MARCO TEÓRICO

Diagnóstico del Hiperadrenocorticismo (Síndrome de Cushing)

El síndrome de Cushing es una enfermedad endócrina frecuente en perros geriátricos.

Aparece como consecuencia de los niveles de cortisol elevados de forma persistente. La causa más
frecuente es una secreción excesiva de ACTH en la glándula pituitaria por una adenoma o hiperplasia
de la hipófisis, representa el 80-90% de los caso de hiperadrenocorticismo espontáneo. Estos niveles
elevados de ACTH provocan hiperplasia bilateral de las cortezas adrenales que secretan cantidades
excesivas de cortisol. Mientras que el 1-20% de los casos se deben a neoplasias adrenales y a
hiperadrenocorticismo iatrogénico por la excesiva utilización de cortisol sintético (fármacos).

La confirmación del diagnóstico es relativamente sencilla con hiperadrenocorticismo moderado o

avanzado, pero puede resultar más difícil con hiperadrenocorticismo leve.

El diagnóstico de hiperadrenocorticismo leve no es caso de emergencia y es preferible esperar hasta

que la sintomatología sea evidente y repetir las pruebas antes de realiza un falso diagnóstico en un
perro que no tiene la enfermedad realmente.

Pasos en el diagnóstico

Básicamente son 5 pasos en el diagnóstico de Cushing en el perro:

1. Sospecha clínica.
2. . Descartar Cushing iatrogénico.
3. Descartar enfermedades no adrenales
4. Confirmar el diagnóstico.
5. Diferenciar entre hiperadrenocorticismo hipofisiario o adrenal.

Es importante definir el tipo de hiperadrenocorticismo, ya que el tratamiento y pronóstico varía en

función del tipo (Melián, 2014).

Diagnóstico de Cetoacidosis Diabética (CAD), Diabetes no dependiente de

la insulina o Diabetes Mellitus Tipo II.
La insulina es una hormona anabólica, de deficiencia de la misma provoca un catabolismo proteico
y contribuye a la pérdida de peso del paciente. Los pacientes con diabetes mellitus se caracterizan
por presentar la enfermedad a una edad que oscila entre los 4 y 14 años, siendo de mayor incidencia
de los 7 a 10 años.

Casi todo los pacientes presentan una deficiencia relativa o absoluta de insulina, esto
probablemente se altera debido al incremento de hormonas diabetogénicas circulantes (epinefrina,
glucagón, cortisol, hormona del crecimiento) y alteración del medio metabólico) a estos pacientes
se los denomina insulinorresistentes. (Stephen J. Ettinger, 2000)
El diagnóstico se realiza en base a los signos clínicos del paciente compatibles con diabetes mellitus
tipo II. Entre los signos patológicos típicos está la hiperglucemia en ayunas, hipercolesterolemia,
elevación de enzimas hepáticas (fosfatasa alcalina y ALT), leucocitosis neutrofílica, densidad de orina
elevada y glucosuria.

Dentro de los signos clínicos están la piluria, polidpsia, pérdida de peso inminente, polifagia, estos
signos se desarrollan progresivamente tan solo en semanas (caninos).

Otro motivo frecuente de consulta es la ceguera aguda debida al desarrollo de cataratas bilaterales
(40%). Entre los hallazgos en la historia clínica en pacientes caninos son depresión, vómito, anorexia.
En el examen físico a los pacientes suele destacar aspectos característicos como la taquipnea,
depresión, deshidratación, vómitos y a veces el aliento presenta un olor fuerte a acetona. (W.E
Wingfield, 2005)

El protocolo para el tratamiento de DCA indica:

1. Fluidoterapia.
2. Insulinoterapia.
3. Suplementación de electrolitos.
4. Equilibrio ácido-base (tratamiento de acidosis metabólica).
5. Supervisión del paciente.

Etiologías comunes de la hiperglucemia:

1. Diabetes mellitus.
2. Hiperadrenocorticismo.
3. Estrés (felinos).
4. Farmacoterapia (costicosteroides, progestágenos y acetato de megestrol).

Los pacientes pueden ser diabéticos cetoacidótico “sano” o “enfermo”, en donde el sano es aquel
animal que está comiendo sin vómitos ni diarreas, está hidratado por lo común se trata de forma
conservadora sin fluidoterapia o cuidado intensivo. Mientras que el paciente “enfermo” a menudo
presentan un estado riesgoso y constituyen emergencias metabólicas que exigen un plan
terapéutico.

Se debe realizar un grupo de estudios con importancia decisiva como hemograma, urianálisis,
química sanguínea (incluya proteínas totales), glucemia, evaluación ácido-base arterial y creatinina
sérica. Otros datos como ecografías, radiografías o estudios patológicos adicionales permitirán
diagnosticar la enfermedad y su posterior tratamiento. (Stephen J. Ettinger, 2000)
CASO CLÍNICO

Hemograma, urianálisis y examen coprológico.

Se colectó muestras de sangre en tubos sin anticoagulante para la obtención de suero, y en otra con
EDTA para obtener plasma sanguíneo. A partir de las muestras se obtuvieron resultados en cuanto
al perfil bioquímico adrenal y la determinación de cortisol (suero) y recuentos hematológicos
(plasma) (CUADRO 1). Todo el proceso se realizó bajo protocolos pre-establecidos en las
bibliografías de laboratorios clínicos veterinarios.

HEMOGRAMA.

En el hemograma realizado en el paciente se observó una trombocitopenia (plaquetas elevadas) y

proteínas totales ligeramente elevadas, así esto proporciona información acerca del estado de
hidratación, puede ser por una deshidratación inicial, media o de característica crónica o fatal,
también puede producirse por una recuperación de alguna enfermedad (convalecencia) (AVIVALAB,
s.f.).

Para confirmar el diagnóstico de Hiperadrenocorticismo se realiza algunas pruebas basadas en

fármacos u hormonas aplicables en el paciente. En cuanto a las pruebas de hormonas, los valores
referenciales normales de niveles de cortisol en las muestras plasmáticas, están en los rangos de
14-160nmol/L, se mide la relación de creatinina: cortisol, y se aplica la estimulación con ACTH.

La prueba de estimulación con ACTH es el único estudio que identifica con prontitud un
hiperadrenocorticismo iatrogénico (C.Guillermo Couto, 2005).

El hiperadrenocorticismo iatrogénico se debe a una excesiva administración de glucocorticoides

para controlar situaciones alérgicas u otras, fisiológicamente el eje hipotálamo-pituitaria-
adrenocortical se ve afectado por la prolongada y excesiva administración de glucocorticoides que
suprime a la CRH hipotalámica y a las concentraciones plasmáticas de ACTH. En este tipo de
pacientes los resultados a la estimulación de ACTH son basales, bajos, nulos o a su vez responden
como un hipoadrenocorticismo espontáneo a pesar de las manifestaciones clínicas (CUADRO 4) de
hiperadrenocorticismo (Stephen J. Ettinger, 2000).

Siguiendo el protocolo de la prueba de estimulación sea esta por ACTH y/o dexametasona, se deben
verificar los valores previos y los posteriores a la estimulación teniendo así que en el examen (post.)
de la relación cortisol: creatinina urinaria (Cor: Cre 0.78) resultó un nivel normal, descartando un
hiperadrenocorticismo, ya que valores superiores a 1.35 confirman la presencia de síndrome de
Cushing (hiperadrenocorticismo) tras las pruebas diagnósticas adicionales.

Además, se obtuvo muestras de orina para su estudio físico-químico, con mayor énfasis en las
características como la densidad, presencia de glucosa, cetonas, proteínas y otras características
que proveerán de información para llegar a un diagnóstico presuntivo y junto con el resto de
exámenes confirmar en un diagnóstico final y su posterior tratamiento.

URIANÁLISIS
Dentro del urianálisis, tomamos en cuenta los rangos normales en un paciente sano (CUADRO 3).

En los resultados de nuestro paciente TAZ, encontramos que tras varios exámenes, los niveles de
glucosa urinaria están incrementados (promedio 55mmol/L), lo que favorece al diagnóstico de una
diabetes mellitus consecuencia de un hiperadrenocorticismo iatrogénico analizado (CUADRO 5).

Durante el proceso de las extracciones de muestra, y realización de exámenes clínicos el paciente

se ha mantenido con un tratamiento de insulinoterapia creciente, actualmente se encuentra con
una dosis de 5UI/bid (en casa) hasta llegar al límite de 8UI que corresponden a dosis para el
síndrome de Cushing. El paciente se mantiene relativamente resistente a la insulina a pesar de que
esta es exógena por lo que se debe controlar de forma fortuita la sensibilidad corporal y la cantidad
a aplicar de esta hormona (Stephen J. Ettinger, 2000).

EXAMEN CORPOLÓGICO

Se obtuvo muestras de la materia fecal del paciente para su posterior análisis de laboratorio
coprológico, presentando tras las características macroscópicas está normal mientras que presenta
un efecto positivo en presencia de almidón, levaduras y lípidos (según la dieta del animal y por la
alteración del metabolismo hepático de lípidos), además que indica la infestación por coccidias
(CUADRO 6). A pesar de que el paciente adulto ya no presenta la enfermedad pero si puede contener
coccidios en su intestino delgado que es eliminado con la materia fecal, esto los transforma en una
fuente de re-infestación ambiental (SANOFY COMPANY, 2015).
ANEXOS
CUADRO 1. VALORES DE REFERENCIA HEMATOLÓGICOS EN CANINOS.

(AVIVALAB, s.f.)

CUADRO 2. PROTOCOLO PARA REALIZAR EL TEST DE ESTIMULACIÓN CON ACTH

1. Obtener la muestra de plasma o suero para determinar el cortisol basal.
2. administrar 0.25mg de ACTH sintética IV.
3. Obtener una muestra de plasma o suero 1h después para determinar el cortisol.
4. Si en lugar de utilizar ACTH sintética, se utiliza gel de ACTH, administrar 2.2UI/kg IM y obtener
antes y 2h después de la inyección.
5. los valores antes y después de haber administrado la ACTH suelen ser <2.5ug/dl o <70nmol/L.

(W.E Wingfield, 2005)

CUADRO 2.1 RESPUESTA A LA ESTIMULACIÓN CON ACTH.

(Stephen J. Ettinger, 2000)

CUADRO3. URIANÁLISIS EN CANINOS

ANALITO REFERENCIA EN CANINOS

Color Amarillo claro

Aspecto Translúcido

Densidad 1.001 - 1.065

Ph Variable (ácido-ligero alcalino)

Proteínas Nulo o traza en pacientes con
densidad urinaria elevada.
Glucosa Negativo Siempre
Cuerpos cetónicos Negativo
Bilirrubinas Traza
Urobilinógeno Negativo
Proteínas Nulo o traza en pacientes con
densidad urinaria elevada.
Sangre Negativo
Hematíes 3-8 eritrocitos/campo (x40)
Leucocitos 0.2 leucocitos/campo (x40)
Bacterias Negativo
Células epiteliales Escazas
Cilindros Ausencia o muy pocos granulosos
(Laboratorio Clínico Veterinario, 2009) (Marco Avellaneda, 2014)

CUADRO 4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN PACIENTES CANINOS HIPERADRENALES.

Poliuria Hiperpigmentación.
Polidipsia Signos neurológicos indicativo de diabetes mellitus
secundaria: desde letargia, desorientación hasta
estupor, deambulación, ataxia. (W.E Wingfield,
2005)
Polifagia, Pérdida de peso Disnea (tromboembolismo pulmonar)
Jadeo Debilidad
Agrandamiento abdominal Alopecia incretoria
Letargia Calcinosis cutis
MAP: macroadenoma pituitario.
(C.Guillermo Couto, 2005)

CUADRO 5. COMPLICACIONES MÉDICAS ASOCIADAS CON EL HIPERADRENOCORTICISMO

CANINO
Diabetes mellitus Hipertensión sistémica
Pancreatitis Síndrome de macrotumor pituitario
Tromboembolismo pulmonar ICC
Pielonefritis Cálculos vesicales.
(C.Guillermo Couto, 2005)
CUADRO 6. EXAMEN COPROLÓGICO DEL PACIENTE CANINO TAZ.

Trabajos citados
AVIVALAB. (s.f.). Guía Rápida de Laboratorio. Obtenido de Guía Rápida de Laboratorio:
http://www.avivalabcr.com/guia_rapida_laboratorio.pdf

C.Guillermo Couto, R. W. (2005). Medicina Interna de Animales Pequeños. Buenos Aires-

Argentina: Inter-médica.

Laboratorio Clínico Veterinario. (2009). labclinveterinario. Obtenido de labclinveterinario:

https://labclinveterinario.files.wordpress.com/2009/03/urianalisis-en-perros1.pdf

Marco Avellaneda. (Abril de 2014). Laboratorio Avellaneda. Obtenido de Laboratorio Avellaneda:

http://avellaneda.com.mx/estudio-de-quimica-sanguinea-perfil-renal-completo-20-
elementos

Melián, C. (2014). Diagnóstco del Hiperadrenocorticismo (Síndrome de Cushing). España: ULPGC.

SANOFY COMPANY. (2015). MERIAL. Obtenido de MERIAL:

http://www.merial.com.ar/pet_owners/Pages/cocci1.aspx

Stephen J. Ettinger, E. C. (2000). Medicina Interna Veterinaria. Bogotá: Inter-médica.

W.E Wingfield, M. (2005). Libro de veterinaria Urgencias y cuidados intensivos (UCI). Española.