CARIES DENTAL

Dr. Gerson Fabián Arango Anaya

Odontólogo USTA
Residente Prostodoncia UEB

TABLA DE CONTENIDO
1. Introduccion
2. Caries dental.
2.1 Características de la caries de esmalte
2.1.1 Localización en los dientes
2.1.2 Lesión de mancha blanca
2.1.3 Actividad de las lesiones de mancha blanca y marrón
2.2 Características de la caries de la dentina
2.2.1 Signos incipientes de reacción dentinaria
2.2.2 Progresión de caries hacia dentina
2.3 Clasificación de caries coronal ICCMS
2.4 Características de la caries radicular
2.4.1 Categorización y descripción de la caries radicular ICDAS
2.5 Detención de la caries y re mineralización
2.6 Métodos de diagnósticos de la caries dental
2.6.1 Método detección y evaluación táctil
[Link] Características histológicas y clínicas de la caries
[Link] Caries coronal
[Link] Caries radicular
[Link] Caries adyacente a restauraciones
[Link] Diferencia visual entre la caries y otros defectos de los
tejidos dentales duros.
2.6.2 Método de radiografía
[Link] Diagnostico radiográfico de la caries
[Link] Extensión radiográfica y hallazgos clínicos
[Link] Sistema de registro fotográfico ICDAS
[Link] Combinación diagnóstico clínico y radiográfico
[Link] Determinación de intervalos de seguimiento radiográfico
2.6.3 Método de transiluminacion por fibra óptica
2.6.4 Método de fluorescencia
2.6.5 Método de conductividad eléctrica.
 1. INTRODUCCION
El diagnóstico es el primer paso de cualquier actividad clínica, en odontología una
de las principales enfermedades es la caries dental y la gran mayoría de clínicos no
saben realizar un correcto diagnóstico, muchos porque no conocen los métodos
diagnósticos o los nuevos sistemas de clasificación , de tal manera que no tienen
las suficientes herramientas para una toma de decisiones correctas, por ende es de
vital importancia crear un documento donde podamos brindar información actual y
con sustento científico acerca de los procesos biológicos y clínicos de la caries y las
diferentes, alteraciones de los tejidos duros para que se puedan consultar en
cualquier momento y permita establecer diagnósticos precisos que lleven a
establecer pronósticos y posteriores tratamientos adecuados buscando preservar la
mayor cantidad de tejido dental y conservar cada uno de los dientes de los pacientes
en la medida en la que se pueda.
 2. CARIES DENTAL
Perdida de estructura dental que se genera a partir de un desequilibrio químico que
se genera entre la biopelicula y la estructura del diente dada por una disminución
del pH, generado por los ácidos que producen las bacterias cariogenicas.[1]
Actualmente el manejo de la caries está basado en guías como la ICCMS que busca
mantener la salud y preservar la estructura dental, a partir de la clasificación de los
estadios del proceso e caries y la valoración de la actividad. Se recomienda
atenciones primarias ajustadas al riesgo, control de lesiones iniciales y tratamiento
operatorio conservador de las lesiones de caries dentinal profundas, para poder
desarrollar el diagnóstico de la caries dental y dar un posterior plan de tratamiento
se requiere conocer criterios que se verán a continuación.[1]
Es de vital importancia para el clínico conocer los factores de riesgo de la caries
dental para así mismo en la consulta clínica poder identificarlos y establecer
manejos preventivos buscando reducir el riesgo y la probabilidad de que aparezca
la enfermedad, teniendo en cuenta que es preferible prevenir que curar la
enfermedad y la caries es una patología prevenible.[1]
Los principales factores de riesgo a nivel del paciente son:
 Radiación en cabeza y cuello
 Boca seca (Condiciones, medicación/drogas recreacionales/auto informe)
 Prácticas de higiene oral inadecuadas
 Exposición deficiente a fluoruro tópico
 Alta frecuencia/cantidad de bebidas o alimentos azucarados
 Asistencia a consulta odontológica por sintomatología
 Condición socioeconómica/Barreras en el acceso a servicios de salud
 Para niños: experiencia alta de caries en madres o cuidadores
En la medida en que entendemos cada uno de los factores de riesgo, los podemos
controlar minimizándolos y permitiendo conservar estructuras dentales sanas libres
de caries, así mismo tenemos factores de riesgo a nivel intraoral como los que se
nombraran a continuación:
 Hipo-salivación/Indicadores de boca seca
 PUFA (Pulpa Expuesta, Úlcera, Fístula, Absceso) – infección dental
 Experiencia de caries y lesiones activas
 Placa gruesa: Evidencia de biopelícula pegajosa en áreas de retención de
placa
 Aparatos, restauraciones y otras causas de aumento de retención de
biopelícula
 Superficies radiculares expuestas
 Establecer el riesgo individual del paciente es importante para así mismo ver
como se dará el manejo preventivo, siempre buscando el beneficio del
paciente y adicional a esto administrar de una mejor manera los recursos
permitiendo dar la atención ideal a cada paciente de acuerdo a su nivel de
riesgo.[1,2]
2.1 Características de la caries del esmalte
2.1.1 Localización en los dientes
La caries es causada por los ácidos producidos en la biopelicula que recubre la
superficie dental, específicamente los tejidos duros como el esmalte, la dentina y el
cemento que estén expuestos a el entorno oral.[3]
La caries se desarrolla con más frecuencia en zonas anatómicas de retención de
placa como fosas y fisuras, zonas interproximales, tercio gingival. La caries de fosas
y fisuras es típica en pacientes más jóvenes, la caries interproximales y de margen
gingival se dan tanto en jóvenes como adultos mayores sobre todo cuando hay
exposición del cemento radicular y la dentina lo cual es típico en pacientes de mayor
edad, aunque la caries se da predominantemente en estas zonas, las propiedades
específicas de la película dental subyacente es en gran parte la responsable de
determinar si la carie se desarrollara o no.[3]
Inicialmente los procesos fundamentales del desarrollo de la caries actúan de la
misma manera, independientemente de la localización. Los procesos de caries en
esmalte inician con un leve ataque acido en la superficie bajo la placa dental, se
inicia cuando la placa tiene una subsaturacion de minerales con respecto a la
estructura dental, en etapas tempranas el ataque acido es reversible, pero si avanza
se producirán microporosidades en la superficie del esmalte que se extienden más
profundamente.[3]
2.1.2 Lesión de mancha blanca
Son los primeros signos clínicos visibles al ojo de el odontólogo, se observan
cuando se elimina la placa de la superficie del esmalte y se seca la superficie dental
con aire comprimido durante unos segundos. En una etapa más avanzada de la
enfermedad las lesiones de mancha blanca se observarán en superficies húmedas,
en esta etapa la lesión puede haber avanzado por toda la capa de esmalte y haber
llegado a la dentina. Las lesiones de mancha blanca se pueden observar debido a
que una mayor proporción de luz entrante es dispersada en comparación con el
esmalte sano circundante, esto es causado por el aumento en el volumen de los
poros es decir un aumento del tamaño y el número de porosidades.[1,3]
2.1.3 Actividad de las lesiones de mancha blanca y marrón
Cuando se localizan en interproximal se localizan por debajo del punto de contacto
usualmente y no pueden verse usualmente en condiciones normales, cuando se
localizan en la cara vestibular o lingual pueden aparecer en forma de línea a nivel
del margen gingival o por encima del margen gingival en casos donde la lesión se
dio cuando el diente estaba en proceso de erupción y había una higiene oral
deficiente por parte del paciente, al aumentar la edad y presentarse la erupción
completa la higiene oral mejora y la lesión se estabiliza permaneciendo en algunos
casos una lesión de mancha blanca inactiva o pudiéndose presentar en algunos
casos una mancha marrón.[3]
En la cara oclusal de los dientes las lesiones se desarrollan en zonas de fosas y
surcos, muy a menudo las lesiones de mancha blanca incorporan pigmentos
exógenos procedentes de los alimentos añadiéndole un tono parduzco
convirtiéndose en una lesión de mancha marrón, lo que indica que las lesiones de
mancha marrón son de un proceso más largo en el tiempo que las manchas
blancas.[3]
En algunos casos las lesiones de mancha blanca son inalterables en color durante
el tiempo y por consiguiente no puede suponerse que la ausencia de coloración
marrón en las lesiones de esmalte sea una señal de alta actividad de caries y
progresión rápida.[3]
Un marcador más confiable para medir la actividad de la lesión es el aspecto de la
superficie de una lesión de mancha blancas después de la eliminación de la
biopelicula, las lesiones activas se encuentran en un estado de perdida de
minerales, tiene más porosidades en la superficie que las lesiones inactivas por
consiguiente las lesiones activas presentan un color mate y sin brillo y las lesiones
inactivas presentan un color brillante.[1,3]
La progresión de la lesión de mancha blanca en el esmalte sigue a grandes rasgos
la dirección de los prismas, dándose en las superficies interproximales una forma
de cono con base en el esmalte y la punta hacia la unión amelodentinaria y por el
contrario en las superficies oclusales se da una forma de cono con base en la unión
amelodentinaria y la punta hacia el esmalte.[3]
2.2 Características de la caries de la dentina
La progresión de la lesión de dentina depende del microambiente en la superficie
del esmalte, en condiciones cariogenicas el proceso carioso continúa llegando a la
unión amelodentinaria y a la dentina subyacente.
Tan pronto la caries alcanza la unión amelodentinaria, la caries se extiende por la
unión amelodentinaria y llega a la dentina, se conoce que la unión amelodentinaria
contiene mayor cantidad de sustancia orgánica y menos minerales que el esmalte
y la dentina, por consiguiente, su mayor contenido de agua y materia orgánica
puede permitir la propagación lateral de los ácidos cariogenicos y contribuir a la
desmineralización en el área de la unión amelodentinaria. El ancho de la lesión
disminuye desde la unión amelodentinaria hacia la pulpa durante el avance de la
lesión cariosa, la difusión de la caries de la dentina sigue la dirección de los túbulos
dentinarios.[3]
Sin embargo, la proliferación lateral de la enfermedad por la unión amelodentinaria
se observa con frecuencia en etapas más avanzadas del proceso carioso con la
destrucción de la superficie del esmalte de manera que ya no permanece intacta.[3]
Es importante entender que existe una diferencia en los mecanismos de reacción
entre el esmalte y la dentina, puesto que el esmalte es un tejido acelular que no
muestra ninguna respuesta celular en el caso de ataques cariosos, la reacción del
esmalte se basa en la disolución química y los fenómenos de precipitación, la
dentina por el contrario es un tejido celular y vital, puesto que comprende los
procesos celulares de los odontoblastos que revisten la pared dentinopulpar.[3]
La dentina muestra reacciones que se deben a mecanismos celulares de los
odontoblastos y por esto se considera la dentina y la pulpa como un complejo
dentinopulpar la cual es una unidad fisiológica que está formado por vasos
sanguíneos, linfáticos, tejido conjuntivo, tejido nervioso, células madres lo cual le
permite reaccionar ante los diferentes estímulos como fuerzas masticatorias,
lesiones traumáticas sean térmicas, mecánicas o químicas y la caries.[3]
2.2.1 Signos incipientes de reacción dentinaria
Con la desmineralización y aumento de porosidad del esmalte, los ácidos y toxinas
de origen bacteriano alcanzan y penetran la dentina subyacente aun cuando no se
haya dado la perdida de integridad del esmalte.[3]
El primer signo de reacción dentinaria es la esclerosis tubular, se describirá los
cambios dentinales desde la pulpa hacia la unión amelodentinaria.
 Zona dentina reparativa o terciaria: los procesos odontoblasticos y las
fibras nerviosas se extienden profundamente en los túbulos
dentinarios y es posible que la llegada de toxinas a los túbulos
dentinarios desencadene la síntesis de dentina reparativa por los
odontoblastos, hay dos tipos de dentina terciaria, si el proceso carioso
se desarrolla de manera lenta y durante un largo tiempo esta posee
una estructura regular con túbulos dentinarios similar a la dentina
primaria y secundaria, y si el proceso carioso se desarrolla de manera
rápida y altamente cariogenica se da un fuerte estimulo en los
odontoblastos acelerando la expresión de dentina reactiva la cual su
estructura está mal organizada (displasica) con ausencia de túbulos
dentinarios y se conoce como osteodentina o fibrodentina.[3]

 Zona de dentina esclerótica: es más amplia que la dentina reparativa

y está cerca de la dentina normal, muestra túbulos ocluidos con una
capa peritubular gruesa y un lumen tubular calcificado que contiene
 cristales de apatita altamente organizados y en menor grado cristales
de whitlockita. Esta capa cambia en cuanto a propiedades y forma de
acuerdo con la progresión de la lesión de caries.[3]

 Zona de tractos muertos es una zona que está encerrada dentro de la

dentina esclerótica, se presenta oclusión tubular y retracción de los
procesos odontoblasticos, apareciendo así los túbulos dentinarios
vacíos y aislados de los odontoblastos vitales y por eso reciben su
nombre, en etapas posteriores de caries cuando hay ruptura del
esmalte y formación de cavidad, las bacterias son capaces de penetrar
en los túbulos dentinarios en la zona o capa de tratos muertos.[3]

 Zona desmineralizada se encuentra entre los tractos muertos y la

unión amelodentinaria , es causada por la penetración de ácidos
orgánicos de origen bacteriano en la dentina, es una zona considerada
desmineralizada , conteniendo menos minerales que la dentina
esclerótica aproximadamente un 25% y una menor dureza , los ácidos
cariogenicos , enzimas y toxinas de origen bacteriano se sintetizan en
la placa dental que sobre la superficie dental y viajan en la dentina por
difusión cuando aún se conserva la integridad del esmalte.[3]
2.2.2 Progresión de la caries hacia la dentina.
Un colapso de la superficie del esmalte psudo intacto significa un cambio
importante en la progresión y el pronóstico de la caries, siempre que la superficie
de esmalte macroscópicamente se conserve intacta, la penetración de placa
dental, bacterias y sus componentes será muy limitada.[3]
El colapso de la superficie de esmalte genera penetración de las bacterias en
gran cantidad a la dentina y perdida de la estabilidad mecánica del esmalte en
consecuencia se creara la zona de penetración la cual es la anterior zona de
desmineralización, esto tiene importancia clínica ya que significa que la dentina
desmineralizada no tiene bacterias y puede preservarse durante la excavación
y además la inflamación pulpar irreversible suele verse solo en etapas
posteriores con avance bacteriano muy próximo a la pulpa de 0.5mm
aproximadamente.[3]
La zona desmineralizada con la penetración bacteriana se mueve hacia el área
de dentina esclerótica a expensas de la zona de tracto muerto, mientras que la
dentina esclerótica con sus túbulos mineralizados muestra cierta resistencia
contra una mayor desmineralización y invasión bacteriana. Aunque con el tiempo
y la mayor progresión del avance bacteriano la dentina esclerótica desaparece
por completo antes de que las bacterias lleguen a la pared pulpar, en este punto
el esmalte pudo haber perdido gran cantidad de su integridad quedando
expuesta gran parte de la dentina cariada.[3]
En las primeras etapas el compromiso de la dentina los ácidos bacterianos
juegan un papel importante, en las últimas etapas las enzimas hidrolíticas y
proteolíticas degradan la matriz de dentina desmineralizada, formando el
material blando remanente constituido por restos de dentina desmineralizada y
placa dental que se conoce como zona de destrucción. Cuando la zona de
penetración alcanza la pulpa dental, la inflamación pulpar irreversible no puede
ser evitada.[3]
2.3 Clasificación caries coronal categorías combinadas ICCMS.

[1]

2.4 Características de la Caries radicular

La caries de la raíz expuesta a mostrado una mayor prevalencia en los últimos
años en mayor proporción en pacientes adultos mayores. El desarrollo de la
caries en la superficie de la raíz depende de la exposición del área radicular
debido a retracciones gingivales, y la acumulación de placa dental. Puede haber
en la raíz una capa de cemento, esta capa puede perderse por cepillado
excesivo, limpiezas profesionales, alisados radiculares. La dentina es más
vulnerable a la caries en comparación con el esmalte y lo mismo aplica para el
cemento, la mayoría de las caries radiculares se extienden por la superficie del
cemento o dentina hasta cierto punto, pero su profundidad tiende a ser limitada.
Las bacterias son capaces de penetrar la capa de cemento en una etapa
temprana del desarrollo de caries radicular, mientras que la penetración
bacteriana en la dentina ocurre en una etapa posterior al desarrollo de la
lesión.[3]
Una zona superficial bien mineralizada se forma en la superficie del cemento o
la dentina cuando el cemento está ausente, el cuerpo por debajo de esta zona
superficial rica en minerales es considerado desmineralizado con un 50% o
menos de contenido mineral natural de la dentina sana, en cortes de sección
transversal se a podido observar que las lesiones radiculares son superficiales
y de forma circular en la mayoría de los casos.[3][2]
Dos factores que contribuyen a la caries radicular son la exposición de la región
cervical con el hecho de que el cemento y la dentina son más vulnerables a la
desmineralización que el esmalte y por otra parte la edad del paciente suele ser
avanzada y con ella traer patologías de disminución de flujo salival, y una
reducción de las capacidades para la limpieza dental.[1–3]
2.4.1 categorizacion y descripción de caries radicular ICDAS
Tomado de Guia clínica Guia ICCMS para clínicos y educadores; 2014.
2.5 Detención de la caries y remineralizacion
El proceso carioso avanzará siempre que el micro ambiente de la superficie
dental no cambie su cariogenicidad, la caries solo se detendrá si se modifican
las condiciones de la superficie, más exactamente la eliminación de la placa.[1,3]
Ejemplos de detención de caries primaria:
 Lesión de mancha blanca en banda que se dio en la erupción de los dientes
a lo largo de él margen gingival, con el paso del tiempo y la erupción total del
diente y mejora en la higiene de los pacientes, se observa es una cicatriz, es
decir una mancha blanca brillante por encima del margen gingival claramente
una lesión detenida.[1,3]
 Las lesiones de caries cervical en dentina o cemento no necesariamente
necesitaran tratamiento operatorio, en estado activo estas lesiones están
recubiertas por placa dental, la posterior eliminación de la placa aparecerá
una superficie de color parduzco claro, si el paciente posee la capacidad de
evitar la acumulación de placa atraves de la higiene diaria la lesión se
detendrá y la superficie se tornará dura y tomara un color más oscuro y
brillante.[1,3]
La detención de las caries secundarias es más compleja ya que se da en la
brecha entre una restauración y una pared de esmalte que muy probablemente
este ocupada por placa y la eliminación diaria con el cepillado no lograra la
eliminación de esta, el sellado de la brecha constituye una opción de tratamiento,
al sellar la brecha se evita la progresión de la lesión de caries y se detiene la
lesión.[3]
La remineralizacion en las lesiones de caries suele darse en la capa externa
mineralizada pero no se da en las zonas más profundas, las cuales no se
remineralizan correctamente.[3]
Bajo circunstancias clínicas favorables como la eliminación de la placa dental, la
aplicación de flúor, la capa superficial podrá contener tantos minerales como el
esmalte sano y el cuerpo de la lesión tendrá menos minerales, de esta manera
podrá atraer minerales y ensancharse.[3]
En lesiones de caries muy profunda, se muestra una tendencia a la
remineralizacion si se interrumpe el ataque carioso desde el exterior del diente
esto se puede observar en el procedimiento de excavación por etapas donde se
elimina la mayor parte de la caries pero la dentina blanda en proximidad a la
pulpa es dejada intacta para evitar la exposición pulpar, al volver al
procedimiento unos 6 a 12 meses después de la restauración provisional con
base en Ca(OH)2 puede notarse que la dentina blanda cercana a la pulpa se
observa dura debido a la remineralizacion en la mayoría de casos , se piensa
 que la remineralizacion se da a expensas de el reservorio de calcio del Ca(OH)2
tanto como el líquido tubular precedente de la pulpa (calcio y fosfato) están
involucrados.
Las caries cervicales en la superficie dentinaria muestra un potencial significativo
para la remineralizacion la cual se atribuye a la deposición de minerales en los
túbulos dentinarios[3]
2.6 METODOS DIAGNOSTICOS DE LA CARIES DENTAL
2.6.1 Detección y evaluación visual-táctil.
El método visual-táctil comprende el uso del ojo y una sonda fina, para de esta
manera poder detectar la lesión de caries, evaluar su estado de severidad y evaluar
su estado de actividad.[3]
La caries usualmente se da en zonas retentivas de placa como lo son el margen
gingival, por debajo del punto de contacto a nivel interproximal, en zonas de fosas
y fisuras y en los adultos mayores se da caries radicular en raíces expuestas donde
hay retracción gingival.[3]
Existen 3 tipos de caries
 Caries primaria la cual se da en superficies no restauradas
 Caries adyacentes a una restauración, antigua caries secundaria
 Caries residual la cual se da usualmente en la dentina cuando se conserva
el tejido desmineralizado para realizar excavación por etapas y busca evitar
la exposición pulpar[3]
Al momento de realizar el examen intraoral para detectar caries y otros defectos del
esmalte se requiere buena iluminación , superficies dentales secas y limpias, la
limpieza dental profesional puede ser con cepillos rotatorios o manuales y las
superficies interproximales con hilo dental, se debe realizar aislamiento con rollos
de algodón y succión para evitar la humedad en las superficies dentales y se realiza
examen de cada diente en todas sus superficies por individual , buscando observar
cambios visuales de color con respecto a dientes sanos, y al tacto sentir las
irregularidades en la morfología de la superficie dental, se sugiere lupas de
magnificación para un mejor diagnóstico de las lesiones incipientes de caries.[3]
2.6.1.1Características histológicas y clínicas de la caries
[Link] Caries coronal
Se desarrollan principalmente en los sitios retentivos de placa como los surcos y
fosas, las superficies lisas cerca de los márgenes gingivales y en zonas
interproximales de los dientes debajo del punto de contacto siendo estas las más
difíciles de diagnosticar debido a la presencia del diente adyacente.[3]
Los primeros cambios reconocidos son los cambios de color pasando de un blanco
amarillento sano a un blanco tiza, si la caries continua la lesión de mancha blanca
se vuelve más evidente y la siguiente etapa será una pequeña destrucción del
esmalte o micro cavidad , o posiblemente si se conserva integro el esmalte se
observe una sobra oscura debido a que se observa la dentina cariada subyacente ,
posteriormente se produce la ruptura total del esmalte y parte de la dentina,
finalmente el dientes estará totalmente destruido debido al proceso de
desmineralización.[3]
El cambio de color se explica por la disolución de minerales, en consecuencia, los
espacios intercristalinos serán más grandes y el volumen de los poros aumentara,
por este medio la luz se dispersa y se reconoce visualmente como un área opaca
que es diferente del esmalte translucido sano. Este fenómeno se explica por los
distintos índices de refracción el aire tiene 1, el agua o saliva tienen 1.33 y el esmalte
tiene 1.62, por esto es que clínicamente observaremos más las diferencias al
realizar el secado de las superficies cuando las lesiones de caries son incipientes.
Si una caries es clínicamente visible sin necesidad de secado con aire existe una
mayor disolución de minerales con respecto a las caries que requieren secado con
aire para ser visibles.[3]
Cuando los ácidos alcanzan la dentina comienza su disolución mineral y así mismo
su cambio de color con respecto a la dentina sana viéndose más amarillenta o
marrón, a veces el cambio de color puede verse atraves del esmalte como una
sombra oscura, la dentina desmineralizada no es sinónimo de microorganismos ya
que si no hay ruptura de la superficie de esmalte no penetraran los
microorganismos, si la lesión es acompañada de una cavitación de esmalte los
microorganismos ingresaran y formaran biopeliculas cariogenicas.[3]
Las lesiones cariosas en superficies interproximales normalmente están ocultas por
el diente adyacente, se requiere colocar una banca elástica de ortodoncia durante
dos días para crear un espacio suficiente para la examinación de ambas superficies
proximales tanto visualmente como táctilmente.[3]
2.6.1.3Caries radicular
Se desarrolla usualmente en presencia de retracción gingival, si una biopelicula
cariogenica se establece en esta área habrá desmineralización y la dentina
cambiara de color y textura, usualmente estas lesiones se extienden alrededor del
cuello en vez de penetrar en la profundidad del tejido.[2]
[Link] Caries adyacente a restauraciones
La lesión de caries adyacente a restauraciones se puede dividir en dos, la primera
es una lesión primaria externa contigua a la restauración y la segunda es una lesión
de pared entre la restauración y la cavidad, inicialmente cuando la lesión no ha
llegado a la unión amelodentinaria es estrecha pero una vez lo alcanza la lesión
aumenta su extensión lateralmente , estas lesiones se dan usualmente por
restauraciones desadaptadas que retienen placa dental y conducen a la aparición
rápida de caries.[3]
Evaluación de la actividad de la lesión cariosa coronal
Los predictores clínicos más importantes son la presencia de placa, la localización
de la lesión, el aspecto visual de la lesión incluyendo el brillo y la sensación táctil
cuando se pasa cuidadosamente la sonda de caries.
Las lesiones activas pueden sentirse ásperas con respecto al esmalte sano
circundante, si la zona está libre de placa y se mantiene limpia en los sucesivo
mediante el cepillado, el cepillo pule la zona áspera devolviendo la zona lisa por lo
tanto las lesiones lisas se considerarán inactivas.
Se sugiere que las lesiones blancas no cavitadas en zonas de retención de placa
estarán activas y las lesiones marrones en zonas libres de placa estarán detenidas,
así mismo las lesiones blancas opacas darán signo de actividad de la lesión y las
lesiones brillantes darán signo de inactividad.[1,3,4]
Evaluación de la actividad de la lesión cariosa radicular
Se presentan los cuatro predictores, las características y los puntos relacionados.
La puntuación entre 3 y 5 es una lesión detenida y una puntuación superior a 5 es
una lesión de caries radicular activa.[1]
[Link] Diferencia visual entre la caries y otros defectos de los tejidos dentales
duros.
Las etapas iniciales de la fluorosis dental y las opacidades del esmalte o hipo
mineralización aparecen de color blanco al igual que las lesiones de caries incipiente
ya que todos carecen de minerales.[3]
La caries es una enfermedad localizada y que se desarrolla en las áreas de acumulo
de placa, la localización y la forma de la lesión se utiliza para diferencias la lesión
de caries de las lesiones de fluorosis o diferentes opacidades de esmalte.[3]
La fluorosis de produce en espejo, lo cual es raro en la caries y muy raro en las
demás opacidades de esmalte[3]
Las lesiones de caries son más evidentes al realizar el secado de la superficie y se
dificulta identificarla en superficies húmedas, las opacidades no cambian de color ni
de tamaño al secado o al humedecerlas.[3]
El hipo mineralización inciso molar afecta entre 1 y 4 primeros molares permanentes
a menudo en combinación con los incisivos, es localizada y el esmalte se desprende
con facilidad y puede observarse una tasa de progresión rápida de caries.[3]
2.6.2 Radiografía y otros medios diagnósticos adicionales
Muchos de los sitios que tienen predilección para la caries se encuentran en
regiones de difícil acceso visual y táctil con lo son áreas interproximales, fisuras y
surcos profundos, así que otros métodos de diagnóstico se pueden utilizar para
proporcionar información de diagnóstico adicional[3]
El método diagnóstico más usado es la radiografía de aleta de mordida,
visualizándose las caries por un aumento de la radiolucides de la sustancia dental
dura asociado a la perdida de minerales, otros métodos diagnósticos se basan en
la transiluminacion por fibra óptica, la fluorescencia del esmalte y la conductividad
eléctrica de la caries.[3]
2.6.2 .1Diagnostico radiográfico de la caries
El objetivo principal de los métodos radiográficos para el diagnóstico es detectar y
evaluar las lesiones cariosas en áreas que son clínicamente inaccesibles, por ende,
la radiografía mejora la sensibilidad diagnostica y puede aportar información
adicional de la extensión de las caries ya vistas clínicamente, así como un posible
seguimiento de las caries en el tiempo.[3]
La radiografía tiene una sensibilidad del 50 al 70%, y una especificidad de 70 a 97%,
se pueden detectas más lesiones cariosas mediante la combinación de la
información radiográfica con los hallazgos clínicos, que solamente por hallazgos
clínicos, cuando se utiliza una combinación de ambas aumenta en un 82.7% el
número de lesiones cariosas detectadas.[1,3]
Radiografía de aleta de mordida, se recomienda obtener la imagen de una región
que se extiende desde la cara distal del canino a la cara distal del ultimo molar de
manera que se requieren dos radiografías una derecha y otra izquierda.[3]
La toma de la imagen radiográfica incluye indicaciones técnicas como la posición
del paciente el cual debe tener su cabeza estable , la línea bipupilar y el plano
oclusal debe estar paralelo al piso , seguidamente se coloca el sensor intraoral y la
placa de mordida es estabilizada por las caras oclusales de los dientes
posteroinferiores y posterosuperiores , el sensor se coloca lo más cercano a las
caras palatinas-linguales de los dientes y el cono va en dirección paralela con la
aleta de mordida.[1,3]
2.6.2.2Extensión radiográfica y hallazgos clínicos de las lesiones en caras
proximales
 E1 o RA1: zona radiolucida que involucra mitad externa del esmalte
 E2: o RA2: zona radiolucida que involucra mitad interna del esmalte
 D1 o RA3: zona radiolucida que involucra tercio externo de la dentina
 D2 o RB4: zona radiolucida que involucra tercio medio de la dentina
 D3 o RC5: zona radiolucida que involucra tercio interno de la dentina
  RC6 : zona radiolucida que involucra pulpa.[3][1]
La superficie de las lesiones incipientes de esmalte E1 siempre estaba intacta, las
lesiones E2 que alcanzaron la mitad interna del esmalte en la radiografía mostraron
clínicamente cavidad solo en el 10.5% de los casos, las lesiones D1 hasta el tercio
externo de la dentina mostraron clínicamente cavidad en 41 % de los casos, y en
casos de D2 y D3 donde la lesión alcanzaba el tercio medio y tercio interno de la
dentina mostraron clínicamente cavidad en el 100% de los casos.[3]
Otra investigación mostro que el 32% de las lesiones D1 tenían cavitación, y el 72%
de las lesiones D2 tenían cavitación.[3]
[Link] sistema de registro ICDAS radiografico

Tomado de Guia clínica Guia ICCMS para clínicos y educadores; 2014.

[Link] Combinación diagnóstico clínico y radiográfico

Tomado de Guia clínica Guia ICCMS para clínicos y educadores; 2014.

2.6.2.5Determinación del intervalo de seguimiento radiológico
Se debe basar un criterio en la situación individual del paciente, específicamente el
riesgo de caries si es bajo, medio o alto y por otra parte la consideración de la
exposición a la radiación, el examen radiológico inicial y la valoración del riesgo se
hacen en la primera cita y de esta manera se establecerá el intervalo para el primer
seguimiento radiológico.[1,3]
2.6.3Transiluminacion por fibra óptica
Es un método basado en la luz visible para la detección y evaluación de las lesiones
de caries proximales y oclusales, la luz proveniente de una fuente luminosa intensa
atraves de una fibra óptica y una punta fina se dirige sobre la superficie dental , la
luz brilla atraves de la dentina y el esmalte y es dispersada de manera diferente
dependiente de la traslucidez de los tejidos, el esmalte sano es traslucido a la luz
visible ,cuando el volumen de los poros de la dentina y el esmalte aumenta debido
a la desmineralización y existe una coloración marrón en la dentina, la luz en la
caries se dispersa produciendo una sombra.[1,3]
El uso de foti puede duplicar el número de lesiones proximales identificadas en
comparación con la detección visual y táctil solamente, sin embargo, las radiografías
de aleta de mordida son más sensibles que las otras técnicas, la ventaja de foti ante
la radiografía es la ausencia de exposición a la radiación y la desventaja es la baja
sensibilidad del método.[1,3]
2.6.4 Métodos basados en fluorescencia
Diversos métodos basados en la fluorescencia para el diagnóstico de caries han
sido investigados en estudios científicos sin embargo no han logrado aceptación en
los odontólogos , el método clínico más aceptado es el dispositivo diagnodent de la
casa cavó este método se basa en la medición de la fluorescencia de determinados
cromoforos que se producen en las lesiones de caries, este genera una luz láser
roja (655nm) que es conducida atraves de una fibra óptica y la punta se guía sobre
la superficie dental y la luz láser es absorbida por los componentes orgánicos
especialmente en la dentina, y excita los electrones , durante el proceso liberan
energía en forma de luz en una longitud de onda más larga, esta emisión de
denomina fluorescencia, la luz de fluorescencia viaja atraves de fibras ópticas en la
pieza de mano , que a su vez es filtrada y cuantificada , la intensidad de la
fluorescencia se correlaciona con la extensión de la lesión y la medida oscila entre
0 a 99, la fluorescencia de las lesiones de caries se debe a las porfirinas que son
productos metabólicos de los microorganismos. El principal problema de este
sistema se basa en las falsas medidas en superficies con placa o calculo que tienen
a dar índices muy altos.[1,3]
2.6.5 Conductividad eléctrica.
Se basa en la mayor conductividad o la resistencia eléctrica disminuida del esmalte
desmineralizado y poroso en comparación con el esmalte sano, se aplica una
corriente débil a la superficie dental atraves de un electrodo , un segundo electrodo
se aplica a la boca o el paciente lo sostiene en su mano, se mide el nivel de corriente
y se calcula un valor relativo para la profundidad de la caries , el cual es exhibido en
la pantalla, este método es restringido a las superficies oclusales mientras que la
humedad debe controlarse cuidadosamente ya que la presencia de esta en la
superficie dental hace que el circuito fluya atraves de la encía y arroje resultados
incorrectos, para las superficies oclusales la sensibilidad de la medición de la
conductividad eléctrica es superior en comparación con la evaluación visual-táctil.[3]
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
[1] Pitts N, Ismail A, Martignon S, Ekstrand K, Douglas G, Longbottom [Link]
ICCMS para clínicos y educadores; 2014. n.d.
[2] Hilton T, Ferrocane J, Broome J. Summitt’s fundamentals of operative
dentistry. Quintessence Publishing Co. 4 edicion. Chicago ; 2013. n.d.
[3] Meyer H, Paris S, Ekstrand Manejo de la caries ciencia y practica
[Link] amolca; 2015 n.d.
[4] Barrancos M. Operatoria dental integración clínica. 4ta edición. Argentina
editorial medica panamericana; 2006. n.d.