomados al inicio del embarazo pueden resultar
teratogénicos, es decir que, pueden producir anomalías congénitas en el feto.
Otros padecimientos y otras drogas pueden interferir con el desarrollo normal
del embarazo.

¿Fuma, bebe o consume drogas?

La ingesta diaria de alcohol (dos bebidas preparadas, dos latas de cerveza o
dos copas de vino), puede ser teratogénico y producir el síndrome de alcohol
fetal, el cual se caracteriza por alteraciones de la función cerebral, retardo en
el crecimiento, alteraciones faciales externas. Es desconocida la dosis mínima
necesaria que provoca el daño fetal, por lo que la ingesta de alcohol debe
ser proscrita durante la gestación.

28
 El tabaquismo materno, así como la exposición al humo del tabaco se asocia
fuertemente con bajo peso al nacer, retardo del crecimiento intrauterino y
síndrome de muerte súbita. También ha quedado demostrado que el
tabaquismo materno origina un aumento de abortos espontáneos,
nacimientos prematuros, bajo peso al nacer y mayor número de
complicaciones durante el embarazo y el parto. No hay un consenso sobre la
cantidad mínima de tabaco, la recomendación es evitar su consumo.

La heroína y otros opiáceos, incluyendo la metadona, pueden provocar un

síndrome de abstinencia grave en el bebé, algunos pueden durar de cuatro a
seis meses. Pueden presentarse convulsiones en los hijos de madres
consumidoras de metadona. El uso de anfetaminas se asocia con peso bajo al
nacer y nacimiento prematuro, y está asociado con hemorragia intracraneal.
El uso de cocaína está relacionado con un mayor riesgo de síndrome de
muerte súbita del lactante. El consumo de marihuana está vinculado con
retardo del crecimiento intrauterino. A largo plazo los niños expuestos a drogas
prenatales tienen un riesgo incrementado de déficit cognoscitivo y menor
cociente intelectual. La cafeína en exceso (café, té o cola) se pueden
asociar con peso bajo al nacer, su consumo debe también desaconsejarse.

¿Ha sufrido alguna clase de violencia?

En el capítulo anterior revisó las implicaciones que tiene para la mujer el sufrir
alguna clase de violencia. La violencia disminuye la motivación y moral,
causa lesiones físicas y psicológicas, depresión y estrés postraumático. Durante
la gestación, los agredidos son dos.

Luego DETERMINE

 Fecha probable de parto

La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular
fácilmente con el gestograma del CLAP, para lo cual se debe ubicar la flecha
roja en el primer día de la última menstruación, la semana 40 cumplida
marcará la FPP y la fecha correspondiente al día que se desee, indicará la
amenorrea. Si no cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario
obstétrico, la fecha probable de parto se determina mediante la siguiente
regla:
Al primer día de la última menstruación se le agregan siete días y se retrocede
tres meses (Regla de Naegele).

 Edad Gestacional (Ver más adelante).

 Peso, Talla e IMC

La mujer experimenta un aumento de peso durante la gestación normal. Al
término de ésta (38 a 40 semanas) el aumento normal es de unos 11 kg, con
una amplitud que se extiende desde 8 kg a 15,6 kg. Recientemente se
considera el índice de masa corporal como un buen estimador para el

29
 IMC IMC (kg/m2) Ganancia total
preconcepcional (WHO) de peso (lb)
Desnutrida < 18.5 28-40
Peso normal 18.5-24.9 25-35
Sobrepeso 25.0-29.9 15-25
Obesidad ≥ 30 11-20

diagnóstico, control y seguimiento del estado nutricional de la embarazada.

Este indicador relaciona el peso corporal con la talla (tamaño).

Existe una fuerte evidencia que apoya la asociación entre ganancia de peso
durante el embarazo y los siguientes resultados: nacimiento pretérmino, bajo
peso al nacer, macrosomia, recién nacidos grandes para su edad gestacional,
recién nacidos pequeños para su edad gestacional. También hay evidencia
de mayores resultados adversos durante el trabajo de parto y el parto.

 Altura uterina
A partir de las semanas 12-13 ya es posible comprobar el aumento del tamaño
del útero por encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por
arriba de la sínfisis. A la semana 18 el útero alcanza la mitad del trayecto entre
el pubis y el ombligo; a la semana 22 llega al ombligo; a la semana 30
asciende hasta la mitad de la línea xifoumbilical, y a la semana 37 el fondo
uterino alcanza el apéndice xifoides del esternón.

Cuando la medida del fondo uterino es más grande de lo esperado, puede

tratarse de embarazo gemelar, polihidramnios, mola hidatiforme,
malformación fetal o feto gigante. Cuando el fondo uterino es más bajo de lo
esperado puede deberse a retardo del crecimiento fetal o muerte
intrauterina.

 Embarazo múltiple
Se llama embarazo múltiple al desarrollo simultáneo de varios fetos. Toda
gestación múltiple debe ser considerada como de alto riesgo, ya que la
mortalidad perinatal es cuatro veces mayor que en las gestaciones únicas. La
incidencia de retraso en el desarrollo físico y mental y de parálisis cerebral
también está aumentada.

 Presentación anormal
La presentación es la parte del feto que toma contacto con el estrecho
superior, ocupándolo en gran parte y que puede evolucionar por si misma
dando lugar a un mecanismo de parto. La única presentación normal es la
presentación cefálica, cuando la cabeza del feto aparece primero en la
pelvis. Cualquier otra presentación (pies, rodillas, nalgas, brazo, hombro,
espalda) es una presentación anómala. Toda presentación anómala conlleva
mucho riesgo para la vida de la madre y del bebé durante el trabajo de
parto.

30
 Presión arterial
La presión sistólica y diastólica desciende en la primera mitad de la gestación
en 5 a 10 mm Hg Hacia el término alcanza los valores pre-gravídicos. Todo
ascenso de la presión sistólica por encima de 140 mm Hg y/o de la diastólica
por arriba de 90 mm Hg debe ser investigado y corregido. Todo ascenso de 20
mm Hg o más en los controles debe también investigarse. Cuando los valores
de la presión sistólica y diastólica están por debajo de 95 y 55 mm Hg
respectivamente, también pueden presentarse complicaciones fetales.

 Palidez palmar intensa

Se define como anemia cuando la concentración de hemoglobina en la
gestante es menor de 11 g/dl. Se considera de alto riesgo cuando las
concentraciones de hemoglobina son inferiores a 9 g/dl y el hematocrito se
encuentra por debajo de 30%, con mayor incidencia de hipoxia fetal, retardo
del crecimiento y partos prematuros. Las concentraciones de hemoglobina
inferiores a 6 g/dl aumentan al doble las cifras de mortalidad perinatal. Hay
aumento de la incidencia de toxemia e infecciones urinarias, y el riesgo de
infección puerperal es tres veces mayor.

 Edema en cara, manos y/o piernas

La primera manifestación sugestiva de toxemia del embarazo es un
exagerado aumento de peso, mayor de 2 kg por mes. Durante el último
trimestre, debido a esta retención anormal de agua, aparecen edema de los
miembros inferiores y/o párpados. En las primigrávidas, la velocidad excesiva
de aumento de peso constituye un rasgo característico de pre-eclampsia
gravídica.

 Presencia de convulsiones, visión borrosa, pérdida de conciencia o

cefalea intensa
La visión borrosa, las convulsiones, la cefalea intensa y la pérdida de
conciencia durante la gestación son generalmente secundarias a
enfermedad hipertensiva o toxemia. Se clasifica como toxemia a un síndrome
de aparición exclusiva durante la gestación, generalmente después de la
semana 20, caracterizado por hipertensión, edema y proteinuria (Pre-
eclampsia). Si se asocia con convulsiones y/o coma se denomina eclampsia.

 Signos de enfermedad sistémica o enfermedad de transmisión sexual

Cualquier enfermedad sistémica que afecte a la gestante puede tener
repercusiones en el feto. La hipertensión arterial se asocia significativamente
con retardo del crecimiento intrauterino y recién nacidos con bajo peso para
la edad gestacional. La evolución de la embarazada diabética se hace
inestable; los requerimientos de insulina aumentan y pueden ocurrir episodios
de cetoacidosis que pueden llevar a la muerte del feto. La infección urinaria
sin tratamiento se asocia con mayor incidencia de partos prematuros y
toxemia gravídica.

31
 Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son las que tienen como punto de
partida la relación homo o heterosexual, producidas por múltiples agentes,
ocasionando lesiones locales: en el aparato genital (uretritis, Vulvovaginitis,
etcétera), en la región inguinal (granuloma, chancro, condilomas) o en la
cavidad pelviana (enfermedad pélvica inflamatoria) o en todo el organismo
como sífilis, hepatitis B y VIH/SIDA.

 Inmunización con toxoide tetánico

La estrategia principal del programa de eliminación del tétanos neonatal es la
inmunización de las mujeres en edad fértil con toxoide tetánico. Esta
estrategia evita que tanto la madre como el neonato contraigan la
enfermedad. Si la madre no ha sido completamente inmunizada debe recibir
toxoide tetánico durante el embarazo para completar las 5 dosis.

Se puede lograr una considerable inmunidad con tres dosis de toxoide

tetánico administradas con intervalo mínimo de 4 semanas. Con 3 dosis de
toxoide tetánico la inmunidad dura por lo menos 5 años, en tanto que 5 dosis
confieren inmunidad de por vida. Solamente se revacuna a una mujer
embarazada si la última dosis tiene más de 10 años.

 Cavidad bucal (sangrado, inflamación, caries, halitosis)

La salud bucal deficiente durante el embarazo se ha asociado a mayor
morbilidad perinatal y neonatal. La enfermedad periodontal se asocia en el
embarazo con preclampsia y en el neonato con prematurez, PBN y RIU.
Deben realizarse dos controles con odontología durante el embarazo y realizar
el manejo y la higiene bucal recomendada por el odontólogo.

Luego, REALICE LABORATORIOS:

En el primer contacto que tenga con una mujer embarazada deberá solicitar los
siguientes exámenes:

Hemoglobina y Hematocrito
El feto depende de la sangre de la madre y la anemia puede ocasionar un
crecimiento fetal deficiente. La anemia por deficiencia de hierro en la mujer
gestante es causa de mortalidad materna y perinatal, también está altamente
asociada a prematurez y PBN.

Toxoplasma IgM y Hepatitis b antígeno

Si la prueba de detección para hepatitis B es negativa, puede vacunarse a la
mujer durante el embarazo. Si la madre presenta títulos positivos el
tratamiento oportuno y adecuado del neonato evita la enfermedad. Los
títulos de toxoplasma son indispensables para conocer el riesgo del feto de
padecer la enfermedad y poder hacer un seguimiento adecuado durante
toda la gestación.

32
Serología para sífilis al primer contacto y antes del parto
La sífilis se trasmite de la madre al niño durante el desarrollo fetal o al nacer.
Casi la mitad de los niños infectados con sífilis in útero mueren poco antes o
después del nacimiento. La estrategia principal para la eliminación de la sífilis
congénita es la detección y tratamiento obligatorios de casos durante el
embarazo. La serología (VDRL) debe realizarse antes de la semana 12 y debe
repetirse en el último trimestre o al momento del parto si no tiene resultado del
segundo VDRL.

Grupo sanguíneo, Rh y Coombs

La isoinmunización Rh provoca en el feto: ascitis, edemas, hidrops y muerte
intrauterina. En el recién nacido: anemia, edemas, ictericia severa, kernicterus,
derrame pleural, insuficiencia cardiaca y muerte.

El diagnóstico de la enfermedad intraútero se basa en la determinación del

factor Rh, a principios del embarazo, siendo preciso realizar la prueba de
Coombs indirecta en las mujeres Rh negativas, ya que permite averiguar si
estas ya poseen anticuerpos anti-Rh; la titulación periódica de esta prueba a
lo largo de todo el embarazo, permite observar el nivel de anticuerpos
existente.

Glicemia
La hiperglicemia y el aumento inadecuado de peso durante el embarazo se
asocia con resultados adversos para el feto y recién nacido, aumentando la
posibilidad de hipoglicemia neonatal, macrosomia y anomalías congénitas.
La diabetes gestacional puede ocurrir aun cuando no se presenten síntomas o
factores de riesgo.

Uroanálisis y urocultivo
La infección de tracto urinario es una complicación común durante la
gestación. La bacteriuria sintomática ocurre en 2 a 10% de los embarazos y si
no se trata más del 30% de las madres pueden desarrollar pielonefritis y
desencadenar una serie de complicaciones (hipertensión, preclampsia y
posiblemente muerte materna y/o fetal) que afectan tanto a la madre como
al feto. La bacteriuria durante el embarazo está fuertemente asociada con
prematurez, PBN, sepsis y choque.

Debe realizarse uroanálisis y urocultivo o detección y tratamiento de

bacteriuria asintomática con tiras reactivas al primer contacto en menores de
12 semanas, a las 28 y 32 semanas.

VIH con consentimiento escrito

La infección por VIH es trasmitida de la madre al neonato hasta en un 35% de
los casos si no recibe tratamiento. El uso de antiretrovirales reduce
significativamente la trasmisión de la infección por el VIH de la madre a su hijo,
junto a otras intervenciones como cesárea electiva y uso de fórmula en todos

33
 los expuestos. Esto ha demostrado reducción de la trasmisión por debajo del
2%.

Debe ofrecerse prueba de VIH a toda mujer embarazada en el primer control

previa consejería, idealmente en el primer trimestre. En caso de no aceptación
debe quedar consignado en la historia clínica.

De igual forma que para sífilis la madre puede infectarse durante el resto del
embarazo y una segunda prueba en el tercer trimestre sería ideal.

Ecografía obstétrica según norma

La norma recomienda la realización de la primera ecografía entre la semana
12 a 18.

2.2 ¿CÓMO CLASIFICAR EL RIESGO DE LA GESTANTE QUE AFECTA

EL BIENESTAR FETAL?
Existen 3 posibles clasificaciones del riesgo durante la gestación:

GESTACIÓN CON RIESGO INMINENTE

GESTACIÓN DE ALTO RIESGO
GESTACIÓN DE BAJO RIESGO

34
 EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO
Uno de los siguientes signos:  Referir URGENTEMENTE al hospital

Embarazo mayor 41 semanas  Tratar hipertensión

Disminución o ausencia de movimientos  Si RPM administrar primera dosis de
fetales GESTACIÓN eritromicina VO 250 mg y ampicilina

Enfermedad sistémica severa CON

Infección urinaria con fiebre
RIESGO

Diabetes no controlada

Hipertensión no controlada y/o presencia INMINENTE
de convulsiones, visión borrosa, pérdida de
conciencia o cefalea intensa

Palidez palmar severa y/o Hb < 7 g/dl

Edema en cara, manos y piernas

RPM antes de las 37 semanas

Uno de los siguientes signos:  Referir para consulta por especialista

Menor de 20 años o mayor de 35 años  Si embarazo múltiple: Referir antes de las 30 SG

Primigesta ó gran multípara  Si VDRL o prueba no treponémica positiva iniciar

Periodo entre embarazos menor de 2 años tratamiento con penicilina Benzatínica

Sin control prenatal  Si es VIH (+) consultar protocolo y referir a

Altura uterina no correlaciona con la edad especialista
gestacional  Recomendar a la madre que continué tratamiento

Antecedente de hijos prematuros, bajo instituido
peso o malformados  Administrar hierro, ácido fólico y multivitaminas

Antecedente de aborto habitual, muerte GESTACIÓN  Si antecedente de hipertensión administrar
fetal o neonatal temprana DE ALTO suplemento de calcio y aspirina 100 mg/día

Enfermedad sistémica controlada  Administrar toxoide tetánico

Infección urinaria sin fiebre
RIESGO  En zonas de alta prevalencia administrar Albendazol

Diabetes controlada en 2° o 3° trimestre.

Hipertensión controlada  Brindar asesoría para VIH, SIDA, ITS

Palidez palmar y/o Hb ≥7 y ≤11 g/dl  Determinar fecha para próxima consulta según

Flujo vaginal refractario norma

Alcoholismo, tabaquismo o drogadicción  Dar consejería en nutrición y cuidados del

Antecedente de violencia o maltrato Embarazo y lactancia materna

Ingesta de drogas teratogénicas  Enseñar signos de alarma para consultar de inmediato

Ganancia inadecuada de peso  Planificar con la familia la referencia antes del parto

IMC <20 ó > 30  Consejería sobre estímulos y cuidados del bebé

Presentación anormal  Consejería sobre salud bucal y referir a odontología

Gestación múltiple

Madre Rh negativa

VDRL o VIH o hepatitis b positivos

Problemas bucales o periodontales

Sin inmunización con toxoide tetánico

Gestación sin riesgo inminente ni alto  Enseñar signos de alarma para consultar de inmediato
riesgo  Planificar con la familia la referencia antes del parto
GESTACIÓN
 Seguimiento hasta concluir la gestación según
DE BAJO normas
RIESGO  Administrar hierro, ácido fólico y multivitaminas
 Dar consejería en nutrición, cuidados del embarazo,
lactancia, puerperio y recién nacido
 Administrar toxoide tetánico
 Brindar asesoría para VIH-SIDA
 En zonas de alta prevalencia Albendazol en 2° o 3°
trimestre de gestación
 Consejería sobre salud bucal y referir a odontología

35
 GESTACIÓN CON RIESGO INMINENTE

Observe los signos de la hilera roja, si la madre presenta uno de estos signos de
peligro se clasifica como GESTACIÓN CON RIESGO INMINENTE, remita urgente a
un hospital, tanto la madre como el feto están en peligro, trate la hipertensión si
está presente y si hay ruptura prematura de membranas inicie primera dosis de
antibiótico como eritromicina y ampicilina.

GESTACIÓN DE ALTO RIESGO

Si la madre no tiene un signo de gravedad y no se clasificó en la hilera roja,

observe la hilera amarilla, si la madre tiene uno de los signos de riesgo de esta
hilera clasifíquela como GESTACIÓN DE ALTO RIESGO; la gestante tiene signos de
riesgo por lo tanto debe ser referida para control y manejo de la gestación por un
obstetra, inicie manejo de la enfermedad de base, administre hierro, ácido fólico
y multivitaminas, desparasitar y dar asesoría y consejería.

GESTACIÓN DE BAJO RIESGO

Si la madre no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, pase a
la hilera verde y seleccione la clasificación EMBARAZO DE BAJO RIESGO. Continué
todos los cuidados del embarazo, el parto debe planificarse en el hospital con la
familia, dar seguimiento, asesorar para VIH/sida, ofrecer consejería en nutrición,
planificación familiar y lactancia materna. Se debe también prescribir hierro,
ácidos fólico, administrar toxoide tetánico si es necesario y controles de
seguimiento.

36
 2.3 EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL

Los riesgos para el neonato y la madre se presentan en cualquier momento, pero

el periodo durante el trabajo de parto y el parto es crucial para el bienestar de
ambos, y tiene algunos riesgos adicionales a los que ya vienen por problemas
durante la gestación.

¿CÓMO EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO

DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL?

En TODOS los casos en que una madre consulta sobre algún problema durante el
fin de la gestación hasta el parto, verificar si hay SIGNOS DE RIESGO DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL

EVALUAR Y DETERMINAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO QUE AFECTA EL

BIENESTAR FETAL
DETERMINE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE PELIGRO CLASIFICAR
PREGUNTE

¿Cuándo fue la última DETERMINE:
menstruación?
Presión arterial

¿Ha tenido contracciones?
Temperatura

¿Ha tenido hemorragia vaginal?
Presencia de contracciones en

¿Le ha salido líquido por la vagina? 10 minutos
¿De qué color?
Frecuencia cardiaca fetal

¿Ha tenido dolor de cabeza severo?
Dilatación cervical y

¿Ha tenido visión borrosa? presentación

¿Ha tenido convulsiones?
Si hay edema en cara, manos

Antecedente de importancia y piernas
durante el embarazo Per

Si tiene o ha tenido
hemorragia vaginal
REALICE O REVISE LABORATORIOS:

Hb, Hto, hepatitis b, VIH

VDRL antes del parto

Grupo sanguíneo, Rh y Coombs

37
PREGUNTE:

¿Cuándo fue la última menstruación?
De igual forma que durante la gestación

¿Ha tenido dolores de parto o contracciones?

Durante las 30 primeras semanas de gestación el tono uterino oscila entre 3 y 8
mm Hg. Existen dos tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones de
poca intensidad (2 a 4 mm Hg), confinadas a pequeñas áreas del útero. Su
frecuencia es aproximadamente de una contracción por minuto, estas
pequeñas contracciones no son percibidas por la mujer grávida ni por la
palpación abdominal. Las de tipo b, son las contracciones de Braxton Hicks
que tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg) y se propagan a un área más
grande del útero. Son percibidas por la palpación abdominal y la mujer
grávida puede sentirlas como un endurecimiento indoloro del útero.
Tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentando a medida que la
gestación progresa, llegando a una contracción por hora alrededor de la
semana 30 de gestación. Se acepta que el parto comienza cuando las
contracciones uterinas tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg y una
frecuencia media de 3 contracciones cada 10 minutos.

¿Ha tenido hemorragia vaginal?

Es importante conocer la época de la gestación en que se produce. Son
precoces (de la primera mitad) en el aborto, el embarazo ectópico y la mola.
Son tardías (de la segunda mitad) en la placenta previa, el desprendimiento
prematuro de la placenta normalmente insertada y la ruptura del útero. Toda
hemorragia vaginal, en cualquier época del embarazo debe ser considerada
como una emergencia.

¿Le ha salido líquido por la vagina? ¿De qué color?

Ver atrás en la gestante. En el momento del parto es importante conocer el
color del líquido, el líquido claro tiene implicaciones muy diferentes al líquido
con meconio, lo cual implica sufrimiento fetal o a líquido fétido purulento que
implica sepsis.

¿Ha tenido dolor de cabeza severo? ¿Ha tenido visión borrosa? ¿Ha
tenido convulsiones?
Realice la misma evaluación descrita en la gestante.

¿Se mueve el bebé menos de lo normal o dejó de moverse?

La disminución de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele
preceder a la muerte intrauterina.

DETERMINE:
 Presión arterial
Recuerde que cualquier elevación de la presión sistólica por encima de 140 y
diastólica por encima de 90 debe investigarse y corregirse, este es un
momento crítico tanto para la vida de la madre como del neonato.

38
 Temperatura
Cualquier temperatura por encima de 37,5°C hace sospechar infección en la
madre, con la posibilidad de obtener un producto infectado y debe
investigarse siempre tanto a la madre como al neonato.

 Taquicardia materna
La taquicardia materna antes del parto, hace sospechar como primera
opción infección, con la posibilidad de infección del feto. También hay
taquicardia secundaria a la anemia severa, sangrado, lo cual es un riesgo
también para el producto.

 Presencia de contracciones en 10 minutos

Las contracciones del periodo de dilatación y expulsión se acompañan
habitualmente de dolor. El dolor comienza después de iniciada la contracción
y se extingue antes que el útero se haya relajado completamente. No existe
dolor en los intervalos entre las contracciones uterinas.

 Frecuencia cardiaca fetal

Los latidos fetales constituyen a la vez un signo de certeza y también de
vitalidad del feto. Deben estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y
localización. En condiciones normales la frecuencia oscila entre 120 y 160
latidos por minuto.
Si la Frecuencia Cardíaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto se
considera como bradicardia y es consecuencia de la depresión cardíaca
producida por la hipoxia. Si la FCF es mayor de 160 latidos por minuto se
considera como taquicardia y es considerado como uno de los primeros
signos de sufrimiento fetal.

 Dilatación cervical y presentación

 Si hay edema en cara, manos y piernas
 Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal
Realice la misma evaluación descrita en la gestante

REALICE Y/O REVISE LABORATORIOS:

Hb, Hto, hepatitis b, VIH

Serología para sífilis antes del parto
Grupo sanguíneo, Rh y Coombs

Ya se explicó en la sección de la gestante la importancia de todos estos. Pero

el parto es el momento de tomar decisiones que pueden evitar el contagio del
neonato por el canal del parto y justificarían cesárea como VIH y algunas
enfermedades de trasmisión sexual, la presencia de hepatitis B obliga a tratar
el recién nacido en las primeras horas, la madre Rh negativa no sensibilizada,
debe tratase con gamaglobulina anti D si el neonato es positivo en las
39
 primeras 72 horas postparto y una serología para sífilis positiva obliga a
confirmar enfermedad en el neonato y tratar a ambos.

¿CÓMO CLASIFICAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL?

Existen 3 posibles clasificaciones para la gestante durante el trabajo de parto:

PARTO CON RIESGO INMINENTE

PARTO DE ALTO RIESGO
PARTO DE BAJO RIESGO

EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO

Uno de los siguientes signos:  Referir URGENTEMENTE al centro de mayor

Trabajo de parto menor de 37 semanas complejidad acostada del lado izquierdo

Hemorragia vaginal  Prevenir hipotensión

Ruptura prematura de membranas >12  Tratar hipertensión
horas  Si hay trabajo de parto prematuro inhibir

Fiebre o taquicardia materna PARTO contracciones con Nifedipina y administrar

Hipertensión no controlada y/o presencia corticoide (Betametasona)
de convulsiones, visión borrosa, pérdida CON
 RPM administrar la primera dosis de un
de conciencia o cefalea intensa RIESGO antibiótico

Disminución o ausencia de movimientos INMINENTE  RPM y embarazo <37 SG administrar
fetales Eritromicina 250 mg

Cambios en la Frecuencia Cardiaca Fetal  Si existe posibilidad administrar oxígeno
<120 ó > 160 por minuto

Presentación anormal

Edema en cara, manos y piernas
 Referir para atención del parto
Uno de los siguientes signos:  Si VDRL positivo iniciar tratamiento con P

Madre Rh negativa Benzatínica

VDRL, test de VIH o hepatitis B positivos o  Si no hay prueba para VIH realice prueba
desconocidos PARTO DE rápida de inmediato

Gestación con algún riesgo ALTO  Si la prueba para VIH es positiva siga protocolo
de atención de parto y neonato de madre
RIESGO
positiva y no inicie lactancia materna
 Dar consejería en cuidados del puerperio y
lactancia materna

Parto sin riesgo inminente o alto riesgo  Indique libre deambulación durante el trabajo
de parto e hidratación oral
 Atienda parto normal, con alumbramiento
PARTO DE
activo y pinzamiento tardío del cordón y
BAJO apego precoz
RIESGO  Asesoría sobre cuidados del puerperio y
lactancia materna
 Asesoría sobre signos de alarma del puerperio

A continuación se describe cada una de las clasificaciones anteriores:

40
 PARTO CON RIESGO INMINENTE

Si una gestante en trabajo de parto presenta un signo de peligro del trabajo de

parto se clasifica como PARTO CON RIESGO INMINENTE. Refiera urgente al centro
mayor complejidad existente en la zona, con servicio de obstetricia y unidad de
cuidado intensivo de neonatología, mientras remite y durante la referencia,
coloque en decúbito izquierdo, prevenga hipotensión, trate la hipertensión, trate
de inhibir contracciones si es trabajo de parto pretérmino y realice maduración
pulmonar, si hay ruptura prematura de membranas trate con antibiótico y si es
pretérmino con eritromicina.

PARTO DE ALTO RIESGO

Una gestante RH negativo o con serología para sífilis, VIH o hepatitis B positivos, o
con algún factor de riesgo durante la gestación se clasifica como PARTO DE ALTO
RIESGO. Refiera para atención especializada del parto, tratamiento de la sífilis
igual que manejo especializado si VIH o hepatitis B positivos. Asesore sobre
cuidados del puerperio, lactancia materna y enseñe signos de peligro.

PARTOLAURA
CASO: DE BAJO RIESGO

Una gestante en trabajo de parto que no cumple criterios para clasificarse como
PARTO CON RIESGO INMINENTE o PARTO CON ALTO RIESGO, se clasificará como
PARTO DE BAJO RIESGO. Indique libre deambulación durante el trabajo de parto
y realice parto normal con alumbramiento activo, pinzamiento tardío del cordón
y apego precoz. Enseñe signos de alarma del puerperio y brinde asesoría sobre
VIH-SIDA.

41
 EJERCICIO
Laura tiene 17 años de edad, pesa 50 kg y mide 1,49 mt. Vive en Quibdó, cursa
10° grado, soltera y sin pareja estable, llegó al servicio de salud porque estaba
embarazada de su segundo hijo y nunca había sido controlada. El parto anterior
fue en su casa hace dos años, se lo atendió una partera, la niña pesó 2,4 Kg lloró
espontáneamente y la cuida su madre, porque Laura estudia.

Al examen, Laura tiene una temperatura de 38,5°C, una presión arterial de 125/80
y un embarazo de 12 semanas calculado por última menstruación. El personal de
salud le pregunta: ¿Es su primera consulta?, Laura dice que sí. ¿Padece de alguna
enfermedad? Laura dice que está con malestar, y fiebre hace una semana, la
fiebre es solo nocturna. No ha padecido de enfermedades serias, sin embargo, se
siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal de salud evalúa a
Laura y determina que no tiene hinchazón en manos o pies, pero la palma de su
mano está muy blanca y al compararla con la del personal de salud se observa
palidez extrema. Laura está muy preocupada, sus padres no saben que está
embarazada, ella fuma con su novio y también toman cerveza.

1. A continuación encontrará la historia clínica que se debe llenar en la

consulta preconcepcional, complete todos los datos generales.

2. Posteriormente en la primera columna encuentra las preguntas que debe

realizar y el espacio para su respuesta, marque donde encuentra el SI o NO
con una ( )
Ejemplo:
Toma algún medicamento: Si __ __ NO _____ ¿Cuál? Acetaminofén para
la fiebre.

3. En la columna del medio encuentra descrito los signos que se evalúan en el

examen físico, si la paciente tiene algún signo presente enciérrelo en un
círculo, para que lo pueda observar fácilmente cuando se encuentre
clasificando.
Ejemplo: Edad > 20 años
IMC > 30
Hb > 7 g/dl

4. Por último en la columna de la derecha, encontrará las clasificaciones

correspondientes al riesgo preconcepcional, encierre en un círculo la
clasificación que corresponda de acuerdo a los signos encontrados.

42
 5. Su facilitador explicará más detenidamente como llenar la historia
preconcepcional y resolverá las dudas que se presenten.
ATENCIÓN INTEGRADA A LA MUJER - RIESGO PRECONCEPCIONAL
FECHA: DÍA _____ MES _____ AÑOS _____ HORA _____ N° HISTORIA CLÍNICA__________________________
INSTITUCIÓN: ______________________________________ CONSULTA EXTERNA_______ URGENCIAS _______
MUNICIPIO: _______________________________________ CONSULTA INICIAL________ _ CONTROL ________
NOMBRE: _________________________________________ EDAD: ______________ AÑOS
DIRECCIÓN: _______________________________________ TELÉFONO: __________________________________

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE IMPORTANCIA: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

MENARQUIA: __________AÑOS. CICLOS: __________________ G: ______ P: ______ A: ________

PESO :________ KG TALLA: ________ MT IMC: ________ FC: ________ FR: _________ TA: _____/_______ T°:_______

¿Tiene pareja estable? SI ___ NO ___

¿Tiene relaciones sexuales? SI ___ NO ___
Edad < 20 años

¿Utiliza algún método de Planificación > 35 años
familiar? SI ___ NO ___
IMC < 20 NO SE
¿Cuál? _______________________________ >26
RECOMIENDA

¿Fuma?: SI ___ NO ___ >30

¿Bebidas alcohólicas?: SI ___ NO ___
Flujo vaginal O SE

¿Drogas?: SI ___ NO ___
Palidez palmar Leve RECOMIENDA
¿Cuál? _______________________________ Intensa POSPONER EL

¿Tiene contacto con insecticidas y químicos?
Hb < 7g/dl
EMBARAZO
SI ___ NO ___ >7 y <12g/dl
¿Cuál? _________________________________
VDRL reactivo

Si ha tenido embarazos previos:
VIH reactivo
- Muertes perinatales SI___ NO ___
Cavidad oral: Dolor
- Peso bajo al nacer SI ___ NO ___ Sangrado EN
- Nacidos prematuros SI ___ NO ___ Caries CONDICIONES
- Abortos previos SI ___ NO ___ Inflamación DE
- Malformaciones congénitas SI ___NO ___ Halitosis
¿Cuál? ____________________________________
EMBARAZARSE

¿Tiene alguna enfermedad crónica? SI ___ NO ___ CON FACTORES
¿Cuál? _________________________________________ DE RIESGO

¿Ha sufrido alguna clase de violencia? SI __ NO ___
Explique: _______________________________________

Dosis de toxoide tetánico: ______________________
EN
OBSERVACIONES _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
CONDICIONES
________________________________________________________________________________ DE
________________________________________________________________________________ EMBARAZARSE

43
 6. Ahora utilice el formulario de registro de la embarazada y clasifique el
riesgo de Laura durante este segundo embarazo

Su facilitador revisará sus historias cuando termine y realizará una discusión grupal.

LECTURAS RECOMENDADAS:
1. Patrones de control prenatal de rutina para embarazos de bajo riesgo. De La
Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2005
2. Ickovics JR,Kershaw TS, Westdahl C, et al. Group prenatal care and perinatal
outcomes: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007 Aug;110(2 Pt 1):330-9
3. García Alonso López A, Rosales Ortiz S, Jiménez Solís G; Colegio Mexicano de
Especialistas en Ginecología y Obstetricia. Clinical practice guidelines 2008. Mexican
College of Obstetrics and Gynecology Specialists. Prenatal monitoring in adolescents:
risk maternal-infant. Ginecol Obstet Mex.2009 May;77(5):S129-54
4. World Health Organization. Neonatal and perinatal mortality: country, regional and
global estimates. Geneva: WHO Press. 2006

44
5. Goldenberg RL,McClure EM, Bann CM. The relationship of intrapartum and antepartum
stillbirth rates to measures of obstetric care in developed and developing countries.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(11):1303-9
6. Facchinetti F,Reddy U, Stray-Pedersen B, et al. International issues in stillbirth. J Matern
Fetal Neonatal Med. 2008 Jun; 21(6):425-8.
7. Flenady V,Frøen JF, Pinar H, et al. An evaluation of classification systems for stillbirth.
BMC Pregnancy Childbirth.2009 Jun 19;9:24
8. Novák T, Radnai M, Gorzó I, et al. Prevention of preterm delivery with periodontal
treatment. Fetal Diagn Ther. 2009; 25(2):230-3. Epub 2009 May 28.
9. Institute of Medicine of The National Academies. Weight gain durin pregnancy:
Reexamining the Guidelines. Report Brief, May 2009
10. Roper MH, Vandelaer JH, Gasse FL. Maternal and neonatal tetanus.Lancet. 2007 Dec
8;370(9603):1947-59
11. Organización Panamericana de la Salud. Eliminación del tétanos neonatal: Guía
práctica. OPS/OMS 2005. Publicación científica No. 602
12. Chakraborty R,Luck S. Syphilis is on the increase: the implications for child health. Arch
Dis Child. 2008 Feb;93(2):105-9
13. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for syphilis infection in pregnancy: U.S.
Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern
Med. 2009 May 19; 150(10):705-9.
14. No authors listed]. Summaries for patients. Screening pregnant women for syphilis
infection: U.S. Preventive Services Task Force recommendation. Ann Intern Med. 2009
May 19; 150(10): I-40.
15. Swadpanich U, Lumbiganon P, Prasertcharoensook W, Laopaiboon M. Antenatal lower
genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm
delivery.Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2008
16. Schnarr J,Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in
pregnancy. Eur J Clin Invest.2008 Oct;38 Suppl. 2:50-7.
17. Mignini L, Carroli G, Abalos E, et al. Accuracy of diagnostic tests to detect
asymptomatic bacteriuria during pregnancy.Obstet Gynecol.2009Feb; 113(2Pt1):346-
52.
18. Reveiz L, Gyte GM, Cuervo LG. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003094.
19. Peña-Rosas JP,Viteri FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron folic acid
supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009
Oct 7;(4):CD004736.
20. Kumar A, Devi SG, Batra S, et al. Calcium supplementation for the prevention of pre-
eclampsia. Int J Gynaecol Obstet.2009 Jan;104(1):32-6.
21. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for hepatitis B virus infection in
pregnancy: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation
statement. Ann Intern Med.2009 Jun 16; 150(12):869-73, W154.
22. Xu WM,Cui YT, Wang L, et al. Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal
transmission of hepatitis B virus infection: a multicenter, randomized, double-blind,
placebo-controlled study. J Viral Hepat.2009 Feb; 16(2):94-103.
23. Kershaw TS,Magriples U, Westdahl C, et al. Pregnancy as a window of opportunity for
HIV prevention: effects of an HIV intervention delivered within prenatal care. Am J
Public Health. 2009 Nov;99(11):2079-86.
24. Tsui HC,Wu HD, Lin CJ, et al. Prenatal smoking exposure and neonatal DNA damage in
relation to birth outcomes. Pediatr Res. 2008 Aug;64(2):131-4
25. Lumley J,Chamberlain C, Dowswell T, et al Interventions for promoting smoking
cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001055.
26. Floyd RL,Weber MK, Denny C, O'Connor MJ. Prevention of fetal alcohol spectrum
disorders. Dev Disabil Res Rev. 2009;15(3):193-9

45
27. Coles CD,Kable JA, Taddeo E. Math performance and behavior problems in children
affected by prenatal alcohol exposure: intervention and follow-up. J Dev Behav
Pediatr.2009 Feb;30(1):7-15
3. NECESIDAD DE REANIMACIÓN

3.1 LA IMPORTANCIA DE LA REANIMACIÓN NEONATAL

Aproximadamente 10% de los recién nacidos requieren algún tipo de asistencia
para iniciar su respiración al nacimiento y el 1% necesitan una reanimación más
completa para sobrevivir. En contraste, el 90% de los recién nacidos tiene una
transición de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna dificultad y requieren
muy poca o ninguna asistencia para iniciar una respiración espontánea y regular.

El “ABC” de la reanimación para recién nacidos sigue

ABC de la reanimación
manteniéndose igual en las guías 2010, mientras que Aire
para adultos y niños cambio a ¨CAB¨. Asegúrese que la (Posición y succión)
vía aérea está abierta y limpia. Una vez que inicie la
respiración ya sea espontáneamente o con asistencia, Respiración
comprobar que existe una circulación adecuada para (Estimulación)
la oxigenación de la sangre. Los recién nacidos están
mojados después de nacer y la pérdida calórica es Circulación
elevada, por lo que es importante secarlos y mantener (Frecuencia cardiaca y
la temperatura corporal durante el procedimiento de color)
reanimación

De las cinco millones de muertes neonatales que se producen cada año en todo
el mundo, aproximadamente el 19% son por ASFIXIA PERINATAL. Esto indica que
más de un millón de recién nacidos han necesitado anualmente alguna
maniobra de reanimación. En América Latina, aproximadamente 12% de todos
los recién nacidos presentan algún grado de asfixia al nacer, siendo la principal
causa de mortalidad perinatal y neonatal y la que deja mayor número de
secuelas neurológicas irreversibles.

3.1.1. ¿Por qué los recién nacidos prematuros son de mayor riesgo?

La mayoría de los riesgos descritos son el resultado de un nacimiento antes de

tiempo. Los bebés prematuros tienen características anatómicas y fisiológicas que
los hacen diferentes de los recién nacidos de término. Algunas de estas
características son:
Sus pulmones son deficientes en surfactante y por lo tanto, más difíciles de
ventilar.
Su piel delgada y permeable, una superficie corporal más extensa y muy
poco tejido graso subcutáneo, los hacen más susceptibles de perder calor.
Son más propensos de nacer con una infección.

46
 Su cerebro tiene mucha fragilidad capilar y pueden sangrar muy fácilmente
durante los periodos de estrés.
Éstas y otras características únicas presentes en los prematuros son un reto
durante el proceso de reanimación, por lo que deben tenerse consideraciones
especiales con este grupo de recién nacidos.

3.1.2. ¿Qué factores están asociados con la necesidad de

reanimación neonatal?

FACTORES ANTES DEL PARTO

Diabetes materna
Gestación postérmino

Hipertensión inducida por el embarazo
Gestación múltiple

Hipertensión crónica
Discrepancia en fecha – tamaño

Anemia o isoinmunización
Terapia con drogas, como: Carbonato de litio,

Muerte fetal o neonatal anterior Magnesio, Drogas bloqueadoras adrenérgicas

Hemorragia en el segundo o tercer trimestre
Abuso materno de sustancias

Infección materna
Malformaciones fetales

Enfermedad materna cardiaca, renal, pulmonar,
Actividad fetal disminuida
tiroidea o neurológica
No control prenatal

Polihidramnios
Edad <16 o >35 años

Oligohidramnios
Ruptura prematura de membranas
FACTORES DURANTE EL PARTO

Operación cesárea de emergencia
Bradicardia fetal

Parto asistido con fórceps
Actividad cardiaca fetal alterada

Presentación podálica u otras presentaciones
Uso de anestesia general
anormales
Tetania uterina

Parto prematuro
Administración de narcóticos a la madre

Parto precipitado dentro de las 4 horas antes del parto

Corioamnioitis
Líquido amniótico teñido de meconio

Ruptura prolongada de membranas (>12 horas
Prolapso del cordón
antes del parto)
Abruptio placentae

Parto prolongado (>24 horas)
Placenta previa

Segundo periodo del parto prolongado (>2 horas)

3.1.3. ¿Por qué la valoración de Apgar no se utiliza durante la

reanimación?

La valoración de Apgar es un método objetivo para cuantificar la condición del

recién nacido y es útil para obtener información acerca del estado general y de
la reacción a la reanimación. Sin embargo, la reanimación debe iniciarse antes
que se otorgue la valoración.

La valoración de Apgar se asigna comúnmente al minuto de vida y luego a los 5

minutos. Cuando la valoración de Apgar es menor de 7, se debe asignar una
valoración adicional cada 5 minutos hasta por 20 minutos.

47
 PUNTAJE
SIGNO 0 1 2
Respiración Ausente Débil (lenta, irregular) Fuerte (Buena, llora)
Frecuencia cardíaca Ausente < 100 (lenta) >100
Tono muscular Flácido Leve flexión Movimiento activo
Irritabilidad refleja Sin respuesta Quejido Tos, estornudo, llanto
Color Cianótico o pálido Cianosis sólo en Extremidades Rosado
Puntuación de Apgar

3.2. PREPARACIÓN PARA LA REANIMACIÓN NEONATAL

En todo nacimiento, usted debe estar preparado para reanimar al recién nacido,
porque la necesidad viene de sorpresa. Por esta razón, cada parto debe ser
atendido por personal con habilidades en reanimación neonatal y con
responsabilidad en el manejo del recién nacido. Algún personal adicional podrá
necesitarse si una reanimación más compleja es anticipada.

Con consideraciones cuidadosas y utilizando los factores de riesgo, más de la

mitad de los recién nacidos que van a requerir reanimación pueden ser
identificados antes del parto. Si usted anticipa las posibles necesidades de
reanimación neonatal, puede:
Reclutar personal adiestrado adicional con tiempo
Preparar el equipo necesario:

Ambiente de atención inmediata en sala de partos T˚ 24 - 26˚C

Fuente de calor

Mesa de reanimación

Dos toallas o campos secos y tibios

Bolsa de presión positiva

Mascarillas para reanimación neonatal

Laringoscopio, hojas y tubos endotraqueales neonatales

Aspirador mecánico

Fuente de oxígeno

Guantes

Reloj con segundero

Jeringas

Epinefrina ampolla

48
 ALGORITMO DE REANIMACIÓN NEONATAL
SI, contacto piel a piel Cuidados de rutina
¿Gestación a término? con la madre. ∗ Proporcionar calor
¿Ausencia de meconio? ∗ Limpiar vía área si es
¿Respirando o llorando? necesario
¿Buen tono? ∗ Secar
∗ Continuar la evaluación

MECONIO Y FLÁCIDO
NO
Antes de iniciar estimulación
Corte cordón
30
NO ESTIMULE
seg Calentar, abrir vía respiratoria,
Aspire faringe, intube y NO
secar, estimular. Succión de tráquea

Continúe reanimación

¿Respiración dificultosa
¿FC < 100 x min o cianosis persistente?
Jadeo o apnea?
NO

SI
SI

45 a
60 Monitoreo SPO2,
Ventilación con PP, considerar CPAP
seg
monitoreo SPO2

¿FC < 100 x min? NO

SI

45 a
Cuidados post-reanimación
60 Realizar medidas correctivas de
seg ventilación.
Intubación endotraqueal.

NO
¿FC < 60 x min?

SI
SI HAY DISPONIBILIDAD PO2 PREDUCTAL
DESPUÉS DEL NACIMIENTO
Compresiones torácicas,
coordinadas con ventilación 1 minuto 60 – 65%
con PP 2 minutos 65 – 70%
3 minutos 70 – 75%
4 minutos 75 – 80%
5 minutos 80 – 85%
¿FC < 60 x min? 10 minutos 85 – 95%

SI

Epinefrina IV

49
 3.3. CÓMO EVALUAR LA NECESIDAD DE REANIMACIÓN

PREGUNTE:

¿La gestación es de término?
Más del 90% de los recién nacidos no requerirán de ninguna asistencia, y la
gran mayoría serán recién nacidos a término. Si el recién nacido es prematuro
existe un posible riesgo de necesitar cierto grado de reanimación. Por sus
características descritas los prematuros deberán ser evaluados y se les
proporcionará los pasos iniciales de reanimación separados de la madre y en
una cuna de calor radiante. Si se trata de un bebé nacido casi a término (35
37 semanas) y sus signos vitales son estables podrá regresar al pecho de la
madre inmediatamente después de completar la transición intrauterina a
extrauterina.

Presencia de líquido con meconio

El líquido amniótico debe ser claro. Los neonatos que están bajo estrés en
útero suelen pasar meconio y teñir el líquido amniótico. Si hay meconio y el
bebé NO está vigoroso, será necesario intubar la tráquea para limpiarla antes
que respire. Si el bebé está vigoroso a pesar del líquido teñido con meconio
NO será necesario aspirar la tráquea y se continuará con la reanimación
descrita para todos los demás neonatos. La aspiración del meconio de la
tráquea antes de la primera inspiración evitará que el bebé pueda tener una
aspiración masiva de líquido amniótico con meconio, lo cual produce una
condición grave y con alta mortalidad.

OBSERVE:
 La respiración y/o el llanto
Los recién nacidos deben respirar espontáneamente y llorar en forma
vigorosa. Si no respira (apnea) o tiene respiración ¨boqueante¨ (movimientos
inspiratorios superficiales e inefectivos), los tejidos no recibirán el oxígeno del
aire, lo que puede ocasionar secuelas neurológicas severas e irreversibles.

 El tono muscular
Los recién nacidos de término (> 37 semanas de gestación) presentan un
buen tono muscular y por lo tanto, mantienen las piernas y los brazos en
flexión. La pérdida de tono muscular o flacidez se observa más
frecuentemente en los recién nacidos prematuros y en neonatos con una
condición grave al nacer.

ACTÚE:
Si es a término, no hay meconio, está respirando o llorando y el tono muscular es
bueno, no requiere reanimación, realice los cuidados de rutina:
Proporcionar calor
Limpiar vía aérea sólo si es necesario
Secar
Continuar la evaluación

50
Antes de iniciar las maniobras de reanimación, debe conocer si el líquido tiene
meconio. Si hay meconio y el recién nacido no está vigoroso se modifica por
completo el esquema de reanimación, pero si el niño está vigoroso, siga las
recomendaciones de reanimación expuestas más adelante.

¿QUÉ HACER SI EL LÍQUIDO AMNIÓTICO TIENE MECONIO Y EL RECIÉN NACIDO

NO ESTÁ VIGOROSO?

Si la respiración del recién nacido es inadecuada, el tono muscular está

disminuido y la frecuencia cardiaca es menor de 100 por minuto, está indicada la
aspiración directa de la tráquea inmediatamente después del nacimiento y antes
de que se establezcan las respiraciones. Los siguientes pasos pueden disminuir las
posibilidades de que el neonato desarrolle el síndrome de aspiración de meconio:

Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiración de 12F o 14F

para aspirar la boca y la faringe posterior y así poder visualizar la glotis
Introducir el tubo endotraqueal en la tráquea
Conectar la fuente de aspiración al tubo endotraqueal
Aplicar succión por 3 a 5 segundos conforme se retira el tubo
Si no se obtiene meconio, no repetir la intubación, proceda a reanimar
Si obtiene meconio, puede proceder a reintubar si la frecuencia cardiaca
está por encima de 100 por minuto, de lo contrario reanime.

¿COMO INICIAR LA REANIMACIÓN?

Si es prematuro, no respira o llora o no tiene buen tono, inicie la reanimación:

51
 CALENTAR, ABRIR VÍA RESPIRATORIA, SECAR Y ESTIMULAR
La protección térmica puede proporcionarse
poniendo al bebé directamente en el pecho de la
madre, secando la cabeza y el cuerpo y
cubriéndolo con una manta seca (previene la
pérdida de calor por evaporación). El calor se
mantiene por contacto piel a piel con la madre.
Proporcionar calor, colocar la cabeza en
adecuada posición, despejar la vía aérea si es
SECAR necesario, secar y estimular. En la preparación de
la reanimación, usted debe tener varias toallas o
sábanas absorbentes tibias para utilizar y continuar
el secado y la estimulación.

También proporcionar calor si el recién nacido requiere reanimación, colóquelo

en una cuna radiante. No se debe cubrir al recién nacido con paños ni toallas.
Deje al recién nacido descubierto para visualización completa y permitir que le
llegue el calor radiante, esto le ayudará a reducir la pérdida de calor.

Tanto el secado como la estimulación son suficiente reanimación para algunos

recién nacidos. Pero para otros, estos pasos no son suficientes para inducir la
respiración. Si el bebé no respira adecuadamente, la estimulación táctil adicional
puede proveer otra forma para estimular la respiración.

Es importante que conozca todos los métodos correctos para estimulación.

Aunque no utilice estos pasos en este punto de reanimación, los puede utilizar
posteriormente cuando tenga que iniciar la respiración utilizando una bolsa y
máscara de oxígeno, para estimular al recién nacido a continuar respirando.

El método seguro y apropiado para proporcionar estimulación táctil:

Frotar gentilmente la espalda, tronco o extremidades

¿Qué formas de estimulación pueden ser peligrosas?

Algunas maniobras que han sido utilizadas para dar estimulación táctil al recién
nacido en apnea pueden lesionarlo y no deben utilizarse.

Maniobras peligrosas Posibles consecuencias

Palmadas en la espalda o nalgadas Equimosis
Comprimir la caja torácica Fracturas, neumotórax, dificultad respiratoria y muerte
Forzar los muslos contra el abdomen Ruptura de bazo o hígado
Dilatar el esfínter anal Desgarre del esfínter anal
Compresas o baños de agua fría o Hipotermia, hipertermia o quemaduras
caliente
Sacudir al recién nacido Daño cerebral

52
Los recién nacidos prematuros tienen una porción muy frágil en su cerebro
llamada matriz germinal. Esta estructura es un grupo de capilares muy
susceptibles de romperse si el neonato es cargado muy vigorosamente o si su
cabeza es colocada agresivamente en una mala posición. La ruptura de la
matriz germinal resulta en una hemorragia intracraneal asociada a problemas
neurológicos futuros.

Recuerde colocar siempre al bebé en

una posición adecuada

LIMPIAR VÍA AÉREA SÓLO SI ES NECESARIO:

La aspiración inmediata posterior al nacimiento (incluida la realizada con
aspirador nasal) debe reservarse únicamente para los neonatos con obstrucción
obvia de la respiración espontánea o que requieran una ventilación con presión
positiva. La razón de esto, es que no hay evidencia de que los neonatos activos
obtengan beneficios con la aspiración de la vía aérea, incluso en presencia de
meconio (si está vigoroso), mientras si existe evidencia de los riesgos asociados
con la aspiración.

Cuando existe una obstrucción importante de la vía aérea pueden removerse las
secreciones con un paño o a través de succión con una perilla y en este caso la
boca se succiona primero para evitar que el recién nacido aspire sus secreciones
al efectuar un jadeo o respiración en el momento que le esté aspirando la nariz.

PRIMERO LA BOCA (B) DESPUÉS LA NARIZ (N)

30 SEGUNDOS DESPUÉS:

 El tiempo transcurrido en segundos

El tiempo transcurrido durante un procedimiento de reanimación neonatal es de
vital importancia para asegurar no solo la supervivencia sino la integridad
neurológica del niño y una vida de calidad. Cuanto más tiempo se utilice, el
deterioro neurológico es mayor

POSTERIOR A CALENTAR, LIMPIAR LAS VÍAS AÉREAS SI ES NECESARIO, SECAR,

ESTIMULAR Y COLOCAR EN POSICIÓN ADECUADA, ¿QUÉ CONTINÚA DESPUÉS?

53
DETERMINE:
 La frecuencia cardíaca
La frecuencia cardiaca de un recién nacido sano y vigoroso debe ser mayor de
100 latidos por minuto. Si es menor de 100 o ausente significa que existe algún
factor de riesgo y necesitará reanimación urgente.

El método más rápido y fácil es sentir el pulso en la base del cordón umbilical.

A veces los vasos del cordón umbilical se han

contraído y el pulso no puede ser palpable,
entonces debe escuchar la frecuencia cardíaca
sobre el lado izquierdo del tórax utilizando un
estetoscopio.

Contando el número de pulsaciones en seis segundos y multiplicándolo

por 10 tendrá un estimado rápido de las pulsaciones por minuto.

 Patrón respiratorio:
Será evidente al observar el tórax del niño. Un llanto vigoroso también indica una
respiración adecuada. Se debe observar si el niño presenta JADEO o APNEA. El
jadeo es una serie de inspiraciones profundas que se producen en presencia de
hipoxia y/o isquemia, es indicativo de depresión neurológica y respiratoria severa,
estas son respiraciones poco efectivas y requieren la misma intervención que la
apnea. La apnea es una pausa para respirar por un tiempo mayor a 20 segundos
o menor con disminución de la frecuencia cardiaca a menos de 100 latidos por
minuto y/o cianosis.

54
 ¿QUÉ HACER SI ALGUNO DE ESOS SIGNOS VITALES (PATRÓN RESPIRATORIO O
FRECUENCIA CARDÍACA) NO ESTÁN NORMALES?

La acción más importante y efectiva para reanimar a un recién nacido

comprometido es la ventilación con presión positiva.

No importa cuál de los signos está anormal, la mayoría de los recién nacidos
comprometidos pueden responder al proporcionárseles ventilación con presión
positiva.

Después de las medidas para la

termorregulación, limpiar las vías aéreas si es
necesario, secar y estimular al recién nacido,
si no hay mejoría se debe proporcionar
ventilación con presión positiva, con una
bolsa y mascarilla.

Seleccionar el tamaño adecuado de la mascarilla: la mascarilla debe cubrir la

boca, nariz pero no los ojos, y que la punta de la barbilla, descanse dentro del
borde de la máscara.

CORRECTO COLOCACIÓN MUY BAJA MUY PEQUEÑA MUY GRANDE

CORRECTO MUY BAJA MUY PEQUEÑA MUY GRANDE

Asegurarse, que la vía aérea esté limpia: Succionar la boca y nariz para estar
seguro de que no existe obstrucción para la respiración asistida.

Colocar la cabeza en una buena posición: el cuello debe

estar ligeramente extendido, posición de olfateo, esta
facilitará la entrada de aire al alinear la faringe posterior,
laringe y la lengua. Una manera de lograrlo es colocando
un pequeño rollo debajo de los hombros del bebé.

Colocarse en buena posición: debe colocarse al

lado de la cabeza del bebé para utilizar la bolsa de
reanimación adecuadamente. Esta posición le
permite sostener la mascarilla en la cara del bebé
confortablemente.

55
Si usted es diestro, probablemente la posición más confortable es controlar la
bolsa con la mano derecha y la mascarilla con la mano izquierda. Es también
importante que la bolsa esté en una posición que no obstaculice la vista del tórax
del recién nacido para que pueda observar la elevación y retracción del mismo
durante cada ventilación.

¿Cómo colocar la bolsa y mascarilla en la cara del bebé?

Debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra la nariz, la boca y la
punta de la barbilla, no tapar los ojos. La mejor manera es colocando la
mascarilla primero en la barbilla y luego desplazarla hacia la boca y la nariz.

La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, índice o

medio, haciendo un círculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene más
fija y no permite el escape de aire con cada insuflación.

Si no se puede obtener una expansión torácica adecuada después de estar

utilizando la ventilación con bolsa y mascarilla, revise que no exista escape,
si la técnica es adecuada se requiere intubación endotraqueal.

La frecuencia con que usted realizará la ventilación es de 40 a 60 por minuto.

Usted puede ir contando mentalmente el tiempo para la presión con bolsa y para
el relajamiento.

56
¿Cuándo administrar oxígeno?
La mayoría de los recién nacidos empiezan a respirar después de secarlos,
estimularlos e iniciar ventilación con presión positiva. Es importante evaluar la
necesidad de oxígeno adicional utilizando un oxímetro de pulso colocado en la
extremidad superior derecha. En el caso de neonatos nacidos a término, es
mejor comenzar la reanimación con aire, en lugar de hacerlo con oxígeno al
100%. La administración de oxigeno adicional debe regularse con mezcla de
oxígeno y aire según la oximetría, para conocer la cantidad a administrar.

Actualmente hay pruebas contundentes que los SI HAY DISPONIBILIDAD PO2 PREDUCTAL
DESPUÉS DEL NACIMIENTO
neonatos nacidos sanos y a término parten de
una saturación de oxihemoglobina arterial inferior 1 minuto 60 – 65%
al 60% y pueden tardar más de 10 minutos en 2 minutos 65 – 70%
alcanzar una saturación superior al 90%. La 3 minutos 70 – 75%
4 minutos 75 – 80%
hiperoxia puede ser tóxica particularmente para
5 minutos 80 – 85%
el neonato prematuro. 10 minutos 85 – 95%

¿Qué hacer si la ventilación con bolsa y mascarilla debe continuar por más de
algunos minutos?
Los recién nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y mascarilla
prolongadas deben tener una sonda orogástrica colocada y abierta.

Durante la ventilación con bolsa y mascarilla el gas es forzado dentro de la

orofaringe y es libre de entrar tanto en la tráquea como al esófago. La posición
adecuada del neonato permite transmitir la mayoría del aire dentro de la tráquea
y los pulmones; sin embargo, alguna cantidad de gas puede entrar al esófago y
ser empujado dentro del estómago. El gas dentro del estómago interfiere con la
ventilación de la siguiente manera:
El estómago distendido con gas ejerce presión sobre el diafragma,
evitando la expansión total de los pulmones.
El gas dentro del estómago puede causar regurgitación del contenido, el
cual puede ser aspirado durante la ventilación con bolsa y mascarilla.

El problema relacionado con la distensión abdominal y aspiración del contenido

gástrico se reduce si se coloca una sonda orogástrica, succionando el contenido.
La sonda debe quedar abierta para eliminar el gas durante la reanimación.

45 A 60 SEGUNDOS DESPUÉS:

Si después de 45 a 60 segundos de ventilación con presión positiva

persiste FC <100 por minuto, debe realizarse medidas correctivas de la
ventilación, puede tomar la decisión de intubación endotraqueal. Si hay
asistolia inicie de inmediato compresiones

57
Los recién nacidos que tienen una frecuencia cardíaca por debajo de 60 latidos
por minuto, después de estimulación y 45 a 60 segundos de ventilación con
presión positiva, probablemente tienen niveles muy bajos de oxígeno en sangre.
Como resultado de esto, el miocardio se deprime y no es capaz de enviar con
suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenación. Por lo tanto se
necesita de una bomba mecánica sobre el corazón mientras usted continúa la
ventilación de los pulmones con oxígeno (según la oximetría de pulso) y el
miocardio tiene suficiente oxigenación para recuperar su función espontánea.
Este proceso también ayuda a enviar oxígeno hacia el cerebro.

45 a 60 SEGUNDOS DESPUÉS:
Si después de corregir la ventilación con presión positiva persiste la bradicardia
inicie compresión torácica:

¿QUÉ ES LA COMPRESIÓN TORÁCICA?

Consiste en compresiones rítmicas del esternón que:
Comprime el corazón contra la columna vertebral
Aumenta la presión intratorácica
Circula sangre hacia los órganos vitales del cuerpo

58
El corazón está en el tórax entre el tercio inferior del esternón y la columna
vertebral. Al comprimir el esternón se comprime el corazón e incrementa la
presión en el tórax, lo que permite bombear la sangre hacia las arterias.

Recuerde, la compresión torácica tiene muy poco valor si los pulmones no están
siendo ventilados. Se necesitan dos personas, una para comprimir el tórax y la
otra para continuar dando ventilación.

¿Cuánta presión debe aplicar para comprimir el tórax? Con los dedos y manos
colocadas correctamente, debe aplicar suficiente presión para deprimir el
esternón a una profundidad aproximada de un tercio del diámetro antero-
posterior del tórax, luego liberar la presión para que el corazón se llene
nuevamente de sangre.

¿Cuántas compresiones se deben realizar? Durante la reanimación

cardiopulmonar, la compresión torácica debe ir siempre acompañada de
ventilación con presión positiva, pero no es posible dar compresión y ventilación
simultáneamente, porque esto hace que una disminuya la efectividad de la otra.
Por lo tanto, las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilación
después de cada tres compresiones, para un total de 90 compresiones y 30
respiraciones por minuto, una relación 3:1.

59
Excepción: Se debe considerar una relación 15:2 (para 2 reanimadores) si
reconoce que el recién nacido tiene un paro de etiología cardiaca, ya que
pueden beneficiarse de una relación compresión / ventilación más alta.

Técnica del masaje cardiaco en neonatos: Se han descrito 2 técnicas, la primera

es la técnica de los dos dedos en donde se debe trazar una línea imaginaria
intermamaria y un través de dedo por debajo ubicar el tercer y cuarto dedo en
posición vertical en el punto intermedio entre el apéndice xifoides y la línea
intermamaria.

La otra técnica descrita requiere dos reanimadores. Utiliza las dos manos las
cuales abrazan el dorso del paciente y se colocan los pulgares un través de dedo
por debajo de la línea intermamaria juntos o uno sobre otro.

¿Cuándo se requiere intubación endotraqueal?

Si durante la reanimación se está administrando ventilación con presión positiva,
se realizan medidas correctivas de esta y no se observa elevación del tórax debe
realizarse intubación endotraqueal. De igual forma si realizó medidas correctivas
y persiste bradicardia a pesar de la ventilación con presión positiva, se inicia
compresión cardiaca y se intuba.

Si está con ventilación con presión positiva y compresiones torácicas y persiste

bradicardia, ¿Qué hacer?

Recuerde que siempre cada paso hay que revisar lo que se está haciendo y
corregir los errores. Podría estar hipotérmico y esto influir en la no adecuada
respuesta, cambié sábana o compresas durante la reanimación por unas secas y
calientes.

60
¿Cuáles son las indicaciones para la administración de epinefrina?
Epinefrina es un estimulante que mejora la efectividad del latido cardiaco e
incrementa la vasoconstricción periférica, que juega un papel importante en el
flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias y el cerebro.

La epinefrina está indicada cuando no han sido efectivos los pasos anteriores de
la reanimación neonatal, es decir si la FC es menor de 60 por minuto después de
la administración simultánea de ventilación con presión positiva más masaje
cardiaco por 30 segundos.

La epinefrina debe ser administrada en la vena umbilical. Diluya la ampolla de

epinefrina, agregando 9 ml de solución salina, para llevar a 10 ml y dejar así una
dilución de 1:10.000. La dosis de 0,1 a 0,3 ml/kg 1:10.000, diluida en 0,5 a 1 ml de

61
solución salina. Se debe controlar la frecuencia cardiaca 30 segundos después.
Una dosis adicional puede ser administrada 3 minutos más tarde de ser necesario.
Si no existe la posibilidad de aplicación intravenosa, se puede aplicar a través del
tubo endotraqueal, de la ampolla diluida como se mencionó, administre una
dosis de 0,5 a 1 ml/kg.

¿Cuándo interrumpir los esfuerzos de reanimación?

En un recién nacido sin una frecuencia cardiaca detectable, que continua siendo
indetectable durante 10 minutos, es adecuado considerar la conveniencia de
detener la reanimación. A la hora de tomar la decisión de continuar los esfuerzos
de reanimación más allá de 10 minutos sin frecuencia cardiaca, deben tenerse
en cuenta factores como la etiología supuesta del paro, la gestación del
neonato, la presencia o ausencia de complicaciones, el papel potencial de la
hipotermia terapéutica y los sentimientos previos expresados por los padres en
cuanto al riesgo aceptable de morbilidad. Cuando la gestación, el peso al nacer
o las anomalías congénitas conllevan la práctica certeza de una muerte
prematura y es probable que entre los pocos supervivientes la morbilidad sea
inaceptablemente alta, no está indicada la reanimación.

62
 EJERCICIO

Caso Laura:
Laura tiene 18 años de edad, pesa 50 kg y mide 1,49 m. Llego al servicio de salud
porque inicio contracciones y sintió salida de líquido por la vagina. Estaba
embarazada de su segundo hijo y nunca había sido controlada. El parto anterior
hace 10 meses, fue en su casa y sin complicaciones. La niña peso 2,4 kg, lloró
espontáneamente y ha estado sana hasta la fecha.

Al examen Laura tiene una temperatura de 37,5°C, una presión arterial de 125/90
y un embarazo de 35 semanas por última menstruación. El médico preguntó si
era su primera consulta, Laura dijo que una vez había venido porque se sentía
muy mal, la hospitalizaron y después de salir no volvió, eso era al comienzo del
embarazo. ¿Sufre de alguna enfermedad? Laura dijo encontrarse ya bien, pero
que estaba muy cansada. El médico examino a Laura y encontró positivo edema
en pies, palma de manos completamente blanca.

Al examinar abdomen el médico encontró que el bebé de Laura estaba en

posición podálica y debido a su anemia severa decidieron realizar una cesárea.

Se obtuvo un recién nacido masculino, peso 2,5 kg, talla 47 cm y la circunferencia

cefálica de 28 cm. Al nacer tardo en llorar y tenía manos y pies cianóticos, el
tono estaba disminuido y posteriormente a los 30 segundos la FC estaba en 80 x
minuto con respiración irregular.

Utilice la hoja de registro, complete con los datos que se tienen los riesgos que
tiene Laura y posteriormente clasifique la necesidad de reanimación del bebé de
Laura.

Cuando termine avise a su facilitador

63
64
LECTURAS RECOMENDADAS:
1. J.P. Nolan et al. / European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
/Resuscitation 81 (2010) 1219–1276 journal homepage:
www.elsevier.com/locate/resuscitation
2. Guías de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S909
3. Bringing stillbirths out of the shadows. www.thelancet.com Vol 377 April 16, 2011
4. World Health Organization. Neonatal and perinatal mortality: country, regional and
global estimates. Geneva: WHO Press. 2006
5. McClure EM,Nalubamba-Phiri M, Goldenberg RL. Stillbirth in developing countries. Int
J Gynaecol Obstet. 2006 Aug; 94(2):82-90.
6. Smith GCS, Frets RC. Stillbirth. Seminar Vol 370, November 17, 2007.
7. McClure EM,Wright LL, Goldenberg RL, et al. The global network: a prospective study
of stillbirths in developing countries. Am J Obstet Gynecol. 2007 Sep;197(3):247.e1-5
8. Facchinetti F,Reddy U, Stray-Pedersen B, et al. International issues in stillbirth. J
Matern Fetal Neonatal Med. 2008 Jun;21(6):425-8.
9. Flenady V,Frøen JF, Pinar H, et al. An evaluation of classification systems for stillbirth.
BMC Pregnancy Childbirth.2009 Jun 19;9:24
10. Rabi Y, Rabi D, Yee W. Room air resuscitation of the depressed newborn: a
systematic review and meta-analysis.Resuscitation. 2007 Mar;72(3):353-63
11. Zhu JJ, Wu MY. Which is better to resuscitate asphyxiated newborn infants: room air
or pure oxygen?Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2007 Sep;45(9):644-9
12. Chabernaud JL. Air or oxygen for neonatal resuscitation at birth? Arch Pediatr. 2009
Aug;16(8):1194-201
13. Ten VS,Matsiukevich D. Room air or 100% oxygen for resuscitation of infants with
perinatal depression. Curr Opin Pediatr. 2009 Apr;21(2):188-93
14. Roy R. Question 1: is room air better than 100% oxygen for the resuscitation of the
depressed full-term newborn? Arch Dis Child. 2010 Jan;95(1):68-70
15. Breaking the silence around stillbirth. www.thelancet.com Vol 377 April 16, 2011
16. Evidence-based child health: a Cochrane Review Journal. Evid.-based child health
5: 3–10 (2010). Published online in Wiley Interscience (www.interscience.wiley.com).
doi: 10.1002/ebch.482

65
 4. RIESGO AL NACER

En todos los casos e inmediatamente al nacimiento, preguntar a la

madre los antecedentes del embarazo, trabajo de parto, parto y luego,
clasificar el riesgo al nacer

EVALUAR EL RIESGO AL NACER

PREGUNTE: OBSERVE:
Si la madre tuvo:
La respiración CLASIFICAR

¿Gestación a término?
El llanto

¿Líquido amniótico claro?
La vitalidad

¿Ruptura prematura de membranas?
Anomalías congénitas
Si es si: ¿Hace cuánto tiempo?
Lesiones severas debidas

¿Ha tenido o tiene fiebre? al parto
Si es si: ¿Hace cuánto tiempo?
Signos de infección

Patologías durante la gestación intrauterina

¿Es VIH positiva? DETERMINE:

¿Tiene positivo para TORSH?
Peso y edad gestacional

¿Es menor de 20 años, fuma, ingiere
Talla
alcohol o drogas o tiene antecedente
Temperatura axilar
de violencia o maltrato?
Hemoclasificación
Si el recién nacido:

¿Necesitó reanimación?

Clasificar el riesgo del niño mediante el cuadro de clasificación codificado

por colores para procedimientos de atención inmediata del recién nacido

4.1. ¿CÓMO EVALUAR EL RIESGO AL NACER?

Si NO existe ninguna condición grave que amerite reanimación urgente o traslado

de inmediato, evalué el riesgo al nacer:

Primero, PREGUNTAR:

¿La gestación es a término?
Es importante investigar oportunamente para clasificar al recién nacido y
anticipar la necesidad de reanimación neonatal.

¿Tuvo la madre ruptura prematura de membranas?

La vía ascendente es el principal factor de contaminación del feto antes y
durante el trabajo de parto, por lo tanto, la ruptura prematura de membranas

66
 ovulares (RPMO) se relaciona directamente con la infección neonatal. La
importancia del factor “tiempo” transcurrido entre la ruptura de la bolsa
amniótica y el nacimiento del feto, establece una relación directamente
proporcional entre mayor la duración de la RPMO, mayor la posibilidad de
infección neonatal.

PREGUNTE además:

¿Hace cuánto tiempo?
Existe una fuerte relación entre el tiempo transcurrido de la ruptura de las
membranas y el nacimiento con infección neonatal. Rupturas de más de 12
horas representan mayor riesgo.

¿Ha tenido la madre fiebre?

La fiebre materna se relaciona en un alto porcentaje con corioamnioitis, sepsis
neonatal y morbimortalidad elevada, principalmente en recién nacidos
prematuros y/o peso bajo al nacer.

¿Hace cuánto tiempo?

Existe relación entre el tiempo transcurrido de la fiebre, la causa de la misma y
el nacimiento con infección neonatal.

¿Presentó alguna patología durante la gestación?

Existen muchas patologías que no han sido investigadas debido a que no
encuadran en la categoría de graves, pero pueden tener repercusión
negativa en la condición del niño. Ejemplo de ellas, son todas las que
aparecen en el cuadro de evaluación del riesgo del embarazo. Pregunte por
las que considere tengan relación con el caso.

¿Es VIH positiva o con prueba indeterminada, o presenta criterios

clínicos?
Más del 95% de todas las personas con VIH/SIDA vive en países en desarrollo.
La transmisión del virus de mujeres embarazadas infectadas a sus bebés es la
principal fuente de infección pediátrica con el VIH. La identificación del VIH
en la madre tiene como propósito reducir la transmisión de la madre al hijo,
brindándole atención y apoyo a las mujeres infectadas con VIH, sus bebés y
sus familias, y que el bebé sobreviva el primer mes de vida y crezca para llegar
a ser un niño y una persona adulta libre de VIH.

¿Es menor de 20 años, fuma, ingiere drogas o alcohol o tiene

antecedente de violencia o maltrato?
El recién nacido puede nacer sano físicamente y sin enfermedad activa, pero
el entorno se convierte muchas veces en su principal factor de riesgo para no
desarrollarse y crecer adecuadamente. Tiene factor de riesgo el hijo de madre
adolescente, con ingesta de alcohol, cigarrillo o drogas e igual de importante
o más, si el entorno al que llega es de violencia o maltrato y por lo tanto se
deben tener unas consideraciones diferentes en los controles posteriores en
estos recién nacidos.

67
Luego, OBSERVAR:
 La respiración
No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante,
sólo observe el tipo de respiración, si no respira espontáneamente o si presenta
signos de dificultad para respirar. Si el niño no respira espontáneamente debe
iniciar reanimación urgente y si su respiración es irregular o dificultosa
clasificarlo como condición grave y requiere traslado urgente.

 El llanto
El llanto del recién nacido debe ser fuerte, si está ausente o es débil debe
considerarse como signo de condición grave y evaluarse junto con la
respiración.

 El tono muscular o vitalidad

Los recién nacidos a término (>37 semanas de gestación), presentan un buen
tono muscular, manteniendo las piernas y brazos en flexión. La pérdida de
tono muscular o flaccidez se observa en los recién nacidos prematuros y se
asocia siempre con una condición grave al nacer. La guía más usada para la
evaluación de la vitalidad del recién nacido es el puntaje de Apgar al minuto
y los cinco minutos de vida. La evaluación al minuto de vida será de utilidad
para determinar la conducta inmediata a seguir y la evaluación a los cinco
minutos tiene un valor pronóstico. Un puntaje de 7 a 10 señala que el recién
nacido está en buenas condiciones.

 Si tiene anomalías congénitas

Algunas anomalías congénitas son incompatibles con la vida o pueden
producir alteraciones en el color y la respiración del niño, que necesitan
atención de urgencia como puede ser una hernia diafragmática o una
cardiopatía congénita.

 Por signos de infección intrauterina

Los signos de infección intrauterina relacionados principalmente a rubéola,
citomegalovirus, toxoplasma, sífilis y VIH, entre otras, se manifiestan con
microcefalia, petequias, equimosis, lesiones de piel, cataratas, etcétera. Si el
niño tiene alguna de estas características y usted no puede garantizar su
atención integral o el tratamiento en su servicio de Salud, refiera a un servicio
de mayor resolución.

 Si hubo trauma al nacimiento

Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosómicos o en posiciones
anómalas pueden sufrir trauma al nacimiento, como parálisis,
cefalohematomas, Capput succedaneum, hematomas y equimosis, lesiones
de cara y cabeza, luxación o fractura de clavícula, fémur, tibia, de hombros,
abrasiones, etcétera. Fórceps mal colocados pueden provocar heridas,
laceraciones o fracturas en los puntos de presión.

68
Por último, DETERMINE:
El peso y la edad gestacional
Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relación
inversa con la morbilidad y mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso
y/o menor edad gestacional, mayor morbilidad y mortalidad.

Temperatura axilar
La temperatura por debajo de 36°C o mayor de 38°C puede asociarse con
incremento de gasto calórico, apneas y consumo del surfactante. Es un signo
de infección cuando no está asociado a cambios del ambiente térmico. El
enfriamiento o hipotermia se observa más en los pretérminos. La hipertermia en
los niños a término. Ambas manifestaciones deben considerarse como signos
de alto riesgo.

 Hemoclasificación
La incompatibilidad de grupo cuando la madre es O y el neonato es A o B y la
incompatibilidad Rh cuando la madre es negativa y el neonato es positivo,
aumenta el riesgo de ictericia complicada. Cuando se conoce este riesgo
debe valorarse la presencia de ictericia precoz antes de decidir el alta y la
madre debe tener muy claro el signo de alarma de ictericia para consultar de
inmediato.

4.2 ¿CÓMO CLASIFICAR EL RIESGO AL NACER?

Si el recién nacido NO ha necesitado maniobras de reanimación clasifíquelo

según el riesgo al nacer. Existen tres formas de evaluar el riesgo al nacer:

ALTO RIESGO AL NACER

MEDIANO RIESGO AL NACER
BAJO RIESGO AL NACER

A continuación encuentra la tabla para clasificar el riesgo al nacer:

69
 Uno de los siguientes:  Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas
estabilización y trasporte “REFIERA”

Peso al nacer < 2.000gr o > 4.000 gr  Favorecer el contacto piel a piel cuando las

Edad gestacional menor a 35 condiciones de la madre y el niño lo permitan,
semanas ALTO evitar la hipotermia

Temperatura axilar < 36 o >38°C  Evitar la hipoglucemia, iniciar calostro si es posible

Dificultad respiratoria
RIESGO
 Si RPM es mayor de 12 horas iniciar la primera dosis

Fiebre materna o Corioamnioitis AL
de antibióticos recomendados

RPM mayor de 12 horas NACER  Si es RN prematuro administrar primera dosis de

Palidez o plétora o ictericia antibióticos

Infección intrauterina (TORCH/VIH)  Si madre VIH positiva no dar lactancia materna e

Anomalías congénitas mayores iniciar profilaxis antiretroviral en las primeras 6

Lesiones severas debidas al parto horas

Reanimación con ventilación con  Colocar en contacto piel a piel, evitar hipotermia
presión positiva o masaje cardíaco  Verificar cumplimiento de cuidados rutinarios

APGAR <7 a los 5 minutos
Uno de los siguientes:  REFERIR a consulta con pediatra en los siguientes 3
días

Peso al nacer entre 2000 y 2500 gr o  Colocarlo en contacto piel a piel con su madre
entre 3800 y 4000 gr  Iniciar Lactancia Materna en la primera ½ hora

Edad gestacional entre 35 y 37 (Calostro).
semanas (casi a término)  Aconsejar a la madre que debe mantener al

Edad gestacional ≥ 42 semanas
MEDIANO
recién nacido abrigado para evitar la hipotermia

Reanimación sin presión positiva y RIESGO
 Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos,
sin masaje AL hemoclasificación y TSH

Anomalías congénitas menores NACER  Si madre sin tamizaje para VIH, idealmente realizar

Incompatibilidad Rh o de grupo prueba rápida en el momento del nacimiento y si

Madre menor de 20 años. es positiva NO iniciar lactancia materna y seguir

Madre con historia de ingesta de recomendación de hijo de madre VIH positiva
cigarrillo, drogas o alcohol  Iniciar esquema de vacunación según norma

Antecedente materno de violencia  No dar alta hasta no asegurar que el neonato
o maltrato recibe adecuadamente lactancia materna

Madre sin tamizaje para VIH y sífilis  Enseñar a la madre signos de alarma para
regresar de inmediato
 Incluir en programa de Crecimiento y desarrollo
 Si es pretérmino o BPN dar hierro al cumplir los 28
días e iniciar multivitamínicos y vitamina E desde el
nacimiento
 Enseñar medidas preventivas específicas
Todos los siguientes:  Colocar en contacto piel a piel con su madre
 Iniciar Lactancia Materna en la primera ½ hora

Vigoroso posparto

Llanto fuerte  Aconsejar a la madre que debe mantener al

Respiración normal BAJO recién nacido abrigado para evitar hipotermia

Activo  Verificar cumplimiento cuidados de rutina,

Peso >2.500 gr o < 4.000 gr
RIESGO
hemoclasificación y TSH

Edad gestacional >37 semanas y AL
 Iniciar esquema de vacunación según norma
<42 semanas NACER  Enseñar a la madre sobre los cuidados del recién

Ningún criterio para estar nacido en casa
clasificado en las anteriores  Enseñar a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato
 Indicar a la madre que el recién nacido debe
volver a consulta de seguimiento en 3 días
 Incluir en programa de crecimiento y desarrollo
 Enseñar medidas preventivas específicas

A continuación se describen las clasificaciones del riesgo al nacer.

70
 ALTO RIESGO AL NACER

Clasifique la condición del recién nacido como ALTO RIESGO AL NACER, si tiene
alguno de signos de peligro de la hilera roja. El recién nacido clasificado como
ALTO RIESGO AL NACER es aquel que tienen algunos factores de riesgo que
necesitan atención y referencia URGENTE a una unidad de recién nacidos, refiera
en las mejores condiciones, mantenga temperatura adecuada, evite
hipoglicemia, inicie manejo de infección si es prematuro o hay ruptura prematura
de membranas, evite lactancia materna si la madre es VIH positivo e inicie
profilaxis antirretroviral, siga todos los pasos recomendados en la sección de
referencia y transporte “REFIERA”.

MEDIANO RIESGO AL NACER

Clasifique la condición del recién nacido como MEDIANO RIESGO AL NACER si no

tiene ningún signo de peligro de la hilera roja y presenta alguno de los signos de
riesgo de la hilera amarilla. Estos recién nacidos pueden complicarse con alguna
patología grave si no se les da seguimiento adecuado, por lo que deben referirse
a consulta por pediatra en los siguientes tres días. No deberían darse de alta
hasta no asegurar una adecuada lactancia materna. Debe asegurarse las
consultas de seguimiento y brindarle a la madre educación temprana sobre
estimulación del desarrollo infantil y garantizarle atención integral por personal
capacitado según se requiera.

BAJO RIESGO AL NACER

Clasifique la condición del recién nacido como BAJO RIESGO AL NACER si éste se
encuentra sano, no presenta ningún signo de peligro ni de riesgo para clasificarse
en las hileras roja o amarilla. Estos recién nacidos solamente necesitan los
cuidados rutinarios, contacto inmediato con su madre, lactancia materna en la
primera ½ hora y asegurar una lactancia efectiva con adecuada posición y
agarre antes del alta y recomendaciones de cuidados adecuados en el hogar,
estimulación, consulta de control en los siguientes 3 días, consejos sobre cómo
bañar al neonato, prevenir muerte súbita, colocar a la luz solar y signos de alarma.

71
 5. CUIDADOS RUTINARIOS INMEDIATOS AL RECIÉN
NACIDO
La adaptación neonatal inmediata en el momento del parto es un conjunto de
modificaciones cardiacas, hemodinámicas, respiratorias, de termorregulación,
etc., de cuyo éxito depende fundamentalmente el adecuado paso de la vida
intrauterina a la vida en el ambiente exterior. Para ello, se requiere de los
CUIDADOS RUTINARIOS INMEDIATOS que todo recién nacido debe recibir. Estos
cuidados incluyen:

1° Secar al recién nacido: El secado de la cabeza

y la cara se debe realizar inmediatamente después
de la expulsión de la cabeza y mientras el tórax
aún permanece en el canal del parto. Una vez
culminado el periodo expulsivo y mientras se
respeta la circulación umbilical, se procede al
secado general, con un paño o toalla limpia,
suave y tibia.

2° Contacto inmediato piel a piel con la madre: El

contacto temprano evita la hipotermia y favorece
la relación madre-hijo, la involución uterina y el
inicio temprano de la lactancia materna. Debe
iniciarse la lactancia materna en la primera media
hora excepto en los hijos de madre VIH positiva o
en aquellos con prueba rápida para VIH positiva.

3° Valorar el Apgar en el primer minuto: Un Apgar

de 7 o más en el primer minuto asegura una
adaptación neonatal adecuada, el
establecimiento y mantenimiento de la respiración
y la estabilización de la temperatura.

PUNTAJE
SIGNO 0 1 2
Débil (lenta, Fuerte (Buena,
Respiración Ausente
irregular) llora)
Frecuencia cardíaca Ausente < 100 (lenta) >100
Movimiento
Tono muscular Flácido Leve flexión
activo
Sin Tos, estornudo,
Irritabilidad refleja Quejido
respuesta llanto
Cianótico o Cianosis sólo en
Color Rosado
pálido Extremidades

72
4° Realizar el pinzamiento del cordón: El
pinzamiento habitual es el que se realiza cuando la
palpitación de las arterias umbilicales se interrumpe
y existe perfusión satisfactoria de la piel. Cada vez
existen más evidencias del beneficio que supone
retrasar el pinzamiento del cordón durante al
menos un minuto en neonatos nacidos a término y
pretérminos que no requieran reanimación. Debe
realizarse entre 1 y 2 minutos después del
nacimiento con un instrumento estéril.
Realizar tamizaje para hipotiroidismo TSH y
hemoclasificación de sangre del cordón. En todo
hijo de madre sin tamizaje para VIH debe realizarse
una prueba rápida (no requiere consentimiento).

5° Identificar al recién nacido: El procedimiento de

identificación del recién nacido es una norma
legal para todas las instituciones que atienden
partos y nacimientos.

6° Valorar el APGAR a los 5 minutos: Un Apgar

menor de 7 requiere profundizar más en la
inducción a la adaptación neonatal inmediata. Si
la institución no tiene capacidad resolutiva, remitir
a un nivel de mayor complejidad de ser necesario.

7° Determinar la edad gestacional: La edad

gestacional es importante para determinar el
pronóstico del recién nacido y poder instituir el
tratamiento y la referencia oportuna a un nivel de
mayor complejidad. Recuerde que a menor edad
gestacional, mayor es el riesgo de morbilidad y
mortalidad.

8° Tomar medidas antropométricas: La toma de

medidas de peso, talla y perímetro cefálico deben
realizarse de rutina en todos los recién nacidos.
Estos datos deben registrarse en la historia clínica.
En todo servicio donde se atienden partos se debe
contar con balanza adecuada y tallímetro
neonatal, pero si no cuenta en el momento con
balanza, utilice el gráfico de medida del pie que se
encuentra en el cuadro de procedimientos.

73
9° Administrar vitamina K1: La administración
profiláctica de vitamina K1debe realizarse de rutina
en todos los recién nacidos. Se ha demostrado
que previene el sagrado temprano por deficiencia
(enfermedad hemorrágica del recién nacido) y
también evita el sangrado posterior. Se debe
administrar 1 mg intramuscular de vitamina K1 en
todos los recién nacidos a término y 0,5 mg en los
pretérminos.

10° Realizar profilaxis ocular: La profilaxis ocular

evita las infecciones oculares en el recién nacido
que pudieron ser trasmitidas en su paso por el
canal del parto. Se aplica colirio o ungüento
oftálmico de antibióticos tales como: tetraciclina,
al 1%, yodo-povidona al 2,5% o eritromicina. Se
aplica en ambos ojos dentro de la primera hora del
nacimiento, abriendo los párpados con los dedos y
aplicando las gotas o el ungüento en el ángulo
interno del párpado inferior. Si se aplica nitrato de
plata, lavar inmediatamente con solución salina.

11° Tomar temperatura axilar e iniciar esquema de

vacunación con la aplicación de BCG y hepatitis
b: Recuerde que la aplicación temprana de la
dosis de hepatitis b tiene función de tratamiento
además de prevención.

El ambiente térmico adecuado para el recién nacido es de 24 a 26°C sin corriente

de aire en la sala de partos y de 36°C en la mesa donde se le atenderá.

Nota: si es posible, realizar tamizaje para detectar problemas o enfermedades

metabólicas, serología para sífilis cuando exista duda y no tenga prueba antes del
parto y prueba rápida para detectar VIH si la madre no tiene una realizada.

74
 EJERCICIO

En este ejercicio, usted analizará varios casos clínicos de recién nacidos con
diferentes condiciones al nacer:
Describa todos los signos de peligro
Describa si hay necesidad de reanimación inmediata
Luego describa cuál será la CLASIFICACIÓN DEL RIESGO AL NACER
Cuál es la conducta desde el punto de vista de Reanimación y cuál es la
conducta por su clasificación de riesgo.

CASO 1: Pedro nació producto de cesárea, de un embarazo de 38 semanas. En la

primera valoración en el momento de nacer tenía llanto débil, una coloración
azul en todo el cuerpo, respiración irregular y casi no tenía actividad. Su peso fue
de 2.200 gr. al nacer.

CASO 2: Luis nació de un parto prolongado, producto de un embarazo de 35

semanas. Su cara estaba azul, pero el resto del cuerpo rosado; lloraba fuerte
pero tenía períodos de apnea prolongados. Frecuencia cardíaca 110 por minuto
y actividad normal. Pesó 1.800 gr.

CASO 3: Jorge pesó 2.500 gr. al nacer, producto de un embarazo de 39 semanas

calculado por última menstruación. El parto fue normal, pero el líquido amniótico
estaba teñido de meconio. Al nacer no respiraba, no respondía a estímulos y su
frecuencia cardíaca oscilaba entre 60 y 70 por minuto.

CASO 4: María nació a las 31 semanas de embarazo porque la madre sufrió una
caída. El parto fue por cesárea y respiró y lloró espontáneamente; se miraba
rosada y activa; su frecuencia cardíaca estaba en 120 por minuto. Pesó 2.250 gr.

75
CASO 5: Adriana nació producto de un parto eutócico y un embarazo de 43
semanas. Se miraba pálida al nacer pero su respiración era regular, lloraba y
estaba activa. Pesó 2.800 gr.

CASO LUCIA
Lucía tiene 26 años de edad, pesa 75 kg y mide 160 cm.
Lucia consulta al servicio de salud porque inicio contracciones hace 2 días y hace
14 horas sintió salida de líquido por la vagina. Estaba embarazada de su primer
hijo y había sido controlada en el hospital local en 6 oportunidades durante el
embarazo.

Al examen, Lucia tenía una temperatura de 38°C, TA 138/85 y un embarazo de 37

semanas calculado por fecha de última menstruación. El médico ya sabía que
era un embarazo controlado, le preguntó si había tenido alguna enfermedad y
Lucia contesto que no, su embarazo fue perfecto. Al examen presentaba edema
en ambos pies. El bebé estaba en posición cefálica, con una frecuencia
cardiaca fetal de 130 por minuto, presentaba 3 contracciones en 10 minutos y se
encontraba en expulsivo, por lo que se pasó de inmediato a sala de partos.

Se obtuvo un recién nacido femenino, lloro de inmediato y se observaba

vigoroso, se iniciaron los cuidados rutinarios inmediatos. El médico lo colocó sobre
la madre donde lo seco y lo cubrió para calentarlo. Apgar al minuto 7/10 y a los 5
minutos 9/10, pesó 2.880 gr, midió 49 cm y su circunferencia cefálica fue de 34
cm, edad gestacional por Capurro 38 semanas. Se aplicó vitamina K1, realizo
profilaxis oftálmica, se aplicó dosis de BCG y hepatitis B, se tomó muestra de
sangre del cordón para TSH y hemoclasificación (la madre era A positivo y los
laboratorios eran todos normales, serologías 2 negativas). Se dejó sobre la madre
para favorecer el apego temprano y succionó adecuadamente el seno, mientras
tanto el médico lleno el formato de historia clínica y definió el plan a seguir.

Utilice el formato de historia clínica que encuentra a continuación y describa

posteriormente la conducta a seguir.

76
77
LECTURAS RECOMENDADAS:
1. World Health Organization. Neonatal and perinatal mortality: country, regional and
global estimates. WHO 2006.
2. Sheehan D, Watt S, Krueger P, Sword W. The impact of a new universal postpartum
program on breastfeeding outcomes. J Hum Lact. 2006 Nov;22(4):398-408.
3. Santarelli Carlo. Trabajo con individuos, familias y comunidades para mejorar la
salud de las madres y el recién nacido. Organización Mundial de la Salud, Ginebra
2002.
4. Organización Panamericana de la Salud. Manual Clínico AIEPI Neonatal: en el
contexto del continuo materno-recién nacido-salud infantil. Serie
OPS/FCH/CA/06.2.E
5. Lockyer J, Singhal N, Fidler H,et al. The development and testing of a performance
checklist to assess neonatal resuscitation megacode skill. Pediatrics. 2006
Dec;118(6):e1739-44.
6. Lawn J, Cousens S, Zupan J. Four million neonatal deaths: When? Where? Why?
Lancet Neonatal Survival Series, 2005
7. Graham S, Gill A, Lamers D. A midwife program of newborn resuscitation. Women
Birth. 2006 Mar; 19(1):23-8.
8. Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, et al. Evidence-based, cost-effective
interventions that matter: how many newborns can we save and at what cost?
Lancet Neonatal Survival Series, 2005.
9. Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L et al. The Effect of Timing of Cord
Clamping on Neonatal Venous Hematocrit Values and Clinical Outcome at Term: A
Randomized, Controlled Trial. Pediatrics 2006; 117(4) :779-786

78
 6. DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL

En TODO recién nacido, inmediatamente después del nacimiento, determine la

EDAD GESTACIONAL

DETERMINE LA EDAD GESTACIONAL POR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÓN O ESTIME

MÉTODO CAPURRO

CALCULO

Se suman los
puntajes
totales de las 5
características

Al resultado se
le suman 204
(constante). El
resultado se
divide entre 7
días.

Luego, clasificar al recién nacido por peso y edad gestacional

Existen diferentes métodos para determinar la edad gestacional en los recién

nacidos, utilizando signos físicos y neurológicos. Este método se basa en la
clasificación completa publicada por Ballard, pero ha sido simplificada por
Capurro, utilizando únicamente 5 características físicas que identifican con buena
precisión la edad gestacional.

79
 El método más exacto para determinar la edad gestacional es la fecha de última
menstruación (FUM); sin embargo, muchas veces no se cuenta con esa
información o es dudosa.

6.1. MÉTODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD

GESTACIONAL
Este método valora la edad gestacional del recién nacido mediante exploración
de parámetros somáticos y neurológicos. Es aplicable para recién nacidos de 29
semanas o más, y utiliza cinco características físicas. Cada una de ellas tiene
varias opciones y cada opción, un puntaje que ha sido determinado a través de
diferentes estudios. La suma de estos puntajes es la que determina la edad
gestacional.

Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la

incurvación que hace hacia fuera el pabellón de la oreja.
Debe observarse situándose frente al niño y observando en
particular si el borde superior del pabellón forma “un techo”
hacia los lados. Luego se evalúa el grado de incurvación
para lo cual se observa cada pabellón volteando la cara
del niño hacia uno y otro lado. Si por la posición, al
nacimiento el recién nacido mantiene aplanada una oreja
no valore ésta. Si no estuvo ninguna aplanada, valore
ambas. Asigne los valores de 0, 8, 16 ó 24 dependiendo de la
incurvación.

Tamaño de la glándula mamaria. Antes de palpar la zona

correspondiente al nódulo mamario pellizque suavemente el
tejido celular subcutáneo adyacente que permita valorar si
lo que se mide es o no tejido mamario. Utilice una cinta
métrica y con la otra mano palpe el tejido que se encuentra
por debajo y alrededor del pezón tratando de especificar si
se palpa o no tejido y si el diámetro es menor de 5, entre 5 y
10 ó mayor de10 mm.

Formación del pezón. Evalúe ambos pezones y con una

cinta métrica mida si el diámetro es apenas visible, <7,5 mm,
>7,5 mm pero con el borde no levantado o >7,5 mm pero
con areola punteada y bordes levantados.

Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los

antebrazos, manos, piernas y pies, observe si en el dorso de
las manos y pies hay líneas de descamación o grietas.
Dependiendo de la profundidad de las grietas o la presencia
de descamación, valore en 0, 5, 10, 15 ó 20.

80
 Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y luego
hiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa la
piel de la planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos
plantares estriba en que los primeros tienden a desaparecer al
extender la piel, mientras que los segunsegundos
dos se continúan
marcando con claridad. Dependiendo de la cantidad de
surcos se valora en 0, 5, 10, 15 ó 20.

Cálculo:: Se suman los puntajes totales de las cinco características. Al resultado se

le suman 204 (que es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el
número de días).
Ejemplo, un recién nacido tiene las siguientes características:

CARACTERÍSTICAS EL RECIÉN NACIDO TIENE: PUNTAJE

FORMA DE LA OREJA Pabellón parcialmente incurvado en borde superior 8
GLÁNDULA MAMARIA Palpable entre 5 y 10 mm 10
FORMACIÓN DEL Diámetro mayor de 7.5 mm. Areola punteada. Borde no levantado 10
PEZÓN
TEXTURA DE LA PIEL Más gruesa, descamación superficial discreta 10
PLIEGUES PLANTARES Marcas mal definidas en la mitad anterior 5
TOTAL DE PUNTOS 43

Se utiliza la fórmula: TOTAL DE PUNTOS + 204

----------------------------------- = SEMANAS DE GESTACIÓN
7 (días)
43 + 204 247
------------- = ---------- = 35 SEMANAS
7 7
(El método tiene un error de +/-
+/ una semana). Para un cálculo más rápido sin
tener que hacer operaciones matemáticas, utilice la gráfica siguiente. La suma
de los cinco parámetros se busca en la columna horizontal y luego siga la línea
hasta encontrar en la columna vertical las semanas de gestación.

S
Cerezo R. Gráfico para calcular
la edad gestacional en
E
semanas, según el método de
Capurro, 1976.
M

Existe un método rápido para establecer la Edad Gestacional que consiste en:

81
 Talla – 10 = Edad Gestacional

Método descrito por el Dr. Santiago Currea y col. Que requiere la adecuada
toma de la talla al nacer el Recién Nacido. Está recomendado para la
estimación al nacimiento de la edad gestacional mediante un procedimiento
rápido, susceptible de ser aplicado dentro de la rutina de examen neonatal
(profesional o no profesional), particularmente útil en la definición del perfil de
riesgo neonatal y en la definición de intervenciones anticipatorias tendientes a
minimizar los factores de riesgo neonatales.

Cuando la madre tiene ciclos regulares, conoce la fecha de última regla y

comenzó control obstétrico temprano, con ecografía temprana, se tiene una
edad gestacional perfecta, si no se cumplen estos criterios los otros métodos
utilizando el examen físico del neonato son necesarios para tener un aproximado
de edad gestacional.

EJERCICIO

Con este ejercicio, usted practicará cómo determinar la EDAD GESTACIONAL

según las características físicas más comunes, utilizando algunas fotografías de
casos del álbum de fotografías neonatales. Observe cuidadosamente la
fotografía, describa la característica y anote el puntaje correspondiente:

FOTOS No CARACTERÍSTICAS PUNTAJE

82
83
 6.2 VALORACIÓN DEL TEST DE BALLARD EN LA
DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL

El método Capurro realiza una valoración más simple y rápida de la edad

gestacional, sin embargo, teniendo en cuenta que el conocimiento de la edad
gestacional constituye un parámetro imprescindible para el neonatólogo, ya que
en muchas ocasiones de él depende, la actitud diagnóstica y terapéutica. El test
de Ballard, es el método clínico, que se utiliza con mayor frecuencia en los
servicios de neonatología, consiste en la observación de una serie de
características físicas y neurológicas a partir de las cuales se asigna una
puntuación determinada, que corresponde a una edad gestacional.

Evalúa signos físicos de maduración:

Firmeza del cartílago de la oreja
Grosor y transparencia de la piel
Palpación y diámetro del nódulo mamario
Presencia de pliegues plantares
Aspecto de los genitales
Cantidad y distribución del lanugo.
Signos neurológicos:
Desarrollo del tono muscular, el cual va madurando en sentido caudal a
cefálico, de manera que lo primero que aparece es el aumento del tono de
las extremidades inferiores
Desarrollo de los reflejos o automatismos primarios. Maduran en sentido céfalo
caudal, de manera que los primeros reflejos que aparecen son los de succión
y búsqueda y los últimos que se completan son los de prehensión y extensión
cruzada de las extremidades inferiores.

El puntaje de la tabla de evaluación del Ballard compárelo con la siguiente tabla

de puntaje de la edad gestacional.

SCORE SEMANAS
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44

84
85
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Capurro H, Konichezky S, Fonseca D. A simplified method for diagnosis of estational
age in the newborn infant. J Pediatr 1978;93(1)120-122
2. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight
and gestational age. J Pediatr 1967;71:159
3. Lubchenco L. Assessment of weight and gestational age. In Neonatology 2nd Ed.
Avery GB Ed. JB Lippincott, Philadelphia 1981
4. MA Marín Gabriel, J Martin Moreiras, G Lliiteras Fleixas. Valoración del test de
Ballard en la determinación de la edad gestacional. Anales de Pediatria Pediatr
(Barc). Feb 2006; 64: N° 02: 140-145-

86
 CLASIFICACIÓN POR PESO Y EDAD GESTACIONAL

TODOS los recién nacidos deben ser clasificados inmediatamente después de

nacer según su peso y edad gestacional

El gráfico indica el crecimiento intrauterino normal de los recién nacidos. Está

basado en una población cuyas características de crecimiento son óptimas y
sirve de base para evaluar el de cualquier recién nacido o para comparar con
otras poblaciones. La clasificación del recién nacido por peso y edad
gestacional es muy importante ya que indica el grado de riesgo al nacimiento. La
morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente proporcionales al peso y
edad gestacional, a menor peso o menor edad gestacional, mayor será la
morbilidad y la mortalidad.

7.1. CÓMO DETERMINAR EL PESO PARA EDAD GESTACIONAL

En el peso para la edad gestacional se compara el peso del recién nacido con el
de otros recién nacidos de la misma edad. Identificará a los recién nacidos cuyo
peso para la edad gestacional está adecuado, grande o pequeño.
Los recién nacidos que se encuentren por encima de la curva superior (Percentil
90) se consideran como grandes para su edad gestacional; aquellos que se
encuentren entre las dos líneas se consideran como un crecimiento adecuado y

87
los que se encuentren por debajo de la línea inferior (Percentil 10) se consideran
como un crecimiento pequeño para la edad gestacional.

Mire el gráfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos.

Para determinar el peso para la edad gestacional:

1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen físico).

2. Pese al recién nacido.
3. Utilice el gráfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recién
nacido:
Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la línea que muestra el peso
del recién nacido en gramos.
Mirar el eje inferior del gráfico para ubicar la línea que muestra la edad
gestacional del recién nacido en semanas.
Buscar el punto en el gráfico donde la línea para el peso del recién nacido
se encuentra con la línea de edad gestacional. (Ver ejemplo).

EJEMPLO. Cómo clasificar al recién nacido por peso y edad gestacional

Clasificaciones para los recién nacidos, utilizando el peso y su edad gestacional:

88
1. Dependiendo de la edad gestacional, se clasifica de la siguiente manera:

PRETÉRMINO: cuando el recién nacido se ubica en la curva entre la

semana 24 hasta la semana 36 de gestación, o sea menos de 37 semanas
independiente del peso al nacer.
A TÉRMINO: cuando el recién nacido se ubica entre la semana 37 y 41 de
gestación, independiente del peso al nacer.
POSTÉRMINO: cuando el recién nacido se ubica después de la semana 41
de gestación, independiente del peso al nacer.

2. Dependiendo de su ubicación en la curva, se clasifica de la siguiente manera:

PEQUEÑO PARA SU EDAD GESTACIONAL (PEG): cuando se ubica por debajo

de la curva inferior (Percentil 10).
ADECUADO PARA SU EDAD GESTACIONAL (AEG): cuando se ubica entre las
dos curvas (Percentil 10 a 90).
GRANDE PARA SU EDAD GESTACIONAL (GEG): cuando se ubica por encima
de la línea superior (Percentil 90).

3. Dependiendo de su peso al nacer, se clasifica de la siguiente manera:

PESO BAJO AL NACER (PBN): cuando se ubica en la curva entre el peso

“1.500”gr y el peso “2.499” gr., independiente de su edad o sea, menos de
2.500 gr.
MUY BAJO PESO AL NACER (MBPN): cuando se ubica en la curva entre el
peso “1.000” y el peso “1.499”gr., independiente de su edad gestacional, o
sea, menos de 1.500 gr.
EXTREMADO BAJO PESO AL NACER (EBPN): cuando se ubica en la curva con
un peso de”999”gr o menos, independiente de su edad gestacional, o sea,
menos de 1.000gr.

En el ejemplo, el recién nacido se clasificará como:

Pretérmino: por estar ubicado entre la semana 24 y 37 de gestación
Adecuado para su edad gestacional: por estar ubicado entre los
percentiles 10 y 90
Bajo peso al nacer: por estar ubicado el peso de “2.499”gr o menor.

De esta manera, un recién nacido puede tener más de una clasificación:

89
 EJERCICIO

Con este ejercicio, usted practicará la forma de clasificar a los recién nacidos
según su PESO y EDAD GESTACIONAL. Deberá utilizar la curva de crecimiento
intrauterino incluida en el Cuadro de Procedimientos.

En cada caso tendrá que decidir si el recién nacido es pre-término, a término o

pos-término (clasificación A); si es PEG, AEG o GEG (clasificación B) y si es de BPN,
MBPN o EBPN (clasificación C) y al final decidir cuál sería la conducta inmediata.

90
 PESO EDAD EDAD PESO PARA PESO AL CONDUCTA
( gramos) GESTACIONAL GESTACIONAL EDAD GESTAC. NACER INMEDIATA
( semanas ) Clasificación Clasificación Clasificación
A B C

1.250 28

4.500 44

1.500 34

2.000 38

2.500 27

2.480 29

3.200 39

2.000 34

1.380 43

3.600 34

Cuando termine avise a su facilitador

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight
and gestational age. J Pediatr 1967;71:159
2. Beck D, Ganges F, Goldman S, Long P. Care of the Newborn: Reference Manual.
Save the Children Federation,2004.
3. Martins EB, Nunez Urquiza RM. Energy intake, maternal nutritional status and
intrauterine growth retardation Cad Saude Publica. 2003 Jan-Feb;19(1):279-85.
Epub 2003 Apr 01.
4. Figueroa R, Bran JV, Cerezo R. Crecimiento fetal intrauterino. Guat Pediat
1980;2:187
5. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn.
Nomenclature for duration of gestation, birth weight and intra-uterine growth.
Pediatrics 1967;39(6):935-939
6. Bachmann LM, Khan KS, Ogah J, Owen P. Multivariable analysis of tests for the
diagnosis of intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003
Apr;21(4):370-4. 986.
7. Battaglia FC, FrazierTM, Helegers AE. Birth weight, gestational age and pregnancy
outcomes with special reference to high birth weight-low gestational age infants.
Pediatrics 1966;37:717 - 987.
8. Behrman RE, Babson GS, Lessell R. Fetal and neonatal mortality risks by gestational
age and weight. Am J Dis Child 1971;121:486 - 989.
9. Bernstein IM. The assessment of newborn size. Pediatrics. 2003 Jun; 111(6 Pt 1):1430-1

91
 8. EVALUAR Y CLASIFICAR ENFERMEDAD GRAVE O
POSIBLE INFECCIÓN LOCAL EN EL MENOR DE DOS MESES

En todos los niños menores de 2 meses, preguntar a la madre sobre el problema

del niño y luego, determinar si hay posibilidad de enfermedad grave o infección
local

DETERMINAR SI HAY POSIBILIDAD DE ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIÓN

LOCAL
PREGUNTAR A LA MADRE QUE PROBLEMA TIENE EL NIÑO Y LUEGO:
CLASIFICAR
PREGUNTAR: OBSERVAR:

¿Puede tomar el pecho o beber?
Se mueve sólo al estimularlo o

¿Ha tenido vómito? “no luce bien” o “se ve mal”,

¿Tiene dificultad para respirar?
Tiraje subcostal grave

¿Ha tenido fiebre o hipotermia?
Apnea

¿Ha tenido convulsiones?
Aleteo nasal

Quejido, estridor, sibilancias

Cianosis, palidez o ictericia

Petequias, pústulas o vesículas en
la piel
LÁVESE LAS MANOS ANTES Y
Secreción purulenta de ombligo,
DESPUÉSDE EXAMINAR AL ojos u oídos
NEONATO
Distensión abdominal

Fontanela abombada
DETERMINAR:

Peso

Frecuencia respiratoria y
cardiaca

Temperatura axilar

Si tiene placas blanquecinas en
la boca

Clasificar la enfermedad del lactante mediante el cuadro de clasificación

codificado por colores para enfermedad grave o infección local y continúe
evaluando integralmente al lactante

Las infecciones en los niños menores de dos meses de edad, siempre deben ser
consideradas como de alta prioridad y deben recibir los tratamientos
recomendados oportunamente. Si no se cuenta con los recursos necesarios,
deben trasladarse a un nivel de mayor resolución, siguiendo las normas de
estabilización y transporte “REFIERA”.

92
Usted necesita reconocer a los niños que tienen una enfermedad muy grave o
una posible infección bacteriana grave, observando los signos clínicos que
puedan variar desde muy sutiles como “se ve mal”, o “no quiere tomar el pecho”,
hasta signos neurológicos como convulsiones o dificultad respiratoria grave.

Si sospecha que un niño menor de dos meses de edad puede tener una
enfermedad neonatal muy grave o una posible infección bacteriana grave, no
pierda el tiempo haciendo exámenes u otros procedimientos, inicie
inmediatamente tratamiento y trasládelo a un nivel de mayor resolución.

SEPSIS
Es un síndrome que se manifiesta por signos clínicos de infección sistémica (se
ve mal, no puede tomar el pecho, letárgico, dificultad respiratoria, hipotermia)
y que se recuperan bacterias en el cultivo de sangre (generalmente:
Estreptococos del grupo B, Estafilococo áureos, Estafilococo epidermidis,
Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rápidamente puede conducir a
una infección como meningitis o a la muerte en muy pocas horas.

La sepsis temprana se presenta en las primeras 72 horas de vida y tiene una

mortalidad muy elevada. La infección se produce por vía transplacentaria
(virus, listeria, treponema), o por vía ascendente. Es decir, por infección del
amnios o ruptura de membranas agravada por trabajo de parto prolongado,
sufrimiento fetal y/o depresión neonatal. En estos casos, la infección es
provocada por bacterias que conforman la flora vaginal. Es frecuente que
uno de los focos infecciosos se instale en la piel, ombligo, conjuntivas o naso-
faringe y a partir de allí, la infección se disemine a órganos internos debido a la
escasa capacidad que tiene el neonato para aislarla. Otro foco infeccioso
puede instalarse en pulmones, tubo digestivo o sistema nervioso central.

La sepsis tardía se presenta en el resto del periodo neonatal y es frecuente que

en ella esté involucrado el sistema nervioso central. En la sepsis nosocomial
suelen encontrarse gérmenes que conforman la flora patógena del servicio de
hospitalización (klebsiella, proteus, pseudomonas), por lo que juega un papel
muy importante el lavado tanto de manos como del equipo contaminado.

MENINGITIS
Es una infección severa del encéfalo y las meninges. Generalmente se
presenta acompañada de bacteriemia, causante de elevada mortalidad y
suele dejar secuelas neurológicas en un número importante de neonatos. El
riesgo de adquirir meningitis es mayor en los primeros 30 días de nacido que en
cualquier otro periodo de la vida.

La infección se produce a partir de un foco y su diseminación es a través del

torrente sanguíneo. Una vez que el germen invade, ocasiona la ruptura de la
barrera hematoencefálica mediante un proceso inflamatorio. Así, penetra al
sistema nervioso central ocasionando síntomas tempranos muy inespecíficos,
hasta que por la misma inflamación, edema y/o hipertensión endocraneana

93
 se presentan síntomas como irritabilidad, rechazo al alimento y convulsiones.
La meningitis puede ser causada por diferentes microorganismos,
principalmente bacterias, como haemophilus influenzae, e. coli y
estafilococos.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Es una respuesta clínica a diferentes patologías que pueden presentarse en los
primeros días posnatales y ponen en peligro la vida y la integridad neurológica
del niño. El diagnóstico clínico se establece con la presencia de uno o más de
los siguientes signos:
Frecuencia respiratoria de 60 o más por minuto en condiciones basales (sin
fiebre, sin llanto ni estimulación)
Puntuación de Silverman-Andersen mayor o igual a 1 (ver tabla más
adelante)
Esfuerzo respiratorio débil o boqueando.
Apnea: pausa respiratoria mayor de 20 segundos o menor de 20 segundos
acompañada de frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto y/o
cianosis central.
Cianosis central (labios, mucosa oral, lengua, tórax o generalizada)

Las causas más frecuentes de insuficiencia respiratoria son asfixia perinatal,

síndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina,
neumonía perinatal, síndrome de aspiración de meconio, taquipnea transitoria
y apnea recurrente.

Puntuación de Silverman-Andersen para evaluar la magnitud de la dificultad respiratoria

Puntuación: 1–3 Dificultad respiratoria leve

4–6 Dificultad respiratoria moderada
≥ 7 Dificultad respiratoria severa

94
 8.1. ¿CÓMO EVALUAR AL NIÑO CON ENFERMEDAD GRAVE O
POSIBLE INFECCIÓN LOCAL?

Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del recuadro ¨Evaluar y clasificar al

niño enfermo menor de 2 meses de edad¨, encontrará el recuadro del primer
síntoma principal. Cada recuadro de síntoma principal contiene dos partes: una
sección de preguntas en el extremo izquierdo y un recuadro de observar y
determinar en el extremo derecho. La sección de la izquierda enumera
preguntas acerca de síntomas presentes en el niño, por ejemplo, ¿Puede tomar el
pecho o beber? Siga hacia abajo con las siguientes preguntas, al terminarlas,
pase al recuadro de la derecha para evaluar, clasificar y dar tratamiento según
la clasificación de los signos presentes.

En TODOS los casos PREGUNTE:

¿Puede tomar el pecho o beber?
Uno de los principales signos de inicio de una posible infección bacteriana
grave en los niños menores de dos meses de edad, es que no quieren o no
pueden tomar el pecho o beber ningún líquido que se les ofrece, porque
están muy débiles. Si la respuesta es negativa, solicite a la madre que ofrezca
pecho materno y observar si se alimenta bien (succiona y toma bien leche
materna). Un niño no puede beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es
capaz de tragar la leche materna.

¿Ha tenido vómito?

Los vómitos pueden ser signo de infección intestinal, sepsis o meningitis, o estar
relacionados con intolerancia a la leche, así como un problema obstructivo
que requiere cirugía de urgencia (Ej.: obstrucción intestinal, atresia duodenal,
etcétera). Es importante verificar si vomita todo lo que ingiere. Pídale a la
madre que le de pecho materno y observar si hay vómito después de tomar el
pecho.

¿Tiene dificultad para respirar?

La dificultad respiratoria comprende toda forma anormal de respirar. Las
madres describen esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la
respiración es “rápida”, “ruidosa”, entrecortada o que tiene cansancio.

CUENTE las respiraciones en un minuto:

Debe contar cuántas veces respira el niño en un minuto para decidir si tiene
respiración rápida. El niño debe estar tranquilo para observar y escuchar la
respiración. Si está asustado, llorando, molesto, o irritable, no se podrá obtener
un recuento preciso de las respiraciones.

Generalmente, se pueden ver los movimientos respiratorios aunque el niño esté

vestido, si no se observan fácilmente, pida a la madre que levante la camisa y
si comienza a llorar, que lo calme antes de empezar a contar las respiraciones.

95
 Si no está seguro sobre el número de respiraciones que ha contado o las
mismas son de 60 o más por minuto, repita el recuento.

El punto crítico de respiración rápida depende de la edad del niño. Los

menores de dos meses de edad tienen frecuencias respiratorias normales más
elevadas que los niños mayores. Se considera que este tiene respiración
rápida si su frecuencia respiratoria es de 60 o más por minuto en condiciones
basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulación).

¿Ha tenido fiebre o hipotermia?

Verifique si el niño, tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo
caliente o muy frío o una temperatura axilar mayor o igual a 38°C o menor de
36°C.

El signo de fiebre o hipotermia, cuando está presente en el menor de dos

meses de edad, significa un problema grave, comúnmente de infección
generalizada (septicemia) y se acompaña de otros signos como succión débil
y letargia.

Tome la temperatura axilar y si ésta se encuentra por arriba de 36°C no tiene

hipotermia, si se encuentra por debajo de 38°C no tiene fiebre.

¿Ha tenido convulsiones?

Pregunte a la madre por temblores o movimientos rápidos, ataque o espasmo,
que haya presentado el niño durante la enfermedad actual. Cerciórese de
que la madre entiende claramente qué es una convulsión. Explíquele que en
una convulsión, los brazos y piernas se ponen rígidos por contracción de los
músculos, pérdida del conocimiento o no responde a estímulos.

Los recién nacidos muchas veces no presentan las convulsiones típicas como
los niños mayores, pueden ser simplemente temblores de brazo o pierna, muy
finos y pueden pasar desapercibidos, si no se busca y se observa este signo.

¿Hay diuresis normal? ¿Cuántos pañales en 24 horas?

La disminución en la diuresis es un buen signo de deshidratación y bajo aporte.
Si hay menos de 4 diuresis en 24 horas, el neonato debe ser hospitalizado para
estudio y tratamiento.

Luego, OBSERVE:
 Se mueve solo al estimularlo o ¨se ve mal¨ o “no luce bien” o está
irritable
El recién nacido sano tiene movimientos espontáneos permanentes de manos
y piernas, si el bebé está quieto, letárgico o inconsciente o solo se mueve al
estimularlo tiene una enfermedad muy grave, sin importar la etiología. Los
niños con enfermedad grave y que no han recibido líquido pueden estar muy
decaídos, letárgicos o inconscientes. Uno de los primeros signos que la madre
refiere es que su hijo “no luce bien” o “se ve mal”, sin tener una explicación del

96
 por qué, de igual forma en la consulta el profesional puede observar un niño
que ¨no luce bien¨ y esto justifica realizar una evaluación más profunda. El
lactante menor normalmente esta plácido y tranquilo, si hay irritabilidad con
llanto continúo hay un problema que debe ser investigado.

 Tiene tiraje subcostal grave

Si no le levantó la camisa o la ropa al niño para contar las respiraciones,
solicite a la madre que la levante en ese momento. Observe si hay tiraje
subcostal grave cuando el niño INHALA o INSPIRA. Observe la parte inferior de
la reja costal. Tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la reja costal se hunde
durante la inhalación. El niño debe realizar un esfuerzo mayor que lo normal
para respirar.

El tiraje subcostal grave, debe ser claramente visible y estar presente en todo
momento. Si solo se observa con llanto o durante la alimentación, el niño no
tiene tiraje subcostal grave. En los niños menores de dos meses es normal la
presencia de un tiraje subcostal leve.

Espira Inspira

 Tiene apnea
La apnea es una condición que se presenta principalmente en los niños
menores de 15 días de vida y prematuros. Cuando deja de respirar por un
período de tiempo mayor de 20 segundos o menor con disminución de la
frecuencia cardíaca a menos de 100 latidos por minuto y/o cianosis tiene una
apnea.

La apnea puede ser de origen central u obstructivo o una combinación de

ambas. La prematuridad es la causa más común de apneas por inmadurez
del sistema nervioso central. La apnea por otro lado, es frecuentemente la
primera manifestación de un proceso viral, como la bronquiolitis.

 Tiene aleteo nasal

El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas
nasales con cada respiración, para compensar la falta de oxigenación.

97
 Espira Inspira

 ESCUCHE si hay quejido, estridor o sibilancias

El quejido es un sonido grueso que se produce cuando el niño ESPIRA. El
quejido es secundario a un esfuerzo que realiza el niño para compensar algún
problema respiratorio o una enfermedad grave. Un niño tiene quejido, si tiene
alguna enfermedad grave o una infección en cualquier parte del aparato
respiratorio.

Si el sonido que escucha es áspero cuando el niño INSPIRA se trata de estridor

y si es suave y agudo con la espiración se trata de sibilancias, producidas por
el paso del aire por las vías aéreas estrechadas. Desde el punto de vista
práctico cualquier ruido que realice el niño cuando respira es anormal y debe
investigarse.

 Tiene la fontanela abombada

Sostenga al lactante menor de dos meses de edad en posición erecta. El
lactante no debe estar llorando. Observe y palpe la fontanela. Si la fontanela
está abombada en lugar de plana, es probable que tenga meningitis,
hidrocefalia, higromas, etc. Una fontanela abombada también puede ser
signo de síndrome de “niño zarandeado”; recuerde observar fondo de ojo en
busca de petequias y/o hemorragia retiniana.

Fontanela normal Fontanela abombada

 Tiene la piel cianótica o pálida

Pida a la madre que le quite la ropa al niño para poder evaluar el color de la
piel. Si la cianosis se presenta únicamente en boca o extremidades
(acrocianosis), se considera en la mayoría de casos normal. Deje un tiempo
en observación al niño y si al cabo de unos minutos está rosado trátelo como si
no hubiera tenido problemas. Si la cianosis es generalizada (cianosis central)
se considera enfermedad grave y el niño necesitará tratamiento urgente.

98
 Si la piel está pálida, evalúe la palma de la mano para detectar anemia o si es
posible, la palidez se considera como un signo de enfermedad neonatal grave
y el niño necesitará tratamiento urgente.

 Si presenta ictericia
Un porcentaje importante de profesionales considera que la ictericia del
recién nacido sano es benigna y es raro que ocurra hiperbilirrubinemia grave
con potencial desarrollo de daño neurológico. Este concepto, unido al alta
precoz antes de las 72 horas (y en algunas instituciones antes de las 12 horas) y
el porcentaje de niños amamantados a pecho, sin adecuada instrucción de
la madre y con producción escasa en la fase inicial, se vincula según diversos
trabajos con el resurgimiento del kernicterus en recién nacidos sanos sin
hemólisis. La ictericia se ha trasformado en una patología ambulatoria,
usualmente en los niños de término, con un pico máximo entre el 3° y 5° día y
en niños de 35 a 38 semanas.

Cuando la lactancia materna se desarrolla en forma inadecuada contribuye

al desarrollo de hiperbilirrubinemia. El aumento en el número de mamadas
disminuye la posibilidad de hiperbilirrubinemia significativa en niños
alimentados al pecho al disminuir el aporte de bilirrubina a través de la
circulación enterohepática. Se ha demostrado que la incidencia de ictericia
en niños alimentados al pecho es mayor que en los niños con alimentación
artificial, pero no es una “ictericia por leche materna”, sino una ictericia por
alimentación escasa con leche materna.

Los lactantes de 35 a 36 semanas de gestación tienen aproximadamente 13

veces más probabilidades de ser hospitalizados por ictericia grave. Alrededor
del 60 a 70% de los recién nacidos a término presentan ictericia en los primeros
días de vida y es la primera causa de reingreso hospitalario. Para la mayoría
de los recién nacidos se trata de una situación benigna.

La enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh, que en décadas pasadas

fue una causa importante de mortalidad y morbilidad, disminuyó
drásticamente debido al avance en el tratamiento obstétrico y a la utilización
de inmunoglobulina anti Rho.

Tradicionalmente se ha utilizado la evaluación clínica del color de la piel y la

extensión de la ictericia para definir gravedad y tomar la decisión de
hospitalizar o no, la siguiente figura es la más utilizada:

Progresión céfalocaudal de la Ictericia correlación con cifras de laboratorio:

Zona 1: 4 a 7 mg/dl
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl
Zona 4: 9 a 17 mg/dl
Zona 5: > de 15 mg/dl.
Adaptado de Kramer. AJDC 1069; 118:454
Finn: Acta Obstet Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975: 54:329

99
 Sin embargo, la clínica no es tan confiable, especialmente en los primeros
días de vida, por lo que sí existe duda sobre la presencia de ictericia y
usted puede solicitar bilirrubinas, utilice las siguientes tablas, para definir
riesgo y necesidad de fototerapia. Esto es aún más importante en aquellos
con ingesta inadecuada de leche materna.

Normograma de Buthani: Este normograma tiene en cuenta la

cuantificación de las concentraciones de bilirrubina según la edad del
recién nacido en horas, y define una zona de alto riesgo (mayor del
percentil 95), bajo riesgo (menor del percentil 40) y riesgo intermedio (entre
el percentil 40 y 95)

Para definir la necesidad de fototerapia se utiliza la siguiente tabla:

100
Y ésta define la necesidad de exanguinotransfusión:

Un factor fundamental además de la historia y el examen físico buscando

factores de riesgo para la hiperbilirrubinemia es el momento de aparición.
Toda ictericia de aparición precoz, antes de las 24 horas debe considerarse
patológica hasta probarse lo contrario. Mientras más precoz, es más urgente
de evaluar y considerar intervención. Cuando aparece en las seis primeras
horas debe pensarse en enfermedad por incompatibilidad Rh o de subgrupos
en primer lugar. Los ascensos rápidos de la bilirrubina de más de 5 a 8 mg en
24 horas deben considerar la posibilidad de una causa patológica. Cuando
este ascenso es de 0,5 mg/hora, debe descartarse inmediatamente alguna
causa de hemólisis.

Ictericia prolongada e ictericia de aparición tardía: Es importante descartar

una ictericia colestásica, que siempre es patológica y se diagnostica por un
ascenso de la bilirrubina directa por encima de 1,5mg/dl. Alrededor de un 20
a 30% de los niños alimentados al pecho presentan ictericia al décimo día de
vida. La aparición de la ictericia después de la primera semana de vida debe
llevar a pensar en una causa distinta a la que produce ictericia en los
primeros días. Es importante evaluar estado general, descartar presencia de
infección, coluria y acolia. Descartadas las causas patológicas, se puede
considerar por leche materna y no se debe suspender la lactancia, esta
ictericia se comporta diferente a aquella de los primeros días por lactancia
insuficiente.

Evalúe en el control de los tres días del recién nacido la coloración y la

posibilidad de ictericia y ante cualquier duda tome paraclínicos si es posible
en su servicio; si no es posible remita para su realización. Recuerde que toda
madre dada de alta del servicio de obstetricia debe conocer como signo de
alarma la ictericia y debe consultar de inmediato.

101
 Si tiene pústulas o vesículas en la piel
Las pústulas o vesículas en la piel son generalmente secundarias a
contaminación y el germen más comúnmente involucrado es el Estafilococo
aureus. Cuando las pústulas de la piel o vesículas son muchas o extensas por
todo el cuerpo, se considera como posible infección bacteriana grave y
requiere tratamiento inmediato. Si las pústulas son pocas y localizadas el niño
puede ser tratado en su casa con un antibiótico recomendado y la aplicación
de un tratamiento local.

 Tiene equimosis, petequias, hemorragia o sangre en heces

Las manifestaciones de sangrado en el lactante menor corresponden a una
enfermedad hemorrágica del recién nacido por falta de vitamina K, sepsis o
enterocolitis. Busque las manifestaciones de sangrado en todos, ya que estos
problemas pueden comprometer la vida. Las petequias pueden ser
secundarias a infección intrauterina, sepsis o un problema de coagulación.

 Tiene secreción purulenta de ombligo, ojos u oídos

Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con
enrojecimiento de la piel alrededor del mismo. Si existe eritema periumbilical
con o sin secreción purulenta del ombligo, el riesgo de una sepsis es muy
elevado. La onfalitis, se produce generalmente como consecuencia de malas
técnicas de asepsia, cuidado del cordón o el uso de instrumentos
contaminados para cortar el cordón umbilical. Los gérmenes más
comúnmente involucrados son los Estafilococos.

102
 La conjuntivitis, es la infección de uno o ambos ojos, generalmente se
presenta con eritema de la conjuntiva y secreción purulenta debida a una
infección por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y
Staphylococcus aureus. El período de incubación de la conjuntivitis por N.
gonorrhoeae es de dos a cinco días y el de C. trachomatis de cinco a 14 días.
Cuando la conjuntivitis aparece más allá de las 48 horas de vida debe
pensarse siempre en causa infecciosa. Cuando se acompaña de edema y
eritema palpebral es grave.

La otitis media aguda en el recién nacido presenta un problema de

diagnóstico, pues los signos y síntomas de enfermedad son inespecíficos y la
exploración de la membrana timpánica es difícil. El recién nacido puede estar
irritable, letárgico, sin querer mamar o con signos respiratorios leves y
elevaciones leves de temperatura, así como asintomático. Los agentes
etiológicos más frecuentes son E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa, pero en
la mayoría de casos no se aísla ningún organismo.

 Presenta distensión abdominal

En los niños menores de siete días, la distensión abdominal puede ser
secundaria a una enterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que
requiere atención de urgencia y traslado a un hospital. En los niños mayores
puede ser secundaria a obstrucción intestinal, intolerancia a la leche o el inicio
de una sepsis. La distensión abdominal puede observarse si el niño se coloca
acostado boca arriba, con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas
extendidas.

103
Por último, DETERMINE:
El peso
Los recién nacidos con peso al nacer menor de 2.000 gramos se consideran de
alto riesgo. Deben ser manejados en un hospital.

 La frecuencia cardíaca:
Frecuencias cardíacas mayores de 180 por minuto o menores de 100 por
minuto son signo de mal pronóstico, pueden implicar sepsis o cualquier otra
patología que requiere manejo en unidad de neonatos.

 La frecuencia respiratoria:
Frecuencias respiratorias de 60 o más por minuto o por debajo de 30 por
minuto, es signo de mal pronóstico en el recién nacido, deben considerarse
como enfermedad neonatal grave.

La temperatura axilar:
La mayoría de recién nacidos con enfermedad grave o infección bacteriana
grave presentan hipotermia (temperatura menor 36 ºC).

 Tiene placas blanquecinas en la boca:

Las placas blanquecinas en la boca se deben generalmente a infección por
Cándida Albicans, conocida como candidiasis oral. Examine cuidadosamente
la boca del niño para determinar la presencia de placas blanquecinas
diseminadas. Cuando existe moniliasis se clasifica siempre como una infección
local y requiere tratamiento en casa.

 Llenado capilar
Ejerza con su dedo presión firme en las manos o los pies del lactante, luego
suelte la presión y observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color
rosado. Si la piel presionada tarda más de 2 segundos en recuperar su color
significa que hay un mal llenado capilar o llenado capilar lento.

104
 Otros problemas.
Debe completar el examen físico y determinar si el recién nacido tiene otros
problemas o signos que no aparecen en esta clasificación, por ejemplo:
anomalías congénitas, problemas quirúrgicos, etcétera. Muchos de estos
problemas pueden ser considerados graves y se tendrá que referir
urgentemente al hospital.

8.2. CLASIFICAR A UN NIÑO CON ENFERMEDAD GRAVE O

INFECCIÓN LOCAL
Hay tres posibles clasificaciones para la enfermedad muy grave o posible
infección:
ENFERMEDAD GRAVE
INFECCIÓN LOCAL
NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIÓN LOCAL

105
Uno de los siguientes signos :  Referir URGENTEMENTE al hospital, según las
Se mueve solo al estímulo, letárgico “se normas de estabilización y transporte
ve mal” o”luce mal “o irritable. “REFIERA”
No puede tomar el pecho.  Administrar la primera dosis de los
Vomita todo lo que ingiere. antibióticos recomendados
Convulsiones. ENFERMEDAD  Administrar oxigeno si hay cianosis, tiraje,
Palidez, cianosis central, ictericia precoz o quejido o apnea
GRAVE
importante por clìnica o bilirrubinas.  Prevenir la hipoglicemia
Frecuencia respiratoria ≥60 o <30 por min.  Administrar Acetaminofén para la fiebre
Frecuencia cardiaca >de 180 o <100  Administrar vitamina K si hay evidencia de
Llenado capilar 2 segundos sangrado.
Temperatura axilar <36,0 o >38 ºC  Evitar la hipotermia, mantener abrigado
Fontanela abombana  Recomendar a la madre que siga dándole
Apnea lactancia si es posible durante el traslado
Aleteo nasal  Revise resultados de tamizaje prenatal y
Quejido, estridor, sibilancias neonatal (serología: VIH, sífilis y TSH), si no los
Tirajes subcostal grave tiene solicítelos. Si es positivo refiéralo
Secreción purulenta conjuntival más
edema palpebral.
Supuración de oído.
Pústulas o vesículas en la piel (muchas o
extensas).
Eritema periumbilical.
Equimosis, petequias o hemorragias.
Distensión abdominal.
VIH positivo (materno o neonatal.
Menos de cuatro diuresis en 24 horas.
Uno de los siguientes signos:  Administrar un antibiótico recomendado o
nistatina según corresponda

Secreción purulenta con eritema  Continuar lactancia materna exclusiva
conjuntival INFECCIÓN  Enseñar a la madre a tratar las infecciones

Ombligo con secreción purulenta sin LOCAL locales
eritema que se extiende a la piel  Enseñar a la madre las medidas preventivas

Pústulas en la piel, pocas y localizadas  Enseñar a la madre los signos de alarma

Placas blanquecinas en la boca para regresar de inmediato
 Incluir en el programa de Crecimiento y
desarrollo
 Hacer el seguimiento 2 días después
 Revise resultados de tamizaje prenatal y
neonatal (serología: VIH, sífilis y TSH), si no los
tiene solicítelos. Si es positivo refiéralo.

Ningún signo para clasificarse como  Aconsejar a la madre para que siga
ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIÓN dándole lactancia materna exclusiva
NO TIENE
LOCAL  Enseñar los signos de alarma para regresar
ENFERMEDAD de inmediato
GRAVE O  Enseñar a la madre medidas preventivas
INFECCIÓN  Verificar inmunizaciones
 Incluir en programa de Crecimiento y
LOCAL
desarrollo
 Revise resultados de tamizaje prenatal y
neonatal (serología: VIH, sífilis y TSH), si no los
tiene solicítelos. Si es positivo refiéralo

Lávese las manos con agua y jabón antes y después de examinar al niño

106
 ENFERMEDAD GRAVE

Un niño con algún signo de peligro de la columna roja de la izquierda se clasifica

ENFERMEDAD GRAVE. En el menor de dos meses, es muy difícil distinguir entre una
enfermedad muy grave o una infección grave como septicemia o meningitis, ya
que los signos clínicos son generalmente los mismos. Si el niño tiene una infección
bacteriana local pero es muy extensa, también debe clasificarse como
ENFERMEDAD GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia.

Un niño con esta clasificación requiere referencia urgente al hospital para la

administración de otros tratamientos, oxígeno o antibióticos inyectados. Antes de
referir, administre la primera dosis de dos antibióticos apropiados. El traslado debe
hacerse de acuerdo a las normas de estabilización y transporte.

INFECCIÓN LOCAL

Los niños que no presentan ningún signo general de peligro clasificado en la

columna roja, pero que presenta secreción purulenta en ojos u ombligo, pústulas
o vesículas en piel pero pocas y localizada o placas blanquecinas en la boca, se
clasifica como INFECCIÓN LOCAL.

Inicie tratamiento adecuado según la localización de la infección, controle en

dos días para evaluar la evolución de la infección y enseñe signos de alarma
para regresar de inmediato y la forma de cuidar al niño en el hogar.

NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIÓN LOCAL

Los niños que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna

amarilla, por no presentar ningún signo de peligro, se clasifican en la columna
verde como NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIÓN LOCAL. Se debe dar la
Consejería descrita en el cuadro de procedimientos enfatizando en Lactancia
materna exclusiva, practicas claves y signos de peligro para la búsqueda
oportuna de servicios de salud.

EJERCICIO CON VIDEOS

En este ejercicio, usted verá ejemplos de signos generales de peligro y practicará

la forma de reconocerlos.

107
Conteste la siguiente pregunta sobre cada uno de los niños que muestra el vídeo
y decida su clasificación.

EJERCICIOS DE FOTOGRAFÍAS

Describa en sus propias palabras los signos clínicos que observa en cada una de
las siguientes fotografías y como clasificaría al recién nacido:

108
FOTOGRAFÍA DESCRIPCIÓN Y CLASIFICACIÓN

109
LECTURAS RECOMENDADAS
1. N Opiyo and M English. What clinical signs best identify severe illness in young infants
aged 0–59 days in developing countries? A systematic review. Arch Dis Child published
online January 10, 2011
2. J. Todd Weber. Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus.
Clinical Infectious Diseases 2005; 41:S269–72
3. N Kissoon, R A. Orr, J A. Carcillo. Updated American College of Critical Care Medicine
Y Pediatric Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and
Neonatal Septic Shock. Relevance to the Emergency Care Clinician. Pediatric
Emergency Care &Volume 26, Number 11, November 2010
4. Hansen. Management of jaundice in newborn nurseries. Acta Pædiatrica 2009 98, pp.
1866–1868
5. M. J Maisels. Neonatal Jaundice. Pediatr. Rev. 2006;27;443-454
http://pedsinreview.aappublications.org/cgi/content/full/27/12/443
6. Adams-Chapman I, Stoll BJ. Prevention of nosocomial infections in the neonatal
intensive care unit. Curr Opin Pediatr. 2002 Apr;14(2):157-64.
7. Aggarwal R, Sarkar N, Deorari AK, Paul VK. Sepsis in the newborn. Indian J Pediatr. 2001
Dec;68(12):1143-7.
8. Auriti C, Maccallini A, Di Liso G, Di Ciommo V, Ronchetti MP, Orzalesi M. Risk factors for
nosocomial infections in a neonatal intensive-care unit. J Hosp Infect. 2003
Jan;53(1):25-30.
9. Ottolini MC, Lundgren K, Mirkinson LJ, Cason S, Ottolini MG. Utility of complete blood
count and blood culture screening to diagnose neonatal sepsis in the asymptomatic at
risk newborn. Pediatr Infect Dis J. 2003 May;22(5):430-4.

110
 9. EVALUAR Y CLASIFICAR AL MENOR DE 2 MESES
CON DIARREA

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del lactante,
verificar si hay signos de peligro, enfermedad grave o infección local y luego
preguntar: ¿TIENE EL LACTANTE DIARREA?

¿TIENE EL LACTANTE DIARREA?

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA
OBSERVAR Y PALPAR: CLASIFICAR
PREGUNTAR:

¿Está letárgico o inconsciente?

¿Desde cuándo?
¿Intranquilo o irritable?

¿Hay sangre en las heces?

Determinar si tiene los ojos
hundidos

Signo de pliegue cutáneo:
- La piel vuelve lentamente
- Vuelve de inmediato

Clasificar la enfermedad del lactante menor mediante el cuadro de

clasificación codificado por colores para diarrea y continúe evaluando
integralmente al lactante.

La diarrea es un aumento en la frecuencia con disminución en la consistencia de

las heces. En la diarrea la cantidad de agua en heces es más elevada que lo
normal. Se conoce también como deposiciones sueltas o acuosas. Deposiciones
normales frecuentes no constituyen diarrea y generalmente, la cantidad de
deposiciones diarias depende de la dieta y la edad del niño.

Las madres generalmente saben cuándo sus hijos tienen diarrea. Tal vez digan
que las heces son sueltas o acuosas y utilicen un término local para referirla. Los
bebés que se alimentan exclusivamente con leche materna tienen heces blandas
o acuosas, pero no se considera diarrea. La madre puede reconocer la diarrea
por la consistencia o frecuencia que es diferente a la normal.

9.1. ¿CUÁLES SON LOS TIPOS DE DIARREA EN EL MENOR DE DOS

MESES?
En la mayoría de los casos, las diarreas que causan deshidratación son sueltas o
acuosas. En el menor de dos meses si un episodio de diarrea dura menos de siete

111
días, se trata de diarrea aguda. La diarrea acuosa aguda provoca
deshidratación y puede conducir a la muerte de un niño.

Si la diarrea persiste durante siete días o más, se denomina diarrea prolongada.

Este tipo de diarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la
mortalidad de los niños con diarrea.

La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con
sangre. La causa más común de la diarrea con sangre es la Enfermedad
Hemorrágica del Recién Nacido, secundaria a la deficiencia de Vitamina K, la
enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulación como la
coagulación intravascular diseminada. En niños mayores de 15 días la sangre en
las heces puede ser secundaria a fisuras anales o por alergia a la leche de vaca.
La disentería no es común a esta edad, pero si se sospecha debe pensarse en
Shigella y dar un tratamiento adecuado. La disentería amebiana es inusual en
niños pequeños.

En los menores de 2 meses que presentan diarrea, solo en un pequeño porcentaje

es posible reconocer algún agente infeccioso. La infección se registra en el
momento del nacimiento por organismos que están presentes en las heces de la
madre o después del nacimiento, por una gran variedad de organismos
procedentes de otros niños infectados o de las manos de la madre. Los agentes
infecciosos involucrados de los episodios de diarrea en los lactantes menores de 2
meses son generalmente e. coli, salmonella. ECHO virus, rotavirus.

El comienzo de la enfermedad puede ser repentino y acompañado de pérdida

del apetito y/o vómitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y
posteriormente, de aspecto verdoso con abundante líquido y aumento en su
número. El aspecto más serio de la enfermedad se debe a la pérdida de agua y
líquidos por las deposiciones, dando lugar a deshidratación y alteraciones
electrolíticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y el tratamiento
rápido y adecuado evitarán la deshidratación y posiblemente la muerte.

9.2. CÓMO EVALUAR A UN MENOR DE 2 MESES CON DIARREA

En todos los niños menores con diarrea, PREGUNTE:

¿Tiene el niño diarrea?

Refiérase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre
responde que el niño NO tiene diarrea, no necesita seguir evaluando signos
relacionados con la diarrea. Continué con la evaluación de la nutrición.

Si la madre responde que el niño tiene diarrea, o éste es el motivo por el cual
consultó, evalúelo para ver si hay signos de deshidratación, diarrea
prolongada y/o diarrea con sangre.

112

¿Cuánto tiempo hace?
La diarrea con una duración de siete días o más es diarrea prolongada. Dé
tiempo a la madre para que responda a la pregunta dado que tal vez
necesite recordar el número exacto de días.

¿Hay sangre en las heces?

Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algún momento
durante este episodio de diarrea.

A continuación, VERIFIQUE si hay signos de deshidratación:

Cuando un niño está deshidratado, se muestra inquieto o irritable al principio. Si la
deshidratación persiste, se torna letárgico o inconsciente. A medida que el
cuerpo pierde líquidos, los ojos parecen hundidos. Si se pliega la piel del
abdomen, la piel vuelve a su posición inicial, de inmediato o lentamente.

 OBSERVE el estado general del niño

Cuando verificó la presencia de signos generales de peligro, observó si se
mueve solo al estimularlo o está letárgico o inconsciente. Utilice este signo
general de peligro para clasificar el estado de hidratación.

Un niño presenta el signo inquieto e irritable si se manifiesta de esta manera

todo el tiempo o cuando lo tocan o mueven. Si un niño está tranquilo mientras
se amamanta pero se torna nuevamente inquieto o irritable al dejar de tomar
el pecho, presenta el signo “inquieto o irritable”.

 OBSERVE si los ojos están hundidos

Los ojos de un niño deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted
cree que los ojos están hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los
ojos del niño se ven diferentes. Su opinión le ayuda a confirmar que los ojos
están hundidos.

 Pliegue la piel del abdomen

Solicite a la madre que coloque al niño en la camilla acostado boca arriba
con los brazos a los costados del cuerpo y las piernas extendidas, o pida a la
madre que lo coloque sobre el regazo, acostado boca arriba.

Localice la región del abdomen del niño entre el ombligo y el costado. Para
hacer el pliegue cutáneo, utilice los dedos pulgar e índice; no use la punta de
los dedos porque causará dolor. Coloque la mano de modo que cuando
pellizque la piel, se forme un pliegue longitudinal en relación con el cuerpo del
niño y no transversal.

113
 Levante firmemente todas las capas de la piel y el
tejido por debajo de ellas. Hágalo durante un
segundo, luego suéltela y fíjese si la piel vuelve a su
lugar:
lentamente (la piel permanece levantada
aunque sea brevemente)
inmediatamente
Si la piel permanece levantada aunque sea brevemente después de soltarla,
significa que la piel vuelve lentamente a su estado anterior.

9.3. CÓMO CLASIFICAR LA DIARREA

Algunos síntomas principales en el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR incluyen más de
un cuadro de e clasificación. La diarrea se clasifica según:
El estado de hidratación.
La duración de la diarrea.
La presencia de sangre en las heces

9.3.1. Clasificar la deshidratación

La deshidratación en un niño menor de dos meses con diarrea puede clasificarse

de dos maneras posibles:
DESHIDRATACIÓN
NO TIENE DESHIDRATACIÓN

Dos de los siguientes signos: Referir URGENTEMENTE al hospital según las

normas de estabilización y transporte “REFIERA”

Letárgico o Inconsciente Dar líquidos para la deshidratación, iniciar PLAN

Intranquilo o irritable DESHIDRATACIÓN B o C según corresponda

Ojos hundidos Aconsejar a la madre que continúe dando el

Signo de pliegue cutáneo: pecho si es posible
La piel vuelve lentamente
al estado anterior

No tiene signos suficientes Dar lactancia materna exclusiva
para clasificarse como Dar recomendaciones para tratar la diarrea en
deshidratación casa (PLAN A), sin iniciar ningún alimento
NO TIENE Suplementación terapéutica con zinc por 14
DESHIDRATACIÓN días
Enseñar a la madre signos de alarma para
regresar de inmediato
Enseñar a la madre las medidas preventivas
Hacer seguimiento 2 días después

DESHIDRATACIÓN

Clasifique al niño con DESHIDRATACIÓN si presenta dos o más de los siguientes

signos de la hilera roja. Toda deshidratación de un lactante menor de 2 meses es
grave y requiere manejo y seguimiento en una institución, refiéralo para
hospitalizar, inicie líquidos adicionales, por lo tanto inicie
inicie el tratamiento con
líquidos Plan B o C y refiéralos siguiendo
siguiendo las normas de referencia, REFIERA.

114
 NO TIENE DESHIDRATACIÓN

Un niño que no presenta signos suficientes para clasificarlo con deshidratación

clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIÓN. Mantenga la lactancia exclusiva y
administre suero oral Plan A, a fin de prevenir la deshidratación. Las cinco reglas
del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar suero oral, 2) Dar suplemento
terapéutico de zinc, 3) Continuar la alimentación únicamente con lactancia
materna, 4) Regresar inmediatamente si el niño presenta signos de alarma y 5)
Enseñar medidas preventivas específicas.

9.3.2. Clasificar la diarrea prolongada

Después de clasificar la deshidratación, clasifique al niño con diarrea prolongada

si la duración ha sido siete días o más. La diarrea que persiste por siete días o más,
se clasifica como DIARREA PROLONGADA. En el menor de dos meses siempre se
considera como un signo grave y el niño debe ser referido al hospital.

Tiene diarrea hace 7 días o más DIARREA  Referir URGENTEMENTE al hospital, según las
PROLONGADA normas de estabilización y transporte “REFIERA”
 Recomendar a la madre que continúe dándole
lactancia materna

El lactante clasificado con DIARREA PROLONGADA debe referirse a un hospital.

Inicie la rehidratación del niño mientras lo refiere. La diarrea prolongada a esta
edad es grave, por lo que requiere estudio y diagnóstico adecuado, por esto
debe referirse a un hospital.

9.3.3. Clasificar la diarrea con sangre

Hay solo una clasificación para la diarrea con sangre: DIARREA CON SANGRE

Tiene sangre en las heces Referir URGENTEMENTE a un hospital, según las normas de
DIARREA
estabilización y transporte “REFIERA”
CON Administrar dosis de vitamina K
SANGRE Administrar primera dosis de los antibióticos recomendados
Recomendar a la madre que continúe dándole lactancia
materna

El lactante clasificado como DIARREA CON SANGRE, puede tener múltiples causas
en el menor de 15 días de vida, la sangre en las heces puede ser secundaria a
otras patologías graves como enfermedad hemorrágica del recién nacido o
enterocolitis necrotizante. Por esta razón debe administrar la primera dosis de
vitamina K y la primera dosis de los antibióticos recomendados.

115
 EJERCICIO

CASO: GLORIA

Gloria tiene un mes de edad. Pesa 3,2 Kg. Tiene una temperatura de 37.5 º C. El
profesional de salud preguntó: “¿Qué problemas tiene la niña?” La madre
respondió: “Gloria tiene diarrea”. Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El
médico preguntó: “¿Desde cuándo está Gloria con diarrea?” La madre
respondió: “Hace ya tres días”. No había rastros de sangre en las heces.

Le preguntó sobre el embarazo y el parto y la madre contesta que fue normal,

pero nació pequeña de 2.5 kg, recibió seno sólo una semana, porque nunca le
salió buena leche y le dijeron que la leche de tarro la haría crecer y engordar
mejor.

El médico continuo interrogando, ¿Gloria ha vomitado?, la madre responde que

no; ¿Ha tenido convulsiones? La madre responde que no.

Cuando el profesional de salud evalúa a Gloria la encuentra así:

Tiene una frecuencia cardiaca de 170 por minuto y frecuencia respiratoria de 55

por minuto, no tiene quejido, ni tiraje, ni estridor, no hay secreción por ombligo, ni
lesiones en piel, tampoco equimosis o petequias. El abdomen está blando no hay
distención ni dolor.

Utilice los datos dados en la historia clínica y la imagen para clasificar a Gloria.
Llene la historia clínica y revísela con su facilitador.

116
Cuando termine avise a su facilitador

117
LECTURAS RECOMENDADAS:

Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in children under 5 years.
Clinical Guideline April 2009. Funded to produce guidelines for the NHS by NICE

European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology,and Nutrition
/European Society for Pediatric Infectious Diseases. Evidence-based Guidelines for
the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. JPGN 46:S81–S122,
2008

Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual
Clínico para los Servicios de Salud. Washington, D.C.: OPS, © 2008

Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología: Diarrea Aguda
Marzo de 2008

USAID, UNICEF, WHO. Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea Incluyendo
las nuevas recomendaciones para el uso de las Sales de Rehidratación Oral (SRO)
y la Suplementación con Zinc para Trabajadores de Salud en Postas Médicas.
Enero 2005 www.mostproject.org

World Allergy Organization (WAO). Diagnosis and Rationale for Action against
Cow´s Milk Allergy (DRACMA). Guidelines Pediatr Allergy Immunol. 2010: 21 (Suppl.
21): 1–125.

R T Carnicer1, J M de Carpi. Alergia e intolerancia a la proteína de la leche de
vaca. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y
Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

Locham KK, Sodhi M. Late hemorrhagic disease of newborn. Indian Pediatr. 2003
Aug;40(8):793-4;author reply 794-5.

Simpson R, Aliyu S, Iturriza-Gomara M, Desselberger U, Gray J. Infantile viral
gastroenteritis: on the way to closing the diagnostic gap. J Med Virol. 2003
Jun;70(2):258-62.

Tellez A, Winiecka-Krusnell J, Paniagua M, Linder E. Antibodies in mother’s milk
protect children against giardiasis. Scand J Infect Dis. 2003;35(5):322-5.

Vanderlei LC, da Silva GA, Braga JU. Risk factors for hospitalization due to acute
diarrhea in children under two years old: a case-control study Cad Saude Publica.
2003 Mar-Apr;19(2):455-63. Epub 2003 May 15.

1470. Wold AE, Adlerberth I. Breast feeding and the intestinal microflora of the
infant—implications for protection against infectious diseases. Adv Exp Med Biol.
2000;478:77-93.

1471. Yimyaem P, Chongsrisawat V, Vivatvakin B, Wisedopas N. Gastrointestinal
manifestations of cow’s milk protein allergy during the first year of life. J Med Assoc
Thai. 2003 Feb;86(2):116-23.

Manganaro R, Mami C, Marrone T, Marseglia L, Gemelli M. Incidence of
Dehydration and hypernatremia in exclusively breast-fed infants. J Pediatr. 2001
Nov;139(5):673-5.

118
 10. VERIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRÁCTICAS DE
ALIMENTACIÓN DEL MENOR DE 2 MESES

En TODOS los casos de niños preguntar a la madre acerca del problema del niño,
observar y determinar si hay enfermedad grave, diarrea y luego, EVALUAR EL
CRECIMIENTO Y VERIFICAR LAS PRÁCTICAS APROPIADAS DE ALIMENTACIÓN

EN SEGUIDA, EVALUAR EL CRECIMIENTO Y VERIFICAR LAS PRÁCTICAS APROPIADAS DE

ALIMENTACIÓN:

PREGUNTAR: OBSERVAR Y DETERMINAR: CLASIFICAR

¿Tiene alguna dificultad para
Peso para la edad
alimentarse?
Peso para la talla

¿Ha dejado de comer?
Agarre y posición en el

¿Desde cuándo? amamantamiento

¿Se alimenta con leche
Succión eficaz
materna? EL NIÑO LOGRA BUEN AGARRE SI:

¿Le ofrece leche materna en
Toca el seno con el mentón
forma exclusiva?
Tiene la boca bien abierta

¿Cuántas veces en 24 horas?
Tiene el labio inferior volteado

¿Recibe otra leche, otro hacía afuera
Alimento o bebida?
La areola es más visible por

¿Cuáles y con qué encima de la boca que por
frecuencia? debajo

¿Cómo prepara la otra EL NIÑO TIENE BUENA POSICIÓN SI:
leche?
La cabeza y el cuerpo del niño

¿Qué utiliza para están derechos
alimentarlo?
En dirección al pecho de la

¿Utiliza chupo? madre, con la nariz del niño de
frente al pezón

Con el cuerpo del niño frente al
cuerpo de la madre (barriga con
barriga)

La madre sosteniendo todo el
cuerpo del niño, y no solamente
el cuello y los hombros
EL NIÑO SUCCIONA BIEN SI:

Succiona en forma lenta y
profunda con pausas ocasionales

Clasificar el estado del menor de 2 meses mediante el cuadro de clasificación

codificado por colores para el crecimiento y las prácticas de alimentación y
posteriormente continúe evaluando integralmente al lactante.

119
El lactante menor es muy vulnerable y está expuesto a una serie de riesgos. Desde
el punto de vista nutricional depende de la ingesta diaria, en un periodo de
adaptación madre – hijo que no siempre es fácil. Por esta razón detectar
tempranamente cualquier alteración en la ganancia de peso puede ser la clave
para evitar problemas serios y aún la muerte del lactante.

Algunos de los problemas de alimentación pueden tratarse en la casa, mientras

que los casos graves deben referirse a un hospital para recibir atención especial o
un tratamiento específico para alguna enfermedad asociada.

CAUSA DE PÉRDIDA DE PESO

Un niño normalmente puede perder hasta un 7% de su peso en los primeros tres
días con recuperación a los siete días de vida, debido a eliminación de líquidos y
disminución de edemas. Influye mucho en la pérdida de peso la edad
gestacional, el peso al nacer, el tipo y el modo de alimentación que recibe el
niño y otros factores asociados a la morbilidad en los primeros días de vida. Una
pérdida del 10% o mayor después de esa edad, debe considerarse como un
problema severo de alimentación con riesgo de deshidratación hipernatrémica y
el niño debe ser referido para evaluación. Una pérdida entre el 8 y 10% implica un
problema de alimentación que debe ser evaluado y requiere seguimiento.

La pérdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas,

principalmente problemas en la alimentación. Un niño que ha tenido
enfermedades con frecuencia también puede disminuir su peso. El apetito del
niño disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan eficientemente.

Un niño que no recibió lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las

cantidades de leche adecuadas para su edad o está siendo alimentado con
otros líquidos, puede padecer desnutrición severa o problemas de nutrición.

Un menor de dos meses cuya alimentación no se basa en lactancia materna

exclusiva, puede padecer desnutrición posteriormente. El niño tal vez no ingiera
las cantidades recomendadas de vitaminas específicas (como Vitamina A) o
minerales (como hierro).

Una alimentación sin lactancia materna exclusiva o con fórmula puede ocasionar
carencia de hierro y anemia en el menor de dos meses. La biodisponibilidad del
hierro contenido en la leche materna mantiene los niveles adecuados de hierro
en el recién nacido de término durante los primeros seis meses de vida.

Los niños pueden padecer anemia como resultado de:

Anemia de la madre durante la gestación
Prematuridad o pequeño para su edad gestacional
Hemorragias por deficiencia de vitamina K al nacer
Sangrado del cordón umbilical
Infecciones

120
10.1. CÓMO EVALUAR EL CRECIMIENTO Y VERIFICAR SI HAY
PRÁCTICAS APROPIADAS DE ALIMENTACIÓN

Primero evalúe como son las prácticas de alimentación, PREGUNTAR:

¿Tiene alguna dificultad para alimentarlo?
Cualquier dificultad mencionada por la madre es importante. La madre quizá
necesite asesoramiento o ayuda concreta para resolver una dificultad. Si una
madre dice que el lactante no puede alimentarse, evalúe el
amamantamiento u observe a la madre cuando trata de darle la leche con
una taza, para observar qué es lo que ella quiere decir con eso. Un lactante
que no puede alimentarse y que no succiona nada puede tener una
infección grave u otro problema que pone en peligro su vida, y deberá ser
referido de urgencia a un hospital.

¿Ha dejado de comer? ¿Desde cuándo?

La disminución en la ingesta o el cambio en el hábito alimentario deben ser
evaluados minuciosamente, puede ser el primer signo de enfermedad.

¿Se alimenta con leche materna? En caso afirmativo, ¿Le ofrece leche
materna en forma exclusiva? ¿cuántas veces en 24 horas?
La recomendación es que el lactante menor de seis meses de edad se
amamante exclusivamente tan a menudo y por tanto tiempo como quiera,
día y noche. La frecuencia inicial será mínimo ocho veces o más en 24 horas.

¿Recibe otra leche, otro alimento o bebida? En caso afirmativo, ¿Cuáles

y con qué frecuencia?, ¿Cómo los prepara?
El lactante menor de seis meses de edad deberá ser amamantado de manera
exclusiva. Averigüe si está recibiendo algún otro alimento o bebida, como otra
leche, jugos, té, papillas livianas, cereales diluidos o incluso agua. Pregunte
con qué frecuencia recibe ese alimento o bebida y la cantidad. Usted
necesita saber si el lactante se alimenta sobre todo del pecho o si su alimento
principal es otro. Si recibe una fórmula es importante conocer cuál y cómo la
prepara.

¿Qué utiliza para alimentar al lactante? ¿Utiliza chupo?

Averigüe si el lactante toma otros alimentos o bebidas, averigüe si la madre
usa biberón o una taza. Tenga en cuenta que el biberón y los chupos de
entretención desestimulan la lactancia materna y pueden ser una fuente de
contaminación por manipulación inadecuada; la recomendación es ofrecer
asesoría para lactancia materna o relactancia. De ser necesario enseñar a la
madre a preparar una leche de fórmula y administrarla en taza, cuchara o
vaso, teniendo en cuenta las medidas higiénicas para su manejo. La leche
materna podría administrarse de la misma forma de ser necesario, mientras
que la madre aprende el agarre y la posición correcta para el
amamantamiento.

121
Luego OBSERVE Y DETERMINE:
La descripción completa de las características de la pesa y el tallímetro, de cómo
pesar y medir adecuadamente al niño, se encuentran en el capítulo siguiente, en
la evaluación del estado nutricional del niño mayor de 2 meses de edad.
El peso para la edad
La pérdida de peso del niño durante su primera semana de vida no debe ser
mayor del 7% de su peso al nacimiento. Si ha tenido una pérdida del 10% o
mayor se considera como problema severo de nutrición y debe ser referido
para manejo en unidad de recién nacidos. El niño debe recuperar el peso
del nacimiento al final de la primera semana de vida.

En los niños que no han tenido una pérdida de peso mayor del 10% del peso
al nacimiento durante la primera semana de vida, su peso para la edad se
compara en las curvas de crecimiento con el peso de otros niños de la misma
edad. Identificará a los niños cuyo peso para la edad está por debajo de la
curva inferior de un gráfico de peso para la edad. Los que están por debajo
de la curva inferior tienen peso muy bajo y necesitan que se preste especial
atención a su alimentación.

Para determinar el peso para la edad:

1. Establecer la edad del niño en días y meses
2. Pesar al niño si aún no se pesó en esta visita. Para ello use una balanza
precisa. Al pesarlo el niño debe estar en lo posible desnudo. Pida a la
madre que le ayude a quitarle la ropa.
3. Utilizar la gráfica de Peso/Edad (P/E), para determinar el peso para la edad
del niño hasta los dos años de edad:
Mire el eje de la izquierda (vertical) de la gráfica para ubicar la línea que
muestra el peso del niño (cada línea horizontal equivale a 200 gramos).
Mire el eje inferior (horizontal) de la gráfica para ubicar la línea que
muestra la edad del niño en meses.
Busque el punto donde se encuentran la línea del peso (vertical) con la
línea para la edad del niño (horizontal) y márquelo con un lápiz de punta
fina.

El Peso para la talla:

El peso para la longitud /talla refleja el peso corporal en proporción al
crecimiento alcanzado en longitud o talla. Es un indicador adecuado para
detectar el bajo peso y los problemas de alimentación.
Para marcar registros en la curva de peso para la longitud/talla:
Marque longitud o talla en la línea vertical (por ejemplo 65 cm, 68 cm).
Será necesario aproximar la medición hasta el centímetro completo más
cercano (esto es, redondee hacía abajo 0,1 a 0,4 y hacía arriba 0,5 a 0,9 y
siga la línea hacía arriba del eje-x hasta encontrar la intersección con la
medición del peso).
Marque el peso tan exacto como sea posible dado el espacio entre las
líneas de la curva.
Cuando hay registros marcados de dos o más visitas, una los puntos con
una línea recta para una mejor apreciación de la tendencia
122
123
124
125
126
antropométrica del estado nutricional.

PUNTO DE CORTE DENOMINACIÓN

(DESVIACIONES O CLASIFICACIÓN PESO PARA EDAD PESO PARA TALLA
ESTÁNDAR)
Menor de -3 DE DESNUTRICIÓN Peso muy bajo para Peso muy bajo para
SEVERA la edad la talla
Entre -2 y ≥ -3 DE DESNUTRICIÓN Peso bajo para la Peso bajo para la
edad talla
Entre -1 y ≥ -2 DE RIESGO Riesgo de peso bajo Riesgo de peso bajo
para edad para la talla
Mayor o igual a -1 DE ADECUADO Peso adecuado Peso adecuado
ESTADO para la edad para la talla
NUTRICIONAL

EVALUAR EL AMAMANTAMIENTO:

¿Ha tomado pecho el lactante la hora anterior?
En caso afirmativo, pida a la madre que espere y le avise a usted cuando el
lactante quiera mamar otra vez. Mientras tanto, complete la evaluación del
estado de inmunización del lactante. Usted también puede decidir dar inicio
al tratamiento que necesita el lactante, como administrarle un antibiótico
para la INFECCIÓN LOCAL.

Si el lactante no se había alimentado en la hora anterior probablemente

desee tomar el pecho. Pida a la madre que ponga el lactante al pecho. En lo
posible, obsérvelo todo el tiempo que está mamando, o por lo menos durante
cuatro minutos. Siéntese silenciosamente y observe mamar al lactante:

 OBSERVAR si existe buen agarre

Para estimular y extraer la leche del pecho, y para asegurar una adecuada
provisión y un buen flujo de leche, el lactante necesita de un ¨buen agarre¨, y
así conseguir succionar de manera efectiva. Frecuentemente se presentan
dificultades cuando el lactante no sostiene el pecho en su boca de manera
apropiada y, por lo tanto, no puede succionar de manera efectiva.

127
La figura muestra cómo el lactante agarra el pecho dentro de su boca para
succionar de manera efectiva. Los puntos que deben ser advertidos son:

Mucha areola y tejido subyacente, incluyendo los conductos mayores, se

encuentran en la boca del lactante
El pecho es traccionado para formar una larga ¨tetilla¨, el pezón constituye
solo un tercio de la ¨tetilla¨
La lengua del lactante se encuentra hacia adelante, sobre la encía inferior,
por debajo de los conductos lactíferos (en realidad, la lengua del lactante
rodea los lados de la ¨tetilla¨
El lactante está succionando el pecho, no el pezón.

A medida que el lactante succiona, un movimiento ondular recorre la lengua

desde adelante hacia atrás, presionando la tetilla contra el paladar duro,
provocando que la leche se desplace hacia afuera, para ser deglutida. El
reflejo de la oxitocina hace que la leche fluya a través de los conductos.
Cuando el lactante tiene un buen agarre la lengua no fricciona ni traumatiza
la piel del pezón o de la areola. La succión es cómoda y frecuentemente
placentera para la madre, ella no siente dolor.

La figura de la derecha muestra lo que ocurre en la boca del lactante cuando

no existe un buen agarre, los puntos que deben ser advertidos son:

Solamente el pezón se encuentra en la boca del lactante, no el tejido

mamario subyacente ni los conductos
La lengua del lactante se encuentra hacía atrás de la boca y no puede
alcanzar los conductos para presionarlos

Cuando existe un mal agarre, la succión puede ser incomoda o dolorosa para
la madre y lesionar la piel del pezón y de la areola, provocando úlceras y
fisuras (o grietas) en el pezón. El mal agarre es la causa más común e
importante de lesiones en el pezón, lo que puede causar una extracción
ineficiente y una aparente baja producción de leche.

La figura a continuación muestra los signos de buen y mal agarre. Estos signos
se emplean para decidir si la madre y su lactante necesitan ayuda. Los cuatro
signos de un buen agarre son:

Se observa más areola por encima del labio superior del lactante que por
debajo del labio inferior
La boca del lactante está muy abierta
El labio inferior del lactante está evertido (hacia afuera)
El mentón del lactante está tocando o casi tocando el pecho

128
 Cuando existe cualquiera de los signos de mal agarre o la succión es dolorosa
o incómoda, se requiere mejorar el agarre al pecho. Cuando el lactante está
muy cerca del pecho, puede ser difícil observar que ocurre con el labio
inferior.

 OBSERVAR la posición de la madre y del lactante para un agarre

Para que exista un buen agarre, tanto el lactante como su madre deben estar
en una posición apropiada. Existen diversas posiciones para ambos, pero es
necesario tomar en cuenta algunos puntos que deben ser seguidos para
cualquier posición.

Posición de la madre:
La madre puede estar sentada, acostada o parada, si así lo desea. Ella debe
estar relajada y cómoda, sin ninguna tensión muscular, particularmente en la
espalda. Si está sentada, su espalda requiere de un soporte y debería ser
capaz de sostener al lactante contra su pecho sin necesidad de tener que
inclinarse hacia adelante.

Posición del lactante:

El lactante puede lactar en varias posiciones en relación a su madre,
transversalmente al pecho y abdomen de la madre, bajo el brazo o a lo largo
de su cuerpo.

Independiente de la posición de la madre o la posición del lactante con

respecto a ella, existen cuatro puntos clave sobre la posición del cuerpo del
lactante que son importantes a ser observados:

El cuerpo del lactante debe estar derecho, no curvado o doblado. La

cabeza del lactante puede estar ligeramente extendida hacia atrás, lo
cual favorece que el mentón esté muy cerca del pecho.
El lactante debe estar frente al pecho. Los pezones, usualmente, apuntan
ligeramente hacia abajo, de manera que el lactante no debe ser
aplastado contra el pecho o el abdomen de la madre; debe ser
colocado, sosteniendo su espalda, de manera que sea capaz de ver el
rostro de la madre.

129
 El cuerpo del lactante debe estar próximo al de la madre, lo cual favorece
la cercanía del lactante al pecho y que pueda tomar, en la boca, una
buena porción (barriga con barriga).
El cuerpo entero del lactante debe estar sostenido. El lactante debe
apoyarse en la cama o se puede emplear una almohada o puede estar
en el regazo o los brazos de la madre. La madre no debe sostener
solamente la cabeza y el cuello del lactante. No debería agarrar las
nalgas del lactante, ya que esto puede desplazarlo mucho hacia un lado
dificultando que el lactante coloque su mentón y lengua por debajo de la
areola.

Estos puntos sobre la posición, son de especial importancia para los lactantes
durante los primeros dos meses de vida.

Acostada

 OBSERVAR si la succión es efectiva

Si el lactante tiene buen agarre al pecho, podrá succionar de manera
efectiva. Los signos de succión efectiva indican que la leche está fluyendo
hacia la boca del lactante. El lactante realiza succiones lentas y profundas,
seguidas por una deglución visible y audible, aproximadamente una vez por
segundo. En ocasiones el lactante realiza pausas durante algunos segundos,
permitiendo que los conductos se llenes de leche nuevamente. Cuando el
lactante reinicia la succión, puede succionar rápidamente unas cuantas
veces, estimulando el flujo de leche y, luego, las succiones lentas y profundas
se vuelven a iniciar. Las mejillas del lactante permanecen redondeadas
durante la succión.

Hacía el final de la mamada, generalmente la succión se torna más lenta, con

menos succiones profundas y pausas más prolongadas entre ellas. Este es el
momento cuando el volumen de leche es menor pero, como se trata de la
leche del final, rica en grasa, es importante que la toma continúe. Una vez que
el lactante se encuentra satisfecho, generalmente deja el pecho

130
 espontáneamente. Durante uno o dos segundos, puede verse que el pezón se
encuentra estirado, pero rápidamente retorna a su forma de reposo.

Signos de succión inefectiva:

Es probable que el lactante con mal agarre al pecho tenga succión
inefectiva. El lactante succiona rápidamente todo el tiempo, sin deglutir, y las
mejillas están contraídas, demostrando que la succión no logra que la leche
fluya adecuadamente hacía la boca. Cuando el lactante deja de lactar, el
pezón puede permanecer estirado y se lo ve aplastado por los lados, con una
línea de presión que atraviesa la punta, mostrando que ha sido lastimado por
una succión incorrecta.

Consecuencias de la succión inefectiva:

Cuando el lactante succiona de manera inefectiva, el paso de la leche de la
madre al lactante es ineficiente, provocando que:

El pecho se ingurgite o que pueda desarrollar obstrucción de los conductos

lactíferos o mastitis, debido a que no se extrae suficiente cantidad de
leche.
La ingesta de leche, por parte del lactante, pueda ser insuficiente,
causando un insuficiente aumento de peso.
El lactante se retire del pecho como señal de frustración y rechace ser
alimentado.
El lactante está hambriento y continúe succionando durante un largo
periodo de tiempo o demande lactar con mucha frecuencia.
Los pechos sean sobreestimulados por la demasiada succión, produciendo
una sobreproducción de leche.

DECIDA si es necesario evaluar el amamantamiento del lactante:

Si el lactante se amamanta de manera exclusiva y sin dificultad y no tiene

peso bajo para su edad, no hay necesidad de evaluar el amamantamiento.
Si el lactante no se amamanta en absoluto, no evalúe el amamantamiento.
Si el lactante tiene un serio problema por el cual hay que referirlo
urgentemente a un hospital, no evalúe el amamantamiento.

En estas situaciones, clasifique la alimentación de acuerdo con la información

que usted ya posee.

Si las respuestas de la madre o el peso del lactante indican una dificultad,

observe el amamantamiento como se describe a continuación. El bajo peso
para la edad suele deberse al bajo peso al nacer. Los lactantes con bajo peso al
nacer están particularmente propensos a tener un problema con el
amamantamiento.

La evaluación del amamantamiento requiere una minuciosa observación.

131
 SIGNOS DE UNA BUENA LACTANCIA SIGNOS DE POSIBLE DIFICULTAD
GENERALES
Madre
Se ve saludable Se ve enferma o deprimida
Está relajada y cómoda Está tensa e incómoda
Signos de vínculo afectivo madre/niño No existe contacto visual madre/hijo
Lactante
Se ve saludable Se ve somnoliento o enfermo
Está calmado y relajado Está inquieto o llorando
Busca el pecho si tiene hambre No busca el pecho
Pechos
Están sanos Enrojecidos, hinchados o con úlceras
No presentan dolor o molestias El pecho o el pezón están doloridos
Sostiene el pecho con los dedos en el pezón Sostiene el pecho con los dedos en la
Pezón protruye, es protráctil areola, lejos de la areola
Pezón plano, no es protráctil
Posición del niño durante la lactancia
La cabeza y el cuerpo están alineados El cuello y la cabeza están torcidos
Está en contacto con el cuerpo de la El lactante no está en contacto
madre Sólo se sostiene la cabeza y el cuello
Todo el cuerpo del lactante es sostenido Aproximación al pecho, labio
Aproximación al pecho, nariz al pezón inferior/mentón al pezón
Agarre del pecho
Se ve más areola por encima del labio Más areola por debajo del labio inferior
superior La boca no está muy abierta
La boca está bien abierta Labios apuntan adelante o hacia adentro
El labio inferior hacía afuera El mentón no toca el pecho
El mentón toca el pecho
Succión
Succiones lentas, profundas con pausas Succiones rápidas, superficiales
Las mejillas están redondeadas mientras Las mejillas están tensas o chupadas hacía
succiona adentro cuando succiona
Se retira del pecho cuando ha acabado La madre retira al lactante del pecho
La madre nota signos del reflejo de No se advierte signos del reflejo de la
oxitocina* oxitocina*

*Signos de un reflejo de oxitocina activo:

Sensación de cosquilleo en el pecho antes o durante la lactancia

La leche fluye de los pechos cuando la madre piensa en el lactante o lo escucha llorar

La leche fluye del otro pecho cuando el lactante está succionando

La leche fluye del pecho a chorros cuando se interrumpe la succión

Succiones lentas y profundas y deglución de leche, demuestra que la leche fluye a la
boca del lactante

Dolor o un leve sangrado uterino

Sed durante la mamada

132
 10.2. CÓMO CLASIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRÁCTICAS
APROPIADAS DE ALIMENTACIÓN
Hay 5 clasificaciones para el crecimiento y las prácticas apropiadas de
alimentación:
PESO MUY BAJO
PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIÓN
PESO BAJO O EN RIESGO
PROBLEMAS EN LA ALIMENTACIÓN
ADECUADAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN Y PESO ADECUADO

Uno de los siguientes:

Peso/Edad < -3DE (peso muy PESO MUY
 Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo las normas de
bajo/edad) BAJO estabilización y transporte “REFIERA”

Peso/Talla <-3 DE (peso muy  Prevenir la hipoglicemia
bajo para la talla)  Prevenir la hipotermia

Peso menor a 2.000 gr

Uno de los siguientes:

No hay agarre PROBLEMA

No succiona nada SEVERO DE

Pérdida de peso del 10% o ALIMENTACIÓN
mayor en la primera semana

Tendencia del peso
descendente después de los
7 días de edad
Uno de los siguientes: Si el niño recibe pecho:
 Aconsejar a la madre que le dé el pecho las veces y el

Peso /edad ≥ -3 y < -2 DE tiempo que el niño quiera de día y de noche, mínimo 8
(peso bajo/edad) veces al día

Peso/Talla: ≥ -3 y < -2 DE PESO BAJO O  Si el niño tiene agarre deficiente o no mama bien,
(peso bajo para la talla) enseñar a la madre la posición y el agarre correctos

Peso /edad ≥ -2 y < -1 DE
EN RIESGO
 Si recibe otros alimentos o líquidos: aconsejar a la madre
(Riesgo de peso bajo/edad) que le dé el pecho más veces, reduciendo los otros

Peso/Talla: ≥ -2y < -1 DE alimentos o líquidos hasta eliminarlos y que no use
(Riesgo de peso bajo para la biberón.
talla)  Si la madre presenta molestias en las mamas, tratarla
Uno de los siguientes: Si el niño no se alimenta al pecho:
 Referir para asesoramiento sobre lactancia materna

Tendencia de peso horizontal  Iniciar un suplemento vitamínico recomendado

Pérdida de peso del 7 a <10%  En caso necesario enseñar a preparar una fórmula y a
en la primera semana usar una taza

Agarre deficiente PROBLEMA DE

No succiona bien En todos los niños:
ALIMENTACIÓN

Se alimenta al pecho menos  Hacer el seguimiento para problema de alimentación 2
de 8 veces en 24 horas días después

Recibe otros alimentos o  Hacer el seguimiento de peso 7 días después
bebidas  Enseñar a la madre signos de alarma para regresar de

Recibe fórmula inmediato
 Remitir a consulta de pediatría
 Incluir en consulta de crecimiento y desarrollo
 Enseñar medidas preventivas específicas.

Todos los siguientes: ADECUADA  Enseñar a la madre los cuidados del niño en el hogar
 Elogiar a la madre porque lo alimenta bien e indicar la

Peso/edad >-1 DE PRÁCTICAS DE
importancia de lactancia exclusiva por 6 meses

No hay ningún problema de ALIMENTACIÓN  Enseñar signos de alarma para regresar de inmediato
alimentación Y PESO  Control de peso en 30 días en consulta de crecimiento y

Tendencia de crecimiento desarrollo
ascendente
ADECUADO

133
 PESO MUY BAJO - PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIÓN

Si el niño ha perdido el 10% o más de su peso al nacer en la primera semana de

vida, tiene un PROBLEMA SEVERO DE ALIMENTACIÓN debe ser referido
urgentemente al hospital, estos niños presentan un cuadro que simula sepsis con
deshidratación y trastorno acido-base y electrolítico. Además todo niño con un
peso inferior a 2.000gr, los niños cuyo peso se encuentra en descenso después de
la primera semana de vida, si no succiona nada y no se alimenta, tiene un
problema severo de alimentación y debe referirse siguiendo todas las normas de
estabilización y transporte: “REFIERA”.

PESO BAJO O EN RIESGO- PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN

Si el niño tiene un peso para la edad o la talla entre -2 y -3 desviaciones estándar

o entre -1 y -2 desviaciones estándar o tiene una tendencia horizontal, o tiene una
pérdida de peso en la primera semana del 7 a <10% o si la madre informa que el
niño tiene algún problema para la alimentación (ej.: tiene problemas con el
agarre, no mama bien o se alimenta al pecho menos de 8 veces al día, recibe
otros alimentos o bebidas o recibe otra leche), clasifique al niño como PROBLEMA
DE ALIMENTACIÓN - PESO BAJO O EN RIESGO según corresponda.

Evalúe la alimentación del niño y asesore a la madre sobre la alimentación de su

hijo de acuerdo con las instrucciones y las recomendaciones de los cuadros de
procedimientos.

ADECUADAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN Y PESO ADECUADO

Si el peso para la edad del niño es normal y la tendencia del crecimiento está en
ascenso y no hay ningún problema de alimentación, clasifíquelo como
ADECUADAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN Y PESO ADECUADO.

EJERCICIO

134
Utilice el video para evaluar la posición y el agarre correctos para el
amamantamiento

EJERCICIO

CASO: DANIEL

Daniel tiene cuatro días de edad, nació a término (40 semanas) pero con peso
bajo de 2.400 gr, estuvo seis horas en observación y como se alimentó
adecuadamente salió del hospital a las 18 horas de vida. Le dieron a la madre
todas las recomendaciones de cómo cuidar a Daniel en casa y cuándo regresar
por urgencias. Cuando el médico le pregunta a la mamá de Daniel que le pasa,
ella refiere que salió y Daniel cada vez recibe menos seno, ella se lo coloca, pero
le parece que Daniel no lo agarra bien y entonces comenzó a darle poquitos de
fórmula que compró, pero desde hoy no recibe casi nada, está muy dormido y en
las últimas 12 horas no ha mojado sino un poquito dos pañales, hace seis horas
que no le cambia el pañal y sigue seco, por eso está muy asustada y consulta.

Cuando el médico examina a Daniel lo encuentra con un peso de 2.100 gr FC 170

por minuto, FR 60 por minuto. No encuentra otros signos clínicos. Daniel se observa
así:

Utilice los datos de la historia y la observación de Daniel para llenar la historia de

AIEPI y clasificarlo.

135
136
CASO: MANUEL

Manuel tiene un mes y 28 días. La madre lo trae hoy a consulta por primera vez. El
médico preguntó: ¿Qué problemas tiene el niño? La madre respondió: Manuel no
se está alimentando bien al pecho y tuve que darle otros alimentos. Esta es la
primera visita por este problema.

Manuel es el segundo hijo, la madre tiene 30 años, nació de 37 semanas, parto

vaginal sin complicaciones, pero 2,6 kg y midió 48 cm. Fue a control al mes y le
dijeron que estaba perfecto, había pesado 3,3 kg y midió 52 cm.

El médico preguntó: ¿Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madre

respondió que sí agarra el pecho y mama. ¿Ha tenido vómitos? La madre
respondió que vomita algunas veces después de la alimentación como agrieras.
¿Tiene dificultad para respirar? La madre respondió que no; ¿Ha tenido
temperatura o lo ha sentido muy frío?, la madre dijo que no. ¿Ha tenido
movimientos anormales?, la madre respondió que no.

El médico observó a Manuel y no lo encontró letárgico o inconsciente, no tenía

tiraje subcostal ni aleteo nasal. No escuchó quejido, estridor o sibilancia. Al
observar la piel de Manuel no vio cianosis, palidez o ictericia; tampoco observó
ningún signo de infección local.

El médico determinó el peso de Manuel: 3,6 kilos, su talla de 55 cm, su perímetro

cefálico de 36 cm: además evaluó su frecuencia respiratoria: 45 por minuto, la
frecuencia cardíaca 128 por minuto y su temperatura axilar: 37°C. Al examinar a
Manuel encontró placas blanquecinas en la boca, no había signos de infección
ni en oídos ni en ombligo ni en piel, tenía buen llenado capilar y no observó
ninguna anomalía congénita.

El médico preguntó: ¿Tiene el niño diarrea?, la madre respondió que no; ¿ha
tenido sangre en las heces?, la madre respondió que no.

Luego preguntó: Usted dijo que Manuel tiene dificultad para alimentarse, ¿cierto?
Si, respondió la madre desde hace 15 días no quiere mamar mucho, no tengo
buena leche por lo que Manuel no queda satisfecho. Luego preguntó: ¿Recibe
otros alimentos? La madre respondió que le está dando, además del pecho, tres
biberones con fórmula. El médico le preguntó: ¿cuál?, ¿cómo la prepara? Le
estoy dado Nestógeno I que me la recomendó la vecina, le preparo para tres
onzas de agua, tres medidas de leche, hiervo bien el agua y también los teteros.

Utilice la historia clínica, evalúe y clasifique a Manuel.

137
138
 EJERCICIO

Fotografías
Estudie las fotografías a continuación y evalúe si están presentes los signos de
buen agarre y buena posición, descríbalos al lado:

139
Cuando termine, avise a su facilitador.

140
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ministerio de la Protección Social. Resolución número 2121 de 2010. Por la cual se
adoptan los Patrones de Crecimiento publicados por la OMS.
2. ICBF. Guías alimentarias para la población Colombiana. PNAN 1996 – 2005.
3. European Commission Karolinska Institutet, Institute for Child Health IRCCS Burlo
Garofolo, WHO Collaborating Centre for Maternal and Child Health. Alimentación
de los lactantes y de los niños pequeños: Normas recomendadas por la Unión
Europea 2008.
http://www.burlo.trieste.it/old_site/Burlo%20English%20version/Activities/research_d
evelop.htm
4. G Konetzny, H U Bucher, R Arlettaz. Prevention of hypernatraemic dehydration in
breastfed newborn infants by daily weighing. Eur J Pediatr (2009) 168:815–818.
5. Wright CM, Parkinson KN. Postnatal weight loss in term infants: what is normal and
do growth charts allow for it? Arch Dis Child Fetal Neonatal. Ed 2004;89:F254-F257
6. USAID, AED, UCDAVIS, UNICEF, OMS. Indicadores para evaluar las prácticas de
alimentación del lactante y del niño pequeño. Conclusiones de la reunión de
consenso. Washington, EEUU. 6 al 8 de noviembre de 2007.
7. OPS-OMS. La alimentación del lactante y del niño pequeño. Capítulo modelo
para libros de texto dirigidos a estudiantes de medicina y otras ciencias de la
salud. Washington 2010.
8. Moritz ML, Manole MD, Bogen DL, Ayus JC. Breastfeeding-associated
hypernatremia: are we missing the diagnosis? Pediatrics 2005;116:e343-e347
9. Ingram J, Johnson D, Greenwood R. Breastfeeding in Bristol: teaching good
positioning, and support from fathers and families. Midwifery 2002;18:87-101
10. Page-Goertz S. Weight gain concerns in the breastfed infant. Essential strategies for
assisting families. Adv. Nurse Pract. 2003 Mar;11(3):42-8, 91
11. Kramer MS, Guo T, Platt RW, Sevkovskaya Z, et al. Infant growth and health
outcomes associated with 3 compared with 6 mo. of exclusive breastfeeding. Am J
Clin Nutr. 2003 Aug; 78(2):291-5.
12. Jaafar SH, Jahanfar S, Angolkar M, Ho JJ. Pacifier use versus no pacifier use in
breastfeeding term infants for increasing duration of breastfeeding. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD007202. DOI:
10.1002/14651858.CD007202.pub2.

141
 11. EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIÑO
Brindar al niño oportunidades para un desarrollo adecuado es el legado más
importante que se puede ofrecer a la humanidad. Un desarrollo infantil pleno,
principalmente durante los primeros años de vida, sentará las bases para la
formación de un sujeto con todo su potencial y con posibilidades de volverse un
ciudadano con mayor poder de resolución. Él mismo será capaz de enfrentar las
adversidades que la vida le presente, contribuyendo a reducir las disparidades
sociales y económicas dentro de la sociedad.

Uno de los problemas asistenciales más relevantes de los trastornos del desarrollo
es que gran parte de ellos son reconocidos tardíamente en el periodo escolar,
con el consiguiente sufrimiento del niño y la familia. La temprana identificación
de estos problemas se asocia a una mejor respuesta terapéutica. Por leso se han
diseñado pruebas de evaluación para reconocer oportunamente los problemas
inaparentes del desarrollo.

En todos los niños que no tengan una CLASIFICACIÓN GRAVE que requiera
referirlos a un hospital, se debe EVALUAR EL DESARROLLO INFANTIL, como parte de
la atención integral. La evaluación del desarrollo, no deberá verse como una
acción aislada ni requiere de una consulta específica para su realización.

11.1. CÓMO EVALUAR EL DESARROLLO DEL NIÑO

En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del niño,
verificar si hay signos generales de peligro, enfermedad neonatal grave,
diarrea, problema de alimentación y luego, EVALUAR EL DESARROLLO

EVALÚE LA CONDICIÓN DEL DESARROLLO DE L MENOR DE DOS MESES

PREGUNTAR
CLASIFICAR

¿Cómo fue el embarazo?

¿Cuánto tiempo duró?

¿Cómo fue el parto?

¿Cuánto peso el niño al nacer?

¿Presentó algún problema después del nacimiento?

¿Ha presentado el niño algún problema serio de salud hasta hoy?
• ¿Usted y el padre del niño son parientes?
• ¿Existe alguna persona en la familia con un problema mental o físico?
• ¿Cómo y con quién juega? ¿Dónde está la mayor parte del tiempo?
• ¿Cómo ve el desarrollo de su hijo?
VERIFIQUE LA CONDICIÓN DEL DESARROLLO DEL NIÑO
Utilice el cuadro del desarrollo, observe la edad del niño y realice las
condiciones de su grupo de edad.
DETERMINE EL PERÍMETRO CEFÁLICO

142
En la primera consulta de evaluación del desarrollo de un niño menor es
importante preguntar a la madre sobre hechos asociados al desarrollo y
observarlo en la realización de comportamientos esperados para su grupo de
edad. Aproveche para observar a la madre en su interacción con su hijo (vínculo
madre-hijo), por ser éste un importante factor de protección para el desarrollo
humano.

Observe la forma como la madre lo sostiene, si existe contacto visual y verbal de

forma afectuosa entre ambos. Vea también los movimientos espontáneos del
niño, si presenta interés por objetos próximos a él, por el ambiente en que se
encuentra. Es importante también verificar los cuidados que la madre o el
acompañante le brindan, observando su higiene y la atención de los padres a las
actividades o deseos del niño.

PREGUNTAR:

¿Cómo fue el embarazo de su hijo? ¿Cuánto tiempo duró?
Verifique cuantos meses duró el embarazo, si durante el mismo se hicieron las
consultas prenatales (cuántas consultas y desde cuándo), si presentó algún
problema de salud (ej. Infecciones), si utilizó algún medicamento, si presentó
problemas como hemorragias o eclampsia, si el embarazo fue deseado o no,
si tuvo variaciones exacerbadas en su estado de ánimo (depresión o
irritabilidad), y otras informaciones que se juzguen importantes. Si hubiera
sospecha de infecciones tipo rubeola, toxoplasmosis, sífilis, VIH sida o
citomegalovirus pregunte si la madre se hizo algún examen para confirmar
alguna de estas patologías. Si es posible solicite los exámenes.

¿Cómo fue el parto de su hijo?

Indague si el parto fue en la casa o en el hospital, si demoró muchas horas en
el trabajo de parto, si fue normal, inducido, si fue por cesárea (programada o
de urgencia) o instrumentado.

¿Cuánto pesó el niño al nacer? ¿Presentó algún problema después del

nacimiento?
Verifique si la madre tiene alguna información escrita del hospital sobre el
nacimiento y el parto. Escriba peso del niño y perímetro cefálico al nacer.
Pregunte si lloró al nacer, si presentó algún problema que requirió el uso de
oxígeno, medicamentos, fototerapia, transfusión de sangre o cualquier otra
intervención; si necesitó permanecer hospitalizado en neonatología, si requirió
cuidados intensivos; en caso afirmativo, por cuántos días y por qué problema.
Es importante saber si ella realizaba algún cuidado al niño (alimentación,
higiene, etcétera), si había contacto físico, verbal y/o visual entre madre e hijo
y si el padre participó en estos momentos.

¿Ha presentado el niño algún problema de salud más serio hasta el día
de hoy?

143
 Algunas enfermedades comunes de la infancia pueden alterar el desarrollo
del niño, tales como convulsiones, meningitis, encefalitis, ictericia neonatal,
traumatismos de cráneo, infecciones respiratorias y otitis a repetición, etc.

¿Usted y el padre son parientes? ¿Existe alguna persona en la familia

que tenga un problema mental o físico?
Algunos problemas familiares pueden interferir con el desarrollo del niño. Esto
incluye los padres consanguíneos, que tienen mayor probabilidad de tener
hijos con alteraciones genéticas.

¿Quién cuida al niño, con quién juega? ¿Con quién pasa la mayor parte
del día?
Pregunte si el niño asiste a una guardería (en que horario) o si permanece en
casa. Pregunte a la madre si pasa mucho tiempo en un corralito, si convive
con otros niños o sólo con adultos y si estos le dan atención o juegan con él.
Investigue qué tipo de juguete se le ofrece.

Investigue sobre escolaridad materna, convivencia familiar, hacinamiento,

violencia doméstica, existencia de usuarios de drogas o alcohol en
convivencia con el niño, etcétera.

¿Cómo ve el desarrollo de su hijo?

En general, la madre es la persona que convive más con el niño, por lo tanto
es la persona que más lo observa. La mayoría de las veces, comparándolo
con otros niños, la madre es la primera que percibe que su hijo no se desarrolla
bien. Valore la opinión de la madre, y si ella dice que su hijo no se está
desarrollando bien, observe con mayor atención para detectar si existen
problemas del desarrollo.

Realizadas las preguntas para investigar los factores de riesgo y la opinión de la

madre sobre el desarrollo de su hijo, observe y examine al niño. No deje de medir
el perímetro cefálico y verificar la forma de la cabeza y si existen alteraciones
fenotípicas. Si por algún motivo le quedó alguna duda en un ítem, vuelva a citar
lo más pronto posible y proceda a una nueva evaluación para mayor seguridad.

 OBSERVE Y EXAMINE el desarrollo

Verifique la edad del niño y encuadre como sigue:
Si fue prematuro, utilice la edad corregida hasta los 12 meses de edad
cronológica.
Si el niño no cumple una o más de las condiciones de su grupo de edad,
entonces evalúe con el grupo anterior. De este modo usted podrá clasificar el
desarrollo del niño.

144
MENOR DE UN MES

Reflejo de Moro
Posición del niño: acostado en decúbito dorsal (boca arriba).
Existen varias maneras de verificar su respuesta; una de ellas consiste en
colocar al niño en decúbito dorsal sobre una manta, la que debe ser
bruscamente traccionada sin retirarla.
Otra manera es aplaudiendo sobre la cabeza del niño.
Respuesta esperada: extensión, abducción y elevación de ambos miembros
superiores seguida de retorno a la habitual actitud flexora en aducción.
Esta respuesta debe ser simétrica y completa.

Reflejo Cócleo-palpebral
Posición del niño: acostado en decúbito dorsal (boca arriba)
Aplauda a 30 centímetros de la oreja DERECHA del niño y verifique la
respuesta. Repita de la misma manera en la oreja IZQUIERDA y verifique la
respuesta. Debe ser obtenido en un máximo de 2 o tres intentos, en vista de la
posibilidad de la habituación al estímulo.
Respuesta esperada: Pestañeo de los ojos.

Reflejo de succión
Posición del niño: pida a la madre que coloque al niño al pecho y observe. Si
lactó hace poco, estimule sus labios con el dedo y observe.
Respuesta esperada: el niño deberá succionar el pecho o realizar movimientos
de succión con los labios y lengua al ser estimulado con el dedo.

Brazos y piernas flexionadas

Posición del niño: acostado en decúbito dorsal (boca arriba).
Postura esperada: debido al predominio del tono flexor en esta edad, los
brazos y las piernas del niño deberán estar flexionados.

Manos cerradas
Posición del niño: en cualquier posición observe sus manos.
Postura esperada: las manos, en este grupo de edad, deberán estar cerradas.

145
 UN MES A MENOS DE DOS MESES DE EDAD
Vocaliza
Posición del niño: durante el examen, en cualquier posición, observe si el niño
emite algún sonido, como sonidos guturales o sonidos cortos de las vocales.
No debe ser llanto. En caso que no sea observado, pregunte a quien lo
acompañe si el niño hace estos sonidos en la casa.
Respuesta esperada: si el niño produce algún sonido o el acompañante dice
que lo hace, entonces él ha alcanzado esta condición.

Movimiento de piernas alternado

Posición del niño: acostado en decúbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta,
observe los movimientos de sus piernas.
Respuesta esperada: movimientos de flexión y extensión de los miembros
inferiores, generalmente en forma de pedaleo o entrecruzamiento, algunas
veces con descargas en extensión.

Sonrisa social
Posición del niño: acostado en decúbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta,
sonría y converse con él. No le haga cosquillas ni toque su cara.
Respuesta esperada: sonríe en respuesta. El objetivo es obtener más una
respuesta social que física.

Sigue los objetos en la línea media

Posición del niño: decúbito dorsal (boca arriba).
Colóquese detrás del niño, coloque un pompón rojo encima del rostro a 20 ó
30 centímetros. Balancee suavemente el pompón para atraer su atención.
Cuando el niño esté mirando el pompón muévalo lentamente para el lado
derecho. En caso de que el niño pierda de vista el pompón, reinicie el
movimiento (3 oportunidades).

 Luego DETERMINE el Perímetro Cefálico:

Se obtiene colocando una cinta métrica inextensible -precisión 1 mm-
alrededor de la cabeza, de manera que cruce la frente por arriba de los arcos
superciliares (no sobre ellos) y, en la parte posterior, sobre la parte más
prominente del occipucio.
Posteriormente compare la medida tomada con los parámetros de
normalidad que se encuentran en las curvas para la edad del paciente y si es
posible compare con cifras previas del paciente para evaluar la tendencia del
crecimiento cefálico.

146
147
 11.2. CLASIFICAR EL DESARROLLO DEL NIÑO
Existen tres posibles clasificaciones para el desarrollo del niño:
PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO
RIESGO DE PROBLEMA DEL DESARROLLO
DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO
DESARROLLO NORMAL

Uno de los siguientes:  Refiera a una evaluación del

neurodesarrollo por especialista

Ausencia de uno o más reflejos/posturas/ (pediatra)
habilidades para el grupo de edad PROBABLE  Consulta de seguimiento en la
anterior en el lactante de 1 a 2 meses RETRASO DEL siguiente semana para evaluar que

En el menor de 1 mes, ausencia de uno o sucedió en la consulta de referencia
más reflejos/habilidades/posturas de su
DESARROLLO
 Enseñe signos de alarma para regresar
grupo de edad de inmediato

Perímetro cefálico < de -2 DE ó > de +2 DE  Recomendación de cuidados en casa
para la edad y medidas preventivas específicas

Presencia de 3 o más alteraciones
fenotípicas

Ausencia de una o más de las RIESGO DE  Aconseje a la madre sobre
condiciones para el grupo de edad al estimulación de su hijo de acuerdo a la
PROBLEMA EN EL
que pertenece el niño, si el niño es mayor edad
de 1 mes DESARROLLO  Realice consulta de seguimiento a los
30 días

El niño cumple todas las condiciones para DESARROLLO  Enseñe a la madre signos de alarma
su grupo de edad pero existen factores para regresar de inmediato
NORMAL CON
de riesgo  Medidas preventivas dirigidas
FACTORES DE específicamente a los factores de
RIESGO riesgo modificables

Cumple todas las condiciones para el  Felicite a la madre
grupo de edad al que pertenece el niño y  Aconseje a la madre para que
DESARROLLO
no hay factores de riesgo continúe estimulando a su hijo de
NORMAL acuerdo a su edad
 Enseñe a la madre los signos de alarma
para regresar de inmediato

PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO

Si el niño presenta ausencia de uno o más reflejos, posturas o habilidades para el

grupo de edad si se trata de un lactante menor de dos meses de edad; o
presenta al examen físico tres o más alteraciones fenotípicas o perímetro cefálico
con alteración de 2 o más desviaciones estándar por arriba o por debajo de la
media normal para la edad, clasifique como PROBABLE RETRASO DEL
DESARROLLO.

Refiera al niño para una evaluación neuropsicomotora y para que la madre sea
aconsejada por un profesional (pediatra) con mayor experiencia en el desarrollo
infantil. Si el niño presenta alteraciones fenotípicas puede ser referido también a
un servicio de genética médica para estudio y consejería familiar. Explique a la
madre que el niño está siendo referido para una mejor evaluación y que no
quiere decir que necesariamente tenga un retraso en su desarrollo. Esto será

148
determinado por un equipo especializado que, luego de un examen cuidadoso,
determinará la situación. Si el niño presenta un retraso deberá recibir los cuidados
y orientación necesarios.

RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO

Si el niño no cumple con alguna de las condiciones para su grupo de edad tiene
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Aconseje a la madre sobre la
estimulación del niño y realice una consulta de seguimiento a los 30 días. Enseñe a
la madre los signos de alarma para consultar de inmediato, entre estos
tendríamos si presenta convulsiones o si deja de realizar una de las pautas ya
alcanzadas (pérdida de pautas).

DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO

Si todas las condiciones para el grupo de edad están presentes, pero existen
factores de riesgo, clasifique como DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE
RIESGO. Aconseje a la madre sobre la estimulación del niño y realice una
consulta de seguimiento a los 30 días. Enseñe a la madre los signos de alarma
para consultar de inmediato, entre estos tendríamos si presenta convulsiones o si
deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas (pérdida de pautas). Enseñe
medidas preventivas dirigidas específicamente a los factores de riesgo que son
modificables.

DESARROLLO NORMAL

Si el niño cumple todas las condiciones del grupo de edad al que pertenece y
además no está presente ningún factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO
NORMAL. Felicite y aconseje a la madre para que continúe estimulando a su hijo.
Oriente para volver a control de desarrollo de acuerdo a la rutina del servicio de
salud. Sería ideal cada mes hasta los dos meses.

EJERCICIO

149
CASO MARIO
Mario tiene 1 mes y 25 días. Nació a término por parto normal y pesó 3.800
gramos. No presentó ninguna complicación. Durante la gestación, la madre no se
hizo ningún control prenatal y tuvo el alta de la maternidad a las 24 horas de
haber tenido a su hijo. Al segundo día de estar en la casa, la madre percibió que
Mario empezó a ponerse amarillo. Fue orientada por teléfono por servicio de
asistencia médica para colocarlo al sol de la mañana temprano, pero Mario no
mejoró. Su cuadro se agravó en el quinto día, cuando presentó una crisis
convulsiva y fue llevado a hospitalización. Estuvo con fototerapia por 20 días en
la unidad de neonatología, y le tuvieron que realizar dos transfusiones de sangre.
Esta información fue relatada por la madre, pues en el hospital no quedó historia
clínica. Mario es el tercer hijo y su madre cuenta que el segundo niño murió a la
semana de haber nacido y también estuvo muy amarillo.

Describa todos los factores de riesgo para el desarrollo de Mario.

R/:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
8. ______________________________________________________________
9. ______________________________________________________________
10. ______________________________________________________________

En la consulta actual, Mario tiene un peso de 4,5 kg, talla 54 cm, PC: 36,3 cm. La
madre trae a Mario porque llora mucho, le parece como llanto de dolor
permanente, refiere que parece que gritara, que el llanto no es normal. No ha
ido a ninguna consulta desde que salió del hospital porque le recomendaron cita
con neuropediatría pero la cita la tiene en 6 meses.

Mario come tetero de fórmula infantil, como estuvo hospitalizado, se le seco la

leche. Se observa rosado, sin dificultad respiratoria, no ha presentado apneas, no
tiene infección en piel, ni ojos, no tiene diarrea. Recibe solo leche de tarro, NAN I
preparada para 4 onzas 3 medidas, aunque es difícil que agarre bien el chupo, se
lo acomodan y deglute adecuadamente. Recibe además hierro y vitaminas con
las que salió del servicio y como se le acabó la medicación para convulsión, no
recibe ninguna otra cosa.

Al evaluar el desarrollo se encuentra un reflejo de moro incompleto, no hay

respuesta coclear después de 3 intentos, los brazos y las piernas se encuentran
extendidas y las manos cerradas. El niño llora fácil, llanto de tono agudo, no se
escucha ningún otro sonido durante la consulta, ocasionalmente mueve alguna
pierna, sin hacer completa flexión de ninguna pierna. Llama la atención
aumento en el tono extensor.

150
Utilice la historia clínica para llenar la información de Mario. Clasifique los
problemas de Mario.

151
Lectura recomendada:
OPS-OMS. Manual para la vigilancia del desarrollo infantil en el contexto de AIEPI.
Washington 2006.
12. EVALUAR OTROS PROBLEMAS

No se menciona en este capítulo la evaluación del maltrato e inmunizaciones

porque se tratan simultáneamente con la evaluación del niño mayor de dos
meses de edad. Realice el examen físico completo con el niño desnudo.

Recuerde que el esquema de vacunación del menor de 2 meses consta de:

1 dosis de BCG y 1 dosis de hepatitis b al nacimiento.

Posteriormente pregunte por cualquier otro problema que pueda tener el niño y
los padres lo mencionen, y según su conocimiento decida el manejo a seguir o la
necesidad de remisión, como en los casos de problemas óseos congénitos (pie
equino varo, etcétera) y otras enfermedades.

152
 CAPÍTULO 3
EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE
DOS MESES A CINCO AÑOS

153
EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE DOS MESES A CINCO
AÑOS

En el cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE DOS MESES A

CINCO AÑOS DE EDAD, se describe la evaluación y clasificación de las posibles
enfermedades, así como la verificación de las principales medidas de protección
que en cada niño se deben promover. Para esto se deben hacer preguntas a la
madre sobre los problemas del niño y verificar si presenta signos generales de
peligro. Luego se harán preguntas sobre los síntomas principales: tos o dificultad
para respirar, diarrea, fiebre, problemas de oído y de garganta. En presencia de
un síntoma principal, haga más preguntas para clasificar la enfermedad. Verifique
si tiene problemas de salud bucal, malnutrición y/o anemia. También se debe
preguntar si ha recibido vitamina A, hierro y antiparasitario, la situación de
vacunación, y luego evalúe el desarrollo y las prácticas de buen trato. Así mismo,
otros problemas mencionados por la madre.

Objetivos del aprendizaje

Este módulo describirá y permitirá practicar técnicas para:
Preguntar a la madre acerca del motivo de consulta o problemas del niño.
Verificar si hay signos generales de peligro.
Preguntar a la madre acerca de los síntomas principales:
Tos o dificultad para respirar
Diarrea
Fiebre
Problema de oído
Problemas de garganta
En presencia de un síntoma principal:
Evaluar más a fondo al niño para ver si hay signos relacionados con el
síntoma principal.
Clasificar la enfermedad de acuerdo con los signos presentes o ausentes.
Verificar si hay problemas de salud bucal
Evaluar el estado nutricional
Verificar si presenta anemia
Verificar si existen indicios de algún tipo de maltrato infantil
Evaluar el desarrollo
Verificar los antecedentes de vacunación y decidir si necesita alguna vacuna
ese mismo día.
Evaluar cualquier otro problema que presente el niño.

Preguntar: ¿qué problema tiene el niño?

Los pasos para realizar el proceso de atención integral a la niñez se describen de
manera ordenada. Los datos obtenidos deben ser anotados en la historia clínica
del niño.
Cuando ingrese el niño y su familiar al consultorio:

154
Salude a la madre o cuidador, elógiela por haber llevado al niño al servicio de
salud y pídale que tome asiento con el niño
Debe preguntar la edad del niño para elegir el Cuadro de Procedimientos
correspondiente.
- Si es un niño menor de dos meses de edad, evalúelo y clasifíquelo de
acuerdo con los pasos que figuran en el cuadro de procedimientos NIÑO
MENOR DE DOS MESES DE EDAD.
- Si es un niño de dos meses a cinco años de edad, evalúelo y clasifíquelo de
acuerdo con los pasos que aparecen en el cuadro de procedimientos
EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO DE DOS MESES A CINCO AÑOS DE EDAD.
Fíjese si ya se pesó, midió y se tomó temperatura, si es así registre estos datos.
En caso contrario no lo desvista o perturbe ahora porque puede modificar los
síntomas principales, especialmente los respiratorios; más adelante en la
evaluación tendrá la oportunidad de hacerlo.

Pregunte a la madre: ¿Qué problema tiene el niño?

Escriba el motivo de consulta o problemas del niño que refiere la madre.
Una razón importante para hacer esta pregunta es la necesidad de iniciar el
diálogo con la madre. Una buena comunicación ayudará a convencerla que
su hijo recibirá una atención con calidad. Más adelante tendrá que enseñar y
aconsejar a la madre, cuidador o familia, sobre la manera de cuidarlo en la
casa (18 Prácticas Clave del AIEPI Comunitario), de modo que es importante
establecer una buena comunicación con la madre desde el primer momento.

Posteriormente aprenderá recomendaciones sobre comunicación, pero ahora

es importante tener en cuenta que para emplear buenas técnicas de
comunicación:
Escuche atentamente lo que le dice la madre, así le demostrará que sus
inquietudes se toman en serio.
Use palabras que la madre entienda. Si la madre no comprende las
preguntas, no podrá darle la información que necesita para evaluar y
clasificar correctamente al niño.
Dé tiempo a la madre para contestar las preguntas, por ejemplo, quizá
necesite tiempo para decidir si el signo sobre el que se ha preguntado está
presente o no. No induzca la respuesta ni responda por la madre.
Haga preguntas adicionales si la madre no está segura de la respuesta,
cuando le pregunte sobre un síntoma principal o signo asociado, puede
que la madre no sepa con certeza si lo tiene o no; entonces, formule otras
preguntas a fin de ayudarla a responder más claramente.

Determine si es una consulta inicial o de seguimiento por este problema

Si esta es la primera consulta del niño por este problema, se trata de una
consulta inicial. Si hace algunos días consultó por el mismo motivo o problema
de salud, es una consulta de seguimiento.

En la consulta inicial usted debe profundizar e indagar muy bien todos los
problemas que pudieran estar relacionados con el motivo de consulta, o

155
aquellos otros que de alguna forma pueden empeorar el estado de salud del
niño, como la malnutrición, la ausencia de vacunas o un desarrollo
inadecuado.

El propósito de la consulta de seguimiento es diferente al de la consulta inicial.

Durante la consulta de seguimiento, el personal de salud determina si el niño
mejoró, empeoró o está igual; si el tratamiento que indicó en la consulta inicial
ha ayudado al niño. Si no experimentó mejoría o empeoró después del tiempo
establecido, según la norma para cada problema, el niño deberá ser referido
al hospital o se deberá cambiar el tratamiento.

Pregunte a la madre si existe algún antecedente de importancia

Es importante conocer los antecedentes relevantes, estos pueden cambiar las
decisiones tomadas posteriormente al tratar al niño. Por ejemplo, no se toma la
misma conducta si un niño convulsiona por primera vez, que si tiene una
epilepsia ya tratada con crisis frecuentes.

156
 1. VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

Los signos generales de peligro, son signos que sin conocer o importar la patología
causante, implican que el problema es grave y el niño deberá ser evaluado en un
nivel de mayor complejidad y en su gran mayoría requerirá hospitalización.

En TODOS los niños detecte si hay signos generales de peligro:

 No puede beber ni tomar el pecho
 Vomita todo
 Ha tenido convulsiones
 Está letárgico o inconsciente

A continuación se presenta el primer recuadro de la columna “Evaluar”, que le

indica ¿cómo verificar si hay signos generales de peligro?

En TODOS los casos preguntar sobre el problema del niño y luego VERIFICAR SI
HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

VERIFICAR SI HAY SIGNOS GENERALES DE PELIGRO

PREGUNTAR: OBSERVAR: CLASIFICAR

¿Puede el niño beber o tomar el pecho?
Verificar si el niño está

¿Vomita todo lo que ingiere? letárgico o inconsciente

¿Ha tenido el niño convulsiones?

Un niño que presente un signo general de peligro tiene una ENFERMEDAD MUY
GRAVE y debe ser referido URGENTEMENTE al hospital. En la mayoría de los casos
los signos generales de peligro son producidos por patologías infecciosas que
usted clasificará más adelante; en unos pocos casos esos signos pueden ser
causados por otras patologías como intoxicaciones, traumatismos o
enfermedades metabólicas. Remita urgentemente ya que puede necesitar
tratamiento para salvarle la vida como antibióticos intravenosos, oxígeno u otros
tratamientos y cuidados que tal vez no están disponibles en su unidad de salud.
Complete el resto de la evaluación inmediatamente. Más adelante se describe
cómo administrar tratamientos de urgencia y referir adecuadamente al niño.

Para determinar si hay signos generales de peligro, PREGUNTE

¿Puede el niño beber o tomar el pecho?

Si un niño está demasiado débil para tomar el pecho o beber y no consigue
succionar o tragar cuando se le ofrece, tiene un signo de peligro. Cuando le
pregunte a la madre si puede beber, cerciórese que comprenda la pregunta.
Si ella dice que dejó de beber o mamar, pida que describa ¿qué ocurre

157
 cuando ella le ofrece algo para beber? Por ejemplo, ¿puede el niño llevar
líquido a la boca y tragarlo? Si usted no está seguro de la respuesta de la
madre pida que le ofrezca el pecho o un sorbo de agua y obsérvelo para ver
si puede beber.

El lactante puede tener dificultad para succionar si tiene la nariz

congestionada. De ser así límpiela. Si es capaz de tomar el pecho después de
haberle limpiado la nariz, no presenta el signo de peligro “no puede beber o
tomar el pecho”.

¿Vomita el niño todo lo que ingiere?

El niño que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo “vomita todo”.
En este caso, no podrá retener alimentos, líquidos o medicamentos de
administración oral. Un niño que vomita varias veces pero que puede retener
algunos líquidos no presenta este signo general de peligro.

Formule esta pregunta con palabras que la madre entienda. Dé tiempo para
responder. Si la madre no está segura de que el niño vomita todo, ayúdela a
responder claramente. Por ejemplo, pregunte ¿con qué frecuencia vomita el
niño? si cada vez que ofrece alimentos o líquidos o el seno los vomita. Si no
está seguro de la respuesta de la madre, pídale que ofrezca algo de tomar al
niño y fíjese si lo vomita.

¿Ha tenido convulsiones?

La convulsión en el niño se observa como movimientos anormales del cuerpo
y/o extremidades, tal vez pierda el conocimiento o no pueda responder a las
instrucciones que se pronuncien. Pregúntele a la madre si presentó
convulsiones, “ataques” o “espasmos” en las últimas 72 horas.

La presencia de convulsiones sean febriles o afebriles, no siempre indica una

enfermedad severa; pero tomar la decisión entre una enfermedad
potencialmente peligrosa y condiciones peligrosas deberá realizarse en un
nivel superior, incluyendo valoración especializada y ayudas diagnósticas. El
potencial daño severo es muy alto por lo que cualquier niño con una
convulsión reciente deberá ser referido para una mejor evaluación y
tratamiento.

El capítulo sobre EPILEPSIA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA muestra como

evaluar, clasificar e iniciar tratamiento del paciente con convulsiones
recurrentes (epilepsia) mientras se remite y se consigue la valoración por
especialista. Clasifique las convulsiones del menor.

 OBSERVAR: Verifique si el niño está letárgico o inconsciente

Un niño anormalmente somnoliento, no está despierto y alerta cuando
debería estarlo. Se observa adormecido y no muestra interés por lo que ocurre

158
 a su alrededor. Puede tener la mirada vacía o fija, sin expresión y
aparentemente, no darse cuenta de lo que pasa a su alrededor. Es muy difícil
despertar a un niño inconsciente. Fíjese si se despierta cuando la madre le
habla o lo sacude o cuando usted aplaude.

Nota: si el niño está durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar cuente primero
el número de respiraciones antes de tratar de despertarlo.

Si presenta un signo general de peligro, complete el resto de la evaluación

inmediatamente y refiéralo urgentemente al hospital. Determine si necesita algún
tratamiento antes de la referencia.

Un niño con cualquiera de los signos generales de peligro se CLASIFICA como:

ENFERMEDAD MUY GRAVE.

Uno de los siguientes signos:

 Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas

No puede beber o tomar el ENFERMEDAD
de Estabilización y transporte “REFIERA”
pecho MUY GRAVE  Completar de inmediato la evaluación y el

Vomita todo examen físico

Convulsiones  Administrar oxígeno

Letárgico o inconsciente  Evaluar y clasificar la convulsión según el capítulo
EPILEPSIA e inicie el plan de manejo adecuado

En la historia clínica, trace un círculo en torno a los signos generales de peligro

que encuentre y en la columna CLASIFICAR encierre en un círculo la clasificación
de ENFERMEDAD MUY GRAVE si existe un signo presente. La existencia de uno solo
de los signos es suficiente para clasificar como ENFERMEDAD MUY GRAVE.

Su facilitador le mostrará la historia clínica de AIEPI y le explicará cómo usarla.

159
 EJERCICIO
CASO: SARA

Sara tiene ocho meses de edad, es hija de Olga Bernal, viven en Bogotá, pesa 8
Kg, mide 68 cm, T: 36,5°C, FC 132 x’, FR 48 x’. El profesional de salud preguntó:
¿Qué problema tiene Sara? La madre respondió: “Sara ha estado con fiebre
durante todo el día de hoy, no ha querido recibir el seno, ni las compotas o sopas,
está muy decaída”. Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El médico
preguntó si había sufrido de alguna enfermedad antes, la madre dijo que no.

El médico verificó si Sara presentaba signos generales de peligro. La madre dijo

que Sara no puede beber. El médico le preguntó si recibió algún alimento o
líquido hoy y la madre contestó que estaba muy preocupada porque no había
recibido absolutamente nada ni el seno. No ha vomitado. No ha tenido
convulsiones durante esta enfermedad. El médico observó si Sara estaba
somnolienta. Realmente no, Sara estaba con los ojos abiertos, muy decaída y
poco activa, pero despierta; solo quería estar recostada en los brazos de la
madre y se quejaba al moverla y cambiarla de posición.

Utilice la información para llenar la historia clínica.

160
En relación con cada niño del video, conteste a la pregunta:

¿El niño está letárgico o inconsciente?

SÍ NO

Niño 1

Niño 2

Niño 3

Niño 4

161
 2. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO CON TOS O
DIFICULTAD PARA RESPIRAR
Las enfermedades respiratorias agudas del niño constituyen un problema de gran
relevancia epidemiológica; son una causa muy importante de enfermedad y
consulta a los servicios de salud y son una de las primeras causas de muerte de
menores de cinco años, y continuarán entre las principales causantes de
mortalidad a menos que hagamos grandes esfuerzos para controlarlas.

╬ Rinofaringitis o resfriado común

El término rinofaringitis o resfriado común, define un estado gripal de curso
habitualmente benigno, de etiología viral, que se caracteriza por compromiso
catarral de las vías respiratorias superiores, auto-limitado (dos a cinco días),
rinorrea, obstrucción nasal, estornudos, dolor de garganta y fiebre, acompañado
o no de tos.

Es la enfermedad infecciosa más frecuente en la edad pediátrica, especialmente

común en los tres primeros años de vida y en la población que acude a jardines
infantiles (de tres a 10 episodios por año). A pesar de ser un proceso benigno, de
curso auto-limitado, con baja incidencia de complicaciones y sin tratamiento
etiológico disponible, genera un consumo elevado de recursos en salud, tanto en
consultas como en métodos diagnósticos y tratamientos farmacológicos,
generalmente de escasa utilidad y en ocasiones con importantes efectos
adversos.

Agente etiológico: se han descrito más de 200 tipos diferentes de virus que
pueden causar el resfriado común. Los virus respiratorios que más frecuentemente
lo causan pertenecen a los grupos myxovirus, paramyxovirus, adenovirus,
picornavirus, y coronavirus.

El Rhinovirus es el causante de cerca del 35% de los resfriados. Se han identificado

más de 110 tipos diferentes de este virus que ocasionan una enfermedad benigna
y es excepcional que produzca una enfermedad severa. Pero por otro lado los
adenovirus, coxsackievirus, echovirus, orthomyxovirus (incluyendo virus de la
influenza A y B, que causan influenza), paramyxovirus (incluyendo varios virus
parainfluenza), virus sincitial respiratorio, y enterovirus, que causan una
enfermedad leve en adultos, tienen la potencialidad de ocasionar una infección
severa del tracto respiratorio inferior en lactantes.

╬ Neumonía
La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar generalmente
de origen infeccioso, que a veces puede comprometer la pleura. Es causada
principalmente por infecciones virales o bacterianas (cerca del 80% de los casos
en la infancia), por irritación química secundaria a aspiración o por migración de
larvas de parásitos especialmente de áscaris lumbricoides.
La neumonía adquirida en la comunidad es común y es una infección
potencialmente fatal, compromete niños de todo el mundo. La mayoría de los

162
niños con neumonía presenta un cuadro clínico caracterizado por tos, fiebre,
taquipnea, tiraje y compromiso variable del estado general. La fiebre no es un
criterio eficiente para diagnosticar neumonía; muchas otras enfermedades
pediátricas se acompañan de fiebre. Por otro lado, algunos pacientes con
neumonía no presentan fiebre, especialmente los severamente enfermos y los
desnutridos.

El método tradicional para el diagnóstico clínico de la neumonía se basa en el

reconocimiento de signos clínicos a la auscultación especialmente crépitos
localizados, en un niño con tos; puede haber ruidos respiratorios disminuidos,
matidez o submatidez en los procesos lobares, además de los signos de
consolidación clásicos como frémito vocal aumentado y soplo tubárico. Sin
embargo, estudios de las últimas décadas que comparan los signos de la
auscultación con los resultados de radiografías, llevan a concluir que la taquipnea
constituye el mejor signo diagnóstico de neumonía, ya que muchas veces las
alteraciones auscultatorias no están presentes, especialmente en los lactantes.

Son múltiples los agentes etiológicos y difíciles de aislar. Factores como edad,
momento epidémico, vacunas previas y severidad del cuadro clínico, pueden
orientar en relación con la etiología.

Etiología de la neumonía adquirida en comunidad:

En menos del 10% de los niños hospitalizados por neumonía, es posible aislar el
germen en sangre pero si hay empiema y se cultiva el mismo el porcentaje
aumenta. Los virus son la causa más frecuente de neumonía adquirida en
comunidad en los niños menores de 2 años; en los menores de 6 meses causan el
40% y entre los 6 meses y 2 años, el 30% de todos los casos. La etiología
bacteriana aumenta con la edad: 25% en menores de 6 meses y 40% en menores
de 5 años. La infección mixta o coinfección de virus y bacterias es
aproximadamente del 23% en los menores de 2 años; el daño ciliar que producen
los virus predispone a la invasión y diseminación bacterianas. Se resumen los
agentes causales en el cuadro siguiente.
ETIOLOGÍA SEGÚN LA EDAD
Recién Nacido 3 semanas a 3 meses 4 meses a 4 años Mayores 5 años
Bacterias: Bacterias: Bacterias: Bacterias:
Streptococcus Beta • S pneumoniae • S pneumoniae • M pneumoniae
Hemolítico del grupo B • C trachomatis • H influenzae no tipables • S pneumoniae
• Escherichia coli • Bordetella pertussis • H influenzae tipo b • C pneumoniae
• Listeria monocytogenes • S aureus • M pneumoniae
• S. aureus • L monocytogenes

Virus: Virus: Virus: (son los principales Virus:

• Sincitial Respiratorio • VSR agentes causales) • Influenza A y B
• Citomegalovirus • Parainfluenza • VSR
• Parainfluenza
• Influenza A y B
• Adenovirus
• Rhinovirus
• Metapneumovirus (<2 a.)
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE) sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), Publicado en sitio
web de SLIPE el 8 de Septiembre del 2010

163
La transmisión depende del agente causal; las producidas por virus son altamente
contagiosas por contacto y por transmisión aérea. Las bacterias que causan la
neumonía atípica también son muy contagiosas. La neumonía bacteriana clásica
ocurre por micro-aspiración de la vía aérea, su contagio depende más de
factores del huésped que de la cuantía del inoculo. La neumonía tiene
implicaciones muy importantes en nuestras estadísticas, porque es la primera
causa de muerte en niños menores de cinco años por fuera del periodo neonatal.

╬ Laringotraqueitis o crup
El crup es la causa más frecuente de obstrucción aguda de la vía aérea superior
en la infancia. Se caracteriza por la presencia de tos perruna o metálica en grado
variable, disfonía, estridor y dificultad respiratoria. La incidencia estimada es de 3-
6% en niños menores de seis años. El trastorno de base es un edema subglótico
que provoca disfonía y compromiso de la vía aérea superior causando tos
perruna, estridor y dificultad respiratoria.

La laringotraqueitis es causada por virus como el parainfluenzae tipo I (75%), 2 y 3,

VSR, virus influenza A y B y adenovirus. Poco frecuente es la etiología bacteriana
sin embargo el Mycoplasma pneumoniae es responsable del 3%. La
sintomatología es más severa en el crup causado por el virus influenza. El crup
espasmódico se presenta con la misma sintomatología, se desconoce su
etiología. Se relaciona con hiperreactividad bronquial e infección viral; tiene
carácter recidivante e incidencia familiar.

El crup se presenta principalmente en niños de tres meses a tres años con un pico
en el segundo año y en época de lluvias y frío, predomina en varones 2:1. La
infección se trasmite por contacto persona a persona o por secreciones
infectadas; la infección comienza en nasofaringe y se disemina a epitelio de
laringe y tráquea donde puede detenerse o continuar su descenso por el árbol
respiratorio. Ocasiona inflamación difusa, eritema y edema de las paredes de la
tráquea y afecta la motilidad de las cuerdas vocales. El estrechamiento de la
laringe origina la dificultad respiratoria y el estridor. La inflamación y paresia de las
cuerdas vocales provoca la disfonía. El edema de la mucosa y submucosa de la
región subglótica de la vía aérea asociado a aumento en cantidad y viscosidad
de las secreciones, provoca la disminución de la luz traqueal, lo que lleva a
insuficiencia respiratoria e hipoxemia.

╬ Bronquiolitis
La bronquiolitis es un problema de primera magnitud en todo el mundo, tanto por
su elevada incidencia estacional, como por el importante consumo de recursos
que genera. Constituye la primera causa de ingreso hospitalario por problemas
respiratorios en los niños menores de un año de edad y con una incidencia en
aumento en la última década en todos los países del mundo. Cada año
alrededor del 10% de los lactantes tienen bronquiolitis. El pico se produce entre los
dos - seis meses de edad. El 2-5% de los casos en niños menores de 12 meses
requiere hospitalización y entre el 50-70%, según las series, de los niños con
bronquiolitis, tendrán episodios de sibilancias recurrentes en los meses o años
164
posteriores. La morbimortalidad aumenta en niños con antecedente de
prematuridad, muy pequeños o con factores de riesgo.

La bronquiolitis es una enfermedad viral estacional, caracterizada por fiebre,

secreción nasal y tos sibilante. A la auscultación se encuentran estertores
crepitantes inspiratorios finos y/o sibilancias espiratorias. El Virus sincitial respiratorio
(VSR) es responsable de cerca del 80% de los casos. Otros agentes causantes
incluyen Metapneumovirus humano, Rinovirus, Adenovirus (comúnmente seguido
de secuelas serias como bronquiolitis obliterante), Virus de influenza y
parainfluenza y enterovirus. El diagnóstico del VSR es importante para prevenir
infección cruzada en el hospital y para información epidemiológica, pero el
conocimiento del virus causal no modifica el manejo.

La evidencia ha demostrado que el diagnóstico de bronquiolitis se basa en los

datos obtenidos de la historia clínica y el examen físico, es un diagnóstico
eminentemente clínico. El término bronquiolitis hace referencia al primer episodio
bronco-obstructivo, en niños menores de dos años, de una enfermedad
caracterizada por signos de infección de las vías respiratorias superiores (resfriado)
dos - tres días previos seguidos por la aparición de sibilancias, respiración sibilante
o crepitantes finos inspiratorios de tono sibilante. Se caracteriza por inflamación
aguda, edema y necrosis de las células epiteliales de las vías aéreas inferiores,
aumento de la producción de moco y bronco-espasmo. Las sibilancias pueden
estar presentes, pero no son prerrequisito para el diagnóstico. Puede existir fiebre
asociada, no todos los lactantes la presentan, sin embargo, es raro encontrar
temperaturas por encima de 39°C y quizá en estos lactantes es importante pensar
en otra causa. Los casos severos se presentan con cianosis. Los lactantes
pequeños, particularmente los que tienen antecedente de prematuridad,
presentan un episodio de apnea como primera manifestación de la bronquiolitis.
Rara vez se observa un lactante tóxico (somnoliento, letárgico, irritable, pálido,
moteado y taquicárdico), si presenta uno de estos signos debe buscarse otro
diagnóstico.

╬ Asma
El asma es la enfermedad crónica más común en la infancia y la adolescencia.
La importancia del asma radica en su elevada frecuencia, en el carácter de
enfermedad crónica que afecta la calidad de vida, el ausentismo escolar y
laboral y en los elevados costos sanitarios que genera. Un porcentaje elevado del
costo que origina el asma es debido a su mal control.

Existen diferentes definiciones de asma. AIEPI adopta la definición de GINA, que

define el asma como “inflamación crónica de las vías aéreas en la que
desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores celulares.
La inflamación crónica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la
vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión
torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios
se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo
aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento”.

165
El asma puede ser diagnosticada a partir de síntomas y signos característicos
como falta de aire, sibilancias, tos y presión torácica; generalmente episódicos,
con empeoramiento nocturno o de madrugada y que pueden ser producidos por
desencadenantes como las infecciones virales, el ejercicio, animales, tabaco y
ambiente húmedo entre otros. Sin embargo, ninguno de estos signos y síntomas
son específicos del asma, por lo que debe analizarse en la anamnesis los factores
relacionados con el desarrollo de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

El diagnóstico del asma en niños es más difícil que en adultos, porque las
sibilancias episódicas y la tos son síntomas muy comunes, especialmente en niños
menores tres años, y bajo el diagnóstico de asma se engloban enfermedades con
clínica similar pero con etiopatogenia y tratamientos diferentes. La historia familiar
de atopia es el factor de riesgo más importante en niños. Existe una asociación
firme entre los antecedentes de asma y atopía familiar y desarrollo de asma en la
infancia sobre todo cuando ambos padres son los afectados. La presencia de
dermatitis atópica en el niño mayor de tres años aumenta el riesgo de desarrollar
asma a los siete a diez años de edad. Existe también una asociación entre rinitis y
asma, siendo muy importantes cuando están concomitantes, porque usualmente
se orientan todos los esfuerzos a tratar el asma sin tratar la rinitis, lo que impide un
buen control del asma.

166
 2.1 ¿CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON TOS O DIFICULTAD PARA
RESPIRAR?

En un niño con tos o dificultad para respirar se debe evaluar:

• El tiempo que lleva con tos o dificultad para respirar
• Respiración rápida
• Tiraje subcostal
• Estridor
• Sibilancias
• Apneas
• Saturación de oxígeno
Este es el recuadro de la columna “evaluar” en la que se presentan los pasos para
evaluar a un niño por tos o dificultad para respirar:

En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del niño, verificar
si hay signos generales de peligro y luego preguntar: ¿TIENE EL NIÑO O LA NIÑA
TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?

EN SEGUIDA PREGUNTAR SOBRE LOS SÍNTOMAS PRINCIPALES:

¿TIENE EL NIÑO O LA NIÑA TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA,
OBSERVAR Y ESCUCHAR: CLASIFICAR
PREGUNTAR

¿Cuánto tiempo hace?
Contar las respiraciones

Si hay sibilancias: en un minuto
- ¿Es el primer episodio?
Observar si hay tiraje El niño
- ¿Es recurrente? subcostal tiene que
- ¿Tiene cuadro gripal
Observar y determinar si estar
previo? presenta saturación de tranquilo
- ¿Ha presentado apneas? 02<92% (<90% en altura
- ¿Fue prematuro? >2500 msnm)

Observar y auscultar si
hay estridor

Observar y auscultar si
hay sibilancias

Clasificar al niño con tos o dificultad para respirar mediante los cuadros de
clasificación codificados por colores y continúe con la evaluación integral del
niño

167
PREGUNTAR:

¿Tiene el niño tos o dificultad para respirar?

La dificultad para respirar es cualquier patrón anormal de respiración. Las
madres la describen de distintas maneras, tal vez digan que la respiración es
“rápida” o “ruidosa” o “entrecortada” o “cansada”.

Si la madre contesta que NO, observe para ver si usted cree que el niño tiene
tos o dificultad para respirar. Si no tiene tos ni dificultad para respirar, pase a la
siguiente pregunta sobre el próximo síntoma principal: diarrea. No siga
evaluando al niño para ver si hay signos relacionados con la tos o dificultad
para respirar.

Si la madre contesta que el niño tiene tos o dificultad para respirar, hágale la
pregunta siguiente:

¿Cuánto tiempo hace?

El niño que ha tenido tos o dificultad para respirar por más de 21 días tiene tos
crónica. Puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tos ferina u otro
problema, debe investigar cuidadosamente y asegurar el abordaje
adecuado.

 CONTAR las respiraciones en un minuto

La frecuencia respiratoria es el número de veces que respira el niño en un
minuto. El niño debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiración. Si
el niño está asustado, lloroso o enojado, no se podrá obtener un recuento
preciso de las respiraciones. La frecuencia respiratoria normal es más alta en
niños menores de dos meses y de dos a 11 meses de edad que en niños de 12
meses a cinco años de edad. El cuadro siguiente muestra los límites de
frecuencia respiratoria que definen cuando es rápida:

SI EL NIÑO TIENE: EL NIÑO TIENE RESPIRACIÓN RÁPIDA SI USTED

CUENTA:
Menos de 2 meses 60 respiraciones o más por minuto
2 a 11 meses 50 respiraciones o más por minuto

12 meses a 5 años: 40 respiraciones o más por minuto.

La frecuencia respiratoria está influenciada por la temperatura y otras

condiciones, pero lo más importante para obtener un recuento confiable es
que el niño esté tranquilo.

 OBSERVAR si hay tiraje subcostal

Existen múltiples definiciones de “retracciones” o tiraje, incluyendo retracción
supraesternal, retracciones intercostales, retracción xifoidea y retracción
subcostal. La retracción supraesternal y xifoidea se presenta en los niños
severamente enfermos con obstrucción de la vía aérea superior
(laringotraqueitis) o compromiso respiratorio severo. Por el contrario, la
168
 retracción intercostal es muy sutil y ocurre en muchos niños, aún en aquellos
con obstrucción nasal e infecciones leves del aparato respiratorio superior. La
retracción o el tiraje subcostal indican uso de músculos abdominales y el
diafragma en un niño con dificultad respiratoria, es por esto que es el más
confiable para identificar la necesidad de manejo hospitalario.

El tiraje subcostal se identifica en los niños que requieren hospitalización con un

rango de sensibilidad y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal
debe ser bien definido y estar presente todo el tiempo. El tiraje subcostal se
observa cuando el niño INSPIRA. El niño tiene tiraje subcostal si la parte inferior
de la pared torácica se contrae durante la inspiración porque realiza un
esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar.

Espira Inspira

 OBSERVAR Y DETERMINAR SI presenta saturación de O2< 92% (cuando es

posible medirla)
La oximetría de pulso se ha convertido en el quinto signo vital en pediatría. Su
importancia radica en que da en forma rápida y confiable el estado de
oxigenación del paciente. Tiene algunas limitantes y es que requiere de un
ritmo de perfusión para un buen funcionamiento, no registra adecuadamente
cuando las extremidades del paciente están frías, no es confiable ante la
presencia de carboxi o metahemoglobina y no aporta datos si el niño
presenta choque o hipoperfusión. Si disponemos de oxímetro de pulso
deberíamos determinar el valor de la saturación de oxígeno para decidir si se
encuentra normal o baja, es decir, inferior a 92%.

Cuando el niño se encuentra en zonas con altura superior a los 2.500 msnm, se
considera la oximetría baja, cuando se encuentra inferior a 90%.

169
 OBSERVAR Y AUSCULTAR si hay estridor
El estridor es un ruido áspero que produce el niño al INSPIRAR. El estridor se
produce por la obstrucción de la vía aérea superior por inflamación de la
laringe, la tráquea o la epiglotis o por la presencia de un cuerpo extraño. La
inflamación interfiere con el ingreso de aire a los pulmones y puede ser
potencialmente mortal, cuando la inflamación es tan severa que obstruye la
vía aérea superior del niño. Un niño que presenta estridor cuando está en
reposo tiene una obstrucción grave.

Los niños con estridor en reposo pueden tener o no respiración rápida o tiraje
subcostal. La causa más común de estridor en los países en desarrollo es la
laringotraqueitis o crup viral, y en lactantes menores estridor laríngeo
congénito. La epiglotitis es muy rara en países en desarrollo. Siempre que haya
historia de estridor súbito o de atragantamiento o atoro, sospeche primero
cuerpo extraño.

A fin de observar, escuchar y auscultar si hay estridor, fíjese cuando el niño

INSPIRA. Luego escuche si hay estridor. Si la obstrucción de la vía aérea
superior no es muy grave, sólo presentará estridor cuando llora o tose. Si la
obstrucción de la vía aérea superior es severa, el estridor se escucha en reposo
y a distancia, sin necesidad de auscultar al niño.

 OBSERVAR Y AUSCULTAR si hay sibilancias

La sibilancia es un suave ruido que se escucha cuando el niño está
ESPIRANDO. Escuche o ausculte el tórax en busca de sibilancias y observe si la
espiración es dificultosa. La sibilancia es causada por un estrechamiento y
obstrucción al paso del aire en los pulmones. Exhalar toma más tiempo del
normal y requiere esfuerzo.

En los lactantes y niños por debajo de los dos años, el primer episodio de
sibilancias puede ocurrir durante el periodo de lluvias y la bronquiolitis es
usualmente la causa. En niños mayores y niños con episodios recurrentes de
sibilancias, el asma es la causa más importante. Otras causas de sibilancias son
menos comunes pero quizá aún causen morbilidad significativa. Por ejemplo,
otras infecciones respiratorias como la neumonía viral o por Mycoplasma
pueden asociarse a sibilancias.

En el niño con sibilancias, PREGUNTAR:

¿Es el primer episodio? ¿Es recurrente?
Las posibles causas y el plan de manejo son diferentes dependiendo de lo
recurrente del cuadro clínico. Un niño con episodios recurrentes de sibilancias
podrá tener asma, requiriendo no solo un adecuado manejo de la crisis, sino
tratamiento a largo plazo y controles ambulatorios adecuados. Este enfoque
de manejo será muy diferente al tratamiento de un primer episodio sibilante en
un lactante con bronquiolitis.

170

¿Tiene cuadro gripal previo?
La presencia de un cuadro gripal precediendo el episodio sibilante en un
lactante menor de 2 años, ayuda a sospechar bronquiolitis como posibilidad
diagnóstica. Investigue si ha presentado cuadro gripal en los tres días previos
al inicio de las sibilancias.

¿Ha presentado apneas?

Apnea se denomina a cualquier pausa respiratoria mayor de 20 segundos o
una pausa más corta asociada a cianosis, palidez, hipotonía o bradicardia. La
apnea es una forma frecuente de presentación de la bronquiolitis en lactantes
pequeños y obliga a hospitalizar.

¿Fue prematuro el niño?

La prematuridad es un factor de riesgo para padecer un proceso respiratorio
más severo. Por esta razón, si el niño es menor de seis meses de edad, tiene
antecedente de prematuridad y actualmente tiene bronquiolitis, tiene un
riesgo mayor de complicaciones y muerte y por esto la necesidad de manejo
hospitalario.

2.2 CLASIFICAR UN NIÑO CON TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR

Para realizar una clasificación adecuada del niño con TOS O DIFICULTAD PARA
RESPIRAR, lo primero que se hace es evaluar si hay ruidos anormales al respirar, es
decir, sibilancias o estridor, si presenta algún ruido anormal se realiza la
clasificación de la severidad de la obstrucción de la vía aérea y se define la
conducta a seguir. Si no presenta ni estridor ni sibilancias, se clasifica la TOS O
DIFICULTAD PARA RESPIRAR, para evaluar la posibilidad de una neumonía y la
gravedad de ésta.

CLASIFIQUE LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA:

Hay seis posibles maneras para clasificar la obstrucción de la vía aérea, es decir,
para clasificar al niño con sibilancias o estridor. Si no presenta ni sibilancias ni
estridor, pase por alto este cuadro y clasifique la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR
como se encuentra más adelante.

 BRONQUIOLITIS GRAVE
 SIBILANCIA GRAVE
 CRUP GRAVE
 BRONQUIOLITIS
 SIBILANCIA
 CRUP

171
Menor de 2 años de edad con un primer  Referir URGENTEMENTE al hospital según las
episodio sibilante precedido de cuadro normas de estabilización y transporte
gripal hace 2 o 3 días Y uno de los “REFIERA”
siguientes:  Administrar oxígeno.
BRONQUIOLITIS  Si tolera la vía oral aumentar ingesta de

Tiraje subcostal GRAVE líquidos y leche materna.

Respiración rápida

Apneas

Saturación de oxígeno al aire ambiente
<92% (o <90% si vive en una altura superior
a 2.500 msnm)

Edad menor de 3 meses

Edad menor de 6 meses y antecedente
de prematuridad
Sibilancias en el mayor de 2 años o  Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo
sibilancias recurrentes a cualquier edad o las normas de estabilización y transporte
sin criterios para clasificarse como ¨REFIERA¨
BRONQUIOLITIS GRAVE Y uno de los  Administrar oxígeno
siguientes: SIBILANCIA  Administrar un B2 agonista cada 20 minutos
GRAVE O por 3 veces

Incapaz de hablar o de beber  Si es sibilancia recurrente administrar la

Somnoliento, confuso o agitado SIBILANCIA
primera dosis de corticoesteroide

Tiraje subcostal o respiración rápida que RECURRENTE
no mejora con tratamiento en sala ERA GRAVE

Saturación de oxígeno al aire ambiente
<92% (o <90% si vive en una altura superior
a 2.500 msnm) que no mejora con
tratamiento en sala ERA
Estridor agudo Y uno de los siguientes:  Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo
las normas de estabilización y transporte

Somnoliento, confuso o agitado ¨REFIERA¨

Tiraje subcostal CRUP GRAVE  Administrar oxígeno

Tiraje supraclavicular  Administrar Dexametasona

Saturación de oxígeno al aire ambiente  Nebulización con adrenalina
<92% (o <90% si vive en una altura superior
a 2.500 msnm)

Edad menor de 3 meses
Menor de 2 años de edad con un primer  Aseo nasal con suero fisiológico cada 3 a
episodio sibilante precedido de cuadro 4 horas
gripal hace 2 o 3 días Y:  Aumentar ingesta de líquidos y leche
materna

No tiene tiraje subcostal  Enseñar a la madre a cuidar el niño en

No tiene respiración rápida BRONQUIOLITIS casa

Sin apneas  Enseñar a la madre signos de alarma para

Saturación de 02 al aire ambiente ≥ 92% (o regresar de inmediato
≥90% si vive en una altura superior a 2.500  Consulta de seguimiento 2 días después
msnm)

Mayor de 3 meses de edad

Sin antecedente de prematuridad

Prematuro mayor de 6 meses de edad
Sibilancias en el mayor de 2 años o  Iniciar tratamiento en sala ERA con
sibilancias recurrentes a cualquier edad o esquema de B2 agonista
sin criterios para clasificarse como  Si es sibilancia recurrente administrar la
BRONQUIOLITIS GRAVEY:
SIBILANCIAO primera dosis de un corticoesteroide

Puede hablar y beber SIBILANCIA  Volver a clasificar según esquema de

Sin alteración de conciencia RECURRENTE tratamiento del niño con SIBILANCIAS o

Saturación de oxígeno mayor de 84% CRISIS DE ASMA

Estridor agudo Y:  Administrar una dosis de Dexametasona

 Clasificar la severidad del CRUP y

Sin alteración de conciencia continuar manejo y observación en el

No tiene tiraje subcostal ni supraclavicular CRUP servicio según la clasificación

Saturación de oxígeno al aire ambiente
>92% (o >90% si vive en una altura superior
a 2.500 msnm)

Mayor de 3 meses de edad

172
En el niño con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR que no presenta estridor o
sibilancias y no cumple con los criterios para clasificarse en el cuadro anterior,
clasifique la TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR según el cuadro siguiente. Hay tres
posibles maneras para clasificar a un niño con tos o dificultad para respirar:

 NEUMONÍA GRAVE
 NEUMONÍA
 TOS O RESFRIADO

Uno de los siguientes signos:  Referir URGENTEMENTE al hospital siguiendo

las normas de estabilización y transporte

Cualquier signo general de ‘REFIERA”
peligro NEUMONÍA GRAVE  Administrar oxígeno

Tiraje subcostal  Administrar la primera dosis de un

Saturación de 02 al aire ambiente antibiótico apropiado
<92% (o <90% si vive en una altura  Tratar la fiebre
superior a 2.500 msnm)  Si hay neumonía severa que requiere UCI
descarte VIH

Respiración rápida  Dar un antibiótico apropiado
 Tratar la fiebre
 Aliviar los síntomas (obstrucción nasal y tos)
con aseo nasal y bebidas endulzadas
NEUMONÍA  Enseñar a la madre a cuidar el niño en casa
 Enseñar a la madre signos de alarma para
volver de inmediato.
 Hacer consulta de seguimiento 2 días
después
 Enseñar medidas preventivas específicas
 Si hay neumonía a repetición (más de 2 al
año) siga recomendación de protocolo de
VIH

Tos y ninguno de los signos  Tratar la fiebre
anteriores  Aliviar los síntomas (obstrucción nasal y tos)
con aseo nasal y bebidas endulzadas
 Enseñar a la madre a cuidar el niño en casa
 Enseñar a la madre los signos de alarma
TOS O RESFRIADO para regresar de inmediato
 Si no mejora, consulta de seguimiento 5
días después
 Si hace más de 21 días que el niño tiene tos,
evalúelo según el cuadro de clasificación
de Tuberculosis.

A continuación se describen cada una de las clasificaciones anteriores:

BRONQUIOLITIS GRAVE

Un niño menor de dos años de edad, que presenta un primer episodio de

sibilancias precedido de un cuadro gripal en los dos a tres días previos y que
presenta además tiraje subcostal o respiración rápida o saturación de oxígeno
menor a 92% (o 90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm) o ha presentado
una apnea o tiene una edad menor de tres meses o tiene antecedente de

173
prematuridad con edad menor de seis meses, se clasifica como BRONQUIOLITIS
GRAVE.
El niño con BRONQUIOLITIS GRAVE tiene un riesgo alto de complicaciones y
requiere manejo hospitalario, son pacientes cuyo cuadro clínico puede empeorar
en el transcurso de horas y requerir manejo en UCI, por lo tanto inicie oxígeno y
refiera URGENTEMENTE a un hospital de mayor complejidad. Muchos son los
tratamientos utilizados en el manejo de la bronquiolitis; actualmente todos los
protocolos de medicina basados en evidencia demuestran que el tratamiento es
muy diferente al del niño con asma y no se debe manejar como una crisis
broncoobstructiva.

SIBILANCIA GRAVE

Un niño con sibilancias que no cumple criterios para clasificarse como bronquiolitis
grave y consulta con signos de dificultad respiratoria severa o no respondió al
tratamiento en sala ERA se clasifica como SIBILANCIA GRAVE. Refiera de
inmediato con oxígeno y administración de B2 agonista cada 20 minutos, además
si tiene historia previa de sibilancias iniciar corticoesteroide.

CRUP GRAVE o LARINGOTRAQUEITIS GRAVE

Un niño con estridor agudo que ingresa con alguno de los siguientes signos de
gravedad de la columna roja se clasifica como CRUP GRAVE. Refiera
urgentemente a un hospital para observar y monitorizar un mínimo de 24 horas,
debe iniciarse oxígeno de inmediato, aplicar una dosis de Dexametasona y
colocar antes de remitirlo una micronebulización con adrenalina, para asegurar la
estabilidad hasta su ingreso en el servicio de referencia.

BRONQUIOLITIS

Un lactante menor de 2 años, con un primer episodio sibilante precedido de un

cuadro gripal hace 2 a 3 días y que al ingreso no tiene ningún signo de riesgo de
bronquiolitis grave se clasifica como BRONQUIOLITIS. El niño con BRONQUIOLITIS
requiere un tratamiento diferente al niño con sibilancias de otra causa. Mantenga
limpia la nariz de secreciones, aumente ingesta de líquidos y lactancia materna y
enseñe a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato. Si no
empeora, requiere una consulta de seguimiento dos días después. Explique a la
madre el curso de la enfermedad, la falta de medicamentos eficaces para el
tratamiento y cómo cuidar al niño en el hogar.

SIBILANCIA

Un niño con sibilancias, que no tiene signos de gravedad y no cumple los criterios
para clasificarse en las anteriores, se clasifica como SIBILANCIA. Las sibilancias

174
pueden tener múltiples etiologías, pasando por componente alérgico como el
asma, reactivo, infeccioso como el Mycoplasma, etcétera. Trate al niño con
sibilancias en sala ERA, con esquema broncodilatador adecuado y esteroide si el
proceso es recurrente. Clasifique de nuevo para definir la conducta a seguir.
Recuerde que la presencia de sibilancias, disminuye en forma importante la
posibilidad de etiología bacteriana, salvo que se trate de un cuadro de tipo
broncoobstructivo asociado o desencadenado por una neumonía.

CRUP O LARINGOTRAQUEITIS

El niño que presenta estridor agudo sin signos los signos de alarma de la columna
roja, se clasifica como CRUP. Recuerde descartar siempre el cuerpo extraño
como diagnóstico diferencial. Esta clasificación no incluye a los pacientes con
estridor crónico, los cuales deben ser estudiados de forma diferente ya que debe
descartarse una patología a nivel de la vía aérea alta como malacia, quistes,
estrecheces, etcétera. Trate al niño clasificado como CRUP con una dosis de
Dexametasona y clasifique la severidad de la obstrucción para definir si se trata
en casa o requiere observación en el servicio u hospitalización.

NEUMONÍA GRAVE

Un niño con tos o dificultad para respirar y con alguno de los siguientes: cualquier
signo general de peligro o tiraje subcostal o saturación baja de oxígeno, se
clasifica como NEUMONÍA GRAVE. Un porcentaje importante de los casos de
neumonía son causados por bacterias y requieren tratamiento con antibióticos.
Los virus también causan neumonía; pero dado que no se puede saber con
certeza si el niño tiene una neumonía bacteriana o vírica, cuando haya signos de
neumonía presente, debe administrarse un antibiótico apropiado. Refiera
urgentemente a un hospital. Administre la primera dosis de un antibiótico
apropiado, inicie oxígeno y manténgalo durante el traslado. Recuerde que la
hipoxemia es responsable de la mayoría de las muertes de los niños con
neumonía. Si el niño además tiene fiebre trátela como se explica más adelante.

NEUMONÍA

Un niño con tos o dificultad para respirar que no cumple criterios para clasificarse
en las anteriores, se clasifica como NEUMONÍA. Trate al niño en casa con un
antibiótico apropiado, enseñe a la madre cómo cuidarlo, cómo dar el antibiótico
y los signos de alarma para regresar de inmediato. Indíquele cuándo volver a
consulta de seguimiento y trate la fiebre si la tiene. Enseñe medidas preventivas.
Si ha tenido más de 2 episodios de neumonía en un año, estudie como se explica
en el protocolo de VIH.

175
TOS O RESFRIADO

El niño con tos y sin ningún otro signo para clasificar en las anteriores se clasifica
como TOS O RESFRIADO. El niño no necesita antibióticos para su tratamiento; el
antibiótico no aliviará los síntomas ni servirá para prevenir que el cuadro clínico
empeore y aparezca una neumonía. Pero la madre lleva a su hijo al servicio de
salud porque está preocupada por la enfermedad del niño. Recomiéndele
cuidados en el hogar; enséñele a aliviar los síntomas como la tos con bebidas
endulzadas, líquidos frecuentes y el aseo de la nariz para aliviar la congestión
nasal. Enseñe los signos de alarma para regresar de inmediato al servicio de salud
y medidas preventivas específicas.

Un niño resfriado usualmente mejora en una a dos semanas. Pero un niño con tos
persistente por más de 21 días puede tener Tuberculosis, asma, tos ferina, rinitis,
sinusitis u otro problema. Evalúe al niño con más de 21 días de tos según el cuadro
de evaluación y clasificación ¨TUBERCULOSIS¨ que se encuentra en el capítulo
correspondiente.

Trate además la fiebre y el malestar del niño con TOS O RESFRIADO, explique a la
madre que aumente la ingesta de líquidos, que continúe alimentándolo y que
vuelva a consulta de seguimiento si no hay mejoría en cinco días.

EJERCICIO
En este ejercicio usted practicará cómo registrar los signos relacionados con la tos
o la dificultad para respirar y clasificará la enfermedad. Lea los casos siguientes,
escriba los signos en la historia clínica y clasifique la enfermedad.

CASO: MARTÍN
Martín es un niño de dos meses y tres semanas, hijo de Ángela Gómez, vive en
Bogotá, consulta por primera vez por este problema, pesa 4 kg, mide 55 cm, T:
36.5°C. El médico preguntó a la madre: ¿Qué le pasa a Martín?, la madre
respondió que hace tres días estaba con mocos y desde anoche comenzó a
toser y le hierve el pecho. ¿Ha sufrido de alguna enfermedad? Sí, Martín es
prematuro y estuvo en incubadora por dos semanas. El médico preguntó:
¿Cuánto pesó al nacer? 2 kg respondió la madre. ¿Requirió respirador? No, sólo
oxígeno en la incubadora.

176
El médico verificó si Martín tenía signos generales de peligro, encontró que estaba
comiendo únicamente seno en forma adecuada, ha vomitado con la tos en dos
oportunidades un poco de flema, no ha tenido convulsiones y está despierto y
activo.

El médico le pidió a la madre que destapara el pecho de Martín y contó 38

respiraciones por minuto, no tenía tiraje subcostal y a la auscultación había una
respiración silbante con crepitantes inspiratorios y sibilancias espiratorias. El
médico preguntó si le había sonado así el pecho antes, la madre dijo que nunca
se había enfermado desde que salió del hospital. No se ha puesto morado ni ha
dejado de respirar. En el servicio hay disponibilidad de oxímetro de pulso y tiene
una saturación de oxígeno de 92% a 94% al aire ambiente.

Utilice la historia clínica para llenar la información de Martín y clasificarlo.

CASO: CATALINA
Catalina es una niña de cuatro años de edad, vive en Medellín y la madre la trae
al servicio de salud porque ayer comenzó con tos y fiebre, ha perdido apetito y la
encuentra muy decaída, pero recibe líquidos. Esta es la consulta inicial. Tiene un

177
peso de 16 kg y talla 100 cm, T: 38.2°C. No ha sufrido de ninguna enfermedad
anteriormente, nunca la han hospitalizado y tiene completas sus vacunas.

Al examinarla el médico no encuentra signos generales de peligro, Catalina no

está somnolienta, no ha tenido convulsiones, recibe líquidos y no vomita. El
médico encuentra FR: 56 x’, no tiene tiraje, y a la auscultación no hay sibilancias ni
estridor. Encuentra algunos estertores finos inspiratorios en base derecha
únicamente. En el servicio es posible tomar saturación y Catalina tiene FC 132 x’ y
Saturación: 94% al aire ambiente.

Utilice la información suministrada y llene la historia clínica de Catalina.

Cuando termine avise a su facilitador.

EJERCICIO CON VÍDEO

178
Su facilitador realizará unos ejercicios con vídeo, utilice su cuadro de
procedimientos para clasificar a los niños.
LECTURAS RECOMENDADAS:
1. L Bialy, M Foisy, M Smith and R M Fernandes. The Cochrane Library and the Treatment
of Bronchiolitis in Children: An Overview of Reviews. Evidence-Based Child Health: a
Cochrane Review Journal. Evid.-Based Child Health 6: 258–275 (2011)
2. M Yanney and H Vyas. The treatment of bronchiolitis. Arch. Dis. Chils. 2008; 93; 793-798.
3. Fernández-Rodríguez M, Martín-Muñoz P. Los aerosoles con suero salino hipertónico al
3% podrían disminuir la duración de la hospitalización en lactantes con bronquiolitis
Evid Pediatr. 2007; 3: 102.
4. Balaguer Santamaría A, Buñuel Álvarez JC, González de Dios J. El suero salino
hipertónico nebulizado puede disminuir la duración del ingreso hospitalario en
lactantes con bronquiolitis aguda. Evid Pediatr. 2009; 5: 5.
5. Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Plint AC, Patel H, Johnson DW,
Klassen TP, Hartling L. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young
children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.:CD004878.
DOI: 10.1002/14651858.CD004878.pub3.
6. Aparicio Sánchez JL, Bernaola Aponte G. En niños menores de cinco años con
sibilancias asociadas a infección viral, el uso de prednisolona oral no parece reducir su
estancia hospitalaria. Evid Pediatr. 2009; 5: 49
7. M V Collard Borsotti, L B Moreno, E Bujedo. Prescripción de antibióticos en lactantes
hospitalizados con neumonía por virus sincitial respiratorio. Arch Argent Pediatr 2008;
106(6):515-517 / 515
8. Martínez-Gimeno A. Montelukast en la bronquiolitis: historia y enseñanzas de una
decepción. Evid Pediatr. 2009; 5:3.
9. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE) sobre
Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC),publicado en sitio web de SLIPE el 8 de
Septiembre del 2010
10. Méndez Echevarría A, García Miguel MJ, Baquero-Artigao F, Del Castillo Martín F.
Neumonía adquirida en la comunidad. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la
AEP: Infectología Pediátrica. Protocolos actualizados al año 2008.
www.aeped.es/protocolos/
11. L Visbal, J Galindo, K Orozco, M I Vargas. Neumonía adquirida en la comunidad en
pediatría. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (2): 231-242
12. Ricardo Bernzteina. Neumonía de la comunidad en niños: impacto sanitario y costos
del tratamiento en el primer nivel de atención público de la Argentina. Arch Argent
Pediatr 2009;107(2):101-110 / 101
13. N Kondo, T Nishimuta, S Nishima. Japanese Pediatric Guidelines for the Treatment and
Management of Bronchial Asthma 2008. Pediatrics International (2010) 52, 319–326
14. M Don, F Valent, M Korppi and M Canciani. Differentiation of bacterial and viral
community-acquired pneumonia in children. Pediatrics International (2009) 51, 91–96
15. Asociación Española de Pediatría. Conferencia de Consenso Sobre bronquiolitis aguda
(VI): pronóstico en la bronquiolitis aguda. Revisión de la evidencia científica. An
Pediatr(Barc).2010;72(5):354.e1–354.e34
16. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in
Children 5 years and Younger. 2009. www.ginasthma.org
17. James D Cherry. Croup. N Engl J Med 2008; 358:384-91.
18. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline
solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews
2008, Issue 4. Art. No.: CD006458. DOI:10.1002/14651858.CD006458

179
19. Kabra S K, Lodha R, Pandey R M. Antibiotics for community-acquired pneumonia in
children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD004874.
DOI: 10.1002/14651858.CD004874.
20. Claire Wainwright. Acute viral bronchiolitis in children- a very common condition with
few therapeutic options. Pediatric Respiratory Reviews 11 (2010) 39–45
21. R J Rosychuk, T P Klassen, D Metes. Croup Presentations to Emergency Departments in
Alberta, Canada: A Large Population-Based Study. Pediatr Pulmonol. 2010; 45:83–91.
22. Pontificia Universidad Católica de Chile. GUÍAS CLÍNICAS para el tratamiento del
Asma, Bronquiolitis, Croup y Neumonía. Primera Edición Marzo 2007.
23. Cordero Matía E et al. Aproximación clínica y terapéutica a las infecciones de las vías
respiratorias. Documento de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades
Infecciosas y de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Enferm
Infecc Microbiol Clin 2007;25(4):253-62

180
 3. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO CON DIARREA
Se estima que más de un millón y medio de niños menores de cinco años mueren
por diarrea cada año. Ocho de cada diez de estas muertes ocurren en los
primeros dos años de vida. En promedio, los niños menores de tres años en los
países en desarrollo presentan tres episodios de diarrea cada año.

La mayoría de las muertes que ocurren por diarrea son producidas por
deshidratación. La deshidratación producida por diarrea de cualquier etiología,
se puede tratar en forma segura y efectiva en más de 90% de los casos, mediante
la rehidratación oral, utilizando una solución de sales y glucosa La glucosa y una
mezcla de varias sales conocidas como sales de rehidratación oral (SRO), se
disuelven en agua para formar la solución de suero oral. Esta solución se absorbe
en el intestino delgado aún en casos de diarrea abundante, reemplazando así el
agua y los electrolitos que se pierden por las heces. Para prevenir la
deshidratación en el hogar se puede utilizar la solución de SRO y otros líquidos
adecuados.

La diarrea con sangre (disentería) y la diarrea persistente con desnutrición son

también causas importantes de muerte. Los episodios repetidos de diarrea
contribuyen a la desnutrición, y las enfermedades diarreicas producen mayor
mortalidad en los niños desnutridos. Si se continúa la alimentación durante la
enfermedad, pueden disminuirse los efectos adversos de la diarrea en el estado
nutricional de los niños.

Después de 20 años de investigación, se ha desarrollado una solución de SRO

mejorada. Esta solución, llamada de baja osmolaridad, reduce en 33% la
necesidad de líquidos intravenosos suplementarios después de la rehidratación
inicial, comparada con la solución de SRO-90 utilizada durante los últimos 30 años.
La nueva solución de SRO-75 también reduce la incidencia de vómito en 30% y
del volumen fecal en 20%. Esta nueva solución de SRO-75 de baja osmolaridad, es
ahora la nueva fórmula recomendada oficialmente por la OMS y UNICEF. La
mezcla de sales para disolver en un litro de agua es:

El otro avance importante en el tratamiento de la enfermedad diarreica ha sido

demostrar que la administración de un suplemento de zinc durante los episodios
de diarrea aguda disminuye su duración y gravedad, y además previene nuevos
episodios de diarrea durante los dos a tres meses siguientes.

181
La deficiencia de zinc es frecuente entre los niños de los países en vías de
desarrollo. Se ha demostrado que el zinc juega un papel crítico en las
metaloenzimas, poli-ribosomas, membrana celular y función celular, de tal
manera que resulta clave para el crecimiento celular y la función del sistema
inmune. Los alimentos más ricos en zinc son los de origen animal: carne, pescado,
mariscos, huevo, queso. Entre los vegetales las semillas tienen un contenido
relativamente alto, sin embargo, los fitatos presentes en muchos vegetales inhiben
su absorción y lo hacen menos biodisponible. Aunque las frutas y las legumbres
son indispensables, no son buena fuente de zinc.

Con base en estos estudios la recomendación actual es dar zinc, 10-20 mg de zinc
elemental por día, por 10 a 14 días a todos los niños con diarrea.

Las bases del tratamiento integral de los niños con diarrea incluyen:
La evaluación correcta del paciente
La terapia de rehidratación oral
La hidratación intravenosa en los casos de deshidratación grave
Continuar la alimentación durante la enfermedad
El empleo de antibióticos solo cuando están indicados (disentería, cólera e
infecciones extraintestinales bacterianas como neumonía, OMA, otras)
La administración de suplementos de zinc a todos los niños con diarrea
Recomendaciones sobre el tratamiento correcto en el hogar
Recomendaciones sobre las prácticas de alimentación y de higiene para la
prevención de la diarrea

Definición de diarrea:
Se define epidemiológicamente a la diarrea como la eliminación de tres o más
deposiciones inusualmente líquidas o blandas en un periodo de 24 horas. Lo más
importante es la consistencia de las heces, más que el número de deposiciones.
Las evacuaciones frecuentes de heces formadas no constituyen diarrea. Los
bebés alimentados exclusivamente con leche materna tienen con más
frecuencia deposiciones líquidas o muy blandas, esto tampoco es diarrea. Las
madres generalmente saben cuándo sus hijos tienen diarrea. Es más práctico
definir diarrea como el cambio de consistencia de las deposiciones, comparado
con lo que la madre considera normal, más líquidas por ejemplo.

Tipos clínicos de enfermedades diarreicas:

Diarrea aguda acuosa que dura de varias horas a varios días. El principal
peligro es la deshidratación. También ocurre pérdida de peso si no se continúa
la alimentación en forma adecuada.
Diarrea aguda con sangre también llamada disentería: el principal peligro es
el daño de la mucosa intestinal, la sepsis y la desnutrición.
Diarrea persistente que dura catorce días o más. El principal peligro es la
desnutrición, sepsis y las infecciones extraintestinales severas, también puede
ocurrir la deshidratación.

182
 Diarrea en niños con desnutrición severa (marasmo o kwashiorkor): los
principales peligros son las infecciones sistémicas severas, deshidratación, falla
cardiaca y la deficiencia de vitaminas y minerales. Este tipo de diarrea es la
que actualmente tiene la mayor mortalidad.

El tratamiento de cada tipo de diarrea debe estar orientado a prevenir o tratar los
principales peligros que cada uno presenta.

Deshidratación:
Durante la diarrea hay una pérdida aumentada de agua y electrolitos: sodio,
cloro, potasio y bicarbonato en las deposiciones líquidas. El agua y los electrolitos
se pierden también a través de vómito, que con frecuencia acompaña a la
diarrea. La deshidratación ocurre cuando estas pérdidas no son reemplazadas
adecuadamente y se desarrolla el déficit de agua y electrolitos.

En los estadios iniciales de la deshidratación, no hay signos o síntomas. Estos van

apareciendo cuando la deshidratación progresa e incluyen sed, inquietud o
irritabilidad, disminución de la turgencia de la piel (signo del pliegue) y ojos
hundidos.

Si se presenta deshidratación severa, sus efectos se vuelven más pronunciados y

el paciente puede desarrollar evidencia de choque hipovolémico, incluyendo:
alteración de la conciencia, oliguria, extremidades frías, pulso rápido y débil (el
pulso radial puede ser indetectable), presión baja o indetectable y cianosis
periférica. Si la rehidratación no se inicia rápidamente, ocurre la muerte.

Asociación entre diarrea y desnutrición

Durante la diarrea disminuye la ingesta de alimentos, disminuye la absorción de
nutrientes y aumentan los requerimientos nutricionales, lo que en forma
combinada produce pérdida de peso y estancamiento en el crecimiento: el
estado nutricional del niño se deteriora y cualquier grado de desnutrición
preexistente puede empeorar, además la diarrea es más frecuente en niños
desnutrido. A su vez la desnutrición contribuye a que la diarrea pueda ser más
severa y prolongada. Este círculo vicioso de DIARREA-DESNUTRICIÓN-DIARREA
puede ser roto si:
El niño viene siendo alimentado con una dieta nutritiva, apropiada para la
edad.
Se continúa dando alimentos ricos en nutrientes durante y después de la
diarrea.
Cuando se siguen estos pasos, se puede prevenir la desnutrición y el riesgo de
muerte por un futuro episodio de diarrea se reduce en forma importante.

Etiología de las enfermedades diarreicas

El estudio de la etiología de las enfermedades diarreicas es importante para
conocer la situación epidemiológica en un país o en una región, y en algunos
casos seleccionados de difícil manejo. Sin embargo estos estudios son complejos y
costosos, y no están al alcance de la mayor parte de los laboratorios clínicos. Aun

183
 contando con las técnicas de laboratorio más complejas no es posible conocer la
causa de la diarrea en 20 a 40% de los casos.
En la práctica clínica la mayoría de las veces, no es necesario conocer la
etiología para establecer un tratamiento adecuado, ya que las bases del
tratamiento pueden aplicarse en todos los niños con diarrea,
independientemente de la etiología.

Se ha mostrado que mientras más bajos son los niveles de saneamiento e higiene
personal de una población, mayor es la importancia relativa de las bacterias en
la etiología de la diarrea en comparación con los virus. Aún más, los agentes
bacterianos tienden a mostrar un notable aumento durante los meses cálidos del
año en las zonas donde los cambios estacionales son marcados. En contraste, los
rotavirus y otros virus generalmente manifiestan su incidencia mayor en la estación
más fría del año.

El siguiente cuadro muestra los principales agentes causantes de diarrea aguda

en lactantes y niños:

AGENTE INCIDENCIA COMENTARIOS

VIRUS
Rotavirus Es responsable de 15 a 25% de los Causa diarrea líquida, vómito y fiebre baja.
episodios de diarrea en los niños de 6 Puede variar entre asintomático a diarrea con
a 24 meses que consultan, y cerca deshidratación que puede llevar a la muerte.
del 50% de los niños hospitalizados Hay 5 serotipos de rotavirus
por diarrea, pero únicamente del 5 a epidemiológicamente importantes.
10% de los casos en este grupo de
edad en la comunidad. Distribución
mundial, se trasmite por vía fecal-oral
y posiblemente por gotas a través del
aire. Mayor incidencia en las
temporadas frías y secas.

BACTERIAS
E. coli La E. coli causa más de la cuarta Se reconocen 5 grupos de E. coli: entero-
parte de todas las diarreas en los toxigénica, de adherencia localizada, de
países en desarrollo. La trasmisión adherencia difusa, entero-invasiva y entero-
usualmente ocurre por alimentos y hemorrágica.
agua contaminados

E coli (ETCE) Es la mayor causa de diarrea aguda Es la causa más común de la diarrea de los
enterotoxigénico acuosa en los niños y adultos en los viajeros. La diarrea es autolimitada.
países en desarrollo, especialmente
durante las estaciones calientes y
húmedas

E coli (EC-AL) Puede llegar a producir hasta el 30% Usualmente autolimitada, pero puede ser grave
con dherencia de las diarreas agudas del lactante o causar diarrea persistente, especialmente en
localizada en algunas áreas urbanas. Muchas los menores de 6 meses alimentados con fórmula
son adquiridas en el hospital. láctea

184
E coli (EC-AD) Está ampliamente diseminada y
con adherencia parece causar un pequeño número
difusa de diarreas en los lactantes
E coli (ECEI) Es poco frecuente en los países en Los antibióticos contra la Shigella son
Enteroinvasiva desarrollo; causa brotes en niños y probablemente efectivos, pero la eficacia no se
adultos por contaminación de ha comprobado en estudios controlados
alimentos y sus síntomas son similares
a la shigelosis
E coli (ECEH) Se encuentra en Europa y América Se caracteriza por un comienzo agudo de
Entero- donde los brotes son causados por cólicos, fiebre baja o ausente y diarrea líquida
hemorrágica comer carne mal cocida. que puede rápidamente volverse sanguinolenta.
El serotipo más común asociado con el síndrome
urémico hemolítico es 0157-H7

Shigella Es causa de 10 a 15% de las diarreas Se subdivide en 4 serogrupos, el flexneri más

agudas en los niños menores de 5 común en países en desarrollo; sonnei más
años y es la causa más común de común en países desarrollados; dysenteriae tipo
diarrea con sangre en muchos países. 1, causa epidemias de enfermedad grave con
El contagio se produce por contacto alta mortalidad; y boydii la menos común.
persona-persona o trasmitida por La infección puede causar fiebre y diarrea
agua o alimentos contaminados. La acuosa o disentería, cólicos y tenesmo, con
mayor incidencia es en las estaciones deposiciones escasas y frecuentes, con gran
calientes cantidad de leucocitos. La resistencia a los
antibióticos es frecuente. La shigelosis es muy
grave en niños desnutridos y en los no
amamantados.

Campylobacter Causa 5 a 15% de las diarreas en La diarrea puede ser acuosa pero en un tercio
jejuni lactantes en el mundo, pero también de los casos después de uno a dos días
se encuentra en sanos por lo que se aparecen heces disentéricas. El vómito no es
desconoce la verdadera incidencia. común y la fiebre usualmente es baja.
La mayoría de los niños en los países
en desarrollo adquieren inmunidad
durante el primer año de vida: se
encuentra comúnmente en las heces
de niños mayores sanos; se disemina
a través de la ingesta de pollos y
otros animales.
Vibrio cholerae El cólera es endémico en África, Asia El 01 tiene 2 biotipos (Tor y clásico) y 2 serotipos
01 y 0139 y América latina, donde ocurren (Ogawa e Inawa) que no tienen importancia
epidemias anualmente, en las para el tratamiento: han aparecido en muchos
estaciones calientes y húmedas. países cepas de 01 resistentes a tetraciclinas.
Afecta con más frecuencia niños de
2 a 9 años y muchos son graves. La
transmisión ocurre principalmente por
agua y alimentos contaminados.

Salmonella (no Causa de 1 a 5% de los casos de Hay más de 2000 serotipos, de los cuales 6 a 10
tifoidea) gastroenteritis en los países más son los causantes de la mayoría de las
desarrollados. La infección gastroenteritis por salmonella. Causa diarrea
usualmente resulta de la ingestión de aguda acuosa, con nauseas, dolor abdominal y
productos de origen animal fiebre, pero también diarrea con sangre. Los
contaminados. antibióticos pueden prolongar el estado de
portador. Actualmente hay cepas resistentes en
todo el mundo a Ampicilina, Cloranfenicol y
Trimetoprim sulfametoxazol. Se encuentra con
frecuencia asociada a casos de diarrea
persistente

185
PROTOZOARIOS
Giardia Tiene distribución mundial, la Puede producir diarrea aguda o persistente,
duodenalis prevalencia de la infección entre los algunas veces malabsorción con esteatorrea,
niños pequeños alcanza 100% en dolor abdominal y sensación de saciedad. Sin
algunas áreas. Los niños entre 1 a 5 embargo, la gran mayoría de las infecciones son
años son los más infectados asintomáticas.

Entamoeba Distribución mundial y prevalencia Al menos 90% de las infecciones son

hystolítica muy variable. La incidencia aumenta asintomáticas, causadas por cepas de E
con la edad y es mayor en los hystolítica no patógenas que no deberían ser
hombres adultos tratadas. Es causa poco frecuente de disentería
y de diarrea aguda en niños. El diagnóstico de
enfermedad invasiva requiere la identificación
de trofozoitos hematófagos en las heces o en las
úlceras del colon. Puede producir desde diarrea
persistente moderada hasta disentería
fulminante o absceso hepático

Cryptosporidium En los países en desarrollo puede ser Se caracteriza por diarrea aguda acuosa. En
causante del 5 a 15% de las diarreas desnutridos o inmunocomprometidos ocurre
de los niños; se trasmite por vía fecal- diarrea persistente, especialmente en aquellos
oral. con SIDA. En personas inmunocompetentes la
diarrea es autolimitada

186
 3.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON DIARREA

Cuando se evalúa a un niño con diarrea se tiene en cuenta la clasificación de la

diarrea con respecto al tiempo de evolución y la presencia o no de sangre, pero
desde el punto de vista clínico la principal evaluación del niño está encaminada
a determinar su estado de hidratación. La deshidratación es la complicación más
temida del niño con enfermedad diarreica y la cual explica la mayoría de las
muertes relacionadas con la gastroenteritis. La determinación del estado de
hidratación debe ser la principal pauta de manejo en todo niño con enfermedad
diarreica. A pesar de que se han descrito múltiples maneras de evaluar un niño
con deshidratación con base en varios signos clínicos, AIEPI ha desarrollado un
esquema de evaluación basado sólo en cuatro signos de deshidratación, de fácil
aplicación clínica, a partir de los cuales se clasifica al niño.

En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del niño, verificar si
hay signos generales de peligro, preguntar si hay tos o dificultad para respirar y
luego preguntar: ¿TIENE EL NIÑO DIARREA?

ENSEGUIDA PREGUNTAR SOBRE LOS SÍNTOMAS PRINCIPALES:

¿TIENE EL NIÑO DIARREA?
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA
PREGUNTAR: OBSERVAR Y DETERMINAR: CLASIFICAR

¿Cuánto tiempo hace?
Estado general del niño: ¿Está

¿Hay sangre en las heces? alerta, intranquilo o irritable;

¿Tiene vómito? letárgico o inconsciente?

¿Cuántos vómitos ha tenido en
Los ojos están normales o
las últimas
En TODOS 4 horas?
los niños hundidos.
pregunte sobre la diarrea:

¿Cuántas deposiciones en
Cuando se le ofrece agua o
las últimas 24 horas? solución de SRO para beber, ¿La
PREGUNTAR:

¿Cuántas en las últimas 4 horas? toma normalmente o la rechaza;
¿Qué alimentos ha recibido el la toma con avidez o es incapaz


¿Tiene
niño?
el niño diarrea? de beber?

Refiérase a la diarrea
¿Qué líquidos con palabras que
ha recibido?
La la madre entienda.
turgencia cutánea:Si¿Se
la madre responde que NO,
pregúntele sobre el próximo

¿Ha recibido medicamentos? síntoma principal: Fiebre. No necesita
recupera el pliegue cutáneo de seguir evaluando otros
signos relacionados con la diarrea. inmediato, lentamente o muy
lentamente (más de 2 segundos)

Clasificar la enfermedad del niño mediante los cuadros de clasificación

codificados por colores para el niño con diarrea y continúe con la evaluación
integral del niño.

187
Si la madre responde que SÍ, o si ya había explicado que la diarrea era el motivo
de consulta, escriba su respuesta. Luego evalúe al niño para ver si hay signos de
deshidratación, diarrea persistente o disentería.

PREGUNTAR:

¿Desde hace cuánto tiempo?
La diarrea que dura 14 días o más es diarrea persistente. Dé tiempo a la madre
para que conteste la pregunta. Tal vez se demore un poco de tiempo en
recordar el número exacto de días.

¿Hay sangre en las heces?

Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algún momento
durante este episodio de diarrea, averigüe si ha visto sangre en las últimas 48
horas.

¿Tiene vómito? ¿Cuántas veces ha vomitado en las últimas 4 horas?

Es usual que los niños tengan diarrea acompañada de vómito, a veces el
vómito es muy frecuente y hace difícil el proceso de hidratación. Si el niño ha
vomitado más de cuatro veces en cuatro horas, se considera vómito
persistente.

¿Cuántas deposiciones ha presentado en las últimas 24 horas?

¿Cuántas en las últimas 4 horas?
También es importante conocer la magnitud de la diarrea. Si un niño ha
tenido más de diez deposiciones en veinticuatro horas o más de cuatro en
cuatro horas, se considera que tiene diarrea de alto gasto.

¿Está recibiendo la alimentación? ¿Se ha hecho un cambio de la

alimentación durante la enfermedad?
Es importante conocer si el niño está recibiendo la alimentación en forma
adecuada o si tiene muy poco apetito, pero recibe alimentos o líquidos.
Algunos niños están tan enfermos que no reciben ningún alimento o líquido,
pueden tener dolor o distensión abdominal que también dificulta la
alimentación.

¿Le ha dado suero oral o algún otro líquido?

Debe interrogarse sobre los líquidos que el niño está recibiendo. Muchas veces
la madre está haciendo ya un manejo correcto de la enfermedad y es
importante reconocerlo. Otras veces puede estar administrando líquidos que
no son adecuados, los cuales se deben desaconsejar.

¿Le ha dado algún medicamento?

Es importante conocer si el niño viene recibiendo algún medicamento.
Algunos deben desaconsejarse, la gran mayoría no son formulados por un
profesional.

Luego verifique si hay signos de deshidratación.

188
OBSERVAR Y EXPLORAR para investigar los signos siguientes:
 El estado general del niño. ¿Está anormalmente somnoliento? ¿Está
inquieto o irritable?
Cuando verificó los signos generales de peligro, observó si el niño estaba
anormalmente somnoliento. Si el niño está letárgico o inconsciente, presenta
un signo general de peligro. Utilícelo para clasificar el estado de hidratación.

Un niño presenta el signo de inquieto o irritable si está en este estado todo el

tiempo o cada vez que lo tocan o mueven. Si está tranquilo cuando está
tomando el pecho pero vuelve a estar inquieto o irritable cuando deja de
mamar, presenta el signo intranquilo o irritable. Muchos niños se molestan por
el sólo hecho de estar en el servicio de salud. Por lo común es posible consolar
y calmar, en cuyo caso el signo no está presente.

 Si los ojos están hundidos

Los ojos hundidos son un signo de deshidratación.
A veces no es fácil percibir si los ojos están
hundidos o no. Lo que es imperceptible para el
trabajador de salud quizá sea claramente
perceptible para la madre. Se pregunta a la
madre si nota algo distinto en los ojos. En un niño
gravemente desnutrido, visiblemente
enflaquecido (es decir, con marasmo), los ojos
siempre pueden parecer hundidos, incluso si el
niño no está deshidratado. A pesar de ser este
signo menos confiable en el niño con marasmo,
utilícelo para la clasificación.

 Cuando se ofrece agua o SRO, ¿el niño lo toma normalmente, lo

rechaza, lo toma ávidamente o no puede beber?
Se solicita a la madre que ofrezca al niño líquido en una taza o cuchara. Se
observa cómo bebe. El niño no puede beber si no es capaz de llevar líquido a
la boca y tragarlo. Un niño bebe mal si está demasiado débil y necesita ayuda
para hacerlo. Sólo puede tragar cuando se le pone líquido en la boca. El niño
posee el signo “bebe ávidamente con sed”, si es evidente que desea beber.
Se observa si el niño intenta alcanzar la taza y la cuchara cuando se le ofrece
líquido. Cuando se le retira el agua, se observa que se enoja porque quiere
beber más. Si el niño toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no
quiere más, no presenta el signo “bebe ávidamente, con sed”.

 El signo del pliegue: ¿La piel plegada vuelve de inmediato, lentamente

o muy lentamente?
Se solicita a la madre que coloque al niño en la camilla acostado boca arriba
con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas
extendidas. Se localiza la región del abdomen entre el ombligo y el costado.
Para hacer el pliegue cutáneo, se utilizan los pulpejos de los dedos pulgar e

189
 índice: no se emplea la punta de los dedos porque causará dolor. Se coloca
la mano de modo que, cuando se pliegue la piel, se forme un pliegue
longitudinal en relación con el cuerpo del niño y no transversal. Se levantan
firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Se pliega
la piel durante un segundo, luego se suelta y se evalúa si la piel retorna:

Normal: eso quiere decir inmediatamente, no se observa pliegue.

Lentamente: el pliegue es visible por menos de dos segundos.
Muy lentamente: el pliegue es visible por dos segundos o más. En un niño
con marasmo la piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no
está deshidratado. En un niño con sobrepeso o edema, la piel puede
volver a su lugar inmediatamente aún si está deshidratado. Si bien el
pliegue cutáneo es menos claro en estos niños, utilícelo para clasificar la
deshidratación.

Hay algunos errores comunes que se deben evitar:

Plegar la piel muy cerca de la línea media o muy lateral
Plegar la piel en sentido horizontal
No plegar una cantidad suficiente de piel
Liberar la piel con los dedos cerrados

 Observe si el llenado capilar es lento

El llenado capilar lento (>dos segundos) es un signo temprano de choque
hipovolémico, pero un signo tardío de deshidratación. Utilice este signo
cuando un niño desnutrido tenga el signo de pliegue que desaparece muy
lentamente y usted tenga dudas sobre la presencia de deshidratación grave.

EJERCICIO

1. Observe las fotografías 1 y 2. Lea la explicación correspondiente a cada una.

190
Fotografía 1: los ojos de este niño están hundidos.

Fotografía 2: cuando se pliega la piel, ésta vuelve a su lugar muy lentamente.

2. Estudie las fotografías de la 3 a la 7 inclusive. Luego escriba las respuestas a

estas preguntas:
Fotografía 3: observe los ojos del niño. ¿Están hundidos?

191
Fotografía 4: observe los ojos del niño. ¿Están hundidos?

Fotografía 5: observe los ojos del niño. ¿Están hundidos?

Fotografía 7: observe el pliegue. ¿Vuelve la piel a su lugar lentamente o muy

lentamente?

Cuando termine, avise a su facilitador.

192
 3.2 ¿CÓMO CLASIFICAR AL NIÑO CON DIARREA?
La diarrea se puede clasificar según:
El estado de hidratación
El tiempo de duración de la diarrea
La presencia de sangre en las heces

3.2.1 Clasificar el estado de hidratación en todo niño que consulta por

diarrea
Hay cuatro clasificaciones posibles para el estado de hidratación del niño con
diarrea:
DIARREA CON DESHIDRATACIÓN GRAVE
DIARREA CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIÓN
DIARREA SIN DESHIDRATACIÓN

Dos de los siguientes signos:  Si tiene otra clasificación grave: referir

URGENTEMENTE al hospital según las normas de

Letárgico o inconsciente DIARREA CON
estabilización y transporte “REFIERA”

Ojos hundidos DESHIDRATACIÓN  Si el niño no tiene otra clasificación grave:

No puede beber o bebe con GRAVE Hidratar como se describe en el PLAN C
dificultad

El pliegue cutáneo se recupera
muy lentamente(≥2 segundos)
Dos de los siguientes signos:  Si tiene otra clasificación grave referir
URGENTEMENTE al hospital según las normas de

Intranquilo o irritable estabilización y transporte “REFIERA”, con la

Ojos hundidos DIARREA CON madre administrando SRO.

Bebe ávidamente con sed ALGÚN GRADO  Hidratar como se describe en el PLAN B con

El pliegue cutáneo se recupera SRO
lentamente (<2 segundos)
DE
 Suplementación terapéutica con zinc
DESHIDRATACIÓN
 Continuar la lactancia materna
 Enseñar a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato
 Consulta de control 2 días después si la diarrea
continúa
Uno de los siguientes signos:  Si tiene otra clasificación grave referir
URGENTEMENTE al hospital según las normas de
• Diarrea de alto gasto referencia, con la madre administrando SRO.
• Vómito persistente  Dar SRO y alimentos en la institución, PLAN A
• Rechazo a la vía oral DIARREA CON SUPERVISADO
ALTO RIESGO DE  Suplementación terapéutica con zinc
 Reevaluar mientras administra PLAN A, si
DESHIDRATACIÓN
persiste alto gasto o vomito o no recibe los
líquidos remitir al hospital para tratamiento.
 Continuar la lactancia materna
 Enseñar a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato
 Consulta de control 2 días después si la diarrea
continúa
No hay suficientes signos para  Dar líquidos y alimentos para tratar la diarrea
clasificarse en ninguna de las en casa PLAN A
DIARREA SIN
anteriores  Suplementación terapéutica con zinc
DESHIDRATACIÓN  Enseñar a la madre los signos de alarma para
volver de inmediato
 Consulta de control 2 días después si la diarrea
continua
 Enseñar medidas preventivas específicas

193
DIARREA CON DESHIDRATACIÓN GRAVE

Clasifique la deshidratación como DESHIDRATACIÓN GRAVE si el niño tiene dos de

los signos de la hilera roja. El tratamiento que se prefiere para los niños con
DESHIDRATACIÓN GRAVE es la rehidratación rápida por vía intravenosa, siguiendo
el PLAN C. Cuando sea posible se ingresará al niño en un hospital. Este niño tiene
un déficit hídrico mayor del 10% del peso corporal, es decir, más de 100 ml/kg en
menores de dos años. Más adelante aprenderá todo sobre el PLAN C. Pero si el
niño tiene otra clasificación grave diferente a la de DIARREA CON
DESHIDRATACIÓN GRAVE, refiéralo urgentemente y no demore su referencia por
hidratar completamente, siga todas las recomendaciones de referencia y
transporte “REFIERA”.

DIARREA CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN

Si el niño no se clasifica en la hilera roja y presenta dos de los signos de la hilera

amarilla, se clasifica como DIARREA CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN. El
niño tiene un déficit de líquido entre el 5 y el 10% del peso corporal, es decir de 50
a 100 ml/kg con y deben recibir un tratamiento de rehidratación oral con suero
de baja osmolaridad en un establecimiento de salud siguiendo el PLAN B, según
se describe más adelante. En estos casos también se debe administrar
suplemento de zinc como se describirá.

DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIÓN

Si el niño no tiene signos suficientes para clasificarlo como con algún grado de
deshidratación, pero tiene vómito persistente, diarrea de alto gasto, o según
refiere la madre el niño no quiere recibir ningún líquido ni alimento, se clasifica
como DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIÓN. En este caso es preferible
observarlo unas horas en la institución e iniciar el Plan A SUPERVISADO. Se
observará la tolerancia a la vía oral, el vómito y el gasto fecal. Si el niño se
recupera, recibe líquidos y alimentos y el gasto fecal no es alto, se puede enviar a
la casa con instrucciones. Si continúa con vómito persistente o diarrea de alto
gasto, es preferible remitirlo y hospitalizarlo.

DIARREA SIN DESHIDRATACIÓN

Los niños que no tuvieron criterios para clasificarse como DIARREA CON
DESHIDRATACIÓN GRAVE O DIARREA CON ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN O
DIARREA CON ALTO RIESGO DE DESHIDRATACIÓN, se clasifican como DIARREA SIN
DESHIDRATACIÓN.

194
El niño tiene un déficit de líquidos menor al 5%, es decir menos de 50 ml/kg en
menores de dos años y necesita seguir el PLAN A para ser tratado en el hogar. El
PLAN A incluye cinco reglas:
Primera regla: dar más líquido de lo habitual para prevenir la
deshidratación, incluyendo suero de rehidratación de baja osmolaridad
Segunda regla: Seguir dando alimentos al niño para prevenir la desnutrición
Tercera regla: Administrar suplemento de zinc al niño todos los días por 10 a
14 días
Cuarta regla: Enseñar a la madre los signos de alarma para consultar de
inmediato
Quinta regla: Enseñar medidas preventivas

3.2.2 Clasificar al niño con diarrea persistente

Es la diarrea con o sin sangre, de comienzo agudo, que se prolonga por 14 días o
más. Se acompaña generalmente de pérdida de peso y a menudo de
infecciones extraintestinales graves. Muchos niños que tienen diarrea persistente
están desnutridos antes de que comience la diarrea. La diarrea persistente casi
nunca ocurre en los lactantes amamantados exclusivamente. Se deben
examinar cuidadosamente los antecedentes para confirmar que se trata de
diarrea y no de heces blandas o pastosas repetidas varias veces al día, lo que es
normal en los lactantes amamantados.

Clasifique al niño con DIARREA PERSISTENTE así:

DIARREA PERSISTENTE GRAVE

DIARREA PERSISTENTE

Uno de los siguientes signos:  Referir al hospital siguiendo las normas de

estabilización y transporte “REFIERA”

Tiene deshidratación DIARREA
 Tratar la deshidratación antes de enviar al

Edad menor de 6 meses PERSISTENTE hospital a menos que tenga otra clasificación
GRAVE grave
 Administrar dosis adicional de vitamina A
 Descartar VIH según protocolo.

Todos los siguientes signos:  Enseñar a la madre como alimentar al niño con
DIARREA PERSISTENTE

No tiene deshidratación  Suplementación terapéutica con Zinc

Edad mayor de 6 meses  Administrar una dosis adicional de vitamina A
DIARREA  Administrar suplemento de vitaminas y
PERSISTENTE minerales,
 Enseñar a la madre signos de alarma para
regresar de inmediato
 Consulta de seguimiento 2 días después
 Enseñar medidas preventivas
 Descartar VIH según protocolo

195
DIARREA PERSISTENTE GRAVE

Un niño que presenta un cuadro de diarrea que se prolonga por 14 días o más y
tiene deshidratación o una edad menor a seis meses se clasifica como DIARREA
PERSISTENTE GRAVE. El objetivo del tratamiento del niño con DIARREA PERSISTENTE
GRAVE es recuperar el estado nutricional y la función intestinal normal y consiste
en dar líquidos apropiados para manejar la deshidratación, alimentación nutritiva
que no empeore la diarrea, suplementos vitamínicos y minerales, incluyendo el
zinc por 14 días. El manejo hospitalario se debe realizar hasta que la enfermedad
se estabilice, disminuya la diarrea, se corrijan los signos de deshidratación y se
logre ingesta de alimentos y líquidos orales manteniendo la adecuada
hidratación y frenando el desplome nutricional.

DIARREA PERSISTENTE

Un niño con DIARREA PERSISTENTE tiene un cuadro de diarrea que se prolonga por
14 días o más, se encuentra hidratado y tiene una edad de seis meses o mayor.
Estos niños pueden manejarse en casa haciendo un seguimiento cuidadoso para
comprobar que están mejorando. El tratamiento se basa en prevenir la
deshidratación, dar alimentación nutritiva, administrar suplementos vitamínicos y
minerales complementarios, incluyendo Zinc y vitamina A adicional, vigilando la
respuesta al tratamiento.

3.2.3 Clasificar al niño con diarrea con sangre en las heces

Hay una sola clasificación para el niño con diarrea con sangre en las heces:
DISENTERÍA

Sangre en las heces  Administrar un antibiótico apropiado

 Suplementación terapéutica con zinc
 Tratar la deshidratación según el plan indicado
DISENTERÍA  Hacer consulta de seguimiento 2 días después
 Enseñar a la madre signos de alarma para regresar
de inmediato si empeora
 Enseñar medidas preventivas específicas

DISENTERÍA

Clasifique al niño con diarrea y sangre visible en las heces como DISENTERÍA.
Considere positivo este signo si ha presentado sangre en las últimas 48 horas.
Todos los niños con DISENTERÍA requieren líquidos (SRO de baja osmolaridad) para

196
tratar y prevenir la deshidratación y se deben alimentar de forma adecuada para
evitar la desnutrición. Además deben recibir tratamiento antibiótico adecuado
para la Shigella sp. La disentería producida por Shigella sp usualmente se
acompaña de fiebre alta, las deposiciones inicialmente son acuosas pero se
vuelven mucosas, sanguinolentas y pueden tener aspecto purulento.

Otras bacterias como la Salmonella no typhi, o Campylobacter jejuni pueden

producir diarreas acuosas con pintas de sangre y otras como el E. coli entero-
hemorrágico pueden producir diarreas con mucha sangre, casi como una
enterorragia.

La amebiasis como causa de diarrea con sangre es muy poco frecuente en los
niños, produce menos de 3% de los episodios.

Considerando que la disentería ocasionada por Shigella sp puede producir

complicaciones y que su curso mejora con el uso de antimicrobianos, la OMS
recomienda tratar todos los niños con diarrea con sangre, con un antibiótico que
sea adecuado para Shigella sp.

La evaluación del niño con disentería debe incluir una adecuada historia clínica y
examen físico con palpación abdominal para descartar la posibilidad de una
invaginación intestinal.

Además del tratamiento antibiótico debe recibir suplementación con zinc y la

madre debe comprender los signos de alarma para regresar de inmediato al
servicio de salud. Se debe hacer control a los dos días para evaluar evolución.

EJERCICIO

CASO: CARLOS

Carlos tiene 10 meses de edad, vive en Belén. Boyacá. Es traído a la consulta por
su abuelita María, porque tiene diarrea hace 15 días. Inicialmente las
deposiciones eran blandas y más frecuentes de lo habitual, pero hoy empeoró y
las deposiciones son completamente líquidas, ha vomitado tres veces, se queja a
ratos como si tuviera dolor; ella cambió la dieta del bebé y comenzó a darle sólo
caldos y jugo de guayaba, además le suspendió la fórmula que le daba, no
recibe leche materna desde los dos meses y medio, porque la madre trabaja.

197
Carlos no presenta signos generales de peligro, no tiene tos ni dificultad para
respirar. El personal de salud evalúa la diarrea de Carlos. Pregunta si hay sangre
en las heces, la abuela contesta que no, pero que las deposiciones son verdes y
huelen muy mal, como si estuviera con infección. “Voy a ver ahora si hay signos
de deshidratación”, le dice el médico. El niño no está anormalmente somnoliento,
tampoco está inquieto, ni irritable, tiene los ojos hundidos y bebe con sed intensa
cuando se le ofrece agua. Al plegar la piel del abdomen ésta vuelve a su lugar
inmediatamente. Además a la palpación el abdomen está blando y distendido,
sin dolor, no hay signos de irritación peritoneal y no se encuentran masas.

Escriba los signos de Carlos en la historia clínica y clasifíquelo.

198
CASO: LUIS
Claudia trajo a su hijo Luis de siete meses de edad porque está con diarrea y
fiebre hace tres días, inicialmente sólo cuatro a cinco deposiciones líquidas por
día. Está comiendo muy bien y ha recibido remedios caseros que le recomendó
su madre. Esta es la consulta inicial por este problema, Claudia y su familia viven
en Tumaco. Hoy consulta porque anoche Luis vomitó dos veces y desde que se
levantó hace tres horas lleva siete episodios de vómito y cinco deposiciones que
no son muy abundantes, pero tiene moco y pintas rojas como si fuera sangre.
Además lo observa completamente pálido y decaído. En la historia se anotaron
los siguientes datos: Peso 7,5 kg, Talla 68 cm, T: 37.5°C.

El médico pregunta a la madre si Luis ha sufrido de alguna enfermedad antes, la

madre dice que sí, que tiene cuadros de tos todos los meses, que han sido
manejados con inhaladores, pero nunca han requerido hospitalización. Cuando
el médico observa a Luis, lo encuentra así:

Evalúe y clasifique a Luis en la historia clínica.

199
Cuando termine avice a su facilitador.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Benguigui Y, Bernal Parra C, Figueroa D. Manual de Tratamiento de la Diarrea en
Niños. Organización Panamericana de la Salud 2008. Serie PALTEX para Ejecutores
de Programas de Salud No. 48
2. Zulfi qar A. Bhutta. Diarrea persistente en países en vías de Desarrollo. Ann Nestlé
[Esp] 2006;64:39–48
3. De Materan M.R, Tomat M, Perez, Dolores et al. Terapia de Rehidratación Oral. Arch
Venez Puer Ped, dic. 2009, vol.72, no.4, p.146-153. ISSN 0004-0649.
4. National Inst for Health and Clinical Excellence. Diarrhoea and vomiting caused by
gastroenteritis diagnosis, assessment and management in children younger than 5
years. April 2009,
5. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition /
European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for
the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. JPGN 46:S81–S122,
2008

200
6. C Gavilán Martín, B García Avilés, R González Montero. Gastroenteritis aguda.
Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008.
www.aeped.es/protocolos/
7. Suárez Cortina L, Cano Gutiérrez B. Manejo actual de la gastroenteritis aguda
(GEA) con soluciones de rehidratación oral. Nutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14
8. Guía Práctica de la Organización Mundial de Gastroenterología: Diarrea Aguda.
Marzo de 2008
9. USAID, WHO, UNICEF, ZNC. Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea
Incluyendo las nuevas recomendaciones para el uso de las Sales de Rehidratación
Oral (SRO) y la Suplementación con Zinc para trabajadores de salud en postas
médicas.Web site: http://www.mostproject.org
10. WHO. Unicef. Johns Hopkins Bloomberg. USAID. Implementing the New
Recommendations on the Clinical Management of Diarrhoea. World Health
Organization 2006
11. M Santosham, A Chandran, S Fitzwater, C Fischer-Walker, A H Baqui, R Black.
Progress and barriers for the control of diarrhoeal disease. Lancet 2010; 376: 63–67
12. L, Marek; T, Ronald L; A, Jacob V. Metaanálisis de los efectos del zinc oral en el tratamiento
de la diarrea aguda y persistente. Pediatrics (Ed Esp). 2008; 65:59-68. - vol.65 núm. 02
13. Hahn S, Kim Y, Garner P. Solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida
para el tratamiento de la deshidratación por diarrea aguda en niños (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford:
Update Software Ltd. http://www.update-software.com.
14. J Cala Vecino, M Rodríguez Moncada. Soluciones empleadas en la terapia de
rehidratación oral: estado actual. MedUNAB 2003; 6(17):80-88
15. L Barclay, D Lie. Strategies for Diagnosing and Treating Dehydration in
Children. CME/CE. Am Fam Physician. 2009;80:692-696
16. Organización Panamericana de la Salud. “Tratamiento de la diarrea: Manual
Clínico para los Servicios de Salud”. Washington, D.C.: OPS, 2008
17. WHO/UNICEF Joint Statement. Clinical Management of Acute Diarrhoea. 2004
18. GStanco. Zinc en la Infancia: Rompiendo Paradigmas. Revista Gastrohnup Año
2010 Vol 12 N 1 Supl 1: S10- S13
19. Bernaola Aponte G, Aparicio Sánchez JL. La administración oral de zinc disminuye
la duración de la diarrea aguda y de la diarrea persistente. Evid Pediatr. 2008; 4: 38
20. C L Fischer Walker, O Fontaine, M W Youngc & R E Black. Zinc and low osmolality
oral rehydration salts for Diarrhoea: a renewed call to action. Bull World Health
Organ 2009;87:780–786
21. Rahman MM, Vermund SH, Wahed MA, et al. Simultaneous zinc and vitamin A
supplementation in Bangladeshi children: randomized double blind controlled trial.
BMJ 2001 Aug 11; 323:314-8.

201
 4. EVALUAR Y CLASIFICAR AL NIÑO CON FIEBRE

La fiebre es uno de los síntomas y signos más frecuentes de consulta en niños que
asisten a los servicios de urgencias y es el motivo principal de consulta hasta en
20 a 30% de las atenciones ambulatorias. Durante los dos primeros años de edad,
60% de los niños consultan alguna vez por este síntoma. Las enfermedades febriles
son un gran desafío para los profesionales de la salud porque a menudo es difícil
identificar la causa. En su gran mayoría es causada por una infección viral leve y
el niño se recupera rápidamente sin ninguna intervención, se estima que el 90%
de los cuadros febriles en niños menores de cinco años son ocasionados por
enfermedades leves, autolimitadas de origen viral. Sin embargo, el problema
radica en que la fiebre puede ser la forma de presentación inicial de una
enfermedad grave como meningitis, sepsis, bacteriemia, infecciones del tracto
urinario, neumonías, enfermedades tropicales, etcétera.

Algunos niños con fiebre tendrán síntomas y signos que indican el foco de
infección, como el tímpano inflamado en la otitis. En estos casos el niño puede
ser tratado adecuadamente. El problema son los niños en los cuales no hay una
causa obvia de la fiebre después de un examen físico adecuado. Por otro lado,
la fiebre tiene implicaciones muy importantes para los padres, la fiebre en un hijo
produce miedo. En términos científicos, la fiebre es una respuesta natural para la
infección y no es perjudicial en sí. La infección subyacente es la que tiene el
potencial de causar el daño. Hay algunas bases teóricas que sugieren que la
fiebre es una respuesta benéfica contra la infección, ya que el ascenso
moderado de la temperatura facilita los mecanismos de defensa del organismo.
El niño con fiebre debe ser llevado al servicio de salud para detectar la causa de
la fiebre, no para quitarla, como esperan los padres.

Cuando se busca definir la fiebre, se debe tener en cuenta que la temperatura

corporal varía según el sitio de la medición y el tipo de termómetro usado, por lo
cual no es fácil tener una definición estandarizada. La recomendación actual
considera que en la mayoría de los casos los padres saben cuando su hijo tiene
fiebre y aceptan como definición ideal de fiebre “cualquier elevación de la
temperatura sobre las variaciones corporales normales”. Pero como desde el
punto de vista práctico se debe tener un valor puntual, el aceptado por todos los
trabajos científicos para fiebre es “cualquier temperatura corporal sobre 38°C”, y
en los niños menores de cinco años de edad, debe ser medido por uno de los
siguientes métodos:

Termómetro electrónico en axila

Termómetro químico en axila (de mercurio)
Termómetro infrarrojo timpánico

A continuación se describen algunas de las enfermedades que frecuentemente

causan fiebre y deben ser tenidas en cuenta cuando se examina un niño febril.
Otras enfermedades que también causan fiebre, como los problemas infecciosos

202
respiratorios, gastrointestinales, de oído y de garganta, no se tratan en este
capítulo porque son descritos en forma individual en otros capítulos.

SEPSIS
SEPSIS: paciente con sospecha clínica de infección y alguna evidencia de
respuesta inflamatoria sistémica a la infección (taquicardia, taquipnea,
hipertermia o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, neutrofilia y aumento de
los reactantes de fase aguda en sangre).

SEPSIS GRAVE: paciente con sepsis más alguna evidencia de hipoperfusión

orgánica, manifiesta por uno de los siguientes síntomas: alteración de
conciencia, oliguria, hipoxemia, aumento de ácido láctico, hipotensión o mal
llenado capilar.

CHOQUE SÉPTICO: paciente con sepsis grave y mal llenado capilar o

hipotensión arterial que no responde al tratamiento con fluidos intravenosos y
que requiere de drogas vasoactivas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE SEPSIS:

Apariencia tóxica (semblante de estar gravemente enfermo)
Cambios en el estado mental: irritable, letárgico, ansioso, agitado,
insensible o comatoso
Choque: piel fría, pegajosa, palidez, cianosis, alteración de conciencia.
Signos cutáneos asociados con anomalías en la coagulación: petequias,
equimosis, sangrado por sitios de venopunción
Disminución o ausencia de gasto urinario
En la exploración física: mal llenado capilar, pulsos débiles, hipotensión y
signos de otras enfermedades graves como meningitis, epiglotitis,
neumonía, celulitis u otras

MENINGITIS
Es una infección grave en el sistema nervioso central que produce inflamación
de las meninges y alteración del líquido cefalorraquídeo, edema cerebral y
necrosis local de fibras nerviosas y vasos cerebrales, que afecta
principalmente a los niños menores de dos años de edad. Es causada por
diferentes microorganismos, principalmente bacterias como S. pneumoniae, y
gérmenes Gram Negativos. Gracias a la introducción de la vacuna ha
disminuido la incidencia de meningitis por Haemophilus influenzae, por
Neumococo y por Meningococo.

Los signos clásicos son: fiebre, rigidez de nuca, vomita todo, convulsiones, no
puede beber nada o deja de comer, está anormalmente somnoliento o
irritable. En la exploración física busque:
Rigidez de nuca
Erupción cutánea con petequias o púrpura
Letargia
Irritabilidad
Abombamiento de la fontanela
203
 Signos de presión intracraneal aumentada: pupilas de tamaño desigual,
postura rígida, parálisis focal de cualquiera de los miembros o del tronco
y/o respiración irregular

Los niños con meningitis bacteriana pueden morir rápidamente o sufrir

secuelas graves como retardo mental, ceguera, sordera o parálisis cerebral si
no se trata rápidamente.

ETIOLOGÍA
NIÑOS DE 1 A 3 MESES NIÑOS MAYORES DE 3 MESES

S Agalactie
Streptococo Pneumoniae

E. Coli
Neisseria Meningitides

Listeria Monocytogenes
Haemophilus influenza tipo B

Haemophilus Influenzae Tipo B

Neisseria Meningitides

Streptococo Pneumoniae

El principal examen de laboratorio es el estudio del LCR mediante puynción

lumbar, el cual es turbio con pleocitosis. Al inicio los leucocitos pueden estar
sólo ligeramente elevados con predominio de linfocitos, los polimorfonucleares
aumentan después de 48 horas de iniciada la clínica. La glucosa
generalmente está disminuida en relación con la sérica (tomada previa a la
punción), mientras que la concentración de proteína generalmente está
elevada. Si hay posibilidad de hacer de inmediato el examen del líquido
cefalorraquídeo, realícelo y si es turbio inicie manejo antibiótico de inmediato,
si hay sospecha clínica de meningitis y no es posible realizar estudio de LCR
inicie manejo con los antibióticos recomendados y refiera.

DENGUE
El dengue es una enfermedad viral, de carácter endemoepidémico,
trasmitida por mosquitos del género Aedes, principalmente por el Aedes
aegypti, constituyendo la arbovirosis más importante a nivel mundial en
términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico.

En Colombia el dengue es un problema prioritario en salud pública debido a la

intensa transmisión viral con ciclos epidémicos cada vez más cortos, aumento
en la frecuencia de brotes hemorrágicos y de formas graves de enfermedad,
circulación simultánea de los cuatro serotipos e infestación por Aedes aegypti
de más del 90% del territorio nacional situado por debajo de los 2.200 msnm, y
con una urbanización creciente que ponen en riesgo a aproximadamente 25
millones de personas.

Se observa una tendencia al incremento en el número de casos, al pasar de

5,2 casos por 100.000 habitantes en la década de los 90 a 18,1 casos por
100.000 habitantes en los últimos cinco años. Los departamentos con mayor
transmisión de dengue (60% de los casos reportados) son: Atlántico,

204
Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila,
Casanare y Cundinamarca.

El agente etiológico es el virus dengue, que es del género Flavivirus y posee

cuatro serotipos (DENV1, DENV2, DENV3, DENV4), los cuales están circulando
simultáneamente y no desencadenan inmunidad cruzada, lo que significa que
una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro veces. Cada uno de
los cuatro virus puede producir cualquier cuadro clínico, desde las formas
leves, hasta los cuadros graves que pueden evolucionar a la muerte. Su
periodo de incubación gira alrededor de los siete días.

Etapas clínicas de la enfermedad:

El curso de la enfermedad tiene tres etapas clínicas:
Etapa febril: Tiene duración variable y se asocia a la presencia de virus en
la sangre (viremia). La primera manifestación clínica es la fiebre, que se
asocia a cefalea, dolor retroocular, artralgias y mialgias, cuadro conocido
como dengue sin signos de alarma. En los niños la fiebre puede ser la única
manifestación clínica, puede asociarse a síntomas digestivos inespecíficos,
irritabilidad y falta de apetito. La fiebre puede durar de dos a siete días y
asociarse a trastornos del gusto.
Etapa crítica: se presenta usualmente en el momento de la caída de la
fiebre o en las primeras 24 horas de la desaparición de ésta y dura
aproximadamente 72 horas. Esta fase usualmente inicia entre el 3er y el 6to
día de síntomas, los signos de alarma que anuncian la inminencia de
choque son el dolor abdominal intenso y continuo, vómito frecuente,
diarrea, somnolencia o irritabilidad y la caída brusca de la temperatura
seguida de hipotermia, hepatomegalia > 2 cm por debajo del reborde
costal. Coincide con la extravasación de plasma y su manifestación más
grave es el choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme,
taquicardia e hipotensión. Aunque puede haber grandes hemorragias, en
niños la complicación más frecuente es el choque secundario a una
intensa extravasación de plasma, en estos casos el hematocrito se eleva al
mismo tiempo que la radiografía de tórax o la ecografía abdominal
muestran desde líquido libre en cavidad hasta extensa ascitis o derrame
pleural uni o bilateral. La máxima elevación del hematocrito coincide con
el choque. El recuento de plaquetas muestran un descenso progresivo
hasta llegar a las cifras más bajas durante el día del choque para después
ascender rápidamente y normalizarse en pocos días.
Etapa de recuperación: se evidencia la mejoría del paciente, pero requiere
vigilancia estricta porque durante este periodo el paciente debe eliminar
fisiológicamente el exceso de líquidos que se habían extravasado hasta
normalizar todas sus funciones vitales, el niño sano tolera bien este aumento
de diuresis, pero no aquellos con alguna cardiopatía o nefropatía. Además
es el periodo de vigilar una posible coinfección bacteriana, casi siempre
pulmonar, así como el exantema tardío (10 días o más). Los pacientes
usualmente mantienen un periodo de astenia y bradipsiquia.

205
 El primer día afebril inicia la fase crítica del dengue donde pueden
presentarse las complicaciones

Complicaciones: el choque es la principal causa de muerte o se asocia

con complicaciones como hemorragia masiva, coagulación intravascular
diseminada, edema pulmonar no cardiogénico, falla múltiple de órganos,
que pueden llevar a la muerte. Prevenir el choque o tratarlo precoz y
efectivamente significa prevenir las demás complicaciones del dengue y
evitar la muerte. Durante una epidemia es posible encontrar “formas
atípicas” graves, infrecuentes de dengue como hepatitis con falla
hepática aguda, encefalitis, nefritis y miocarditis.

DEFINICIONES DE CASO:
Es necesario clasificar adecuadamente al paciente para instaurar el manejo
adecuado.
Caso probable de dengue: paciente que vive o visitó en los últimos 15 días
un área endémica de dengue con enfermedad febril aguda de hasta siete
días, sin causa aparente, acompañado de dos o más de los siguientes
síntomas: cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postración,
exantema, acompañado o no de hemorragias y con hemograma
sugestivo de enfermedad viral.
Caso probable de dengue con signos de alarma: criterios anteriores más
cualquier signo de alarma: dolor abdominal intenso y continuo, vómito
persistente, diarrea, somnolencia y/o irritabilidad, hipotensión postural,
hepatomegalia dolorosa >2 cm, disminución de la diuresis, caída de la
temperatura, hemorragias en mucosas, leucopenia (<4.000),
trombocitopenia (<100.000). (Adelante encontrará los valores normales
para los niños de tensión arterial y frecuencia cardiaca)

206
 Caso probable de dengue grave: fiebre y una de las siguientes
manifestaciones: Extravasación severa de plasma, hemorragias severas o
daño grave de órganos
Caso confirmado de dengue: caso probable, dengue grave o mortalidad
por dengue confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el
diagnóstico: Prueba serológica IgM dengue o pruebas virológicas como
aislamiento viral o RT-PCR
Caso probable de muerte por dengue: es la muerte de un caso probable
de dengue grave con diagnóstico confirmado por laboratorio y por
histopatología

COMORBILIDAD: Se considera que las siguientes situaciones son factores de

riesgo para incrementar la morbimortalidad del dengue, que
conjuntamente con los signos de alarma conforman el Grupo B de
pacientes que deben ser hospitalizados: niños menores de 5 años, mayores
de 65 años, embarazo, enfermos crónicos y alto riesgo social.

Examen físico del paciente con sospecha de dengue: la prueba de torniquete,

permite evaluar la fragilidad capilar y orienta al diagnóstico, pero no define su
severidad. No es tan útil en niños. La prueba de torniquete debe hacerse a
todo paciente con sospecha de dengue, NO hace diagnóstico de dengue
grave y si es negativa no descarta la probabilidad de dengue. Técnica:
1° Dibujar un cuadro de 2,5 cm X 2,5 cm en el antebrazo del paciente y
verificar la presión arterial
2° Calcular presión arterial media
3° Insuflar nuevamente el manguito hasta el valor medio y mantener por
tres minutos en niños (cinco minutos en adultos) o hasta que aparezcan
petequias y equimosis
4° Contar el número de petequias en el cuadrado. La prueba será positiva
cuando se cuentan 10 petequias o más en los niños (20 en los adultos)

Laboratorios: ELISA de captura para dengue está incluido en el POS y es

obligación de las aseguradoras garantizar el diagnóstico de todos los
pacientes con formas graves de dengue y de un porcentaje de los casos del
dengue sin signos de gravedad. Debe tomarse a partir del sexto día de inicio
de los síntomas.

La inmunoglobulina M es el primer marcador de respuesta inmunitaria, suele

tener títulos bajos en la primera semana de la enfermedad, pero hacía el
quinto día, un 80% de los casos ya presentan elevación de la IgM y hacía los
días 6 a 10, un 93 – 99% de los casos tienen IgM específica detectable. La IgM
puede persistir hasta por tres meses después del cuadro agudo.

La IgG específica aparece con títulos bajos hacía el final de la primera

semana y se incrementa lentamente. En cambio, durante las infecciones
secundarias (una nueva infección con otro serotipo del virus), los anticuerpos
específicos de tipo IgG se incrementan rápidamente (desde la primera

207
semana) y pueden dar reacciones serológicas cruzadas con otros miembros
virales de la familia Flaviviridae.

VALORES DE FRECUENCIA CARDIACA EN VALORES DE TENSIÓN ARTERIAL EN NIÑOS

NIÑOS EDAD PERCENTIL
EDAD FRECUENCIA (años) (SISTÓLICA/DIASTÓLICA)
CARDIACA/MINUTO 50% 95%
Recién Nacidos 80 – 180 2 96/60 112/78
1 – 3 meses 80 – 180 6 98/64 116/80
3 meses – 2 años 80 – 160 9 106/68 126/84
2 a 10 años 65 – 130 12 114/74 136/88
10 años - adultos 55 – 90

MALARIA
La malaria es un grave problema de salud pública en el contexto mundial; la
OMS estima que, por lo menos, 1,1 millones de personas mueren por causa de
la enfermedad. En Colombia, es una enfermedad endémica en gran parte del
país, cuyos casos se localizan en zonas por debajo de los 1.600 msnm. Se
estima que más de 25 millones de personas habitan en estas zonas favorables
para la generación y trasmisión de la enfermedad.

Durante el año 2008, se notificaron al SIVIGILA 62.421 casos de malaria, de los

cuales 72,5% fueron por Plasmodium vivax, 26,3% por Plasmodium falciparum,
1,1% por parasitosis mixta y 0,1% a Plasmodium malarie.

La malaria es una enfermedad causada por protozoarios del genero

Plasmodium. Las especies de Plasmodium clásicamente reconocidas como
causantes de malaria humana son P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P.
ovale. En Colombia el riesgo de transmisión es mayor en el ámbito rural y/o
selvático, disminuyendo mucho por encima de los 1.500 msnm

En Colombia predomina principalmente P. falciparum en los departamentos

del litoral pacífico (Nariño, Cauca, Valle, Choco) y en la Amazonia. El P. vivax
en el Urabá Antioqueño, Bajo Cauca, Córdoba, Cesar, Norte de Santander,
Magdalena medio, Boyacá, Santander, Antioquia, Orinoquia y Amazonia.

Los Plasmodium son trasmitidos al hombre por mosquitos hembra del género
Anopheles infectados, los cuales al picar, inoculan los esporozoitos, forma
infectante del parásito. La trasmisión también puede ocurrir ocasionalmente
por inoculación directa de glóbulos rojos infectados por vía trasfusional, así
como por causa congénita y en forma casual por pinchazos con jeringas
contaminadas.

Cuando el mosquito pica a una persona infectada, adquiere los parásitos,

estos se multiplican sexualmente (esporogonia) en el tubo digestivo y se
desarrollan en las glándulas salivares; cuando el mosquito inocula los parásitos
en un nuevo huésped, colonizan el hígado y tienen varios ciclos de

208
multiplicación asexuada, de donde salen para invadir los glóbulos rojos. En los
eritrocitos, los parásitos se reproducen en forma asexuada (esquizogonia),
responsable de los síntomas. Algunos parásitos en los glóbulos rojos se
trasforman en gametocitos. Cuando el mosquito Anopheles ingiere la sangre
infectada, extrae los gametocitos que se diferencian en el intestino y reinician
el ciclo biológico.

Manifestaciones clínicas:
El periodo de incubación depende de la especie de plasmodium: P.
falciparum 10-12 días, P. vivax y P. ovale 14 días y P. malarie 28 días. Las
características clínicas dependen de la especie del parásito, del número de
parásitos y del estado inmunitario del huésped.

Clásicamente se caracteriza por escalofríos que preceden los picos febriles,

seguidos de sudoración intensa, síntomas que se repiten cada 48 a 72 horas,
según la especie de plasmodium. Los episodios de escalofríos se caracterizan
por frio intenso y progresivo seguido de un temblor incontrolable, con una
duración de hasta media hora. Posteriormente asciende la temperatura hasta
desaparecer el escalofrío y aparece el periodo febril, que puede durar seis a
ocho horas. El periodo febril se acompaña de cefalea intensa, mialgias,
artralgias, nauseas, vómito y malestar general. Al ceder la fiebre se inicia una
etapa de sudoración profusa, la temperatura se normaliza y desaparecen los
síntomas. Durante el periodo asintomático la persona se siente bien y puede
tener vida normal hasta que comienza el próximo episodio de escalofríos.

Hay algunos síntomas que son característicos de cada tipo de plasmodium.

P. falciparum: Produce el cuadro más grave y con mayor mortalidad, la
malaria complicada:
Alteración de la conciencia o coma
Convulsiones a repetición >2 por día
Dificultad respiratoria
Hemorragias espontáneas
Hiperparasitemia: más de 50.000 parásitos por campo
Anemia severa: Hb <7 gr/dl, Hto <21%
Hipoglicemia: <60mg/dl
Acidosis: pH <7,35 y bicarbonato < 15mEq/L
Falla renal: oliguria y elevación de la creatinina
Ictericia e indicadores de falla hepática
Choque y falla multiorgánica (hipotensión, hipoperfusión)
Hemoglobinuria

Sin embargo, otras especies parasitarias pueden manifestarse como

enfermedad complicada; por esto el enfoque diagnóstico y terapéutico debe
hacerse igual en todos los casos de malaria grave o complicada,
independiente de la especie que se observe en la gota gruesa.

209
 P. vivax y P. ovale: cuadro febril, asociado con hiperesplenismo,
trombocitopenia, ictericia y recaídas periódicas. El P. ovale no se ha
descrito su presencia en Colombia.
P. malarie: Parasitemia asintomática crónica
P. knowlesi: similar a falciparum, puede producir insuficiencia hepatorenal
grave. Tampoco se ha descrito en Colombia.

Diagnóstico:
Por la prevalencia de la enfermedad se puede decir que “Todo niño con
fiebre procedente de un área tropical (endémica para malaria) tiene malaria
hasta que se demuestre lo contrario”.

El diagnóstico se basa en criterios clínicos y se confirma con la detección del

parásito en sangre. La confirmación del diagnóstico de malaria se hace por la
identificación de la especie de plasmodium presente en la sangre, mediante
examen microscópico de gota gruesa y extendido de sangre, con recuento
parasitario. Los plasmodium pueden ser detectados en la gota gruesa con
bajas densidades parasitarias, del orden de cinco a diez parásitos/µL de
sangre. El recuento parasitario es necesario para la evaluación clínica del
paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia.

La búsqueda del parásito circulante se puede realizar en cualquier momento

de la enfermedad, aunque en las infecciones por P. falciparum pueden pasar
algunas horas sin que se vean las formas jóvenes en la circulación periférica.

Las pruebas rápidas para diagnóstico de la malaria también llamadas dipsticks

(tiras reactivas) detectan antígenos específicos producidos por los parásitos
causantes de la malaria. Algunas pruebas detectan uno o más especies de
plasmodium, algunos productos pueden alcanzar una sensibilidad similar a la
del examen microscópico (100 parásitos/µL). La sensibilidad recomendada es
de 95% para P. falciparum.

Usos potenciales de las pruebas rápidas:

Zonas de alto riesgo: como medida de contingencia en brotes y epidemias
cuando la capacidad de diagnóstico sea desbordada por las urgencias
Zonas de mediano y bajo riesgo: principalmente en los labora