PROCESO DE ATENCIÒN EN ENFERMERIA

CURSO : UCI FUNDAMENTOS II

CICLO : II

DOCENTE : LIC. ESP. HIDA HOYOS CAMPOS

ALUMNA : LIC. RODRÍGUEZ DÍAZ, BRENDA

TRUJILLO

2017
 2da ESPECIALIDAD ENFERMERIA

Índice
PRESENTACION 3

INTRODUCCION 4

FASES DEL PROCESOS DE ENFERMERIA

 VALORACION 5

 DIAGNOSTICO 7

 PLANIFICACION 16

 EJECUCION 21

 EVALUACION 25

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 26

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Presentación
La alumna del II ciclo de la Facultad de Enfermería – 2da especialidad

de la Universidad Nacional de Trujillo, presentan el siguiente informe

con el tema de CASO CLINICO. Con la finalidad de dar a conocer las

fases o pasos que tiene el proceso de enfermería, de una manera clara y

ordenada.

De esta manera realizo este trabajo significativo contribuyendo con un

alto nivel de aprendizaje, por último agradezco las observaciones,

sugerencias y críticas constructivas que la docente de curso pueda

realizar del presente trabajo.

La alumna

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 2da ESPECIALIDAD ENFERMERIA

Introducción
La ciencia de enfermería se basa en un sistema amplio de teorías. El proceso de enfermería
es el método mediante el cual se aplica este sistema a la práctica de enfermería. Se trata de
un enfoque deliberativo para la resolución de problemas que exige habilidades cognitivas,
técnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades del cliente o del sistema
familiar. Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional,
lógica y sistemática.

El Proceso Enfermero tiene enfoque holístico, amplio, que valora el cuerpo, la mente y el
espíritu y pretende potenciar al máximo la capacidad de las personas para hacer actividades
que para ellas son importantes. Considera principalmente, como se ven afectadas las
personas por los problemas de funcionamiento de los órganos y sistemas (respuestas
humanas).Se centra en enseñar a mejorar el funcionamiento y a ser independiente.

El proceso enfermero tiene como objetivo proporcionar un sistema dentro del cual se puedan
cubrir las necesidades individuales del cliente, de la familia y de la comunidad.

El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas
humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente es un
individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no
sólo a su enfermedad.

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 2da ESPECIALIDAD ENFERMERIA

I. VALORACION:

A. IDENTIFICACION:
 Iniciales del Cliente: J.M.R.O
 Edad: 78 años
 Sexo: masculino
 Religión: católico
 Grado de Instrucción: superior incompleto
 Procedencia: Virú
 Estado civil: Casado
 Servicio: UCI adulto
 Información dada por: Familiares, Historia clínica

B. VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD:

 PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD:
Paciente varón de 78 años que ingresó por emergencia al Hospital Lazarte Echegaray el 26/12/16
a horas 8:00 pm por presentar un dolor en el tórax, distrés respiratorio y alza térmica. Refiere
que todo empezó el día 26/12/16 presentó tos con expectoración verdosa, luego el día
02/01/2017en la madrugada presentó un dolor no localizado, que fue aumentando
progresivamente, hipoxia y disnea progresiva, más tarde sentía que ya no podía caminar bien,
sudoración excesiva (diaforesis), por lo que ingresó de emergencia al hospital de Víctor Lazarte
donde fue hospitalizado, trombolizado, se le coloca TOT + VM y pasa a UCI para continuar
manejo. Actualmente el paciente se encuentra en UCI Adulto, con ECG: 7 puntos, afebril,
tranquilo, en reposo absoluto, presencia de catéter venoso central para tratamiento. No consume
tabaco ni alcohol. Refiere no presentar alergias a ningún medicamento ni otro agente. Su Dx.
Médico: Shock mixto cardiogénico, IMA, trombolizado, Sepsis foco respiratorio (Klebsiella
Neumonia). Recibe tratamiento.

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 2da ESPECIALIDAD ENFERMERIA

TRATAMIENTO:
- Heparina Sódica 25000 … 5000 sc
- Imipenem 500mg………….250 mg
- Vancomicina 500mg………500 mg
- Omeprazol 40mg…………..40 mg
- Hidrocortisona 250mg…….250 mg
- Metoclopramida 10mg……..10mg
- Paracetamol
- Clopidogrel
- Atorvastatina
- Noradrenalina
- Fentanilo

ANÁLISIS DE LABORATORIO
Valores de Gases en Sangre

- pH 7.274
- pCO2 39.6
- pO2 84
Valores de Oximetría

- Hb 14.4
- s.O2 93.4
Valores de Electrolitos

- K+ 4.9
- Na+ 127
- Ca 1.05
- Cl- 100

Valores de Metabolitos
- Glu 224
- Lac 1.3

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 PATRÓN NUTRICIONAL METABOLICO:

 Peso: 85 Kg.
 Talla: 1.68 cm.
Paciente adulto mayor, con un IMC de 30.14, se encuentra con SOG para alimentación y tto
oral.

 PATRÓN ELIMINACION:
Paciente con dosis de vasopresores, edematizado.
Eliminación vesical: Presenta Insuficiencia Renal Aguda, Sonda Foley eliminando orina en escasa
cantidad, por lo que se le realiza hemodiálisis por catéter venoso central.
Eliminación intestinal: realiza una deposición en todo el día.

Paciente presenta ruidos intestinales: 7 por minuto.

 PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO:

P/A: 100/70 mmHg PAM: 74 PVC: 22cmH2O Pulso: 98x´ FR: 24x’ T: 36, 4°C
Paciente adulto mayor en reposo absoluto, con TET, Ventilación mecánica, controlada por
presión, VTI: 397, Volumen expirado: 439, Trigger: 2, Peep: 5 y Fio2 60%, tiempo inspiratorio:
0.8, presión pico: 28. Paciente actualmente se encuentra. Al examen físico piel y mucosas
ligeramente pálidas e hidratadas, miembros superiores e inferiores edematizados

 PATRÓN SUEÑO DESCANSO:

Paciente con ECG: 7 puntos, refiere que se siente bien, no se despierta durante el sueño y además
duerme lo suficiente, de 9 o 10 pm hasta 7 am

 PATRÓN COGNITIVO PERCEPTIVO:

Paciente con ECG: 7puntos; No cumple órdenes verbales, pupilas fotorreactivas.

 PATRÓN AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO:

No evaluable.

 PATRÓN ADAPTACION- TOLERANCIA AL ESTRES:

Paciente adulto mayor, hospitalizado 14 días en el Hospital Victor Lazarte Echegaray,

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 PATRON CREENCIAS Y VALORES

Paciente práctica la religión católica, cree en la existencia de DIOS; según referencia de familiares
la religión no interfiere en ninguna práctica de los quehaceres diarios. Los valores que práctica son
la solidaridad, amor, respeto y orden.

EXAMEN FÍSICO:
Apariencia General: Adulto mayor de sexo masculino, estatura media, aparenta la edad que
tiene, ECG:7puntos.

 Piel y Mucosas:

Tez trigueña, normotérmico, piel y mucosas ligeramente pálidas e hidratadas.

 Cabeza:

Cabeza simétrica, de forma redondeada, tamaño proporcional al resto de su cuerpo, no se

evidencian zonas dolorosas, ni depresiones, masas, lesiones, o cicatrices.
Cabello negro, fino, con buena implantación y distribución, en regular estado de higiene,
ausencia de pediculosis y seborrea.

 Cara:

Simétrica, ovalada, volumen proporcional al resto del cuerpo, integra, sensible a estímulos,
ausencia de cicatrices y movimientos involuntarios.

 Ojos:

Buena implantación y distribución de pestañas y cejas, párpados simétricos Conjuntiva bulbar

de color blanca, cornea integrada y transparente, sensibilidad presente, pupilas fotorreactivas
e isocóricas.

 Oídos:

Pabellones auriculares simétricos, elásticos, bien implantados, tamaño proporcional al resto

del cuerpo, blandos; móviles a la palpación, no presenta dolor. Temperatura conservada, de
piel integra, presenta poca cantidad de cerumen en ambos oídos, ausencia de lesiones y
secreciones

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 Boca y garganta:

Color de labios rosados, ligeramente pálidos, íntegros, dientes incompletos.

 Espalda:

Columna normal, sin presencia de cicatrices o edemas.

 Abdomen:

Paciente con abdomen blando, doloroso a la palpación superficial. Con presencia de herida
posoperatoria, apósitos húmedos con drenaje amarillento.

 Extremidades:

Tamaño normal, de forma simétrica, temperatura proporcional al resto del cuerpo.

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II. DIAGNÓSTICO:
PATRON ACTIVIDAD /EJERCICIO
Datos Significativos
 Pulso: 98x´ FR: 24x’ T: 36, 4°C
 P/A: 100/70 mmHg PAM: 74
 PaFiO2: 233.8
 PVC: 22cmH2O
 Paciente adulto mayor con TET, Ventilación mecánica, controlada por presión, VTI: 397,
Volumen expirado: 439, Trigger: 2, Peep: 5 y Fio2 60%, tiempo inspiratorio: 0.8, presión
pico: 28.
 Al examen físico piel y mucosas ligeramente pálidas e hidratadas.
 Dx. Médico: Shock mixto cardiogénico, IMA, trombolizado, Sepsis foco respiratorio
(Klebsiella Neumonia).

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

El corazón y el aparato circulatorio forman la red que envía sangre a los tejidos del
organismo transportando oxígeno y nutrientes a todas las células.
El corazón es un órgano muscular que impulsa de forma constante sangre rica en oxígeno
al cerebro y las extremidades, y transporta sangre pobre en oxígeno desde el cerebro y las
extremidades a los pulmones, para obtener oxígeno.
El corazón derecho garantiza la recuperación de la sangre; la sangre empobrecida en
oxígeno y rica en monóxido de carbono, de vuelta de los tejidos y órganos que ha
alimentado. Como el corazón también necesita oxígeno para funcionar, en el exterior hay
unos vasos sanguíneos que se lo proporcionan. Si alguno de estos vasos queda obstruido,
por la formación de ateromas en las paredes arteriales, impidiendo la llegada de suficiente
sangre, los músculos del corazón se van degenerando, , que afecta el tamaño de la luz
coronaria. Esto ocasiona una disminución brusca del flujo sanguíneo de una arteria
coronaria, en la que se produce rápidamente un trombo,
Durante un Infarto Agudo de Miocardio, una placa ateromatosa sufre una fisura,
disrupción, erosión y exposición de la matriz vascular, provocando activación plaquetaria
e incremento de la expresión de moléculas de adhesión las más involucradas son las
integrinas plaquetarias, que se unen a sus receptores en el fibrinógeno, colágeno y en el

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 2da ESPECIALIDAD ENFERMERIA

factor Von Willebrand sobre la matriz extravascular, el trombo intravascular que

finalmente resulta, se encuentra, por lo tanto, adherido al lumen de la arteria coronaria,
obstruyendo el flujo sanguíneo, con pérdida de energía cinética sanguínea y turbulencia
postestenótica, Si durante el IAM no se cuenta con un adecuado abastecimiento de sangre
por las arterias coronarias colaterales, se establece la necrosis isquémica y, dependiendo
de la extensión de miocardio comprometido o de la viabilidad del preexistente, la
posibilidad de aparición de un shock cardiogénico es inminente, como en el caso de studio,
donde el paciente sufrio primero un IMA, lo que se complicó y llevó a un shock
cardiogénico. El shock cardiogénico ocurre cuando el corazón ha resultado tan dañado que
es incapaz de suministrarles suficiente sangre a los órganos del cuerpo, El shock
cardiogénico se caracteriza por una hipoperfusión mantenida, presión pulmonar
enclavada > 18 mmHg y un índice cardíaco < 2,2 l/min/m2 . De forma típica se presenta
con hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg o un descenso de la presión arterial
media > 30 mmHg).
Durante este Shock, el edema pulmonar y la disminución de la distensibilidad de este
órgano produce un aumento en el espacio muerto fisiológico, alteración de la relación V/Q
y elevación del gradiente de oxígeno alveólo-capilar. La hipoxia alveolar provoca
vasoconstricción de las arteriolas pulmonares e incremento de la resistencia vascular, lo
que se traduce en un aumento de la poscarga al ventrículo derecho y disminución del
contenido arterial de oxígeno. La hipoxemia y el incremento de la concentración de
hidrogeniones plasmáticos estimulan a los quimiorreceptores periféricos, lo que induce
hiperventilación (respiración de Kussmaul) y agotamiento de la musculatura ventilatoria,
como es el caso del paciente, por lo que se le colocó a un ventilador mecánico, La
ventilación mecánica con elevadas presiones y volúmenes puede inducir cambios en la
permeabilidad endotelial y epitelial, Las personas que están conectadas a un respirador
mecánico tienen mayor riesgo de desarrollar neumonía,
Neumoinia, inflama el alveolo y lo llena de secreciones, desequilibrio de la perfusión porq
la gradiente es alta.

Por lo que se concluye que el paciente presenta Deterioro del intercambio de gases: según
NANDA (2015 - 2017) lo define como Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación
o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolar-capilar.

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 2da ESPECIALIDAD ENFERMERIA

Deterioro de la ventilación espontánea: según NANDA (2015 - 2017) lo define como

disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para
sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.

Según NANDA (2015 - 2017), define a Disminución del gasto cardiaco como, La cantidad
de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas
metabólicas del cuerpo.

Según NANDA (2015 - 2017), define a Riesgo de disminución de la perfusión tisular

cardiaca como el riesgo de disminución de la circulación cardiaca (coronaria) que puede
comprometer la salud.

FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOSDE ENFERMERÍA:

- Deterioro del intercambio de gases R/C cambios de la membrana alveolo – capilar y
desequilibrio ventilación- perfusión E/P frecuencia, ritmo y profundidad respiratorios
anormales, pH: 7.274, pO2: 84, sat.O2: 93.4.
- Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c disminución de reflejos protectores
- Intolerancia a la actividad R/C oferta y demanda de oxígeno E/P disnea

Cardiovascular:

- Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca F/R desequilibrio entre la oferta

y el consumo de oxígeno por obstrucción o espasmo arterial, disminución del flujo
coronario y antecedente de IMA.
- Disminución del gasto cardiaco R/C disminución de la presión arterial y aumento de
la frecuencia cardiaca.

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PATRON ELIMINACIÓN
Datos Significativos
- Adulto mayor de 78 años
- Paciente con tto: vasopresores
- Tto: Hemodiálisis
- Dx: Inufciencia renal aguda

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

Durante las etapas iniciales del CC y cuando la PAM se encuentra por debajo de 80 mmHg,
la activación de los barorreceptores localizados en la arteriola aferente y la menor entrega
de cloruro de sodio a la mácula densa, estimulan a las células granulosas para que secreten
renina, la cual, en última instancia, incrementa la concentración de angiotensina II y
aldosterona, promoviendo la reabsorción de sodio y agua y la secreción de potasio e
hidrogeniones a nivel tubular. El consiguiente aumento de la volemia produce un incremento
del retorno venoso cardiaco, en aras de mejorar el gasto cardiaco, según la ley de Frank-
Starling. No obstante, lejos de alcanzar dicho objetivo, en el IAM del ventrículo izquierdo,
este incremento de la precarga fomenta distensión de la fibra miocárdica, dilatación,
aumento de las presiones al final de diástole, lo que conlleva a un desequilibrio entre el
aporte y demanda de oxígeno. La insuficiencia renal aguda es una de las complicaciones
graves del CC, instaurándose dentro de las primeras 36-72 horas de iniciado; se produce
disminución del flujo sanguíneo cortical, isquemia de las células tubulares y después necrosis,
obstrucción tubular y edema intersticial.
Drogas vasopresoras Los vasopresores, esencialmente la noradrenalina, solo están indicados en el
shock cardiogénico cuando la combinación de un agente inotrópico y el trata miento con fluidos es
incapaz de restablecer la presión sistólica (> 90 mmHg), con una perfusión orgánica inadecuada a
pesar de una mejora del gasto cardíaco.

DX DE ENFERMERIA:
Riesgo de la perfusión renal ineficaz F/R desequilibrio entre la oferta y el consumo de
oxígeno

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 2da ESPECIALIDAD ENFERMERIA

PATRON PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD:

Datos significativos:
- 14 días de Hospitalización
- Presencia de catéter venoso central
-

Análisis de datos:

La piel es imprescindible para nuestro organismo. Su importancia radica en sus funciones, además
de contener receptores de sensación y regular la temperatura, sirve de protección y barrera a los
agentes externos. Cualquier rotura en esta barrera puede resultar en una invasión patógena y
proporciona un fácil acceso de agentes infecciosos a tejidos más profundos. Los gérmenes
capaces de producir infecciones se encuentran en el aire, el piso, el equipo, los muebles, las
mucosas, el aire espirado y las secreciones y excreciones de la persona enferma. (KOZIER, 2008).

Considerando que el catéter venoso central, la línea arterial como lo es la que presenta la
paciente, es una puerta abierta por la que pueden penetrar cuerpos extraños y gérmenes
(contaminación), su cierre y curación es una urgente necesidad, antes que se desencadene una
infección.

La infección es un riesgo de gran importancia, que afecta el resultado final del tratamiento
quirúrgico, la calidad de vida, tanto física como psicológica y los factores asociados, de retardo
en la cicatrización lo que genera incomodidad, molestia, retraso en la curación, necesidad de
depender de otras personas y alteraciones económicas.

El cuerpo se ve invadido por cuerpos extraños como estos dispositivos , causando una alteración
en la integridad de la piel, (Francisco Azzato, 2007).

Como en el caso del paciente a quién se le realizó la colocación del cateter venoso central y la
línea arterial.

FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOSDE ENFERMERÍA:

Riesgo de infección R/C presencia de catéter venoso central, estancia hospitalaria,

procedimientos invasivos (diálisis)

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C estancia hospitalaria y reposo absoluto

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PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS
1. PATRÓN ACTIVIDAD /EJERCICIO

 Deterioro del intercambio de gases R/C cambios de la membrana alveolo – capilar y

desequilibrio ventilación- perfusión E/P frecuencia, ritmo y profundidad respiratorios
anormales, pH: 7.274, pO2: 84, sat.O2: 93.4.
 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c disminución de reflejos protectores
 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca R/C desequilibrio entre la oferta
y el consumo de oxígeno por obstrucción o espasmo arterial, antecedente de IMA.

2. PATRÓN PERCEPCIÓN/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

 Riesgo de infección R/C presencia de catéter venoso central, estancia hospitalaria,
procedimientos invasivos (diálisis)
 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C estancia hospitalaria y reposo absoluto

- Deterioro del intercambio de gases R/C cambios de la membrana alveolo – capilar y

desequilibrio ventilación- perfusión E/P frecuencia, ritmo y profundidad respiratorios
anormales, pH: 7.274, pO2: 84, sat.O2: 93.4.
- Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c disminución de reflejos protectores
- Intolerancia a la actividad R/C oferta y demanda de oxígeno E/P disnea

Cardiovascular:

- Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca F/R desequilibrio entre la oferta

y el consumo de oxígeno por obstrucción o espasmo arterial, disminución del flujo
coronario y antecedente de IMA.
- Disminución del gasto cardiaco R/C disminución de la p.a y aumento de la f.c

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 2da ESPECIALIDAD ENFERMERIA

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓNES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN

NIC NOC
El paciente  Lavado de manos  Una alteración puede indicar una El paciente
- Deterioro del complicación.
mantendrá  Monitorizacion de signos vitales Mantuvo el
intercambio de  Facilita la ventilación perfusion
progresivamente cada hora. intercambio
gases R/C
un intercambio  Manejo de la ventilación gaseoso
cambios de la
gaseoso mecánica y monitoreo d
membrana
adecuado. parámetros ventilatorios.
alveolo – capilar
 Manejo de la vía aérea
y desequilibrio
ventilación-
perfusión E/P  Toma de AGA e interpretación de

frecuencia, ritmo datos de laboratorio.

y profundidad  Colocar en posición semifowler

respiratorios
anormales, pH:
7.274, pO2: 84,
sat.O2: 93.4.

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 2da ESPECIALIDAD ENFERMERIA

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN

- Disminución El paciente CUIDADOS CARDIACOS 
del gasto mantendrá un
Actividades
cardiaco R/C gasto cardiaco
dentro de los  Registrar disritmias cardiacas
alteración del
 Monitorización de signos
volumen de parámetros
vitales
eyección normales
 Monitorizar el estado
precarga y
cardiaco
poscarga, y
 Monitorizar el estado
pos carga E/P
cardiovascular.
Alteracion de
 Monitorización y manejo de
la fc, p.a
líquidos (Balance hídrico
estricto).

 Administración y Manejo de
medicación
 Manejo del Shock
cardiogénico (0401)
 Manejo de electrolitos
 Cuidados cardiacos.

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 2da ESPECIALIDAD ENFERMERIA

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN

El paciente Realizar control de funciones  Los signos vitales indican si hay
El paciente disminuyó
Riesgo de la perfusión disminuirá vitales (160/80mmhg) alteración dentro del progresivamente el riesgo
 Coordinar con el servicio
renal ineficaz F/R progresivamente organismo. de perfusión renal ineficaz
de nutrición para ofrecer una
el riesgo de  Una alimentación en
desequilibrio entre la dieta hipo sódico.
perfusión renal
 Orientar y aconsejar al paciente concentraciones bajas de
oferta y el consumo ineficaz
y familia sobre los cuidados del sodio, facilita el control y
de oxígeno paciente. disminución de elevación de
 Manejo de la eliminación presión arterial
urinaria (0590).  Una adecuada información al
 Manejo de líquidos paciente y familia mejora los
mediante el balance hídrico cuidados y calidad de
(4120). Monitorización de vida dentro y fuera del hospital
electrolitos (2020).
Monitorización ácido-base
(1920). Sondaje vesical
(0580).
 Cuidados del catéter urinario
(1876). Interpretación de
datos de laboratorio (7690).
 Terapia intravenosa (4200).

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 2da ESPECIALIDAD ENFERMERIA

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓNES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN

Deterioro de la La paciente disminuirá  Cambiar la posición del cliente al  El ejercicio y la
integridad progresivamente el menos cada 4 horas utilizando las 3 movilidad disminuyen el
cutánea R/C deterioro de la posiciones: lado derecho, lado riesgo de una úlcera, ya
reposo obligado, integridad cutánea izquierdo, de espaldas. que aumentan el flujo de
disminución de la En caso de incontinencia, se sangre a todas las zonas
movilidad E/P puede aprovechar el cambio del cuerpo.
de pañal para hacer el
presencia de
cambio de postura.
úlcera sacra grado  Mantener una buena higiene e  Un cambio en el olor, un
II, edema en hidratación de la piel (con ayuda aumento de dolor o
miembro superior de una crema humectante). algún drenaje anormal
derecho y  Vigilar los puntos de presión (zona puede indicar una
miembros sacra, talón, etc.) posible complicación.
inferiores  Controlar las características de la  Mantener húmeda la
herida: drenaje, dolor, olor. superficie de la herida
 Mantener la cama tan lisa como sea favorece la migración
posible celular.
 Cubrir la úlcera con un apósito
estéril que mantenga un ambiente
húmedo sobre la base de la úlcera.
 Enseñar a la familia el cuidado de
las úlceras.

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 2da ESPECIALIDAD ENFERMERIA

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓNES DE FUNDAMENTACIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERIA
Riesgo de infección La paciente  Control de funciones vitales  Una alteración de estos pueden ser
disminuirá
R/C catéter venoso
progresivamente cada 4 horas. signos precoces de sepsis.
central, sonda el riesgo de  Administrar todos los  Los antibióticos administrados con el
nasogástrica, úlcera infección.
antibióticos preescritos intervalo adecuado aseguran el
sacra de grado II y
(oxacilinac/8h) dentro de los mantenimiento de los valores
ambiente
15 minutos de la hora terapéuticos.
hospitalario
programada para asegurar el
mantenimiento de los valores  El aislamiento se muestra útil no
terapéuticos. solamente en la disminución de las
 Mantener con aislamiento infecciones, sino también en el retardo
específico al paciente en caso en su aparición.
necesario de acuerdo a la  Un tiempo mayor al estimado podría
norma técnica institucional. provocar una infección.
 Cambiar catéter periférico cada  un horario muy restringido de visitas de
tres días. esta forma disminuye el riesgo de
 Orientar al paciente y familiar infección.
sobre la norma técnica  Normalmente transportamos en
institucional relacionada con la nuestras manos millones de
visita familiar. microorganismos, los cuales disminuyen
con una buena técnica de lavado de

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2da ESPECIALIDAD ENFERMERIA

 Fomentar la higiene de las manos.además disminuye el riesgo de

manos en el personal de salud contaminación cruzada.
y familiares, utilizando los 5  El enrojecimiento de la piel puede ser un
momentos como lo marca la signo de una infección.
OMS y la campaña sectorial.
 Los factores predisponentes son factores
 Inspeccionar la existencia de controlables que aumentan el riesgo de
enrojecimiento, calor extremo
infección porque obstaculizan o alteran
o drenaje de secreciones en las
las defensas del huésped.
membranas mucosas.
 Instruir a la familia acerca de
los signos y síntomas de
infección que puede presentar
el paciente y la importancia de
informarlo de manera
oportuna a los profesionales
de la salud.

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 2da ESPECIALIDAD ENFERMERIA

EJECUCION:

REGISTRO DE LA ENFERMERA

FECHA: 18/10/12 HORA: 12:30 am

NOTA:

S Paciente con dolor leve según escala de payen

O Paciente adulto mayor en reposo absoluto, ventilando con ayuda de ventilador mecánico, controlada por
presión, y Fio2 60%, con sonda oroogástrica para su alimentación y tto, recibió ensure a las 8:00 am: 200ml y a las 11
am 200ml más. No hay presencia de residuo gástrico, al examen físico piel y mucosas pálidas ++/+++, resecas, edema en
miembro superior derecho y miembros inferiores, con catéter venoso central, permeable, pasando Dext. 5% 10 gotas x,
a la auscultación, presencia de roncantes en ambos campos pulmonares, genitales íntegros, presencia de úlcera sacra II°
grado. Peso 85 kg , talla: 1.68 cm IMC: 30.14

Funciones vitales: Pulso: 98x´ FR: 24x’ T: 36, 4°C P/A: 100/70 mmHg PAM: 74

1. Deterioro del intercambio de gases R/C cambios de la membrana alveolo – capilar y desequilibrio ventilación-
perfusión E/P frecuencia, ritmo y profundidad respiratorios anormales, pH: 7.274, pO2: 84, sat.O2: 93.4.

2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c disminución de reflejos protectores

3. Intolerancia a la actividad R/C oferta y demanda de oxígeno E/P disnea

4. Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca F/R desequilibrio entre la oferta y el consumo de oxígeno
por obstrucción o espasmo arterial, disminución del flujo coronario y antecedente de IMA.

5. Disminución del gasto cardiaco R/C disminución de la presión arterial y aumento de la frecuencia cardiaca.

P El paciente mantendrá un intercambio de gases adecuado. La paciente mantendrá una limpieza eficaz de vías
aéreas. El paciente disminuirá progresivamente el riesgo de disminución de perfusión tisular cardiaca.

I
 Monitorizacion de signos vitales cada hora.

 Manejo de la ventilación mecánica y monitoreo d parámetros ventilatorios.

 Manejo de la vía aérea

 Toma de AGA e interpretación de datos de laboratorio.

 Colocar en posición semifowler

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 2da ESPECIALIDAD ENFERMERIA

I. EVALUACIÓN

A. Del proceso
1. De la Valoración.-

Para la recolección de datos se utilizaron las técnicas de la observación y la entrevista.

Se valoró siguiendo la guía de valoración del adulto, que incluye valoración por

patrones funcionales de salud y exploración física, en este caso solo se utilizó la

observación, auscultación y palpación.

2. De la Fase Diagnóstica.-

Se identificaron los datos significativos del patrón, priorizando problemas reales y

potenciales, los cuales fueron analizados y comparados haciendo uso de diversa

bibliografía concluyéndose en un diagnóstico según el patrón alterado en la paciente.

3. Del Planeamiento.-

Las acciones se realizaron en base a los diagnósticos y estuvieron dirigidas a alcanzar los

objetivos propuestos a fin de satisfacer el patrón afectado.

4. De la Ejecución.-

Se instruyó al paciente sobre las posibles complicaciones y el tratamiento de su

enfermedad; así como técnicas para reducir el estrés

5. De la Evaluación.-

Se llevó a cabo en forma simultánea en cada una de las etapas del proceso de enfermería

a fin de asegurar la satisfacción de las necesidades del paciente y brindar una atención

de calidad.

B. De los resultados

El paciente ha mejorado su estado de salud con las intervenciones brindadas.

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 2da ESPECIALIDAD ENFERMERIA

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

 NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2015 –

2017 Ed. Elsevier. España.

 Potter; Fundamentos de Enfermería, Ed. Mosby, Madrid, 2001.

 Kozier, Erb, Olivieri; Enfermería fundamental. Tomo 2, Ed. Mc Graw Hill, Madr

 JOHNSON Marion. Et al. Diagnósticos Enfermeros, Resultados e Intervenciones.

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