Contenido Siento, Doppler y valoracién fetal 30 3. Anomalias del liquide amnidtico 52 Placenta, cordén umbilical y membranas 72 Sindromes y procesos con onomalias miltiples m Malformaciones cerebrales 182 Defectos del tubo neural y de la columna 202 8. Caray cuello 281 Térax 319 10. Anatomia cordiaca y su abordaje ecogratico 353 11. Malformaciones cardiacas 381 Defectos de la pared abdominal 429 Abdomen y tracto gastrointestinal 463 4, Malformaciones genitourinarias 509 5.__Displasias esqueléticas| 559 Hydrops fetal y oscitis 605, Infecciones virales 630 18. Gestacién mélhiple 655 ‘Malformaciones en los primeras quince semanas 684 Trenslocencia nucal 708 ‘Cromosomopatias 720 2. Despistaje bioguimico 756 23, Técnicas de diagnéstico prenatal 781 Ecogroffa iridimensional en obstetricio 803 Resonancia magnética fetal 821 Tratamiento quirorgico de las malformaciones diagnosticadas prenatalmente 831 ‘Apéndice 1. Biometria y valores de referencia 841 ‘Apéndice 2. Sindromes comonmente diagnoslicados 874 Apéndice 3. Teratégenos y malformaciones 885 indice 891Capitulo 1 Anatomia fetal normal Aunque hay muchas indicaciones para realizar una ecografia obs- tétrica (Tabla 1-1), tales como las seftaladas por la Conferencia para el Desarrollo Consensual de los Institutos Nacionales de la Salud! y adoptadas por la Sociedad! Americana de Ginecologia y Obstetricia’, nosotros creemos que la propia gestaci6n es una ri- 26n suficiente, Dado que la mayorfa de las anomalfas son espo- ridicas y se producen en mujeres, por lo dems, de bajo riesgo, un estudio anat6mico fetal llevado a cabo de manera adecuada es una parte esencial en la deteccidn obstétrica. De hecho, el con- ccepto del estudio anatémico fetal de deteccién durante el segun- do trimestre ha sido ampliamente aceptado en todo el mundo por ppadres y médicos. Esta ecografia puede proporcionar tranquili dad con respecto a una gestaciGn normal en la inmensa mayorka de los casos, y un estudio fetal sistemstico puede detectar ahora Ja mayoria de las malformaciones del feto’. Un estudio realizado en el segundo trimestre es deseado por la mayoria de los padres cconscientes y ha resultado ser eficaz con respecto al coste, por lo ‘menos en los centros que tienen una precisién razonable para de- tectar anomalfas fetales*, Ademés del estudio fetal, esta explora~ cin puede proporcionar informacién importante sobre otras fa- cetas de la gestacién, incluyendo el crecimiento fetal (véase Cap. 2), placenta previa u otras anomalias placentarias (véase Cap. 4), liquido amnistico (véase Cap. 3) y el cérvix. PAUTAS Diversas organizaciones** han publicado las pautas para una| grafia obstétrica completa. Estas guias se pueden dividir en dos ‘componentes generales. Primero, se realizan mediciones de es- tructuras anatGmicas espectficas para establecer Ia edad de ges- tacién, valorarel crecimiento fetal y determinar el tamafio de cier- tas estructuras. En segundo lugar, se estudian diferentes areas anatmicas especificas representativas dentro de los sistemas or- sxinicos 0 regiones anatémicas del cuerpo en busca de la presen- ‘ia de anomalfas importantes. Las directrices publicadas para la valoracién del feto deben considerarse como normas minimas. La mayorfa de los centros incluyen ahora de forma rutinaria la documentacién de otras es- tructuras anatémicas més alld de las que sugieren las gufas de las sociedades cientificas. Nosotros hemos modificado algo més es- tas pautas para reflejar el estudio fetal completo, tal y como se realiza en la mayorfa de los centros obstétricos (Tabla 1-2). Los centros que se adhieren a estas gufas, cuando las levan a cabo de forma sistemitica y por personal adiestrado, deberfan identificar Ja mayorfa de las anomalfas detectables. Ladeteccién de anomalfas no precisa de forma obligatoria una comprensi6n detallada de la patologtfa fetal; mas bien necesita una familiaridad con la anatomia fetal normal, con las caracteristicas ecogrificas y con las variantes normales. Incluso los ecografistas que estén cuificados solamente para llevar a cabo una explora- idn bésica o minima necesitan una comprensién a fondo de la correspondiente anatomia normal’, de manera que puedan reco- nocer las variaciones con respecto a ella. Las desviaciones con respecto a la normalidad o las supuestas anomalias pueden deri- vvarse entonces a un centro de alto riesgo para una valoracién eco- egrifica fetal mas detallada y la consulta con un elinico. TECNICA Un estudio de la anatomia fetal necesita de un enfoque sistem co. EI feto es explorado de forma literal desde la caheza hasta los dedos de los pies. En la gran mayoria de los casos, el feto parece normal y los padres pueden quedartranguilos con respecto a la sa- ld de su hijo. Se deberia utilizar la sonda con la maxima frecuencia posible, para elevar al méximo la resolucién de la anatomfa estu- diada, El estudio transversal y longitudinal inicial de toda la cav dad uterina permite la valoracién del volumen de liquide amni tico, la localizaciGn de la placenta y la determinacidn de la posicién fetal. Observar la relacién entre la cabeza y la columna hace apa- rente el lado izquierdo y derecho del feto. Con este transfondo, el posterior estudio através de las partes comtiguas del feto permite ob- tener imgenes de cualquier componente anatémico que se desee. ‘A menudo se necesitan cambios en la posicién de la madre o en la orientacién de la sonda para facilitar tal estudio del feto. Diferentes circunstancias necesitan de una valoracién mas ex- tensa del feto, y a esto se le suele Hamar un examen ecogrifico dirigido o de nivel 2. Una ecografia dirigida puede incluir Ia va- loracién de otras estructuras que no se incluyen en una explora- cid fetal de deteccién (Tabla 1-3). La deteccién de cualquier ano- ‘malfa en la exploracién biisica necesita de un estudio anatSmico completo y dirigido para recabar mas informaciGn acerca de la naturaleza de las anomalias subyacentes. Ademis, en pacientes con una exploracién ecografica anormal basica o de nutina, se debe realizar una exploracién dirigida cuando la rutinaria no puede abarcar toda la anatomfa pertinente en un paciente dado. Esto in- cluye, por ejemplo, a pacientes con una exploracién bioquimica anormal (triple deteccién), un volumen andmalo de liquido am- niético o una historia familiar de algdn s{ndrome o trastorno he- redable que puede dar lugar a cambios morfol6gicos manifiestos yy que son detectables con una ecografia,2 Nyberg 1 eect ene Estimacion de la edad de gestacién Veloracién del crecimiento fetal ‘Sangrado vaginal Determinacion de la presentacin del feto en las utimas fases de la gestacion Sospecha de gestacion miltiple Junto con la amniocentesis Discrepancia entre las fechas clnicas y el tamafo uterino Masa peivica Sospecha de mola hidaifrme ‘Junto con la colocacion de un cerclajo Sospecha de gestacién ectépica Posible placenta previa ‘Adjunto a prococimienios intervencionistas Sospecha de muerte ftal Sospecha de anomalias uterinas Locaiizacin de aispostvosinrauterinos Perf biofsico para ol bionestar fetal ‘Observacién de eventos intraparto ‘Sospecha de polhicramnios u oigohidramnios ‘Sospecha de desprendimiento placentario ‘Adjunto ala version externa de naigas al vertex Estimacion del peso fetal en el parto 0 rotura prematura de ‘membranas Pruebas de deteccén bioquimica sérica anormales ‘Seguimiento de fetos anémaios Historia de una anomaliacongénita previa Valoracisn soriada del crecimiento fetal en las gostaciones maltiples Valoracién del estado del feto en pacientes con presentacién tardia ‘Acaptado de U.S. Department of Heath and Human Services. Diagnose Ltrascundin pregnancy. National net Aes of Heath publication. nim 8-657, Botnesda, MD, 1984; and Tectnical Buln, Utrasoundin pregnancy, Am can College of Obtatres and GYnecolegy, aim. 187, 1999, MOMENTO DE LA EXPLORACION El momento de la ecografia del segundo trimestre es variable de tun centro a otro. Aunque los estuelios mas tardios permiten un me- {jor detalle anat6mico y una mayor sensibilidad para muchos de fectos estructurales, los estudios mas precoces pueden propor- cionar tanto una informacién precoz. como también informacién ‘con respecto al riesgo de una anomalfa cromos6mica fetal, Asi, los estudios fetales pueden Hlevarse a cabo antes, a las 15-18 se. manas, y coincidiendo con el momento de la amniocentesis con fines genéticos 0 con el estudio sérico materno del segundo tri- mesire. En nuestro propio centro, los pacientes pueden realizarse tuna ecografia a las 15-18 semanas si estén considerando una am- niocentesis genética o a las 18-22 semanas si se consideran de bajo riesgo. Este enfoque apoya a otros estudios que sugieren que, por lo menos entre las mujeres de bajo riesgo, un estudio mas tar- dio puede proporcionar mas informacion y tiene menos probabi- lidades de dar lugar a la repeticién del examen’. Los centros que realizan una ecogratia del primer trimestre (a las 10-14 semanas) ue incluye la medici6n de lucencia de la nuca y una valoracién fetal precoz pueden por lo general obtener un estudio més tardio alas 18-22 semanas. Ecografia en el diagnéstico de malformaciones fetales rear eaten reer) aber y caebro ‘Gréneo: forma Gerebro: documentacén dt tlamo, vertricus latrales, ceebelo, ‘vermis, cistema magna y cavum del septum pellucidum incuyendo tas vistas siguientes: Transilémico Transventiclar Transcerebelosa Caraicuelo Cara: labios, mandlbulaantror, nari, éttesglbos y vista de pert ara la mandtbula Cue: pliegue de la nuca Column vistas longtudinaly transversal Terex Corazin: Vista de cuatro cmaras Vista de os actos de satin Pulmones ‘Abdomen Esimago: presencia, posicién ytamatio Intestino Pred abdominal anterorpunto de insercicn del cordon ‘Tract gentournaro: Fifones oregiones dels ritones Vojiga uinara + genitales Ewramidades: Exttomidades superioes, incuyendo amas manos Extremidades inferores,inuyendo ambos pies \Vas0s:nimero de vasos en el cordén umbilical Medcones: Didmeto parietal CGrurferenca de i cabeza Creunlerenca abdominal Femur Cistorma magna de aro del verticulo lateral = himero otros: Placenta Liguido amnitico Cérvix * Lavatracin debra incr también una estenacon eas thas oa va loracion 0 crecmiento) Mocticado da Guiiines forthe Performance othe Antenatal Obsatcal Lwascund Examination, American inettvte of Utrazourd hn Medicine, Bethes- a, MO, 1954. LIMITACIONES La deteccién de anomalias fetales depende de muchos factores. Ciertamente, la calidad del equipo, la experiencia del médico 0 ‘ecogratista ¥ la cantidad de tiempo que se invierte en el estudio son variables importantes. La obesidad materna, el Ilenado in- ‘completo de la vejiga y la edad precoz de gestacién pueden todas cllas dificultar la calidad de la imagen, Bl feto puede estar colo- ccado de tal manera que las estructuras éseas oscurezcan a la ana- tomia de tos tejdos blandos subyacentes, lo cual es un problema particular en las fases mis tardias de la gestacidn. El oligohi- bezas de flecha) contenidas dentro del canal. La estructura lineal fina y ecogé- nica posicionada centralmente dentro de la médula es el canal central. La médu la se puede ver adelgazando inferior. ‘mente como el cono en la regién lumbar media, Dentro de la cabeza, la médula (*) se puede ver contigua a la columna cervical y justo por delante de la cister- na magna llena de liquide (c) 7 Figura 1-23. Columna y costillas. A: Vista coronal de la columna cervical (C) y tordcica (T). B: Una vista coro: nal de la columna toréciea inferior (T) lumbar (L} y sacra (S) muestra los centros de osificacién emparejados y paralelos. Observar las parejas de costillas lechas huecas} surgiendo de la columna tordcica. i, alas iliacas.Cap Figura 1-24. Escépulas y torax a las 22 semanas. Una vista axial a través del torax superior con el feto en posicién prona muestra am: bas escdpulas (s) y la columna (Spl, con sombras distales (WM que coscurecen la visualizacién de las estructuras intratorécicas subya- centes. Aunque se pueden ver partes del pulmén (Lu), el corazon (H blanca) sélo se ve de forma minima. Alterando el plano de ex: ploracién permite determinar el eje y la posicién cardiaca; sin em- bargo, las proyecciones optimas de cuatro cémaras y de los tractos de salida rara ver se pueden ver con el foto en esta postura. H negra, hhamero proximal. La cireunferencia abdominal, aunque es stil como un pardime- sdyuvante para la edad del feto, encuentra su valor méximo cen la evaluacién del crecimiento fetal en la tiltima parte del em- barazo" (véase Cap. 2) (Fig. 1-35). Las desviaciones en la cir- cunferencia abdominal reflejan cambios tanto en el tamaiio del tro ct Figura 1-25. Ecografia tridimensional a las 16 semanas que mues- tralla columna cervical, toracica y lumbar asi como las costillas y la escépula (5). Figura 1-26. Las claviculas a las 18 sema nas. Una imagen axial a través de la parte superior del torax muestra las dos clavicu- las curvlineas (cl. Aunque es frecuente po dor visualizer partes de las claviculas duranto los estudios rutinarios, se necesita una leve ‘angulacién para ver este hueso en su inte gridad. Cuando esté indicado, los examenes dirigidos en busca de estructuras especif ccs tales como la clavicula se pueden llevar ‘a cabo con facilidad debido al inherente con- traste entre los huesos y los tejidos blandos adyacentes. Sp, columna. Figura I-27. Circunferencia torécica alas 30 semanas. A partir de una proyeccion axial de cuatro cémaras del corazén (H), porlo gene- ral se puede obtener una medida de la cir cunferencia lindicadoras electrénicos) por el rmargen externo de las costillas, para excluir tojidos blandos engrosados 0 potencialmen- te edematosos. Se pueden ver las costillas (n, la columna (Sp) y los pulmones (Lu) 1 Anatomia fetal normalFigura 1-28. Proyeccion de cuatro cémaras cardiacas a las 26 seme: nas, Una imagen axial muestra el corazén en posicién central dentro del térax, con su eje drigido hacia la parte izquierda del pecho, def ido por el septo ventricular (flecha grande! entre el ventriculo dere- cho (7 y el ventriculo izquierdo (MV. Las valvulas auriculoventricule res (cabezas de flechal estin cerradas, separando los ventriculos de las auriculas. La pequefa flecha blanca indica la direccién del flujo a través del foramen ovale. Una banda lucente en el margen externo del Ventriculoizquierdo (flechas pequerias| representa miocardio normal, Varias partes del miocardio, incluyendo el septo ventricular, pueden parecer hipoecoicas dependiendo de la orientacién de la sonda con relacion al misculo cardiaco. Los pulmones relativamente ecogénicos (Lu) llenan la mayor parte del torax. La aorta tordcica descendent (a) se puede ver por delante de la columna (Sp). la, auricula izquierda; , derecha; a, auricula derecha. Figura 1-29 tunas cémaras ventriculares relativamente pequefias (flechas negras) y grandes auriculas izquierda y derecha (fa, ra). Las flachas blancas pequefas indican las valvulas auriculoventriculares cerradas. La flecha blanca gran. {de sefala el septo ventricular y la punta cardiaca.L, izquierda; Sp, columna. B: En la distol, las cavidades ven- triculares flechas negras) son mas grandes, las vaivulas auriculoventriculares (flechas blancas pequefies) estan abiertas y las auricules izquierda y derecha (la, ra) son més pequefias. Las flechas blancas mas grandes indican el septo ventricular y la punta cardiaca dirigidas hacia la izquierda (L). ormaciones fetales rasa subcutdnea, En las vistas axiales s6lo se pueden obtener imagenes de una parte corta de la vena umbilical, nente dentro del hig de la vena mas anterior solo es posible en estudios oblicuos, dado que pasa inferiormente y hacia el ombli El estmago es una estructura llena de liquido y de tamaiio va- riable situada en el cuadrante superior izquierdo (Fig. 1-36). Por lo general, vistos en las imigenes transversales, los planos longitu- dinales pueden también ser stiles para confirmar una telacién nor- ‘mal entre el estémago y el diafragma (Fig. 1-34). El estémago de- berfa verse en las proyecciones axiales normalizadas de la circunferencia abdominal. La ineapacidad de visualizar el est6- ‘mago en su localizaciGn normal después de las 14 semanas de ges. tacién sugiere alguna patologia™ (véase Cap. 13), El higado ocupa la mayoria del abdomen superior, con un pro- minente Ibulo izquierdo que se extiende de forma llamativa en el ccuadrante superior izquierdo del feto (Fi alteraciones de la angulacién pueden detectar muchos de los otros rganos intraabdominales. El bazo, més pequeno, se identifica ‘como un drgano sélido detrés del estémago. La vesfcula biliar del feto se ve a menudo en el borde inferior del higado, dentro del cus: echo (Fig. 1-36). La vesfcula biliar se deberia ‘umbilical para evitar una medida incorrecta de la circunferencia abdominal. Mientras las dos estructuras se ex- tionden hacia la regién de la porta hepatica, la vena umbilic de un calibre uniforme, de posicién media y con un trayecto infe- rior para penetrar en la pared abdominal; la vesicula biliar clara- mente no esté en la nea media por lo hhigado como en la g Jo, ya que la visualizacién drante superior det distinguir de la ver neral tiene una forma de lagrima y no penetra en la pared abdominal, Las glindulas suprarrenales se puc alos rifiones. La corteza hipoecoica y la m&dula ecogénica pro- porcionan una apariencia peculiar de las glndulas suprarrenales ‘obvia en fases més tardias de la gestacién. La su: en ver en posicién cefilica Coraz6n, sistole/didstole alas 26 semanas. A: Vista de cuatro cdmaras en la sistole ventricular con' 7 & > Figura 1-30, Corazén, proyeccién de cuatro cémaras, con aspectos variables a las 24 semanas. A: Una imagen axial con el eje cardiaco perpendicular al plano de exploracién muestra el ventriculo derecho (rv), el ventr iaquierdo (WM, la auricula derecha (ra) y a auricula izquierda (la) El septo ventricular y la punta (flecha blanca) estan dirigidas hacia la izquierda (L) El septo ventricular parece grueso, y se puede ver miocardio sonolucente en la pared del ventriculo izquierdo (pequerias flechas negras). La aorta descendente (a) se puede observar por delante de la calumna (Sp). B: Con el plano de exploraci6n dirigido en paralelo hacia el septo ventricular (flecha negra grande, el septo parece mas delgado y el miocardio sonolucente del ventriculo izquierdo ya no es ape: rente (flechas negras pequerias). Se puede observar un engrosamiento en el apex ventricular derecho (rv\se- cundario a la banda moderadora (fecha hueca). Corazén con el foco ecogénico ventricular izquierdo a las 18 semanas, En una vista de cuatro cémaras se puede ver un la imativo foco ecogénice (flecha) en el ventriculo izquierdo. De forma ‘ocasional, se puede encontrar un hallazgo similar en el ventriculo derecho. Sp, columna, la aorta (Fig. 1-37). La gléndula suprarrenal izquierda es también ‘mis triangular y se sitéa sobre el polo superior del rifién izquierdo. Ademiis de los Srganos descritos antes, gran parte del resto de la cavidad abdominal se completa sobre todo con el intesti no (Fig. 1-38). La apariencia del intestino fetal varia con la edad de gestaciGn, En las fases més tempranas del segundo trimestre, él intestino aparece como una zona de ecogenicidad entre media y aumentada que lena el abdomen desde el higado hasta la veji- ga. A menudo es ligeramente ecogénico en comparacién con la textura ecogénica del higado, en particular utilizando transducto- res de alta frecuencia". En fetos normales se puede ver un intes- tino inusualmente ecogénico 0 hipoecoico™. Sin embargo, esto se hha asociado también con anomalfas como la aneuploidita fetal, in- fecciones o irregularidades de la placenta. Enel tercer trimestre, el colon lleno de meconio se ve con fa- cilidad como asas hipoecoicas llamativas posicionadas alrededor del intestino delgado mas amorfo. testino delgado normal se puede a ves pequefias cantidades de liquido y demostrar peristalsis, en pa cular con los aparatos de mayor resoluci6n. En ese mismo momento, el in- 's ver como conteniendo Tracto urinario La valoracién del tracto urinario es importante dado que es un punto comiin de anomalfas fetales® (véase Cap. 14), Los rifones18 Nyberg 1 Ecografia en el diagnéstico de malformaciones fetales Figura 1-32. Coraz6n, tracto de salida ventricular izquierdo (LVO) y aorta a las 26 semanas: imé genes axiales anguladas del mis- mo paciente de la Figura 1-29. A Eltracto LVO (flechas) surge del ventriculo izquierdo (I y se ex. tiende hacia el lado derecho del ‘t6rax (A) como aorta ascenden- te (a). Ei LVO surge en estrecha proximidad con la valvula mitral y con la auricula izquierda (la) B: Un angulo ligeramente distin 10 del plano axial muestra la val vula a6rtica como un eco brillan te (flecha negra) entre el LVO (fleche blanca) y la raiz de la aor ta ascendente, Asterisco (*), aor- ta descendente; R, derecha; rv, ventriculo derecho; SP, columna, Figura 1-33. Corazén, tracto de salida ventricular derecho, arterias pulmonares y conducto arterioso a las 26 semanas. A: Una vista axial ligeramente angulada muestra la parte mas superior del ventriculo derechoytracto de salida ventricular derecho (rv) contiguo con la arteria pulmonar (p), conducto arterioso (d) y aorta descen: dente (*).B: Una angulacién axial ligeramente diferente muestra la parte superior del ventriculo derechoytracto de salida, la valvula pulmonar ecogénica (flecha) y la arteria pulmonar principal, que se divide en las arterias pulmonares derecha (re izquierda (). El conducto arterioso pasa desde la arteria pulmonar izquierda a la aor ta torécica descendente (*). La arteria pulmonar derecha se puede ver curvandose posteriormente hacia la aor ta descendente (a). R, derecha; s, vena cava superior; Sp, columna.Capitulo 1 1 Anatomia fetal normal 19 Figura 1-34. Pulmones y diafragma. AA: Una vista transversal a las 27 sema: nas muestra los pulmones () rodeando el corazon, Observar las venas pulmo: nares (cabezes de flecha)transcurriendo hasta la parte posterior de la auricula i- quierda (LA). a, aorta; LV, ventriculo iz quierdo; RA, auricula derecha, RV, ven. triculo derecho; Sp, columna. B: Una imagen coronal muestra las pulmones (Lu)y el diafragma hipoecoico (flechas). B, intestino; L, higado; Iv, ventriculo iz- quierdo; p, venas portales; rv, ventric: lo derecho; S, estémago. Figura 1-38. Circunferencia abdominal (AC) a as 22 semanas. Una imagen axial al nivel donde la vena umbilical (u) se tne al sistema venoso portal (pl y pro. fundiza dentro del higado (L) es ol nivel apropiado para medir una AC. La vena umbilical se identific en la linea media, directamente anterior de la columna (Spl. La medicion se debe hacer lo mas préxima posible ala superficie de la piel (indicadores}. La AC también se puede calcular promediando los diémetros an- teroposterior y transversal del abdomen y multiplicando ese diémetro medio por pi13,14).a, aorta abdominal; , costllas; s, estomago.a Estomago, higado, vesiculabiliar e higado a las 28 semanas. A: Una imagen axial a través del ab domen superior muestra el estémago (S) como una estructura lena de liquido en el cuadrante superior izquierdo, El higado (L) se extiende a través de todo el abdomen anterior. Dentro del higado, la vena umbilical de la lines ‘media (u) entra en el sistema venoso portal (p). La vena hepatica media ({lecha) se puede ver a la derecha de la linea media en un plano que va e definir la posicién de la vesiculabiliar en un lugar inferior. La aorta (a) y la vena cava inferior () se pueden ver entre la columna (Sp) y el higado. B: Mas bajo dentro del abdomen, una imagen axial através del higado (L) muestra la vesiculabiliar (g) como una estructura derecha llena de liquido. La vena ‘umbilical esta en una posicion muy anterior (u). El estomago (S) muestra peristalsis dentro del antro (cabezas de flechal. 2, aorta; Sp, columna. ‘aparecen como estructui ‘cas con un senor s paraespinales, bilateralese hipoecoi al central ecogénico que puede estar minima mente separado por la pelvis renal que contiene liquido*** ( 1-39), Los riflones fetales son a menudo dificiles de identficar ‘como estructuras discretas en las fases mis tempranas del segun: do trimestre (Fig. 1-36A), en especial cuando no hay Kiquido en la pelvis renal". Las exploraciones a través del érea renal si guen siendo tiles en este momento para buscar la presencia de cualquier masa renal o dilatacién del sistema colector™®, En fa- ses mas tardias de Ta gestacién, las pirémides renales se pueden ver como separadas de la corteza (Fig. 1-40). Las arterias renales se pueden estudiar también con imigenes Doppler en color 0 di némicas (Fig. 1-41) La vejiga urinaria es una estructura llena de liquido localiza- da en las zonas bajas de la pelvis, anteriormente, y en la linea media (Figs. 1-42 y 1-43). Si el feto ha orinado recientemente, A Glandulas suprarrenales a las 28 somangs. B: Una imagen axial ligeramente mas baja muestra tuna configuracién mas bulbosa de la suprarrenal derecha (flechas) segun se agranda caudalmente hacia el ri ‘Rén situado més abajo. La glandula derecha sigue estando posicionada posterior a la vena cava inferior (*) don- do la suprarrenal izquierda, que se ve peor, esté situada entre la aorta (a) y el estémago (S). Se pueden ver den. tro del higado la vena umbilical (u) y la porta (p). Sp, columna.Capitulol + Figura |-38. El intestino a las 36 semanas. Una imagen axial a tra: vvés del abdomen medio muestra el intestino delgado mal definido ()localizado en posicién central El colon transverso, tubular ¢ hi- ppoecoico (Q) esté localizado detrés del higado (L). Ecos de bajo nivel ‘que representan meconio llenan el colon. a, aorta; j, vena cava infe- rior; Sp, columna, Anatomia fetal 21 hora més tarde para documentar la vejiga. Iumen de Ifquido son normales, Ia ausencia de visualizacién de Ia vejiga tiene por lo general poco significado. Sin embargo, se deben considerar (vease Cap. 12). los rifiones y el vo- Genitales Desde el punto de vista embriol6gico, los genitales masculinas y femeninos son bastante parecidos hasta fechas tardfas del primer trimestre. El pene masculino se ve como una estructura sélida que ccontrasta con el cordén umbilical lleno de liquido que puede en- ccontrarse entre las caderas. Un clitoris prominente, qu de ver durante Ia primera fase del segundo trimestre, se puede cconfundir con un pene por un ecografista sin experiencia. El es- roto es una estructura bulbosa de tejidos blandos que es cada vvez més aparente en la base del pene segtin progresa la gestacin (Fig, 1-44). Los testiculos ecogénicos descienden al interior del escroto durante el séptimo mes, y con una cierta fre pueden ver pequetios hidroceles que son normales. mnitales femeninos se confirman precozmente en la ges: tacién al identificar varios ecos lineales paralelos que represen- tan Tos mérgenes de Ios labios (Fig. 1-45). En el tercer trimestre Jos prominentes tejidos blandos de los labios mayores bordean los 0s lineales de los labios menores. Figura 1-39. _Rifones. A: Una imagen axial a las 19 semanes muestra los rifiones como estructuras hipoecoicas {cabezas de fiecha) adyacentes a a columna (Sp). B: Una imagen axial através del abdomen medio a las 22 semanas muestra los rifenes ligera- ‘mente hipoecoicos (K) adyacentes a la columna (s). Detrés de los riftones se encuentra una prominente musculatura paraespinal (m) y la columna da luger a sombra distal. Cada pelvis renal se puede ver con facilidad dabido a su naturalezallena de liquido.formaciones fetales 22° Nyberg 1 Ecografia en =I diagnéstico de m Figura I-40. Los rifiones a las 35 semanas. A: Una imagen axial muestra el rinén derecho (flechas) como menos ecogénico que el hi ‘gado posicionado ligeramente anterior (L). Las regiones focales hi poecoicas dentro del parénquima renal representan las pirdmides. La columna (Sp) da lugar a una sombra distal (W#). B: Una imagen longitudinal a través del rinén derecho (flechas) muestra el caracte Fistico aspecto reniforme, con el parénquima renal menos ecogén: ‘co que el seno central y el minimo sistema colector presente. Las pi rémides renaies se ven como regiones hipoecoicastriangulares dentro el parénquima. Pared abdominal anterior EI punto de insercién del cordén umbilical en la pared abdomi nal debe ser evaluado para confirmar que existe un cordén umbi lical de tamatio normal y que penetra en el abdomen (Fig. 1-46) También se debe estudiar la pared abdominal adyacente para confirmar su integridad. La visualizacién de una insercién nor- mal de un cord6n y de una pared abdominal anterior adyacemte cexcluye la mayorfa de los defectos de la pared abdominal (véase Cap. 12), 42, Lavejiga alas 22 semanas. Una ‘ecagrafia coronal a través del tronco mues tra la parila costal (7) el corazén (Hl y el es témago (S) dentro del cuadrante superior iz fa I-41. Artetias renales a las 21 semanas. Una vista coronal a quierdo y la veiiga (8) situada en posicién través de los rfiones (cabezas de flacha) con power Doppler muestra baja dentro de la pelvis. Los fémures (F) se claramente las arteris renales(r)creciendo desde la aorta (4).|,arte- pueden ver dentro de la musculatura hipoe- riasiliacas, coica de la parte proximal de las caderas.a Capitulo 1 + Anatomia fetal normal 23 Xx ) WR Figura 1-43. La vejiga y el recto a las 24 semanas. A: Una imagen axial de la pelvis a través de las crestasiliacas ) muestra una ve. liga urinaria anterior, en la linea media, y parcialmente llena (B), La Parte proximal de las caderas, conteniendo los fémures (F, se pue- de ver anteriormente. B: Una segunda estructura hipoecoica que representa al recto (cabezas de flecha) se puede ver justo por de. tds de la vejiga (6). Sp, columna, Figura I-44, Genitales masculinos. A: Las flechas curvadas muestran el escroto con un pequeno hidrocele en un lado. Las flechas rectas ‘muestran una imagen transversal a través del pene, adyacente a los tejidos blandos de la cadera (7). B: Una imagen axial angulada a tre ves de la pelvis (PI y Ia parte proximal de las caderas muestra el pene ecogénico (flacka recta) en contraste con las asas del cordén llenas de liquido (flechas curvas) que se ven a menudo entre las piernas.0 de malformac 24 ‘Nyberg 1 Ecografia diagn6: Figura I-45. Genitales femeninos a las 17 semanas. A: Una imagen axial através de la pelvis (P) y los muslos (T)} muestra ecos lineales que surgen de los labios (flechas). B: Una imagen axial angulada ‘muestra unos ecos lineales paralelos (flechas) que representan los labios. F, fémures proximales. Figura -46. Pared abdominal anterior e insercién del cordén alas 26 semanas. A: Una imagen axial muestra el cordén umbilical pe nnetrando en el abdomen (flechas largas). Dentro del cordén se pue den ver dos arterias umbilicales (a) sin otros tejidos extrarios. Ob- sérvese la pared abdominal adyacente intacta (flechas huecas). Sp, columna. B: Una ligera alteracién del plano de exploracién mues- tra una parte del cordén que contiene la vena umbilical (V) dentro del mismo,Figura 1-47. El fémur a las 21 semanas. E1 fémur se mide (A, indicadores) desde su ex- ‘remo proximal cerca del cuello femoral has- ta la metafisis distal, incluyendo solamente las partes osificadas. La musculatura de! muslo (m) se sitia profundamente en la piel los tejidos subcuténeos (fiechas). B, veliga urinaria; F, parte del fémur opuesto; Sp, co: lumna, Extremidades Los huesos de las extremidades son facilmente identificables de- bido a su inminente contraste dentro de los tejidos blandos eit- cundantes, desde Ia ditima fase del primer trimestre hasta el final. EL fémur, sin embargo, es el nico hueso largo que se mide de for- ma rutinaria (Fig. 1-47), constituyendo un parémetro primario Figura 1-48, El fémur a las 35 semanas. El fémur fetal ecogénico (A) representa solamente el componente osificado del hueso. Las cabe- 2a8 femorales cartilaginoses (h) y los céndilos femorales (C) se pue- den ver en los respectivos extremos del hueso. Dentro de la epifsis femoral distal, por lo general existe un centro de osificacién (*) a par- tir de las 33 semanas de gestacién en adelante. Una delgada «espl- ga» ecogénica se extiende desde la parte mas distal de la didfisis e- ‘moral (pequenias flechas blancas), representando una interfaz entre los tejidos blandos y el cartlago subyacente. Esta espina femoral no se debe incluir en las medidas de la longitud del fémur. Los puntos adecuados para medir el fémur se indican con flechas curvas negras, El margen cuténeo lateral ecogénico (ffechas grandes blancas) se puede ver por encima de la musculatura hipoecoica del musto (m). Figura 1-49. La rodilla @ las 28 semanas. Une imagen longitudinal através de la rodilla muestra el fémur distal (F)y la tibia (7) con sus respectivos cartilagos articulares hipoecsicos(c}. La superficie cuts nea ecogénica (flecha) se puede ver por encima de la musculatura (m) del musio y de la pierna, inar la edad fetal, asf como para buscar displasias es- ‘A menudo aparecen ligeras variaciones en el con torno de la disfisis femoral normal, con un aspecto mis recto en ta cara lateral y una apariencia ligeramente curvada medialmen- te’! Solo se miden ls parte osificadas del hueso, excluyendo las epifisis hipoecoicas cartilaginosas de la cabeza femoral y de los C6ndilos més distales® (Fig. 1-48) ‘Aunque la documentaciGn rutinaria de las extremidades no es, tun componente de las pautas basicas de ecografia obstétrica en ‘muchas sociedades, se recomienda un breve estudio de todas las Figura I-50. manas. La imagen de eje largo de la pierna ‘muestra la parte osificada del peroné ()y de la tibia (). Se ven débilmente jos centros i oecoicos eptfisarios y cartilaginosos delat bia (7) y del férmur (F La tibia y el peroné a las 24 seFigura 1-51, El pie y la pierna a las 17 semanas. Una imagen longi- tudinal a través de la tibia (fy del peroné (f) muestra la pierna ex tendiéndose hasta ol pie (flechas grandes}. Se pueden ver los cen- tros de osificacién dentro de un tinico eje, incluyendo dos falanges Yun metatarsiano (flechas pequeriai.K, rodila. extrei ste un aspecto aproxima- damente normal de los huesos y de los tejidos blandos a nivel de las manos y de los pies*. Las imag: cos se consiguen mediante una cuidadosa progresi6n desde una estructura conocida a la siguiente, ajustando Ia posicién de las ‘ondas segiin sea necesario para obtener las imagenes deseadas, La bisqueda més alld del fémur mostrard los cartilagos hipoe- jdades para confirmar que enes de huesos especifi- Figura I-52. El pie alas 18 somanas. Se pus. de obtener facilmente la distancia entre el ta lon y los dedos (flechas) mediante una ex. ploracién dirigida, Cuando el plano de ‘exploracion se orienta perpendicularmente alos dedos (1 a6), como en este caso, lasin terfaces miltiples hacen dificil conseguir la identificacion de cada dedo en particular, so- bre todo on fasos precoces de la gostacién Figura I-53 pie (1.2 5) pueden diferenciarse mejor con estructuras individuales ‘cuando el plano de exploracién se dirige hacia la parte anterior del pie. La mayor cantidad de tejidos blandos en el tercer trimestre es también un factor para una mejor visualizacién. Los dedos de los pies a las 32 semanas. Los dedos del Figura I-54. El humero a las 20 semanas. Dado que el hiimero se puede parecer al fé ‘mur, se debe tener cuidado de explorar el 15 rax 6s00 adyacenta, através del hombro (S) y del brazo para identificar de forma ai cuada el hamero para su medicién (indica dores). Obsérvese que el hiimero esta posi cionado adyacente al térax (7) La superficie cuténea lateral ecogénice (flechas bilancas) esta indentada distalmente por un asa del cordén umbilical (fechas negras)Capitulol 1 coicos del fémur distal y de la tibia proximal (Fig. 1-49). Pos- teriormente se podrin ver la tibia y el peroné (Fig. 1-50) y la parte mas distal de las piernas y los pies (Fig. 1-51), La medi: cién de 1a longitud det pie" “ (Fig. 1-52) y la documentacion de los dedos (Fig. 1-53) son posibles con unas posiciones feta les adecuadas y un estudio cuidadoso. De forma andloga, el es- tudio de las extremidades superiores puede proporcionar deta- es del hiimero (Fig. 1-54), cuibito y radio (Fig. 1-55) y de la mano (Fig. 1-56). Los estudios tridimensionales de los pies y de Jas manos mi ras (Figs. L-STy 1-58). stran también estas complejas estruc! Figura I-56. Lamanoalas 19 semanas. Una imagen longitudinal de la mano muestra los cinco metacarpianos (flechas vacias)y las fa langes de los dedos y del pulgar (flecha blanca) en los cinco dedos. C, carpo; U cibito, Anatomia fetal normal 7 Figura I-55, Elantebrazo alas 19 semanas. Mientras que el cubito (U) se extiende mas profundamente dentro del odo (E) que el radio (Ri), am bos huesos acaban aproxima damente al mismo nivel en la mufeca (C). La mufieca ésea esta sin osificar en el feto, apa reciendo hipoecoica y en con- traste con los centros de osifi caci6n, incluyendo el quinto ‘metacarpiano (5) que se pue- de ver dentro de la mano (H) Vasos umbilicales Laconfirmacién de que existe un cordén normal con tres vasos se puede hacer mediante imagenes directas del cordén para mostrar las dos arterias umbilicales mas pequefias y Ia vena umbilical de ‘mayor tamafio, De forma alternativa, la pareja de arterias umbili- cales se pueden ver dentro de! feto, extendiéndose a lo largo de la pared abdominal anterior desde el ombligo hasta una posicién late- ralala vejiga fetal Fig. 1-59), Esto se puede confirmar ficilmente ‘mediante Doppler de flujo en color, una valiosa técnica que es po- sible utilizar en las primeras fases de la gestacién, cuando la vision directa de las arterias del cordén puede ser dificil (Fig. 1-59B), Figura 157, Ecografia tridimensional de la mano a las 30 semanas.Nyberg 1 Ecografia en el diagnéstico de malformaciones fetales Figura 1-58, Dos vistas de ecografia tridimensional a las 20 semanas mostrando extremidades normales. Figura 1-59. Artorias umbilicales, A: Una vista oblicua a las 19 seme: nas a partir del punto de insercién del cordén (flechas grandes) y has- ta le pelvis muestra una pareja de arterias umbilicales (a, flechas pe- quefas) corriendo lateralmente a la vejiga urinaria (8). B: Una imagen y de flujo en color muestra las dos arterias (a) extendiéndose desde el punto de insercién del eordén umbilical (uct hasta la pelvis lateralmente a la vejiga (6). La documentacién de las dos arterias umbilicales en el feto se puede susttuir visualizando tres vasos dentro del cordén um- bilical. Sp, colurnna.a Capitulo 1 1s Anatomia fetal normal 29 yy \ Gr) La vena umbilical también se puede ver a lo largo de su curso (Fig. 1-60). Inmediatamente después de entrar en el punto de in- serciGn umbilical, gira hacia arriba y se separa de las arterias um- bilicales. La vena umbilical permanece anterior en el abdomen hasta que entra en el higado, y entonces transcurre hacia atrés has- ta comunicarse con la porta, La sangre de retorno puede entonces pasar bien a través de las venas portales 0 continuar hacia arriba yy hacia atrds hasta el ductus venoso y después hacia la vena cava inferior y la aur En las vistas transversales del abdomen, al mismo nivel que el cestémago, se deberia ver la vena umbilical entrando en el higado ccon su rama principal, Ia vena portal derecha, curviindose hacia el lado derecho, el lado opuesto al estémago (Fig. 1-36A). Una variante normal relativamente comin es una vena umbilical iz (quierda persistente, en cuyo caso la rama principal se curva ha: cia el lado det est6mago. En esta situacién, la vesfcula biliar tam- bien estaré localizads entre la vena umbilical y el est6mago y no cen su posicién normal a la derecha de la vena umbilical. ia derecha, Figura I-60. La vena umbilical alas 23 semanas. Un Power Doppler fen una visin longitudinal del abdomen muestra la vena umbilical Otros (v\extendiéndose desde la insercién del cordén (Cl) hasta el higado (0, donde se dirige hacia atrés para unirse al ductus venoso yale U a completa ineluye también la valoracign auricula derecha (A) en el coraz6n. Las flechas indican el diafragma, del erecimiento fetal (véase Cap. 2), la placenta (véase Cap. 4), Una arteria umbilical (a) corre dentro de la pelvis. el liquido amnistico (véase Cap. 3) y el 1a ecogratia obstéEste Capitulo trata la valoracién ecogrifica del crecimiento fetal normal y an6malo y del Doppler fetal, as{ como otros métodos de valoracién del feto. Dado que la valoracién del crecimiento ne- cesita primero establecer Ia edad de gestacién (EG) correcta, se verdn primero los métodos para establecer la edad de gestacién. Estas dos tareas (establecer la EG correcta y valorar el crecimiento fetal) se deben considerar de forma separada aunque se puedan usar en ambas las mismas medidas biométricas. El perfodo de gestacién se caracteriza por un extraordinario crecimiento fetal (Fig. 2-1). Durante el primer trimestte, el em- bin erece aproximadamente 1 mm por dia. La Tongitud fetal con- timia de una forma predecible, aumentando aproximadamente 0,5 em cada semana durante la gestacién. Al final de la primera mitad de la gestacién, el feto tiene aproximadamente la mitad de su futura longitud, pero s6lo tiene aproximadamente una séptima parte del peso final. El feto aumenta gran parte de su peso duran- teel tereertrimestre de la gestaci6n, afiadiendo aproximadamen- teunos 230 gramos cada semana durante el tercertrimestre. A tér- ‘mino, los fetos tienen una longitud relativamente normalizada: la longitud media es de 51 cm (20 pulgadas), y mas de un 95% de los nfios estin dentro de un 10% de la media'. Por otro lado, el eso corporal (BW) es mucho mas variable a término. La varia- cidn en el peso del recién nacido esta mas reflejada por variacio- nes en las citcunferencias que en Ia longitud FECHADO ECOGRAFICO Y VALORACION DEL CRECIMIENTO FETAL Fechado El fechado exacto de la gestacién es una de las piedras angulares del tratamiento obstétrico de las gestaciones tanto normales como anémalas. El fechado seguin la historia menstrual es a menudo poco fiable. Hasta un 40% de las mujeres no estin seguras de las fechas de sus menstruaciones, e incluso cuando estén seguras, su amplia distribucién tiende a sobrevalorar Ia EG en comparacién con la ecografia (US) La sobrevaloracién de la EG refleja una preponderaneia de fechas erréneas de gestacién debido a una ovu: laciGn retrasada en el ciclo reproductor. La sobrevaloracién de la auténtica EG segin la historia mens- trual da lugar a una subestimacién de la tasa de partos prematu- ros" y una sobrevaloracién de gestaciones pasadas de fecha. En un estudio sistemstico de una poblacién fechada mediante eco- agrafia, Gardosi y cols.* observaron que un 72% de las induecio- nes realizadas por una gestacin postérmino (de mis de 294 dfas), Capitulo 2 Crecimiento, Doppler y valoracion fetal calculadas de acuerdo con las fechas de las menstruaciones, no eran cn realidad postérmino de acuerdo con el fechado ecogratic. La ecogratia ha resultado mejor que los célculos basados en las fechas menstruales, tanto en Io que se refiere a errores sistemati- cos como a los aleatorios de medicién. Los errores sistematicos estan en relacién con la duracién modal de la gestacién, que se basa en 283 dias segtin la dltima menstruacién y en 281 dias se- atin la ecograffa habitual del segundo trimestre utlizando dife- rentes formulas de fechado’. Un estudio de las variaciones de la temperatura corporal basal en 1.408 ciclos reproductores conclu- 1y6 también que la edad promedio de gestacién a término es de 281 ‘fas’, Este error sistematico tiene importancia para considerar la decisién de un parto electivo por enfermedad fetal 0 materna Los errores aleatorios valoran la consistencia de In medicién que se est llevando a cabo dentro de la poblacién. El error eco- sxfico parece tener una distribucién normal y un estrecho mar- sen de error. Los estudios en gestaciones por concepcién asisti- dda mostraron errores aleatorios de 2,4 y 3,8 dias de desviacién estndar (SD) para Ia longitud del fémut (FL) y la circunferencia ica (HO), respectivamente”*, Los studios comparativos en grandes conjuntos de datos mos- traron considerables discrepancias entre fechas menstruales in- cluso ciertas y datos ecogrificos basados en un estudio de la pri- mera mitad de la gestacidn”™". Las fechas ecogrificas son también mejores para predecir la fecha de parto que las fechas menstrua~ les solas 0 ajustadas a las fechas ecogrificas cle acuerdo con las normas de 7, 10.0 14 dias” ‘Aunque se pueden medir muchas estructuras embrionaias y fetales, s6lo han resultado necesarias unas pocas mediciones para valorar las fechas y evaluar el crecimiento fetal. En general, cuan- to antes se realice la ecogratia, mas exacta es la valoracién de las, fechas. Esto ¢s 16gico porque todos los fetos comienzan tenien- do el mismo tamafo, pero al acabar la gestacién pueden variar drdsticamente de tamatio. Cuanto antes se pueda medir el fetofem- bridn, més exacto sera el fechado. El fechado que se lleva a cabo durante el segundo trimestre también es fiable, porque Ia acele- racién del crecimiento fetal normal no comienza hasta el tercer trimestre. El fechado durante el tercer trimestre tiene menos va- lor predictivo debido a tas diferencias en el crecimiento fetal, por lo que se deberfa evitar. Primer trimestre FI fechaclo mediante ecografia en la primera mitad de la gesta- cidn se ha convertido en una parte sistemitica de los cuidados pre-Capitulo2 1» Figura 2-1. Se produce un répido crecimiento fetal y desarrollo embrionario entre las 6 y 10 semanas de gestacion. El feto continia creciendo répidamen: teenlongitud y en tama durante la gestacién. (Re- pproducido con permiso de Moore KL, Persaud TVN. The developing human: clinically oriented embryo logy, 8° ed. Filadelfia: WB Saunders, 1998.) natales en muchas instituciones de todo el mundo. La primera mi- tad de la gestacién es un periodo de répida division celular, y la EGees con diferencia 1a variable més potente, afectando al tama- Tio del feto en gestaciones tanto Gnicas como miltiples ‘Antes de las 6 semanas, el fechado se puede realizar mediante la descripcisn y las mediciones del saco gestacional". El saco ges- tacional es visible a las 4,5 semanas, y el saco vitelino esti pre sente en el 95% de los casos a las cinco semanas y en casi todos Jos casos a las seis semanas. Bl corazn fetal se puede ver latin: do en el 86% de los casos a las 6 semanas, y siempre a las 7 se mans. El tamafio del saco gestacional se puede correlacionar con la EG (Apéndice 2-1, Tablas 2-1 y 2-2)". De enite todas las mediciones, las mediciones de la maxima, Jongitud embrionaria a las 6 y 10 semanas y la longitud coro- glitea (CRL) hasta las 14 semanas son las ms precisas para determinar la EG (Fig. 2-2). El error aleatorio esta en cifras de los 4.a8 dfas de SD en el percentil 95". El estudio més gran- de utilizando una metodologia estricta es el de Wisser y cols.” Los autores resaltaron los potenciales fallos de estudios previos ¥¥ mostraron un intervalo de predictibilidad de 4,7 dias de SD en 160 fertilizaciones in vitro, incluyendo 21 gestaciones mil- tiples. La técnica puede variar ligeramente, pero la méxim: embrionaria/fetal se suele medir excluyendo las extremidades in- feriores y sin ninguna comreccién de la flexién corporal (Fig. 2-2). Todas las graficas son concordantes antes de los 60 mm (inter- vvalo de predictibilidad con tres dias de SD), pero difieren de for- ma significativa en fechas posteriores Es cuestionable cambiar el fechado si la discrepancia entre el Altimo perfodo menstrual y las mediciones CRL son inferiores 7 dias. Una discrepancia de més de una semana sugiere unas fe- chas menstruales inexactas. Sin embargo, un estudio mostr6 un riesgo mAs elevado de parto prematuro en este grupo de pacien- tes; un 23% de las mujeres dieron a luz antes de 37 semanas me- diante parto esponténeo 0 yatrogénico” longitud Segundo y tercer trimestres Cuando el CRL es superior a 60 mm, otros parémetros biométri- cos han resultado tiles para fechar la gestacion de forma éptima hhasta las 20 semanas”. Estos otros pardmetros biométricos son las medidas cefélicas del dismetro biparietal (BPD), la circunfe- rencia cefélica (HC), la longitud del fémur (FL) y la circunferen- cia abdominal (AC). Los valores normales de HC, FL y AC se ‘muestran en la Figura 2-3. La longitud del hiimero también se ob- tiene con frecuencia durante el segundo trimestre, Se puede me- dir y comparar con la EG précticamente cualquier otro hueso u Crecimiento, Doppler y valoracién fetal 31 re Organo. El didimetro transcerebeloso en milimetros proporciona una estimacién exacta de la EG en semanas de hasta 30 mm du- rante 25 semanas, y se hace menos exacta despu Las claviculas tienen un crecimiento lineal durante el s y terver trimestres, y expresan también la EG en semanas cuando se miden en milimetros™. Los valores normales se incluyen en el Apéndice 1, Tabla 2-20. Hasta las 18 semanas de gestacién, el mejor intervalo de pre- iceién lo proporciona la HC (SD de 7 dias) mientras que la BPD, FL y AC son menos exactas (SD de 8 dias)". De entre las medi cciones normalizadas, AC es la mas variable, mientras que las me- didas 6seas son més fiables. La variacién entre observadores au- menta con la EG y el tamafio de la madre, reflejado por el grosor de la pared abdominal anterior® Mediciones de la cabeza. BPD y HC reflejan el tamaio de la cabeza, el cual a su vez refleja el crecimiento cerebral. Aunque las mediciones de la cabeza reflejan principalmente el crineo cal Cificado, estén sujetas a variaciones basadas en la compresicn del BPD y HC se pueden medir de forma fiable desde las 13 se- manas de la gestacicn, cuando la osificaciGn de los huesos parie- tales del erdneo ya se ha producido. BPD se puede medir al nivel de un plano definido por las astas frontales de los ventriculos la- terales y el cavum de los septum pellucidum por la parte anterior, centralmente el télamo y el tercer ventricul, y las astas occipita- les del ventriculo lateral, la fisurasilviana, la cistema magna y la Figura 2-2 La medicién de la longitud coronal-trasera es un méto: do de fechado preciso durante el primer trimestre.32 Nyberg AY ° 28 E7 2 LG 8, a6 2 34 b a Be 5 as on ° 10 15 20 2% 90 0 4 10 158 2 2 9 Semanas Semanas 5 40 35 ae | § 25 Q 2 18 ‘0 5 ° 10 1% 20 25 90 35 40 rr) Semanas Semanas {insula en la parte posterior. Los calibres se deben colocar donde el créneo es mis ancho, utilizando una ganancia tal que el grosor de los huesos parietales sea inferior a 3 mm, La medicién se rea- liza desde la tabla externa de la parte més proximal del erdneo y ccon los huesos del craneo perpendiculares al rayo de US y hasta Ja tabla interna del criineo distal (Fig. 2-4). El didmetro occipito- frontal (OFD) se mide en el mismo plano que el BPD, con los ca: libres colocados en la tabla craneal extema, HC se puede medir directamente o calcularse a partir de BPD y OFD [HC = (BPD + OFD) x 1,57]. El método directo es menos de un 2% mayor que el didmetro calculado. Las variaciones en la forma de la cabeza fetal (p.e)., dolicocefalia, braquicefalia) y la posicién del feto pue- den afectar a las mediciones de la cabeza, en particular la BPD, en cuyo caso es preferible la HC. Las mediciones normales de la HC se muestran en la Figura 2-4 y se resumen en el Apéndice 1 Tabla 2-8, Mediciones de huesos largos. FL es la longitud de huesos argos que se obtiene con mas frecuencia, y se mide de forma reproducible a partir de las 13 semanas, aunque también es fre uente obtener la longitud del htimero, FL se mide desde el ori- gen del extremo distal de la disfisis, desde el trocanter mayor hasta el céndilo lateral. La digfisis femoral deberia estar hori- zontal y mostrar una ecogenicidad homogénea (Fig. 2-5). La cabeza femoral y la epifisis distal no se incluyen en las medi- ciones, y esto se debe verificar en la metodologia de los valo- res normales que se utilizan. Las medidas de huesos largos son de naturaleza puramente «sea», y tienden asf areflejar de for- ‘ma exacta la EG. El fémur erece 3 mm por semana entre las se- manas 14 y 27 y 1 mm por semana en el tercer trimestre. La precisién descrita para la fecha de gestaci6n oscila entre una semana en el segundo trimestre y tres a cuatro semanas a tér- Ecografia en el diagnéstico de malformaciones fetales 35 40 Figura2-3. Graticas biométricas fetales normales. Se ‘muestran las cifras de circunferencia cefalica (HC), lon- gitud femoral y circunferencia abdominal (AC) entre las 14 y 40 semanas. Las lineas representan los per- Centiles 3, 10, 50, 90 y 97. Los rangos de los percenti les del peso fetal (abajo a la derecha)ilustran los per- centiles 5, 10, 50, 90 y 95. (Datos de HC, longitud femoral y mediciones AC adaptadas de Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, y cols. Estimating fetal age: com Duter-assisted analysis of multiple fetal growth para- ‘meters. Radiology 1984; 152:497-601. Datos con res. ecto a los percentiles del peso adaptados de Doubilet PM, Benson CB, Nadel AS, y cols. Improved birth weight table for neonates developed from gestations dated by early ultrasonography. J Ultrasound Med 1997; 16:241-249.) 3 0 Circunferencia abdominal. La AC es una medida de pe metro fetal. Incluye los tejidos blandos de la pared abdominal, asf como una medicidn de los Grganos internos, sobre todo e! higa- do. A diferencia de otras mediciones fetales de uso comiin, no esta influida por los huesos. De forma no sorprendente, por tanto, la AC es la medida nica mas sensible de crecimiento fetal”. Ast, las medi tas y consistentes de In AC son de particular importancia siempre que se sospechen trastornos del crecimien- to, Asegurar una medici6n exacta de la AC merece por tanto mas Ja pena que afiadir otras mediciones biomeétricas. Mediciones craneales. Se muestran las mediciones nor: Figura 2-4 males del diémetro biparietal (BPO) y del diametro occipitofrontal (OFD). Las circunferencias craneales se pueden medir directamente CO calcularse @ partir de estas dos mediciones.Capitulo2 1s Figura 2-5. Longitud femoral. Se muestra la medicién normal de la longitud del femur. La AC se mide en un plano axial y ala altura del est6mago y la, bifurcacién de la vena portal principal en sus ramas izquierda y tiene componentes venosos y arteriales*. La redistribucién venosa se consigue porque una mayor parte de la sangte que proviene de la vena umbilical entra en el con- ‘ducto venoso @ expensas de la circulacién portal y para acelerar «el paso de sangre oxigenada al corazsin. Esto s6lo es posible por- ‘que el conducto venoso tiene una resistencia incluso menor al flu- jo que esta mediada por el oxigeno. En respuesta a la hipoxia, la redistribucién arterial es el resul- tado de la vasodilatacién de las arterias cerebrales y coronarias. EI mayor flujo al cerebro y al miocardio se hace a expensas de un flujo mas bajo a otros sistemas arteriales sistémicos, incluyendo las arterias renales y mesentéricas. Esto esté mediado por vaso- cconstriceiGn, Asi, las consecuencias de la hipoxemia fetal dan lu- gar aun efecto de «salvaguarda cerebral, con una mayor deriva- ‘cin de sangre hacia el cerebro y alejindose de otros Srganos. Esto puede dar lugar a otros hallazgos ecograticos. Por ejemplo, el cor- tocircuito de sangre apartindose del rinén da lugar arifiones mis pequefios y disminuye la produccién de orina””, aunque la pro- Porcién relativa del rinén con respecto al abdomen puede no ser36 Nyberg Ecografia en el diagnéstico de malformaciones fetales ‘Saturacién sanguinea de oxigeno ‘A connie de oxigeno Contenido mecio Wisc oxgono scat contenido significativamente diferente de lo normal. La derivacién de san- are del intestino puede dar lugar a un intestino hiperecoico. Esta redistribucidn y centralizacién es una respuesta adaptati- ‘va normal a la hipoxemia y anemia del feto. Estos cambios culatorios dindmicos se pueden detectar y medir mediante méto- dos Doppler para fetos que tienen restriccién del crecimiento y anemia fetal"®, De hecho, y en el primero de los casos, existen pocas alternativas terapéuticas a dar lugar al parto de un feto pe- uefio e hipGxico a la vez que se mantienen sus potenciales vita- les y de desarrollo, evitando un parto pretérmino yatrogeno e necesario. En el iltimo caso, los indicadores no invasivos de anemia fetal son tiles para reconocer alos fetos anémicos y ayu- dar a decidir sobre un procedimiento invasivo diagndstico y tera- péutico, evitando someter alos fetos no anémicos al riesgo de una ‘muerte perinatal relacionada con intervenciones. Las respuestas adaptativas con la redistribucién cerebral no sig- nifican una disfuncién neurol6gica ni dan lugar a un deterioro ‘neurolégico. En una serie, Chan describi6 que este fenémeno no Dice oxigen Figura2-8,_lustracién de a circulacién fetal normal. Los cortocircuitos fetales especificos incluyen el foramen oval, ‘conducto venoso y conducto arterioso. Estos cortocircuitos son de importancia critica para la oxigenacién normal det cerebro y del miocardio. (Reproducido on autorizacién de Moore KL, Persaud TWN. The developing human: clinically oriented embryology, 6 ed. Filadelfi: WB Saunders, 1998.) fetos de alto riesgo con restriccién del crecimiento y evidencia en el Doppler de redistribucién cerebral” Estudios Doppler Los estudios Doppler no se suelen utilizar en general para buscar TUGR, con la posible excepcién del Doppler de la arteria uterina. En ver de ello, los estudios Doppler proporcionan una mayor es- pecificidad para identificar a fetos en los que se sospecha IUGR ‘© compromiso fetal. Aungue técnicas tales como la velocimetria Doppler han mejorado la valoraciGn de los fetos de alto riesgo. el problema que todavia no se ha podido solucionar de forma ade- ‘cuada es c6mo identificar aquellas gestaciones que necesitan ser derivadas para su estudio y vigilancia mas continua, E! flujo sanguneo en los vasos arteriales, sobre todo en la ar- teria umbilical, la arteria cerebral media (MCA) y la aorta toré- ccica descendente fetal, se puede valorar utilizando varios indicesCapitulo2 1 (Fig. 2-9). Estos indices incluyen Ia proporcién sistélica (S) a diast6lica (D), el fndice de pulsatilidad (PD) (PI=S - D/Vm, don- de Vm es la media de las velocidades maximas a través del ciclo cardiaco), 0 el indice resistivo (RI) (RI = S ~ DIS). El Pl tiene la ventaja de valores parejos incluso cuando el componente diasté- Tico del flujo esté ausente. La impedancia al flujo en el conducto venoso o dentro de la vena cava inferior también se puede medir calculando el Pl, re- ferido como el PI para las venas (PIV). Doppler de Ja arteria uterina. El US Doppler proporciona un método no invasivo para el estudio de la circulacién uteropla- c En la gestaci6n normal, la impedaneia al flujo en las ar- terias uterinas disminuye con I consecuencia de la invasién trofoblistica de las arterias espirales estacién, lo cual puede ser la y de su conversién a vasos de baja resistencia. La preeclampsia y Ja TUGR se asocian con un fracaso de la invasién trofoblistica de las arterias espirales, y el Doppler ha demostrado entonces que la impedancia al flujo en las arterias uterinas est aumentada, EI muestreo Doppler se puede llevar a cabo para las principa- les arterias uterinas y para las arterias arcuatas® 0 como un abor- La visualizacion ‘mediante Doppler en color de la arteria uterina en el cruce con la arteria ilfaca externa es ahora el punto de muestreo de eleccién. EL patrén normal de ondas muestra un patrén de baja resistencia yalto flujo durante la difstole (Fig. 2-10). Los patrones de onda daje combinado de ambos puntos de muestreo' anémalos muestran una elevada resistencia y una muesca post- sist6lica (Fig, 2-10). La EG en el muestreo es por lo general 16 a 20 semanas 24 semanas en una deteccién d y una o dos fases. La ele- vada impedancia al flujo se valora por lo general mediante RI 0 PI, con valores de corte de 0,55 a 0.58 y 1.85, respectivamente, ‘en estas EG. Cuando es bilateral, la muesca diastlica precoz es otra forma mis estricta de describir resultados anémalos. La cuan- tificacién de la muesca no ha resultado ser til Una serie de estudios de deteccién que incluyen la valoracién de la impedancia al flujo en las arterias uterinas han estudiado el valor potencial del Doppler para identificar gestaciones en ries- Maximo Minime (a8) MEDIA (a8) inor DE PULSATILIOAD PROPORCION DE POURCELOT - PROPORCION SISTOLICADIASTOLICA = AB Figura 2-9. llustracién de indices de uso comiin de las ondas Dop- pler. (Reproducido con autorizacién de Trudinger B. Doppler ultra sonography and fetal well-being. En: Reece EA, Hobbins JC, Maho: ney MJ, Petrie RH, eds. Medicine of the fetus and mother. Filadelfia: 4B Lippincott, 1992:704.) Crecimiento, Doppler y valoracion fetal 37 eH err eed rat) eats) Ae Figura 2-10. Doppler de la arteria terina. A: Doppler normal de la arteria uterina tomado a nivel del cruce con la arteria iliaca externa yy que muestra un patron de flujo normal. B: La onda anomala mues- {ra una alta impedancia al flujo y una muesca postsistolica. n defectuosa. Pa enun antculo de evisin, identificaron 15 estu- dios!” que siguieron una metodologia heterogénea. Aun asi los resultados del andlisis global son que el aumento de impedancia al flujo en las aterias uterinas se asocia con un mayor riesgo de desarrollar preeclamsia, un GR y muerte perinatal (Tablas 2-2 y 2-3), Ademas, las mujeres con una impedancia normal al flujo en las arterias uterinas constituyen un grupo de bajo riesgo de des- arrollar tales complicaciones relacionadas con una placentacién g0 0 las complicaciones de una plai ntac orgiou y cols. defectuosa. La impedancia aumentada al flujo identifies aproxi- madamente a un 50% de las gestaciones que desarrollardn pree clamsia, y aproximadamente un 30% de aquéllas que posterior mente desarrollarén IUGR. El Doppler andmalo es mejor para predecir una enfermedad grave que una leve. La sensibilidad para enfermedad grave que requiere un parto prematuro fue de apro- ximadamente el 80% para la preeclamsia y el 60% para IUGR. En los datos combinados de todos los estudios, la proporcién de probabilidad para un posterior parto de un nifio con restrieci6n de crecimiento, produccién de preeclamsia y muerte perinatal en mu- jetes con un estudio anormal fue de 3.7, 5 y 2.4, respectivamente, y la proporcién de probabilidad fue de 0,7, 0,5, y 0,8, respectiva- para las mujeres con resultados normales del Doppler. La38 Nyberg 1 Ecografia en el diagnéstico de malformaciones fetales DETECCION DE LA RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (INFERIOR AL PERCENTIL 5) ¥ DE LA PRE neem eu -__Proporcién Intervalos de confianza Proporciones Intervalos de confianza ‘Autores: ‘de posibilidad positiva del 95% dela prueba de posbildad negativa, dol 95% ‘Campbet y cols 176 101-260 058 026-099 Heanretyy cols. 113 0432.86 099 0,90-1,06, ‘Steely cols” 373817 oat 021-066 Bewley y cols. * 2,68-9,09 0.80 064031 Bowery col.” 476.14 029 018-045, ‘Valensise y cols. 12,98 7.3620,08 02 002-047 ‘North y cols.” 2.95 0934.88 083 0541.01 Haringon yes” 1,78 834-1528 028 0,140.40 ion y cos 24 119351 os 065-097 Frusea y cls.” 642 26241,71 oss 023.085 Kurtly ols.” 551 3527.59 043 0.23087 Aloaiges y co's” 793 5,38-10,42 059 046-71 Proporcitn agregada de 4,88 453548, 058 050-061 probabiidades incidencia de complicaciones varié desde un 2% a un 24%; los valores predictivos aumentaron con la prevalencia, y las tasas de falsos positivos disminuyeron con la gestacidn. Se encontraron ‘muescas bilaterales en el 20% al 30% de las gestaciones a las 12 semanas, entre el 10% y el 20% a las 16 semanas, en tomo a un 10% a las 20 a 22 semanas de gestacién, y menos de un 5% en- tre las 23 y 24 semanas de gestacion™. Doppler de Ia arteria umbilical. La disminucién de la re sistencia al flujo en la arteria umbilical se ve normalmente entre Ja vejiga del feto y la insercién placentaria del cordén, y se debe al efecto de reservorio de la placenta sobre la impedancia aun flu- Joa lo largo del cordén umbilical. Sin embargo, esto se manten- ‘dtd dentro de limites normales en los fetos normoxémicos con una resistencia placentaria normal (Fig. 2-11). El flujo en la arteria umbilical es un reflejo sobre todo de la resistencia placentaria y, en un cierto grado, de la resistencia sistémica fetal. Sin embargo, ‘cuando el componente diastélico esta ausente (Fig. 2-11B) 0 so- bre todo revertido (Fig. 2-12), es probable una ominosa descom- pensacién cardiaca fetal Los metaanilisissugieren una disminucién de un 36% a un $0% nla mortaidad perinatal cuando se considera una medicién Dop- pler umbilical en los fetos de alto riesgo”, como se muestra en las Tablas 2-4 y 2-5. Este impresionante efecto del Doppler de la ar- eee eee teria umbilical se debe sobre todo al elevado valor predictivo de la ausencia/reversiGn del flujo telediastolico sobre la mortalidad perinatal (Tabla 2-5)", La ausencia, y en particular la inversion (Fig. 2-12) del flujo Doppler de la arteria umbilical es un hallaz- 20 preocupante que se asocia con un mayor riesgo de muerte pe- rinatal y neonatal, asf como con otras complicaciones (Tabla 2- 5). La elevacién de la resistencia Doppler de la arteria umbilical con el flujo diastélico es menos predictiva. Los valores normales del Doppler de la arteria umbilical se muestran en la Figura 2-13. Doppler de la arteria tordcica fetal. Los registros se deben obtener justo por encima del diafragma fetal, con un dngulo de in- sonacién con el eje més largo de la aorta de menos de 30°. La PL alta se correlaciona con la hipoxemia fetal (Fig. 2-14), La medi- cci6n Doppler en la aorta tordcica descendente del feto parece ser uun método de detecci6n menos eficaz para la hipoxemia fetal que cl Doppler de la arteria umbilical, esencialmente debido a la di- ficultad téenica de obtener resultados reproducibles con un én- gulo adecuado, Sin embargo, hay pruebas que sugieren que el Doppler de la aorta toricica fetal se correlaciona mejor con las ‘gasometrias de la sangre fetal!" Doppler de la arteria cerebral media. El punto de muestreo is sencillo esté a la altura de la arteria cerebral media (MCA) a ore ere ee ec ey eed Proporcién de Intervalos de confianza Proporeién Intervalos de confianza ‘Autores. posiblided positive del 95% de la prueba _—_de posibilidad negativa ‘do 95% Hanretyy cols? 0.95 0,164.68 4 077-107 ‘Steely cols.” 426 286-602 64 048-078 Bowley y cole 384 474-787 84 0,86-0.96 Bowery cols.” 322 252.401 063 0.s2-0,74 Kurd y cols” 3a 226-490 o7t 056-084 Proporcin agregada de 3.98 262-400 ort 065077 probablidades -Acaniao de Pacagenrou AT, Gero 8, Yu CK, yoo, Screening fr plea eucncy ty ue ry Dopo, Prenatal Neonat Med 20011:27-38,Capitulo2 4 22-11. Ondas Doppler de la arteria umbilical. A: Patrén nor mal de las ondas. La proporcién sistélica a diastdlica os de 2,6. B: Pa trén andmalo de ondas con ausencia del flujo diastdlico (el indice de resistencia es 1,0) io interno del vaso. De hecho, lo largo del ala esfenoidea y en el este vaso se presenta a menudo con un dngulo de inson (Fig. 2-15). Se debe prestar una atencidn especial para no presionar sobre el transductor, lo cual podria dar lugar a un descenso signifi cativo del flujo diast6tico en la MCA. La Pl en la MCA disminu- 2-16), El Doppler muestra con facilidad la redistribucidn vascular. Esta redistribucién comprende un des- ye con la gestacion™ (Fi ccenso en la resistencia al flujo en la MCA junto con un aumento en. laresistencia al flujo en la aorta tordcica fetal. Las proporciones de Plen estos vasos definen y cuantifican la distribucién con la GA" EL patrdn de resistencia en el Doppler de la arteria cerebral me- dia siempre deberia ser mayor que la resistencia Doppler de Ia ar teria umbilical antes del nacimiento, En el contexto de la hipoxia fetal, la sa se cortocircuita de forma preferencial al cerebro Figura2-12._ EI Doppler de arteria umbilical muestra une inversion de la sefal diastoica, un hallazgo preocupante que se asocia con un. riesgo significativo de complicaciones perinatales y neonatales Crecimiento, Doppler y valoracién fetal 39 como una respuesta adaptativa de «salvacién cerebral». Una onda Doppler en Ia arteria cerebral media que muestra menos resisten: cia (proporcién S/D, PL o RI mas baja) que el Doppler de la art ria umbilical es lo contrario de la relacién normal y es diagndsti- 0 del efecto de salvacidn cerebral. Sterne y cols." observaron que esta redistribucién se asociaba con un peso al nacer mas bajo ia, y la gravedad del patrén Doppler anémalo se co- y con acide rrelaciona con intervalos ms cortos hasta el parto y con la nece- sidad de un parto de eme El Doppler de la arteria cerebral media puede ser mis sensi- ble que el de la arteria umbilical para identificarfetos en riesgo. Severi y cols." observaron que los fetos SGA con unas ondas Doppler normales en la arteria umbilical pero con unas ondas an6- aalas en la arteria cerebral media y la arteria ute mayor riesgo de desarrollardistés y necesitar una cesérea de emer- cia, Ademés, la velocimetria andmala de las arterias uterina y cerebral media se correlacionaba de forma independiente con este na tenian un Doppler venoso. La exploracién Doppler de las venas fetales, es factible y se refiere sobre todo al conducto venoso y a la vena cava inferior. La ventaja del conducto venoso sobre Is vena cay inferior para valorar fetos con IUGR es que la onda del conducto Yenoso sélo se revierte en fetos gravemente comprometidos, ac tuando asf como un signo de prondstico fetal ominoso". Se han publicado los valores normales para PP. El condueto venoso se puede identifica yenes de flujo en color y Doppler diplex (Figs. 2-17 y 2-18). La imagen se rea liza en una seccién sag in transversal oblicua del abdomen fetal para visualizar la comunicacién entre la vena umbilical (esto es, el seno portal) y la vena cava inferior. La pre sencia de las sefiales de alta velocidad caracterfsticas en el modo de Doppler en color asegura la identificacién, El tiene en la entrada del conducto venoso y con un éingulo de inso- nacién tan préximo como sea posible al eje mas largo del vaso" alo en una s istro se ob-Muerte perinatal (13) "Muertesperintales exctuyendo mailormaciones (13) Muerte intauterinas exclyendo malformacioes letles (13) Muerte neonatal exclyendo maiformacions letles (13) lero de estos. * Cocente ce probed cerns gnficatharerte de 1 (<0. Feproducdo con auorzaién de Gof F, Pais. J. Nea J yc. Ut cinigue ds J Gyrecol Obstet Bo! Reprod 1957,2:16-28. Los patrones de flujo sanguineo simplemente reflejan los cam- bios en la presién entre el vaso y Ia auricula derecha durante el clo cardfaco. Las velocidades, por lo tanto, son méximas durante la sistole ventricular (onda S) en relacién con un ripido llenado de la auricula; el segundo pico (onda D) se corresponde con la didstole ventricular temprana, y la velocidad de flujo es minima durante la contraccién auricular (onda A). Como ocurre con las arterias fetales, se pueden utilizar varios indices para describir el patrin de ondas del conducto venoso o de otras venas. Estos in- dices son la proporcién S/A, el indice de pico de velocidad para Jas venas [PVIV = (S — A)/D], y el PIV [PIV = (S — A)/tiempo de promedio deta velocidad maxima} Sobre el patrdn normal de flujo pueden influir varias situacio- nes patologicas 1 Una disminuci6n de Ia contractilidad miocérdica, que se puede ver en la compresién cardfaca por un derrame peri- céirdico 0 pleural y también en la isquemia subendocéndi- ceaen fetos graveinente aciddticos. Un aumento en la poscarga cardfaca, que se puede ver con la elevada resistencia placentaria o en la estenosis pulmo- har con un septo intacto. Un aumento en la precarga cardfaca, que dificulta el vacia- do auricular completo y que se ve en la hipevolemia en un receptor del sindrome de transfusién de mellizo a mellizo, ¥ otras situaciones con un aumento del gasto candiaco. er ane ocd acres Muerte inrauterna Muerte neonatal Peso al nacer “Transferencia a unidad de culdados intensivos neonatales Sindrome de distés respiratorio Hemorragia vantricular grado Ill 0 IV rer de ests. ee ea te ere Ecografia en el diagnéstico de malformaciones fetales Soctnta de rbabted ne) 1m (%) det 95%) 7516512 (1,66) 129/460 Save ‘swowen, aoa tane 23145512 (0.51) 45/4602 (0.98) 0.54 (029; 081)" 3414,512 (0,75) 52/4,602 (1,13) (0.68 (0.40; 1,05), Doce cba: réautss des essai coils en population hau eque ot bas Heaue, El papel potencial del Doppler venoso del conducto, as{ como del Doppler de otros puntos, se trata més a fondo en la seccién de Restricci6n del crecimiento intrauterino, Perfil biofisico El perfil biofisico intenta estudiar la hipoxia fetal. La puntua- cién més antigua de perfil biofisico fue publicada por Manning y cols." y fue modificada por Vintzileos y cols.” tal y como se muestra en la Tabla 2-6, El perfil biofisico completo incluye la monitorizacién fetal electrénica (prueba sin estrés 0 cardiotoco- graffa), aunque en la préctica clinica a menudo esto se considera Por separado, El volumen de liquide amnistico refleja la hipoxia erGnica, probablemente de forma secundaria al cortocircuito de sangre que se aleja de los rifiones, mientras que los otros compo nentes se correlacionan con la hipoxia aguda. Existe una definida correlacién negativa entre la hipoxemia fe- tal y los movimientos fetales, La imterrupcin de los movimientos igue una secuencia predecible. Los movimientos tordcicos, Ila mados de forma inapropiada movimientos respiratorios, son los primeros en desaparecer, seguidos de los movimientos de las ex- ‘remidades fetales, las cinturas de las extremidades, y por timo de la columna y tronco del feto; esto tiltimo se correlaciona mejor con la acidemia fetal”. Estos movimientos, sin embargo, también se pueden disminuir después de la administracién prenatal de cor- ticosteroides para la maduracién de los pulmones del feto™. Flujo positive ‘Ausencia de flujo Inversién del flujo telediastlico ‘teledlastéico ‘wlediastético (n=214) (n=178) (n=67) 3% 14% 2% 1% 27% 51% 22089 1.2099 7699 60% ‘26% 98% 3% 17% 41% 1% % 35% _Acaptac de Karsdop VM, Van Vist IMG, Ven Gein HP, y cols. Cine! sorilance of bent or reversed end dastoicveloty wafers n unbcal ata. Lance 1904, 34 1664-168,4 3 2 — 50 1 OL 2 30 «3 34 36 884] ae Edad gestacional (semanas) Figura 2-13. Proporcién normal entre sistolico y diast6lico para el Doppler de la arteria umbilical y para las semanas 28 a 42 de gasta- cidn. (Adaptado de Hendricks SK, Sorensen TK, Wang KY, y cols. Doppler umbilical artery waveform indices: normal values from four: teen to fortytwo weeks. Am J Obstet Gynecol 1989;161:761-765.) igura 2.15 (Ondas Doppler de la arteria cerebral media. A: Ondas rnormales con un patrén de alta resistencia. B: Patron anémalo de on: ddas con un aumento det flujo diastolic. ple y val ira 2-14. El trazado anémalo del Doppler tordcico muestra una ausencia del flujo diastolico, El tiempo mfnimo de exploraci6n para una puntuaci6n sospe- c’chosa o anémala es de 30 minutos. Una puntuacién baja del per- fil biofisico es fuertemente predictiva de muerte intrauterina en el plazo de una semana, Este reconocimiento ayud6 a reducir la moortalidad perinatal desde-un 7,74 a un 1.$%en una'poblacia de alto riesgo, con una tasa de falsos negativos muy baja, inferior aun 1%, y una fuerte correlacién negativa con la aparicién de dis trés fetal en el parto"™”, Sin embargo, y debido a la influencia de los esteroides prenatales™, esto hace que sea muy laborioso re. petir la valoracién una vez que Ia puntuaciGn es dudosa 0 and- mala,42 Nyberg» Ecografia en el diagnéstico de malformaciones fetales 38 30 | 25 20 os ° 2 2 26 28 30 32 34 36 98 40 42. Edad gestacional (semanas) Figura 2-16. Valores de referencia (media, percentiles 5 y 95) para el indice de pulsatilidad Doppler de la arteria cerebral media. (Re- producido con autorizacién de Harrington K, Carpenter RG, Nguyen M, y cols. Changes observed in Doppler studies of the fetal circula- Figura 2-17. Conducto venoso normal. Las imagenes de flujo-color tion in pregnancies complicated by pre-eclampsia or the delivery of muestran el chorro normal de alta velocidad del conducto venoso a small-for-gestational-age baby. |. Cross-sectional analysis. Ultra- (DV). Ao, aorta; IVC, vena cava inferior. (Cortesia de Martin Necas, sound Obstet Gynecol 1995;6:19-28.) Nueva Zelanda,) Figura 2-18. Petrones de flujo del conducto venoso. A: Patrén normal de las ondas. La sistole normal consta de dos picos, correspondiendo el primero a la sistole ventricular (S) y el segundo a le diastole ventricular (D). Se observa una velocidad reducida durante la diéstole auricular (A), pero el flujo es siempre continuo, por en: cima de la basal. B: El patrén anormal de ondas muestra una inversién de la onda A.Capitulo2 + Ee ens Condiciones para una puntuacién normal =2) durante ‘Criterio. una exploracién de 30 minutos Movimientos toracioos ‘Por lo menos un episodio de al menos 30. segundos Novimienos actves Porto menos tes movmienos de ronco ‘extremes oe et Tone fea Porto menos un episoi de extension ‘aca inflexénheca ata dour ‘trond, o aby cerar una mano Volumen de ides Porto menos un aaa vertical superior anmitcos ‘a 2cmen os lanes perpendculres Por lo menos dos aceleraciones (mas de ‘Monitor fetal 15 latidos por minuto y més de 15 (cardiotocogratia)* segundos) junto con un movimiento fet * Se pueda camibrar con al port btkco (10 puntos poses) o corde por Adapiado de Merring FA. Dyaricutrsound-based fetal assesrent: th tal bephyaica pote scare. Cn Obset Gynecol 1905 3628-44 Dos estudios de asignacién aleatoria compararon la puntuacién del perfil biofisico y la cardiotocograffa fetal para predecir mor- talidad perinatal y distr fetal; ninguno de ellos pudo demostrar tun beneficio con respecto a la puntuacién del perfil biofisico, in- cluso cuando ambos estudios se analizaron con un metaandlisis”. ‘Sin embargo, ninguno de estos estudios consider el valor del Dop- pler, EG o BW. La experiencia combinada sugiere que aunque el perfil biofisico es ttl en algunas situaciones, se deberfa correla- cionar con otros métodos de valoracién fetal cuando hay que de- Cidir ef momento de interrupcién del embarazo. Cardiotocografia fetal La cardiotocografia fetal (esto es, las pruebas sin esfuerzo) se pue- den incluir en la puntuaci6n del perfil biofisico 0 considerarse por separado. La reactividad candfaca defini por tener por lo menos una aceleracién superior a 5 latidos por minuto durante 30 se- gundos en 20 minutos es un signo muy fiable de actividad fetal biofisica. La produccin de deceleraciones tardfas en fetos de alto riesgo es un signo de sobrecarga intensa. Los fetos de alto riesgo deberfan beneficiarse de una valoracién cardiotocografica com- putarizada™, El mejor parimetro que se debe vigilar es la varia- bilidad a corto plazo, que esti en estrecha relacién con la hipoxia fetal cuando cae por debajo de 3 milisegundos. Sin embargo, se han comunicado resultados falsamente positivos con la adm tracién antenatal de corticosteroides para la maduracién de los pulmones fetales durante una media de 3 déas después de la pri- i, mientras que los resultados del Doppler perma- CRECIMIENTO ANOMALO El crecimiento andmalo puede representar un crecimiento por de- bajo de lo normal (esto es, una restriccién del crecimiento) o un crecimiento anormalmente acelerado, De ambas situaciones, 1a restricci6n del crecimiento esté més relacionada con las anoma- Crecimiento, Doppler y valoracién fetal 43 fetales y con un pronéstico adverso, Varias anomalfas cro- mos6micas ¢ incluso anomalias limitadas a la placenta (p. ej. el mosaicismo limitado a la placenta) pueden mostrar un retraso del crecimiento como una caracteristica prominente. El crecimiento yy el desarrollo anémalo también se han asociado con un patrén ‘gendmico alterado (estoes, la expresién de genes dependiendo de si estin localizados en el cromosoma materno o en el paterno). Esta asociacién ha dado lugar a la sugerencia de que la impresién gendmica ha evolucionado como un mecanismo para regular el ‘crecimiento embrionario y fetal”. Varios productos metabdlicos se han asociado con un ereci- rmiento fetal normal y anormal. De estos, la asociacién entre las concentraciones fetales de leptina y el peso fetal parecen ser las de més intensidad”, Restriccién del crecimiento intrauterino (IUGR) Definici6n La descripcién pequefio para la edad de gestacion (SGA) se wtili- za por lo comin para todos los fetos que son pequeiios. Los fetos SGA representan un grupo heterogéneo de fetos normales y de res- triecién de crecimiento. Aunque TUGR también se ha definido de acuerdo con el tamato fetal, esta definicién no es satisfactoria por- {que muchos fetos pequetios no tienen ningtin tipo de restricciGn, sino que mas bien han alcanzado su potencial de crecimiento ple- no. Por esta raz, el término IUGR se aplica de forma apropiada alos fetos que son SGA y que muestran otras evidencias de hipo- xia o desmutricién crénicas. Los términos SGA y IUGR, sin em- bargo, se utilizan a menudo de forma intereambiable La definicién mas comiin para SGA es un feto cuyo peso esté por debajo del percentil 10 para su EG. Esta defi sin em- bargo, no se acepta de manera universal. Algunos autores la pue~ den definir como un peso fetal por debajo del percentil 0 3; AC por debajo del percentil 10, 5 03: o ausencia de crecimiento nor- mal en la ACen exploraciones seriadas. Otros pueden clasificar el trastomo del crecimiento basdndose en el peso absolut en el mo- mento de nacer, como menos de 2.500 g 0 menos de 1.500 g. Sin ‘embargo, esto oscurece la distincién entre el pequefio tamatio de- bido a la prematuridad y el debido a restricién del crecimiento. Factores de riesgo Las causas y asociaciones de IUGR se muestran en la Tabla 2-7. Una ver. que se ha excluido una anomalia fetal o aneuploidia, las asociaciones més comunes son la hipertensidn de la madre y una. historia de IUGR en gestaciones previas. Por el contrario, una his- toria de fetos SGA es un factor de riesgo para preeclamsia®. El tamafo del feto también tiende a reflejar los BW de la madre y del padre. Magnus y cols.” observaron que el BW medio de la ‘madre era significativamente menor entre aquellos que habian ex- perimentado dos nacimientos SGA en comparacién con aquétlos que no habfan tenido nacimientos SGA (3.127 + 54 g frente a 3.424 # 22 g). De forma interesante, el BW paterno medio fue también inferior (3.497 + 88 g frente a 3.665 + 24g) en las ges- taciones afectadas con dos nacimientos SGA. Patologia Hay una amplia variedad de anomalias bioquimicas que se han asociado con fetos SGA. Estas incluyen concentraciones medias44 Nyberg Historia previa de resticcién intrauterina del crecimionto Uteroplacentarias Distuncién uteroplacertaria Inferto placentario DDesprendimiento crénico GGestacion mitpllsindrome de trantusién entre gomeios. Mosaicismo limitado a la placenta Fotales ‘Anomalias cromosémicas Mosaicismo placentario confnado Anomalias Displasias esquelticas ‘Sindromes de anomalla miitiples ‘arskog ‘Ataxia telangiectasia Bloom Brachmann-de Lange Charge Cofin-Siis Dubowiz Fanconi mds bajas de glucosa y de colesterol esterificado!™, niveles més elevados de 6xido nitroso y nitritos totals en el plasma fetal" y niveles séricos més elevados de inhibina y de gonadotropina co- riénica humana" Otros estudios han encontrado alteraciones en la protefna relacionada con la hormona paratiroidea"”, gen de la mutacién de protrombina"™, factor-I de ereci insulina, hormona placentaria de crecimiento y leptina”. Ladisfuncién subyacente uteroplacentaria es una causa evoca- 4a de forma muy comtin para un TUGR fetal por lo dems inex- plicado. La disfuncién uteroplacentaria se ha correlacionado con una variedad de hallazgos patolégicos,incluyendo placentas mis pequeitas, aumento en el grosor de la pared vascular de las vello- sidades de los troncos terciarios y disminucién en la circunferen- cia luminal. También se ha observado que el mosaicismo limita- do ala placenta conlleva un mayor riesgo de IUGR y de prondstico adverso, incluyendo la muerte fetal". La disfuncién uteroplacen- taria produce hipoxia fetal, que da lugar a un crecimiento inferior al normal, oligohidramnios y alteraciones en el flujo sanguineo'”. Ecografia en el diagnéstico de malformaciones fetales Diagnéstico Los métodos elinicos de diagndstico slo detectan aproximada- mente una cuarta parte de los SGA (esto es, BW inferior al pe centil 10), algunos de fos cuales pueden tener restriccién del cre- cimiento'™. La tasa de deteccién es incluso mas baja (16%) para aquellas gestaciones consideradas de bajo riesgo!™. El ajuste para las earacteristicas fisiolgicas de la madre puede mejorar el resultado elinico de la deteccién IUGR, para las valoraciones tan- to aisladas como seriadas. Esto se aplica a las mediciones me- iante US" y a las mediciones de la longitud sinfisis-fundus'" La fuerte asociacién de la restriccién del crecimiento con los recién nacidos muertos supone la necesidad de un reconocimien- to precoz de la restriccién del crecimiento, Hasta un 85% de un subgrupo de muertes inexplicadas en el momento de nacer en una gran serie de recién nacidos muertos se produjeron después de las 31 semanas, y un 60% de éstas se pudieron clasificar como con crecimiento restringido en unas cartas de crecimiento personal ~zadas, pero no aparecieron como tales en las cartas de crecimiento rnormalizadas'™. EI método mis eficaz para detectar fetos SGA es la demostra- cin de un EFW inferior al percentil 10. El valor predictivo del auténtico IUGR se potencia atin mas cuando se asocia con oligo- hiidramnios y con estudios Doppler anémalos. Se han desarrolla- do tambign sistemas de puntuacién que incorporan valoraciones ecogrificas del peso fetal, valoracién del liquido amnistico y di- vversos pardmetros clinicos! Se ha observado que los percentiles AC pequefios son un mar- cador sensible para IUGR. Las mediciones AC pequeiias pueden reflejar una reduccién en el tamafo del higado y otros érganos intraabdominales, reducciones en la grasa, 0 posiblemente un dia- fragma clevado debido a un escaso crecimiento pulmonar'"’, En individuos de bajo y alto riesgo, el AC por debajo del percentil 10 tiene la méxima sensibilidad, y ta EFW tiene la maxima pro- poreién de probabilidades. Restriccién del crecimiento intrauterino simétrica frente a asimétrica, IUGR simétrica se ha utilizado para describir un patron de crecimiento donde todas las mediciones biomeétricas pa- recen afectadas en el mismo grado, mientras que IUGR asiméiri- ca se ha utilizado para caracterizar a un AC mds pequeiio en com- paraci6n con otros pardmetros de crecimiento, IUGR asimetrica ‘mostraria entonees proporciones andmalas tales como la propor- ‘ci6n HCIAC 0 la proporeién FLAC. Cuando se introdujo por primera vez, se sugiri6 que era més probable que el término IUGR simétrica reflejara procesos feta- les subyacentes incluyendo aneuploidia, mientras que JUGR asi- ‘étrica supuestamente reflejaba una disfuncién subyacente ute- roplacentaria, Sin embargo, estas suposiciones han demostrado ser en gran parte falsas. Una IUGR asiméttica podria igualmen- te reflejar una situacién fetal subyacente'", ancuploidia (pe). triploidia), y presentarse de forma precoz como una IUGR si- métrica!". Los fetos con IUGR tanto simétr pueden mostrar un grado parecido de deterioro écido-base'"”. Di- ‘yersos indices tampoco han demostrado ser itiles™. Por tanto, la distincién entre TUGR simétrico frente a asimétrico no suele ser it A pesar de estos argumentos, la comparacién de patrones de biometria fetal sigue mereciendo la pena. Las bajas proporciones Pesoflongitud se correlacionan con morbilidad perinatal, incluso en nifios sin SGA"; esto puede reflejar fetos que estén compro- metidas pero cuyo peso no cae por debajo del percent 10. como asimétricaCapitulo2 + ién es importante identificar un HC desproporcionada: mente pequefio, que cuando es grave puede indicar microcefalia. Los recién nacidos expuestos a altos niveles de cocaina exhiben tuna restriceién del crecimiento asimétrica, donde HC es despro- porcionadamente mas pequeiio de lo que se podria predecir a par- tir del BW (esto es, adelgazamiento cefilico). El déficit en el ta ‘matio de la cabeza asociado con la exposicién a la cocafna puede reflejar los efectos de una lesiGn especifica en el sistema nervio~ iral que interfiere con el crecimiento cerebral prenatal!” Otras mediciones de la restriccién intrauterina del creci- miento. Hay otras mediciones que pueden ayudar a identificar fetos comprometidos. Estas mediciones son el liquido amnistico, studios Doppler, perfil biofisico y cardiotocogral viamente), En la prediccién de los nitios con SGA al nacer, las medidas morfométricas son, de forma nada sorprendente, mas exactas que los estudios Doppler’. Sin embargo, al predecir los resultados adversos entre fetos SGA, la valoracién US del creci- ‘miento fetal y los estudios Doppler han resultado ser itiles"™. El Doppler de Ia arteria uterina (comentado antes) puede ayudar a identificar pacientes con riesgo para IUGR desarrolle, en particular en las mujeres en las que tensidn, En un estudio multicéntrico longitudinal”, el indice del Liqui- do amnistico y la PI de Ia arteria umbilical fueron los primeros parimetros en hacerse anormales, y se siguieron de la arteria ce- rebral media, aorta, variabilidad a corto plazo, conducto venoso ¥y vena cava inferior. Todos los parémetros mostraron una ten- ‘dencia hacia un aumento en los hallazgos andmalos préximos sl parto para el distrés fetal 0 la muerte fetal. Por tanto, los cambios cen las ondas Doppler venosas se observaron despues de que se tableciera una redistribucién del flujo sangufneo arterial a partir de la aorta tordcica descendente y hacia la arteria cerebral media. Los hallazgos Doppler anémalos se correlacionan con el co- mienzo de patrones anémalos de frecuencia cardfaca fetal (FHR), Las reducciones en la variacién de FHR y la produccién de de- celeraciones FHR se han asociado con hipoxia fetal!®*, mien: tras que los valores extremadamente bajos de variaciones a pla- 20 corto resultaron ser un indicador fiable para acidemia metab6lica en el momento del parto 0 de muerte intrauterina'™". Antes de Tas 32 semanas, Ia elevacién del PI del conducto venoso (Fig, 19) y el descenso en las variaciones a corto plazo fueron mas acu- sad0s que todos los dems pardmetros, y pueden hac males en promedio s6lo unos pocos dias antes del parto. Estos dos pardmetros indican cambios més agudos en el grado de las ano- malfas. De acuerdo con un estudio longitudinal que consideraba miiltiples variables, Hecher y cols.”' concluyeron que la Pl veno- say la variacién a corto plazo de la FHR eran indicadores im- portantes para el momento dptimo del parto antes de las rmanas de gestacion, y el parto se deberia considerar si alguno de estos parsimetros era anormal de manera persistente, Solamente los andlisis de tendencia en los parémetros de mo- nitorizacién de cada feto individual proporcionan una informa- cis fiable con respecto al momento Sptimo del parto, y cada feto deberfa servir como su propio control. Se pueden derivar dife- rentes probabilidades con respecto a la presencia de distrés fetal a partir de hallazgos anémalos en la valoraciGn de diferentes p: medidas tinicas de parémetros aislados pueden ser equivocas. EG tiene un papel crucial en la secuencia de acontecimientos del deterioro fetal y con respecto a la morta- lidad y morbilidad neonatal. EG, por tanto, tiene un a (deserita pre- nies de que marece hiper- influencia Crecimiento, Doppler y valoracién fetal 45 Figura 2-19. Patrones de flujo del conducto venoso. A: Normal. B: Ausencia de onda A. C: Inversién de onda A principal en a interpretaci6n de los pardmetros de monitorizacién fetal y en la decisi6n de inducir el parto en un feto con restriccién del crecimiento Anomalias asociadas Muchos fetos con anomalias cromosémicas u otros sindromes gt néticos pueden presentar retraso del crecimiento como una ca racteristica predominante. El retraso del crecimiento puede ser un cardcter tan peculiar que se puede considerar una anomalfa en si misma, El retraso del crecimiento puede ser la evidencia prim: ria, 0 a veces la tinica evidencia ecogratic: tal subyacente, IUGR de comienzo precoz es una manifestacién habitual de las principales anomalias cromosémicas, en particu: Jar de la trisomfa 13, trisomia 18 y tiploidia’ Mientras que la frecuencia global de anomalias cromosémicas es baja entre los fetos con IUGR, este riesgo aumenta con el g do de restricciGn al crecimiento y EG de comienzo precoz. Dic- ke y Crane" comunicaron que el retraso del crecimiento con un comienzo en el segundo trimestre era evidente en el 43% de los fetos con trisomia 13 y en el 59% de los fetos con trisomfa 18. En los casos de IUGR de comienzo precoz.o grave y un cariotipo fe- tal normal, también se debe tener en consideraci6n un mosaicis- mo placentario limitado. La combinacién de IUGR y de polihidramnios se ha asociado de forma intensa con una aneuploidfa fetal subyacente u otras ano- de una anomalia fe& 46 Nyberg_1 _Ecografia en el diagnéstico de malformaciones fetales 10 er ° B Dias antes det parto Figura 2-20. Probabilidad para que una prueba sea anormal entre: la inclusi6n y el parto en dias) antes (A) y después (B) de las 32 se- manas de gestacién. AFI, indice de liquido amnistico; AOPI, indice de pulsatilidad aértica; DVPIV, indice de pulsabilidad venosa para el conducto venoso; IVCPIY, indice de pulsatilidad venosa para la vena cava inferior; MCAPI, indice de pulsatilidad de la arteria cerebral me- dia; STV, variabilidad anormal a corto plazo en la monitorizacién elec tronica; UAPI, indice de pulsatilidad de la arteria umbilical. (Repro- dducido con autorizacién de Hecher K, Bilardo CM, Stigter RH, y cols. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: a longitu dinal study. Ultrasound Obstet Gynaeco! 2001;18:564-570.) malfas durante el tercer trimestre'™", Sohaey y cols.” obser- varon que el BW entre 156 fetos con polihidramnios y anomalias ‘congénitas era de 3.003 g en comparacidn con 3.771 g entre los fetos normales con polihidramnios. Pronéstico Los fetos con TUGR tienen un mayor riesgo de muerte, parto pre- ‘maturo, sepsis y hospitalizacién prolongada’"*"®. La mortalidad y la morbilidad basada en ta puntuaci6n Apgar, la intubacién en ‘el nacimiento, la sepsis y las convulsiones fueron significativa- mente mas altas en los niflos nacidos a término y por debajo del percentil 3 para su edad de gestacién'!, Sin embargo, se dispone de informacién limitada con respecto a otros umbrales de BW (percentiles 15, 10, 5.0 3) para un EG determinado y en el que la morbilidad y la mortalidad aumentan de forma significativa'**"*, La velocimetrfa Doppler anémata aumenta ain mas el riesgo de un pronéstico adverso, Entre los nis con SGA, Gaziano y cols.'® observaron también que aquellos con un Doppler prena- tal anormal tenfan BW mas bajos (1.379 g frente a 1.714 g), mis hemorragias intraventriculares (20% frente al 6%), hospitaliza- ccién prolongada, una media de estancia en cuidados intensivos ims larga (31 dias frente a 14), y dias de enfermeria especializa- da (25 frente a 9). Los fetos con TUGR y unos estudios Doppler andmalos en la arteria umbilical tienen mas probabilidades de pre- sentarse con problemas abdominales y expulsidn tarda del me- cconio, distensién abdominal, vémitos biliosos y retrasos en cuan- 10 a tolerar Ia alimentacién enteral durante los primeros dfas de Vida". El intestino hiperecoico y IUGR también se han encon- trado asociados con una funcién intestinal anémala, La identificacién de los fetos en riesgo puede ser menos fiable para los fetos prematuros, en especial antes de las 34 semanas de gestacién'. La estratificacién de nifios en este grupo EG como SGA segiin BW o indice ponderal en retraso de crecimiento simé- trico o asimétrico no mostré diferencias en cuanto a parimetros de pronéstico neonatal. La estratificacin segtin los factores de ries- go de la madre, sin embargo, mostré diferencias" (Tabla 2-8). Se dispone ahora de estudios a largo plazo entre los niios na- cidos con IUGR. Leitner y cols. observaron que los niflos con TUGR presentaban un perfil especifico de incapacidades del neu- rodesarrollo a la edad preescolar'®. Los nifios afectados presen- taban dificultades en la coondinacién, lateralizacién y habilidades espaciales y grafomotoras. A los 6 afios de seguimiento, aquellos nifos con TUGR y complicaciones neonatales tenfan puntuacio- nes de neurodesarrollo mas bajas que los controles, pero no tenfan diferencias en el Cl. Ley y cols.'* encontraron una asociacién entre las ondas ané- malas de la velocidad a6rtica fetal y un prondstico intelectual de- tetiorado a los 7 afios de seguimiento, EL andlisis de regresisn lo- gistica mostré que s6lo el estado SGA frente al no-SGA y la ‘educacién de la madre dieron lugar a contribuciones significati- vas al prondstico intelectual, aunque estos factores s6lo fueron los responsables de un 6% de la varianza!". Otro estudio mostré que los nitos SGA a término no presentaban deterioro intelectual, aun- {que tenfan unas puntuaciones ligeramente més bajas en los test de inteligencia a los 17 aifos de edad". Existe una preocupacidn cada ver, mayor con respecto a 01108, resultados a largo plazo asociados con un crecimiento fetal sub- normal, incluyendo la cardiopatfa isquémica, la hipertension y la diabetes. Los estudios experimentales en animales muestran que algunos de estos pronésticos pueden inducirse fécilmente me- dante la restriccidn del crecimiento fetal. Tratamiento El tratamiento consiste en: 1, Laexelusién de anomalfas asociadas tales como infeccién, defectos anatémicos y anomalias cromos6micas. Se debe Considerar el anilisis cromosémico, en especial cuando la TUGR cs grave, es de comienzo precoz.0 se combina con polihidramnios. Se ha demostrado que la hibridizacién fluo- rescente in situ ha sido util para obtener en esta situacin tun resultado répido'™. Snijders y cols." observaron que el riesgo de aneuploidia aumentaba con una proporcién media més elevada HC/AC, con un volumen de liquide amnidtico normal o aumentado y con ondas normales en Jas arterias uterina, umbilical, o ambas. El rendimiento de la baisqueda de toxoplasmosis, otros agentes, rubeols, tomegalovirus e infeccidn por herpes simple entre los ni- jios con IUGR es escaso'”, 2. El control de los factores maternos, como hipertensién, 3. La induecién del parto.Capitulo2 + Crecimiento, Doppler y valoracién fetal a7 Caractristicas ‘1B semanas 25 semanas 31 semanas 36 semanas _(nacimiento) Blancos tents anegros NS NS Ns st 42 Hembras tent avarones 92 -26 4 32 46 Cigars, mis de 2, frente a ningun NS NS Ns st 22 Peso al nacer bao previ frente a su ausencia NS NS NS 28 36 ‘Aura, menos de 157 om frente a més de 167 em NS Ns 33 aa 5a Indice de masa corporal, menos de 19.5 frente a més de 26 NS 36 38 sr 38 ‘Aumerto de peso, menos de 8 kios frente a mas de 16 klos NS 36 38 sor as Hiperonsion rent a su ausoncia NS NS Ns NS 43 NS, potato. “poo. -Aaptao de Goteborg A, Ove RO, Cher SP. vcs. Mater Hk ators ar ther etuence on fe artropometre measurements, Ar J Obstet Gynece 1909168: 1167- 1205, La mayorfa de los pacientes que muestran IUGR fetal pueden vigilarse de forma ambulatoria. Sin embargo, aquellos pacie que muestran ausencia o inversién del flujo diastélico en el Dop- pler de la arteria umbilical probablemente deben ser ingresados y vigilados continuamente. Los pacientes cuyos fetos presentan in- terrupcién del crecimiento w oligohidramnios grave probablemente deberian ser hospitalizados. EI momento Gptimo del parto en las gestaciones que se com- plican con IUGR sigue siendo todavia un problema sin resolver. Los clinicos deben contrapesar los riesgos de a prematuridad fren- te alos de la exposicién fetal prolongada a la hipoxemia y acid ‘mia, que posiblemente den lugar a dafio 0 muerte fetal. EG y BW son los principales componentes del asesoramiento de los padres y del proceso de toma de decisiones para inducir el parto de los fetos IUGR. La Tabla 2-9 enumera la supervivencia segtin la edad de ges- tacidn y aumentos de 100 g en BW. Estas estimaciones de super- vvivencia son constantemente subestimadas por los obstetras!*, lo cual puede tener una influencia negativa en la supervivencia, En tun estudio de nifios con bajo peso al nacer y que pesaban entre 800 g y 1.000 g en el nacimiento (después de excluir las anoma- Ifas fetales), Bottoms y cols." describieron supervivencia sin una ‘morbilidad grave en un 59% cuando se considers y se lev6 a cabo con rapidez una cesérea, pero solamente una supervivencia de un 28% cuando el obstetra era reacio a llevar a cabo una ceséirea. Los autores concluyen que para los fetos que pesan mis de 800 g a las 26 semanas el obstetra por lo general estard dispuesto a Hevar a abo una cesérea por indicacién fetal. Entre las 22 y las 25 se ‘manas, el pronéstico es por lo general malo de forma secundari las complicaciones de la prematuridad. Las intervenciones a es- tas edades dan lugar a una mayor probabilidad de supervivencia, pero a costa de tna grave morbilidad. El proceso de toma de decisiones deberfa tambien evitar un tra- tamiento agresivo yatrgeno e innecesario. De hecho, una unidad de cuidados intensivos neonatales de referencia describié que un 42% de estos neonatos no necesitaban ningtin tratamiento posnatal intensivo'®. El buen conocimiento de la fisiologia fetal y de los pro- cesos fisiopatolégicos para utilizar los diferentes componentes de Ja valoracién del feto con precisién y de forma apropiada es clara- mente un requisito. Macrosomia Definicién El exceso de tamafto para la edad de gestacién se define por un peso fetal estimado (EFW) mayor del percentil 90. La macroso- mfa neonatal se define en términos absolutos como un BW supe- rior a 4.500 g; las antiguas graficas utilizaban 4.000 g, pero los BW fisiol6gicos han aumentado a lo largo de los afos. Tal y como se esperabi, la prevalencia de macrosomia varia ampliamente en- tre paises. Debido a la morbilidad y mortalidad fetales (véase Pronéstico, mas adelante), la predicein de la macrosomia constituye un pro- blema de salud piblico, y a respuesta se encuentra en parte en las exploraciones ecograficas del feto, Sin embargo, existen tres pro- bblemas para detectar la macrosomia: el diagndstico ecografico de Ja macrosomia no es fiable; un 90% de los nifios macrosémicos no presentan ninguna complicacién, y la prevencién de la morta- lidad y morbilidad perinatales implica un aumento del 10% en la tasa de ceséreas con su morbilidad maternal. Factores de riesgo Los factores de riesgo estan bien establecidos (Tabla 2-10), con ‘una buena sensibilidad, pero no son especificos debido a que la mayorfa de las mujeres en riesgo tendrn nifios de peso normal Los principales factores de riesgo se agrupan bajo el acrénimo DOPE (esto es, correspondiente a las iniciales de diabetes, obi sidad, posmadurez, excesivo peso fetal, o secuencia de ganancia de peso materno) Patologia Existensustratos biogutmicos que se han correlacionado con ma- crosomfa. La concentracién de leptina en el cordén umbilical haC 48 Nyberg ere eo Crime tmeye) Ecografia en el diagnéstico de malformaciones fetales MO teeta ‘Intacta —-Morbilidad grave a los ‘los 120 dias (3) dad gestacioal (semana) 21 (n=4t) ° 22(n=63) 29 23(n=91) 99 24 n= 110) 183 25 (n= 128) 39 26 (n= 102) 402 27 n=76) 500 28in=41) 537 29 (n=21) m4 230 (n= 30), 86,7 Total 299 Peso (g) ‘<400(n=31) ° 400-450 (n = 27) 37 450-500 (n = 45) 22 {500-560 (n = 54) 19 1550-600 (n= 59) 102 {600-650 (n = 78) 167 1650-700 (n = 58) 190 700-750 (n= 54) 259 750-800 (n = 65) 369 {800-850 (n = 66) 56.1 850-900 (n = 59) 593, {900-950 (n = 58) 352 950-1.000 (n= 59), 44 120 dias (%) ‘Muerte neonatal ‘Muerte periparto 24 780 195 118 Tho 145 165 615 124 330 500 168 ur 306 08. 43 255 0 289 184 344 122 238 48 100 33 259 304 ° 06 194 ° ans 48 67 756 156 148 74a 93 ag 610 51 259 500 64 431 362 Ww 513 222 ° 85 ats at a2 a2 15 m2 85 ° 218 172 ° 203 183 ° Siperwvenca neonatt seginla adc de estan adaracs do Copper RL Glderbur RL, Cray Fy cle. Auton ty of rte ith ight and gestational age-spe- ‘fe neonatal morally. Am J Obstet Gyneco 1885; 163.7884 y paso l nace adapta do Bates SF Paul FH ams JD, cl, Obstet deterrent of ecnal suri: mane twlogness orto casrean daly on sunt o exter overt wht rts. Am J Obst Gynec 190717960966, resultado ser un factor de riesgo independiente de macrosomia fetal El crecimiento excesivo de origen genético se puede ver en cierto ntimero de procesos (Tabla 2-11). Por lo general se man- tiene un excesivo crecimiento prenatal durante el embarazo. El diagnostico exacto es a menudo dificil de asegurar, y se basa en sutiles diferencias; el pronéstico es también extremadamente di- ficil de asegurar antes del nacimiento y en el perfodo neonatal! Diagnéstico La longitud entre la sinfisis y el fondo tiene una precisién de 500 g en el diagn6stico de macrosomia en el 82,5% de los casos, pero solamente en un 35,3% de los casos cuando el BW es mayor de 4.500 gis =, Exploracién ecogréfica. La mediciGn aislada de AC puede ayudar a identificara los fetos macrosémicos. Gilby y cols." ob- servaron que si el AC es menor de 35 cm, el riesgo de que el BW de los nfs sea superior a 4.500 g es inferior al 1% Por otro lado, siel ACes de 38 cm o més, el riesgo es del 37% (37/99), y se identificaron a més de un 50% de estos nifios (37/69 0 $3,6%). Existen numerosas formulas e indices matemsticos para pre- decir la macrosomia fetal”. Las formulas sencillas para cal- cular el peso fetal pueden funcionar tan bien como las comple- jas!” aunque las férmulas que incluyen FL y AC parecen ser las mas precisas. El error ecogrifico medio para calcula el peso fetal es mas alto con tos fetos macrosémicos, alcanzando al término un 15¢% en comparacién de menos de un 10% para los fetos de tamafio nor- ‘mal. La diabetes, sin embargo, no cambia la exactitud de las me- jones. Field y cols.'” observaron que, de forma independien- te del tamaio de la mace, casi la mitad de las predicciones de peso estaban dentro de un margen de un 5% del BW real. Aproxima- damente de un 50% a un 70% de los pesos estimados eaen dentro del 10% del BW real, ajustando el punto de corte de 4,000 g en el 95% de los casos cuando el peso estimado al nacer es igual o su- periora 4.000 g!*"". Repetir ls mediciones no parece aumentar su precision’. El valor predictivo de un feto LGA aumenta mas ‘cuando existe también polihidramnios. Sohaey y cols.” comuni- ccaron que tn 28% de los fetos con polihidramnios tenfan BW en cl percentil 90 o superior (Fig. 2-21). Por el contrario, la combi- nacién de oligohidramnios y de un peso fetal estimado por deba~ jo del percentil 90 précticamente excluye la posibilidad de LGA" La etiologia del polihidramnios entre los fetos LGA sigue es- tando poco clara. La diabetes de la madre no se asocia de forma independiente con polihidramnios, después de tener en cuenta la ‘macrosomia. Algunos han sugerido que el polihidramnios pue- de reflejar un aumento del flujo vascular renal, mientras que otros copinan que es secundario al flujo bruto de agua a través de la su-Capitulo 2 4 Polhicramnios Peso estmado por ecografia superior al percentl 90 Edad matema >85 afios = perficie del feto, del cordén umbilical, placenta y membranas. Los fetos més grandes con mayores vollimenes puimonares y mayor superficie placentaria parecen proclucir mayores cantidades de li- 4quido amniético. Aunque se podria esperar una relacién entre la intensidad del polihidramnios y el BW. no se han encontrado co- rrelaciones directas'™. La ecograffa no se considera lo suficientemente especifica para predecir una distocia de hombro. Unos escasos estudios que uti- lizan ecografia o incluso resonancia magnética, sin embargo, han sido prometedores'””"”. La especificidad y sensibilidad de la eco- grafia probablemente no sea superior a un 40% y un 75%, res- pectivamente, lo cual podria indicar la necesidad de llevar a cabo tuna cesérea en el 25% de los pacientes para evitar solamente un 40% de todas las distocias de hombro™, ‘Comparacién de las predicciones clinicas y ecogréficas. La mayorfa de los estudios concluyen que la exploracién clinica funciona tan bien como la ecografia para predecir el BW a tér- areeoh Crecimiento, Doppler y valoracién fetal 49 ‘ino, en especial cuando es superior a 4.500 gS, La inclusién de las ediciones de tejidos blandos en el EBW ecogrifico es poco convincente", Un abordaje en dos pasos clinico y ecogri- fico no es mejor, ya que la sensibilidad es de un 17% y el valor predictivo positivo es de solo un 36% para un EBW superior a 4.000 e'" Pronéstico Las principales complicaciones potenciales de la macrosomia fe- tal estén relacionadas con el propio nacimiento. Pueden incluir traumatismo al nacer, asfixia y distocia de hombro, La incidenci de cesaireas electivas 0 durante el part, de daiio perineal, hemorra~ gia posparto e infeccién son més altas. La distocia de hombro se produce en e1 10% de los casos de ‘macrosomfa'™, y esto puede dar lugar a daio en el plexo braquial Ciras complicaciones perinatales resultado de una distocia de hom- bro son las fracturas de las clavfculas y del hiimero, asfixia,hi- poglucemia y bajos niveles plasmaticos de calcio, cuando esto se asocia con diabetes gestacional, La incidencia de estas complic ciones esta directamente relacionada con el grado de mactoso- mia", La mortalidad perinatal que se asocia con la distocia de hombro es de aproximadamente 2 por cada 100.000 nacimientos, suponiendo un 0,5% de todas las muertes perinatales"*. Sin em- bargo, del 40% al 50% de todos los casos de distocia de hombro se producen en neonatos no macrosémicos, y un 30% a un 50% de todas las lesiones de! plexo braquial se producen sin distocia de hombro y en nifios no macrosémicos™. La obesidad fetal y neonatal en la diabetes afecta sobre todo al tronco del feto, y da lugar a un aumento de entre 1,5 y 4 veces en Ia incidencia de distocia de hombro en todos los subgrupos de BW de entre 4.000 g y 5.000 2". Otros factores de riesgo son la Asoci eee mcr) ‘Caracteriticas pertinentes en sindromes Marshall- Beckwith —_Simpson- ‘recoces de sobrecrecimiento Weaver Sotos. Smith Wiedemann Golabi-Behmel Crecimiento excesivo de comionzo prenatal +H + + + a Maduracin dsea acelerada pees +t as oe * Retraso en el desarolo ” + as + * Fetraso menial + + pee + + Mala coordinacién ” + HH + + Difleutades ce aprendizaje + sees pene + : LUanio ronco y anémalo + + = = + Lenguaje circa = = Nolengusje i = Dilatacién de ventrcuos y del cavum del septum pellucidum ae ” * = + Caractersticas craneotacales = = = = + ” = + ” os * = = ” Ht = = + = ree + = + ” Ht + * a = ‘Aumento en el riesgo de tumores malignos + + + Locus genético 5935 11155 928 ",corectotioas de sta enflorodad, ‘apace Schwartz P HeritayT, Campbel Sy cols Prenatal rr onutrasourd aay nce of overgrowth syromeassovted wit ncresed mecha ans enc Prenat Diagn 2001213815,50 Nyberg + 5.0004 eee 90 4.000 3.000 EFW (gramos) 2.000 A 000 ciel, ar e 4.000 ". 50 - " 2 3.000 ea : 8 Port E 20004 Fs 2 % 8 ad mesh somes ira 2-21. Polihidramnios idiopatico y macrosomia en fetos nor- ‘males de madras no diabéticas. El grafico A representa el grupo con- ‘rol con un liquido amnistico normal, y el B representa fetos conse- cutivos con polihidramnios en madres no diabeticas. Los percentiles de peso fetal estimado (EFW) (dibujados en relacién con los percen: tiles Hadlock} del grupo estudiado son significativamente mas ele- vados que el grupo control. En este estudio, los fetos con poll dramnios tuvieron tres veces més probabilidades de tener un peso al nacer superior al percentil $0 (riesgo relativo: 2.7). (Reproducido ‘con parmiso de Sohaay R, Nyberg DA, Sickler GK, y cols. Idiopathic Polyhydramnios: association with fetal macrosomia, Radiology 1994; 190:393-396,) historia previa de distocia de hombro (riesgo relativo x 17), el ele ‘vado aumento de peso de la maclre, multiparidad, parto prolon- gado y extraccién con forceps!™ Tratamiento Los analisis retrospectivos de series grandes de nifios macros6- micos realizados para averiguar indicadores prenatales 0 su au- sencia describen mas inducciones del parto, mayor nimero de inducciones fallidas y mds cesareas en el grupo diagnosticado prenatalmente como macrosdmico; el BW medio fue idéntico cen ambos grupos. No existi6 ninguna estimacién valida acerca de la mortalidad y morbilidad perinatales a lo largo de los pe- rfodos estudiados"™ Ecografia en el diagndstico de malformaciones fetales En los casos en el que BW fue superior a 4.500 g con o sin dia- betes de la madre, un gran estudio retrospective mostré que la ce- sérea electiva cuando EBW es superior a 4.250 g dio lugar a una reduccién de un 50% (2,8% frente al 1,5%) en la incidencia de distocia de hombro con un aumento moderado de tasas de cesé- rea (21,7% frente al 25,1%)™, VALORACION DEL CRECIMIENTO EN LAS GESTACIONES GEMELARES ‘Los estudios epidemiol6gicos realizados en gemelos en Estados Unidos han demostrado claramente que SGA es més prevalente en las mujeres primiparas, con una historia previa de IUGR con el consumo de cigarrillos y en los americanos de raza negra, en especial después de las 32 semanas de gestacién. EI BW varia con Jas caracteristicas maternas al igual que en las gestaciones tinicas. La preeclamsia es entre 5 y 6 veces més frecuente en los mell 208 que en los embarazos tinicos. La incidencia de insercién ve~ Jamentosa del cordén umbilical en al menos uno de los gemelos y lade las arterias umbilicales tnicas es 10 veces més alta que en las gestaciones tinicas. Los gemelos monocoriénicos son més pe~ {queitos que los dicoriénicos en todas las gestaciones, lo cual pro- bablemente se deba a un tipo de placentacién tnica y anmala in- cluso cuando la gestacién no est complicada por una transfusién de «gemelo a gemelo»'” El crecimiento fetal en los gemelos sigue un patrén bastante especifico, y se han establecido cartas especificas de crecimien- to™, Las gréficas muestran un patron de crecimiento parecido al de las gestaciones tinicas en los primeros dos trimestres de Ia ges- tacién y hasta las 28 a 30 semanas!” , y la curva de las gesta- ciones tinicas pasa por encima de la de los gemelos a las 31 a 32 semanas!™. Estos datos de los archivos de natalidad de Estados Unidos entre 1991 y 1995 muestran asf que existe una diferencia de 330 g entre los percentiles 50 en los gemelos y los embarazos sinicos a las 32 semanas. Esta diferencia aumenta hasta los 507 g alas 38 semanas y los 570 g a las 39 semanas de gestacin. A las 38 semanas, el percentil 10 en las gestaciones Gnicas es igual al percentil 50 en los gemelos. Restriccién del crecimiento en las gestaciones gemelares Las gestaciones gemelares constituyen el 2% de todos los emba- razos, pero suponen hasta un 20% de la mortalidad y morbilidad Perinatales, sobre todo como resultado de prematuridad y de res- triecidn del crecimiento, que supone entre el 30% y el 50% de la mortalidad perinatal en los gemelos™. Existe un aumento de 10 veces en la incidencia de SGA en los gemelos en comparacién con las gestaciones tinicas!* y cuando se registra sobre las gréfi- ccas de BW de gestaciones tinicas; entre un 12% y un 47% de los _gemelos se sitdan por debajo del percentil 10 para la gestacién”™. El diagndstico y tratamiento precisos dependen de la EG, nicidad y hemodinémica fetal y placentaria Aunque parece I6gico utilizar grficas especificas para buscar y tratar IUGR en gemelos, a tasa de falsos negativos puede ser nnociva en tal poblacisn de alto riesgo, y se deben utilizar las gré- ficas de gestaciones tinicas en el tratamiento clinico de las gesta~ cciones gemelares. Esto se ha sustanciado utilizando el percentil 10 para los embarazos tnicos™’, en especial cuando existe una discordancia de crecimiento entre los gemelos*. De forma inde- pendiente de la EG, los gemelos de menos de 2.000 g tienen unaCapitulo2 1 morbilidad perinatal aumentada 10 veces sobre los gemelos que pesan mas de 2,000 g. Discordancia de crecimiento en los gemelos La discordancia de crecimiento se da en el 15% al 25% de las ges- taciones gemelares. La discordancia biométrica en la CRL en el primer trimestre de la gestacién suele confirmarse en el segundo yy tercertrimestre de la misma, Esta discordancia deberfa hacer pro- Piciar un examen anatémico detallado del gemelo més pequefio, dado que aumenta el riesgo de malformaciones congénitas?”. ‘Aunque la discordancia del crecimiento no siempre implica una restriccidn del crecimiento, cuanto més grave es la discordancia ins probable es que exista la restriccidn del crecimiento en uno ‘oambos gemelos. El grado de discordancia de crecimiento se va- Jora mediante el EFW de cada gemelo y mediante un indice ex- presado como la diferencia entre el EFW de cada gemelo y como una proporcién del EFW del gemelo mis grande. La discordan- cia de un 15% a un 20% se considera por lo general significati- va", La morbilidad perinatal del gemelo més pequeiio en las ges- taciones dicorinicas y en ambos gemelos en las gestaciones monocoridnicas aumenta con el grado de discordancia’™. Crecimiento, Doppler y valoracién fetal 51 El pardmetro més fiable para buscar discordancia parece ser AC, y una diferencia de 20 mm supone una discordancia de un 20%, con una sensibilidad y un valor predictivo de un 80% cuan- do se compara con un EFW con una sensibilidad de un 93% y un valor predictivo de un 70%. Las mediciones Doppler umbili- cles aumentan la sensibilidad del diagndstico de IUGR y de dis- ccordancia de crecimiento hasta un 85% y el valor predictivo ne- ‘gativo hasta un 90%", Una vez que se sospecha IUGR en uno 0 ambos gemetos, el tratamiento es similar al de los embarazos tnicos con respecto a la vigilancia fetal y en gestaciones dicoriGnicas. Se puede produ- cir un dilema cuando un gemelo con un crecimiento gravemente restringido se presenta con un distrés fetal er6nico terminal y el ‘otro gemelo progresa de forma adecuada en una gestacion pre coz. En las gestaciones dicoriénicas, la muerte intrauterina de uno de Ios gemelos s6lo expone al otro gemelo a una mayor tasa de prematuridad, mientras que en los gemelos monocoriénicos, la muerte de uno de los gemelos aumenta el riesgo de cambios he- ‘modindmicos graves en el otro, con un riesgo de un 20% a un 30% de morbilidad y mortalidad perinatales en el superviviente. Los riesgos son atin mayores en el sindrome de transfusién de un ge- melo a otro™,Las anomalias del iquido amnistico, bien sea por defecto (oli- z0hicramnios) bien por exceso(polihidramnios) son con frecuencia Jas primeras pistas con respecto a un trastorno subyacente del feto ‘0 de la madre. Incluso cuando no se asocian con una malforma- i6n fetal, el oligohidramnios o el polihidramnios se asocian con unas tasas elevadas de morbilidad y mortalidad perinatales. Por estas razones, el ecografista obstéirico deberia tener las nociones bsicas de la produccin normal del liquide amnitico. Este Capitulo trata los conceptos actuales en la derivacién del Volumen normal y anémalo del Kiquido amnitico. También se ex- ponen las definiciones y los criterios ecograficos de oligohi-

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