FICHA DE INGRESO
CENTRO DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN TERAPIA FAMILIAR
DATOS GENERALES
FECHA DE REGISTRO No. DE EXPEDIENTE
NOMBRE
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
EDAD CURP C.P.
DOMICILIO COLONIA
TELEFONOS CASA MÓVIL
ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL
ANTECEDENTES
SERVICIOS MEDICOS CON QUE CUENTA
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
DESCRIPCION DEL PROBLEMA
QUIEN RECOMENDO EL SERVICIO
CONCLUSION:
TERAPIA: FAMILIAR ( ) DE PAREJA ( ) INDIVIDUAL ( )
DERIVACION
CANALIZACION
ELABORADO POR
PRIMERA ENTREVISTA
CENTRO DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN TERAPIA FAMILIAR
FECHA: No. EXP.
NOMBRE:
NOMBRE DEL PSICOTERAPEUTA:
MOTIVO DE CONSULTA:
SOLUCIONES INTENTADAS:
GENOGRAMA: (Mínimo 3 generaciones estableciendo: alianzas, tipo de relaciones, triangulaciones,
coaliciones, etc).
PRIMERA ENTREVISTA
CENTRO DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN TERAPIA FAMILIAR
OBJETIVOS TERAPEUTICOS:
OBSERVACIONES:
FIRMA DEL PSICOTERAPEUTA
HOJA DE SEGUIMIENTO
CENTRO DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN TERAPIA FAMILIAR
NOMBRE DEL PACIENTE:
No. EXP SESION No FECHA HORA
NOMBRE DEL
PACIENTE:_______________
AVANCES No. EXP.__________SESION
__________FECHA_________
AVANCES:________________
_____________
_________________________
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_________________________
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DIFICULTADES: _________________________
_____________
_________________________
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_________________________
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DIFICULTADES:-
NOTA DE SESION:
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_________________________
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_________________________
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_________________________
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_________________________
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_________________________
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TAREAS:
NOTA DE
SESION:__________________
____
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_________________________
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NOMBRE Y FIRMA DEL PSICOTERAPEUTA
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CENTRO DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN TERAPIA FAMILIAR
CONSTANCIA DE INASISTENCIA
En la ciudad de Tepatitlán de Morelos, Jalisco, siendo las del día del mes de
del año la Lic. en Psicología
del Centro de Atención Especializada en Terapia Familiar HACE CONSTAR que hasta este
momento en que se actúa no se presentó a su cita él (la) C. o la Familia:
ignorando las causas de su inasistencia, lo que se asisenta para su debida constancia.
ATENTAMENTE
LIC. PSIC.
PSICOTERAPEUTA
DATOS DE FAMILIARES CON LOS QUE VIVE
CENTRO DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN TERAPIA FAMILIAR
NOMBRE EDAD CURP PARENTESCO
FICHA DE INGRESO
CENTRO DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN TERAPIA FAMILIAR
FECHA DE INGRESO:
No. EXPEDIENTE:
NOMBRE:
MOTIVO DE ATENCIÓN:
EVALUACION INICIAL:
¿CÓMO SE ENTERO DEL SERVICIO?
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE Y FIRMA DEL PSICÓLOGO
FICHA CONCLUSIVA
CENTRO DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN TERAPIA FAMILIAR
FECHA DE INGRESO:
No. EXPEDIENTE:
NOMBRE:
MOTIVO DE ATENCIÓN:
EVALUACION INICIAL:
TOTAL DE SESIONES:
ALTA/BAJA: MOTIVOS
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE Y FIRMA DEL PSICÓLOGO
PADRON DE BENEFICIARIOS
PROMOCION Y ATENCION DE LA SALUD PSICOLÓGICA PROYECTO: CENTROS DE ATENCION ESPECIALIZADA EN TERAPIA FAMILIAR. (CAETF)
STATUS
NOMBRE EDAD/GÉNERO TIPO DE P=PRIMERA DOMICILIO
ATENCIÓN VEZ
# CURP No. DE SERVICIOS F=FAMILIA S=SEGUIMIEN
No.
M. MUJER H. HOMBRE I=INDIVIDUAL TO A=ALTA No.
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO CALLE O AVENIDA INTERIO COLONIA MUNICIPIO
EXTERIOR
P=PAREJA B=BAJA R
M H C=CANALIZAC
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NOMBRE Y FIRMA DEL DIRECTOR DEL SMDIF DE TEPATITLAN DE MORELOS NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL CAETF
CENTRO DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN TERAPIA FAMILIAR
CONCENTRADO MENSUAL CORRESPONDIENTE AL MES DE:
TOTAL DE FAMILIAS TOTAL NO. DE
HOMBRES MUJERES
ATENDIDAS SERVICIOS
CENTRO DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN TERAPIA FAMILIAR
ATENCION PSICOLÓGICA
Control de Asistencia
Expediente No.
Integrantes de la Familia
Dirección
MORELOS No. 340
ENTRE VALLARTA Y GONZÁLEZ HERMOSILLO Psicólogo
COLONIA CENTRO C.P. 47600
TEPATITLAN DE MORELOS, JALISCO Cuota de Recuperación
TELÉFONO: 01 378 78 22857 Fax: 01 378 78
22857 Inicio el día de de 201
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