La pleura es una membrana serosa que

recubre parénquima pulmonar,

mediastino, diafragma y la parrilla costal.

Inervación: La p. visceral
carece de sensibilidad para el
dolor.
Se divide en pleura visceral y parietal. P. parietal: nervios
intercostales
P. diafragmática:
nervios frénicos

Entre ambas hojas pleurales queda un

espacio virtual, la cavidad pleural, donde
sólo existe una pequeña cantidad de
líquido pleural que actua como lubricante
durante los mov. resp. (<15ml).
 La magnitud
de las fuerzas
que favorecen
la filtración del
liq. Pleural.

Mayor
vascularización
y el drenaje
linfático de la
pleura visceral

El espacio pleural
contiene: 7 y 14cc. • Se reabsorbe en los vasos linfáticos de la
pleura mediastinal por medio de
Se produce en los estomas, en las zonas mas inferiores del
capilares de la pleura tórax.
parietal 0.01cc/kg/h
 • Leucocitos: 1000-2500
cel/uL
• Macrófagos
• Linfocitos
• Cel. mesoteliales
Respecto al LP:
Producción capilares pleurales (principalmente parietales), espacio intersticial
pulmonar, los linfáticos o vasos sanguíneos intratorácicos, o la cavidad peritoneal.
Reabsorción linfáticos de la pleura parietal.

Desbalances entre fuerzas hidrostáticas y coloide-osmóticas  alteración del equilibrio

entre producción y absorción de líquido pleural.
• Es la acumulación patológica de líquido en la
cavidad pleural, por la sobreproducción de LP y
cuando se sobrepasa la capacidad de absorción
por los linfáticos.
1. Aumento de las presiones hidrostáticas

2. Descenso de la presión oncótica

3. Aumento de la permeabilidad de la microcirculación pleural

4. Alteración del drenaje linfático

5. Movimiento de líquido desde el peritoneo

6. Aumento de la presión negativa en el espacio pleural

• Al elevarse las presiones capilares en la circulación
pulmonar (insuficiencia cardiaca, trasudado).
• Ejm síndrome nefrótico, cirrosis hepática,
desnutrición severa, origina trasudado.
• Cuando la pleura se ve afectada por procesos
patológicos, inflamatorios, infecciosos o tumorales.
Produce exudados.
• Se compromete la reabsorción del líquido.
Típico del derrame tumoral recidivante.
• A través de los linfáticos y defectos
diafragmáticos de pequeño tamaño.
• Atelectasias masivas.
 TRASUDADO EXUDADO
Muy común: Muy común:
• Insuficiencia cardiaca • Tuberculosis
• Cirrosis hepática • Neoplasia maligna
• Hipoalbuminemia • Derrame paraneumónico
• Diálisis peritoneal
Menos común: Menos común:
• Hipotiroidismo • Sindrome post infarto de
• Sindrome nefrótico miocardio
• Estenosis mitral • Artritis reumatoidea
• Embolismo pulmonar • Enf autoinmunes
• Pancreatitis
Causas raras: Causas raras:
• Pericarditis obstructiva • Drogas
• Urinotórax • Sindrome de uñas amarillas
• Obstrucción de vena cava
superior
• S. de Meigs
 Es importante determinar la
causa del
Derrame pleural

Comprobar si el derrame es:

-Trasudativo
-Exudativo
 TRASUDADO EXUDADO

Relación LDH
< 0,6 > 0,6
pleural/suero
Relación
Proteínas < 0,5 > 0,5
pleural/suero
> De 2/3 del
≤ a 2/3 del límite
LDH en líquido límite superior
superior normal
pleural del valor normal
de LDH sérica
sérico
Dependerá de la
cantidad de
liquido
acumulado en el
espacio pleural. Dolor pleurítico Disnea

Tos Fiebre
Dependen del tamaño del DP.

Inspección:
• Aumento del tamaño del hemitórax
y de los espacios intercostales.
• Uso de musculatura accesoria.
 Palpación:
• Vibraciones vocales abolidas/ disminuidas.

Percusión:
• Matidez en la zona de derrame.
• Curva parabólica de Damoiseau o línea de Ellis.
Auscultación:
• Murmullo vesicular abolido
• Egofonia
• Pectoriloquia
• Pectoriloquia áfona
• Frote pleural
 Radiología Ecografía TC
Nos confirma Nos diferencia Diferenciar
el dx. y si la imagen es entre el
localiza el solida o empiema y el
derrame liquida. abceso
pleural Toracocentesis pulmonar.
Borramiento de Senos
costodiafragmáticos.

Signo del menisco.

Desplazamiento del
mediastino , corazón,
tráquea si es masivo.

Aumento de los
Espacios
intercostales.
Produce la borrosidad del ángulo
costodiafragmático.

En casos dudosos es útil una Rx. en

decúbito lateral con rayo Horizontal.

En Rx. Lateral se observa líquido en el

seno posterior
Opacifica la mayor parte o la totalidad del
hemitórax.

Respeta los vértices.

Derrame masivo
Desplazamiento contralateral del mediastino.

Pulmón blanco
Derrame masivo
Derrame intracisural.- es la Derrame pleural loculado.
acumulación de líquido Se produce cuando se crean
localizado entre las cisuras y adherencias fibrosas.
se ve como una sombra
redondeada,ovalada Se observa una opacidad en la
confundible con un tumor. periferia del pulmon.
En rx lateral su situación
cisural es clara y los extremos
aguzados permiten
identificarla como un
derrame enquistado.
• Método rápido y seguro.

• Localiza derrames pequeños. Distingue de

engrosamiento pleural. Ubica loculaciones.

• Ubica zona de punción para toracocentesis.

• Permite detectar pequeños
derrames.
• Evidencia lesiones parenquimatosas
ocultas en Rx.
• Distingue empiema de absceso
pulmonar.
• De gran utilidad en sospecha de NM.
 Se extrae el liquido de la
cavidad pleural con fines
diagnósticos y terapéuticos.

Todos los derrames deben

ser puncionados; excepto si
se conoce la causa del
derrame o que sea pequeño.

Pcte. Sentado
Entre el 7 y 9 espacio
intercostal posterior.
 Líquido Pleural
Aspecto macroscópico
• Transparente/seroso/amarillo claro: trasudado.
• Hemorrágico/serosanguinolento: Hemotórax (relación Hto
pleural/sangre > 0,5), enfermedad pélvica, neoplasia maligna.
• Purulento/turbio/marrón: infeccioso/empiema, rotura esofágica.
• Lechoso/blanco: Quilotórax (Triglicéridos > 110 mg/dl).
• Seudoquiloso: líquido claro, turbio o lechoso. Triglicéridos < 110 mg/dl
y Colesterol > 60 mg/dl.
• Hemático: Cáncer, Embolia de pulmón, Trauma, TBC y neumopatía
aguda (raro).
 Análisis químico

 Glucosa < 60 mg/dl: TBC, neoplasia, derrame paraneumónico.

 pH < 7,3: Empiema, TBC, neoplasia o ruptura esofágica.

 Amilasa elevada: pancreatopatía, neoplásica, ruptura esofágica.

 Adenosina desaminasa > 50U/L: TBC.

Bacteriológico

 Directo (Gram y Ziehl-Nielsen).

 Cultivos.
 Recuento de GB y fórmula leucocitaria

 Predominio de PMN: indica proceso agudo (neumopatía aguda,

embolia de pulmón).

 Predominio de Linfocitos: TBC, neoplasias.

 Predominio de Eosinófilos: aire o sangre en cavidad pleural,

reacciones medicamentosas, Enf. de Churg-Strauss.

 Predominio de Neutrófilos: infeccioso/empiema.

 Lo que mas En otras Puede ser un El líquido puede
frecuentemente ocasiones el líquido de color ser blanco,
se encuentra es líquido es rojizo, debido a espeso, como
un líquido espeso, la presencia de leche:
amarillo, fluido, consistente, de glóbulos rojos. QUILOTORAX .
transparente, color variable, HEMOTORAX Rotura del
generalmente inodoro o fétido. conducto
inodoro Llamándose a Torácico.
esta colección
purulenta:
EMPIEMA.
Derrame Paraneumónico y Empiema
 Asociados a procesos
inflamatorios
pulmonares

DPN Empiema

Acumulación Presencia de
de líquido en pus dentro
el espacio de la
pleural cavidad
pleural
Epidemiología

El pronostico empeora en pacientes con:

 Infecciones nosocomiales
Cultivos positivos para bacterias Gram -,
estafilococo, hongos y múltiples
patógenos.
Etiología
Causa mas frecuente del DPM o empiema:
Antecedentes de neumonía

Se ha descrito en:

Bronquiectasias infectadas
Neumotórax espóntaneo con fístula broncopleural
Tuberulosis
Presencia de cuerpo extraños
Tumores endobronquiales
Cirugia cardiaca, pulmonar o mediastinal
Trauma
Toracocetesis múltiple
Infecciones sudiafragmáticas
 Anaerorobios 20%
Streptococcus:
Fusobacterium Aerobiois Gram
60%
Bacteroides Streptococcus negativas 9%
 S. milleri
Peptostreptococc aeurus 11%  E. coli
 S. pneumoniae
us
 S. intermedius
Cultivos mixtos

 Cuando la infección es nosocomial, la etiología principal: estafilococos

Podemos encontrar: Las infecciones polimicrobianas

 Aerobios Gram – son mas frecuentes en Px adultos
 Anaerobios mayores y Px con comorbilidades
Fisiopatología

Proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar que precipite

el desequilibrio entre formación y aclaramiento del líquido
pleural contribuye con acumulo en el espacio pleural

Aumento en la permeabilidad capilar

Aumento del líquido en el espacio intersticial

Anormalidades en el drenaje linfático

 Exudativo FIBRINOPURULENTO ORGANIZACIÓN

NO COMPLICADO COMPLICADO EMPIEMA

Aumento de permeabilidad Ci ocinas: IL-1, TNF- , TGF- Fibrosis

vascular

LP: no viscoso, fluye fácilmente, LP: pH >7.20, glucosa normal, LP: Pus, pH <7.20, glucosa <40
cultivo negativo; glucosa, pH y viscoso, cultivo positivo, LDH <3 mg/dL, cultivo positivo, LDH >3
LDH normales. veces el límite superior normal veces el limite superior normal

2 – 5 días 5 – 10 días 10 – 21 días

Diagnóstico
Derrame Paraneumónico

Los síntomas no son diferentes de un proceso

neumónico

La presentación habitual es un cuadro

infeccioso pulmonar prolongado

Debe considerarse en Px que no mejoran bajo

un esquema de Tx antimicrobiano apropiado

En Px que persisten con fiebre o dignos de

sepsis a pesar del manejo
 Tos
Expectora-
Anorexia ción

Astenia Disnea

Manifestaciones

Perdida Dolor
de peso torácico

Diaforesis
nocturna
Fiebre

Hemoptisis
 Signos de gravedad:

TA FC: FR: T:
TA sistólica:
diastólica:
<90 mmHG >100 lpm >24rpm >37.5°C
>60 mmHG
 Empiema

Motivos de atencion:

1. Dolor torácico
2. Disnea
3. Fiebre
 Factores de Riesgo:

Proteína C Cuenta de
Albúmina Sodio sérico
Historia de Adicción a reactiva en plaquetas
DM 2 sérica menor menor de 130
alcoholismo drogas IV suero mayor mayor de
a 30 g/L mmol/L
de 100 mg/L 400x10/L

MIST2:
 Edad
 Urea sérica
 Líquido purulento
 Infección documentada
 Estudio del Líquido
Pleural

✓pH*
✓Cuantificación de proteínas
✓Medición de lactato
deshidrogenasa
✓Nivel de glucosa
✓Celularidad

*Dato que tiene una asociación mas sólida con

enfermedad complicada
Clasificación

DPN Empiema

• Área del tórax que • La presencia de

ocupa el volumen pus en el líquido
del derrame pleural establece
• Presencia o no de el Dx y no
microorganismos requiere mayor
en el líquido abordaje para ser
pleural clasificado.
• Características
fisicoquímicas del
líquido pleural
Técnicas de imagen

Rx

USG

TAC
 Tratamiento
Antibióticos

Los macrólidos se reservan para casis

Ceftriaxona + Metronidazol o Clindamicina con sospecha de infección por
[Tx de elección] microorganismos atípicos
 Drenaje pleural con sonda

La decisión de colocar una sonda

pleura en caso de DPN:
 Síntomas prolongados
 Comorbilidades
 Poca respuesta al Tx antimicrobiano
 Aislamiento de organismos
anaerobios
Trombólisis y procedimiento
quirúrgico

Es común que el DPN pueda presentar adherencias, lóculos o

septos con bandas de fibrina que dificultan el drenaje

Justificando el uso de la terapia intrapleural con fibrinolíticos, la cual

por la sociedad Británica del Tórax no recomiendo utilizarlo de
forma rutinaria, unicamente en casos muy sleccionados.

Los procedimientos quirúrgicos se reservan para fracasos con la

terapia médica (antibióticos), colocación de sonda pleural y uso de
fibrinoliticos, cuando hay engrosamiento pleural, hidroneumotórax,
lóculos, fistulas, etc.
 OPCIONES QUIRÚRGICAS

Pleurostomia Toracotomía con lavado y

Toracostomía abierta decorticación

* Se reportan tasas de éxito hasta de 85%