MINISTERIO

DE EMPLEO TESORERÍA GENERAL

Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.2/S Registro de presentación Registro de entrada

SOLICITUD DE ALTA, BAJA O VARIACIÓN DE DATOS DEL TRABAJADOR POR CUENTA AJENA O ASIMILADO
1. DATOS DEL AFILIADO/A
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

FECHA DE NACIMIENTO 1.1 GRADO DE

DISCAPACIDAD TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
1.2 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
Día Mes Año D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:

DOMICILIO
En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula.

TELEMÁTICOS
1.3 DATOS

CORREO ELECTRÓNICO

ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI NO TELÉFONO MÓVIL

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta)

2.1 SITUACIÓN DE INACTIVIDAD FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS
2.2 CAUSA DEL ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS
VARIACIÓN
ALTA BAJA Día
DE DATOS INICIO FIN Mes Año

RAZÓN SOCIAL DEL EMPRESARIO COLECTIVO O NOMBRE Y APELLIDOS DEL EMPRESARIO/A INDIVIDUAL 3.1 RÉGIMEN/ SISTEMA ESPECIAL CÓDIGO CUENTA COTIZACIÓN (C.C.C.)

DOMICILIO

4. DATOS LABORALES Y DE SEGURIDAD SOCIAL

4.1 CONTRATO DE TRABAJO
4.1.1 CÓDIGO 4.1.2 FECHA DE INICIO DEL CONTRATO DE TRABAJO 4.1.4 FECHA DE FIN DE VACACIONES RETRIBUIDAS Y NO DISFRUTADAS
Día Mes Año Día Mes Año
4.1.3 CAUSA ALTA SUCESIVA 4.1.5 EMPRESA DE ORIGEN DEL CONTRATO
ADVERTENCIA:

4.2 TRABAJADORES/AS CON EXCLUSIONES DE COTIZACIÓN

4.3 RELACIÓN LABORAL DE CARÁCTER ESPECIAL

4.2.1 EXCLUSIÓN DE CESE DE ACTIVIDAD (Marque con “X” la opción correcta) SI NO

4.4 GRUPO COT. 4.5 OCUPACIÓN AT/EP 4.6 C.C.C. o Nº S.S. DEL EMPRESARIO USUARIO 4.7 IDENTIFICACIÓN DE LA EMBARCACIÓN

4.8 INDIQUE SI EL TRABAJADOR/A SE ENCUENTRA EN SITUACIÓN DE:

DESEMPLEADO/A DESEMP. INSCRITO DESEMPLEADO/A RENTA ACTIVA MUJER EXCLUSIÓN SOCIAL TRABAJADOR/A
MÁS DE 6 MESES SUBSIDIO R.E.A. DE INSERCIÓN SUBREPRESENTADA DE AUTÓNOMO/A
BENEF. SUBSIDIO BENEF. DESEMPLEO MUJER REINCORPORADA AL TRABAJO PARTO ÚLTIMOS VÍCTIMA VIOLENCIA INCAPACITADO/A
DESEMP.>52 AÑOS FALTA 1 AÑO Ó MÁS DESPUÉS DE MATERNIDAD 24 MESES DE GÉNERO READMITIDO/A

Nº HORAS ORDINARIAS (A) Nº HORAS JORNADA MÁXIMA (B) COEFICIENTE TIEMPO PARCIAL
4.9. TIEMPO PARCIAL Día Semana Mes Año (A x 1000) =
B
4.10 N.S.S. TRABAJADOR/A SUSTITUIDO/A 4.11 CAUSA DE LA SUSTITUCIÓN 4.12 CATEGORÍA PROFESIONAL 4.13 C.O.E. 4.14 CONVENIO COLECTIVO

4.15 INDIQUE SI EL TRABAJADOR/A SE ENCUENTRA EN ALGUNA DE LAS SITUACIONES ESPECIALES SIGUIENTES

EXCEDENCIA EXCEDENCIA GUARDA MATERNIDAD SUSPENSIÓN POR REGULACIÓN HUELGA TOTAL/PARCIAL
CUIDADO HIJO OTRO FAMILIAR LEGAL -%- DE EMPLEO TOTAL/PARCIAL -%- CIERRE PATRONAL -%-
RELEVO OTRAS SITUACIONES

4.16 SISTEMA ESPECIAL DE FRUTAS, HORTALIZAS E INDUSTRIAS DE CONSERVAS VEGETALES

4.16.1 COEFICIENTE DE 4.16.3 DÍAS EN SITUACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL,
PERMANENCIAS 4.16.2 DÍAS DE TRABAJO MATERNIDAD O RIESGO DURANTE EL EMBARAZO

DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA

FIRMA DEL TRABAJADOR/A FIRMA Y SELLO DEL EMPRESARIO/A
SUBSANACIÓN Y MEJORA DE LA SOLICITUD RESOLUCIÓN

Fecha: Fecha:
(04-08-2015)

D.N.I.: D.N.I.:
TA. 2/S

FIRMA: FIRMA:

SUBSANACIÓN Y/O MEJORA REQUERIDA

ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. :