Ardila Medina CM

Influencia de los márgenes de las restauraciones sobre la salud gingival

Influencia de los márgenes de

las restauraciones sobre la salud gingival
The influence of margins of restorations on gingival health
Ardila Medina CM*

RESUMEN

Se ha evaluado durante un tiempo la relación entre las restauraciones dentales y su condición periodontal. Las
investigaciones han demostrado que la colocación de márgenes subgingivales juega un papel importante
debido a que proveen un nicho ecológico para los periodontopatógenos. La localización del margen gingival
de una restauración está directamente relacionada con el estado de salud de los tejidos periodontales y existen
dos factores que pueden influir desfavorablemente: el grado de adaptación marginal y la profundidad
intracrevicular de la línea de terminación de la preparación. Aún cuando el control de estas variables funda-
mentales no es uniforme en la mayoría de estudios, se pueden considerar algunas conclusiones importantes
a partir de la evidencia científica, con el fin de que los clínicos evalúen cómo los tejidos periodontales respon-
den a las restauraciones protésicas.
Palabras clave: Restauración dental, restauración subgingival, salud gingival.

SUMMARY

The relationship between dental restorations and periodontal status has been examined for some time. Research
has shown that subgingival margin placement play an important role in providing an ecologic niche for perio-
dontal pathogens. The location of gingival margin of a restoration is directly related to the health status of the
adjacent periodontium and there are two factors that could adversely influence the periodontal response, the
degree of marginal adaptation and the intracrevicular depth of the preparation finish line. Although control of
important variables was not uniform among the studies, important conclusions can be garnered from this
cientific evidence that elevates one’s awareness of how periodontal tissues respond to prosthodontic restorations.
Key words: Dental restoration, subgingival restoration, gingival health.

Fecha de recepción: 9 de enero de 2009.

Aceptado para publicación: 14 de enero de 2009.

* Profesor Asistente Universidad de Antioquía. Miembro Junta Directiva Asociación Colombiana de Perio-
doncia y Oseointegración.

Ardila Medina CM. Influencia de los márgenes de las restauraciones sobre la salud gingival. Av. Odontoestomatol
2010; 26 (2): 107-114.

INTRODUCCIÓN realizan planes de tratamiento con pronósticos pre-

decibles. Durante el diagnóstico y plan de tratamien-
El conocimiento de la respuesta de los tejidos perio- to es necesario considerar la evidencia científica dis-
dontales a las restauraciones con coronas artificiales ponible. La investigación clínica se ha enfocado sobre
y a las prótesis fijas (PF) es fundamental cuando se el efecto de las restauraciones indirectas sobre los

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tejidos periodontales aunque también existen algu- (7) y entre discrepancia marginal e incremento del
nas publicaciones que consideran la asociación en- volumen de fluido crevicular.
tre restauraciones directas y salud gingival. Diferen-
tes estudios han demostrado que la pobre adaptación Peumans y colaboradores (10), evaluaron la influen-
marginal (1), la localización de márgenes gingivales cia de restauraciones con resina sobre los tejidos
intracreviculares profundos (2), las superficies rugo- periodontales marginales. Las restauraciones fueron
sas de la restauración (3) y las restauraciones sobre- colocadas directamente sobre 79 dientes anteriores
contorneadas (4) pueden contribuir a una inflama- superiores en 19 sujetos. Todos fueron llamados cin-
ción periodontal localizada. La inflamación se co o seis años después para una valoración perio-
presenta debido a que estas restauraciones pueden dontal. Se evaluaron el IP (8), el IG (7) y la profundi-
proveer un ambiente protegido en el cual la micro- dad de sondaje en los sitios bucal proximal de todos
flora normal madura hacia una periodontopatóge- los dientes restaurados unilateralmente. Se realizó
na (5, 6). El objetivo de este artículo es presentar una comparación intraindividual de la salud perio-
las investigaciones que realiza la literatura científica dontal entre los dientes restaurados y los dientes in-
considerando la respuesta de los tejidos periodon- tactos. El IP (p=0,029) (8) y el IG (p=0,008) (7) fue-
tales a las restauraciones, coronas individuales y ron significativamente más altos cuando se
PF, haciendo énfasis en aspectos como la inflama- compararon con los dientes intactos. Por otra parte,
ción, pérdida de inserción, profundidad de sondaje a diferencia en la profundidad de sondaje estuvo cer-
y pérdida ósea. cana al nivel de significancia (p=0,059). De esta
manera los autores concluyeron que las resinas di-
rectas que permanecen en boca por más de cinco
INFLAMACIÓN años tienen una influencia negativa sobre la salud
periodontal marginal, la cual incluye aumento en la
La gran mayoría de estudios concluyen que la coro- retención de placa, inflamación gingival y destruc-
nas y PF contribuyen a la inflamación periodontal. ción periodontal.
Valderhaug y colaboradores (2), realizaron un estu-
dio longitudinal que se extendió por un periodo de Se realizó una investigación en 103 pacientes (de los
15 años. Se llevó a cabo en un grupo de 102 pacien- cuales 39 eran fumadores) con el fin de examinar la
tes que recibieron 108 PF. El índice gingival (IG) (7), encía marginal de 255 dientes restaurados: 101 resi-
fue superior en los dientes restaurados con coronas nas, 98 amalgamas y 56 incrustaciones de oro (11).
observándose principalmente en aquellas que pre- Las restauraciones seleccionadas deberían llevar en
sentaron márgenes subgingivales. boca más de seis meses. La encía marginal en con-
tacto con los materiales restauradores se evaluó
831 pacientes atendidos regularmente participaron mediante el IG (8), el índice de sangrado (IS) (12), la
en un estudio con el fin de evaluar el índice de placa profundidad de sondaje y el grado de movilidad den-
(IP) (8) y la inflamación gingival en sujetos que reci- tal. Como controles se emplearon 255 dientes con-
bían atención odontológica regular (9). Se observó tra laterales sin restauraciones. Se observó ausencia
mayor inflamación gingival en aquellos dientes res- de sangrado al sondaje en el 25,7%, 55,1% y 58,9%
taurados con coronas y PF que presentaban márge- de los dientes restaurados con resina, amalgama e
nes subgingivales, aún en aquellos pacientes que incrustaciones de oro respectivamente. Todos los
recibían cuidado dental preventivo frecuentemente. dientes restaurados presentaron diferencias signifi-
cativas al compararse con los dientes control. Se
Con el fin de evaluar la relación entre la adaptación encontró una diferencia significativa entre fumado-
marginal de restauraciones coladas y el estado de res y no fumadores en el grupo restaurado con resi-
salud periodontal, se seleccionaron 44 restauracio- nas. El IS (p=0,0005) (12) y el IG (p=0,0106) (8)
nes con márgenes subgingivales que llevaran en boca fueron significativamente superiores en el grupo de
por lo menos cuatro años en 29 sujetos escogidos fumadores en comparación a los no fumadores. Los
aleatoriamente (1). Se encontró una fuerte correla- investigadores concluyeron que la adaptación mar-
ción entre la discrepancia marginal e IG aumentado ginal de los dientes restaurados examinados presen-

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tó diferencias específicas en sus materiales. La ma-

nipulación de resinas en comparación a la amalga-
ma y el oro fue muy sensible y en consecuencia pre-
valecía un error en la técnica. La alta prevalencia de
inflamación gingival asociada con las resinas fue cau-
sada por aplicaciones no indicadas, fallos en la téc-
nica o simplemente debida a las propiedades quími-
cas de los materiales.

Diez odontólogos generales revisaron 240 pacientes

con 480 coronas metal cerámicas en un ensayo clí-
nico prospectivo realizado con el fin de cuantificar el
impacto de los márgenes coronales sobre la salud
gingival de dientes posteriores (13). Se analizó el
efecto de la colocación de un margen coronal so-
bre el sangrado del surco gingival y la acumulación
de placa bacteriana mediante modelos de regre-
sión. La posibilidad de sangrado en las coronas con
márgenes intrasulculares fue aproximadamente el
doble que el de aquellas con márgenes supragingi-
vales. Los sitios bucales, comparados con los lin-
guales, mostraron una probabilidad menor de san-
grado sulcular y el tipo de aleación no influyó sobre
la salud gingival.
Fig. 1. Inflamación gingival asociada a corona con margen subgingival.
Schätzle y colaboradores (14), realizaron una investi-
gación con el propósito de evaluar la relación a largo
plazo entre las restauraciones dentales y la salud
periodontal. Sus datos derivaron de un estudio lon- PÉRDIDA DE INSERCIÓN (PI)
gitudinal a 26 años realizado en hombres escandina-
vos de clase media, caracterizados por higiene oral Gran cantidad de investigaciones han presentado la
entre moderada y buena, además de asistencia a asociación entre las restauraciones subgingivales y la
revisiones odontológicas regulares. Se revisaron las PI. El estudio de Schätzle y colaboradores (14), con-
superficies bucales y mesiales en cada uno de los cluye como en las valoraciones realizadas al tercer y
siete exámenes realizados entre 1969 y 1995. El gru- cuarto año después de la evaluación inicial se observó
po experimental estaba constituido por 98 restaura- una diferencia significativa en el promedio de PI entre
ciones subgingivales y se empleó un grupo control los grupos experimental y control. Los primeros mos-
con 615 restauraciones localizadas 1 mm por enci- traron una PI de 0,78 mm y en los controles fue de
ma del margen gingival. Los autores concluyeron 0,57 mm. Después de 19 años el promedio acumula-
que en todos los puntos examinados durante 26 do de la PI aumentó a 1,58 mm para el grupo experi-
años, el grado de inflamación de la encía adyacente mental y 1,12 para el grupo control, diferencias que
a restauraciones subgingivales fue muy superior com- fueron estadísticamente significativas. A partir de esta
parado con aquellos dientes sin restauraciones o con investigación se deduce que la localización subgingi-
los que presentaron restauraciones 1 mm por enci- val de las restauraciones produce una notable PI la
ma del margen gingival. cual puede ser detectada uno a tres años después
de realizados los procedimientos restauradores.
En la figura 1 se observa la inflamación gingival oca-
sionada por una corona en porcelana con margen Otro estudio comparó evaluaciones periodontales de
subgingival. dientes pilares y no pilares en 55 sujetos 15 años

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después de la colocación de PF (2). Los autores ha-

llaron PI en los primeros cinco años posteriores a la
cementación de la restauración.

Broadbent y colaboradores (15), estudiaron en una

cohorte de individuos sí las superficies proximales
restauradas actuaban como factor de riesgo para la
PI. Se examinaron 884 superficies dentales en 914
sujetos cuando tenían 26 y 32 años de edad. Los
investigadores concluyeron que en aquellos sitios
donde se había realizado una restauración antes de
los 26 años, la PI a los 32 en el mismo sitio, tenía
dos veces más probabilidad de ser = a 3 mm que si
la superficie del diente permanecía sin restaurar. Esta
asociación persistía aún después de controlar por
potenciales confundidores como el hábito de fumar.

Se realizó una investigación con el fin de determinar

la influencia de las dimensiones gingivales sobre la
PI y la aparición de recesiones (16). La población de
estudio estaba constituida por 11 sujetos periodon-
talmente saludables a quienes se les había instalado
44 coronas en porcelana y 39 dientes sirvieron como
controles. Se realizaron exámenes periodontales in-
mediatamente después de la instalación de las coro-
nas y a los 3, 6, 9 y 12 meses posteriores. Doce
meses después, los dientes restaurados con coronas
experimentaron un promedio en la PI de 0,17 ± 0,99 Fig. 2. Recesión gingival posterior a cementación de prótesis fija.
mm y en promedio el margen gingival había migra-
do apicalmente 0,43 ± 0,74 mm. En el análisis mul-
tivariado, considerando la estructura correlacionada
de los datos, identificó las coronas instaladas como ron divididos en tres grupos según la distancia exis-
el principal factor causal de la PI, especialmente en tente entre el margen de la corona y la cresta alveo-
dientes que presentaban surcos gingivales poco pro- lar: grupo 1, menor a 1 mm (los márgenes de la
fundos y bandas estrechas de encía insertada. La restauraciones se ubicaron en el tejido conectivo
figura 2 muestra la migración apical del margen gin- supraalveolar); grupo 2, entre 1 y 2 mm (los márge-
gival en algunos pilares posterior a la cementación nes de la restauraciones se ubicaron en el epitelio de
de una prótesis fija. unión); grupo 3, mas de 2 mm (los márgenes de la
restauraciones se ubicaron intracrevicularmente)
Se realizó un estudio clínico prospectivo a dos años Adicionalmente, se midió la amplitud vestibular de la
para determinar si la colocación de los márgenes encía queratinizada. Los investigadores encontraron
proximales de las coronas dentro de la zona de am- alteraciones significativas en el nivel de inserción en
plitud biológica ocasionaba PI (17). En 41 pacientes, los grupos 1 y 2. En el grupo 1 se presentó una PI
se examinaron 116 dientes preparados y 82 dientes promedio de 0,6 ± 0,1 mm y en el grupo 2 la PI fue
contra laterales sin restaurar sanos periodontalmen- de 0,2 ± 0,1 mm, mientras que en el tercer grupo la
te. Se realizaron evaluaciones a los 3, 6, 12 y 24 PI fue de 0,2 ± 0,1 mm. En el grupo control no se
meses después de la preparación dental y se midió encontraron cambios significativos relacionados con
la distancia entre el margen de la restauración y la la PI. Por otra parte, la dimensión de la encía quera-
cresta alveolar. Los dientes con restauraciones fue- tinizada disminuyó de 5,3 a 5,1 mm en el grupo 1.

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Pihlstrom (18), estableció que en estudios de se- Bader y colaboradores (9), evaluaron 831 pacientes
guimiento acerca de la salud periodontal, el objetivo atendidos regularmente en clínicas odontológicas de
de interés principal debe ser determinar radiográfi- Carolina del Norte. Análisis específicos por superfi-
camente el nivel de inserción, agrega sin embargo, cie mostraron una PS significativamente mayor en
que la profundidad de sondaje también debe ser re- aquellas restauraciones con márgenes subgingivales
gistrada. (p < 0,05).

El estudio longitudinal realizado por Valderhaug y

PROFUNDIDAD DE SONDAJE (PS). colaboradores (2) encontró que en 343 dientes pila-
res restaurados se incrementó levemente la PS, mien-
Diferentes estudios en los cuales los sujetos fueron tras que en 525 dientes control permaneció en el
seguidos hasta por 15 años después de la inserción mismo nivel durante los 15 años de seguimiento que
de coronas, PF y restauraciones registran PS entre abarcó la investigación.
0.05 y 0.5 mayores que los controles (2, 9, 11, 13,
14, 19-23).
PÉRDIDA ÓSEA (PO)
Jansson y colaboradores (24), investigaron la influen-
cia de la placa bacteriana sobre la profundidad de la La PO puede ser determinada mediante interpreta-
bolsa periodontal adyacentes a restauraciones proxi- ción visual, medidas directas o análisis de imagen
males en amalgama después de tratamientos perio- digital en radiografías. Se ha considerado que la
dontales no quirúrgicos. A partir de 120 pacientes medida más precisa es el uso de radiografías estan-
seleccionados aleatoriamente se incluyeron 200 su- darizadas que permiten medir cambios pequeños de
perficies de molares o premolares con restauracio- hasta 0,2 mm, cuando se emplean procedimientos
nes subgingivales (grupo experimental) y 200 sitios computarizados (25). En la figura 3 se observa pérdi-
contra laterales sin restaurar en el mismo paciente da ósea relacionada con márgenes subgingivales de
(grupo control). A nivel base la PS promedio en el una restauración
grupo experimental fue significativamente más pro-
funda (0,25 mm) que en los controles. Después del El principal objetivo del estudio realizado por Kovács
tratamiento y al examinarse nuevamente la PS pro- y colaboradores (26), fue evaluar como la irritación
medio adyacente a las restauraciones proximales con local y la retención de placa causada por coronas
placa se encontró que eran significativamente ma- con márgenes subgingivales afectaba la pérdida ósea
yores que sus controles (0,34 mm). Los autores con- en pacientes con periodontitis crónica. La incidencia
cluyeron que las restauraciones subgingivales con de factores que favorecían la retención de placa bac-
sus márgenes localizados subgingivalmente aún des- teriana fue evaluada en 200 radiografías panorámi-
pués del tratamiento periodontal, deben ser consi- cas aleatoriamente seleccionadas del archivo del
deradas un factor de riesgo para el progreso de la departamento de Periodoncia de una clínica de Bu-
periodontitis. dapest. Radiográficamente, el 82,5% de las restaura-
ciones presentaron adaptación marginal inadecua-
Willershausen y colaboradores (11), evaluaron la in- da. La PO promedio fue de 5,4 mm con tendencia a
fluencia de diferentes tipos de restauraciones en con- ser mayor a medida que incrementaba la edad y en
tacto directo con los tejidos gingivales. Todos los presencia de restauraciones. 113 sujetos presenta-
dientes restaurados presentaron diferencias signifi- ron una PO mayor a 4 mm.
cativas en la PS cuando se compararon con los
dientes control. La profundidad de sondaje prome- Keglevich y colaboradores (27), realizaron un estu-
dio para los dientes restaurados con resina fue de dio clínico con el fin de evaluar el papel de las restau-
3,6 mm (control 2,4 mm), para los dientes con amal- raciones subgingivales en el avance de la periodonti-
gama fue de 3 mm (control 2.4 mm) y para los res- tis en un grupo de pacientes aleatoriamente
taurados con incrustaciones de oro fue de 2,5 mm seleccionados. El nivel de PO alrededor de dientes
(control 2,1). con restauraciones fue comparado con el de dientes

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Se realizó una investigación en 423 márgenes coro-

nales que fueron divididos en 355 subgingivales y 68
supragingivales (30). Los tejidos gingivales tendían a
sangrar 2,42 veces más frecuentemente con márge-
nes subgingivales y a su vez tenían 2,65 más posibi-
lidades de presentar recesiones gingivales y PO cuan-
do se comparaban con sus controles contra laterales.

La tabla 1 resume los estudios que respaldan la res-

puesta de los tejidos periodontales a los márgenes
de las restauraciones.

CONCLUSIONES

Las restauraciones con coronas y prótesis fijas incre-

mentan la incidencia y el progreso de la inflamación
gingival. Los estudios han demostrado que en pro-
medio el índice gingival (7) es mayor en los dientes
restaurados que en los controles contra laterales.
Algunos factores relacionados con la restauración
como la colocación de márgenes intracreviculares,
deficiente adaptación marginal, contornos inadecua-
dos y superficies rugosas se asocian con inflamación.

Aun cuando algunos estudios han informado aumen-

Fig. 3. Pérdida ósea relacionada con restauración subgingival.
to en la profundidad de sondaje después de la ce-
mentación de coronas y prótesis fijas, sus resultados
deben ser evaluados individualmente dependiendo
contra laterales en 170 radiografías panorámicas. La del diseño de investigación.
PO fue mayor en los dientes restaurados, diferencias
que fueron estadísticamente significativas (p<0,01). La evidencia no ha demostrado que las restauracio-
nes ocasionen una rápida pérdida ósea, por ello, es
Fueron seleccionados 101 sujetos con el fin de exa-
minar el efecto de las restauraciones dentales, coro-
nas y obturaciones sobre los tejidos periodontales
(28). Los resultados mostraron mayor gingivitis, bol- TABLA 1.– RESPUESTA DE LOS TEJIDOS
sas periodontales y pérdida ósea en los dientes con PERIODONTALES A LOS MÁRGENES DE
restauraciones comparado con sus respectivos con- LAS RESTAURACIONES
troles contra laterales.
Inflamación (1, 2) (9-11) (13, 14)
Albandar y colaboradores (29), evaluaron la relación
entre restauraciones dentales subgingivales y el avan- Pérdida de inserción (2) (14-18)
ce de la enfermedad periodontal en 227 adolescen-
Aumento en la profundidad
tes en un periodo de tres años. Los sujetos fueron
del sondaje (2) (9) (11) (13, 14)
examinados clínica y radiográficamente al inicio y
(19-24)
una vez al año. Se encontró una asociación significa-
tiva entre las restauraciones defectuosas y pérdida Pérdida ósea (26-30)
de soporte periodontal.

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muy importante evaluar críticamente la literatura y la in regularly attending patients. J Prosthet Dent
metodología de las investigaciones publicadas con el 1991;65:75-9.
fin de obtener información concluyente. Sin embargo,
es imperativa la realización de restauraciones que cum- 10. Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P,
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