HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
Ficha de Identificación
Fecha: / /
Nombre:
Edad: Sexo: Estado Civil: Escolaridad:
Lugar de Nacimiento: Cumpleaños: / /
Persona Responsable: Parentesco:
Domicilio: Ciudad:
Ocupación: Teléfono: + ( ) -
Teléfono del Responsable: + ( ) -
Acude Voluntariamente: Sí ( ) No ( ) Proporciona la Información:
Enviado Por:
Motivo de la consulta:
Síntomas Molestias que causan sus síntomas Situación que desencadena el problema
Condiciones en que viene:
Lo traen ( ) Por sí mismo ( ) Resistente ( ) Psicótico ( ) Ambulancia ( ) Otra ( )
Expectativas del paciente y su familia (Qué espera de la consulta):
Antecedentes de atenciones previas (Médicos, instituciones, otros psicólogos):
Primeros cambios observados:
Descripción cronológica de signos y síntomas:
Factor desencadenante:
Cambios en sus relaciones interpersonales:
Madre: Padre:
Hermanos: Familiares:
Amigos: Compañeros:
Pareja: Hijos:
Fuentes de energía:
Alimentación: Entorno Cercano: Meditación:
Hidratación: Entorno Amplio: Respiración:
Sueño: Afecto: Dinero:
Actividad Física: Sexo: Pasión:
Antecedentes
HEREDITARIOS
Madre Vive: Edad:
Nombre: Cumpleaños: / /
Estado Civil: Lugar de Nacimiento:
Ocupación: Religión:
Domicilio Actual:
Razón y reacción en la relación de la infancia con el paciente (Cómo se llevaban):
Enfermedades Físicas o Mentales:
Rasgos de Personalidad:
Padre Vive: Edad:
Nombre: Cumpleaños: / /
Estado Civil: Lugar de Nacimiento:
Ocupación: Religión:
Domicilio Actual:
Razón y reacción en la relación de la infancia con el paciente (Cómo se llevaban):
Enfermedades Físicas o Mentales:
Rasgos de Personalidad:
Hermanos:
Otros familiares:
Ambiente familiar en la infancia (Cómo eran las relaciones intrafamiliares, la disciplina, el rol del paciente
dentro de la familia, eventos significativos, ausencia de los padres, etc.)
DESARROLLO TEMPRANO
Embarazo Parto Edad de la madre Hijo planeado Duración
( ) Normal ( ) Natural (___) < 20 años ( ) Sí ( ) <36
( ) Ectópico ( ) Cesárea (___) 20 – 39 años ( ) No ( ) 37-40 semana
( ) Alto riesgo ( ) Otro (___) > 40 años ( ) Violación ( ) >41
Vida Escolar
Último grado de estudios Prescolar Primaria Secundaria Preparatoria Universidad
Desempeño (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Actitud ante la autoridad (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Promedio General
Repetición de año
Razón de la repetición:
Razón de deserción:
Adolescencia
Conducta:
Toxicomanías:
Socialización:
Cuadros Psiquiátricos:
Problemas de autoridad:
Vida Laboral
Edad en la que empezó a trabajar: Razón:
Grado de satisfacción: 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Ambiciones:
Grado de Socialización: 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Problemas con la Autoridad:
Vida Sexual
Cambios físicos:
Cambios conductuales:
Inicio de masturbación:
Inicio de relaciones sexuales:
Desórdenes sexuales:
Tendencias sexuales:
Actitud ante el sexo:
Historia Médica
Cirugías: Cuáles:
Hospitalizaciones: Edades: Tiempo:
TCE: Accidentes:
Alteraciones Menstruales: Menopausia: Inicio:
Partos: Cesáreas:
Toxicomanías
Alcoholismo: Inicio: @ Frecuencia: c/ Repercusiones:
Nicotina: Inicio: @ Frecuencia: c/ Repercusiones:
Marihuana: Inicio: @ Frecuencia: c/ Repercusiones:
Cocaína: Inicio: @ Frecuencia: c/ Repercusiones:
Inhalantes: Inicio: @ Frecuencia: c/ Repercusiones:
Opiáceos: Inicio: @ Frecuencia: c/ Repercusiones:
LSD: Inicio: @ Frecuencia: c/ Repercusiones:
Otras: Inicio: @ Frecuencia: c/ Repercusiones:
Comportamiento Antisocial
Pandillas: Vagabundeo: Robos: Ingresos a Cárcel: Delitos:
Examen Mental
Apariencia: Vestimenta: Comportamiento:
Higiene: Cosméticos: Actitud:
Tenso: Relajado: Despreocupado: Evita contacto visual:
Inseguro: Repetitivo: Lento: Edad aparente:
Estado de Consciencia:
Alerta: Somnoliento: Confuso: Estupor: Coma:
Espacio: Tiempo: Persona:
Observaciones:
Impresión Diagnóstica:
Plan de Tratamiento:
Nombre y Firma del Entrevistador
