FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (F
I. SOLICITO:
II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE LA SOLICITUD:
III. DERECHO DE TRÁMITE (opcional)
N° C O M P R O B A N T E D E P A G O
IV. DATOS DEL SOLICITANTE:
PERSONA NATURAL
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
PERSONA JURÍDICA
Razón Social
REPRESENTANTE LEGAL (ADJUNTAR DOCUMENTO QUE LO ACREDITE COMO TAL)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
V. DIRECCION:
DOMICILIO : AV. /CALLE / JIRÓN / DPTO. / MZ. / LOTE /
DISTRITO PROVINCIA
Autorizo se me notifique al
siguiente correo electrónico: TELÉFONO:
VI. FUNDAMENTACION DE LA SOLICITUD (PETITORIO - Indicar en forma clara lo que se solicita):
VII. ANEXOS (Relación de Documentos y Anexos que se adjunta):
OBSERVACIONES :
FIRMA DEL USUARIO
LUGAR Y FECHA
Prolongación Calle Ancash S/N (ex cuartel Mariscal Nieto) - Teléfono 053-463514 -
FIRMA Y SELLO DE RECEPCIÓN
O DE TRÁMITE (FUT) N° DE REGISTRO: _________________
FECHA DE PAG O
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Nombres DNI L.E. C.E. OTRO
N°
RUC
N°
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Nombres DNI L.E. C.E. OTRO
N°
/ JIRÓN / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.
PROVINCIA DEPARTAMENTO
CELULAR:
OBSERVACIONES :
Nieto) - Teléfono 053-463514 - Pagina Web www.unam.edu.pe