HISTORIA CLÍNICA
A. DATOS GENERALES:
a) Hospital: Ramiro Priale Priale - ESSALUD
b) Ubicación: Servicio de medicina especializada – 312 A
c) Fecha: 02/10/2017
B. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo femenino de aproximadamente 50 años de edad, en
posición decúbito dorsal pasivo, de tipo constitucional normosómico,
fascie pálida, en aparente regular estado general, en aparente regular
estado de hidratación, en aparente mal estado de nutricional, con vía
permeable en antebrazo derecho.
C. ANAMNESIS
I. Filiación:
Nombre: Justina Zavala Chamorro
Edad: 45 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Ocupación: Ama de Casa
Estado civil: Casada
Grado de instrucción: Secundaria Completa
Religión: adventista
Fecha de nacimiento: 08/11/1972
Lugar de procedencia: Huancayo
Lugar de nacimiento: Tarma - Wasawari
Domicilio: Distrito Wasawari – Tarma Calle Progreso S/N
Persona responsable: Eugenio Ricardo Montalvo (esposo)
Fecha de ingreso: 21/09/17 (04:15pm)
Fecha de la historia clínica: 02/10/2017
Anamnesis: Directa
Confiabilidad de datos: 90%
II. Enfermedad actual:
Tiempo de enfermedad actual: 32 días
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Signos y síntomas principales:
Pérdida de Fuerza en miembros inferiores y superiores,
con predominio de miembros inferiores
Sensación de hormigueo en miembros inferiores
Perdida de sensibilidad en Miembros inferiores
Dolor cervical
Cefalea
Astenia
Relato cronológico. - Paciente mujer de 42 años refiere que hace cuatro semanas
comienza con cuadro de disminución de fuerza en los miembros superiores y
miembros inferiores con predominio de estos, refiere que al transcurrir los días
dicha pérdida de fuerza se asociaba a sensación de hormigueo y perdida de
sensibilidad aumentando progresivamente, llegando a inhabilitar su libre
movilización, a esto se le añadió dolor cervical asociado a cefalea y astenia
motivo por el cual una semana después es hospitalizada para su estudio y
posterior tratamiento
III. Funciones biológicas:
Hambre:
o Conservada
Sed:
o Conservada
Orina:
o Aumentado en frecuencia (4-5 veces por día), disminuido
en cantidad, color amarillo claro, olor sui géneris, de
aspecto transparente
Deposiciones:
o Conservado 1 vez al día, de color, aspecto, olor
aparentemente sin alteraciones.
Sueño:
o Conservado de 8 a 7 horas
Animo:
o Aparentemente sin alteraciones, no presenta cuadro
ansioso
IV. Antecedentes:
a) Antecedentes personales generales:
Vivienda propia de material noble con 4 habitaciones, habitan 3
personas, cuenta con los agua potable, luz eléctrica y 1 servicio
higiénico.
¿Cría animales domésticos?: N o
Dieta variada, a predominio de carbohidratos, baja en sal .
Hábitos nocivos:
Alcohol: Niega
Tabaco: Niega
Ají: Niega
Té: Niega
Café: Niega
Drogas: Niega
Fármacos: Niega
Vestimenta acorde a la estación en aparente regular estado de
higiene
Alergias: Niega
Vacunas e Inmunizaciones: Refiere no recordarlo
Transfusiones Sanguinas: Niega
Viajes: Niega en los últimos 3 meses
Ejercicio: Niega
Historia Ocupacional: Ama de casa
b) Antecedentes personales fisiológicos:
Embarazo: En 4 oportunidades
Parto: No refiere
Lactancia y ablactancia: No refiere
Desarrollo psicomotriz: No refiere
Desarrollo sexual:
Primera relación sexual: No refiere
Menarquía: No recuerda
Régimen catamenial : No recuerda
Fecha de última regla: No recuerda
Nro. De parejas : No refiere
Vida Sexual activa : No
Menopausia : Hace 2 años
Fecha de Ultima Regla: No recuerda
FO : G4P4
Psiquiátricos : Niega
c) Antecedentes personales patológicos:
Enf. De la infancia: Resfríos esporádicos
Enf. De la juventud: Niega
Enf. De la adultez: Tumor en cabeza de páncreas
Operaciones quirúrgicas:
o Cirugía por Tumor en cabeza de páncreas (2016)
Accidentes: Niega
Transfusiones sanguíneas: No
Medicamentos habituales:
o Analgésicos, no especifica nombre, esporádicamente
Alergia a la penicilina u otros medicamentos: niega
d) Antecedentes familiares:
Esposo (53 años) aparentemente
Padre falleció, desconoce la causa.
Madre falleció, causas naturales
4 hijos vivos, aparentemente en buen estado de salud
e) Revisión amnésica por aparatos y sistemas
Cabeza:
o No cefalea, no migraña
Ojos:
o No usa correctores, no diplopía, no dolor, no secreciones,
presencia de halo senil.
Boca: Utiliza dentadura postiza.
Oídos:
o No tinnitus, no dolor, no secreciones, leve hipoacusia de
ambos oídos.
Nariz: No epistaxis
faringe: No disfagia , no odinofagia
cuello: No dolor, no rigidez, no tumoraciones , no bocio
mamas: No tumoraciones, no doloroso a la palpación, sin
secreciones
Aparato respiratorio: Disnea esporádica
Aparato cardiovascular: No palpitaciones, no dolor precordial.
Sistema gastrointestinal: No nauseas, no vómitos, no constipación,
no dolor abdominal.
Aparato urinario: No disuria, no polaquiuria, no poliuria, no tenesmo
vesical, no incontinencia, no dolor lumbar.
Sistema nervioso: Confusión, no nerviosismo , no paresia, no parálisis,
no amnesia, no vértigo , no convulsiones
Sistema locomotor: Perdida de fuerza en ambos miembros,
superiores e inferiores con parestesia en miembros inferiores.
D. EXAMEN FÍSICO
I. Examen físico general:
a) Funciones vitales:
Temperatura axilar: 36.8 °C
Presión arterial: 110/ 60 mmHg
Pulso radial: 70 latxmin
Frecuencia respiratoria: 19xmin
Frecuencia cardiaca: 90xmin
Peso: 63Kg
Talla: 1.55 m
IMC: 26.22 (Sobrepeso)
SatO2 86
b) EXAMEN FÍSICO GENERAL
Apreciación General
Paciente de sexo femenino de 45 años de edad, orientada en espacio, tiempo
persona, en aparente regular estado general, regular estado de hidratación,
regular estado de nutrición, de tipo constitucional normosómico, en posición
decúbito dorsal pasivo, con vía periférica permeable en antebrazo izquierdo,
marcha no evaluada.
c) Piel
Color: Mestizo
Humedad: Conservada
Lesiones: No se evidencia.
d) FANERAS:
Cabellos: En buena condición general
Color: Entrecano
Variedad: Liso
Cantidad: Regular cantidad
Implantación: Bien implantados
Higiene: Adecuada
e) T. C. S. C.: De distribución ginecoide, no se evidencian edemas
f) Sistema Linfático:
No se palpan, ni evidencian adenopatías, ni adenomegalias.
g) Sistema Osteoarticular: Fuerza muscular disminuido en miembros inferiores.
II. Examen físico regional:
i. Cráneo:
Posición central, de tamaño mediano, normocefálica, lisa a la
palpación, sensibilidad conservada, sin deformaciones, sin
prominencias, sin hundimientos.
Cuero cabelludo sin alteraciones.
ii. Cara:
Fascie pálida.
Región frontal: Frente amplia, simétrica, móvil, sin alteraciones.
Región orbicular:
Cejas simétricas, de color negro, escazas, movilidad
conservada.
Párpados simétricos, movilidad conservada, conjuntiva
palpebral blanquecino, húmeda, sin alteraciones
Glándulas lacrimales no presentan inflamación, sin
alteraciones.
Ojos simétricos, escleras de color blanquecinas, pupilas
isocóricas con reflejo pupilar y consensual conservado,
agudeza visual disminuida bilateralmente.
Región nasal:
Nariz de tamaño medio, central, simétrica, sin
alteraciones
Fosas nasales permeables con mucosa de color rosada
y presencia de vibrisas escazas, sin secreciones, sin
alteraciones
Pabellón auricular:
Orejas medianas, simétricas, signo del trago negativo,
sin alteraciones.
Audición disminuida en ambos oídos.
Boca de tamaño mediano, simétricos, sin alteraciones;
labios medianos, simétricos, de color rosados oscuro,
resecos; mucosa oral seca, lengua saburral.
iii. Cuello:
Tamaño mediano, cilíndrico y en posición central
Movilidad conservada
No se observa ingurgitación yugular, no baile arterial
Tráquea central, móvil a la deglución
Sin rigidez de nuca.
No presenta adenopatías
iv. Tórax:
1. Inspección:
Estática.- Tórax simétrico, no se evidencia circulación
colateral, glándulas mamarias simétricas, sin
alteraciones.
Dinámica.- Respiración toracoabdominal, frecuencia
respiratoria de 21x’, rítmico, no abombamientos.
2. Palpación: Movilidad torácica de los vértices y bases
pulmonares disminuida, no frémitos.
3. Percusión: Sonoridad pulmonar adecuado en ambos
hemitórax
4. Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien por ACP, No se
evidencia roncantes ni estertores
v. Aparato cardiovascular
1. Inspección: Tórax simétrico, no se evidencia circulación
colateral.
2. Palpación: No se palpa choque de punta.
3. Percusión: Matidez cardiaca conservada.
4. Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y de mediana
intensidad, no se auscultan soplos.
vi. Abdomen
1. Inspección: Abdomen excavado, no circulación colateral.
2. Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados, no
borborigmos.
3. Percusión: Timpanismo en hipocondrio izquierdo, resto sin
alteraciones.
4. Palpación: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda, no se palpa hernias ni
eventraciones, Murphy negativo, Mac Burney negativo,
Blumberg negativo, signo de la oleada negativo.
vii. Examen regional genitourinario:
1. Inspección: No se evidencia globo vesical.
2. Palpación: PRUS (-), PRUM (-), no se palpa globo vesical.
3. Percusión: PPLD(-), PPLI (-)
4. Auscultación: No se ausculta soplos
viii. Examen neurológico:
a) Escala de Glasgow: 13/15
Apertura ocular: Espontánea (4)
Respuesta motora: Localiza el dolor (5)
Respuesta verbal: Desorientado (4)
b) Funciones cerebrales generales: Paciente LOTEP.
c) Reflejos:
Cefálicos:
Nasopalpebral: conservados en ambos lados
Supraciliar: conservados en ambos lados
Supramentoniano: conservados en ambos lados
Maseterinos: Conservado
Miembros superiores:
Bicipital: Hiperrreflexia
Tricipital: conservados en ambos lados
Cubitopronador: Conservado en ambos lados
Miembros inferiores:
Aquileo: Hiperrreflexia
Rotuliano: Conservado en ambos lados
Reflejo de babinski: Patológico en ambos lados
Hiperrreflexia osteotendinosa
d) Examen de pares craneales:
Olfatorio (I): Conservado.
Ópticos: (II): Agudeza visual disminuida en ambos ojos.
Oculomotores: (III – IV - VI): Movilidad intrínseca
conservada, motilidad extrínseca conservada.
Trigémino (V): Raíz sensitiva y motora sin alteraciones
Facial (VII): Examen de la mímica conservada, examen
del gusto conservada
Acústico – vestibular (VIII): Agudeza auditiva
disminuida en ambos oídos.
Glosofaríngeo (IX): sin alteraciones
Neumogástrico (X): sin alteraciones
Espinal (XI) : sin alteraciones
Hipogloso (XII): sin alteraciones
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO
SINDROMICO NOSOLOGICO ETIOLOGICO
Síndrome Enfermedad Tumor
neuromuscular moto neuronal Lesión repetitiva
adquirido en el Compresión Mycobacterium
paciente critico Medular tuberculosis
Síndrome Miopatía
piramidal Cuadriparecia
espástica ( a
predominio
crural)
Diagnóstico diferencial
o d/c Estenosis espinal
o d/c Guillan Barré
o d/c Enfermedad de Pott
E. PLAN DIAGNÓSTICO
Exámenes de laboratorio:
Hemograma
PPD
PCR
VSG
BK de esputo
Elisa VIH
Imagenología:
Resonancia Magnética cervicodorsal contrastada
Electromiografía
TAC de Abdomen sin y con contraste
F. PLAN DE TRATAMIENTO:
Dieta blanda más Líquidos a voluntad
Tramadol 100 mg
Metroclopamida 10mg EV c/d 8 horas
ClNa9% 100u
Orfenadrina 100 mg VO c/d 12 horas
Gabapentina 300 mg VO c/d 8 horas
Metamizol 1g EV PRN T° >37.9°
Movilizacion c/d 2 horas
Control de funciones vitales.
EXÁMENES AUXILIARES:
ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES (25-09-17): Apreciamos una Alcalosis
respiratoria parcialmente compensada
HEMOGRAMA (04/10/16): Dentro de los valores normales.
Micro globulina: Dentro de los valores normales
Resonancia Magnética LUMBO SACRA (01/10/17)
Resonancia Magnética Cervical con Contraste (01/10/17)
Evolución:
Paciente Mujer de 45 años de edad con diagnóstico:
Déficit motor (cuadriparecia espástica a predominio crural)
Antecedentes:
o Cirugía de tumor de cabeza de páncreas
o D/C Carcinoma cervical
o D/C Enfermedad de Pott
<S> Paciente levemente desorientada refiere continuar con déficit motor en miembros
superiores e inferiores con predominio en los últimos, refiere sensación de alza térmica por
hace un día, acompañándose a esta, dolor en el dorso del torso de intensidad 4/10
atenuándose a la presión.
<O> Paciente en AREG, AREN, AREN, ventilando espontáneamente
Piel: Piel tibia y pálida, mucosas levemente pálidas, signo de pliegue negativo.
Cabeza: Posición central, de tamaño mediano, normocefálica, lisa a la palpación,
sensibilidad conservada, sin deformaciones, sin prominencias, sin hundimientos.
Mucosas orales de hidratación conservada
Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular pasa bien en ACP, no se auscultan
estertores.
Aparato Cardiovascular: Frecuencia cardiaca de buen tono, no dolor a la palpación
Extremidades: Perdida de fuerza muscular en miembros superiores y miembros
inferiores
Sistema Nervioso Central: Despierta, LOTEP
<A> Paciente Con diagnósticos planteados de evolución estacionario.
<P> Solicitar Pruebas:
PCR
Hemograma
PPD
PCR
VSG
BK de esputo
Elisa VIH
COMENTARIO:
Paciente Mujer de 45 años de edad proveniente de la ciudad de Huancayo con antecedente de
intervención quirúrgica por tumor de cabeza de páncreas, sin alegrías ni reacciones adversas
medicamentosas aparentes. Al examen físico se encuentra cuadriparecia de inicio insidioso y
de curso progresivo desde hace un mes, además de perdida de tonicidad muscular en
miembros inferiores y signo de Babinski positivo en ambos pies. En los exámenes de
laboratorio se aprecia una alcalosis respiratoria parcialmente compensada.
En los exámenes de imagenologia se concluye que presenta signos recurrentes de
espondilodiscitis C6 – c7 con extensión al cuerpo vertebral c7, pedículo y espacio paravertebral
En el presente caso al cuadro clínico de cuadriparecia de predominio crural se le agrega un
dolor lumbar puramente mecánico, unido a otras causas de dolor lumbar benigno, este puede
enmascarar la presencia de una patología de mayor entidad. El dolor a la
espinopresión/percusión es posiblemente el signo más fiable. Suele acompañarse de
hipomovilidad o posturas antiálgicas. Comienza de forma insidiosa durante semanas e incluso
meses. Rara vez se encuentra una masa local o deformidad visible. Deben buscarse signos
clínicos que sugieran absceso en el psoas e incluir una exploración neurológica de los
miembros inferiores. La presencia de fiebre es inconstante.
La paciente presenta presentaban factores de riesgo descritos para desarrollar
Espondilodiscitis: edad (pico de incidencia en la 5.a década de la vida), medicación i.v. El
hemograma no mostro alteraciones de importancia, lo cual es común en esta patología hasta
en la mitad de los casos.
En cuanto a las pruebas de imagen, debe solicitarse radiografía simple a todo paciente con
sospecha de infección espinal. Se han descrito retrasos de entre 2 y 8 semanas desde el inicio
de la infección y los hallazgos en radiología simple por lo que ante un dolor persistente (aun sin
desencadenante) y con radiología normal deberían solicitarse pruebas más específicas. Debe
evaluarse cuidadosamente la línea del psoas. La RM es la prueba más sensible y específica en
la detección temprana, considerándose el gold standard en la detección de infecciones
espinales.
El tratamiento médico debe basarse en los resultados microbiológicos y consistir en la
administración de antibiótico i.v. entre 4–6 semanas, seguida de administración oral durante
un tiempo variable (habitualmente otras 4–6 semanas) en función de la respuesta clínica, la
susceptibilidad del germen, el estado inmunológico del paciente, los estudios de imagen y los
cambios en la PCR. Siempre que el paciente no presente clínica sistémica está indicado no
iniciar dicho tratamiento (e incluso suspender antibioterapia previa) para no alterar los
resultados del estudio microbiológico. El microorganismo más frecuentemente asociado a
espondilodiscitis es el Staphilococcus aureus (seguido de enterobacilos gram negativos,
Pseudomona aeruginosa, Candida spp., estreptococos B y G hemolíticos y tuberculosis)
En conclcion la espondilodiscitis en fases iniciales es un cuadro larvado que requiere cierto
grado de sospecha para ser diagnosticado de forma precoz. La sospecha clínica debería ser
más elevada en pacientes con dolor lumbar insidioso unido a factores de riesgo.
La detección y el tratamiento precoces de la espondilodiscitis previenen situaciones de
discapacidad futuras: dolor crónico, inestabilidad y colapso vertebral, neuropatía/mielopatía
compresiva, disminución de la movilidad, etc. Por otro lado, el diagnóstico tardío eleva los
costes (necesidad de pruebas de imagen, invasivas, cirugía e ingresos prolongados) y la
comorbilidad del cuadro (tratamiento antibiótico más agresivo, agravamiento de patologías de
base, posibilidad de diseminación o cirugía).
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