Introducción
a la Cirugía y Traumatología Maxilofacial 2016 1
Anatomía Quirúrgica Aplicada al Trauma
Objetivos del día
- Relacionar los conocimientos anatómicos previos del área cráneo-facial con la topografía
del trauma maxilofacial
- Conocer los aspectos biomecánicos básicos que explican el comportamiento del esqueleto
cráneo-facial frente a eventos traumáticos.
- Conocer el concepto de arbotante facial
- Presentar los distintos tipos de arbotantes descritos en el territorio maxilofacial.
- Mostrar algunos aspectos básicos de la semiología del trauma. Conocer la definición de
fractura
- Mostrar las clasificaciones más utilizadas en la semiología quirúrgica del trauma
maxilofacial
- Aplicar los conceptos vistos en clases en los casos clínicos que se mostrarán al final de la
jornada.
Anatomía Quirúrgica; Aspectos Generales
La bóveda craneal es sinónimo de calota. La base de cráneo que va a constituir parte del
plano cervical profundo que no nos compete mucho, ya que es manejo del neurocirujano. El
tercio medio facial va a ser de mucha importancia para nosotros, en lo que respecta el
diagnóstico y criterios de sospecha frente a temas de trauma maxilofacial. Y el tercio inferior o
mandíbula que constituye un hueso que se mueve y que tiene articulaciones.
Anatomía Quirúrgica; Consideraciones
- El esqueleto cráneo facial provee un marco de protección a estructuras importantes
(encéfalo y globos oculares à sensorialidad y sensibilidad; elemento muy importante)
- Además, se alojan gran parte de estructuras funcionales como el aparato masticador y la
vía aérea; sin vía aérea no vamos a tener muchas posibilidades de sobrevivir; sin aparato
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masticatorio, podemos sobrevivir con una sonda nasogástrica. Pero sin cerebro, es bien
difícil la sobrevida.
- Los huesos del esqueleto facial, cráneo y base craneal, forman un marco estructural
estable y rígido, en la cual los músculos se insertan en zonas definidas y proveen un
sustrato de movimiento a otra estructura ósea como es la mandíbula, a elementos
blandos (piel y expresión facial). Los huesos de nuestro cuerpo van a formar un marco
rígido, es una estructura diseñada para esto; lo que no deja de lado, que haya una
adaptación natural para esto, dado que en la zona craneal existen elementos de extrema
importancia, la naturaleza ha jugado para darle aquella anatomía que sea de mayor
eficiencia visto del punto de protección. Y se sabe que aquellas estructuras que tienen
forma esférica de algún modo tienen una gran resistencia a lo que son las solicitudes
desde el punto de vista energético, estructural.
- La forma esférica y en capas del hueso craneal provee las mejores condiciones de
protección para las estructuras cerebrales, frente a impactos directos.
- Indudablemente, se ha establecido que todo el resto de las estructuras, especialmente
aquellas asociadas al tercio medio, a la parte maxilar superior; tiene una serie de
estructuras areolares o aéreas que son cavidades que desde el punto de vista de la
traumatología maxilofacial van a actuar como un verdadero disipador de energía. Cuando
existe una gran energía hacia esta zona de tercio medio, evidentemente habrá una zona
de gran destrucción ya que actúan como disipadores de energía. No es menor pensar esto,
ya que si son traumatismos que tocan la parte frontal de la cara, el objetivo principal va a
ser proteger la porción encefálica.
- La estructura “celular” (con locus o espacios areolares) de la zona facial media, además del
marco de protección de la región órbitocigomatica, actúa como un sistema de absorción
de impactos directos sobre dicha zona.
- La mandíbula actúa como una estructura curva en el plano axial, y es soportada por una
musculatura potente a nivel del ángulo y de la rama (cincha pterigomaseterina). Se
relaciona con la estructura cráneo-facial a través de dos articulaciones. Sabemos por
temas de resistencia mecánica que todas aquellas estructuras que son curvas van a
ofrecer un grado de resistencia distinto a una cosa que es rígida y recta, por lo tanto, la
forma que tiene la mandíbula de algún modo en circunstancias de resistencia mecánica
nos brinda una estructura distinta de mayor resistencia.
- Consistente con las leyes de la física, toda estructura curva tendrá zonas de compresión y
zonas de tensión dependiendo de dónde actúe la carga aplicada sobre ella. Si nosotros
aplicamos una carga en cualquier estructura, lo que se va a generar va a ser un
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movimiento vertical hacia abajo, por lo tanto vamos a tener un zona de compresión
(donde se aplica la fuerza, donde se comprime) y una zona de tensión (que es una zona
donde se abre).Una carga aplicada en sentido vertical en el plano coronal, producirá una
zona de tensión en la superficie opuesta a la carga, y una zona de compresión en la zona
aplicación. Una carga aplicada en el mismo sentido, pero en el plano sagital, producirá un
patrón semejante. Esto sucede en condiciones de indemnidad del hueso mandibular.
Esto cambia radicalmente cuando se tiene alguna fractura; se comporta el hueso
de otra forma. Este comportamiento puede variar cuando la carga se aplica en una zona
alejada del punto de evaluación de las deformaciones. Esto es trascendente cuando se
producen fracturas o soluciones de continuidad en el hueso mandibular
- Durante el proceso de masticación se producen fuerzas que se trasmiten a través de las
estructuras dentales a los huesos maxilares y mandibulares. Las cargas que se producen a
nivel posterior asociada a las zonas molares son enormes, superan los 50, 70 newton en
algunas zonas. Si bien biomecánicamente tenemos un comportamiento, este cambia
drásticamente al presentarse una fractura.
Biomecánica del trauma facial: Concepto de arbotante facial
En el esqueleto facial existen zonas de mayor condensación ósea que tienen la capacidad
de resistir mayores cargas de impacto, transformándose de este modo en verdaderos
“contrafuertes” o “arbotantes” de resistencia
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Cuando predominaba lo gótico querían rendir homenaje a Dios, y para eso ellos
consideraban que las estructuras debían elevarse, pero no tenían como. Luego encontraron
que poniendo estas estructuras laterales, podían elevarse enormemente y disminuir las
cargas. En el fondo un arbotante desde el punto de vista de la arquitectura, es cualquier
elemento que pueda soportar una fuerza. Un arbotante es cualquier cosa que pueda disipar
fuerzas hacia lateral.
En el esqueleto facial vamos hablar de lo mismo, vamos a tener zonas que tienen mayor
densidad ósea y por lo tanto, mayor condensación ósea, o sea, tienen la capacidad de resistir
mayores cargas, mayor cantidad de violencia, mayor cantidad de fuerza.
La mandibula el borde anterior y portserior. Por lo tanto tenemos varias zonas de mayor
resistencia que llamaremos arbotantes. Tendremos tres tipos:
Arbotantes transversales:
• Supraciliar o barra frontal
• Infraciliar o reborde orbitario inferior
• Palatino
Arbotantes Verticales:
• Nasomaxilar: uno derecho y uno izquierdo que
sube por todo el reborde de la zona nasal y sube
por la apófisis ascendente del maxilar hasta la
sutura fronto maxilar.
• Maxilomalar: esta hacia atrás izquiero y derecho.
• Pterigomaxilar: este esta mas atrás en la zna
pterigoides en donde nosotros colocamos
nuestras anestesias, esa zona también es
considerada un pilar importante en sentido
vertical
• Coronoides
• De borde posterior o articular
Estos últimos dos son mas a nivel mandibular que son en los rebordes de la rama mandibular.
Arbotantes sagitales:
• Basilar mandibular: donde toda la proyección anteroposterior de la mandibula es una zona
de resistencia.
• Palatino
Cuando uno ve radiografias analizara estos elementos, y desde el punto de vista terapéutico con el
fin de restaurarlos.
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Biomecánica del trauma facial (rol de los vectores de la base craneal)
Hemos visto la bóveda, los arbotantes, y aparece otro concepto que tiene que ver con la
distribución o la forma con la que el plano craneal enfrenta o como esta dispuesto. Si se acuerdan
de una cefalometria verán que el cráneo tiene esa disposición (inclinada) pues al ser membranoso
genera un hueso de alta densidad pero que si uno lo mira tiene esta disposición (inclinada). Que
pasa cuando aplico un trauma en sentido antero-posterior que son la mayoría de los traumas esa
cara se moverá hacia abajo y hacia atrás y esto hará que la cara baje y eso puede generar una cara
larga, producto de una disyunción cráneo facial
• Al mirar el cráneo en sentido sagital, se observa que en la base craneal se comporta como
un verdadero plano inclinado
• De este modo cuando las fuerzas actúan en sentido antero-posterior sobre el esqueleto
facial, el vector resultante será hacia atrás y abajo. Esto explica que cuando se produce la
“disyunción pacial” en traumas graves, la cara se presenta con un aspecto alargado (“long
face síndrome”)
Generalidades en semiología de trauma maxilofacial:
Definción:
FRACTURA:
• Diremos que una FRACTURA es una solución de continuidad total o parcial de un hueso
(apuntes esc. Med. PUC)
Esta es una definición simplista pues no habla del daño asociado a las estructuras vecinas y
adyacentes (vasos, nervios, músculos, tendones, ligamentos etc)
• Otras definiciones hablan de que una FRACTURA es una solución de continuidad, o perdida
de cohesión, de un hueso que ha soportado una fuerza por encima de su límite de
elasticidad, formándose dos o más fragmentos, con o sin desplazamiento (semiología
medica Goic 3º edición)
Se debe considerar el concepto de daño asociado a las estructuras vecinas adyacentes.
Por encima de su límite de elasticidad, considerando los tejidos blandos y bla bla eso diremos que
es más completo.
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Signos clínicos clásicos:
1. Dolor
2. Impotencia funcional
3. Deformación
4. Perdida del eje del segmento: cuando es un hueso largo y hay fractura puedo tener el
brazo así pero para cualquier lado.
5. Equimosis: correlación directa con los tejidos adyacentes.
6. Crepito: signo clásico de dos superficies duras que se rozan, como arena mojada en la
mano. Y corresponde a los dos planos fracturados.
7. Movilidad anormal
Para algunos la presencia de Equimosis y crepito es una característica patognomónica de una
fractura.
Hay algunos signos clásicos de ciertas fracturas.
• Equimosis retroauricular: fractura de base de cráneo.
Signo de Battle en pacientes con fractura cráneo cervical
• Equimosis periorbitaria: fractura de la zona orbitaria
Ojos de mapache, alta probabilidad de fractura de la orbita.
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• Deformación en “dorso de tenedor” de la muñeca: fractura de Colles
Esta es cuando se caen los niños y se apoyan con la mano, esto genera deformación de la muñeca.
Otros conceptos generales que tenemos que manejar cuando hablemos de fracturas.
Definiciones:
- Foco fracturario
o Es la zona en donde se ha producido la solución de continuidad, abarcando los
tejidos blandos adyacentes, vasos, nervios, etc.
o Conjunto o lugar anatómico donde se produce la fractura, por ende, contiene los
tejidos blandos periféricos, componentes neurovasculares, etc. (2015)
o Todo lo que está alrededor de la fractura, componente óseo, muscular, vascular,
cutáneo, mucoso, dental. (2016)
- Rasgo o línea de fractura
o Es la línea patológica producida por la solución de continuidad en el tejido óseo.
Se manifiesta tanto a nivel clínico como radiológico (imagenológico)
o Líneas en relación a la cortical que, radiográficamente, dibujan la imagen de una
fractura.(2015)
o Línea que se va a manifestar en el hueso, concepto netamente óseo, visible tanto
clínica como radiográficamente.(solución de continuidad, zonas Radiolucidas)2016
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- Plano fracturario
o Es la superficie ósea medular expuesta por la solución de continuidad en el tejido
óseo.
o Superficies o áreas óseas
comprometidas por la fractura, se
ve clínicamente (cuando se opera
o se realiza aseo quirúrgico al
paciente)2015
o Superficie ósea, medular que
queda expuesta. Cuando hablamos
de plano de fractura es complicado
extrapolarlo radiográficamente
por eso es que generalmente es un
concepto más bien clínico.2016
Clasificaciones: (semiología) --> tipos de fractura
1. De acuerdo a su relación con los tejidos blandos que recubren el hueso afectado: si se
comunica o no con el medio externo.
§ Cerradas
§ Expuestas à Definición Dr. Badillo: aquella solución de continuidad de hueso,
ósea, que ha superado el límite de elasticidad y queda expuesto por compromiso
del tejido blando que lo rodea al medio externo. (exposición a mucosa oral se
considera fractura expuesta). Se debe evitar la infección (2016)
i. Todas aquellas fracturas expuestas al medio oral. (controversia en cirugía
maxilofacial por ejemplo en fractura de mandíbula afectan ligamento
periodontal y hay un rasgo del ligamento periodontal si se considera como
fractura expuesta o no.) --> esto del año pasado (2015)
§ Influyen en la estrategia terapéutica a desarrollar (si doy o no antibióticos por
ejemplo)
2. De acuerdo a la causa/origen:
§ Traumática à carga no habitual
i. si efectivamente responde a una energía que ocasiona una fractura
§ Patológica à Asociadas a cualquier proceso patológico: tumor, osteomielitis,
quiste, osteonecrosis, etc, que haga que este hueso disminuya su resistencia,
entonces frente a una carga habitual va a producir la fractura.
i. por un tumor, quiste; es una fractura que se produce en un hueso que
tiene, por alguna condición patológica anexa, una resistencia disminuida.
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3. De acuerdo a la forma en que actúa la noxa:
§ Directas à golpeo un lugar y se fractura el mismo lugar
§ Indirectas à golpeo una zona (articulación) y se fractura otra. Por ejemplo, en
niños que se caen de bruces y sufren fracturas a nivel articular (cuellos de cóndilos)
4. De acuerdo al grado de compromiso del tj. óseo (a la extensión de la línea de fractura en
comparación con el espesor óseo:
§ Completas à compromete todo
el espesor de hueso
§ Incompletas
5. De acuerdo al grado de desplazamiento
de los fragmentos (movilidad):
§ Fractura no desplazada
§ Fractura desplazada à a nivel
maxilofacial, usualmente, no son
desplazamientos exagerados
6. De acuerdo al número de fragmentos y
la manera en que estos se distribuyen en
el foco
§ Simple
§ Conminuta
Fractura conminuta: Foco fracturario en pedacitos (muchos fragmentitos). Fractura en la que se
produce un verdadero astillamiento del hueso (ya sea por el mecanismo, por el tipo de trauma, o
por el hueso en el que actúa). Puede ser abierta, cerrada, desplazada, etc. Bastante frecuente de
ver en el territorio mandibular.
Fractura en tallo verde: aquella fractura que no se produce completamente de lado a lado (como
cuando se toma una rosa y se corta el tallo pero se deja unida una parte), no está desplazada, no
se moverá mucho. Podría estar dentro de las fracturas incompletas. Cuando se fractura el hueso y
una parte queda unida. Por ejemplo: tabla interna indemne y tabla externa fracturada. Es común
en huesos largos. En mandíbula se ve poco (se puede ver en cuellos de cóndilos).
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Hundimiento del arco
cigomático (combo),
coronoides involucrada en el
foco fracturario. Fractura
cerrada desplazada simple.
(otra foto de un balazo) --> fractura
conminuta debido a carga de alta
energía.
(paciente en la uci) Fractura
expuesta, desplazada, Rxmente:
conminuta.
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(paciente con osteosarcoma) --
> en borde mandibular una
fractura por Scanner. (al
comer)
(pacientito cae de bruces) --> fractura en
tallo verde, cóndilos se fueron hacia
adentro. Sería un tipo de fractura indirecta,
cerrada, expuesta (compromiso ligamento).
CLASIFICACIONES DE FRACTURAS EN TRAUMA MAXILOFACIAL.
v Clasificación de Le Fort:
- René Le Fort fue un destacado médico francés (naturalista), quien en 1901, y luego de
una serie de “experimentos” con cadáveres (sometió varios cráneos a traumas),
establece 3 patrones de fracturas que se producían en el esqueleto facial cuando
aplicaba vectores de fuerza (constante) en sentido anteroposterior.
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- Fracturas tipo Le Fort I, II y III o extendidas. A todas estas fracturas también se les
llama extendidas porque se extienden sobre varios huesos. Pueden ser bilaterales o
unilaterales.
- A pesar de los avances en los protocolos diagnósticos, aún se siguen identificando
estos patrones en la nomenclatura médica general.
Fracturas de tipo Le Fort I (de Guerin (se pronuncia Gueran o Guerin) o transversa).
• Zonas anatómicas aplicadas:
- Se extiende sobre los ápices
dentarios, a través de las
paredes externas e internas del
seno maxilar, así como también
las paredes de la fosa nasal y el
tabique. Va hacia atrás
comprometiendo la apófisis
piramidal y la zona
pterigomaxilar. En el fondo es
como sacar el maxilar, como una
prótesis total completa.
• Signos clínicos:
- Signo de Guerin: movilidad en bloque del maxilar superior y dolor en foco al palpar la
zona de la tuberosidad. Se toma el maxilar con suavidad y se mueve de manera
evidente. Al paciente le produce un poco de dolor (no es tanto). En la zona posterior
nosotros vamos a sentir una movilidad patológica, en relación a la zona de la
tuberosidad. Es un movimiento anormal, pero no va a haber nada más en el resto de la
cara, no se moverá nada más. Si es unilateral no encontraré este signo, encontraré el
hallazgo radiográfico. Al paciente le molestará al morder por el lado fracturado.
*Los hematomas son estigmas. A veces pasan que no se producen, pero el vestibular es
más frecuente que el palatino.
- Hematoma en el fondo del vestíbulo maxilar. Generalmente ocupa casi todo el fondo
del vestíbulo.
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- Hematomas en la bóveda palatina. El paciente al abrir la boca, se ve el hematoma.
*Lo que es más categórico es la movilidad patológica. Igual se puede dar en pacientes
desdentados. El patrón de fractura puede ser más alto o más bajo. Hablaremos, entonces,
de Le Fort I alta o Le Fort I baja.
Fracturas de tipo Le Fort II (fractura piramidal).
• Zonas anatómicas:
- Sutura fronto-nasal, paredes
medial e inferior de ambas
órbitas, apófisis ascendente
del maxilar superior, zona de
la tuberosidad y zona
pterigomaxilar. Se va hacia
atrás.
• Signos clínicos:
- Signo de L’Bataille
(semiólogo): movilidad en
bloque del maxilar superior y región nasoetmoidal con palpación de un crépito y
movilidad de la sutura fronto-nasal. Es como una pirámide. Cuando examino al
paciente que está en cama, muevo el fragmento maxilar y voy a sentir que se mueve la
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sutura fronto-nasal. Movimiento anormal, donde veo que se mueve todo el fragmento
del tercio medio. Existe el signo L’Bataille positivo y L’Bataille negativo (dependiendo
de si se mueve o no).
- Tope molar posterior uni o bilateral (recordar patrón de movilidad facial asociado al
plano de oposición de la base craneal). Si el paciente es dentado total, uno de los
signos que va a aparecer es que el paciente va a morder y tendrá una mordida
prematura posterior, un contacto prematuro. No podrá cerrar la boca. Puede ser a un
lado o en ambos. Capacidad del endocráneo, la parte membranosa de la base, de
oponer una resistencia al mecanismo anteroposterior.
- Hematomas peri-orbitarios bilaterales (en la mayoría de los casos). Pueden agregarse
además hematomas conjuntivales. Es más que frecuente encontrar estos hematomas.
Podría verse la cara alargada, pero no es categórico, ya que baja la parte central de la
cara.
Fractura de tipo Le Fort III (disyunción
cráneo- facial).
• Zonas anatómicas:
- Compromiso de suturas fronto-
nasal y ambas suturas fronto-
malares, paredes internas y
externas de ambas órbitas, región
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etmoidal y zona pterigomaxilar. Va a haber una separación completa de la zona facial
de su inserción craneal. Aquí si aparece categóricamente la cara alargada.
• Signos clínicos:
- Signo de L’Bataille asociado siempre a movilidad de ambas suturas fronto-malares.
- Long Face Syndrome: fascies característica.
- Hematomas peri-orbitarios bilaterales. También puede haber hematomas
conjuntivales.
- Tope molar posterior uni o bilateral. Topes molares mucho más marcados.
Esta clasificación es para asociar qué cosa es más grave que otra, siendo la más grave la Le Fort III.
Efecto de la energía cinética en los mecanismos del trauma.
• La energía involucrada en un
trauma es inversamente
proporcional a la masa y
directamente proporcional al
cuadrado de la velocidad:
E=m/2 x V2
• Con una masa constante, al
duplicar la velocidad la energía
implicada es 4 veces mayor. Al
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triplicar dicha velocidad, la energía será 9 veces mayor.
• Conceptos de:
- TRAUMA DE ALTA ENERGÍA.
- TRAUMA DE BAJA ENERGÍA.
• De este modo la clasificación de Le Fort no es suficiente para consideraciones diagnósticas
en Trauma de Alta Energía.
Actualmente hay mayores colapsos a nivel de la estructura facial y eso es lo que vamos a
denominar PATRONES POR MECANISMO DE ALTA ENERGÍA. Ya no sería un Le Fort III,
sería un desastre facial o Le Fort X. Por lo tanto, nace la necesidad de hablar con otro
lenguaje. Esto no significa que la Fractura de Le Fort III quedó obsoleta, significa que van a
haber patrones de Le Fort, pero también habrán otros patrones de fracturas más violentas.
v Clasificación topográfica para el Trauma Maxilofacial.
- Manson y posteriormente la AO-ASIF
Foundation (Suiza) han adoptado la
nomenclatura topográfica. Fundación que
parte en 1940-1950 con el estudio de la
biología de la cicatrización ósea.
- En esta clasificación se divide la cara en dos
mitades, con una línea que pasa a nivel de la
línea de fractura para una Le Fort I: Se divide
la cara con una línea que va a pasar
aproximadamente a nivel de los ápices
superiores o a nivel de la línea de fractura de
tipo Le Fort I
o Zona facial superior o cara superior.
Zona orbitaria y maxilar. Zona nasal o
zona naso-orbito-etmoidal.
o Zona facial inferior o cara inferior. Parte mandibular y dentoalveolar.
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Clasificación topográfica: Cara superior.
• Unidad frontal:
- Zonas óseas supraorbitarias, hueso
frontal y hueso temporal.
- Reborde supraorbitario.
- Techo de las órbitas.
- Seno frontal.
• Unidad mediofacial superior:
- Huesos cigomáticos.
- Región neso-órbito-etmoidal (NOE).
- Cara interna de las órbitas.
La bóveda, toda la parte frontal, la zona de la eminencia supraorbitaria y el techo, que claramente
son de manejo neuroquirúrgico y su compromiso usualmente está asociado a trauma
neuroquirúrgico, y la parte de abajo es nuestra: órbita, maxilar y la región naso-etmoidal.
En la cara inferior vamos a tener la unidad oclusal (en la que van a estar las apófisis
dentoalveolares del maxilar como de la mandíbula, el odontón y el paladar). Y la unidad
mandibular que es la mandíbula.
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Cuando nosotros hablamos de una fractura en la unidad mediofacial superior estamos hablando
de la cara superior y básicamente de la región orbito-cigomática lo que nos va a permitir en el
momento de decir el diagnóstico tener una visión clara hacia donde va la terapéutica.
Casos clínicos:
Este paciente claramente ya no va a
clasificar como una fractura tipo Le-
fort. En el scanner veo un estallido de
la cara, la fosa nasal está desplazada,
tengo fracturas en conminuta del
tercio medio facial. Este paciente
nunca tuvo compromiso en su escala
Glasgow por lo que se ve como
operan los mecanismos de defensa,
entró con la cara destruida pero con
su zona neurológica muy bien
protegida. Vamos a hablar de una Le-Fort III para que el resto del equipo entienda que es una
fractura grave; pero vamos a hablar de una fractura del tercio medio facial superior con
compromiso severo del piso de órbita, pared lateral…
A esta paciente se le cayó un tubo
de gas. Tiene comprometida la
barra frontal, tiene un hundimiento
de la pared anterior del seno
frontal, una conminución,
compromiso de la barra frontal.
Esto significa que estamos hablando
de la unidad facial superior.
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Paciente consulta por dolor e inflamación peri-mandibular izquierda, relata haber sufrido una
agresión y desistió del tratamiento después de haber concurrido por primera vez a la unidad de
emergencia. Posteriormente vuelve a consultar y se evaluó por el neurocirujano porque tenía una
pérdida de conocimiento. Se observa una alteración oclusal. En la radiografía se ve un patrón de
fractura. Es una fractura abierta porque hay compromiso del ligamento periodontal. Cuando hay
algún diente comprometiendo la zona de fractura la vamos a considerar abierta porque en la zona
periodontal hay microorganismo que pueden infiltrar. Lo que puede causar alteraciones en la
cicatrización o en la progresión del tratamiento.
Se hizo la exodoncia del diente, una abertura extraoral y se fijaron las placas.
Generalmente cuando tenemos fracturas expuestas se prefiere hacer una contraapertura por un
lado donde no tengamos compromiso de infección porque si lo hiciéramos intraoral estaríamos
con riesgo de infiltrar microorganismos.
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