CLINICA INCOR

Fibroscan o Elastografia para Detectar Fibrosis Hepática en pacientes con

esteatohepatitis, Hepatitis B y C Crónica internados en la Clínica Incor. Gestión
2018-2020.

PROYECTO DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

MEDICINAINTERNA
Autor: Dra. Beatriz Castellon Barrancos
Tutor: Dr. Jorge Prado
Tutor: Julio Mendez
Asesor: Dra.DidarOuladi

Santa Cruz de la Sierra- Bolivia 2018

DEDICATORIA:

i
 AGRADECIMIENTOS:

A Dios,
Por la oportunidad de culminar esta nueva etapa de mi vida.

A mi familia,
Por su comprensión, confianza y apoyo incondicional.

A mi tutor,
Por contribuir desinteresadamente en mi formación
y permitirme, con su guía, ser mejor cada día.

ii
 INDICE GENERAL
1. INTRODUCCIÓN. ............................................................................................ 1
2. JUSTIFICACIÓN. ............................................................................................. 2
3. OBJETIVOS. .................................................................................................... 3
3.1. OBJETIVO GENERAL. .............................................................................. 3
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. ..................................................................... 3
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ............................................................. 4
4.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN. ........................................................... 4
5. MARCO TEÓRICO........................................................................................... 5
5.1 Biopsia hepática ......................................................................................... 5
5.2 Exámenes serológicos ............................................................................... 7
5.3 Técnicas de imagen ................................................................................... 7
5.4 Elastografía de transición ........................................................................... 8
5.4.1 Descripción de la técnica y ventajas de la misma................................ 8
5.4.2 Efectividad diagnóstica y seguridad ................................................... 10
5.4.3 Limitaciones de uso ........................................................................... 11
5.4.4 Aplicación .......................................................................................... 12
6. ESTRATEGIA METODOLÓGICA. ................................................................. 15
6.1. DISEÑO METODOLOGICO ..................................................................... 15
6.1.1. DELIMITACIÓN ESPACIAL. .............................................................. 15
6.1.2. DELIMITACIÓN TEMPORAL............................................................. 15
6.1.3. POBLACIÓN DE ESTUDIO. .............................................................. 15
6.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN. ......................................... 15
6.2.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN. ............................................................ 15
6.2.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN............................................................ 16
6.3. VARIABLES. ............................................................................................ 16
6.3.1. VARIABLE DEPENDIENTE: .............................................................. 16
6.3.2. VARIABLES INDEPENDIENTES: ..................................................... 16
6.3.3. PERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES. ......................................... 17
7. CONCLUSIÓN ............................................................................................... 24
8. ANEXOS. ....................................................................................................... 25

iii
 8.1 ANEXO 1.................................................................................................. 25
8.2 ANEXO 2.................................................................................................. 25
8.3 ANEXO 3.................................................................................................. 26
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. .............................................................. 27

iv
CAPÍTULO I.

1. INTRODUCCIÓN.
La infección por el VHC afecta a unos 170 millones de personas en el mundo, con
una prevalencia estimada entre el 2–3% y gran variabilidad geografica1. La
fibrosis hepática (FH) se usa frecuentemente como indicador de la evolución de la
hepatitis crónica C (HCC) y se utiliza en algoritmos de decisión de tratamiento
antiviral.
Las enfermedades hepáticas crónicas tienen como consecuencia la activación de
mecanismos inflamatorios, provocando la sustitución progresiva de los hepatocitos
por tejido fibroso, lo que conduce en último término a la cirrosis. Este es el estadio
final común de las hepatopatías crónicas y entraña un grave problema de salud
asociado a una importante morbimortalidad.
Las enfermedades más prevalentes que ocasionan fibrosis hepática son la
hepatitis vírica C (VHC) y el consumo excesivo de alcohol, seguidas de otras
etiologías como la hepatitis B (VHB), la cirrosis biliar primaria (CBP), la colangitis
esclerosante primaria, la hemocromatosis, la hepatitis autoinmune, la enfermedad
de hígado graso no alcohólico (EHGNA) y la enfermedad de Wilson .
En cualquier hepatopatía crónica el pronóstico del paciente está determinado
fundamentalmente, por el desarrollo y la extensión de la fibrosis.
El proceso suele ser progresivo, pero también puede permanecer estable, o
incluso, y en contra de lo que se pensaba, puede revertir, tanto desde fibrosis
avanzada como desde cirrosis, hecho que está relacionado con la posibilidad de
realizar tratamiento específico a la etiología. El diagnóstico de la fibrosis hepática y
su estadio tiene fundamental importancia para la indicación y el inicio del
tratamiento de algunas de estas patologías, así como para su posterior control y
seguimiento.
El nivel de fibrosis se estableció, de acuerdo a la escala METAVIR (o en su
defecto, realizando la equivalencia correspondiente), como fibrosis leve (F≥1);
fibrosis significativa (F≥2), fibrosis avanzada (F≥3) y cirrosis (F4)

1
CAPÍTULO II.

2. JUSTIFICACIÓN.
La infección crónica por VHC es una importante causa de morbimortalidad en
nuestro medio; tras 30 años de infección 15-30% de los pacientes desarrollan
cirrosis hepática y 1-3% hepatocarcinoma.
La elastografía mediante FibroScan se ha mostrado útil para estimar el grado de
fibrosis hepática así como para predecir el riesgo de complicaciones y mortalidad
de causa hepática tanto en pacientes con hepatopatía crónica VHC como en
coinfectados por VIH,2,3 aunque existen pocos datos de estudios que incluyan
pacientes VHC monoinfectados y VIH/VHC coinfectados comparativamente.
Por ello, el uso del FibroScan se ha incorporado a la práctica clínica habitual así
como a las recomendaciones terapéuticas con los fármacos actualmente
comercializados y con los que lo serán próximamente, permitiendo priorizar los
pacientes con mayor urgencia terapéutica así como aquellos pacientes con menor
grado de fibrosis y con ello mayores posibilidades de respuesta con menos
complicaciones con las terapias actuales.
De cara al abordaje terapéutico global de la infección por VHC es imprescindible
conocer las características moleculares de la infección por VHC en la población
(genotipos, subtipos, carga viral, polimorfismos genéticos…) así como las propias
de los pacientes, fundamentalmente la respuesta a terapias previas y el grado de
fibrosis.

2
CAPÍTULO III

3. OBJETIVOS.

3.1. OBJETIVO GENERAL.

Detectar oportunamente la existencia de fibrosis hepática en paciente con
esteatohepatitis, Hepatitis B Crónica internados en la Clínica Incor utilizando
el Fibroscan o Elastografia para obtener el conocimiento adecuado sobre la
enfermedad en la gestion 2018-2020.

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

- Determinar las causas de mayor frecuencia asociada a cirrosis hepática.

- Indagar los factores asociados que contribuyen al desarrollo de la cirrosis
hepática.
- Aplicar los criterios de estadiage para cirrosis hepática para evitar
progresión.
- Analizar el estadio de mayor reversibilidad en cirrosis hepática.
- Diagnosticar la sensibilidad y especificidad de elastografía hepática.

3
CAPÍTULO IV.

4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

A pesar de que en la bibliografía internacional el método invasivo (biopsia

hepática) es el estudio estándar para determinar el grado de fibrosis hepática la
poca experiencia en el medio y las complicaciones que lleva la misma son poco
desarrollada en nuestro medio.
Es por ello que se plantea como método de diagnostico alternativo a la
elastografia hepática.
Según datos de nuestra institución se reporta un número de pacientes con
diagnósticos no confirmado de cirrosis hepática, ya que el mismo debe ser
confirmado por biopsia.

Siendo esta institución uno de los Centro Médicos de avanzada en la atención

médica, se evidencia la necesidad de evaluar la si la elastografia hepática sem
podría realizar diagnosticos oportununos para poder deterner ele curso de esta
patología y no llegar a cirrosis hepática terminal.

4.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN.

¿Se lograría detectar oportunamente la fibrosis hepática en pacientes con
Hepatitis B Crónica y esteatohepatitis no alcohólicas internados en la Clínica
Incor utilizando el Fibroscan o Elastografia en la gestión 2018-2020?

4
5. MARCO TEÓRICO.
5.1 Biopsia hepática
Actualmente la biopsia hepática constituye la técnica diagnóstica de elección para
determinar el grado de fibrosis hepática y es considerada el gold standard de
diagnostico de la enfermedad.1

La forma más frecuente actual de obtención de la muestra es por punción

transparietal a ciegas o guiada por ecografía o tomografía. El tamaño de la
muestra oscila entre 1 y 4 cm de longitud y 1,2 a 2 mm de diámetro, lo que tan
solo representa el 1/50.000 de la masa total del hígado.2

El análisis histopatológico de la biopsia informa no solo el grado de fibrosis

hepática, sino también la actividad necroinflamatoria, el grado de esteatosis, a la
vez que puede aportar información sobre la etiología del trastorno hepático (1).

Existen diferentes scores para diferenciar el estadio de fibrosis hepática. Una de

las más utilizadas es el METAVIR scoring system que mide la fibrosis en una
escala de 0-4, donde F0 corresponde a su ausencia; F1 a fibrosis portal sin
septos; F2 a fibrosis portal con algunos septos; F3 cuando presenta numerosos
septos sin cirrosis; y F4 a cirrosis. Se considera fibrosis significativa cuando el
estadio de fibrosis es F2 y fibrosis avanzada cuando se informa un estadio F3-F4.

La detección de pacientes en estadio F2 o superior conlleva importantes

implicaciones clínicas pues, en la mayoría de los casos, se considera el umbral
para iniciar un tratamiento específico etiológico.

1
Asensio del Barrio C, Polo de Santos M, Luengo Matos S, Sanchez Gomez L, Alcazar Alcazar R. “Elastografia
de Transición (FibroScan®) en el diagnostico de fibrosis hepática: revisión sistemática y meta-análisis”. [en
línea]. Madrid: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS), [acceso octubre 2013] 2009.
Disponible en: http://gesdoc.isciii.es/gesdoccontroller?action=download&id=14/09/2012-eab16a6bf7
2
Mendoza J, Gómez-Domínguez E, Moreno-Otero R. Elastografía de transición (FibroscanÒ), un nuevo
método no invasivo en la valoración de la fibrosis hepática. Med Clin (Barc) 2006;126:220-1.

5
Además del METAVIR, existen otros métodos como la escala de clasificación de
Knodell o índice de actividad histológica, la de Ishak o la de Brunt que son
especificas para fibrosis debida a EHGNA.3

A pesar de que la biopsia es considerada el patrón oro para valorar el estadio de

fibrosis hepática, su exactitud y reproducibilidad han sido cuestionadas por varios
motivos. Por un lado, los posibles errores de muestreo (por tamaño inadecuado,
fragmentación tisular, o por la propia afectación heterogénea del parénquima
hepático). Estudios laparoscópicos han mostrado que el diagnóstico de cirrosis a
través de la biopsia hepática percutánea no se realiza correctamente en un 10 a
30% de los casos. Por otro lado las diferencias existentes inter e intraobservador
en la interpretación de las biopsias, que puede llegar al 20% aún en patólogos
expertos.

Existen además contraindicaciones que imposibilitan su realización como las

alteraciones de la coagulación sanguínea o la falta de colaboración del paciente.
Se suma a lo anterior que por su carácter invasivo, este procedimiento tampoco es
el adecuado para el seguimiento seriado de la patología hepática, así como su
respuesta terapéutica.

Otras limitaciones no menos importantes son su elevado costo y una baja

aceptación por parte de los pacientes, que en ocasiones conlleva demoras en el
inicio del tratamiento.

Además, la biopsia no está exenta de riesgos ya que tiene una morbilidad de 1

cada 1.000 pacientes. Si bien la mayoría de las complicaciones son menores y
asociadas a la punción percutánea como dolor, hemorragia leve que no requiere
transfusión o hipotensión transitoria; se han descrito complicaciones mayores
como hemorragia que requiere transfusión o tratamiento quirúrgico, perforación de
órganos adyacentes, neumo-hemotorax, peritonitis biliar, sepsis y reacción

3
Asensio del Barrio C, Polo de Santos M, Luengo Matos S, Sanchez Gomez L, Alcazar Alcazar R. “Elastografia
de Transición (FibroScan®) en el diagnostico de fibrosis hepática: revisión sistemática y meta-análisis”. [en
línea]. Madrid: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS), [acceso octubre 2013] 2009.
Disponible en: http://gesdoc.isciii.es/gesdoccontroller?action=download&id=14/09/2012-eab16a6bf7

6
alérgica a anestésicos. En un porcentaje muy pequeño (1:10.000 pacientes) puede
ocasionar la muerte.

Es por este motivo que los científicos se han preocupado en desarrollar una
técnica diagnóstica no invasiva y de bajo riesgo para el diagnóstico y
estadificación de los pacientes con fibrosis hepática. Existiendo actualmente
métodos serológicos e imagenológicos con gran aceptación en la práctica médica.

Técnicas no invasivas para la valoración de fibrosis hepática

5.2 Exámenes serológicos

Dentro de los exámenes serológicos, unos son de cálculo sencillo, como el APRI,
el índice de Forns, el FIB-4 o el Fibroindex, mientras que otros suponen una
formulación más compleja.

Entre los biomarcadores directos, podemos diferenciar los que se asocian al

depósito de moléculas en la matriz extracelular (laminina, procolageno, acido
hialuronico); los relacionados con la degradación de dicha matriz extracelular
(propéptido aminoterminal tipo III procolageno, inhibidores tisulares de
metaloproteinasas TIMP-1 y TIMP-2, y metaloproteinasas); y las citoquinas
asociadas a fibrosis hepática (factores de crecimiento tisular TGF-α, TGF-β, y el
factor beta de crecimiento derivado de plaquetas PDGF-BB).4

La principal desventaja de estos marcadores es su falta de especificidad pues

realmente reflejan los procesos de fibrogénesis y fibrinólisis, y no directamente la
presencia de fibrosis, y algunos se ven influidos por enfermedades extra
hepáticas.

5.3 Técnicas de imagen

La ecografía, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM)
son algunos de los métodos de imagen empleados como técnicas no invasivas en
el estudio de fibrosis hepática. En la mayoría de los casos, han demostrado ser

4
Asensio del Barrio C, Polo de Santos M, Luengo Matos S, Sanchez Gomez L, Alcazar Alcazar R. “Elastografia
de Transición (FibroScan®) en el diagnostico de fibrosis hepática: revisión sistemática y meta-análisis”. [en
línea]. Madrid: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS), [acceso octubre 2013] 2009.
Disponible en: http://gesdoc.isciii.es/gesdoccontroller?action=download&id=14/09/2012-eab16a6bf7

7
capaces de detectar cambios en el parénquima hepático cuando existe una
fibrosis significativa, pero no resultan útiles para detectar estadios inferiores ni
para realizar la estatificación de fibrosis.

En general, son procedimientos costosos, con ciertos riesgos porque en algunos

pacientes es necesario administrar contraste y en otros se expone al paciente a
radiaciones.5

La elastometría o elastografía de transición (ET) es una nueva técnica diagnóstica

que ha revolucionado el campo del diagnostico no invasivo para la fibrosis
hepática. Descrita por primera vez en la literatura médica en el año 1999, es hasta
el momento comercializada con el nombre de FibroScan® (FS) por la empresa
Echosens (Paris, Francia)

El uso de la ET en pacientes con enfermedad hepática se basa en la relación

existente entre la rigidez del hígado y el grado de fibrosis hepática.

5.4 Elastografía de transición

5.4.1 Descripción de la técnica y ventajas de la misma
El FibroScan® consta de un transductor de ultrasonidos (de 5 MHz de frecuencia)
acoplado sobre el eje de un vibrador. La sonda del transductor de ultrasonidos se
coloca sobre la piel, en un espacio intercostal a la altura del lóbulo derecho
hepático. Con la ayuda de una imagen ecográfica en modo tiempo-movimiento se
selecciona el área a estudiar, que debe tener un espesor determinado y estar libre
de estructuras vasculares importantes.

Una vez localizada el área más adecuada, se inicia la exploración presionando el

botón de la sonda para generar una vibración de baja frecuencia (50 Hz) y
moderada amplitud. Esta vibración induce una onda elástica que se propagara a
través de los tejidos, siendo analizada mediante la adquisición de señales de
ultrasonido con las que se genera el mapa de rastreo de dicha onda elástica, de
acuerdo a los parámetros de profundidad y tiempo. De esta manera, se determina

5
Mendoza J, Gómez-Domínguez E, Moreno-Otero R. Elastografía de transición (FibroscanÒ), un nuevo
método no invasivo en la valoración de la fibrosis hepática. Med Clin (Barc) 2006;126:220-1.

8
la velocidad de propagación de la onda elástica que está relacionada con la
elasticidad tisular hepática: a menor elasticidad del tejido, mayor velocidad de
propagación de la onda.

El FibroScan® mide la elasticidad de un cilindro de parénquima hepático de

aproximadamente 1 cm de diámetro y 2-4 cm de longitud, lo que representa un
volumen 100 veces mayor que el explorado con la biopsia y por esto se considera
que es más representativo de la totalidad del parénquima hepático. Aporta una
información que se aproxima 1:500 en relación a la masa total del hígado,
comparado con 1:50.000 que es lo que aporta la punción biópsica hepática.6

La profundidad de las mediciones oscila entre 25 y 45 mm, distancia que evita la

interferencia en la medición del tejido celular subcutáneo y la capsula hepática, en
la mayoría de los adultos. Para cada paciente, generalmente se realizan diez
mediciones de la elasticidad y el resultado final que ofrece el FibroScan® es la
mediana de todas las mediciones realizadas.

Los resultados se expresan en kilopascales (kPa), y el rango de valores de

elasticidad va de 2,5 a 75 kPa. Cuando la medición no es válida, el FibroScan® no
da ningún resultado. Es el software el encargado de determinar cuándo una
medición es válida o no. Se considera que la exploración es correcta si la
proporción de mediciones validas respecto al total de mediciones realizadas es de
al menos el 60% y el rango intercuartilico no excede el 30% del valor de la
mediana, para evitar excesiva variabilidad entre los resultados.

Esta tecnología tiene otras ventajas como su carácter no invasivo, no doloroso, de

fácil realización, un tiempo de exploración corto (puede tardar menos de 5
minutos) y la obtención inmediata de resultados, y que éstos son operador
independientes.7

6
GALVE M.L., NAVARRETE E., IBORRA J. Hepatitis por el virus C. Hepatitis por el virus B y otros virus
hepatotropos. Medicine 2008;9(10):548-554.
7
Mendoza J, Gómez-Domínguez E, Moreno-Otero R. Elastografía de transición (FibroscanÒ), un nuevo
método no invasivo en la valoración de la fibrosis hepática. Med Clin (Barc) 2006;126:220-1.

9
5.4.2 Efectividad diagnóstica y seguridad
La valoración estándar de la efectividad de un test se realiza mirando el área bajo
la curva (AUROC), teniendo como medida perfecta un score de 1,0 (4). Se acepta
que una prueba diagnóstica es excelente cuando su AUROC es superior a 90% y
buena si es superior al 80%.

La ET presenta un AUROC global del 92 al 98%, considerándose por tanto una

técnica válida y de gran utilidad clínica para detectar cirrosis, al punto de que en
esta situación podría suprimirse la realización de la biopsia.8

Apoya esto, que la correlación entre la elasticidad media con ET y la fibrosis

diagnóstica mediante biopsia fue analizada en 25 estudios, describiéndose en 21
de ellos una relación estadísticamente significativa (p ≤ 0,05).

La capacidad diagnóstica de la ET sería mayor en la identificación de la fibrosis

avanzada o cirrosis, y resultaría menos exacta en el diagnostico de los estadios
iniciales e intermedios, existiendo gran heterogeneidad en los estudios para estos
grados de fibrosis.

Para la mayoría de los autores lo más importante desde el punto de vista clínico
es que la ET sea capaz de detectar los niveles de fibrosis superiores a F2 con el
fin de iniciar el tratamiento.

Es útil además en el seguimiento clínico de la fibrosis hepática, dado que se trata

de un proceso en continua evolución; y en la monitorización de pacientes en
tratamiento al tratarse de una técnica no invasiva, rápida y de bajo costo. En
relación con la seguridad de la ET, existe acuerdo en que es una prueba segura,
sin efectos adversos.

8
Asensio del Barrio C, Polo de Santos M, Luengo Matos S, Sanchez Gomez L, Alcazar Alcazar R. “Elastografia
de Transición (FibroScan®) en el diagnostico de fibrosis hepática: revisión sistemática y meta-análisis”. [en
línea]. Madrid: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS), [acceso octubre 2013] 2009.
Disponible en: http://gesdoc.isciii.es/gesdoccontroller?action=download&id=14/09/2012-eab16a6bf7

10
5.4.3 Limitaciones de uso
La técnica tiene buena resolución en el 95% de los pacientes. Dentro de las
limitaciones para la aplicación de esta se encuentran la ascitis, la obesidad y los
espacios intercostales estrechos.

La ascitis impide su aplicación dado que los líquidos interfieren con la señal de
onda, sin embargo visto que la misma es indicativa de cirrosis hepática, en estos
casos no suele ser necesario valorar el nivel de fibrosis.

En referencia a la obesidad, se considera que es el único factor independiente del

fallo de medida con ET cuando el índice de masa corporal es mayor de 28.

Se ha comprobado algún grado de discordancia con la biopsia hepática en uno de

cada 8 pacientes obesos, y ésta está dada fundamentalmente por una
sobreestimación de la fibrosis.9

Con referencia a este inconveniente actualmente se han desarrollado nuevas

sondas o transductores específicos que mejoran la performance del estudio.

Recientemente se ha desarrollado una sonda específica para pacientes obesos

(sonda XL), que mejora el diagnóstico de la ET en estos pacientes.

Según se ha comunicado recientemente, la mitad de los pacientes que no pueden

ser valorados con el transductor estándar por su obesidad, son estudiados con
éxito cuando se utiliza la nueva sonda XL. La combinación de ambas sondas
permite obtener un 91,2% de éxitos en las mediciones de la ET.10

Elastografía de transición en relación a otros métodos diagnósticos no invasivos

Se ha estudiado el uso combinado de la ET con marcadores serológicos, lo que

parece aumentar la capacidad diagnostica. De esta forma se estudió el
comportamiento diagnóstico del FibroScan® junto con FibroTest y APRI y se
encontró que el mayor grado de concordancia contra la biopsia hepática se

9
Mendoza J, Gómez-Domínguez E, Moreno-Otero R. Elastografía de transición (FibroscanÒ), un nuevo
método no invasivo en la valoración de la fibrosis hepática. Med Clin (Barc) 2006;126:220-1.
10
GALVE M.L., NAVARRETE E., IBORRA J. Hepatitis por el virus C. Hepatitis por el virus B y otros virus
hepatotropos. Medicine 2008;9(10):548-554.

11
alcanzaba al utilizar de forma combinada FibroScan® y FibroTest. Tanto es así,
que hay autores que plantean que el uso combinado de ambas técnicas sustituye
totalmente la biopsia hepática en los pacientes con VHC.

5.4.4 Aplicación
Las patologías hepáticas crónicas secundarias a infecciones virales, han sido las
más estudiadas, sobre todo por VHC.

Numerosos estudios han demostrado la correlación significativa que existe en el

diagnóstico de fibrosis por ET vs biopsia hepática en pacientes con VHC, con un
AUROC de 0,77 a 0,90 para fibrosis moderada (F2 o más) y de 0,90 a 0,97 para
fibrosis severa (estadio de cirrosis), con puntos de corte de 6.2 a 8,7 kPa y de 9,6
a 14,8 kPa respectivamente. También se ha demostrado la utilidad de la ET para
valorar la disminución de la fibrosis en los pacientes respondedores al tratamiento
con Interferón-pegilado más Ribavirina.

La monitorización de este grupo de pacientes parece ser una de las más

prometedoras para esta técnica (11,14-17). Por último la ET ha sido utilizada en
determinar la recurrencia de VHC luego del trasplante hepático, teniendo un
AUROC de 0,90 a 0,98 para el punto de corte de 8,5 kPa.11

Estudios recientes, sobre todo en poblaciones de origen asiático, han demostrado

igual rendimiento diagnóstico de la ET para pacientes con VHB. Tiene un AUROC
de 0,81 a 0,95 para fibrosis significativa y de 0,80 a 0,98 para cirrosis con puntos
de corte de 6,3 a 7,9 kPa y de 9,0 a 13,8 kPa respectivamente. El punto de corte
es menor que en los pacientes con VHC, lo que puede explicarse porque la
fibrosis ocasionada por el VHB es de menor entidad, visto que es una patología
que tiende a generar mayor nodularidad.12

Se ha comenzado a estudiar el valor diagnóstico de la ET para otras etiologías

hepáticas crónicas no virales con resultados alentadores, pero que aún requieren

11
GÓMEZ-DOMÍNGUEZ E., MORENO-OTERO R. Medición de la Elasticidad Hepática como Método de
Valoración de la Fibrosis. De Hipócrates a Nuestros Días. Revista de la ACAD 2006;XXII(2):35-37.
12
GALVE M.L., NAVARRETE E., IBORRA J. Hepatitis por el virus C. Hepatitis por el virus B y otros virus
hepatotropos. Medicine 2008;9(10):548-554.

12
validación para su punto de corte. En los casos de EHGNA donde el problema
fundamental es diferenciar los pacientes con esteatosis simple de aquellos con
esteatohepatitis, el Fibroscan® es igualmente útil sobre todo cuando se lo asocia a
pruebas serológicas.

Pero además se ha utilizado la ET en la valoración de la presión portal y la

presencia de hepatocarcinoma. Vizzutti et al han demostrado que la ET es útil
para la determinación de la progresión de la presión portal, lo que se traduce en la
predicción del desarrollo de várices esofágicas grandes con un AUROC de 0,76 a
0,85 (12). Kazemi et al plantean que con un punto de corte de 20 kPa es posible
descartar la presencia de várices esofágicas de grado 2/3 y de várices en fundus
gástrico con un VPN del 90%, evitando la realización de endoscopías en un 50%
de los pacientes.

Foucher et al han correlacionado distintos puntos de corte del Fibroscan® con la

presencia de várices esofágicas en distintos tipos de situaciones como son la
clasificación de Child-Pugh, la presencia de ascitis o sangrado digestivo previo
(12). Se ha estudiado la capacidad de la ET en predecir la presencia de
hepatocarcinoma, así como la recurrencia del mismo en pacientes sometidos a
tratamientos curativos, encontrando valores de corte con resultados
estadísticamente significativos.

Impacto

La introducción del FibroScan® en los sistemas de salud no requiere una

infraestructura especial, tan solo serian necesarias instancias de capacitación para
el personal encargado de la exploración.

Resulta evidente, además, que la ET permitiría estudiar un mayor volumen de

pacientes que la biopsia, dando, con ello, la oportunidad de acceder al tratamiento
a más pacientes y de no retrasar ni el diagnostico ni el inicio del tratamiento
cuando este sea necesario.13

13
GÓMEZ-DOMÍNGUEZ E., MORENO-OTERO R. Medición de la Elasticidad Hepática como Método de
Valoración de la Fibrosis. De Hipócrates a Nuestros Días. Revista de la ACAD 2006;XXII(2):35-37.

13
La incorporación de la ET implicaría un gasto de inversión inicial pero su utilización
posiblemente llevaría a un considerable ahorro a medio y largo plazo. Como se ha
mencionado, se espera que el uso de esta tecnología genere una reducción del
número de biopsias, con la consiguiente reducción de las complicaciones
asociadas a su práctica, que se traduciría en potenciales ahorros para el sistema
sanitario.

Se han publicado algoritmos de práctica clínica para el abordaje de distintas

enfermedades hepáticas, tomando como referencia los hallazgos de la ET y
marcadores serológicos de fibrosis, con la finalidad de suprimir al máximo la
necesidad de punción biópsica y minimizar los riesgos.14

Las autoridades de salud francesas han aprobado desde hace ya varios años un
algoritmo de estudio basado en ET y test serológicos no invasivos, para los
pacientes con VHC no complicada y su respuesta al tratamiento, lo que
posteriormente se ha confirmado en estudios clínicos.

14
ROMERO GÓMEZ M., RAMÍREZ MARTÍN DEL CAMPO M., OTERO M.A., VALLEJO M., CORPAS R.,
CASTELLANOMEGÍAS V.M. Estudio comparativo de dos modelos que utilizan parámetros bioquímicos en el
diagnóstico no invasivo de la fibrosis hepática en pacientes con hepatitis C. Medicina Clínica
2005;124(20):761-764.

14
CAPÍTULO V.

6. ESTRATEGIA METODOLÓGICA.

6.1. DISEÑO METODOLOGICO

Estudio observacional, longitudinal, prospectivo abierto que se realizara en la

clínica Incor.
6.1.1. DELIMITACIÓN ESPACIAL.

Se llevará a cabo en la Clínica INCOR, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia.

6.1.2. DELIMITACIÓN TEMPORAL.

Se realizará la investigación desde el 2018 al 2019.

6.1.3. POBLACIÓN DE ESTUDIO.

Se estudiara a todos los pacientes mayores de 60 años internados en la Clínica

INCOR en el periodo 2018 – 2019, que carezcan de criterios de exclusión.

6.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN.

6.2.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

- Pacientes de 14 años de edad o mayores que sean hospitalizados en la

clínica INCOR por alguna enfermedad aguda o exacerbación de patologías
crónicas con diagnósticos de esteatohepatitis no alcohólicos y hepatitis viral
tipo B, el ingreso puede ser a través del Servicio de Emergencias o
directamente desde la atención en consulta externa.

15
 6.2.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

- Pacientes con deterioro funcional y/o cognitivo que impida el manejo de la

medicación de forma independiente:Barthel (Anexo 1) menor o igual de 14
añoscación.

- Reingresos.

6.3. VARIABLES.

6.3.1. VARIABLE DEPENDIENTE:

Prescripción Inadecuada

6.3.2. VARIABLES INDEPENDIENTES:

- Variables sociodemográficas: edad, género, lugar de residencia (domicilio,

centro médicou hospital), convivencia (solo, cónyugueo pareja, familia,
cuidador), estado civil (soltero, casado, separado/ divorciado, viudo).

- Variables clínicas y funcionales: Patologías de base,Índice basal de Barthel,

escala de Lawton y Brody, escala de deterioro cognitivo y estado mental de
Pfeiffer.

- Variables relacionadas con la medicación: número de

medicamentos,errores de medicación.

- Criterios STOPP/START.

16
 6.3.3. PERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES.

Objetivo Especifico 1:
- Describir las características particulares de los pacientes en estudio.
Variable Independiente
Instrumento
Definición Tipo de
Variable Subvariable Indicador de
conceptual Variable
recolección

Cantidad de años
Número de personas Cuantitativa
Edad >60 años cumplidos al Historia clínica
mayores de 60 años. Discreta
momento del estudio

Número de personas de
Característica
género masculino y Cualitativa
Género Masculino/ Femenino fenotípica del Historia clínica
número de personas de Nominal
individuo
género femenino.
Cardiovasculares,
Grupo de síntomas Número de personas
SNC,
asociados a una que presentan las Cualitativa
Patologías Respiratorias, Historia clínica
determinada diferentes patologías nominal
Gastrointestinales,
dolencia. divididas por sistemas.
Musculooesquelé-

17
 ticas, Renales,
Urogenitales,
Endocrinológicas,
Reumatológicas

Número de personas
que toman más de 5
Cantidad de fármacos
fármacos, número de
< 5 fármacos - que recibe un Cuantitativa
Número de personas que toman de
de 5 a 7 fármacos- paciente durante un ordinal Historia clínica
fármacos 5 a 10 fármacos y
> 7 fármacos periodo al menos de 6 discreta.
número de personas
meses.
que toman más de 10
fármacos.
Número de personas
que viven en domicilio y Cualitativa
Domiciliario / Lugar donde alguien
Residencia número de personas Nominal Historia clínica
Institucionalizado habita.
que se encuentran Dicotómica
institucionalizadas.

18
 Número de personas
Solo/
Acción de convivir que viven solas, con
Cónyugue o pareja/ Cualitativa
Convivencia (vivir en compañía de cónyugue o pareja, con Entrevista.
Familiar/ nominal.
otro). familiares, con
Cuidador
cuidadores.
Soltero/
Situación personal en Número de personas
Casado/
que se encuentra o no solteras, casadas, Cualitativa
Estado civil Separado o Historia clínica
una persona física en separadas o nominal.
divorciado/
relación a otra, divorciadas y viudos.
Viudo
Dependencia total/ Escala que permite
Dependencia grave/ valorar la autonomía Número de personas
Dependencia de la persona para con dependencia total, Cualitativa
Índice de Barthel Entrevista
moderada/ realizar las grave, moderada, leve e nominal.
Dependencia leve/ actividades básicas independientes.
Independiente de la vida diaria
Dependencia total/ Escala que permite
Número de personas
Dependencia severa/ valorar la autonomía
Escala de Lawton con dependencia total, Cualitativa
Dependencia de la persona para Entrevista
y Brody severa, moderada, nominal.
moderada/ realizar Actividades
ligera y autónomas.
Dependencia ligera/ Instrumentales de la

19
 Autónomo Vida Diaria

Número de personas
Normal,
con estado cognitivo
Deterioro leve, Test para valorar el Cualitativa
Test de Pfeiffer normal, deterioro leve, Entrevista
Deterioro moderado, estado cognitivo nominal.
deterioro moderado y
Deterioro severo
deterioro severo
Objetivo específico Nro. 2
- Aplicar los criterios STOPP/START para evaluar el uso inapropiado de medicamentos en la población en estudio.
Variable Dependiente
Definición
Variable Subvariable Indicador Tipo Instrumento
conceptual
Número de personas
Estrategia de que incumplen Tabla de
Criterios Criterios STOPP/ detección de criterios STOPP - criterios
Cuantitativa
STOPP/START Criterios START prescripción Número de personas STOPP/
inapropiada. que incumplen START
criterios START.

20
Objetivo específico Nro. 3
- Determinar la forma más frecuente de prescripción inapropiada en adultos mayores.

Variable Independiente
Instrumento
Tipo de
Variable Subvariable Definición conceptual Indicador de
Variable
recolección
Número de
Formas de prescripción inapropiada

Aquellos medicamentos cuyo riesgo

Medicamentos medicamentos Historia
de evento adverso es mayor al Cualitativa.
inapropiados. inapropiados usados en Clínica.
beneficio clínico.
de medicamentos

la población de estudio.

Aquellos medicamentos que pueden

Número de pacientes
ser utilizados en los pacientes de
Dosis que reciben Historia
estudio pero en los que la dosis es Cualitativa.
inapropiada. medicamentos en dosis Clínica.
excesiva (dosis tóxica o máxima
inapropiada.
permitida) o menor a la indicada.

21
 Número de pacientes
Aquellos medicamentos que son
Duración que utilizan
utilizados por un tiempo prolongado, Historia
inapropiada del medicamentos Cualitativa.
mayor al recomendado por las guías Clínica.
tratamiento. prescritos por tiempo
o protocolos.
mayor al recomendado.

Modificación no intencional de la
Número de pacientes
acción de un fármaco en magnitud o
en los que se detecta
Interacción en duración debido a la
interacción Historia
fármaco - administración previa o concomitante Cualitativa.
farmacológica Clínica.
fármaco de otro fármaco (adición, sinergismo,
inapropiada para los
potenciación, antagonismo o
pacientes en estudio.
inactivación).

Número de pacientes
Interacción Fármacos utilizados que exacerban o en los que se detecta
Historia
fármaco - desencadenan síntomas propios de la interacción entre Cualitativa.
Clínica.
enfermedad enfermedad de base. medicamentos y la
enfermedad de base.

22
 Número de pacientes
Uso de dos o más fármacos de la
Duplicidad en los que se detecta Historia
misma familia o que presenten el Cualitativa.
farmacológica. duplicidad Clínica.
mismo mecanismo de acción.
farmacológica.
Número de pacientes
Falta de prescripción de
Omisión que presentan algún Historia
medicamentos beneficiosos que sí Cualitativa.
medicamentosa. tipo de omisión Clínica.
están clínicamente indicados.
medicamentosa.

23
7. CONCLUSIÓN
Las características propias del Fibroscan como técnica no invasiva, fácil, rápida,
reproducible y fiable, lo convierten en la alternativa a la biopsia más importante
para identificar fibrosis significativa o cirrosis.

El personal no médico puede realizar la exploración tras un corto aprendizaje. Sin

embargo, la interpretación de los resultados debe ser realizada por personal con
conocimientos sobre las propiedades y limitaciones de la técnica.

La fiabilidad diagnóstica del FS es elevada, pero los valores de referencia pueden

variar según las características del paciente, la etiología de la enfermedad y la
presencia de factores que modifiquen la consistencia del hígado.

Por todo esto, es recomendable la realización de mediciones repetidas y el

seguimiento de los pacientes. Además, la combinación con otros métodos no
invasivos puede mejorar sus resultados, aunque se requieren más estudios que
evalúen estas posibilidades.

24
8. ANEXOS.

8.1 ANEXO 1.

8.2 ANEXO 2.

25
8.3 ANEXO 3.

26
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
Asensio del Barrio C, Polo de Santos M, Luengo Matos S, Sanchez Gomez L,
Alcazar Alcazar R. “Elastografia de Transición (FibroScan®) en el diagnostico de
fibrosis hepática: revisión sistemática y meta-análisis”. [en línea]. Madrid: Agencia
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS), [acceso octubre 2013] 2009.
Disponible en:
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Hepática como Método de Valoración de la Fibrosis. De Hipócrates a Nuestros
Días. Revista de la ACAD 2006;XXII(2):35-37.

CRESPO J., LÓPEZ M., ARIAS M.T. Hepatitis. Concepto. Clasificación etiológica y
patocrónica. Mecanismos patogénicos de daño hepático. Historia natural. Medicine
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invasivo de la fibrosis hepática. Gastroenterol Hepatol 2007;30(Supl 1):106-112.

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Terán Lantarón A, Crespo García J. Cribado de la enfermedad hepática por

depósito de grasa: cómo y a quien. Gastroenterol Hepatol. 2011; 34: 278-288.

27