MANUAL PR CTICO

DE EMERGENCIAS
OBSTTRICAS
Dr. scar Martnez Prez
Dra. Emilia Guasch Arvalo
Dr. Ignacio Cueto Hernndez

Tomo
Editado por INYECCMEDIA S.L. Inscrita en el registro mercantil de Madrid-Tomo 30433-Libro 0, Folio:86, Seccin 8,
Hoja M 547753-INsc: 1-CIF: B86589124

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El infractor puede incurrir en responsabilidad penal y civil.

Depsito Legal: M-22662-2014

ISBN: 978-84-695-9693-7
 Esta obra va dedicada a todos y cada uno de los Obstetras,
Anestesistas, Matronas y dems personal sanitario que estn
de guardia en cada uno de los paritorios de nuestro pas y que
24 horas al da, los 365 das al ao dedican sus esfuerzos,
normalmente no bien reconocidos, a que nuestras madres y sus
hijos tengan un parto seguro.

A mi mujer que entiende que la medicina es para m, vocacin,

profesin y mi nica religin.

Dr. scar Martnez Prez

 Agradecimientos

Gracias a la inestimable colaboracin de los laboratorios Pfizer

y especialmente a Jos Antonio Rodrguez y Rosa Bardn,
hemos podido elaborar este manual prctico para que todos los
profesionales implicados puedan tener un texto comn en el que
encontrar de una manera fcil, pero completa, las ltimas novedades
en la asistencia a las distintas situaciones urgentes en obstetricia.
autores

Dr. scar Martnez Prez

Especialista en Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda
Coordinador del grupo de Simulacin Obsttrico de la SESEEP

Dra. Emilia Guasch Arvalo

Especialista en Anestesia y Reanimacin
Jefa de Seccin
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Vicepresidenta de la SEDAR

Dr. Ignacio Cueto Hernndez

Especialista en Obstetricia y Ginecologa
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

Prof. Dr. Fernando Gilsanz Rodrguez

Jefe de Servicio Anestesia y Reanimacin
Hospital Universitario La Paz. Madrid
Catedrtico de Anestesia y Reanimacin
Universidad Autnoma de Madrid

Dra. Blanca Gonzlez Garzn de Zumrraga

Especialista en Obstetricia y Ginecologa
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

7
 Dra. Silvia Mateos Lpez
Especialista en Obstetricia y Ginecologa
Coordinadora Paritorio
Hospital Universitario de Torrejn. Madrid

Dra. Pilar Hernndez Pinto

Especialista en Anestesia y Reanimacin
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Cantabria

Doa Marina Jaime Arranz

Matrona
Supervisora de la Unidad maternal
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda

Doa Ira Rodrguez de la Torre

Matrona
Fundacin Jimnez Daz. Madrid

Don Alejandro Martnez Arce

Diplomado en Enfermera
Instructor Hospital Virtual de Valdecilla. Cantabria

Dr. Juan Manuel Odriozola Feu

Especialista en Obstetricia y Ginecologa
Coordinador de Paritorio
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Cantabria

8
9
10
ndice

1. Organizacin sanitaria en emergencia obsttrica ... 23

Dr. scar Martnez Prez, Don Alejandro Martnez Arce,
Dr. Ignacio Cueto Hernndez

2. Entrenamiento en emergencia obsttrica ...................... 49

Dr. scar Martnez Prez, Dr. Ignacio Cueto Hernndez,
Dra. Pilar Hernndez Pinto, Dr. Juan Manuel Odriozola Feu

3. Reanimacin cardiopulmonar en embar azada ............ 69

Dra. Emilia Guasch Arvalo, Prof. Dr. Fernando Gilsanz Rodrguez,
Dr. scar Martnez Prez

4. Embolismo lquido amnitico ............................................... 81

Dra. Emilia Guasch Arvalo, Prof. Dr. Fernando Gilsanz Rodrguez,
Dr. scar Martnez Prez

5. Preeclampsia-Eclampsia ............................................................. 95
Dr. scar Martnez Prez, Dra. Emilia Guasch Arvalo,
Dra. Blanca Gonzlez Garzn de Zumrraga

6. Hemorr agia anteparto ........................................................... 137

Dra. Silvia Mateos Lpez, Dr. Ignacio Cueto Hernndez,
Dra. Emilia Guasch Arvalo

7. Hemorr agia posparto ............................................................... 155

Dr. scar Martnez Prez, Dr. Ignacio Cueto Hernndez,
Dra. Emilia Guasch Arvalo

8. Alter aciones en la placentacin ....................................... 189

Dr. scar Martnez Prez, Dr. Ignacio Cueto Hernndez,
Dra. Blanca Gonzlez Garzn de Zumrraga

9. Inversin uterina. Retencin placentaria .................. 211

Dr. scar Martnez Prez, Dra. Blanca Gonzlez Garzn
de Zumrraga, Doa Marina Jaime Arranz

10. Tr auma perineal .......................................................................... 223

Dr. Ignacio Cueto Hernndez, Dra. Blanca Gonzlez Garzn
de Zumrraga, Doa Ira Rodrguez de la Torre

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APNDICES

CAP. APNDICE PG.

1 SAVoR 239

3 Algoritmo RCP 240

4 Algoritmo ELA 241

5 Algoritmo Anestesia en Preeclampsia 242

6 Algoritmo Diagnstico diferencial HAP 2243

7 Algoritmo HPP tras parto vaginal 244

7 Algoritmo HPP tras parto instrumetal 245

24

7 Algoritmo transfusin masiva 246

7 Algoritmo HPP tras cesrea en la Unidad de Reanimacin 247

7 Algoritmo HPP en quirfano tras cesrea 248

7 Algoritmo HPP tras cesrea despus de parto instrumental

m
men fallido 249

8 Algoritmo Cesrea electiva por placenta adherida 250

8 Algoritmo Cesrea de emergencia con diagnstico inesperado

p
pe de placenta
nta creta
cret 251

10 Tcnica quirrgica y materiales para sutura de desgarros

rr del
rro el esf
esfnter anal 252

13
14
ABREVIATUR AS

ACGME Accreditation Council for Graduate Medical Education

ACLS Advanced Cardiopulmonary Life Support
ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists
AHA American Heart Association
AHQR Agency for Healthcare Research and Quality
AOI Adverse Outcome Index
ALSO Advanced Life Support in Obstetrics
BLS Basic Life Support
CI Intervalo de Confianza
CID Coagulacin Intravascular Diseminada
CIR Crecimiento Intrauterino Retardado
CMBDU Conjunto Mnimo Bsico de Datos de Urgencias
CMQCC California Maternal Quality Care Collaborative
DPPNI Desprendimiento de Placenta Normalmente Inserta
ELA Embolismo de Lquido Amnitico
FCF Frecuencia Cardiaca Fetal
HAP Hemorragia Anteparto
HPP Hemorragia Posparto
HTA Hipertensin Arterial
IM Intramuscular
IMC ndice Masa Corporal
IV Intravenoso
Kg Kilogramo
L Litro
mcg Microgramo
mg Miligramo
ml Mililitro

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 MMAS Mortalidad Materna Aguda y Severa
MOET Managing Obstetrics Emergencies and Trauma
OCE Orificio Cervical Externo
OCI Orificio Cervical Interno
PCR Parada Cardiorrespiratoria
PEG Pequeo para la Edad Gestacional
PROMPT Practical Obstetric Multiprofessional Training
RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
RCP Reanimacin Cardiopulmonar
RCTE Registro Cardiotocogrfico Externo
RNM Resonancia Nuclear Magntica
RR Riesgo Relativo
S Sensibilidad
SBAR Situation, Background, Assessment y Recommendation/
Response
SEDAR Sociedad Espaola de Anestesia y Reanimacin
SEGO Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia
SI Severity Index
TAC Tomografa Axial Computerizada
TRA Tcnicas de Reproduccin Asistida
UI Unidades
URPA Unidad de Recuperacin Posanestsica
UVI Unidad de Vigilancia Intensiva
VPP Valor Predictivo Positivo
VPN Valor Predictivo Negativo
WAOS Weighted Adverse Outcome Score

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MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS
OBSTTRICAS

Autores
Dr. scar Martnez Prez. Coordinador
Dr. Ignacio Cueto Hernndez
Dra. Emilia Guasch Arvalo

INTRODUCCIN A LA OBRA

Las emergencias obsttricas son en general poco frecuentes y su resolucin

depende sobre todo de la experiencia del personal que las atienden. Sin embargo,
la experiencia es justo lo ms difcil de adquirir por la rareza de estos casos.

Las emergencias obsttricas engloban una serie de patologas que se presentan

de manera aguda y que requieren de la colaboracin entre distintas especialidades
para su resolucin. Sin embargo, no existe en nuestro pas un programa
normalizado de formacin en este campo.

Otra de las caractersticas de la emergencia obsttricas es que normalmente se

resuelve por la concurrencia de mltiples profesionales de diferentes disciplinas.

El entrenamiento multiprofesional y multidisciplinario ha demostrado muy buenos

resultado en la reduccin de la morbilidad asociada al parto.

La rareza de estas situaciones y la necesidad de un trabajo coordinado, ha llevado

a la introduccin en la formacin de los nuevos obstetras, anestesistas y matronas
de las tcnicas de enseanza basada en la simulacin.

Tambin es posible utilizarlas en la formacin continuada de los profesionales en

activo, lo que permite acortar las curvas de aprendizaje en el manejo de estas
situaciones y ayuda a mantener el nivel de conocimientos y habilidades, una vez
el profesional ha acabado su periodo de formacin. La simulacin es un medio
de aprendizaje, no un lugar o una tecnologa. Es una herramienta para adquirir
experiencia prctica en situaciones poco frecuentes.

19
 Este libro nace de nuestra experiencia en la realizacin de varios cursos de
emergencias obsttricas para Obstetras, Anestesista y Matronas en los que
incorporamos esta herramienta en su planteamiento y por ello en cada captulo
hemos tratado de dar respuesta a las preguntas que las distintos profesionales
pueden plantearse en una situacin crtica en obstetricia.

Al final esperamos que este trabajo conjunto entre Obstetras, Anestesista y

Matronas sirva para difundir la cultura de la asistencia multidisciplinar en la
emergencia obsttrica. Nuestra intencin es que con esta obra, cada centro pueda
iniciar un programa de entrenamiento autnomo que pueda ser complementado
en algn punto con el apoyo de centros de simulacin ms especializados.

El manual prctico de Emergencias Obsttricas est dirigido a Mdicos y Matronas

de diversas disciplinas cuyo marco de actuacin se centre en la atencin a la
mujer embarazada en situaciones patolgicas, y as mantener su capacitacin
y un nivel asistencial de calidad en su prctica clnica diaria, proporcionndoles
para ello una informacin actualizada y de alto nivel, presentada en un formato
sencillo y atractivo.

Los autores son todos ellos expertos, profesores universitarios con experiencia en
cursos de formacin similares, experiencia contrastada y reconocida en el tema
y lderes de opinin nacionales.

Hemos dividido la obra en dos tomos para facilitar su manejo. En el primer tomo
encontrarn cuatro de las emergencias obsttricas que se ms se asocian a la
morbimortalidad materna. Es un tomo en el que la hemorragia obsttrica tanto
anteparto como posparto es tratada en 4 diferentes captulos.

En el segundo tomo nos referiremos a los aspectos ms obsttricos de las

emergencias y a las urgencias mdico quirrgicas.

Esperamos que les sirva para mejorar su conocimiento y desempeo en situaciones

emergentes en obstetricia, por el bien de lo ms importante que los profesionales
sanitarios tenemos en comn, nuestras pacientes.

20
21
22
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
1

ORGANIZACIN SANITARIA
EN EMERGENCIA OBSTTRICA

Autores
Dr. Martnez Prez
D. Alejandro Martnez
Dr. Cueto Hernndez

INTRODUCCIN

En la mayora de las especialidades mdicas se establece entre el paciente y

el mdico un contrato de resultados, en el que se entiende que existe una
enfermedad que puede evolucionar de diferentes maneras (no siempre favorables
para el paciente); el sistema sanitario debe poner los mejores medios humanos y
materiales para alcanzar el mejor resultado posible. En la obstetricia la poblacin
en general no es consciente de que exista una enfermedad sino que el embarazo,
parto y puerperio son situaciones normales que raramente se complican. Estas
altas expectativas hacen que el contrato de medios se convierta prcticamente
en un contrato de resultados, en el que el paciente exige siempre un final feliz.
Por esa rareza de las situaciones adversas y por lo agudo de muchas de ellas, se
entiende mal por la paciente o su entorno que se pueda pasar en la obstetricia
de una situacin en la que se espera o celebra el nacimiento de un nuevo hijo
con una enorme carga afectiva, a una situacin urgente que ponga en riesgo a
la madre o el feto.

23
 ORGANIZACIN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTTRICA

GESTIN DE RIESGOS

Alarmados por el aumento de las demandas judiciales en obstetricia e influidos

por la gestin de riesgos en otros mbitos de la actividad humana, la obstetricia
ha iniciado un camino sin retorno hacia la implantacin de polticas a nivel
hospitalario y extra hospitalario, que reduzcan los riesgo de eventos adversos
para la gestante y el feto.

Esta reduccin de eventos adversos es la nica va para reducir el nmero de

demandas judiciales.

Son numerosas las instituciones nacionales e internacionales que han

promovido este giro de nuestra especialidad y todas promueven la cultura de
la seguridad clnica. Esta poltica se ha extendido a la emergencia obsttrica
como punto crtico en la atencin a la mujer gestante.(1-3)

Cmo mejorar nuestra organizacin hospitalaria para el manejo de la

emergencia obsttrica?

El punto fundamental en el manejo de la emergencia obsttrica desde el diseo

de su abordaje hasta el anlisis de los resultados es el reconocimiento explcito
de que es una tarea que hay que realizar en equipo. Este equipo tiene una
serie de caractersticas (4) :

1. Multidisciplinar

Intervienen distintas especialidades adems de la obstetricia. Especialmente

importante es el concurso de anestesistas obsttricos pero en funcin del
tipo de emergencia es necesario el concurso de radilogos intervencionistas,
neonatlogos, hematlogos, urlogos, etc.

2. Multiprofesional

Las matronas, como enfermera altamente especializada en la atencin al

parto, son imprescindibles en la respuesta eficaz a la emergencia obsttrica.
Su concurso es crtico y no es posible establecer un protocolo serio sin su
participacin activa. La enfermera de urgencias y quirfano, auxiliares de
enfermera, celadores, tcnicos de laboratorio, deben conocer tambin los
protocolos y ser tenidos en cuenta en su elaboracin, por cuanto medidas tan
importantes en una emergencia como el transporte de sangre o pruebas de
laboratorio, dependen del correcto funcionamiento de todos ellos.

3. Con diferentes niveles asistenciales

El seguimiento de la gestacin de bajo riesgo, forma parte de la cartera de

servicios de atencin primaria en la mayor parte de los sistemas autonmicos
de salud de nuestro pas. De la deteccin precoz de complicaciones y
de la prevencin de las mismas, depende la incidencia y gravedad de las
emergencias obsttricas. La prevencin de la anemia en el embarazo y la
deteccin de las placentas cretas en ecografa de rutina, son ejemplos de la
importancia de una buena poltica de coordinacin entre atencin primaria y
especializada dirigida a un objetivo comn.

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 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
1

4. Con distintos hospitales implicados

La estratifi cacin del nivel asistencial requerido para la asistencia al parto,

viene determinada ms que por el riesgo obsttrico, por el nivel de asistencia
neonatal en primer lugar y por la existencia o no de distintas especialidades
que son requeridas para atender ciertas patologas de la madre. Esta
divisin que funciona para la atencin neonatal, no es til en la atencin a la
emergencia obsttrica por cuanto la mayora de las gestantes que presentan
un evento urgente, este no es esperado y son atendidas en sus centros,
independientemente del nivel asistencial de los mismos.

Sin embargo hay una serie de patologas urgentes como la hemorragia posparto
que precisan para su correcto manejo de unidades altamente especializadas como
la radiologa intervencionista, que suelen estar situadas en centros terciarios.

El traslado de estas pacientes a estos centros, es en ocasiones imprescindible

para atajar hemorragias posparto de difcil resolucin. Por ello, en la
organizacin de la atencin a la emergencia, es preciso tener en cuenta el
nivel asistencial y el protocolo de traslado a otro centro.

EMERGENCIA OBSTTRICA Y CALIDAD ASISTENCIAL

Dentro de las distintas definiciones de calidad, hemos elegido para la emergencia

obsttrica aquella propuesta por la Joint Commission Americana.

Calidad es hacer las cosas bien a la primera y como desarrollo deberamos decir
que en emergencia obsttrica calidad es (5):
1. Hacer las cosas bien
2. Hacer lo correcto bien
3. Hacer lo correcto a la primera
4. Hacer lo correcto a la primera en equipo
Una emergencia obsttrica no es solo una situacin que pone en riesgo la vida
de la madre y el feto, sino que adems pone a prueba la calidad de la capacidad
organizativa y profesional de un equipo y un hospital. Muchas emergencias
obsttricas son eventos centinela de cuya evaluacin se extraen numerosas
enseanzas. Del anlisis de cmo se ha producido la emergencia y cmo se
ha resuelto, surgen en la mayora de las ocasiones conclusiones, que permiten
mejorar an ms el comportamiento del equipo obsttrico y la organizacin
sanitaria que lo sustenta. Aunque una emergencia obsttrica se haya resuelto,
no supone que la organizacin o los profesionales no hubieran podido hacer algo
distinto y mejor que hubiera reducido la morbi mortalidad materno-fetal. De ah
surge el concepto en Medicina de morbilidad materna aguda y severa que proviene
del concepto Near Miss en aviacin.

25
 ORGANIZACIN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTTRICA

Near Miss
La morbilidad materna aguda y severa (MMAS) o near miss fue definida, como toda complicacin
que pone en riesgo la vida de la enferma durante la gestacin o dentro de los 42 das posteriores
al nacimiento, debido a cualquier etiologa relacionada o agravada por el embarazo o como
consecuencia de su manejo, con exclusin de las causas incidentales o accidentales, de la que
sobrevive por el tratamiento instituido o producto del azar (6,7)

En Estados Unidos la MMAS fue 10/1.000, en Canad 4,3/1.000, y se elev a

30-90/1.000 nacimientos en pases en vas de desarrollo (8). En siete ciudades de
frica Occidental la MMAS fue 30-90/1.000 nacimientos. En Nigeria, la MMAS
en 2002-2004 fue 29/1.000 nacimientos. Se estableci una MMAS de 10 a
250/1.000 nacimientos en diversas regiones de frica.(9-11)

Se ha calculado en la India, que aproximadamente mueren una de cada 7 pacientes

que sufre un Near Miss.(12)

El anlisis profesional, objetivo y desapasionado de los eventos adversos (Near

Miss) que suceden diariamente en una maternidad, es el eje sobre el que debe
girar la organizacin de la emergencia obsttrica. Este conocimiento en el
desempeo de cada maternidad en el manejo de la emergencia obsttrica se
nutre de varias fuentes:
1. Comunicacin de incidentes adversos. Eventos centinela
2. Anlisis de las reclamaciones y demandas judiciales
3. Auditorias clnicas

Existen distintas listas normalizadas de eventos que se consideran Near Miss y

que tambin denominamos eventos centinela que precisan comunicacin a las
instituciones sanitarias.

Una vez conocidos por distintas fuentes cmo funciona nuestro servicio en cada
una de las emergencias obsttricas, es preciso establecer un plan de calidad que
viene determinado bien por la poltica de calidad asistencial de cada centro, bien
por iniciativas locales en cada unidad para mejorar el desempeo

Isabel Camao y col (13) en un trabajo espaol sobre un programa de gestin de

riesgos en obstetricia en el Hospital 12 de Octubre de Madrid, establece una serie
de indicadores (sucesos centinela) que ayudan a conocer la morbimortalidad de
un servicio de obstetricia y ginecologa.

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 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
1

Sucesos centinela (en negro los relacionados con emergencia obsttrica).

Muerte materna
Cuerpo extrao olvidado en cavidad

Sucesos adversos prenatales.

Eclampsia
Muerte fetal intratero: muerte fetal con 24 o ms semanas de amenorrea
Recin nacido con malformacin mayor no diagnosticada de forma prenatal
Prdida de la gestacin tras tcnica invasiva (cuando se produce en los 14 das posteriores
a la misma)
Prematuridad extrema: parto con edad gestacional 28 semanas
Patologa materna que precisa ingreso en reanimacin o unidad de cuidados intensivos

Sucesos adversos intraparto.

Distocia de hombros: cuando se necesita una maniobra especfica para la extraccin de los hombros
Hemorragia puerperal: aquella que precisa para su control de otros mtodos distintos del masaje
uterino, oxitcicos, ergomimticos, o prostaglandinas
pH en sangre de arteria de cordn umbilical < 7,10
Traumatismo obsttrico materno: desgarros de III-IV grado (afectacin de esfnter anal o mucosa
anorrectal)
Hematoma vulvovaginal que precisa reintervencin
Lesin vesical en la cesrea
Histerectoma obsttrica de urgencia: aquella realizada de forma no electiva en los primeros 40 das
posteriores a un parto o cesrea
Rotura uterina completa: aquella que afecta al miometrio y la serosa, distinto de la dehiscencia de
cicatriz previa

Sucesos adversos posnatales.

Legrado puerperal (en el posparto inmediato o en los 42 das posteriores al parto)

Infeccin de herida quirrgica despus de cesrea (la que precisa tratamiento distinto de curas
tpicas)
Fiebre puerperal: fiebre 37,8C en 2 tomas separadas por 6h que se da entre el 2.-42. da posparto
Enfermedad tromboemblica puerperal: trombosis venosa profunda, trombosis plvica o
tromboembolismo pulmonar
Transfusin sangunea o de hemoderivados en el puerperio (en los 42 das posteriores al parto)
Reingreso en los 30 das siguientes al parto por proceso relacionado con la gestacin o el parto
Puerperio patolgico que requiere ingreso en reanimacin o unidad de cuidados intensivos

27
 ORGANIZACIN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTTRICA

Los eventos centinela son sobre los que es necesario trabajar y establecer
protocolos y planes de formacin definidos. Para mejorar la calidad asistencial y
mejorar la seguridad clnica de los pacientes, es preciso que en la organizacin
sanitaria exista un liderazgo en la cultura del cambio.(14,15)

Este liderazgo que debe recaer en las personas con mayores responsabilidades
en un servicio, debe crear un ambiente de seguridad que impulse cuatro
grandes medidas:

1. Implantar la costumbre de informar de los eventos adversos.

2. Asegurar que los eventos adversos son analizados de manera objetiva y

por lo general confidencial.

3. No ampararse en la jerarqua sino en la experiencia reconocida a la hora

de valorar un caso.

4. Extraer de cada evento adverso enseanzas positivas para el individuo

y la organizacin evitando que se asocie a cualquier tipo de represalia.

Para validar la implantacin de protocolos de calidad en la asistencia sanitaria

y ms concretamente, para determinar de una manera objetiva los resultados
clnicos en obstetricia, se han desarrollado una serie de ndices que ponderan la
importancia de los eventos centinela y MMAS.(5,16,17)

Uno de los ms utilizados son el Adverse Outcome Index, el Weighted Adverse

Outcome Score (WAOS) y el Severity Index (SI).

El AOI es el porcentaje de mujeres que sufren uno o ms de los eventos adversos

de la tabla. El American College of Obstetrician and Gynecologists, ha validado
una puntuacin para una serie de eventos adversos de tal forma que establece
que el WAOS es la suma de esas puntuaciones dividido por el nmero de partos.
Este ndice nos informa de la media de puntuacin de eventos adversos por mujer.
El SI es la puntuacin media de eventos adversos por mujer que los ha padecido.
Este parmetro refleja la posibilidad de prevencin de complicaciones en una
paciente que ha tenido un evento adverso.

Estos ndices nos ayudan a medir el impacto de las medidas como la mejora del
trabajo en equipo, organizacin, formacin y entrenamiento con simulacin en
un servicio de obstetricia.

28
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
1

Eventos adversos utilizados para el AOI y WAO (4)

Evento adverso evaluado AOI Puntuacin WAOS

Muerte materna 750

Muerte fetal intraparto

400
y muerte neonatal (>2500 g)

Rotura uterina 100

Ingreso materno en la UCI 65

Trauma obsttrico 60

Reintervencin tras parto 40

Ingreso neonato en UCIN

35
>2500 g > 24 h

Apagar < 7 a los 5 minutos 25

Transfusin de sangre 20

Desgarro de 3 y 4 5

Los trabajos en EEUU (que han estudiado la medicin de estos ndices antes y
despus de la implantacin de programas de trabajo en equipo en obstetricia,
han demostrado que sobre una poblacin de 14.271 partos entre 1999-2001, un
5,9% sufri al menos un evento adverso (AOI anual 5,9% con CI 5,3%-6,5%),
con una WAOS de 1,15 y un SI de 19,380. Una vez implantado un entrenamiento
reglado (ao 2002), en los aos siguientes (2003-2006) sobre 19.830 partos,
el AOI anual descendi a un 4.6 % (CI 4,1-5,2%).El WAOS descendi a 0,75
(33% menos) y el SI descendi a 16,8.

Un descenso del AOI de 1,4 puntos, supuso 291 mujeres menos con eventos
adversos (1,5 menos por semana).(4,18)

29
 ORGANIZACIN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTTRICA

TRABAJO EN EQUIPO EN EMERGENCIA OBSTTRICA

La introduccin de una cultura de trabajo en equipo en la asistencia al parto,

requiere del concurso de TODO el personal implicado en este proceso, incluyendo
el personal no sanitario y el no facultativo.(20,21)

Se organizan reuniones del equipo en grupos no superiores a 20 personas en las

que se insiste en:

1. La importancia de la cultura de la seguridad en obstetricia y el cambio de

modelo que supone el buscarla activamente.

2. Las herramientas que son necesarias para conseguir el trabajo en equipo

en obstetricia.

a. Comunicacin

b. Evaluacin de situaciones

c. Liderazgo

d. Apoyo mutuo y colaboracin en tareas

Comunicacin entre el equipo

Una de las mayores dificultades con las que nos encontramos en el manejo de
emergencia obsttrica, es conseguir que el personal que debe estar implicado
en su manejo se comunique de manera eficaz. Los problemas de comunicacin,
estn presentes en el anlisis raz de la mayora de los casos de malos resultados
en la respuesta a una emergencia.

Con el fin de mejorar la comunicacin en situaciones de stress es importante

que el equipo aprenda tcnicas de comunicacin normalizada que se basan en:

1. Formular el mensaje que debe ser sucinto y completo. Para ello se han
propuesto herramientas que ayudan a la elaboracin del mensaje.
Entre ellas se encuentra el SBAR. Acrnimo de Situacin, Background,
Assesment y Recomendation/Response. Nosotros hemos traducido este
formulario y lo hemos adaptado al castellano.(21) (Ver apndice 1)

2. Dirigirse a cada miembro del equipo de tal forma que entienda que el
mensaje va dirigido a l/ella. Esto se hace llamndole por su nombre y/o
a travs del contacto visual.

3. Comunicar de manera pausada, clara y concisa para evitar transmitir

emociones que alteren la interpretacin del mismo.

30
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
1

4. Reconocer el mensaje. En situaciones de estrs es muy til repetir al

emisor el mensaje que nos ha enviado en forma de pregunta, para estar
seguros de que hemos entendido bien.

5. Doble comprobacin. Verbalizar en alto la orden que se nos ha dado una

vez cumplida para que el emisor conozca que la tarea ha sido realizada.

Liderazgo

Es el elemento crucial para que funcione un equipo. El liderazgo de un equipo

sanitario en la repuesta a una emergencia obsttrica, supone proporcionar al resto
del equipo unas directivas estructuradas y un apoyo cercano en sus actuaciones.
El mejor lder no es el mdico con ms edad, sino el que es capaz de ejercer
mejor estas funciones.(4,22)

El buen lder en emergencia obsttrica:

Es capaz de pensar claramente bajo presin.

Tiene experiencia suficiente en el caso a tratar.

Comunica claramente sus puntos de vista y escucha con atencin los de

los dems.

Reparte con determinacin y claridad las tareas entre los miembros del
equipo.

Es capaz de cambiar sobre la marcha el plan inicial si es necesario sin

perder el control de la situacin.

Conoce sus limitaciones en la actuacin y las solventa apoyndose en

otros miembros del equipo.

Delega actuaciones en otros miembros del equipo.

Est atento al escenario global del caso.

Se anticipa a las situaciones por venir preparando al equipo para afrontarlas.

Es capaz de afrontar y solucionar conflictos mdicos o interpersonales

entre el equipo, utilizando un lenguaje estructurado y una poltica asertiva
en lugar de llegar a conflictos personales.

31
 ORGANIZACIN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTTRICA

Evaluacin de situaciones

El equipo obsttrico debe tratar de ir por delante de la emergencia, reconociendo

y evaluando la situacin de una manera dinmica para anticipar las posibles
complicaciones, para preparar las distintas soluciones a los eventos clnicos que
se presentan; por ello se deben verbalizar sus opiniones. Si un miembro del equipo
no est de acuerdo en cmo est evolucionando el cuidado de la paciente, debe
verbalizar en alto al menos dos veces su criterio y preocupacin para que el lder
y sus compaeros entiendan que quizs hay un elemento crtico que se est
pasando por alto. (Two Challenge Rules)(4,23)

Apoyo mutuo

En situaciones de sobrecarga asistencial, el personal debe entrenarse en saber

ofrecer y pedir ayuda para evitar errores por falta puntual de recursos. Otras formas
de entrenamiento, buscan por ejemplo el refuerzo positivo verbal entre miembros
de una organizacin sanitaria en situaciones muy complejas con alto estrs para
mejorar el trabajo en equipo.(21)

Una vez entrenado el equipo, es preciso pasar a la asistencia diaria en un paritorio

para lo cual es necesario organizar a los componentes del mismo con el fin de
afrontar emergencias obsttricas. Existiran tres grupos de trabajo en un paritorio
que se definiran en cada guardia.(4)

Miembros Tareas
Obstetras, anestesistas
neonatlogos matronas, Llevan el peso de la asistencia
residentes, instrumentistas al parto y puerperio.
Ncleo asistencial
de quirfano, administrativos, Son los que cuidan a las
celadores, auxiliares de pacientes directamente
enfermera
No implicados directamente en
Jefe de paritorio.
la asistencia. Visin desde las
Obstetra alturas del escenario completo.
Coordinacin Liderazgo y evaluacin
Supervisora de matronas de situaciones. Deciden
sobre prioridades y gestin
Adjunto senior anestesia
sobrecarga asistencial
Se establecen antes de cada
Mdicos y enfermeras entre la guardia para responder y
Grupo de contingencia
guardia de cada da registrar las emergencias
obsttricas severas que ocurran

Existen herramientas normalizadas gratuitas y de libre acceso para poder entrenar

y estructurar el trabajo en equipo en el mbito sanitario. La ms extendida es el
TeamStepps de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).(24)

32
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
1

DESPUS DE LA EMERGENCIA. DEBRIEFING

Toda emergencia obsttrica es una situacin de la que es preciso aprender. El

anlisis de lo ocurrido genera enseanzas que deben servir para mejorar nuestra
respuesta en la siguiente, instruir a los mdicos y otro personal en formacin,
ayudar a liberar tensin acumulada por el estrs y reforzar positivamente las
conductas. Este proceso que se utiliza de manera habitual y reglada en los cursos
de simulacin, es el mismo que podemos usar tras un caso real.

En los ltimos aos, las organizaciones sanitarias estn haciendo grandes esfuerzos
para mejorar la seguridad de los pacientes y disminuir los efectos adversos. Una
parte importante de las iniciativas estn dirigidas al entrenamiento de profesionales
utilizando la simulacin clnica como herramienta docente.(25)

La simulacin clnica se fundamenta en las teoras de David Kolb sobre el

aprendizaje del adulto que destacan que adems de vivir una experiencia, es
necesario reflexionar de forma rigurosa sobre ella para poder aprender y poder
aplicarlo en situaciones similares.(26)

Esto contrasta con el hecho de que aunque los profesionales sanitarios tienen
una gran actividad asistencial con numerosas oportunidades de aprendizaje o
han atendido a numerosos casos urgentes, sin embargo, disponen de muy poco
o nada de tiempo para reflexionar sobre sus vivencias y actuaciones, y as poder
generar cambio en la forma de trabajar.

La simulacin despus de una emergencia proporciona mtodos y espacios

concebidos de modo especfico para facilitar el desarrollo profesional, y que estn
claramente diferenciados del encuentro asistencial.

El anlisis del desempeo de un equipo en una emergencia obsttrica, es una

parte fundamental en el proceso de aprendizaje del grupo y forma parte de su
formacin continuada.

Para que el entrenamiento se asocie de modo uniforme con mejoras en el

rendimiento, se exige la concurrencia de varios elementos, tales como la
presencia de objetivos de aprendizaje bien definidos, oportunidades para la
prctica deliberada de esos objetivos y una reflexin rigurosa sobre la actuacin
que permita proporcionar una retroalimentacin especfica sobre el rendimiento.

En este contexto, la reflexin se considera el punto clave del entrenamiento con

simulacin clnica ya que es donde realmente ocurre el aprendizaje. Aunque
tericamente es posible realizar este proceso de forma individual, es ms
efectivo hacerlo con apoyo de un instructor especializado para poder ayudar a
los profesionales a profundizar en sus pensamientos y actuaciones.

33
 ORGANIZACIN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTTRICA

Entre las distintas tcnicas de anlisis se ha extendido el empleo del debriefing,

trmino que actualmente no tiene traduccin al castellano y hace referencia a ese
proceso de reflexin profunda necesario en los adultos para poder entender las
actuaciones y pensamientos, y poder trasladar lo aprendido al mbito clnico.(27)

La mayora de las veces, este proceso de entrenamiento y reflexin tiene lugar en

centros especficos de simulacin con maniqus, sin poner en riesgo a pacientes
ni profesionales, pero de la misma forma se puede utilizar tras cualquiera de las
vivencias habituales si se busca un espacio para reflexionar y aprender de ellas.

Se han descrito varios elementos para conseguir que un debriefing sea efectivo. La
Asociacin Internacional de Enfermera para la Simulacin Clnica y el aprendizaje
recientemente ha propuesto los siguientes estndares:

Realizar el debriefing con un instructor competente. Es necesario una

persona formada para poder facilitar la reflexin de una o varias personas
de una forma segura y eficiente.

El instructor debe haber observado la situacin. Debe tener toda la

informacin posible del evento o simulacin desde un punto apartado
de la accin.

Utilizar una metodologa en el debriefing basada en la evidencia. Existen

varias tcnicas de debriefing descritas en la literatura.

El debriefing debe tener una estructura adecuada con unas fases

claramente definidas.

El instructor debe tener unos objetivos de aprendizaje, siempre pensando

en los participantes como los protagonistas y centrndose en los resultados
de la experiencia vivida.

Realizarse en un entorno que proteja la confidencialidad, la confianza, la

comunicacin abierta, el autoanlisis y la reflexin.(28)

Existen diferentes tcnicas de debriefing. En el Hospital virtual Valdecilla se emplea la

tcnica con buen juicio descrita por el Center for Medical Simulation en Boston.(29)
Este enfoque se caracteriza porque el instructor adopta una posicin de curiosidad
y respeto por la actuacin de los profesionales, y explora los valores, las asunciones,
conocimiento, reglas, etc. que condujeron a las acciones. Una vez conocidos, adapta
la discusin y/o enseanza a las necesidades de aprendizaje individuales o de los
miembros del equipo. El proceso se compone de 3 fases bien definidas:

Fase de reacciones: exploracin de reacciones y repaso de los hechos ocurridos.

Fase de comprensin: exploracin del origen de lo acontecido, discusin y

enseanza de los aspectos clave.

Fase de cierre: resumen de lo aprendido para aplicarlo a situaciones

similares en el futuro.

34
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
1

El elemento que ms influye en los resultados clnicos ante una emergencia

obsttrica es la calidad del entrenamiento del equipo que permita mejorar
constantemente la capacidad de llevar a cabo bajo presin, tareas mdico
quirrgicas complejas de manera secuencial a gran velocidad, en un entorno con
gran carga emocional, independientemente de la hora o del da de la semana y que
sta actuacin se coordine con los distintos niveles de la organizacin sanitaria.

URGENCIAS VS EMERGENCIAS OBSTETRICAS. TRIAGE

Podemos definir urgencia como la Situacin clnica con capacidad para generar
deterioro o peligro para la salud o la vida del paciente, en funcin del tiempo
transcurrido entre su aparicin y la instauracin de un tratamiento efectivo, que
condiciona un episodio asistencial con importante consumo de recursos, en un
corto perodo de tiempo.

Un triage se definira como un Neologismo que equivale a seleccin o

clasificacin en funcin de una cualidad, el grado de urgencia. (Vocablo no
admitido por la RAE).

En el momento actual y desde mediados de los aos 60, han ido apareciendo
distintos sistemas de clasificacin que se han ido imponiendo por todo el mundo,
las variaciones que proponen son diversas, desde quien realiza la entrevista de
clasificacin (enfermeras, matronas o mdicos), el nmero de grupos en que se
dividen las pacientes (3-4 5), o la gua de procesos de clasificacin (semiolgica,
sindrmicas).(29-32)

Las caractersticas de un sistema organizado de triage seran (30):

Reproductibilidad: Alto nivel de concordancia nter observador. (Doble triage)

Validez: Asigna el nivel de prioridad a los pacientes que realmente estn

en ese nivel (Estudios de coherencia interna)

Utilidad: Relaciona el grado de urgencia con la gravedad real del paciente.

(Estudios comparativos de la gravedad de los procesos)

La aplicacin de los distintos sistemas de clasificacin se han ido modificando

hasta versiones ms modernas en funcin de parmetros que permitan su
evaluacin y mejora en la calidad del triage (no solo en trminos de calidad
tcnica sino en calidad percibida por el paciente y sus familiares).

En las tablas siguientes se resumen los Sistemas de Clasificacin de pacientes que

acuden a las unidades de emergencias-urgencias ms relevantes, el ao de su puesta
en marcha y la comparacin segn las caractersticas ms relevantes (Tablas 1 y 2).(30)

Que no exista un modelo nico de triage, hace pensar que cada pas ha mejorado
o adaptado a sus circunstancias locales los sistemas de recepcin y distribucin
de los pacientes a su llegada a urgencias.

35
 ORGANIZACIN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTTRICA

En la Tabla 2 se resumen las principales caractersticas de todos los sistemas de

Triage, donde el MAT, da respuesta a todas ellas.

Tabla 1

ATS Australian Triage Scale: 1993, 2000

CTAS Canadian Emergency Department and Acuity Scale, 1995

MTS Manchester Triage System, 1996

ESI Emergency Severity Index, 1999

MAT Model Andorr de Triatge: 2000, 2003

Tabla 2

ATS CTAS MTS ESI USA MAT

CARACTERSTICAS Australia Canad Mnchester 1999 Andorra
1993 1995 1996 2000
ESCALA DE
5 NIVELES S S S S S
O CATEGORAS

ANLISIS DE S S NO S S
CONCORDANCIA

ESTUDIOS
DE VALIDEZ S S NO S S
Y UTILIDAD

UTILIZACIN
UNIVERSAL S S S NO S
EN SU PAS

BASADA EN
CATEGORIAS NO NO S NO S
SINTOMTICAS

BASADA EN
ALGORITMOS NO NO S S S
CLNICOS

BASADAS EN ESCALAS
DE URGENCIAS S S NO NO S
PREDEFINIDAS

FORMATO NO NO S NO S
ELECTRNICO

36
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
1

Principios del sistema de triage

Los principios fundamentales que caracterizan a un sistema de clasificacin

estructurado y moderno son:(30)

Ha de ser un sistema de distribucin en 5 niveles de priorizacin, normalizado y

dotado de un programa informtico de gestin del triage, que permita el registro
de la clasificacin, el control de todos los pacientes dentro y fuera del servicio y
el control de tiempos de actuacin (Timelines).

Se ha de constituir en un modelo de calidad, con objetivos operativos, propuestos

como indicadores de calidad del triage, fiable, vlido, til, relevante y aplicable.

Ha de ser un sistema de triage de enfermera no excluyente, integrado en una

dinmica de servicio donde se prioriza la urgencia del paciente, sobre cualquier otro
planteamiento estructural o profesional, dentro de un modelo de especializacin de
urgencias, y que pueda ser adaptado al entorno sanitario donde deba ser aplicado.(33-35)

Ha de ser un modelo dotado de un programa informtico de ayuda a la decisin

clnica en el triage, evaluado y validado, con ayuda continua y con registro
anamnsico documentando dicha entrevista y actuacin o actuaciones. Es decir,
generar un informe que ser aadido a la historia clnica, y comprender unas
variables prefijadas que servirn para su evaluacin interna y sern bsicos para
la confeccin del informe de urgencias.

Ha de ser un sistema integrado en un modelo de mejora continua de la calidad,

con monitorizacin de indicadores de calidad del sistema, que defina un estndar
de motivos de consulta a urgencias y permita entre otros, evaluar la casustica
del servicio.

Se ha de poder integrar en un modelo global de historia clnica electrnica,

integradora de la actividad mdica y de enfermera, estandarizada y acorde
con estndares de calidad, que permita un total control de la gestin clnica y
administrativa de funcionamiento del rea de urgencias.

Su instauracin podra promover adaptaciones estructurales y de personal del

rea de Urgencias acordes con las necesidades de calidad del sistema de triage,
y formacin especfica para el personal que realizara dicha clasificacin.

Objetivos generales del sistema de triage estructurado son (30) :

Identificar rpidamente a los pacientes que sufren una enfermedad que

pone en peligro su vida, con el objetivo de priorizar su asistencia para
garantizar su seguridad (disminuir su riesgo)(36).

Determinar el rea ms adecuada para tratar un paciente que se presenta

en urgencias (reas especficas: Medicina Interna, Pediatra) o el centro
hospitalario ms adecuado para trasladar un paciente.

37
 ORGANIZACIN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTTRICA

Disminuir la congestin de las reas de tratamiento de la urgencia.

Permitir la evaluacin continua de los pacientes mediante reevaluaciones

peridicas que garanticen que sus necesidades de atencin son
satisfechas, asegurando la reevaluacin peridica de los pacientes que
no presentan condiciones de riesgo vital.

Permitir una informacin fluida a los pacientes y sus familias sobre el tipo
de servicio que necesita el paciente, dando informacin sobre cules son
las necesidades de exploraciones diagnsticas y medidas teraputicas
preliminares y el tiempo de espera probable.

Proporcionar informacin que permita conocer y comparar la casustica

de los cuartos de urgencias y emergencias, (urgencia y complejidad de
las patologas que se atienden), con la finalidad de optimizar recursos y
mejorar su gestin (mejorar la eficiencia).

Crear un lenguaje comn para todos los profesionales que atienden las
urgencias y emergencias, independientemente del tamao, estructura o
ubicacin de los centros asistenciales. Este punto es crtico para mejorar la
gestin de las urgencias y emergencias, all donde se producen, y mejorar
la coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales.

Mejorar la calidad de las organizaciones en la asistencia a las urgencias.

Objetivos de calidad del triage estructurado (30)

Una de las peculiaridades ms importantes que caracterizan a los sistemas de

clasificacin en urgencias de forma estructurada, son sus aspectos de calidad y
de monitorizacin del mismo.

Con el fin de garantizar la mejora en la eficiencia que aporta el sistema, es

imprescindible evaluar su funcionamiento y tenemos que relacionar los niveles
de urgencia con otros indicadores de calidad (IC) y con otras variables de
actividad asistencial.

Existen varios indicadores de calidad y su grado de cumplimiento nos permite

esa monitorizacin peridica, permitiendo realizar los ajustes y las correcciones
necesarias para la mejora del funcionamiento del sistema.(30,35,38)

Se definen 4 indicadores de calidad del triage:

ndice de pacientes perdidos sin ser visitados por el mdico: El ndice

de pacientes no visitados ha sido definido como un IC de satisfaccin,
riesgo y adecuacin. El estndar establecido se sita en al 2% del total
de pacientes que acuden a urgencias. Se subdivide este indicador en:

38
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
1

- ndice de pacientes perdidos sin ser clasifi cados: Porcentaje de

pacientes que deciden dejar el cuarto de urgencias despus de su
llegada a urgencias y/o de ser registrados administrativamente y antes
de ser clasificados, sobre el total de pacientes registrados. Este ndice
est afectado directamente por la calidad del triage.

- ndice de pacientes clasificados y perdidos sin ser visitados por el

mdico: Porcentaje de pacientes clasificados que deciden dejar el
cuarto de urgencias antes de ser visitados por el mdico, sobre el
total de pacientes clasificados.

Tiempo llegada/registro-triage: El tiempo desde la llegada del paciente al

cuarto de urgencias hasta el momento que se inicia la clasificacin.
El indicador de calidad de tiempo llegada/registro-triage, se define como
el porcentaje de pacientes con este tiempo 10 minutos sobre el
total de pacientes clasificados. Se establece un estndar > al 85%.
Complementariamente establecemos un IC de tiempo registro-triage
15 minutos, con un estndar > al 95%.

Tiempo de duracin del triage: Se recomienda que el tiempo de duracin de

la clasificacin sea a 5 minutos en > 95% de los pacientes clasificados.

Tiempo de espera para ser visitado: Se establece que al menos un 90%

de los pacientes, tienen que ser visitados por el equipo mdico en a
2 horas desde su clasificacin y el 100% en a 4 horas. Se evala por
percentiles de cumplimiento para cado uno de los 5 tipos de asistencia.

Comparacin con estndares: Benchmarking

Mediante el registro del CMBDU (conjunto mnimo bsico de datos de urgencias),

podremos realizar una serie de anlisis de comparacin con el estndar
o benchmarking, tanto en el adulto como en el nio (< 14 aos), y todo ello
relacionado con la distribucin de los niveles de triage:(30)

Distribucin de niveles de triage por centro.

Distribucin de niveles de triage en funcin del tipo de transporte de
llegada al servicio.
ndice de pacientes perdidos sin clasificar.
ndice de pacientes con duracin registro-triage > 10 minutos.
ndice de pacientes con duracin de triage > 5 minutos.
ndice de readmisiones en 72 horas y de readmisiones con ingreso.
Anlisis de motivos clnicos de consulta.
ndice de reevaluaciones realizadas en tiempo de reevaluacin establecido.
ndice de pacientes perdidos sin ser visitados por el mdico.
Percentil de cumplimiento para la evaluacin de enfermera inicial.

39
 ORGANIZACIN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTTRICA

Percentil de cumplimiento para la visita mdica.

ndice de codificacin diagnstica.
Distribucin de diagnsticos principales.
Estancia media en urgencias.
ndice de pacientes en box con tiempo de estancia 4 horas.
ndice de pacientes en box con tiempo de estancia de 4 a 8 horas.
ndice de pacientes en box con tiempo de estancia > 8 horas.
ndice de pacientes en unidades de observacin y relacin con tiempos
de estancia.
ndice de pacientes en unidades de corta estancia y relacin con tiempos
de estancia.
ndice de pacientes en unidades de semicrticos y relacin con tiempos
de estancia.
ndice de pacientes que requieren ciruga urgente.
ndice de ingreso hospitalario.
Incide de ingreso en UCI.
ndice de mortalidad.
ndice de traslado.
ndice de fugas.
ndice de altas voluntarias.
ndice de ocupacin.
Anlisis de casustica de urgencias.

Caractersticas del personal que realiza el triage estructurado

Debe efectuarlo personal sanitario y deben demostrar ciertas habilidades

tales como: (30)

Capacidad para identificar rpidamente la gravedad del estado de salud.

Conocimientos sobre las diferentes patologas.
Experiencia en el servicio de urgencias no inferior a un ao.
Conocimientos sobre entrevista clnica.
Capacidad para trabajar bajo presin.
Capacidad organizativa.
Capacidad para empatizar con los pacientes.
Capacidad para trabajar en equipo.
Capacitar (entrenar) mediantes cursos/ sesiones al personal de urgencias,
en todo lo referente al sistema de triage a implantar (muy recomendable
que sea comn y conjunta con todo el personal de urgencias).

40
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
1

Dada la importancia de un buen triage, se recomienda que el personal que lo realice

se dedique en exclusivo a dicha tarea y durante no ms de 4-6 horas seguidas.

Dicha tarea o proceso, consiste en:

Recibir al paciente y familiares.

Clasificar al paciente. Su objetivo no es diagnosticar al paciente, sino
observar signos, sntomas y constantes vitales. Preguntando por los
sntomas, frecuencia, duracin, intensidad pues en estas cuestiones sern
claves para ajustar su riesgo o grado de urgencia.
Ubicarlos en el rea ms adecuada: sala general, sala intermedia o box
de crticos.
Informar sobre tiempos de espera, circuito a seguir y cambios en el estado general.
Reevaluar los tiempos segn prioridad.
Realizar Sobretriage segn tiempos prefijados de espera.

Eleccin de un sistema de triage estructurado para las Urgencias

Obsttricas y Ginecolgicas

En Espaa los hospitales, segn sus caractersticas y nivel de complejidad

asistencial, pueden disponer de una entrada a su Servicio de Urgencia comn
a otras especialidades o bien estar diferenciada (puerta distinta, incluso edificio
distinto). Estas diferencias influyen en el sistema de triage a proponer.

Existe escasa bibliografa que detalle modelos de triage Obsttrico (slo para
Gestantes), y la patologa de posible causa ginecolgica suele estar enmarcada
dentro de los triages mdicos como un subtriage (o segundo nivel especializado),
atendido por especialistas en Ginecologa y Obstetricia, solo llegando a esta cuando
el nivel inicial realizado por mdicos internistas o especialistas en urgencias han
descartado otras causas o por confirmacin de gestacin, o por la sospecha del
origen ginecolgico de la patologa que la paciente presenta y ante la existencia
de patologa ginecolgica que requiere valoracin especfica.

En los centros con puerta independiente de Urgencias, el triage distribuye y

clasifica a las pacientes de acuerdo con su estado o no de gestacin; aunque
no hay ningn sistema que se adapte completamente a nuestra especialidad,
suele ser por modificaciones locales de triages de urgencias generales (ya que
la condicin de gestante les lleva a una categora que requiere valoracin por
especialista (Gineclogo/Matrona) o de segundo nivel de atencin).

Por tanto, en ambos modelos de Urgencias deberamos adaptar dentro de los

existentes, el que requiera menos modificaciones para simplificar y garantizar el xito
de nuestra tarea y mejor se adapte al funcionamiento de cada centro hospitalario.(36)

41
 ORGANIZACIN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTTRICA

El profesional que debera realizar el triage obsttrico especfico sera una Matrona
para ambas vas, ya que conoce los cambios fisiolgicos del embarazo, las patologas
obsttricas y las ginecolgicas, y por estos conocimientos de su formacin tiene
una gran ventaja para este triage respecto a una enfermera no especialista.(37-39)

El nico triage obsttrico validado y extendido es la adaptacin de Triage Andorrano

(MAT). En 2003 el Modelo Andorrano de Triage fue asumido por la Sociedad
Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), como el modelo
estndar de triage en castellano para todo el territorio espaol. Se trata por tanto,
de un sistema aprobado por la SEMES y ampliamente utilizado en Espaa. Este
Sistema Espaol de Triage (SET)(1), se basa en una escala de cinco niveles con
suficiente grado de validacin cientfica que garantiza su fiabilidad, validez, utilidad,
relevancia y aplicabilidad.(40,41)

En los anexos 1 y 2 se detallan la distribucin por niveles-colores de gradacin

de la Urgencia Obsttrica (40,42,43) y Ginecolgica (45) y las categoras clnicas para
su ms rpida asignacin a un nivel de urgencia.

La categorizacin de nivel I y II requieren la actuacin inmediata de una matrona y

de un gineclogo. En las dems categoras, tras la actuacin inicial o consecutiva al
triage realizado por la matrona, podran consensuarse procedimientos que puedan
ser realizados de forma autnoma (ingresos por parto bajo riesgo, rotura prematura
de membranas, urgencias relacionadas con la lactancia materna, peticin de
pruebas complementarias previas a la valoracin del mdico), con el fin de
agilizar y disminuir los tiempos de espera para las pacientes.

CONCLUSIONES

La emergencia obsttrica pone a prueba la calidad de la organizacin sanitaria.

Existen eventos centinela en obstetricia que es preciso tener en cuenta y analizar.
El anlisis posterior de las situaciones de emergencia es similar al que se utiliza
en los ejercicios de entrenamiento a travs de la simulacin y debe seguir un
proceso estructurado.
El Triage estructurado y especfico de la emergencia obsttrica en urgencias es
un programa novedoso que no est an totalmente implantado.

42
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
1

Anexo 1

Tiempo
Nivel Color Nombre
de Atencin

Reanimacin
RIESGO VITAL
Atencin mdica
1 ROJO INMEDIATO
y de la matrona
EMERGENCIA
inmediata

Muy urgente
RIESGO VITAL Atencin de la
2 NARANJA PREVISIBLE matrona inmediata y
MUY URGENTE mdica en
7 minutos

Urgente Atencin en
POTENCIAL RIESGO
una media
3 AMARILLO VITAL
de 30 minutos
URGENTE
(60 min)

Urgencia menor
SIN RIESGO VITAL
Atencin en una
4 VERDE POTENCIAL
media de 45 minutos
POCO URGENTE
(120 min)

No urgente Atencin
SIN RIESGO VITAL
5 AZUL en una media de 60
NO URGENTE
minutos (240 min)

SISTEMA DE COLORES DEL TRIAGE DE MNCHESTER Y NIVELES TRIAGE ANDORRANO

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 ORGANIZACIN SANITARIA EN EMERGENCIA OBSTTRICA

Anexo 2

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5

Dolor moderado
en gestante
de <22 SA
Dolor leve
Parto en curso en gestante
de >22 SA Febrcula
Hemorragia sin foco
menor en Fiebre alta en gestante
gestante en gestante
de >22 SA de <22 SA Dolor leve
en gestante
Fiebre alta Hemorragia de <22 SA
en gestante menor en
de >22 SA gestante Derivacin
de <22 SA por gestacin
Presentacin Gestante con interrumpida
de partes historial de Traumatismo
fetales convulsiones abdominal Edema vulvar
en gestante Citas progra-
Prolapso Traumatismo de <22 SA Traumatismo
OBSTETRICIA abdominal vulvar madas o de
de cordn seguimiento
en gestante Antecedentes
Hemorragia de >22 SA traumticos en Vmitos no concertadas
grave gestante activos en
Gestante con de <22 SA gestante de
Convulsiones PAS >160 <22 SA
mmHg o PAD Ausencia o
>100 mmHg disminucin de Dolor mama-
movimientos rio puerperal
Ausencia de fetales en
movimientos gestante de Dolor de
fetales en <22 SA episiotoma
gestante de
>22 SA Derivacin por Secrecin
retraso de cre- de la herida
Derivacin cimiento o por de cesrea
por bito fetal feto pequeo
Gestante con
PAS >140
mmHg o PAD
>90 mmHg
Proceso
inflamatorio
pelviano sin
descompensa- Amenorrea
cin hemodin-
Proceso mica Disfunciones
inflamatorio menstruales
pelviano con Dolor abdomi-
signos de no-plvico Algia pelviana Metrorragias
Shock sptico Escala del dolor aguda leves
Hemorragia a8
severa gine- Dolor abdomi- Hematomas Vulvovaginitis
GINECOLOGA colgica con no-plvico Lesiones geni- vulvares por
Escala del tales contusas contusin Infecciones
descompresin dolor mayor del tracto
hemodinmica o=a8 Agresiones Quiste de genito-uri-
sexuales glndula de nario
Hemorragia Bartholino
severa sin Absceso de Algia pelvia-
descompresin glndula de na crnica
hemodinmica Bartholino
Coito no
Mastitis protegido
Absceso de
mama

44
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
1

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46
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
1

47
48
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
2

Entrenamiento en
emergencias obsttricas
basado en simulacin

Autores
Dr. Martnez Prez
Dr. Cueto Hernndez
Dra. Hernndez Pinto
Dr. Odriozola Feu

INTRODUCCIN

En un reciente informe de la American Association of Medical Colleges se pona

de manifiesto que la simulacin clnica se usaba para ensear obstetricia en la
mayora de las facultades de Medicina y programas de residencia y que cada vez
era ms utilizada en programas de entrenamiento en la especialidad en medicina
fetal. Se haca referencia explcita a que el 81% de las facultades de Medicina
utilizaban la simulacin como mtodo de hacer feed back en la formacin, en la
evaluacin se utilizaba en un 56% de las escuelas y como mtodo de recuperacin
de las asignaturas en un 37%. Un 16% utilizaba la simulacin como mtodo de
recertificacin y validacin.(1)

La simulacin es una herramienta muy poderosa para la adquisicin de habilidades

tcnicas y no tcnicas en la formacin en Obstetricia y Ginecologa a todos los
niveles. Esta realidad no es algo que nos hayamos encontrado en el siglo XXI sino
que la formacin en la asistencia al parto es una de las primeras experiencias en
formacin basada en la simulacin de la que se tiene constancia en la literatura.
Ya en el siglo XVIII las matronas y gineclogos se entrenaban en la asistencia al
parto a travs de fantomas o de pelvis construidas con trapo y cuero.

49
 ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTTRICAS

Entrenamiento en Obstetricia desde la Facultad

La formacin pregrado en obstetricia se est alejando de las clases magistrales

ms o menos apoyados por elementos audiovisuales y se acerca cada vez ms a
la incorporacin de nuevas tecnologas de entrenamiento basado en la simulacin,
que conlleva formarse en grupos de trabajo con una gran carga prctica y con
discusiones posteriores para comentar an ms los conocimientos adquiridos.

Varios trabajos en la literatura han mostrado cmo la simulacin en obstetricia es

muy til en la formacin de estudiantes de medicina.

Jude et al mostraron cmo los estudiantes que practicaban partos en simuladores se

sentan ms capaces de atender partos vaginales con mnima supervisin que aquellos
que no los haban entrenado en el simulador.(2) Dering et al(3) separaron a los alumnos
en dos grupos durante su rotacin por Obstetricia y Ginecologa. Uno de los grupos se
entren siguiendo la metodologa estndar y otro se entren a travs de la simulacin.

Cuando uno de los grupos se entren con el simulador y se compararon la

adquisicin de habilidades y la confianza del alumno en ponerlas en prctica, se
demostr que los alumnos entrenados a travs de la simulacin obtenan mejores
resultados que los que no haban sido entrenados as. En un estudio similar se
demostr que la simulacin ayudaba a los alumnos a tener mucha ms confianza
a la hora de asistir partos durante su rotacin por obstetricia.

La simulacin con maniques de alta definicin tambin es muy til para ayudar en
el entendimiento de la fisiologa del mecanismo del parto tal como ha publicado por
Scholtz.(4) En la formacin obsttrica para los futuros mdicos generalistas hay talleres
de habilidades no tcnicas que seguramente tambin son tiles en otras reas de
conocimientos. La simulacin forma parte de la evaluacin clnica objetiva estructurada.

Entrenamiento en programas de residencia

La transicin de un estudiante de medicina a residente de ginecologa y

obstetricia puede ser difcil. A menudo los nuevos residentes se sienten inseguros
a la hora de desempear las nuevas tareas. En 1999 la Accreditation Council
for Graduate Medical Education (ACGME) lanz el programa, Outcome Project
centrado en los programas de residencia con tres objetivos principales: cuidado
del paciente, conocimiento mdico, aprendizaje prctico basado en sistemas
(simulacin).(5)

Desde entonces todos los programas de residencia de todas las especialidades

en EEUU se han modificado para cumplir con estos objetivos. Hay numerosas
evidencias en la literatura sobre la integracin de los mtodos de simulacin
clnica en la mejora de los conocimientos y habilidades tcnicas y no tcnicas
de los residentes de Obstetricia y Ginecologa.(6-9)

La mayora de estos programas de entrenamiento tienen que ver con la

emergencia obsttrica y se utilizan en la formacin de mdicos de familia y de
mdicos de urgencia extrahospitalaria.

50
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
2

Los programas de entrenamiento basado en simulacin han conducido a programas

de evaluacin de la competencia en la asistencia a patologa crtica. Esta deriva
nos llevar a poder evaluar ciertas competencias de los futuros especialistas a
travs de exmenes clnicos objetivos y estructurados.(10)

Entrenamiento en personal titulado

El entrenamiento de mdicos especialistas que diariamente desarrollan nuestra

profesin es complejo y precisa del reconocimiento de las caractersticas singulares
del aprendizaje en adultos.

Malcon Knoweles recogi las caractersticas ms importantes en el aprendizaje

del adulto:(11)

1. El adulto es autosuficiente y autnomo

2. Los adultos tienen experiencias previas que deben ser respetadas
3. Los adultos quieren aprender habilidades que tengan relacin con lo que
hacen todos los das
4. Los adultos se centran en los problemas que deben solucionar y buscan
aplicar lo aprendido inmediatamente
5. Los adultos se motivan por intereses e ideales personales ms que por
factores externos

Entrenamiento de adultos

Por ello, el entrenamiento de adultos debe apoyarse en la motivacin interior del

profesional junto con una motivacin externa para que el profesional cambie sus
hbitos, integrando la nueva informacin adquirida para de esta manera aplicarla
rpidamente en su tarea diaria. La reflexin a travs del debriefing (conversacin
de aprendizaje con el instructor) es fundamental para intentar analizar el modelo
mental del profesional en relacin a una tarea y presentarle alternativas.

El instructor debe mostrar el mximo respeto por las experiencias previas del
alumno y tomarla como base de aprendizaje y esto no es posible sin la creacin
de un ambiente interpersonal y docente sano que se sobreponga a la resistencia
natural de los mdicos en ejercicio a cuestionarse sus procedimientos. Es muy
til utilizar casos que hayan tenido los alumnos y aprovechar los recursos locales
para simularlos en un intento de acercar lo entrenado a la prctica diaria.

La asuncin de objetivos y el conocimiento de ellos por parte del alumno permitirn

que pueda evaluarlos independientemente y asumir sus logros o fracasos, aunque
en un ejercicio de simulacin habr roles positivos y negativos dentro de los
alumnos que deben ser correctamente manejados por el instructor.

La Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) y el American

Board of Obstetrics and Gynecology (ABOG) nos ayudan a identificar los temas
sobre los que los especialistas en Obstetricia y Ginecologa se benefician del
entrenamiento a travs de la simulacin.(12)

51
 ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTTRICAS

DNDE Y CMO ENTRENAR EN OBSTETRICIA

Existe en la actualidad un debate sobre dnde y cmo han de realizarse los

programas de simulacin en obstetricia. Este debate encierra en su planteamiento
el convencimiento de que la simulacin es eficaz en obstetricia, pero como todo
modelo docente, este est tambin sujeto a un anlisis de coste beneficio.

En funcin de los objetivos que queramos conseguir, la simulacin debe realizase

en cada centro de trabajo o en centros de simulacin altamente especializados.
Quizs la solucin sea precisamente la combinacin de ambos modelos.

La simulacin in situ es muy adecuada cuando se quiere inaugurar una nueva

instalacin y se desea poner en marcha todos los nuevos protocolos, flujos de
pacientes y capacidades de comunicacin e integracin de personal.(13)

Este tipo de simulaciones en el lugar del trabajo son muy efi cientes en el
entrenamiento multidiscipilinar y multiprofesional ya que no es preciso desplazar
a todo el personal de un rea asistencial para que entrenen juntos.

En procedimientos complejos muy poco habituales es til disponer de simuladores

en los hospitales para practicar justo antes de realizar la tcnica. Por ejemplo un
procedimiento EXIT (Tratamiento Intraparto Extratero) en obstetricia.

Tipos de simuladores

No es preciso disponer de grandes medios para simular. La simulacin depende

de la generacin de emociones que inviten al aprendizaje y esto se puede
conseguir de muchas maneras que hay que combinar. Podemos entrenar
habilidades tcnicas como la sutura uterina con modelos de baja fidelidad y
alcanzar muy buenos resultados.

Baja Fidelidad: Modelos anatmicos que imitan rganos y que permiten

la prctica de maniobras, suturas, etc. Tambin podemos usar actores
que interpreten situaciones para entrenar habilidades no tcnicas y de rol.

Hbridos: Actores con modelos anatmicos incorporados para prctica de

asistencia al parto, distocias, hemorragia. Podemos aadir monitorizacin
materna o fetal electrnicas simuladas.

Alta Fidelidad: Maniques electrnicos simulando madre-feto con

monitorizacin avanzada, posibilidad de incorporar habla al maniqu,
modelos fisiolgicos, motores internos que simulan descenso rotacin
de feto. En los grandes centros de simulacin existe la posibilidad de
disponer de estos maniques maternofetales muy caros y sofisticados
que permiten entrenar en habilidades relacionadas con emergencias
obsttricas vitales como la parada cardiorespiratoria, embolismo
pulmonar, intoxicacin con anestsicos locales en los que la presencia
del anestesista es fundamental y en los que la monitorizacin del
maniqu, la valoracin de la eficacia y solvencia de las maniobras de
reanimacin cardiopulmonar son importantes.

52
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
2

Estos centros cuentan con salas con grabacin de vdeo y audio, actrices,
maquillaje, pacientes normalizados e instructores entrenados en el debriefing
posterior a la simulacin.

Sin duda lo ideal es el trabajo en red de estos centros de simulacin con

hospitales asociados que dispongan de unos equipamientos bsicos. En un
futuro la simulacin se deslocalizar gracias a la irrupcin de la simulacin
basada en el ordenador y el diseo de nuevos equipamientos informticos (gafas
y guantes) que acercarn la simulacin incluso a la consulta o al domicilio del
mdico.

Existe otro debate y es el de los medios. Las sociedades ms ricas con menores
tasas de morbimortalidad materna y perinatal tienen ms medios para entrenar
que los pases ms pobres con peores
resultados perinatales.

Es preciso recordar que la simulacin obsttrica

surgi hace siglos con modelos hechos en cuero
y es sin duda de las primeras experiencias de
este tipo en docencia mdica. Hay necesidad
de simular cuando es preciso entrenar
procedimientos complejos infrecuentes y que
Foto 1 Partopants para tiene mucha repercusin en el pronstico de
simulacin de parto y la madre. Es preciso simular con los medios
hemorragia posparto. de cada entorno, de ellos nuestro grupo ha
[Link] aprendido que el uso de simuladores de bajo
[Link]
coste puede complementarse con tecnologas
ms avanzadas.

Se han desarrollado pantalones especialmente

diseados para simular el parto, puerperio y
emergencias obsttricas como la hemorragia
posparto (Partopants) Foto 1. Estos simuladores
de bajo coste son tremendamente tiles en
entornos rurales de Amrica latina y frica donde
la formacin de las matronas y mdicos rurales
es crucial para reducir la altsima mortalidad
materna y donde no hay muchos medios.

Otro ejemplo es el programa mejicano de

entrenamiento en la tcnica Gala de simulacin
en ligadura de la arteria hipogstrica. Los
alumnos entrenan en simuladores sencillos
(Foto 1 y 2) y en pacientes reales en los que se
prctica una ligadura de la hipogstrica electiva
Foto 2 Simulador Campos-Gala durante cesreas o histerectomas. Es preciso
para ligadura de la hipogstrica recordar que la alta tasa de mortalidad materna

53
 ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTTRICAS

por hemorragia posparto en Mxico y la ausencia de unidades de radiologa

intervencionista, conducen a buscar estos mtodos de simulacin cuyo objetivo
final es el de todos los obstetras del mundo, preservar la vida de la madre y del
recin nacido en una emergencia obsttrica.(13)

QUIN DEBE ENTRENARSE

La asistencia obsttrica es una labor de equipo y por ello es preciso que todo el
personal que atiende partos deba entrenarse en resolver sus complicaciones.(14)
Esto es especialmente importante en nuestro pas, donde la atencin continuada
en obstetricia es obligada para todos los facultativos por debajo de una edad,
aunque en su jornada diaria no se dediquen a la obstetricia.

En nuestra opinin debe haber al menos dos programas de entrenamiento en

emergencia obsttrica:

1. Programa reglado de Formacin especializada en el programa de

residencia
Ginecologa y Obstetricia
Medicina Familiar y Comunitaria
Anestesia y Reanimacin
Programa residencia de matronas

2. Cursos de formacin acreditados para personal ya titulado

Obstetras y Gineclogos
Anestesistas
Mdicos de Urgencias extrahospitalarios
Enfermeras de Urgencias extrahospitalarios
Matronas

Siassakos et al del programa PROMPT (PRactical Obstetrics Multiprofessional

Training) establece que hay varias claves para el xito de un entrenamiento
para personal ya titulado en emergencia obsttrica son:(15)

Profesores y alumnos multiprofesionales ya que los problemas de

comunicacin son una de las causas ms importantes de los malos
resultados en la respuesta a una emergencia.

Cursos locales utilizando sus propias instalaciones para poder entrenar a

todo el personal de un centro de una manera eficiente y a menor coste.

Cursos adaptados al medio local. Cada centro tiene unas necesidades y

unas capacidades de formacin.

Ejercicios multiprofesionales apoyados por el personal ms experto.

54
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
2

Uso de medos simples para entrenarse ya que es el enganche con el

instructor lo que ms valora el alumno.

Debriefing y uso de listas de comprobacin para asentar los conocimientos

siguiendo los principios del entrenamiento de personal adulto.

Incentivos y apoyo de las instituciones, incluyendo reduccin en las primas

de los seguros de responsabilidad civil de aquellos centros que a travs
del entrenamiento obtengan mejores resultados.

EN QU DEBEMOS ENTRENARNOS

Existen varios programas acreditados en el entrenamiento en emergencias

obsttricas a los que acuden obstetras, matronas y anestesistas. Los ms
conocidos son el PROMPT, el ASLO (Advanced Life Support in Obstetrics) o el
MOET (Managing Obstetrics Emergencies and Trauma).(16-18)

El programa britnico PROMPT es programa muy bien conjuntado y probado

que incluye otra serie de tems en los que entienden que el profesional debe ser
entrenado y que son:
1. Trabajo en equipo
2. Colapso materno y soporte vital bsico
3. Reanimacin cardiovascular y soporte vital avanzado
4. Urgencias anestsicas maternas
5. Monitorizacin fetal intraparto
6. Preeclampsia grave Eclampsia
7. Sepsis materna
8. Hemorragia posparto
9. Distocia de hombros
10. Inversin uterina
11. Prolapso de cordn
12. Parto de nalgas
13. Atencin al segundo gemelo
14. Resucitacin bsica del recin nacido

Este programa est dirigido a equipos multidisciplinarios de cada centro para

entrenamiento en el propio hospital con la concurrencia de obstetras, matronas y
anestesistas. Se realiza en un solo da y es obligatorio para TODO el personal de
las unidades que atienden a embarazadas.(19)

Este programa ha sido extendido a varios centros de UK adems de Nueva

Zelanda y Australia.

La simulacin en emergencias obsttricas permite entrenar el trabajo en equipo

en un entorno seguro con el fin de detectar problemas en la asistencia a los casos

55
 ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTTRICAS

ms severos que tienen repercusin en los comportamientos de los miembros del

equipo ante futuros eventos reales.

Permite la repeticin de estas situaciones tan poco frecuentes. El entrenamiento de los

equipos basados en la simulacin (Simulation Based Team Training o SBTT) se est
convirtiendo rpidamente en una parte integral de los programas de calidad en muchas
unidades de Obstetricia y es una herramienta eficaz en la reduccin de la morbilidad
y mortalidad materno fetal. Aunque el SBTT se us al principio como un mtodo de
mejora de las habilidades tcnicas individuales se vio claro desde el principio que era
una gran forma de mejorar los comportamientos del equipo asistencial.(20)

El American College of Obstetrics and Gynecology ha establecido en un documento

de abril del 2009 (Committee Opinion 477)(21) que el entrenamiento multidisciplinar
de equipos a travs de la simulacin (Multidisciplinar SBTT o MD-SBTT) soluciona
con el trabajo conjunto problemas de comunicacin, conflictos ocultos y barreras
asistenciales. El CMQCC (California Maternal Quality Care Collaborative) revisa 98
muertes maternas entre 2002 y 2003 y establece que para reducir esta mortalidad
son precisos programas que mejoren la comunicacin y el trabajo en equipo.(22)

En 2011 Riley y col demostraron que si se establecen programas de entrenamiento

de trabajo en equipo y adems se aaden simulaciones de los ejercicios se
consiguen mejoras en los resultados perinatales.(23)

Las sociedades mdicas ya establecen las materias en las que recomiendan

entrenamiento mediante simulacin a sus asociados. La ACGME establece que
se pueden adquirir conocimientos y habilidades a travs de la simulacin en:

1. Cuidado del paciente

2. Conocimiento clnico
3. Comunicacin interprofesional y con el paciente
4. Prctica clnica

La sociedad de Medicina materno fetal propone varias reas de entrenamiento a

travs de la simulacin.(24)

Emergencias obsttricas Procedimientos fetales Otros

Trabajo en equipo y seguridad
Embolismo de lquido amnitico Cordocentesis
del paciente

RCP materna y cesrea

Amniocentesis y biopsia corial Liderazgo y comunicacin
perimortem

Tormenta tiroidea Implantacin de shunt Control de situaciones y manejo

Cetoacidosis diabtica intramniticos de conflictos

Distocia de hombros

56
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
2

El consorcio para la simulacin de la ACOG establece que para el curriculum de un

obstetra norteamericano son precisos diferentes escenarios para la simulacin que
se complementan con los propuestos por la sociedad de medicina materno fetal.(21)

Institucin Escenario

Distocia de hombros

Eclampsia

American College of 0bstetrics and Hemorragia posparto

Gynecologist Consortium
Parto de nalgas

Reparacin de desgarro de 4 grado

Parto instrumental

Tcnicas invasivas con aguja

Terapia fetal

Society for Maternal Fetal Medicine Cetoacidosis diabtica

Cuidados crticos en obstetricia

Parada cardiorespiratoria

Es tal el inters por la simulacin y el abordaje multiprofesional que hay ya

iniciativas que tratan de aunar los esfuerzos de distintas sociedades mdicas y
grupos profesionales para establecer unos curriculum formativos que incluyan
esta herramienta docente de una manera homognea.(25)

SIMULACION EN EMERGENCIAS OBSTTRICAS Y

RESULTADOS CLNICOS

Cualquier mtodo de entrenamiento en emergencias debe demostrar su eficacia a

travs de la mejora de los resultados clnicos. Aunque hay una constante evolucin
en los mtodos de entrenamiento basado en la simulacin en la emergencia
obsttrica, ya disponemos de diversos datos que apoyan la eficacia de este tipo
de entrenamiento.

La Tabla 1 recoge los diferentes programas de simulacin en Obstetricia y los

clasifican en funcin de las publicaciones y de la evidencia de su utilidad. Llama
la atencin que los programas ms sencillos de ejecucin como los de distocia de
hombros que requieren muy poco personal y material sean los que tengan una
mayor evidencia y mayor utilidad.(26)

57
 ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTTRICAS

Tabla 1: Programas de Simulacin en emergencia obsttrica.

Nivel de
Tema Simulador Publicaciones Objetivos
evidencia
Mejora en el manejo de la
Eclampsia (38-41) S S 4
patologa

Hemorragia Mejora en el manejo de la

S S 4
posparto (30-34) patologa

Mejora en las habilidades

Sutura capitonaje S No 2
tcnicas

Taponamiento Mejora en las habilidades

S No 2
vaginal tcnicas

RCP Mejora en respuesta y

S S 3
embarazo (35-37) cesrea perimortem

Maniobras
Distocia de Comunicacin
S S 5
hombros (27-29)
Reduccin parlisis braquial
permanente

Mejora de la confianza
Cesrea S No Extraccin cabeza fetal 2
dificultosa

Diagnstico
Inversin uterina S S 2
Reduccin manual de tero

Prolapso de Diagnstico rpido

S S 3
cordn (42) Extraccin fetal

Partos Precisin en aplicacin de

S S 5
instrumentales las ramas y traccin

Partos de nalgas (6) S S Maniobras 3

Habilidades en reparacin
Reparacin de desgarros perianales
de desgarros S S complejos posparto. 4
obsttricos (43-46) Integridad del esfinter tras
reparacin

Ligadura de Tcnica quirrgica

S No 2
hipogstrica (50) normalizada

58
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
2

Entrenamiento en parto de nalgas

La asistencia al parto de nalgas ya no es un procedimiento habitual y la falta

de experiencia hace que sea complicado entrenarse en la misma por lo que es
difcil que los residentes consigan suficiente experiencia para tener seguridad de
enfrentarse a un parto en podlica cuando lleguen a adjuntos. Esto se traduce en
un crculo vicioso que conduce a la asistencia a menos partos de nalgas por va
vaginal. La asistencia al parto de nalgas por va vaginal puede ser entrenada con
facilidad en modelos de pelvis materna y en los modernos maniques maternos
fetales que permiten simular automticamente la rotacin de la pelvis fetal y las
maniobras de extraccin fetal as como el frceps en cabeza ltima.

Los trabajos que han evaluado el valor de la simulacin en la competencia de los

alumnos en la asistencia al parto de nalgas han demostrado su enorme utilidad.(6)

Entrenamiento en distocia de hombros

Es una de las emergencias ms agudas y en las que la simulacin ha demostrado

que puede mejorar de una manera real el pronstico fetal. Los estudios de T.
Draycott han contribuido a demostrar que una cohorte de profesionales que
tras una encuesta demuestran un mejorable conocimiento de la asistencia a la
distocia de hombros pueden, a travs de la simulacin mejorar sus resultados para
posteriormente reducir a cifras increblemente bajas la morbilidad fetal asociada
(parlisis braquial permanente).

Este programa tambin ha optimizado las maniobras de asistencia en la distocia de

hombros sistematizando la escalada de diferentes tcnicas obsttricas a utilizar.(19)

La distocia de hombros puede ser simuladas en sencillos modelos de pelvis o

en maniques maternos fetales que permiten incluso medir la fuerza de traccin
subjetiva sobre el cuello fetal para predecir dao neurolgico sobre el plexo
braquial, para de esta manera modular la fuerza aplicada por el alumno. Maniobras
desesperadas como la Zavanelli pueden ya ser practicadas por medio de la
simulacin en maniques.(27-29)

Entrenamiento en Hemorragia posparto

En el manejo multidisciplinario y multiprofesional de la hemorragia posparto es

preciso el entrenamiento en diferentes habilidades tcnicas y no tcnicas que
influyen notablemente en el resultado final.(30-34)

59
 ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTTRICAS

Habilidad Objetivos

Diagnstico de hemorragia
Valoracin sangre perdida y estado hemodinmico
posparto

Transmisin de informacin correcta, organizada y efectiva entre

Comunicacin
diferentes niveles asistenciales

Establecimiento de roles de liderazgo con coordinacin anestesista-

Liderazgo
gineclogo

Entrenamiento en habilidades de sutura de capitonaje, insercin de

Tratamiento quirrgico
balones, tcnicas de ligadura de la hipogstrica

Entrenamiento en escalada de tratamiento mdico desde

Tratamiento mdico
uterotnicos procoagulantes y hemoterapia

Establecimiento de los diferentes roles en la actuacin ante la

Trabajo en equipo
hemorragia posparto

Foto 3 Entrenador quirrgico uterino

desarrollado por nuestro grupo para
entrenamiento en sutura de capitonaje

Entrenamiento en Reanimacin Cardiopulmonar en embarazada

Hay suficiente evidencia en la literatura que demuestra que el entrenamiento en

reanimacin cardiopulmonar en la paciente mejora los resultados perinatales.
Se han diseado maniques de alta fidelidad en los que se puede entrenar las
maniobras de resucitacin en pacientes gestantes. Los equipos que entrenan
la reanimacin cardiopulmonar en gestante mejoran notablemente en
comunicacin con el equipo de pediatra, liderazgo en la parada y distribucin
del trabajo en la reanimacin. (35, 36)

La cesrea perimortem es una parte fundamental de la asistencia a la gestante

en parada cardiorrespiratoria y se debe realizar a los 5 minutos del inicio de la
parada si no se recupera la paciente. En los casos de entrenamiento en parada
respiratoria el entrenamiento en cesrea perimorten es eficaz en anticipar esta
maniobra sobre todo cuando la parada ocurre en lugares alejados de paritorio.(37)

60
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
2

Entrenamiento en Eclampsia

La eclampsia es muy poco frecuente en el mundo occidental y su entrenamiento

como en cualquier emergencia obsttrica poco comn mejora el rendimiento
de los equipos.

La eclampsia puede entrenarse con actores, maniques no maternales que son

movidos desde abajo de la cama para simular convulsiones y ms recientemente con
maniques materno fetales que tienen sistemas mecnicos que simulan contracciones
y convulsiones.(38-40)

Los trabajos de Ellis y col (41) sobre el entrenamiento en eclampsia han demostrado
que los equipos que han de responder a una eclampsia completan las tareas
bsicas de atencin a la paciente con mayor rapidez una vez entrenados
(55 segundos vs. 27 segundos despus (p=0,012) y la dosis de sulfato de magnesio
se administra ms frecuentemente (92% de los equipos tras el entrenamiento vs.
61% antes (p=0,04)) y mejor (2 minutos antes en los equipos entrenados).

Entrenamiento en prolapso cordn

La simulacin de un prolapso de cordn es relativamente sencilla y permite acortar los

tiempos entre el diagnstico y el tratamiento (extraccin fetal) de esta patologa, lo que
tiene repercusin sobre la morbilidad fetal. En un trabajo realizado en este sentido se
demostr que el tiempo de respuesta hasta la extraccin fetal se redujo de 25 a 14,5
minutos con una mejora en la actuacin y del trabajo en equipo. Una parte fundamental
en el entrenamiento en prolapso de cordn es la mejora del trabajo en equipo.(42)

Sutura de episiotoma y desgarros

A pesar de la reduccin en el nmero de episiotomas en los ltimos aos y

el aumento en la tasa de cesreas hay evidencia de que hasta un 60% de los
residentes de ginecologa norteamericanos no reciben entrenamiento formal
en la sutura de desgarros perianales. La identificacin y correcta reparacin de
desgarros grado III y IV es crucial para el pronstico de la paciente.(43) Nielsen (44)
y Uppal (45) en sendos trabajos identifi can tambin la falta de formacin en
este campo en los nuevos especialistas y estiman que un 60% y un 57,5%
respectivamente de los nuevos especialistas no conocen correctamente como
reparar un desgarro perianal severo.

Existen en la literatura evidencias sobre las mejoras en las capacidades de los

gineclogos que se entrenan mediante simuladores en la reparacin de estas
lesiones. (46) Nuestro grupo ha desarrollado un simulador de sutura de desgarro
perianal para el entrenamiento en la sutura de desgarros de cuello, vagina y recto.

61
 ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTTRICAS

Entrenamiento en tocurgia

La simulacin de partos instrumentales en modelos anatmicos de pelvis y feto

es extremadamente til en el entrenamiento de los residentes en la aplicacin de
las ramas de los frceps en posiciones poco habituales y en indicaciones como
el frceps rotador mejoran la confianza de los futuros mdicos y mantienen la
destreza en los adjuntos.(47, 48)

Dupuis et al han desarrollado un simulador de parto instrumental, que permite

entrenar y conocer a travs de un sistema de realidad virtual la precisin en la
colocacin de las ramas del frceps respecto a la cabeza y ha calculado que con
este sistema se necesitan solo 35 a 45 aplicaciones para alcanzar un 100% de
precisin. Este sistema permite tambin medir el grado de fuerza que se aplica en
la traccin de la cabeza fetal para alcanzar una mayor seguridad en la traccin.(49)

Entrenamiento en ecografa obsttrica

El entrenamiento en ecografa obsttrica bsica y avanzada es un campo

prometedor en el entrenamiento basado en simulacin en esta especialidad.
Los modelos de entrenamiento basados en realidad aumentada que tanto xito
han tenido en el entrenamiento de ecografa abdominal y ecocardiografa se han
adaptado al entorno obsttrico y supondrn un cambio en la manera que los
nuevos mdicos se entrenan en ecografa de diagnstico prenatal.

Existen fantomas ecolcidos que simulan bien una pelvis en la que podemos hacer
ecografa vaginal y aprender a localizar embarazos intrauterinos y extrauterinos
en el primer trimestre. Tambin existen fantomas que simulan teros gestantes
de 20 semanas en los que podemos realizar ecografas bsicas para localizar la
posicin y situaciones fetales, hacer biometras y localizar la placenta. Podemos
con los nuevos entrenadores (CAE Vimedix Obs Gin) introducir en un ordenador
diferentes malformaciones para que el alumno aprenda a localizarlas en el feto
simulado mientras que en una parte de su monitor visualiza a la vez los cortes
anatmicos con una infografa muy bien diseada con sistemas de ayuda a la
exploracin (ver foto).

Foto 4 Simulador VIMEDIX

CA ObsGin. Se aprecia
imagen ecogrfica obtenida
por el alumno (Derecha).
Imagen corte anatmico
(superior izquierda). Imagen
ideal que el alumno debe
obtener (Inferior centro).
Posicin ideal de la sonda
para obtener este corte
(Inferior izquierda).

62
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
2

Entrenamiento en Anestesia Obsttrica

El entrenamiento tradicional en anestesia obsttrica consiste en adquirir

experiencia practicando con pacientes reales. Para que esa experiencia se
convierta en aprendizaje el adulto necesita no slo practicar, sino reflexionar
sobre el rendimiento obtenido. Esta prctica reflexiva es un trmino acuado
por Donald Schn, quien lo describe como la disciplina de examinar los valores,
las asunciones y el conocimiento-base que gua la prctica de los profesionales.(51)

Las condiciones en las que la prctica reflexiva se asocia de modo uniforme

con mejoras en el rendimiento incluyen la presencia de objetivos de aprendizaje
bien definidos, oportunidades para la prctica deliberada de esos objetivos y
mediciones fiables para proporcionar una retroalimentacin especfica que permita
mejoras graduales del rendimiento.(52)

En este contexto, a menudo se identifica como el aspecto principal del proceso de

aprendizaje al debriefing.(53,54) El debriefing (ver captulo 1) es un proceso de reflexin
riguroso que ayuda a los profesionales a reconocer y resolver los dilemas clnicos y de
comportamiento puestos de relieve al cuidar de un paciente.(9)

Todas estas condiciones son difciles de conseguir en el mbito clnico por la

presin asistencial y por la falta de tiempo y espacio donde poder reflexionar sobre
las actuaciones realizadas en los diversos procedimientos clnicos. La simulacin
clnica constituye una solucin a estos retos, y por ello se ha convertido en una
herramienta docente en auge.

En el campo de las emergencias obsttricas, el entrenamiento de equipos

interdisciplinares mediante casos clnicos simulados, permite establecer objetivos
concretos de forma realista y sin riesgo para el enfermo, reflexionar sobre el
rendimiento de modo estructurado y trasladar las lecciones aprendidas al entorno
de trabajo cotidiano.(55)

En el Hospital Virtual Valdecilla y en otras instituciones de nuestro pas se

organizan actividades de entrenamiento de patologa obsttrica con un enfoque
interdisciplinar con diversos objetivos. El criterio para su seleccin vara segn
las necesidades detectadas de aprendizaje. Por ejemplo, el entrenamiento en el
manejo de las emergencias ms prevalentes (hemorragia obsttrica, distocia de
hombros y preeclampsia-eclampsia) y enfocadas principalmente a la mejora de
las habilidades de trabajo en equipo y la actualizacin de los protocolos clnicos.(56)

Otro ejemplo lo constituye el entrenamiento del equipo en el manejo de situaciones

poco frecuentes, pero que cuando se presentan el desenlace puede ser
catastrfico, como es el caso de la embolia de lquido amnitico.

Para el desarrollo de las distintas actividades se pueden utilizar maniques de alta

fidelidad o simuladores de tareas. Cuando no es necesario realizar maniobras
intervencionistas en los pacientes, se pueden realizar las actividades con actores
o hbridos (actores combinados con simuladores de tareas, como una pelvis con
el canal del parto),(57) lo que aporta un gran realismo.

63
 ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTTRICAS

En la actualidad disponemos de simuladores que permiten practicar habilidades

tcnicas usadas en analgesia y anestesia obsttrica como la insercin de
catteres epidurales guiados por ecografa o fantomas para el entrenamiento
en la anestesia raqudea.

Los nuevos maniques materno-fetales permiten simular una serie de patrones

fisiopatolgicos como hemorragia posparto, eclampsia, pero tambin situaciones
urgentes y muy poco comunes como parada cardiorrespiratoria, embolismo de
lquido amnitico o intoxicacin por anestsicos locales.

Existe una evidencia creciente del empleo con xito de la simulacin como
herramienta para el entrenamiento interdisciplinar en urgencias obsttricas.
Numerosos autores han demostrado una adquisicin ms eficaz del conocimiento,
habilidades tcnicas, comunicacin y trabajo en equipo cuando se compara con
mtodos tradicionales. Adems se ha evidenciado un traslado de lo aprendido
al entorno de trabajo y mejoras en los resultados clnicos.(58) Su xito radica
en permitir una prctica segura y efectiva de los algoritmos de diagnstico y
tratamiento as como de las habilidades de comunicacin y trabajo en equipo,
antes de enfrentarse a estas situaciones en la prctica diaria.

CONCLUSIONES

Los profesionales titulados aprenden de una manera diferente que debe ser
tenida en cuenta a la hora de disear programas de formacin.
La simulacin es una forma ideal de entrenamiento en la asistencia a la
emergencia obsttrica.
El entrenamiento debe ser multiprofesional y multidisciplinario desde la residencia.
Existe evidencia sobre los beneficios de la simulacin en la mejora de los
resultados perinatales en distintas patologas.
Las Sociedades mdicas ya establecen patologas urgentes y graves en las que
es preciso entrenarse regularmente a travs de la simulacin.
Es recomendable la combinacin de programas de simulacin in situ con
programas en centros altamente especializados.
La simulacin en anestesia obsttrica es ya una forma de entrenamiento con
amplias posibilidades.

64
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
2

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 ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS OBSTTRICAS

68
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
3

reanimacin
cardiopulmonar
en embar azada
Autores
Dra. Guasch Arvalo
Dr. Gilsanz Rodrguez
Dr. Martnez Prez

INTRODUCCIN

El hecho de enfrentarse a una parada cardiaca en una gestante, es algo

especialmente grave, ya que adems de ser una situacin crtica en una paciente
joven, tambin est en peligro la vida del feto.(1)

El equipo encargado de la atencin de este tipo de pacientes es siempre

multidisciplinar e implica a: anestesilogos, obstetras y neonatlogos, as como
el equipamiento tcnico correspondiente para la prctica de una cesrea
perimortem. La coordinacin de todos estos elementos, es extremadamente
difcil pero fundamental.(2)

La educacin y el entrenamiento en estas situaciones son esenciales a la hora de

tener xito. Los conocimientos, habilidades, entrenamiento y aplicacin de protocolos
y guas son escasos en los departamentos de urgencia que atienden gestantes.(3)

La primera causa de fallecimiento en la gestante, es la enfermedad cardiaca,

segn el ltimo informe disponible de muertes maternas en el Reino Unido, y
este nmero sigue creciendo constantemente desde 1991. Posiblemente, esto se
deba a la mayor cantidad de mujeres con embarazos de alto riesgo por patologa
cardiaca que existen y llegan a trmino en los ltimos aos.

La incidencia de parada cardiaca en el embarazo es de 1:20000.(3,4) Aunque

estos nmeros parecen bajos, son mucho ms elevados que la incidencia de
parada cardiaca en deportistas jvenes, que es de 1:200000. La mayor parte de
las paradas cardiacas ocurren en los pases en vas de desarrollo. El feto siempre
debe ser tenido en cuenta cuando hay una parada en una gestante ya que la
supervivencia fetal depende de la supervivencia materna.

69
 REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EMBARAZADA

Las guas clnicas sobre reanimacin cardiopulmonar (RCP) en la gestante, se basan

principalmente en series de casos, estudios en maniques y opiniones de expertos
sobre los cambios fisiolgicos del embarazo. Los aumentos significativos en el gasto
cardiaco, volumen plasmtico, ventilacin minuto y consumo de oxgeno en la gestante,
se deben tener en mente en la RCP de la gestante. Adems, el tero grvido comprime
los grandes vasos abdominales, cuando la mujer est en decbito supino, lo que
reduce de forma adicional el gasto cardiaco en una situacin comprometida.

ESTADO ACTUAL Y GUAS CLNICAS

Se ha publicado recientemente una revisin sistemtica sobre la parada cardiaca

en la gestante,(5) en ella se hace hincapi en la falta de estudios relativos a este
tema. Sin embargo, los cinco estudios que incluye esta revisin arrojan algunos
hallazgos importantes:

La impedancia transtorcica no cambia con la gestacin, por lo que la

desfibrilacin elctrica se debe aplicar con la misma energa que en las
paradas cardiacas en pacientes no gestantes.

Aunque las compresiones torcicas son posibles con la desviacin lateral

de la gestante, la fuerza de la compresin disminuye a medida que
aumenta el ngulo de inclinacin.

Las estrategias ms importantes respecto a la parada cardiorrespiratoria (PCR)

en la gestante que se incluyen en estas guas clnicas son:(3)

Coordinacin de equipos multidisciplinares durante y despus de la PCR.

Evitar retrasos en la toma de decisiones habituales como la desfibrilacin

y la administracin de frmacos.

Realizacin de maniobras encaminadas a evitar la compresin aorto-cava,

preferiblemente con desplazamiento uterino manual hacia el lado izquierdo.

Considerar la posibilidad de una va area difcil. La persona ms experta

debe abordarla.

Es importante conseguir un acceso intravenoso, pero siempre

supradiafragmtico.

Debera existir un cronmetro o un reloj, con el fin de documentar los 4

minutos justo posteriores a la PCR, ya que es necesario tomar la decisin de
una cesrea perimortem urgente. sta debe realizarse a los 5 minutos del
inicio de una PCR si no hay una recuperacin de la circulacin espontnea
en los primeros 4 minutos con las maniobras habituales de RCP.

Considerar la causa subyacente entre las ms frecuentes (ver ms adelante).

70
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
3

Las guas clnicas, tanto las europeas (4) como las norteamericanas,(6) sobre la PCR
incluyen modificaciones respecto al estndar de la RCP, tanto en la RCP bsica
como avanzada.

Modificaciones en la RCP bsica:

Postura: Desplazamiento uterino manual a la izquierda (con una o dos

manos). Si las compresiones torcicas resultan inadecuadas en esta postura,
se proceder a la realizacin inmediata de una cesrea. Una alternativa al
desplazamiento del tero en ausencia de personal suficiente es la lateralizacin
de la paciente al menos 15 utilizando cuas especficas o simplemente algn
objeto situado debajo de la paciente. La lateralizacin debe ser menor de 30
para que las compresiones torcicas no pierdan eficacia.(13)

Va area: Como se comentar, las dificultades propias de la va area de

la gestante, el riesgo de aspiracin y de desaturacin deben tenerse en
cuenta. A esto se aade la dificultad de la postura. Lo importante en esta
fase es la adecuada oxigenacin, antes de pasar a la fase avanzada (ACLS).

Circulacin: Las compresiones torcicas deben realizarse ligeramente

ms arriba en el esternn que en la no gestante, por el desplazamiento
del corazn.

Desfibrilacin: No se ha estudiado lo suficiente en la gestante pero su uso

parece razonable segn las guas vigentes.

Modificaciones del ACLS:

No debe retrasarse el tratamiento cuando hay una PCR en una gestante.

Va area: Oxigenacin, monitorizacin y manejo cuidadoso y experto a la

hora de intubar.

Circulacin: A pesar de los cambios farmacocinticos en el embarazo

debidos al aumento de la tasa de filtracin glomerular, al aumento de gasto
cardiaco y aumento de volumen plasmtico, entre otros, no hay evidencia
de que haya que modificar las dosis de frmacos en esta situacin.

Desfibrilacin: se recomienda su uso a las dosis recomendadas en los

protocolos habituales del ACLS. Si se estn usando monitores fetales internos
o externos, parece conveniente retirarlos en el momento de la descarga.

INTERVENCIONES CLAVE PARA PREVENIR LA PARADA

CARDIACA EN LA GESTANTE (4,6)

- En situaciones de emergencia se debe usar el algoritmo ABCDE.

- Muchos de los problemas cardiovasculares en la gestante se asocian a la
compresin aorto-cava (tenerla siempre en mente y prevenirla).

71
 REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EMBARAZADA

- Se debe tratar a la paciente gestante comprometida de la siguiente forma:

Colocacin en decbito lateral izquierdo o con el tero desplazado

manualmente a la izquierda.

Administracin de oxgeno a alto flujo y colocacin de un pulsioxmetro

Evitar la hipotensin, definida como presin sistlica inferior a 100 mm

Hg o un 80% de la basal. La hipotensin materna puede reducir la
perfusin placentaria.

Administracin de un bolo de lquidos intravenosos, slo si hay evidencia

de hipovolemia.

Reevaluacin inmediata (necesidad de frmacos o frmacos administrados).

Buscar ayuda experta precozmente (los obstetras deben implicarse lo

antes posible).

Identificacin de la causa subyacente lo antes posible.

(2, 3)
LA FISIOLOGA MATERNA DURANTE LA PCR

Los cambios fisiolgicos ms importantes son los relacionados con el ABC clsico
de la RCP (va area, respiracin y circulacin), por lo que habr que tenerlos en
cuenta antes de iniciar una RCP con probabilidades de xito.

A - Va area: Es conocido que la va area difcil es ms frecuente en la paciente

gestante, (1:300) ya que las intubaciones fallidas ocurren con ms frecuencia
en esta poblacin, incluso fuera del entorno de la PCR. Los cambios fisiolgicos
durante el embarazo incluyen hiperemia de la va area superior, hipersecrecin
y edema. Estos cambios hacen la mucosa ms friable, con mayor facilidad para
la hemorragia (especialmente con las manipulaciones repetidas) y dificultan la
visualizacin de las estructuras. Adems, la va area es de menor calibre, por lo
que se recomienda un tubo endotraqueal de menor tamao y no usar la va nasal.

B - Respiracin: Durante el embarazo hay una reduccin de la capacidad residual

funcional y un aumento del consumo de oxgeno, que hacen que la gestante se
desature rpidamente, ya que si a esto unimos el aumento del shunt o cortocircuito
intrapulmonar, la hipoxia es muy mal tolerada en la gestante. As, se recomienda,
que antes de intubar, se optimice la oxigenacin, evitando la vasoconstriccin
de la arteria uterina secundaria a la hiperventilacin y que comprometera de
forma adicional al feto. Por otra parte, existe un riesgo mayor de aspiracin
broncopulmonar. Sin embargo, la American Heart Association (AHA), ya no
recomienda la aplicacin sistemtica de presin cricoidea en la guas de RCP, ya
que puede dificultar la laringoscopia y la intubacin.(7, 8)

72
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
3

En resumen, desde el punto de vista de la respiracin se recomienda:

Oxigenar bien, monitorizar y evitar la desaturacin.

Evitar la hiperventilacin.
Considerar el riesgo de aspiracin.

C - Circulacin: Lo ms importante desde este punto de vista es evitar la compresin

aorto-cava. La compresin de la cava inferior reduce la precarga y el volumen
sistlico. Este fenmeno comienza a ocurrir de forma evidente desde la semana
20 de gestacin. Por ello, siempre que se afronte una RCP en una gestante,
se debe hacer un desplazamiento uterino manual a la izquierda. Esta maniobra
facilita las compresiones torcicas, la desfibrilacin y aumenta la probabilidad de
una RCP con xito.(9-11)

CESREA PERIMORTEM

En una gestante en parada cardiorespiratoria con un feto de ms de 23 semanas

de gestacin en la que no se est consiguiendo una reanimacin cardiopulmonar
efectiva y en la que se estima lleva ms de 4 minutos en parada cardiorespiratoria,
est indicada la realizacin de una extraccin fetal inmediata que normalmente
es mediante cesrea.

Algunas guas (ver algoritmo a continuacin) admiten este procedimiento en

edades gestacionales inferiores (> 20 semanas). Es preciso establecer la edad
gestacional en cada protocolo de cada centro. La cesrea entre las 20 y las 23
semanas tiene como indicacin segn algunos autores mejorar los resultados
de la reanimacin y el pronstico de la madre aun a sabiendas de las escasas
posibilidades de supervivencia del feto.(12)

Una vez indicada la cesrea, no es necesario mover a la paciente a quirfano. No

se necesita bistur elctrico ya que la prdida de sangre es escasa. Se recomienda
laparotoma media e histerotoma segmentaria transversa sin que sea preciso
anestesia ni relajacin. Es importante mantener el ritmo de compresiones torcicas
durante la ciruga. Algunos textos incluso plantean masaje cardiaco directo a travs
de la laparotoma ya que el corazn se alcanza bien a travs del diafragma.(13)

La cesrea ayuda al pronstico de la reanimacin cardiopulmonar y mejora la

supervivencia de la gestante en parada al reducir la compresin aorto cava,
incrementar el retorno venoso, reducir el consumo de oxgeno y mejorar la
ventilacin. En una serie de 20 cesreas perimortem se reanud la circulacin
en 12 pacientes inmediatamente tras la evacuacin uterina y ninguna paciente
sufri un empeoramiento de su estado.(14)

Una vez superada la parada la paciente puede ser anestesiada y concluir la ciruga.

El pronstico fetal depende del tiempo transcurrido entre la parada y la extraccin

fetal. En una revisin sobre este tema Katz y col. publicaron que el 70% de los
fetos que nacieron antes de los 5 minutos sobrevivieron sin complicaciones.

73
 REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EMBARAZADA

Slo sobrevivieron un 13% de los fetos que nacieron a los 10 minutos, y slo
un 15% de los que nacieron a los 15 minutos de la parada. Slo uno de los
recin nacidos vivos de estos dos grupos tuvo secuelas neurolgicas lo que es
importante a la hora de afrontar estos casos. La evidencia sugiere que si el feto
nace vivo es muy improbable que una vez superado el periodo neonatal sufra
secuelas neurolgicas.(15)

Whitty JE(16) revisa los artculos sobre tiempo trascurrido entre RCP y cesrea en
relacin al pronstico neonatal. (Tabla 1)

Tabla 1. Pronstico neurolgico de los neonatos nacidos tras cesrea perimorten.

Correlacin con el tiempo trascurrido hasta la cesrea.

Intervalo de tiempo Neonatos que % neonatos

(minutos) sobrevivieron neurolgicamente intactos

0-15 45 98

6-15 18 83

16-25 9 33

26-35 4 25

>35 1 0

CAUSAS Y TRATAMIENTOS: TRATAR LAS

CAUSAS EVITABLES

Igual que en la PCR en otros pacientes, es esencial conocer y tratar la causa

subyacente. En la gestante, se utiliza el acrnimo propuesto por la American
Heart Association (AHA) (4, 6) que es el acrnimo BEAU-CHOPS, para recordar las
etiologas ms frecuentes. Estas siglas corresponden a:

B - Bleeding /DIC (Hemorragia).

E - Embolismo (de cualquier etiologa, incluido el de lquido amnitico).
A - Anestesia (complicaciones derivadas de la anestesia).
U - Uterine atony (atona uterina).
C - Cardiopata (Infarto, isquemia, miocardiopata, diseccin artica).
H - Hipertensin (Preeclampsia, eclampsia).
O - Otras (Causas estndar de las guas ACLS).
P - Placenta (abruptio, previa).
S - Sepsis.

74
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
3

La seccin de anestesia obsttrica de la Sociedad Espaola de Anestesia,

Reanimacin y Teraputica del Dolor (SEDAR) (12) en sus guas ha recomendado
un algoritmo de actuacin para el abordaje de una PCR en la gestante (Fig. 1).

Figura 1: Actuacin ante una PCR en una mujer embarazada.

INICIO
DE PCR Gestacin > 20 semanas:
Colocacin en decbito lateral izquierdo
Intubacin orotraqueal
Acceso iv evitando miembros inferiores
Maniobras de RCP avanzada
Preparar la realizacin de cesrea perimorten

Preparados: Obstetra, intensivista neonatal,

anestesilogo para la madre, instrumental y
manta trmica para el neonato

Gestacin > 20 semanas

tero a la altura del ombligo

S NO

4 Realizar cesrea Continuar con

minutos emergente RCP materna

5 Continuar con
RCP fetal
minutos RCP materna

75
 REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EMBARAZADA

La AHA (2, 6) ha publicado tambin su algoritmo de actuacin teniendo en cuenta

las principales causas y actuaciones recomendadas (Fig.2)

Figura 2: Parada cardiaca materna.

Primera respuesta

Activar el equipo de parada cardiaca materna

Documentar el tiempo desde la parada
Colocar a la paciente en decbito supino
Comenzar compresiones torcicas segn algoritmo BLS:
(colocar manos ms altas en esternn)

Respuesta secundaria

Intervenciones maternas Intervenciones obsttricas con tero

Tratar segn algoritmos bsico y avanzado grvido obvio
No retrasar desfibrilacin Desplazamiento uterino izda
(evitar compresin Ao-cava)
Frmacos y tcnicas propias del ACLS
Retirar monitores fetales
Ventilacin con O2 100%
(internos y/o externos)
Monitorizar curva CO2 y calidad de RCP
Intervenciones maternas
Cuidados post-parada (cuando proceda)
Modificaciones maternas Si no hay recuperacin en 4 minutos de
esfuerzos de reanimacin: considerar
Vas venosas supradiafragmticas cesrea urgente
Si hipovolemia: Administracin de lquidos IV Objetivo: Nacimiento dentro de los primeros
Anticipar va area difcil: expertos para 5 minutos del inicio de reanimacin
manejo va area Un tero grvido visible es suficiente para
Si la paciente est con Mg: STOP y provocar una compresin Ao-cava
administrar cloruro clcico 10ml al 10% o
gluconato clcico 30 ml al 10%
Continuar con RCP completa (RCP, postura,
desfibrilacin, frmacos), durante y tras la
cesrea

Investigar y tratar posibles factores contribuyentes (BEAU-CHOPS)

Hemorragia/CID
Embolismo: coronario/pulmonar/amnitico
Complicaciones anestsicas
Atona uterina
Enfermedad cardiaca (infarto-isquemia, diseccin Ao,
cardiomiopata)
Hipertensin/preeclampsia/eclampsia
Otras: diagnstico diferencial de guas ACLS
Placenta previa/abruptio
Sepsis

76
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
3

PREPARACIN DEL EQUIPO PARA LA EMERGENCIA

La PCR en la gestante es infrecuente y adems implica a dos pacientes (madre y

feto). Ocurre con frecuencia en medios en los que no hay hbito en este tipo de
situaciones y con equipos que no siempre estn acostumbrados a trabajar juntos.
La coordinacin y el entrenamiento, son por tanto, esenciales para conseguir unos
buenos resultados.

Algunos autores, preocupados por este aspecto de la cuestin, han propuesto

una serie de escalones para conseguir un buen resultado:

1. El equipo: Debe comprender un equipo de RCP de adultos (anestesilogos

staff y residentes con enfermeras), el equipo obsttrico (obstetra y
matrona), el equipo de RCP de neonatos (neonatlogo y enfermera).(1)

2. El equipamiento: Debe necesariamente incluir lo necesario para una

cesrea perimortem y para la reanimacin neonatal.

En cualquier carro de paradas de un rea obsttrica debera haber una bandeja con
material estril que incluyera un bistur desechable con mango y hoja adecuada
(N 23 por ejemplo) pegado a la cara superior de la bandeja. Dentro del paquete
estril debe haber una Valva Suprapbica, una pinza de diseccin, dos pinzas
de Kocher y una tijera de Mayo.(13)

Algunas guas recomiendan que en el carro de paradas debe incluirse una

cua para poner debajo de la embarazada con el fin de conseguir la inclinacin
necesaria durante el masaje (Cua de Cardiff).

3. Implementacin: Se debe encontrar una forma para implicar y alertar a todos

los miembros del equipo en el momento oportuno. El entrenamiento y la
coordinacin entre todos los miembros son vitales. Los peores resultados
de la PCR en la gestante, es cuando sta ocurre fuera del hospital.

ATENCIN DESPUS DE LA RCP

Debe ajustarse a los estndares de la ACLS. El uso de la hipotermia slo se

recomienda en la gestacin precoz y en caso necesario, individualizarse. Debe
mantenerse la desviacin uterina a la izquierda para evitar la compresin aorto-
cava, en caso de no haber practicado ya una cesrea perimortem. Incluso el tero
no gestante, puede tener un volumen an suficiente para producir compresin
aorto-cava, por lo que en caso necesario, se debe proceder a la desviacin lateral
izquierda del tero puerperal.

77
 REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN EMBARAZADA

ENTRENAMIENTO DEL EQUIPO PARA UNA RCP

EN LA GESTANTE

Dentro de los programas reglados de entrenamiento en emergencias obsttricas

el programa britnico MOET incluy el entrenamiento en cesrea perimortem
en 2001.(13)

Dikjman y col. estudiaron el nmero de cesreas perimortem que se realizaron

en Holanda antes y despus del establecimiento del programa MOET en 2004
para la formacin de obstetras y anestesistas. (17) Antes de la introduccin del
entrenamiento en cesrea perimortem se realizaban de media unas 0,36 veces
al ao. Despus del entrenamiento este nmero subi a 1,6/ao p<0.001. En
este estudio se evidenci que una vez entrenados, las cesreas se realizaron
todas antes de los 5 minutos de la parada. Hubo un 67% de reanudacin del
latido cardiaco con dos casos de 8 de supervivencia materna (83% de mortalidad
materna) y 5 de 8 fetos vivos (58% de supervivencia fetal).

Mc Donnell y col. tambin han publicado la supervivencia de dos casos de cesrea

perimortem realizados por personal entrenado a travs de la simulacin siguiendo
el programa multiprofesional y multidisciplinario PROMPT.(18)

CONCLUSIONES

El adecuado tratamiento de la PCR en la gestante es complicado.

Las guas y protocolos nacionales e internacionales son la mejor herramienta

para estandarizar el abordaje y conseguir mejores resultados.

La formacin del equipo es crtica, y es importante el uso de la simulacin para

conseguir un buen entrenamiento y coordinacin del personal implicado.

La simulacin puede ser una valiosa ayuda adicional para conocer y desarrollar
estos protocolos en las unidades obsttricas.

La cesrea perimortem al cumplir los primeros 5 minutos de RCP es un punto clave

en el manejo de la PCR en gestante con edad gestacional mayor de 20 semanas.

78
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
3

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79
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
4

embolismo de
lquido amnitico

Autores
Dra. Guasch Arvalo
Dr. Gilsanz Rodrguez
Dr. Martnez Prez

INTRODUCCIN

Aunque es poco frecuente en un sentido absoluto, el embolismo de lquido

amnitico (ELA) es una causa frecuente de mortalidad materna de los pases
desarrollados.(1-4) Durante las ltimas dos dcadas se han hecho numerosos
esfuerzos en conocer mejor la fisiopatologa de esta entidad.

La aparicin de un sndrome sugestivo de ELA, se describi en 1926, no fue hasta

1941 cuando se realiz la primera descripcin sistemtica en forma de una pequea
serie de pacientes que fallecieron a consecuencia de un shock obsttrico durante
el parto.(5,6) A pesar de las diversas presentaciones clnicas, todos los casos tenan en
comn la descripcin de embolias pulmonares de lquido amnitico. Sin embargo,
una revisin crtica de estos casos originales de Steiner y Luschbaugh, revela que
algunas pacientes fallecieron de otras causas, como sepsis o hemorragia.

La mayor parte de los estudios asuman un mecanismo de simple oclusin de

la circulacin pulmonar por el lquido amnitico. Esta obstruccin dara lugar
a una hipoxia, a un fallo ventricular derecho y a la muerte. Sin embargo, hay
estudios en primates en 1967 y 1971, en que la infusin de lquido amnitico, no
provocaba efecto adverso alguno,(7,8) por lo que se pens que el paso de lquido
amnitico a la circulacin de primates y humanos es generalmente inocua, incluso
en grandes cantidades.(9) Las teoras fisiopatolgicas actuales, reflejan un modelo
ms complejo que la simple obstruccin.(10)

81
 EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO

FISIOPATOLOGA

La monitorizacin hemodinmica en pacientes con ELA, ha revelado un esquema

fisiopatolgico mucho ms complejo que una simple obstruccin al flujo.(11-13) El
origen fisiolgico de la secuencia de alteraciones hemodinmicas, no se comprende
exactamente, pero parece que es debida a una compleja secuencia de reacciones
que provienen de la activacin anmala de los mediadores de sistemas pro-
inflamatorios, de forma parecida al sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS), que sigue a la entrada de lquido amnitico a la circulacin y de antgenos
fetales a la circulacin materna.(14-18) Fig.1

Figura 1: Esquema fisiopatolgico.

Rotura barrera materno-fetal

Tejido fetal a circulacin materna

SIRS like Activacin de

mediadores proinflamatorios
en binomios materno-fetales
susceptibles

Mediadores inflamatorios y
catecolaminas endgenas Activacin cascada
inducen hipertensin coagulacin
pulmonar transitoria +
hipertona uterina

Mediadores inflamatorios +
hipoxia inducen depresin CID y hemorragia
miocrdica, dao SNC y
pulmonar

82
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
4

Los casos clnicos descritos en los que ha habido posibilidad de realizar una ecografa
transesofgica en el momento agudo, han revelado un periodo inicial transitorio de
hipertensin pulmonar y sistmica.(19,20) A continuacin, si la paciente sobrevive a esta
fase inicial, se produce una profunda depresin de la funcin ventricular izquierda,
con presiones pulmonares normales.(11,16) Esta depresin miocrdica puede ser
secundaria al dao pulmonar inducido por el ELA o por la parada cardiaca. Tambin
puede afectar a las arterias coronarias, en forma de espasmo o isquemia miocrdica
directa, tal como se ha visto en un modelo animal en ratas.(10,21)

Las manifestaciones pulmonares de hipoxemia, parecen tener su origen en el

periodo inicial del sndrome, seguido por patrones de dao pulmonar con un
patrn de distrs respiratorio agudo.

Es importante destacar que las manifestaciones cardiacas y pulmonares de este

sndrome no se pueden considerar distintas unas de otras, ya que la disfuncin
de un rgano, afecta al otro de forma casi invariable.

Las pacientes que no desarrollan una parada cardiaca fatal inicial, con frecuencia
desarrollan una coagulopata, que puede acabar siendo la causa de la muerte.

La coagulopata es la tercera faceta de una trada clsica de signos y sntomas

que configuran el sndrome de ELA.(14-16) Al ser el ELA un cuadro tan variable, hay
casos en los que slo se presenta de forma aguda una coagulacin intravascular
diseminada (CID) aislada sin ninguna evidencia de disfuncin cardiopulmonar
primaria. (14,15) La naturaleza de esta coagulopata no est bien explicada ni
comprendida hoy da. El lquido amnitico acorta el tiempo de coagulacin in
vitro, e induce la agregacin plaquetaria y la liberacin de factor III, as como
tambin activa el factor X y la cascada del complemento.(14,15) El lquido amnitico
es tambin una fuente de factor tisular e induce una trombopenia transitoria en
un modelo de rata.(10)

Hay slo tres situaciones en obstetricia en las que se produce una coagulopata
de consumo aguda (no dilucional) y son el ELA, el desprendimiento de placenta
(DPPNI) y el acretismo placentario, donde se produce una liberacin brusca de
tejido fetal, tromboplastina placentaria o ambas a la circulacin materna. Esto hace
pensar que el elevado nmero de pacientes con desprendimiento de placenta o
placenta accreta que acaban en colapso materno y que desarrollan coagulopata
de forma precoz, podra deberse a que las tres entidades (ELA, DPPNO y
acretismo), podran implicar una secuencia similar de mediadores inflamatorios
que activen la cascada de la coagulacin en respuesta a la exposicin materna
a los antgenos fetales. Es tambin llamativo que haya similitudes entre el cuadro
de ELA y el shock anafilctico o el mediado por endotoxinas.(14,16,18)

Todo esto refleja una reaccin anmala del husped a la exposicin a varios
antgenos externos, con la subsiguiente liberacin de mediadores endgenos que
son responsables de las manifestaciones clnicas del sndrome. En un modelo
animal de ELA, el tratamiento previo con un inhibidor de la sntesis de leucotrienos
parece que prevendra la muerte.(22)

83
 EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO

As pues, parece que desde un punto de vista fisiopatolgico, el ELA es similar

al sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) y al shock sptico, donde
predomina una respuesta anormal del husped, ms que el dao intrnseco
producido por el antgeno implicado.(23) Esta respuesta del organismo, es tambin
la que marca la gravedad del cuadro clnico del ELA.(10)

De forma conjunta, parece que puede contribuir a la tormenta inmunolgica

implicada en el ELA, la aparicin de una desinhibicin brusca de la inmunosupresin
generalizada que se ve normalmente durante el embarazo, por la exposicin a las
citocinas inflamatorias. Dado que el paso de tejido fetal a la circulacin materna
es frecuente, los esfuerzos futuros para prevenir el ELA, deben encaminarse
a identificar aquellas mujeres que tengan un mayor riesgo de presentar esta
respuesta anormal.(18) Adems, al conocerse mejor la fisiopatologa hace que
este nombre de ELA, aparezca como errneo, ya que el componente emblico
no es tal.(10) El trmino est tan arraigado en la literatura y la cultura mdica, que
es poco probable que algn otro trmino, como el propuesto en 1995 de sndrome
anafilactoide del embarazo, pudiese tener la difusin y popularidad que ha tenido
el de ELA.(10)

INCIDENCIA

Aunque infrecuente en nmeros absolutos, en la poblacin de mujeres fallecidas

durante el embarazo, el ELA es frecuente y si la muerte es por un colapso materno
inesperado durante el parto, el ELA sera el diagnstico ms probable.(1-4)

Su incidencia oscila entre 1,9:100.000 a 5,1:100.000. (10) Si los datos se

basan en revisiones de casos aislados, la incidencia es menor que cuando se
toman como fuente, los certificados de nacimiento, defuncin o los informes
de alta. (15,24) En algunos registros, entre el 30-60% de casos originalmente
diagnosticados de ELA, no fueron confirmados, e incluso los criterios pueden
ser diferentes para su clasificacin definitiva como ELA.(24) Por tanto, dado que
algunas series parece que sobreestiman la incidencia, sta podra situarse en
torno a 1:40.000.(10) No parece que haya riesgo de recurrencia en sucesivos
embarazos, dado que se han comunicado casos de embarazos con xito tras
un ELA en un embarazo previo en las supervivientes. Este es un dato ms que
profundiza en el desconocimiento respecto a qu mujeres estn en riesgo de
tener un ELA. Por ahora y hoy por hoy, el ELA no se puede predecir.(10)

MANIFESTACIONES CLNICAS

Como en cualquier situacin en la que haya una compleja interaccin de

antgenos externos y unos mediadores inflamatorios endgenos del husped, las
manifestaciones clnicas pueden ser muy variables y suelen responder a la triada
de hipoxemia, hipotensin y coagulopata.

En su presentacin ms clsica, se tratara de una mujer que durante el parto o

en el puerperio ms inmediato, tras una cesrea o un parto vaginal, comienza con

84
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
4

una disnea sbita, desaturacin o disnea, seguido de un colapso cardiovascular

materno. Esta situacin suele ir seguida de una parada cardiaca, coagulopata o
ambas. La coagulopata es con frecuencia la causa de muerte, a pesar de que
se haya conseguido reanimar con xito de la parada cardiaca y del tratamiento
experto de la coagulopata y la hemorragia. En las mujeres que sufren una parada
cardiaca, los ritmos ms frecuentemente descritos son: fibrilacin ventricular,
asistolia y disociacin electromecnica, reflejando los mecanismos ms frecuentes
de parada cardiaca que incluyen: hipoxia, depresin miocrdica directa y
exanguinacin por la coagulopata.(16) En las mujeres que sobreviven a esta primera
fase de parada y coagulopata, se ve con frecuencia el dao pulmonar agudo y el
distrs respiratorio agudo. En las mujeres en las que ha habido parada cardiaca
inicial, es frecuente la aparicin de un fallo multiorgnico, con dao cerebral
hipxico-isqumico frecuente. Si el feto est an en el tero cuando comienza
el cuadro de ELA, las manifestaciones de hipoxia fetal son casi universales, que
incluyen desaceleraciones tardas y con ms frecuencia deceleraciones profundas
y prolongadas.(16)

Como en cualquier otra situacin de alteracin hemodinmica grave, la madre

disminuir el flujo de sangre oxigenada al territorio esplcnico en beneficio de
la circulacin central, para mantener la perfusin cerebral y del corazn, a
expensas del flujo sanguneo uterino.(14,16) A veces las alteraciones del patrn
cardiotocogrfico fetal, preceden a las alteraciones maternas.(16)

DIAGNSTICO

El diagnstico de ELA se basa principalmente en manifestaciones clnicas, que

a veces expresan un cuadro casi inequvoco. La triada clsica de hipoxemia,
hipotensin y coagulopata que se presenta durante el parto o inmediatamente
despus constituyen el cuadro tpico. Sin embargo, hay ocasiones en que uno
o ms de los componentes de la trada est ausente.(14,24,25) En tales casos,
el diagnstico es ms difcil y deben incluirse alternativas para el diagnstico
diferencial. Tabla 2

85
 EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO

Tabla 2: Diagnstico ELA.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ELA DIAGNSTICO ELA

Causas obsttricas En ausencia de otra causa, se debe pensar en

ELA en estos casos:
Eclampsia
Si presenta colapso materno con uno o ms de
Rotura uterina
los siguientes:
Abruptio
Sufrimiento fetal agudo
Hemorragia Parada cardiaca
Miocardiopata periparto Arritmias graves
Coagulopata
Causas no obsttricas
Hipotensin
Embolismo (aire, grasa, venoso) Hemorragia materna
Cardiaca (infarto, miocardiopata) Signos premonitorios: inquietud, temblor,
Anafilaxia agitacin
Sepsis Convulsiones
Toxicidad por anestsicos locales Disnea

Bloqueo espinal alto Se excluye la hemorragia como 1

manifestacin en mujeres sin evidencia de CID
Reaccin transfusional precoz o compromiso cardiorrespiratorio.
Aspiracin
Diagnstico post-mortem

Aunque la deteccin de clulas fetales en la circulacin pulmonar materna

se consider en el pasado como criterio diagnstico de ELA, los estudios
ms recientes, en los que se ha recogido sangre de arteria pulmonar en otras
patologas (preeclampsia, cardiopatas, etc.), tambin han encontrado clulas
escamosas fetales y trofoblsticas en el lecho pulmonar, sin que presentasen
el cuadro de ELA. (14,15,26) As pues, la presencia de clulas escamosas en la
circulacin materna ya no es un criterio diagnstico de ELA. Se han propuesto
algunos datos de laboratorio, procedentes de autopsias, para confirmar el
diagnstico de ELA (metabolitos del cido araquidnico, triptasa, histamina
urinaria, factor de crecimiento insuline-like, varios marcadores de la activacin
del complemento, y tinciones post-mortem inmunohistoqumicas para antgeno
Sialyl-Tn, Zn coproporfirina y otras evidencias procedentes de la degranulacin de
los mastocitos.(14,15,17,27-29) Sin embargo, estos estudios son difciles de interpretar y
los casos documentados, con frecuencia son incompletos o con datos insuficientes
para poder realizar un diagnstico de certeza. Por tanto, estos hallazgos de
laboratorio lo que dan es soporte al mecanismo inflamatorio en el que se basa
la teora fisiopatolgica actual del ELA y por el momento ninguno de estos test
diagnsticos son especficos de ELA y por lo tanto, de momento, el ELA sigue
siendo un diagnstico de exclusin.

86
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
4

FACTORES DE RIESGO

Una revisin de los registros de casos de ELA, revela una gran confusin en torno
a los factores de riesgo.(10)

La edad materna avanzada y la paridad, un feto varn, la induccin mdica del

parto, el trauma cervical, la placenta previa y el desprendimiento, la pertenencia a
minoras tnicas, han sido todos ellos factores relacionados con la aparicin de ELA,
mientras que en otros estudios han mostrado resultados contrarios o contradictorios.

Ya en 1976, se describi que el transporte de oxgeno materno-fetal, se ve

comprometido cuando las presiones intrauterinas superan los 40 mmHg (con
las contracciones uterinas). As pues, durante una contraccin hipertnica,
parece improbable que pase lquido amnitico y tejidos fetales a la circulacin
materna. (16) Sin embargo, es frecuente encontrar un periodo de taquisistolia o
tetania uterina justo antes o asociado al colapso materno. Esta aparente paradoja,
podra explicarse por la liberacin endgena masiva de catecolaminas en respuesta
a un fallo hemodinmico grave, siendo as la hipertona uterina una reaccin al
ELA y no la causa.

Hoy da, no se puede decir que haya ningn factor demogrfico o clnico de riesgo
que haya sido identificado de forma clara para la aparicin de ELA, haciendo de
este cuadro todava algo impredecible y no prevenible.

RESULTADOS

Las estimaciones respecto a la mortalidad debida a ELA son muy variables, segn
los criterios diagnsticos utilizados para la inclusin de pacientes. Si se toman
slo las pacientes con la presentacin clnica clsica, la mortalidad es superior al
60%.(16) En los casos con parada cardiaca, la supervivencia no supera el 10%.
Por otro lado, cuando se consideran pacientes menos graves en el anlisis, la
mortalidad es mucho menor, incluso por debajo del 20%.(10)

Aunque la implicacin de un mdico especialista en atencin de pacientes

crticos (anestesilogo) pudiera mejorar la atencin y la posibilidad de
supervivencia, sta parece ms relacionada con la gravedad de la enfermedad
y con la presencia de parada cardiaca, ms que a cualquier modalidad de
tratamiento que pudiese adoptarse.

La morbilidad asociada al ELA es considerable, si bien los avances en los

cuidados crticos parece que han mejorado los resultados.(30) En la serie inicial
de Clark,(16) el 61% de mujeres tenan dao cerebral permanente documentado,
mientras en los registros del Reino Unido y Australia, la incidencia es slo del
6% y 20% respectivamente.(24)

Segn el UK Obstetric Surveillance System data, el 25% de las mujeres con un

ELA, requirieron una histerectoma (2) y ms del 50% requirieron transfusin.(31)

87
 EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO

En cuanto al feto, conviene enfatizar que una apropiada reanimacin de la madre

con una restauracin precoz del gasto cardiaco materno y por ello del flujo utero-
placentario, optimizar los resultados en el neonato.

Existe un nmero elevado de casos de mujeres que han sobrevivido a un ELA y

tienen un nuevo embarazo. Parece que el riesgo de recurrencia es escaso.(32,33)

TRATAMIENTO

Para realizar un tratamiento adecuado no es necesario el diagnstico de certeza

de ELA, dado que el tratamiento principal de este cuadro es un tratamiento de
soporte. Figura 1. (Ver apndice 3)

El enfoque del tratamiento de un caso de sospecha de ELA viene dado por

la gravedad de la presentacin clnica y la asociacin de disfuncin cardio-
respiratoria, neurolgica y hematolgica.

El tratamiento de soporte multidisciplinar, con la colaboracin de obstetras,

anestesilogos, reanimadores, hematlogos y neonatlogos debe ser el objetivo.

Tras la parada cardiaca, se deben aplicar los algoritmos de soporte vital bsico
y avanzado en la embarazada,(34) incluyendo la intubacin orotraqueal precoz,
la prevencin de la compresin aorto-cava (desviacin manual del tero) y la
consideracin precoz de la realizacin de una cesrea perimortem.(35,36)

El grado de soporte respiratorio requerido tras pasar la fase inicial, es variable

y oscila desde la necesidad de slo un aporte suplementario de oxgeno hasta
la intubacin con ventilacin mecnica prolongada. El cuadro clnico puede ser
el de un distrs respiratorio agudo, con lo que las estrategias de ventilacin de
proteccin pulmonar pueden ser beneficiosas.(37,38)

Asimismo, el grado de soporte circulatorio necesario puede ser tambin variable.

El tratamiento de la hipotensin, requiere una optimizacin de la precarga,
con administracin de soluciones hidroelectrolticas intravenosas y el uso de
vasopresores e inotrpicos. El uso de ecocardiografa y/o cateterizacin de la
arteria pulmonar, pueden ser de gran utilidad para guiar la terapia.

Se han descrito casos clnicos aislados de supervivencia con el uso de oxigenacin

con membrana extracorprea, con balones de contrapulsacin artica,
hemofiltracin continua, by pass cardiopulmonar, asistencia ventricular derecha u
xido ntrico. Sin embargo, estas tcnicas deben ser consideradas experimentales
y su eficacia en este contexto no ha sido probada.(15,16,39)

Se deben anticipar tanto la hemorragia como la coagulopata materna, que con

frecuencia requiere de la administracin de sangre y derivados. El uso cada vez ms
frecuente del concepto de point-of-care en coagulacin con tromboelastometra
o tromboelastografa, puede ayudar a la reposicin dirigida e individualizada de
las alteraciones de la coagulacin.

88
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
4

La hemorragia y la coagulopata se tratan con la reposicin decidida con

hemoderivados, generalmente basada en la aplicacin de protocolos de hemorragia
masiva, muy tiles en estas circunstancias. Aunque se han descrito casos con el uso
de factor VII recombinante, ste se puede combinar con el factor tisular y dar lugar a
la formacin de cogulos intravasculares. Hay una reciente revisin, en la que parece
que en las cohortes que recibieron este factor, los resultados fueron peores,(40) con lo
cual, se sugiere que su uso quede reservado para pacientes que continan sangrando
de forma incontrolable a pesar de una adecuada reposicin de factores.(40)

La hiperfibrinolisis puede ser un factor contribuyente decisivo en la coagulopata en

estos casos, pero es difcil de detectar con los test tradicionales de coagulacin.(41)
Se han usado tanto el cido tranexmico como la aprotinina en casos de ELA.(41,42)

Si el feto est an en el tero y es viable, se recomienda acabar el embarazo rpidamente,

si bien el parto no mejora el pronstico materno pero puede suponer la supervivencia fetal,
especialmente en casos de parada cardiaca materna. En la parada cardiaca materna de
cualquier etiologa, est indicada una cesrea perimortem si el feto ha alcanzado la edad
de ser viable. (16,43)

De todas formas, el tratamiento del ELA no es siempre slo sintomtico. Se

han descrito algunas acciones proactivas en caso de sospecha y que pueden
realizarse de forma simultnea a los esfuerzos de reanimacin de la paciente y
que resumimos a continuacin:

Preparar concentrado de hemates, plasma y fibringeno (o

crioprecipitados), incluso antes de que se manifieste abiertamente la
coagulopata o de que tengamos evidencia de la misma por laboratorio.

Si la paciente est inconsciente o con una hipoxemia significativa o sufre

desaturacin, es esencial la intubacin orotraqueal y la ventilacin con
oxgeno 100%. Estas mujeres sufren con frecuencia dao cerebral hipxico
desproporcionado a la duracin de la parada o del grado documentado
de hipoxemia.(10)

Durante la reanimacin cardiopulmonar (RCP) y la preparacin para el

parto, el desplazamiento lateral del tero puede mejorar el retorno venoso
y el gasto cardiaco maternos.

Aunque la infusin rpida de cristaloides es parte del soporte vital

avanzado, no se debe olvidar lo frecuente que es la aparicin de dao
pulmonar agudo y de edema pulmonar en las pacientes que sobreviven,
por lo que conviene sopesar los beneficios y riesgos potenciales.

89
 EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO

FUTURO

Hay numerosas series amplias y registros nacionales que han examinado los
hallazgos, resultados y factores de riesgo de ELA a lo largo de los aos, con lo que
poco ms se puede esperar en este sentido en los prximos aos.(10)

Por otro lado, la naturaleza impredecible de este sndrome y su elevada tasa de

mortalidad, hacen que se deba centrar el inters en la etiologa y el desarrollo de
estrategias potenciales de prevencin y tratamiento.

Puede ser prometedor el proyecto iniciado por el registro de pacientes con ELA
del Baylor College of Medicine (ELAregistry@[Link]) en cooperacin con la
Amniotic Fluid Embolism Foundation ([Link] una organizacin
sin nimo de lucro. Estos investigadores tienen como objetivo investigar la
relacin entre varios marcadores bioqumicos e inmunolgicos en mujeres que
han sobrevivido a un ELA y los bebs de las madres de embarazos de mujeres
afectadas y no afectadas por ELA.(10)

CONCLUSIONES

Los datos de los ltimos 30 aos, con registros nacionales y publicacin de casos
y series, permiten establecer las siguientes conclusiones:

El sndrome de hipoxia periparto sbita, con colapso cardiovascular y coagulopata

es real, pero no tiene nada que ver con la naturaleza emblica atribuida de lquido
amnitico. La recuperacin de debris fetal procedente de la circulacin materna,
puede ser un marcador, pero no es ni sensible ni especfico como para servir de
diagnstico, debido a que la entrada de amniocitos y otras clulas de origen fetal
se ve con frecuencia en el embarazo normal.

La secuencia de hechos durante el parto, as como la relacin entre este

sndrome y otras situaciones conocidas y que tienen que ver con la invasin
anmala o la liberacin de material fetal a la circulacin (DPPNI y placenta
creta), sugieren que debe estar implicada una rotura en la barrera fi siolgica
normal existente entre madre y feto.

Clnicamente, existe una activacin de la coagulacin idntica entre distintas

entidades que son: ELA, abruptio placentae y placenta creta, lo cual es
difcil de explicar como un hecho casual o una coincidencia. Dado los efectos
tromboplastin-like del trofoblasto placentario, perfectamente descritos, es
razonable pensar y concluir que la coagulopata del ELA afecta tambin a los
antgenos derivados del trofoblasto.

El ELA, engloba una serie de signos y sntomas clnicos reconocibles, as como

unos cambios hemodinmicos similares a aquellos que se ven en muchos de
los casos de anafilaxia, SIRS y shock sptico, lo que sugiere la implicacin de
mediadores proinfl amatorios similares y la activacin o el desencadenamiento
de la respuesta a sustancias antignicas externas.

90
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
4

La expresin clnica es tan variable, que no es consistente ni con la naturaleza

precisa del estmulo implicado ni con la respuesta de mediadores inflamatorios.
Es ms, este sndrome, puede ser la expresin fi nal comn de una respuesta
inmunolgica materna nica a varios estmulos antignicos cuyo origen es fetal
o infeccioso. De forma alternativa, las endotoxinas bacterianas o las exotoxinas,
podran potenciar la respuesta de los mediadores endgenos en binomios
materno-fetales susceptibles. Probablemente, debido a la entrada de tejido
fetal a la circulacin materna en algn momento del proceso del parto, se puede
decir que el ELA es hoy da imposible de prevenir y que el ELA no tiene factores
de riesgo identifi cables lo sufi cientemente fuertes como para recomendar un
cambio en la prctica obsttrica habitual para disminuir el riesgo.

Los datos que relacionan el parto inducido o estimulado con el ELA son dbiles
e inconsistentes.

El diagnstico de ELA es clnico. La trada clsica de hipotensin, hipoxemia,

coagulopata, junto a la cuidadosa exclusin de otras causas, son esenciales
para el diagnstico. Los diagnsticos basados en ndices bioqumicos
especfi cos, an estn en fase de investigacin.

El tratamiento del ELA en la madre, es principalmente de soporte y dirigido a

corregir las anomalas fi siolgicas observables.

En la madre que ha sufrido una parada cardiaca por un ELA, est indicado el
parto inmediato. Esto hace que el pronstico del feto/neonato mejore y no
enmascare la posible recuperacin materna. De todas formas, en la madre
que est hemodinmicamente inestable, pero que no ha desarrollado alguna
de las disritmias consideradas como parada cardiaca, la decisin del parto
puede afectar al resultado materno y para estas situaciones no hay guas ni
recomendaciones claras, siendo stas algunas de las decisiones ms difciles
de tomar en medicina.

La seleccin de casos sospechosos que no est basada en una revisin rigurosa

de la historia individual de la paciente, puede resultar en la inclusin de
pacientes que no tengan un ELA.

Aunque an queda mucho por aprender del mecanismo fisiopatolgico y patognico

del ELA, se ha avanzado mucho en los ltimos aos. La investigacin del papel
de la respuesta antignica y de los mediadores inflamatorios endgenos en la
gnesis del ELA, probablemente den la clave para su conocimiento definitivo.

91
 EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO

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 MANUAL PR CTICO
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93
 EMBOLISMO DE LQUIDO AMNITICO

94
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

PREECLAMPSIA GR AVE
Y ECLAMPSIA

Autores
Dr. Martnez Prez
Dra. Guasch Arvalo
Dra. Gonzlez Garzn

INTRODUCCIN

La hipertensin es muy comn en el embarazo y afecta a un 10 % aproximadamente

de las gestantes. Se clasifica en funcin del momento de su aparicin a lo largo
del embarazo (antes o despus de la semana 20) y de la patologa multiorgnica
asociada. Un aspecto fundamental en el manejo de estas urgencias es el correcto
diagnstico de la hipertensin y la valoracin de la afectacin del cuadro de
preeclampsia.(1) Tabla 1

En este captulo nos centraremos en las urgencias hipertensivas del embarazo, que
en general corresponden a hipertensiones crnicas con preeclampsia injertada y
a casos de preeclampsia severa y sus complicaciones.

95
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

Tabla 1: Complicaciones materno-fetales de la Preeclampsia grave.

COMPLICACIONES MATERNAS (2)

Abruptio placenta

Coagulacin vascular diseminada

Eclampsia

Hemorragia y/o fallo heptico

Hemorragia intra cerebral

Encefalopata hipertensiva

Edema agudo de pulmn

Desprendimiento de retina

Muerte

COMPLICACIONES FETALES
Crecimiento intrauterino retardado

Oligoamnios

Parto prematuro

Hipoxia fetal. Acidosis

Dao neurolgico

Muerte

CONSECUENCIAS MATERNAS DEL CUADRO

HIPERTENSIN SEVERO

Histricamente la hipertensin inducida por el embarazo es una de las causas

ms comunes de muerte materno-fetal y de prematuridad inducida. La
afectacin materna severa conduce a un cuadro de fracaso multiorgnico que
indefectiblemente pone en riesgo la vida de la madre. El feto se ve afectado
por una alteracin de la circulacin tero placentaria que desemboca en una
hipoxia fetal crnica (crecimiento intrauterino retardado, oligoamnios) o aguda
(abruptio placenta).

96
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

La hipertensin grave en el embarazo (hipertensin crnica o gestacional grave

con preeclampsia injertada o preeclampsia grave) provoca alteraciones en rganos
como el rin, cerebro y pulmn, adems de poner en riesgo al feto. En una
paciente no gestante denominamos urgencia hipertensiva cuando la TAS excede
los 180 mmHg y/o la TAD supera los 120 mmHg. En el caso del embarazo el
umbral es menor debido al riesgo de fallo en la perfusin placentaria.(1-4)

Alteraciones cardiovasculares

La elevacin de la presin arterial altera la adaptacin cardiovascular fisiolgica

de la mujer embarazada y se manifiesta como:

1. Incremento de la poscarga cardiaca que revierte la vasodilatacin que son

fisiolgicas en el embarazo. Este incremento en la poscarga reduce el gasto
cardiaco.

2. Reduccin en la precarga por una disminucin en el volumen circulante

que debera estar elevado fisiolgicamente en la mujer gestante y que por
diferentes mecanismos est reducido en las mujeres con preeclampsia.

3. Aumento de la permeabilidad vascular por dao endotelial que provoca la

aparicin de edemas perifricos y centrales con un aumento de peso (ver
ms adelante).

4. El dao endotelial y microangiopata que exponen a la paciente a un

mayor riesgo de accidentes tromboemblicos venosos y arteriales .El dao
endotelial tambin provoca vasoespasmos en diferentes rganos.

Renal

El incremento en la filtracin glomerular y del aclaramiento de creatinina que

son fisiolgicos en el embarazo, se encuentran reducidos en las pacientes con
preeclampsia por la disminucin en la expansin del volumen intravascular. Esta
menor filtracin glomerular conlleva oligoanuria que puede llegar a ser severa.
El dao endotelial afecta al glomrulo (endoteliosis glomerular) pero tambin se
encuentran fenmenos de vasoespasmo en los vasos intrarrenales, lo que puede
desembocar en necrosis tubulares y corticales. Como consecuencia de este
dao renal tan complejo se produce una disfuncin glomerular que conduce a
la proteinuria. La preeclampsia grave se asocia tambin a una reduccin en el
aclaramiento de cido rico y a hipocalciuria.

97
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

Pulmn

El aumento de la poscarga, la reduccin del gasto cardiaco y el aumento de la

permeabilidad vascular provocan que la gestante con preeclampsia est en riesgo
de edema de pulmn y que debemos evitar, el cual debemos evitar utilizando
juiciosamente la fluidoterapia y monitorizando las presiones de la paciente en
situaciones crticas como la hemorragia obsttrica o la oligioanuria.

Neurolgico

Cuando la presin arterial es muy elevada (presin arterial media 130-150

mmHg) los vasos sanguneos cerebrales pierden su autorregulacin y se contraen,
resultando una hipoperfusin en algunas zonas o se vasodilatan en otras causando
hiperperfusin. sto conlleva a una encefalopata hipertensiva cuyo inicio suele ser
subagudo a lo largo de 48 a 72 h (Tabla 2). Una forma de presentacin particular
y extrema de esta encefalopata en la preeclampsia es la eclampsia, que es una
crisis convulsiva tnico clnica muy violenta que puede ser recurrente si no se
trata y que eventualmente lleva a un estado comatoso y a la muerte materna.

El accidente cerebrovascular agudo es tambin una posible complicacin

neurolgica de la preeclampsia y de la hipertensin crnica grave no tratada.
(TA > 160/100 mmHg)

Cefalea y alteraciones visuales

La cefalea intensa es un sntoma clave. Toda gestante con dolor de cabeza

intenso debe ser valorada por personal entrenado para descartar una alteracin
neurolgica subyacente. Se ha observado que entre un 50 y un 75% de las
mujeres se quejan de cefalea antes de sufrir una eclampsia mientras que entre
un 20 y un 30% de las eclampsias son precedidas tambin por alteraciones en
la visin.(1)

La cefalea y las manifestaciones visuales (escotomas, amaurosis, visin borrosa

o diplopa) pueden ser la primeras manifestaciones de alteracin neurolgica y
suelen mejorar cuando se instaura la profilaxis con sulfato de magnesio.

Ceguera

La ceguera es un sntoma poco frecuente y puede originarse por una o por una
combinacin de varias lesiones. Puede producirse una ceguera cortical por edema
extenso en el lbulo occipital que es reversible. Puede haber tambin un infarto
en el ncleo lateral geniculado con secuelas posteriores o puede verse afectada
directamente la retina debido a una isquemia o a un infarto por oclusin de la
arteria retiniana, o incluso directamente a un desprendimiento de la retina.

98
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

Tabla 2 : Complicaciones neurolgicas en la preeclampsia grave. (2)

Relacin con los

Asociacin con
Patologa niveles de tensin
preeclampsia
arterial

Convulsiones tnico
clnicos recurrentes.
Se asocia en el 50% de
los casos a hemorragia
cerebral cortical o
subcortical con infartos
corticales y /o edema
Eclampsia No siempre S subcortical. Edema
vasognico cerebral
secundario a una prdida
de la autorregulacin.
Se puede asociar con la
encefalopata posterior
reversible

Cefalea, nuseas,
alteracin en la
conciencia y alteraciones
visuales.
Se produce por
un fallo en la En la RNM T2 y
No siempre. FLAIR se evidencia
autorregulacin
Encefalopata Puede ocurrir en edema cerebral,
del la circulacin
posterior mujeres gestantes seales hipertensas,
cerebral debida a
reversible y no gestantes ms acusada en
una hipertensin
hipertensas el lbulo occipital
arterial severa
(>160/110 mmHg) que en ocasiones
se complica con
infartos subcorticales.
Desaparece despus
del parto

Puede provocar
dao permanente y
Se asocia a muerte sbita. Puede
Hemorragia haber hemorragias
hipertensin
cerebral subaracnoideas en
arterial severa de
y Accidente No siempre la convexidad de los
larga evolucin en
cerebrovascular lbulos parietal y frontal
mujeres
agudo as como en la cisura
de ms edad. interhemisfrica y de
Silvio. El TAC es la
prueba de eleccin

99
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

Hgado

La preeclampsia afecta al endotelio de los vasos intrahepticos conduciendo a

una serie de alteraciones clnicas:

1. Elevaciones asintomticas de transaminasas, que son un criterio de severidad

de la preeclampsia y que raramente exceden los 500 U/L. Estas elevaciones
se asocian a plaquetopenia y se suelen resolver a los tres das del parto.

2. Infartos en el tejido heptico, que provocan dolor en el epigastrio e

hipocondrio derecho. Su extensin suele tener relacin con la gravedad de
la hipertensin y en la analtica se evidencia un aumento de transaminasas.
En caso de hemorragia obsttrica con hipotensin estos cuadros pueden
empeorar.

3. Hemorragia subcapsular, que surgen desde zonas de infartos hepticos

extensos con la formacin de hematomas subcapsulares y que son ms
tpicos en el sndrome del HELLP. (Ver ms adelante)

Alteraciones hematolgicas

La alteracin ms frecuente en la preeclampsia es la trombopenia (<100.000

plaquetas/mm3) que no siempre se asocia a un sndrome de HELLP y cuya etologa
es desconocida. En el sndrome HELLP se producen fenmenos de microangiopata
por dao endotelial que conducen a hemolisis intravascular con aumento de
esquistocitos en sangre. Analticamente se produce una elevacin de la LDH
en sangre, un aumento de la bilirrubina y una reduccin de la haptoglobina. La
microangiopata puede provocar la adherencia de las plaquetas y una trombopenia
subsiguiente con una activacin anmala de la coagulacin, que aunque no es
clnicamente significativa, s puede alterarse rpidamente cuando la preeclampsia
se complica con un desprendimiento de placenta.

Durante el embarazo y en el puerperio las pacientes con preeclampsia grave tienen

ms riesgo de trombosis venosa y arterial que las pacientes sanas.

100
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

DIAGNSTICO DE PREECLAMPSIA

Se define preeclampsia como la hipertensin arterial en el embarazo de ms de 20

semanas junto con proteinuria que exceda los 300 mg en 24 horas o 1+ en una
prueba de orina asilada. La presencia de edemas no es un criterio diagnstico. El
manejo materno fetal y el tratamiento de la preeclampsia leve y moderada estn
sujetos a alguna controversia y no son emergencias obsttricas, pero sin embargo,
s es preciso determinar en toda paciente con preeclampsia la existencia o no de
criterios de severidad (preeclampsia grave) con las implicaciones que esto tiene
en el tipo de cuidados que tiene.(4)

Diagnstico de Hipertensin en el embarazo

Se define hipertensin en el embarazo con cifras de tensin arterial sistlica

mayores o igual a 140 mmHg y de tensin arterial diastlica mayores o igual a 90
mmHg en dos determinaciones separadas 15 minutos utilizando el mismo brazo.

El diagnstico de la hipertensin se realiza mediante la medicin con un

esfingomanmetro de la tensin arterial sistlica y diastlica. La tcnica de la toma
tiene relevancia en el diagnstico de hipertensin ya que los esfingomanmetros
manuales son ms fiables que los automticos (que pueden infraestimar cifras
altas de TAD) y en ambos caso es preciso ajustar el tamao del manguito al
dimetro del brazo de la mujer. (ver cuadro)

101
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

TCNICA DE MEDICIN NO INVASIVA DE LA TENSIN ARTERIAL EN GESTANTE

El observador debe estar entrenado en la determinacin de la tensin arterial
El paciente debe estar en reposo al menos 5 minutos (ideal 10 minutos)
El esfingomanmetro de mercurio es el mtodo ideal. Se pueden utilizar aparatos aneroides o
automticos que se hayan validado para el diagnstico de preeclampsia. Es preciso calibrar estos
aparatos electrnicos con regularidad
Los sonidos de Korotkoff 1 (inicio) y 5 (desaparicin) son los que determinan la tensin arterial
sistlica y diastlica respectivamente
El manguito debe estar a la altura del corazn
La longitud del manguito debe adecuarse al tamao del brazo. Manguitos muy pequeos sobrestiman
la presin arterial y manguitos muy grandes la infraestiman
La longitud del manquito debe ser 1,5 veces la circunferencia del brazo o que la parte hinchable
abarque el 80% de la misma
Debe haber manguitos de diferentes medidas
La posicin del paciente se debe estandarizar:
En pacientes ambulantes se debe tomar sentado
En pacientes encamadas puede tomarse sentada o recostada sobre la izquierda. En cualquiera
de estas dos posiciones el manguito estar a la altura del corazn. Si el manguito est por
encima del corazn la medicin ser falsamente baja
Se debe deshinchar el manguito lentamente y en caso de anomala repetir
Las lecturas en el tercer trimestre pueden ser falsamente bajas por la hipotensin materna en
supino debido a la compresin de los vasos abdominales por el tero grvido
La tensin arterial es ms alta en uno de los brazos, sta es la tensin arterial que hay que
considerar y siempre habr que medirla en este mismo brazo
Se puede recomendar monitorizar la tensin arterial en el domicilio o de forma ambulatoria (en el
centro de salud o farmacia) siempre que se informe a la paciente de cmo medirla y se asegure que
los aparatos utilizados estn calibrados y son los adecuados

Es preciso recordar que la preeclampsia es una patologa que se puede presentar

con toda su sintomatologa clsica, con hipertensin y proteinuria (con o sin
edemas) o bien puede ser tan aguda que puede no haber dao renal detectable
y s una afectacin endotelial que provoque un sndrome de HELLP. Por ello, es
preciso establecer el diagnstico diferencial con otros tipos de hipertensin en el
embarazo as como establecer su severidad. (Tabla 3)

102
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

Tabla 3: Clasificacin de la hipertensin en el embarazo (adaptado 1-6).

Clasificacin de la hipertensin en el embarazo

Hipertensin gestacional
Hipertensin en gestante de ms de 20 semanas que puede estar asociada o no con comorbilidades
(diabetes pregestacional tipo I o II, enfermedad renal) lo que aumentara el riesgo cardiovascular
Leve-Moderada: TAS < 160 mmHg TAD < 110 mmHg
Grave: TAS > 160 mmHg TAD > 110 mmHg
Proteinuria en el embarazo
Leve-Moderada: +1 en la tira de orina y < 3 g en orina de 24 h
Grave: > 3-5 g* en orina de 24 h
Preeclampsia (Hipertensin y proteinuria) > 20 semanas
Leve-Moderada: HTA y proteinuria moderadas
Grave: HTA o proteinuria graves y/o criterio de severidad
Hipertensin crnica
Hipertensin previa al embarazo
Hipertensin antes de la semana 20 de gestacin
Hipertensin crnica con comorbilidades. La presencia de diabetes mellitus o enfermedad renal
incrementa las complicaciones cardiovasculares y precisa de un control ms estrecho
Preeclampsia injertada
Aparicin de hipertensin resistente, empeoramiento o aparicin de proteinuria y/o 1 complicacin de
adversidad o severidad en una paciente con una hipertensin crnica o previa o en una hipertensin
gestacional previa
Hipertensin resistente
Hipertensin resistente en gestante de ms de 20 semanas: cuando son precisos al menos tres frmacos
antihipertensivos para su control
Otras manifestaciones de hipertensin en el embarazo
Hipertensin de bata blanca: Hipertensin en consulta TAS >140 mmHg y TAD > 90 mmHg que no
se confirma (<135 mmHg TAS y <85 mmHg TAD) en la monitorizacin en el domicilio o de manera
ambulatoria
Hipertensin transitoria: Hipertensin en consulta TAS >140 mmHg y TAD > 90 mmHg que no se confirma
tras el reposo y en la misma o en sucesivas visitas
Hipertensin enmascarada: Hipertensin en consulta TAS <140 mmHg y TAD < 90 mmHg pero que
se confirma (>135 mmHg TAS y >85 mmHg TAD) en la monitorizacin en el domicilio o de manera
ambulatoria
Son estados hipertensivos en gestantes de ms o menos de 20 semanas en las que se detecta una
elevacin de la tensin arterial y en las que se intenta descartar hipertensin crnica, gestacional o
preeclampsia

*Depende de la fuente consultada.

103
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

Una vez obtenida una toma fiable de la tensin arterial es preciso descartar
afectacin orgnica y para ello se recomienda el establecimiento de un protocolo
normalizado con criterios claros de preeclampsia grave.

Diagnstico de proteinuria en el embarazo

La determinacin de la proteinuria forma parte de las pruebas que se hacen con

regularidad en el seguimiento del embarazo. La determinacin de las protenas
en orina utilizando una tira con reactivos es el mtodo de eleccin cuando la
sospecha de preeclampsia es baja.

Definimos proteinuria en la preeclampsia cuando hay > de 300 mg/dl de protenas

en una muestra de orina de 24 h o si stas superan los 30 mg por mmol de
creatinina o ms de una cruz (+1) en orina de una muestra aislada.

El mtodo ms completo para determinar la proteinuria es la determinacin de

el ratio protena/creatinina en una orina de 24 horas. Este mtodo diagnstico
debe utilizarse cuando una paciente con hipertensin gestacional o hipertensin
arterial crnica presenta > 1+ de proteinuria en muestra aislada, pero tambin
en pacientes que incluso con cifras de tensin arterial no cumplen los criterios de
hipertensin presentan sntomas o signos compatibles con preeclampsia grave.
(por ejemplo Sndrome de HELLP)

Una vez confirmada la proteinuria en rango de preeclampsia no es preciso volver

a repetir estas determinaciones. No hay suficiente evidencia sobre la precisin en
el diagnstico de preeclampsia del clculo en orina del ratio albmina/creatinina.(5)

Preeclampsia grave

No hay una definicin clara y consensuada de preeclampsia grave.

Las guas americanas e inglesas exponen una serie de criterios de gravedad que
son fruto del consenso de expertos y que por ejemplo en el caso de la proteinuria
superior 5 g/24 h no parecen estar apoyados en suficientes estudios.(5-7)

104
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

Clsicamente se considera preeclampsia grave la presencia de:

TAS >160 mmHg y TAD >110 mmHg en dos ocasiones separadas 6 h
Proteinuria > 5gr/24 h o 3+ en toma nica ( No Consenso)
Oliguria (<500 ml en 24h)
Alteraciones cerebrales
Edema pulmonar o cianosis
Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho
Alteracin en la funcin heptica
Trombocitopenia
Hemlisis
Alteracin en el bienestar fetal
Crecimiento intrauterino retardado
Clonus (ms de tres sacudidas)

Aunque estos son los criterios que utilizaremos en este manual para definir la
preeclampsia grave, debemos entender que no nos ayudan a determinar si es
posible o no esperar a madurar al feto y no establecen de manera clara cundo
y con qu premura hay que terminar el embarazo.

De una manera pragmtica en el ltimo protocolo Canadiense (2) se establece

que una preeclampsia puede tener dos tipos de criterios que se asocian a malos
resultados perinatales. Unos, son los llamados criterios de alarma que no requieren
una extraccin fetal inmediata, pero que se asocian a complicaciones importantes
en un futuro y otros son los criterios de gravedad que precisan de una extraccin
fetal inmediata independiente de la edad gestacional.

Segn este protocolo la presencia de slo uno de los criterios de severidad es lo

que define a una preeclampsia como realmente severa. El Sndrome de HELLP
(completo o incompleto) como tal, o la simple cuanta de la proteinuria en 24
horas, aunque son criterios clsicos de gravedad no se consideran en el protocolo
Canadiense criterios de severidad, por cuanto no precisan de una manera taxativa
de la extraccin fetal inmediata y la actitud a tomar depender de la evolucin del
cuadro y de la edad gestacional.

La presencia de criterios de alarma segn este protocolo precisa una evaluacin

materno fetal intensa y constante de la paciente y preparar la extraccin fetal.

105
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

Criterios de alarma. Vigilancia extrema. Preparar finalizacin embarazo (2)

Cefalea. Sntomas visuales

Dolor precordial. Disnea. Saturacin O2 < 97%

Leucocitosis. Aumento del INR a PTT prolongado. Trombopenia

Aumento de la creatinina. Aumento del cido rico srico

Nusea o vmito

Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho

Aumento de GOT, GPT, LDH, o bilirrubina

Disminucin de la albmina

Alteraciones en el registro cardiotocogrfico

Crecimiento intrauterino retardado

Oligoamnios

Flujo reverso o ausente en arteria umbilical fetal

Criterios de extraccin fetal inmediata (2)

Eclampsia

Sndrome de leucoencefalopata posterior reversible

Ceguera cortical o desprendimiento de placenta

Coma con Glasgow < 13

Accidente cerebrovascular agudo

Trastorno isqumico cerebral transitorio

Dficit isqumico cerebral reversible

Hipertensin incontrolada resistente a tres frmacos (de ms de 12 h de

evolucin)

Saturacin de oxigeno < 90%

Necesidad de oxigenoterapia a ms del 50% durante ms de 1 hora

Intubacin por causas no anestsicas

Edema de pulmn

106
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

Soporte con inotrpicos

Isquemia miocrdica o infarto

Trombopenia menor de < 50.000/mm3

Necesidad de transfusin

Insuficiencia renal (creatinina > 1,5 sin enfermedad previa )

Nueva indicacin para dilisis

Fallo heptico (INR > 2)

Hematoma subcapsular o rotura heptica

Desprendimiento de placenta

Onda A reversa del ductus venoso fetal

Feto muerto

PRINCIPIOS EN LA ACTUACIN ANTE UNA

PREECLAMPSIA GRAVE

En la preeclampsia severa con cifras elevadas de tensin arterial (>160 mmHg TAS
y >110 mmHg TAD) el objetivo fundamental es la reduccin de la tensin arterial
para evitar dao orgnico sobre todo cerebral y fetal, por lo que se considera una
urgencia vital.

En paralelo a esta actuacin inicial (ver Figura 1), es preciso evaluar el estado
materno fetal peridicamente mediante la monitorizacin y la realizacin de
pruebas diagnsticas a ambos para preparar la finalizacin del embarazo.

107
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

Figura 1: Protocolo de actuacin (adaptado 2-7)

Diagnstico de preeclampsia grave Ingreso

Siguiendo criterios ACOG (7) RCOG (8) Iniciar profilaxis con sulfato de magnesio
Medicacin antihipertensiva si es precisa
Monitorizacin fetal continua
Hay sntomas de severidad? Ecografa fetal
(SOCG) (2) Exploracin materna
Analtica

S No

Extraccin fetal
inmediata Maduracin fetal con
Presencia de signos de corticoides si se estima parto
S alarma? en 7 das y semanas 24-34+6
Valorar si criterios de
severidad (2) No

Parto tras maduracin Semana 24 - 34

fetal completa Manejo expectante y finalizar
el parto a la semana >34

ACTUACIN INICIAL

Ingreso hospitalario en una unidad con capacidad de monitorizacin intensiva e

invasiva y personal familiarizado con este tipo de patologa.

Exploracin clnica completa para descartar criterios de severidad

incluyendo una evaluacin neurolgica completa. La presencia de
hiperreflexia, clonus y alteraciones visuales aunque no diagnostica s nos
ayudan si estn presentes a evaluar la severidad del cuadro.

La paciente con alteraciones visuales debe ser evaluada por un especialista

para descartar tanto el edema de papila y las alteraciones vasculares en
la arteria retiniana, como el desprendimiento de retina.

Valoraremos el cuello uterino y altura uterina.

Registro cardiotocogrfico para posteriormente realizar pruebas de

bienestar fetal ms complejas.

108
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

Una vez realizado un diagnstico es preciso escribir y hacer partcipe a la paciente

de un plan de actuacin que concluya la decisin y el porqu del manejo o no
conservador, la pauta de maduracin fetal, la edad gestacional lmite para finalizar
el embarazo y los criterios de severidad que estimamos seran suficientes para que
si aparecen los compaeros de la guardia acabarn la gestacin inmediatamente.

Pruebas de laboratorio

Se determinarn cada 24-48 horas:

Hemograma: En caso de hemlisis o de plaquetopenia requerir una evaluacin

de la presencia de esquistocitos y de un contaje manual respectivamente (2)

Bioqumica bsica que incluye:

cido rico

Creatinina

Bilirrubina total

Transaminasas

Lactato Deshidrogenasa

Na+,K+,Cl-

Magnesemia si es preciso

Protenas totales

Pruebas de coagulacin

Tiempo de cefalina

Tiempo de protrombina

INR

Fibringeno

Sistemtico de orina

Clculo del Ratio protena/creatinina en orina

Orina de 24 horas para calcular aclaramiento de creatinina (si el clculo anterior

es igual o superior a 0,2)

109
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

Pruebas de bienestar fetal

Existe un amplio consenso en las diferentes guas sobre la necesidad de

monitorizar al feto de manera continua durante una preeclampsia grave. No existe,
sin embargo, ningn acuerdo sobre la manera de realizarlo. La disponibilidad de
medios incluida la ecografa doppler y mdicos expertos en medicina fetal en los
centros terciarios donde estas pacientes deben ser tratadas, conduce a un uso
intensivo de registros cadiotocogrficos diarios (a veces varias veces al da) sin
ningn tipo de estudio que lo apoye.

La monitorizacin fetal no estresante, aunque es una prueba rutinaria al ingreso en

nuestras unidades, presenta en pacientes con preeclampsia muchas dificultades
de interpretacin por el efecto de la medicacin del paciente (Metil dopa, Sulfato
de Magnesio) sobre el registro y salvo patrones claramente patolgicos debe
interpretarse con cuidado.

La ecografa doppler es la prueba diagnstica ms importante en la vigilancia fetal.

La primera ecografa despus del ingreso de la paciente realizada por personal
experto nos dibujar a grandes rasgos tres posibles escenarios:

1. Crecimiento fetal correcto. Lquido normal. Doppler sin alteraciones

2. Crecimiento intrauterino retardado Percentil >5 y/o Lquido normal y/o

Doppler con signos iniciales de redistribucin

3. Alteraciones patolgicas en la ecografa (alguna de ellas o combinacin)

a. Crecimiento intrauterino retardado severo Percentil <5

b. Oligoamnios severo

c. Doppler con alteracin severa en el flujo diastlico de la arteria

umbilical y/o ductus venoso (8)

En funcin de la primera ecografa se decidir, bien la finalizacin del embarazo

inmediata, bien el diseo de la cadencia de las pruebas de bienestar fetal, que
depender tambin del estado materno.

En pacientes con una ecografa normal al ingreso, se recomienda repetir esta

exploracin cada 2 semanas.

En presencia de cualquier alteracin ecogrfica se recomienda en nuestro medio

la realizacin de una ecografa doppler semanal y si existe alteracin prepatlogica
en el doppler u oligoamnios; esta frecuencia se estima puede ser de hasta dos
veces a la semana si el registro cardiotocogrfico es poco valorable.

110
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

En nuestro medio es prctica rutinaria una monitorizacin fetal no estresante

diaria para determinar el bienestar fetal, tranquilizar a la madre y tener un registro
fehaciente de la vitalidad fetal. No hay datos sobre la utilidad de esta medida en
pacientes asintomticas, ni de la validez de aadir el recuento de movimientos
fetales o el perfil biofsico.

Monitorizacin maternal en la preeclampsia grave

La paciente ingresada en un centro suficientemente dotado debe ser seguida por

personal experto.

Una vez estabilizada y que se haya decidido no interrumpir la gestacin de manera

inmediata, se recomienda la medicin de la tensin arterial. Las guas NICE
recomiendan la toma de tensin arterial 4 veces al da, pero en algunas unidades
de nuestro pas, muy acostumbradas al manejo de estas pacientes, se prefiere la
monitorizacin continua y de forma invasiva (lnea arterial) o bien, si se dispone,
con monitorizacin mnimamente invasiva del gasto cardiaco, para establecer el
tratamiento en funcin del patrn hemodinmico de la mujer. Se realizara una
analtica completa incluyendo funcin renal, electrolitos, hemograma, bioqumica
bsica incluyendo transaminasas y bilirrubina desde tres veces a la semana (7-9)
hasta una vez al da en funcin de la gravedad. Se recomienda el traslado de la
paciente a un hospital terciario con experiencia en casos de alto riesgo e ingreso
de la mujer en una Unidad de Reanimacin con experiencia en casos de alto
riesgo obsttrico.

Es preciso conocer el balance hdrico midiendo la diuresis y calculando con

exactitud todas las entradas y prdidas.

En caso de pacientes con tensiones de difcil control se recomienda seguir a la

paciente en unidades de cuidados intensivos o de reanimacin del rea de la
anestesia obsttrica.

111
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE

El nico tratamiento definitivo de la preeclampsia grave es la finalizacin del

embarazo. Es fundamental sin embargo la prevencin de las complicaciones
maternas-fetales mientras se prepara la extraccin fetal y posteriormente las del
puerperio.

La finalizacin de la gestacin depender de la edad gestacional y de las

condiciones obsttricas.

Para prevenir las complicaciones materno-fetales antes del parto/cesrea es

preciso atender a varias prioridades simultneamente.

1. Reduccin de la tensin arterial

2. Monitorizar a la madre y al feto

3. Prevencin de complicaciones materno-fetales

Tratamiento hipertensivo

El tratamiento con hipotensores es fundamental para evitar las complicaciones

cerebrovasculares y obsttricas de la preeclampsia grave. El objetivo es la
reduccin de la tensin arterial de manera eficaz pero no ms de un 25% de
la presin arterial media para evitar problemas de hipo perfusin placentaria. El
objetivo es mantener las cifras de tensin arterial por debajo de 150/90 mmHg.

La medicacin hipotensora se administrar por va intravenosa en un principio

con monitorizacin de la tensin arterial lo cual se debe hacer en una Unidad
de Reanimacin.

En general se recomienda que en cada centro se manejen los frmacos con

los que est ms familiarizado, pero en general, la tendencia es utilizar como
primera lnea el labetalol y en segundo lugar dilatadores arteriales directos como
la hidralazina. Tabla 4

112
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

Tabla 4: Frmacos utilizados en la Hipertensin grave aguda. (1,7,8)

Inicio Dosis (ver

Medicacin Duracin Comentarios
(minutos) protocolo)
Empezamos con una
dosis de ataque de
Hidralazina 5 mg iv .Seguimos
si es preciso con
Puede incrementar
20 mg Bolos:20-30 min bolos de 5-10 mg iv
el riesgo de
5 min. cada 20 minutos o
Suspensin Ver dosis hipotensin
podemos poner una
en polvo en 10 cc materna
infusin de 0,5 a 10
suero mg/hora iv hasta un
mximo de 20 mg
iv/dia

20-40mg iv, luego

bien bolos 40-80
mg cada 10 minutos
hasta un mximo Evitar en asmticas
de 300 mg/da bien y en cardipatas.
Labetalol infusin continua Avisar de su uso al
100 mg/ampolla en 5 min. 6 horas con 2 ampollas (40 neonatlogo porque
20 ml de salino ml) en 1 suero 160 pueden provocar
ml. Conseguimos bradicardia
una dilucin 1 mg/ neonatal
ml .Infundimos de
forma continua a
1-2 ml/minuto

Nifedipino:

10 mg va oral.
Se repite cada 30
minutos (20 mg)
Nifedipino No confundir con
hasta 2 dosis si
los comprimidos de
no hay control de
Comprimidos Nifedipino de 20 o
10-20 min. 6 horas tensin. Luego
de 10 mg 60 mg usados en
10-20 mg cada
tratamiento de la
o Amlodipino 4-6 horas hasta
HTA crnica
un mximo de 240
mg/da

Amlodipino: 5-10
mg/24 h v-o

0,25-5 g/kg/min
infusin iv. Riesgo
de envenenamiento
fetal por cianida
si el tratamiento De eleccin en
Nitroprusiato
es prolongado hipertensiones
Sdico (Muy poco 0,5-5 min.
y aumento resistentes y en
utilizado)
de la presin curso cortos
intracraneal
materna lo que
empeora el edema
cerebral

113
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

Protocolo de tratamiento en gestante con hipertensin grave

ACOG Committee Opinion 514, Emergent Therapy for Acute Onset, Severe Hypertension with
Preeclampsia or Eclampsia (7)
Hipertensin >160 mmHg TAS y/o TAD >110 mmHg. Avisar al equipo obsttrico (Anestesista,
Obstetra senior) y establecer monitorizacin fetal. Reducir la TA un 25% al principio para evitar
problemas de perfusin placentaria. Establecer un umbral. Generalmente hay que reducir la TA
hasta alcanzar <150-149/105-90 mmHg
Opcion 1: Si se inicia con Labetalol
1. Labetalol 20 mg iv en 2 min; comprobar TA en 10 min;
si todava est por encima del umbral:
2. Labetalol 40 mg iv en 2 min; comprobar TA en 10 min;
si todava est por encima del umbral:
3. Labetalol 80 mg iv en 2 min; comprobar TA en 10 min;
si todava est por encima del umbral:
4. Hidralazina 10 mg iv en 2 min; comprobar TA en 20 min;
si todava est por encima del umbral:
5. Valorar otros frmacos previa consulta e ingreso en Reanimacin.
Opcin 2: Si se inicia con Hidralazina
1. Hidralazina 5 o 10 mg iv comprobar TA en 20 min;
si todava est por encima del umbral:
2. Hidralazina 10 mg iv comprobar TA en 20 min;
si todava est por encima del umbral:
3. Labetalol 20 mg iv en 2 min; comprobar TA en 10 min;
si todava est por encima del umbral:
4. Labetalol 40 mg iv en 2 min y valorar otros frmacos e ingreso en Reanimacin.

Una vez controlada la Tensin arterial (TAS < 159 mmHg pero mayor de 149 mmHg
y TAD <105 mmHg pero mayor de 90 mmHg) podemos instaurar un tratamiento
antihipertensivo va oral con labetalol, metil dopa, nifedipino o amlodipino (que
es vasodilatador cerebral). Si la tensin arterial es inferior a esos valores no es
preciso el tratamiento adicional, pero s mantener el tratamiento varios das o
semanas. Tabla 5

114
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

Tabla 5: Medicacin oral en gestante con preeclampsia. (1,8)

Medicacin Presentacin Dosis Comentarios

100-400 mg
cada 8-12 horas Se recomienda
Labetalol 100 mg empezar con
Mximo 200 mg/12horas
1200 mg/da

20 a 60 mg dosis
Comprimidos nica (retard)
Nifedipino 20-60 mg (liberacin
retardada) (mximo
120 mg/da)

250 a 500 mg/6 a

No es preciso dosis
Metil dopa 250 /500 mg 12 horas (mximo 2
de carga
g/da)

Fluidoterapia

El problema de la oliguria y la anuria en la preeclampsia grave surgen de un

dao renal en el glomrulo. Es importante reconocer que en preeclampsias
graves precoces (< semana 34) el patrn hemodinmico es muy distinto a las
preeclampsias leves de aparicin tarda. El manejo de los fluidos es lo ms complejo
de la preeclampsia. No se puede monitorizar slo la Presin venosa Central (PVC),
no aporta datos fiables, ya que hay un aumento de la permeabilidad vascular y
la PVC solamente mide el lquido intravascular. Para evitar el edema agudo de
pulmn se recomienda un manejo cuidadoso de la administracin de lquidos y una
monitorizacin de los parmetros hemodinmicos de la paciente; la TA y PVC no
son suficientes para decidir qu fluidos o frmacos vasoactivos o vasodilatadores
son necesarios. En principio, se puede comenzar con la recomendacin de no
superar un volumen de 80 ml/h contando con todas las infusiones de frmacos.
Para conseguir esta reduccin de lquidos es preciso concentrar el sulfato de
magnesio y el labetalol.(8)

Es importante monitorizar la funcin renal, que se deteriora con mucha frecuencia

en las pacientes con preeclampsia grave, controlando los niveles de creatinina y
el aclaramiento de creatinina.

115
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

Profilaxis de la eclampsia

En pacientes con criterios maternos de preeclampsia grave (usaremos los criterios

clsicos) o cuadros menos severos que hayan tenido previamente una eclampsia se
recomienda la instauracin de una infusin de sulfato de magnesio para prevenir una
eclampsia y daos cerebrales secundarios a la hipertensin (hemorragia cerebral).(11)

Este protocolo no reduce a cero el riesgo de eclampsia y se debe instaurar en

pacientes con preeclampsia grave en las que se finalizar la gestacin en 24 h.

La dosis y pauta de Sulfato de Magnesio utilizadas es la recomendada por el

Collaborative Eclampsia Trial siendo las diluciones lo ms concentradas posible
con el fin de reducir el volumen administrado.

Profilaxis de la eclampsia con Sulfato de Magnesio

Dosis de carga*
4 g iv en 5-30 minutos
En Espaa la ampolla contiene 1,5 g de sulfato de magnesio en 10 ml de suero salino. Podemos
utilizar sin problemas 3 ampolla completas (4,5 g) en un suero de 100 ml a pasar en 5-10 minutos
Dosis de mantenimiento*
Infusin de 1 g hora de sulfato de magnesio
Para concentrar el sulfato de magnesio podemos usar 10 ampollas de sulfato de magnesio en un
suero salino de 500 ml, al que se han extrado previamente 100 ml para un total de 15 g de sulfato en
500 ml de suero. Un gramo hora supone 33 ml/hora. Se puede concentrar incluso ms si es preciso.
* La velocidad de infusin de la dosis de carga vara segn los autores y puede administrarse entre 5 y 30 minutos
en funcin del estado de la paciente. Algunos textos no recomiendan superar los 150 mgr/minuto.

Monitorizacin del tratamiento con sulfato de magnesio

Las pacientes con profilaxis de eclampsia con sulfato de magnesio deben ser
monitorizadas por personal experto para detectar elevaciones en sangre de este
frmaco, que puede provocar intoxicaciones con consecuencias fatales. Es muy
recomendable el uso de bombas de infusin para evitar accidentes.

En pacientes con preeclampsia, la reduccin del aclaramiento renal de ste frmaco

puede provocar su acumulacin, por lo que es preciso determinar el nivel de creatinina
en sangre y la diuresis y ajustar el tratamiento en funcin de las mismas. Es preciso
reducir la velocidad de infusin y medir la magnesemia de manera peridica en
pacientes con diuresis inferior a 10-20 ml/h o valores de creatinina entre 1,1 y 1,7 mg/dl.

La paciente, por tanto, debe estar ingresada en unidades acostumbradas a este

tipo de pacientes y con personal entrenado en monitorizar este tipo de tratamientos
y en el manejo de sus complicaciones.

116
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

Se debe monitorizar peridicamente (cada hora) las constantes de la paciente

incluidas la presencia de reflejos osteotendinosos y la frecuencia respiratoria. En
presencia de analgesia epidural es ms difcil evaluar el reflejo patelar y es mejor
monitorizar el reflejo bicipital. Es preciso adems conocer los efectos sobre el feto
del sulfato de magnesio e informar a los neonatlogos sobre su uso si se decide
finalizar el embarazo.(1,6-8)

No es imprescindible la determinacin seriada de los niveles de magnesemia en

pacientes con funcin renal normal. Los niveles teraputicos se sitan entre 2-3,5
mmol/L (4-7 mEq/L o 4,9-8,5 mg/dl). Tabla 6

Tabla 6: Efectos adversos del sulfato de magnesio en madre y feto.

Efecto adverso (1,11,15) Magnesemia

Sofocos. Enrojecimiento facial

Nuseas y vmitos

Sed

Picores. Temblores

Mareo

Parlisis en pacientes con enfermedades

Variabilidad individual
neuromusculares previas (Miastenia gravis)
Magnesemia en rango teraputico o signos
Aumento de la tasa de cesreas, partos iniciales de intoxicacin
prolongados y hemorragia posparto

Alteraciones en el habla.
Mala articulacin de las palabras

Hipotona neonatal y valores bajos

de APGAR

Reduccin en la variabilidad en la monitoriza con

fetal no estresante

Sensacin de ahogo. Confusin >8,5 mg/dl

Hipotensin, palpitaciones bradicardia >8,5 mg/dl

Debilidad muscular >8,5 mg/dl

Reduccin de la funcin respiratoria >10 mg/dl

Ausencia de reflejos osteotendinosos 8-10 mg/dl

Depresin respiratoria. Apnea >15 mg/dl

Parada cardiorespiratoria >25 mg/dl

117
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

Cundo suspender el sulfato de magnesio?

Si existe cualquier sntoma de intoxicacin por sulfato de magnesio como

debilidad muscular o abolicin de reflejos, o depresin respiratoria. (Ver
tabla 6)

La presencia de reflejos osteotendinosos es una seal de seguridad y su

abolicin es una indicacin de suspender inmediatamente la infusin.

Se debe detener la infusin con sulfato si la diuresis es inferior a 10 ml/hora,

la paciente est en anuria o si el nivel de creatinina es mayor de 1,7 mg/dl
>150 mmol(l).

Magnesemia > 10 mg/dl.

Se debe instruir a la paciente sobre los posibles efectos secundarios de este

frmaco y de las seales de alarma.

Intoxicacin con sulfato de magnesio

La acumulacin del sulfato de magnesio conlleva una toxicidad que pone en riesgo
la vida de la paciente al provocar una depresin respiratoria que si no se trata,
lleva a una hipoxia y parada cardiaca. (Ver tabla 6)

En casos de intoxicacin grave es preciso:

1. Parar infusin de sulfato de magnesio.

2. Activar protocolo hospitalario de parada cardiorrespiratoria si es preciso.

3. Administrar 1 g de Gluconato clcico al 10%. Cada ampolla contiene 10 ml

con 970 mg de Gluconato clcico (94,7 mg de in calcio). Una ampolla se
diluye con agua para inyeccin en una proporcin de 1:1 aunque tambin
se puede usar suero salino y glucosado al 5%.

4. Se administra lentamente esta dilucin (20 ml) en 3 minutos por va iv. La

velocidad no debe superar los 10 ml (47,5 mg de in calcio) por minuto
por sus efectos adversos cardiacos.(11)

Durante cunto tiempo debemos pautar el sulfato de magnesio?

En general no es necesario prolongar la infusin de sulfato de magnesio ms

de 24 horas tras el parto, sin embargo es preciso entender que hasta un
44% de las eclampsias ocurren en el posparto por lo que en pacientes con
preeclampsia especialmente graves es preciso individualizar la duracin de
la profilaxis tras el parto.(1)

118
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

FINALIZACIN DE LA GESTACIN

La mejora del conocimiento de la fisiopatologa de la preeclampsia y la

disponibilidad de mtodos no invasivos de evaluacin del estado materno y fetal,
han conducido a que en algunos casos de preeclampsia grave de inicio, lejos del
trmino, nos planteemos un manejo conservador informando a la paciente de
los riesgos-beneficios de esta estrategia. Es preciso tambin valorar si podemos
administrar a la paciente un curso completo de corticoides para la maduracin
pulmonar fetal. La maduracin con corticoides se realizar en la gestaciones
entre la semana 24 y 34+6 en la que se prevea una finalizacin de la misma en
menos de 7 das.

Una vez que se han descartado al ingreso criterios de finalizacin inmediata del
embarazo, es preciso valorar el beneficio-riesgo de un manejo conservador de la
preeclampsia grave teniendo en cuenta la edad gestacional. La reevaluacin de
esta estrategia viene condicionada por la aparicin de nuevos signos o sntomas
de gravedad en la paciente que nos hagan cambiar nuestra conducta. Tabla 7

Tabla 7: Finalizacin del embarazo en preeclampsia grave en ausencia

de criterios de extraccin inmediata. (adaptado 8-10)

Finalizacin
Edad gestacional Comentarios
de la gestacin

Seguir criterios obsttricos de

>35 No demorar
cmo finalizar

Esperar si es posible
34-34+6 Finalizar en 48 h a completar pauta la
maduracin (14)

Reevaluacin
24-34 Manejo conservador de la situacin
Plan de accin explcito

Modo de finalizar el embarazo

Para cualquier gestante con preeclampsia el parto vaginal es la primera eleccin en

ausencia de cualquier otra indicacin para cesrea. No hay que limitar la duracin
de la segunda fase del parto (dilatacin) a no ser que haya una hipertensin
refractaria a tratamiento u otros signos o sntomas de preeclampsia severa, en
cuyo caso se valorar el tiempo estimado hasta el parto y el estado materno.

Existe suficiente evidencia sobre la seguridad de que tanto la preparacin cervical

con prostaglandinas como la induccin del parto con prostaglandinas y oxitocina
son seguras en estos casos.

119
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

Durante la dilatacin la oxitocina se infundir a la mnima dosis necesaria

y lentamente para reducir sus efectos hemodinmicos. Durante todo el
parto, la tensin arterial debe mantenerse por debajo de 160/110 mmHg
(ideal < 150/90 mmHg). En el tercer estado del parto es seguro y necesario
utilizar profilaxis de la hemorragia posparto con oxitocina incluso en presencia de
trombopenia. No hay buenos estudios sobre el manejo ideal de la hipertensin en
el puerperio pero se deberan mantener los lmites anteriores. Se evitar el uso de
ergticos en caso de hemorragia posparto.

ANESTESIA OBSTTRICA EN LA PREECLAMPSIA GRAVE

Se prefiere la anestesia regional a no ser que est contraindicada por la coagulopata

u otra circunstancia (trombopenia). El tratamiento con aspirina a baja dosis no la
contraindica siempre que el recuento de plaquetas sea normal. En caso de uso de
heparinas de bajo peso molecular, es preciso seguir las recomendaciones sobre el
tiempo que debe pasar entre la ultima dosis de heparina y la tcnica regional.(2,15)

Hay que tener en cuenta que si se precisa una anestesia general en una paciente
que ha estado sometida a tratamiento con sulfato de Magnesio, los requerimientos
anestsicos sern menores y existir una interaccin con los relajantes
neuromusculares no despolarizantes, de forma que stos vern prolongada su
vida media de eliminacin. As pues, se recomienda la monitorizacin de la funcin
neuromuscular durante la anestesia general.

En general, se recomienda el uso de tcnicas de anestesia regional en caso de

cesrea, incluso despus de que haya ocurrido un episodio de eclampsia, para
as monitorizar de forma directa el estado neurolgico de la paciente (recordar
que el dao ms importante y frecuente es el neurolgico en caso de hipertensin
grave). Se considera contraindicado el uso de tcnicas regionales en caso de
plaquetopenia grave (<80.000/mm3) o de coagulopata.

El uso de catteres epidurales est indicado como mtodo analgsico de eleccin

en la preeclampsia, ya que contribuye a controlar la tensin arterial durante el
trabajo de parto. Adems, el uso de catteres epidurales, puede estar indicado en
preeclampsias graves anteriores a la 34 semana de gestacin, con la intencin
de conseguir una vasodilatacin transitoria del lecho vascular uteroplacentario
mientras se consigue la maduracin fetal en un feto viable, siempre en una Unidad
que permita la estricta monitorizacin de las constantes vitales maternas y fetales
(Unidad de Reanimacin)

La anestesia general supone un riesgo para la paciente con preeclampsia grave

por el riesgo de intubacin muy difcil por el edema larngeo y por hipertensin
que induce este tipo de intubaciones.(15)

120
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

Figura 2: Anestesia en preeclampsia.

Abordaje perioperatorio de la gestante con preeclampsia

Preeclampsia Eclampsia

Preeclampsia Preeclampsia
leve-moderada grave

Presin Presin
intracraneal intracraneal
normal aumentada
Compromiso materno o fetal? No signos de Signos de sangrado
sangrado Plaquetas
Plaquetas descendiendo
>80.000/mm3 <80.000/mm3
No S

Considerar Evitar anestesia

anestesia regional.
Considerar Considerar regional. Considerar
anestesia anestesia general. anestesia general
regional. Anestesia regional
si se puede

CUIDADOS POSPARTO EN PACIENTES QUE HAN TENIDO

PREECLAMPSIA GRAVE

Las pacientes con preeclampsia grave deben ser seguidas a corto y medio plazo
en el puerperio y deben ser instruidas para que puedan detectar las posibles
complicaciones. (cefalea, epigastralgia.) La coordinacin con su matrona de
primaria y su mdico de cabecera es muy recomendable.(8)

Presin arterial

En pacientes que tras el parto no necesitan tratamiento antihipertensivo es preciso

medir la tensin arterial.

Cuatro veces al da mientras estn ingresadas.

Una vez al da mnimo entre el da 3 y 5 del puerperio.

A das alternos hasta que la tensin sea normal.

121
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

Control en 5 das en su mdico de cabecera o matrona para comprobar la tensin

arterial y la ausencia de signos y sntomas de alarma.

Si la tensin arterial es mayor de 150/100 precisan tratamiento antihipertensivo.

En pacientes que tras el parto necesitan tratamiento antihipertensivo es preciso

medir la tensin arterial y controlarla en un entorno hospitalario.

Cuatro veces al da mientras estn ingresadas.

A das alternos durante dos semanas y despus derivarla a primaria para

seguir con esta pauta hasta que est normotensa o precise de estudios
si persiste hipertensin.

Si estaba previamente con antihipertensivos en el embarazo:

Mantener tratamiento ajustando la dosis si la TA es menor de 140/90.

Si toma metildopa suspender a las 48 del parto.

Valorar usos de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

que son ms cmodos.

Tromboprofilaxis

Las pacientes con preeclampsia grave tienen ms riesgo de enfermedades

tromboemblicas venosas que la gestante sana. Si a esto se une que suelen tener
periodos largos de reposo en cama, presentar mayores tasas de cesrea, edad
avanzada, obesidad etc; es preciso instaurar una profilaxis eficaz de enfermedad
tromboemblica venosa que se basa en el uso precoz de medias de compresin
si existe riesgo de sangrado o la trombopenia es severa y que se continuar
y/o completar tanto al ingreso como en el puerperio con heparinas de bajo
peso molecular. Es preciso recordar que en estas pacientes el riesgo de ETV se
mantienen elevado incluso hasta 12 semanas tras el parto y por ello es preciso
mantener la profilaxis mientras existan factores de riesgo llegando incluso a las
6 semanas posparto.

CUADROS CLINICOS ASOCIADOS A LA PREECLAMPSIA

Los criterios diagnsticos de preeclampsia (hipertensin y proteinuria en gestantes

> 20 semanas) pueden no estar presentes paradjicamente al inicio de varios
cuadros clnicos, que sin embargo representan las formas de presentacin ms
graves de la preeclampsia.

Dos de esos cuadros clnicos son el Sndrome de HELLP y la eclampsia que

pueden aparecer independientemente o asociados.(1,12)

122
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

HELLP

El sndrome de HELLP es una patologa propia de la gestacin relacionada con

la preeclampsia grave en la que se produce una severa alteracin analtica cuyas
iniciales en ingls dan nombre a este cuadro, (Hemolisis, enzimas hepticas
elevadas (Elevated Liver enzymes)) y plaquetopenia (Low Plaquetes). Tabla 8

Tabla 8 : Criterios de HELLP. (1)

HELLP CRITERIOS

Esquistos en sangre perifrica Bilirrubina

Hemlisis >1,2 mg/dl
Reduccin Haptoglobina

GOT y GPT > 70 U/L

Enzimas hepticas elevadas LDH > 2 veces lmite superior
(> 600)

Trombopenia <100.000 / mm3

Aunque en la mayora de las ocasiones las pacientes presentan signos y sntomas

de preeclampsia durante el diagnstico inicial, slo el 50% de estas pacientes
tienen una hipertensin severa, un 30% presentan una hipertensin moderada
y un sorprendente 20% tienen una tensin arterial normal. Por esto es preciso
establecer un diagnstico diferencial con otras patologas. Este cuadro ocurre
con ms frecuencia antes de la semana 35 y sobre todo en multparas. Tabla 9

Tabla 9 : Diagnstico diferencial del Sndrome de HELLP. (2)

Hgado agudo del embarazo Apendicitis perforada

Hemorragia cerebral Diabetes inspida

Colecistitis aguda Gastroenteritis grave

Glomerulonefritis Sndrome hemoltico urmico

Hiperemesis Pielonefritis

Pancreatitis Sndrome antifosfolpido

Lupus eritematoso sistmico Enfermedades virales incluido herpes

Prpura trombtica trombocitopnica -

123
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

El HELLP es una forma atpica y subaguda de preeclampsia grave que precisa

del ingreso de la paciente en un centro con los medios adecuados y cuyo nico
tratamiento es la finalizacin del embarazo. La trombopenia puede llegar a ser
muy severa lo que condiciona el tipo de parto y tcnica anestsica a utilizar. Por ello
se recomienda vigilancia estrecha y en caso de empeoramiento y en funcin de las
condiciones obsttricas, no es conveniente demorar en exceso la induccin del parto
vaginal o cesrea electiva. En gestaciones menores de 35 semanas y con criterios de
severidad, siempre con estricta vigilancia mdica, podemos esperar 48 h a completar
un curso de corticoides antenatales para mejorar la madurez fetal.

Se desaconseja tratar de prolongar la gestacin en el sndrome de HELLP utilizando

corticoides o fluidoterapia (manejo conservador). La paciente con sndrome de
HELLP presenta un alto riesgo de sufrir todas las complicaciones materno fetales
de la preeclampsia (ver ms adelante).

Una de cada 25 pacientes con este sndrome desarrollan una eclampsia frente
a un 1% de las formas clsicas de preeclampsia. Las alteraciones analticas se
suelen resolver a las 48 horas del parto.

Cundo transfundir plaquetas en el HELLP?

Si el recuento plaquetario es inferior a 20.000/mm3 sobre todo antes de un parto vaginal o cesrea.
Si el recuento plaquetario es inferior a 40-50.000/ mm3 y sigue descendiendo y/o hay
coagulopata.
No se recomienda la trasfusin de plaquetas de manera profilctica incluso antes de
una cesrea si el recuento plaquetario es superior a 40-50.000/mm3 y no hay sangrado o
disfuncin plaquetaria.

ECLAMPSIA

La eclampsia se define como un cuadro clnico de convulsiones tnico clnicas

que ocurren aproximadamente durante el embarazo (38%), intraparto (18%) o en
el puerperio (44%) en pacientes con sntomas de preeclampsia (1% de todas).
Un cuadro convulsivo en una gestante de ms de 20 semanas es una eclampsia
mientras no se demuestre lo contrario. La incidencia en el mundo occidental oscila
entre 1/2000 y 1/3448. El 90% se presentan en el tercer trimestre y pueden
ocurrir hasta 48 horas tras el parto (1,5%). El 40% de las eclampsias no son
presenciadas o lo son en parte por personal sanitario.(9,11,13)

124
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

Los factores de riesgo de eclampsia son:

Primiparidad

Eclampsia previa

Gestacin mltiple

Enfermedad renal o hipertensin previa

Colagenopata

Enfermedad trofoblstica gestacional (eclampsia antes de la 20 semanas)

Las pacientes con hipertensin grave inducida por el embarazo y preeclampsia

tienen ms riesgo de padecer una eclampsia si padecen:

Cefalea intensa

Alteraciones visuales

Epigastralgia severa

Dolor intenso en cuadrante superior derecho del abdomen

Hiperreflexia. Clonus (> 3 espasmos)

Alteraciones en la conciencia

HELLP (1 de cada 25%)

No todas las eclampsias cursan con hipertensin y/o proteinuria. Los hallazgos
de papiledema y retinopata que son tpicos en la hipertensin severa no suelen
estar presentes en la eclampsia cuya etiologa es compleja.

El aumento de la edad materna, el tabaquismo y los embarazos en pacientes

con patologa mdica (epilepsia) previa, nos obliga a establecer un diagnstico
diferencial de la eclampsia con otros cuadros que provocan convulsiones y estados
comatosos.

Diagnstico diferencial de la eclampsia:

Accidentes cerebrovasculares

Hemorragia

Rotura de aneurismas y malformaciones vasculares cerebrales

Trombosis arterial o venosa en vasos cerebrales

Encelopata hipxico isqumica

125
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

Angiomas

Enteropata hipertensiva

Epilepsia

Embolismo de lquido amnitico

Alteraciones metablicas

- Hipoglucemia, hiponatremia, tormenta tiroidea

Prpura trombocitopnica trombtica

Cefalea pospuncin dural

Vasculitis cerebral

Sndrome de deprivacin alcohol / drogas

Cmo es una eclampsia?

La eclampsia es un cuadro clnico de convulsiones tnico clnicas muy violentas

que pueden incluso tirar a la mujer de la cama y provocar lesiones graves en la
lengua por la contraccin violenta de las mandbulas. La fase convulsiva de la
eclampsia suele durar 60-90 segundos y al final los movimientos son ms lentos y
menos frecuentes para acabar cediendo. Tras una primera eclampsia la paciente
entra en un estado postictal similar a un coma de una duracin variable y puede
recuperar parcialmente la conciencia e incluso estar algo agitada. La respiracin
en el estado poseclampsia es rpida (incluso 50 rpm) en respuesta a la acidosis
mixta provocada por la hipoxia, hipercarbia y aumento del lactato en sangre. En
casos severos hay cianosis.

La eclampsia en ausencia de tratamiento o en casos graves suele recurrir y la

paciente no recupera la conciencia entre las mltiples convulsiones, y en ausencia
de intervencin entra en un estado comatoso que provoca la muerte por dao
cerebral o por secuelas de la hipertensin como el abruptio de placenta.

La eclampsia raramente es un status epilptico y esta forma de presentacin es

ms frecuente en mujeres muy jvenes o con patologa subyacente.

Un 10% de las pacientes tiene algn grado de ceguera que en general es reversible,
un 5% de las pacientes presenta una reduccin ms o menos pronunciada de
la conciencia llegando incluso al coma. sto es debido al edema cerebral o a
accidentes cerebrovasculares.(1)

Tras la eclampsia la paciente puede ponerse de parto y si la eclampsia ocurre

durante el parto, las contracciones uterinas suelen ser despus ms frecuentes
e intensas acortndose la duracin del misma.

126
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

ANTE UNA ECLAMPSIA ESTABLECEREMOS UNAS

PAUTAS DE ACTUACIN

1. Evaluar y asegurar las constantes vitales

2. Asegurar la va area y evitar la aspiracin

3. Prevenir el traumatismo materno

4. No intentar detener el primer ataque convulsivo

5. Prevenir y tratar las siguientes convulsiones

6. Valorar estado fetal

7. Prevenir el dao cerebrovascular por la hipertensin

8. Finalizar la gestacin

Evaluacin de las constantes vitales

Generalmente cuando llega el personal mdico, la paciente con una eclampsia

la encontramos en un estado comatoso. Ante este cuadro es preciso comprobar
la presencia de pulso y la respiracin.

Asegurar la va area

Las convulsiones llevan a la hipoxia materna y fetal, por lo que se recomienda

establecer la permeabilidad de la va area y administrar oxigenoterapia a alto
flujo mediante una mascarilla (8-10 L/m) durante e inmediatamente despus de
la convulsin. Intentaremos sin restringir a la fuerza las convulsiones, colocarla
en decbito lateral izquierdo para minimizar el riesgo de aspiracin del vmito y
secreciones.(1,16)

Tras la convulsin mantendremos esta posicin asegurndonos de la permeabilidad

de la va area, para lo cual podemos traccionar suavemente de la mandbula hacia
delante con el fin de corregir la posicin de la lengua y aspiramos las secreciones. Si
disponemos de una cnula de Guedell o de una cnula de intubacin nasofarngea
y estamos entrenados en su uso, podemos introducirla en este momento (tras la
convulsin) con cuidado de no provocar el vmito. Tras la primera convulsin y
si con el decbito lateral y con una cnula oro-nasofarngea, la paciente respira
correctamente no es imprescindible intubarla. Figura 3

127
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

Figura 3 Colocacin en postura de seguridad: Arrodillarse al lado de la vctima.

Colocar el brazo ms cercano de la vctima en ngulo recto con su cuerpo, con la
palma de la mano orientada hacia arriba. Las piernas deben estar rectas. Cruzar
el otro brazo sobre el pecho. Coloque la palma de la mano sobre el hombro ms
prximo a usted. Sujetar la pierna ms alejada de usted justamente por encima
de la rodilla. Levntela manteniendo el pie en el suelo. Girar 90 a la vctima sobre
su costado tirando del hombro y de la parte posterior de la rodilla, ambos del lado
ms lejano. Colocar la pierna por encima de forma que tanto la cadera como la
rodilla estn flexionadas en ngulo recto.

Prevenir el traumatismo materno

Algunas guas recomiendan colocar un depresor lingual almohadilladlo entre los

dientes para evitar que se muerda la lengua durante las convulsiones pero, esta
maniobra puede provocar el vmito si lo introducimos muy profundo en la boca y
debe ser realizada por personal entrenado. La asociacin del vmito es una de las
complicaciones a evitar. La paciente durante la convulsin no debe ser sujetada
sino que debemos quitar todos los objetos con los que se puede golpear.

No intentar detener el primer ataque convulsivo

No sujetar a la paciente para limitar sus convulsiones. No es recomendable

intentar canular una va durante las convulsiones. La mayora de las convulsiones
son autolimitadas. El uso de medicacin para detenerlas como el diazepam o
midazolam inhibe el reflejo larngeo lo que aumenta el riesgo de aspiracin por lo
que no deben utilizarse.

128
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

Prevenir y tratar las siguientes convulsiones

El sulfato de magnesio es el frmaco de eleccin en la prevencin y tratamiento

de las siguientes convulsiones. Precisa de una dosis de carga y una dosis de
mantenimiento intravenosa. Es recomendable evitar la va intramuscular ya que
el gran volumen de 3-4 ampollas de sulfato provoca mucho dolor y se asocia a
la formacin de abscesos en la zona de puncin y mayor riesgo de intoxicacin.

Aprovechando la canulacin de una va venosa gruesa se recomienda la extraccin

de sangre para analizar hemograma, bioqumica bsica con glucosa, creatinina,
urea, electrolitos, pruebas de coagulacin, grupo, anticuerpos irregulares y txicos.
Si la paciente ha tenido una convulsin pese al tratamiento con magnesio es
recomendable la determinacin de la magnesemia en este momento. De esta
manera iniciaremos el diagnstico diferencial y nos prepararemos por si tenemos
que realizar una cesrea.

Dosis de carga

Entre 4,5 g (3 ampollas) y 6 g (4 ampollas) de sulfato de magnesio diluidas en

suero salino a pasar lento en 5-10 minutos.

Dosis de mantenimiento

1 g a 2 g/hora iv hasta al menos 24 horas tras el episodio de convulsiones.

En un 10% de los casos hay una segunda crisis convulsiva pese al primer bolo de
sulfato de magnesio. En estos casos se recomienda atender a la paciente como en
la primera crisis (colocar en decbito lateral, evitar traumas y aspiraciones) pero
adems se administrar por su va intravenosa otros 2 g de sulfato de magnesio
en 3-4 minutos y se proceder a intubar a la paciente.

Si persisten las crisis y una vez intubada la paciente se administrar medicacin

anticonvulsiva como amobarbital 250 mg iv.

Valorar estado fetal

La hipoxia materna y las convulsiones provocan generalmente una bradicardia

fetal que puede durar hasta 3-5 minutos y de la que se recupera el feto al cesar
las convulsiones y administrar oxigenoterapia. El feto sano responde bien a la
acidosis respiratoria momentnea, por lo que no es preciso monitorizar al feto
durante las convulsiones y posteriormente es preciso interpretar con frialdad la
bradicardia que podemos evidenciar tras las mismas.

La posicin en decbito lateral izquierdo ayuda a la recuperacin fetal. Es

importante monitorizar el estado fetal tras la eclampsia porque la prolongacin
de la bradicardia ms all de 6 minutos puede ser debida a una abruptio placentae
y en este momento es precisa la extraccin fetal inmediata.

129
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

La administracin de sulfato de magnesio provoca alteraciones en el registro

cardiotocogrfico fetal con una reduccin de la variabilidad.

En ausencia de una reduccin prolongada de la frecuencia cardiaca fetal, NO es imprescindible la

extraccin fetal inmediata.

Prevenir el dao cerebrovascular por la hipertensin

Una vez superada la eclampsia es preciso controlar la crisis hipertensiva teniendo

en cuenta que el nico tratamiento eficaz es la finalizacin de la gestacin. Los
frmacos y los regmenes para controlar la hipertensin son los mismos que
se utilizan en la paciente que no ha sufrido una eclampsia. Pese a las dudas
que se tenan en el pasado sobre las posibles interacciones con la utilizacin
simultnea de sulfato de magnesio y nifedipino, no ha habido ninguna publicacin
que desaconseje su uso simultneo.

En general y dada la rareza de la eclampsia en nuestro medio realizamos una RNM

a todas las pacientes que han sufrido una crisis convulsiva de esta naturaleza en
el embarazo. Sin embargo, esta prueba de imagen es especialmente necesaria
en aquellas pacientes que:

Presenten sntomas neurolgicos focales

Estn en un estado de coma prolongado

Tengan frecuentes y repetidas convulsiones pese a la administracin de sulfato

Estn ciegas

Hayan sufrido un cuadro de eclampsia antes de la 20 semanas o tras ms

de 48 horas del parto

Fiebre poseclampsia

FINALIZACIN DE LA GESTACIN TRAS LA ECLAMPSIA

Una vez estabilizada la paciente, asegurado el bienestar fetal y descartadas otras

causas de convulsiones, es preciso plantearse la extraccin fetal que se debera
producir en un centro terciario. Existe una recomendacin de consenso en algunas
guas que establece el inicio de la finalizacin del embarazo a las dos horas de
estabilizar a la paciente.

130
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

Aunque es muy frecuente la finalizacin inmediata de la gestacin tras la eclampsia por cesrea
urgente, es preciso insistir en la necesidad de estabilizar a la paciente, hacer un correcto
diagnstico diferencial del cuadro convulsivo y preparar la ciruga o el parto anticipndose a otras
circunstancias (por ejemplo estmago lleno, ms dificultad en intubacin por edema va rea) y
descartar alteraciones analticas (trombopenia < 20.000/mm3) que nos pueden complicar mucho
la intervencin.

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

La concurrencia de la preeclampsia con un cuadro de sangrado vaginal y

alteraciones en el registro cardiotocogrfico fetal nos obligan a descartar un
abruptio de placenta que es una causa importante de coagulacin intravascular
diseminada y que puede estar presente hasta en un 7-11% de estos casos. (Ver
captulo correspondiente).

EDEMA AGUDO DE PULMN

La infusin de lquidos sin control puede conducir a un cuadro de edema agudo

de pulmn, aunque tambin puede deberse a un fallo cardiaco o insuficiencia
cardiaca aguda secundaria a una crisis hipertensiva que clnicamente se manifiesta
con disnea y sensacin de dolor torcico. En la exploracin evidenciaremos
taquipnea, taquicardia y una auscultacin pulmonar tpica. La gasometra arterial
revela situacin de oxigeno por debajo de 95%. La placa de trax establece un
diagnstico definitivo.

El tratamiento es la suspensin de la fluidoterapia, incorporar a la paciente en

la cama, la oxigenoterapia y la administracin de diurticos (20 a 40 mg de
furosemida iv en 1-2 minutos) para eliminar el lquido sobrante. La paciente debe
tener un seguimiento en una unidad de reanimacin.

En casos graves puede ser precisa la intubacin orotraqueal y la aplicacin de

ventilacin mecnica a presin positiva. Se han tratado algunos casos con xito,
mediante el uso de ventilacin no invasiva. Si coexiste una crisis hipertensiva, es
imprescindible su tratamiento enrgico y decidido, ya que sta es la causa del
edema agudo de pulmn. Se recomienda la realizacin de un eco transesofgico
(en caso de intubacin) o transtorcico en la paciente despierta, para la correcta
valoracin de la funcin cardiaca y establecer el diagnstico definitivo. El uso de
monitorizacin del gasto cardiaco es de gran utilidad en estos casos.

131
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPTICO

En la preeclampsia severa (incluido el sndrome de HELLP) y en la eclampsia, se

observan infartos y hemorragias periportales que provocan distensin en la cpsula
de Glison y que si son extensos forman hematomas subcapsulares que suelen
ocurrir en lbulo derecho y que pueden aparecer tanto en el segundo, como en el
tercer trimestre o tras el parto. Se han descrito este tipo de hematomas hasta en
un 2% de estas pacientes. Estos hematomas pueden romperse espontneamente
o por traumatismos leves sobre el hgado (o durante una eclampsia), provocando
una hemorragia intraabdominal severa.(11)

No tiene porqu haber una correlacin entre el nivel de hipertensin y proteinuria

y la aparicin de un hematoma subcapsular (vase la ausencia de estos signos
en el HELLP). Deberemos sospechar un hematoma subcapsular heptico si la
paciente presenta.

Dolor epigstrico intenso

Nuseas y vmitos constantes

Dolor en el cuello y hombro

Dificultad para la respiracin o dolor con la inspiracin

Hipotensin y shock de inicio brusco

Coagulacin intravascular diseminada

Elevacin aguda de las enzimas hepticas

Ascitis masiva o derrame pleural

Cambios en el monitor fetal; taquicardia con deceleraciones

Muerte fetal

Podemos sospechar un hematoma subcapsular en una placa de trax con derrame

pleural y elevacin del diafragma derecho. El diagnstico se realiza mediante una
ecografa donde se visualiza el hematoma y el lquido libre intraperitoneal y mejor
en un TAC o en una RNM.

132
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

El manejo del hematoma subcapsular no accidentado debe realizarse en un centro

terciario que disponga de un servicio de ciruga general con experiencia en ciruga
heptica. El manejo debe ser conservador controlando la hipertensin arterial y
evitando cualquier tipo de traumatismo sobre el hgado, movilizando a la paciente
con cuidado evitando los vmitos y cualquier maniobra brusca, incluida, por
ejemplo, la extraccin manual de la placenta. Es preciso monitorizar a la paciente
en una unidad de cuidados intensivos, controlar la funcin heptica y disponer
de sangre preparada por si se produce la rotura.

En caso de rotura se recomienda una incisin sobre el hipocondrio derecho

para exponer correctamente el hgado y la colaboracin de un cirujano experto.
Existen diversas tcnicas y combinaciones para solucionar la hemorragia, la ms
recomendada es el empaquetamiento del hgado y la colocacin de drenajes. Se
ha utilizado la coagulacin de lecho sangrante con laser de argn y la reseccin
del lbulo sangrante.

En casos extremos es preciso recurrir al trasplante heptico. Se estima que la

mortalidad materno fetal puede alcanzar el 50% de los casos.

CONCLUSIONES

La preeclampsia grave es una emergencia obsttrica frecuente.

La afectacin materna es multiorgnica y tiene repercusiones fetales.
Es preciso monitorizar a la madre y el feto.
Es obligado descartar criterios de extraccin fetal inmediata.
El control de la tensin arterial es crtico.
La profilaxis de la eclampsia con sulfato de magnesio es necesaria.
La atencin a la paciente con eclampsia son supone la extraccin fetal inmediata.
Las complicaciones de la preeclampsia grave no tienen porqu ir asociadas a
cifras muy elevadas de tensin arterial y pueden ser devastadoras.
Es preciso el ingreso de la paciente en unidades especializadas y con experiencia
en el manejo de estos casos.

133
 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

BIBLIOGRAFA
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 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
5

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 PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA

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 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
6

hemorr agia obsttrica

anteparto e intr aparto

Autores
Dra. Mateos Lpez
Dr. Cueto Hernndez
Dra. Guasch Arvalo

INTRODUCCIN

Una vez superado el primer trimestre y las causas ms frecuentes de sangrado

durante el mismo (amenaza de aborto, aborto en curso, embarazo ectpico, etc)
que nos son objeto de este manual; la paciente puede presentar una hemorragia
de causa obsttrica en el segundo y tercer trimestre. En este captulo nos
centraremos en las causas ms frecuentes de la hemorragia anteparto (HAP)
e intraparto que en ocasiones se prolongan al posparto inmediato y que son el
origen de complicaciones materno-fetales severas. Tabla 1

Tabla 1: Complicaciones en HAP.

Complicaciones maternas: Complicaciones fetales:

Anemia Hipoxia fetal
Infeccin Pequeo para la edad gestacional y
crecimiento intrauterino retardado
Shock materno
Prematuridad (iatrognica o espontnea)
Necrosis tubular aguda
Muerte fetal
Coagulopata de consumo
Hemorragia postparto
Estancia hospitalaria prolongada
Secuelas psicolgicas
Complicaciones de las transfusiones

137
 HEMORRAGIA OBSTTRICA ANTEPARTO E INTRAPARTO

DEFINICIN

Se define hemorragia anteparto como el sangrado vaginal en las gestaciones

de ms de 20 semanas que ocurre antes de la salida del feto, incluyendo la
hemorragia en el transcurso de la dilatacin. Ocurre aproximadamente en el
4-5 % de todas las gestaciones.(1)

Las causas ms frecuentes son:

DPPNI (30%)
Placenta previa (20%)
Vasa previa
Rotura uterina

En el resto de los casos, la etiologa exacta se desconoce pero con frecuencia se

atribuye a desprendimientos placentarios parciales o marginales. Tambin hay
causas que no deberamos olvidar, aunque suelen ser casos de sangrados de
menor cuanta (no masivos) las lesiones sangrantes cervico-vaginales (plipos,
lesiones malignas de crvix o vagina) o las producidas por traumatismos
(accidentales o coitales). Tabla 2

EVALUACIN Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

En contraste con el sangrado vaginal en la primera mitad de la gestacin donde

la exploracin vaginal es primordial para el diagnstico, en este caso deberamos
evitar cualquier exploracin - tacto vaginal hasta descartar la posibilidad de que
estemos ante una placenta previa, por el riesgo de aumentar el sangrado. Figura 1

Debemos tener en cuenta la valoracin de la prdida hemtica, asumiendo la muy

probable infraestimacin de la misma.

Tendramos que tener en cuenta:

No todo el sangrado que sale a travs de la vagina es la totalidad del

sangrado (hematoma organizado retroplacentario). Puede ser complicado
que la propia paciente sea capaz de estimar el sangrado antes de su
llegada al hospital.

A travs de la valoracin de los signos de hipovolemia (Signos clnicos de

shock, prdidas > 1 litro) (Ver captulo HPP / Shock).

Si el feto est comprometido o fallecido nos debe hacer estimar que la

perdida hemtica es importante.

La realizacin de un estudio preoperatorio (hemograma y coagulacin) y de

la peticin de grupo y escrutinio al Banco de Sangre, para disponer de sangre
compatible de forma inmediata en caso necesario, debera realizarse en toda
paciente con hemorragia anteparto (taquicardia, hipotensin, sncope) o ante
una gestante con dolor abdominal por hiperdinmica (posibilidad de DPPNI oculto).

138
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
6

Tabla 2: Diagnstico diferencial de la hemorragia anteparto.

Factores de
Causa Clnica tero Feto
riesgo

Sangrado vaginal Multiparidad

indoloro
No dolor En general no Cesrea previa
Hemorragia alteraciones en el
abdominal Tcnicas de
Placenta Puede ser muy bienestar fetal que se
No dolor a reproduccin asistida
previa abundante altera si el sangrado es
la palpacin importante y deteriora Edad materna
Puede asociarse a uterina el estado materno
alteraciones en la Placenta de insercin
presentacin fetal baja en el embarazo

Abruptio previo
Preeclampsia
Sangrado vaginal tero doloroso
aunque puede a la palpacin Hipertensin
Depende del tamao
no sangrar en un con reas de del hematoma, Traumatismos
Abruptio principio hipertona la cantidad del
placenta sangrado y el tiempo Cocana
Dolor abdominal tero
irritable con transcurrido desde el
Tabaco
Alteraciones en la contracciones desprendimiento.
monitorizacin fetal en el monitor Gran multiparidad
Edad materna
avanzada

Dolor muy intenso

de inicio brusco Cesrea previa
Irritacin peritoneal Se toca partes Ciruga uterina previa
fetales altas en el
Hemorragia de Placenta creta
Rotura cantidad variable Pueden ceder las abdomen
uterina contracciones Trauma obsttrico
Alteraciones
Presentacin fetal
en el registro Induccin de parto
se eleva
cardiotocogrfico
Shock Oxitocina y/o
prostagandinas
Hematuria

Sangre roja fresca

en cantidad
Sufrimiento fetal Placenta de insercin
variables cuando se
agudo baja
produce la rotura
Vasa de membranas. Normal Signos en el RCTE de Alteraciones
previa
anemia fetal placentarias
Sufrimiento fetal
agudo Patrn sinusoidal (succenturiata)

Madre asintomtica

139
 HEMORRAGIA OBSTTRICA ANTEPARTO E INTRAPARTO

Figura 1: Algoritmo diagnstico diferencial HAP.

Hemorragia
Anteparto

Ecografa Placenta previa

Dolor abdominal continuo o

no relajacin del tero con
las contracciones
Hemorragia
coincidente con
rotura de bolsa Si ciruga previa
considerar rotura DPPNI
uterina

Vasa previa

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

NORMOINSERTA (DPPNI)

Definicin

Se refiere a la hemorragia en la interfase decidua-placenta que provoca el

despegamiento placentario parcial o total antes de la salida del feto. Ocurre en
gestaciones > 20 semanas y los principales hallazgos clnicos son sangrado
vaginal (inicialmente puede no ser visible vaginalmente) y dolor abdominal, a
menudo acompaado por contracciones uterinas hipertnicas, sensibilidad
uterina y afectacin de la frecuencia cardaca fetal (FCF) produciendo patrones
no tranquilizadores, claramente patolgicos o la ausencia de latido (muerte fetal
intratero anteparto).

Incidencia y factores de riesgo

Es una causa importante de morbilidad materna y perinatal y de mortalidad

perinatal. La tasa de mortalidad perinatal es de aproximadamente 12% (frente al
0,6% en los nacimientos fuera del desprendimiento).(1)

140
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
6

La mayora de las muertes perinatales (hasta 77%) se producen en el tero;

muertes en el perodo postnatal se relacionan principalmente con el parto
prematuro.(1-4) Sin embargo, la mortalidad perinatal asociada a desprendimiento
parece estar disminuyendo.(1)

La incidencia de DPPNI se cifra entre el 0,4 al 1% de los embarazos.(5-7) pero se

ve un aumento significativo en los ltimos aos posiblemente debido al aumento
de la prevalencia de factores de riesgo y la mejor codificacin diagnstica.(7,8)

Segn la edad gestacional entre el 40 y el 60% ocurren antes de las 37 semanas

de gestacin y solo el 14% antes de la 32 semanas.(6) Sin embargo, las incidencias
especficas por edad gestacional varan considerablemente dependiendo de la
etiologa.(9,10) Tabla 3

Tabla 3: Factores de riesgo para DPPNI.

Traumatismo abdominal (accidental o violencia de gnero)

Cocana y anfetaminas

Presentaciones no vrtex

Polidramnios

HTA crnica

Preeclampsia /HTA gestacional

Eclampsia

Hematoma en primer trimestre

Coriamnionitis

Rotura prematura de membranas

Antecedentes de disfunciones placentarias :

Preeclampsia
CIR
PEG
DPPNI previo
Trombofilias (Factor V Leiden, mutacin del gen de la protrombina)

Gestacin tras TRA

IMC bajo

Edad avanzada materna

Multiparidad

Fumadora durante la gestacin

Fetos masculinos

141
 HEMORRAGIA OBSTTRICA ANTEPARTO E INTRAPARTO

Diagnstico

Es fundamentalmente clnico, los hallazgos de imagen, laboratorio y estudios

anatomopatolgicos de la placenta confirman el diagnstico clnico.

Las mujeres con desprendimiento agudo clsicamente se presentan con la

aparicin brusca de leve a moderada hemorragia vaginal y dolor abdominal y/o
de espalda, acompaado por contracciones uterinas. El tero suele tener un
aumento de tono sin relajacin completa tras las contracciones.

Ms del 60% presentan alteraciones de la frecuencia cardaca fetal (FCF) presenta

patrones no tranquilizadores o anormales (desaceleraciones variables atpicas,
o tardas y/o taquicardia fetal, en casos ms graves a la bradicardia e incluso
la muerte fetal intrauterina), Estas alteraciones se relacionan con el grado de
hipovolemia-shock materno y el grado de separacin de la placenta.

La magnitud de las alteraciones analticas o de la coagulacin (hasta de CID

coagulacin intravascular diseminada) diseminada apoyan fuertemente el
diagnstico clnico e indican el grado de extensin de la separacin placentaria.

La ecografa es til para identificar un hematoma retroplacentario y para excluir

otros trastornos asociados con sangrado vaginal y dolor abdominal (ver diagnstico
diferencial). Un hematoma retroplacentario es el hallazgo ecogrfico clsico y
apoya firmemente el diagnstico clnico, pero est ausente en muchos pacientes
con desprendimiento.

Manejo: Eleccin de la va del parto

Ante la sospecha de un DPPNI el tratamiento vara dependiendo principalmente

de su estado clnico materno, la cantidad de la hemorragia (hipovolemia y grado
de coagulopata), y del estado del feto (RCT y edad gestacional).

De hecho la rapidez de la realizacin de la misma es un factor importante en los

resultados perinatales. Kayani y colaboradores (11) estudiaron esta relacin en 33
embarazos nicos con un desprendimiento de la placenta clnicamente evidente
y bradicardia fetal. De los 22 fetos neurolgicamente intactos, en 15 de ellos el
intervalo entre diagnstico y extraccin fue inferior a 20 minutos.

La cesrea urgente es la forma habitual de tratamiento de eleccin en el DPPNI masiva sobre

todo si existe shock materno y/o el feto con RCT patolgico y el parto vaginal no es inminente.

Tambin es cierto que la realizacin de una cesrea cuando la paciente est en

coagulopata franca presenta una importante morbilidad materna o incluso de
riesgo vital. Aunque existen razonables recomendaciones de no realizar la cesrea
hasta que se corrija la coagulopata, sin embargo, esta demora podra causar la
muerte fetal, mayor prdida de sangre, y el empeoramiento de la coagulopata,
por consumo de factores mientras no se trate la causa.

142
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
6

Mientras el feto siga vivo la probabilidad de coagulopata franca es menor y por lo tanto el
desprendimiento es menos grave.

Es deseable, pero no siempre es posible, para corregir la anormalidad de la

coagulacin antes de la cesrea. Si la cesrea se debe realizar con urgencia, se
debe activar el protocolo de hemorragia masiva existente en el hospital, que deber
incluir concentrado de hemates, plasma fresco y fibringeno. En caso de no
disponer de plasma fresco de manera inmediata, se solicitar al Banco de Sangre
complejo protrombnico de 4 factores deben ser administrados si hay signos de
alteracin de la hemostasia (por ejemplo, sangrado en puntos de venopuncin o
incisin quirrgica), sin esperar los resultados de los estudios de coagulacin. No
se debe administrar factor VII si no hay evidencia de que la paciente tiene el nivel
de fibringeno plasmtico por encima de 150 mg/dl, no existe trombopenia y el
nivel de hemoglobina es de al menos 8-9 g/dl y no est acidtica (pH < 7,10). La
reposicin con hemoderivados debe ser siempre decidida y basada en la clnica
que cambia con gran rapidez. Si se dispone de tromboelastograma, es de gran
utilidad para guiar la reposicin y si no, ser la clnica, el nivel de hemoglobina
(disponible fcilmente con un gasmetro) y el nivel de lactato plasmtico (tambin
disponible en la gasometra), que da una idea de la perfusin perifrica.

El parto vaginal puede ser una opcin en aquellos casos (DPPNI no masivos) en
que la paciente se encuentre estable y el RCT sea reactivo y que la realizacin
de una cesrea urgente sea posible. Las contracciones uterinas en estos casos
suelen ser eficaces, pero si se precisa se podra acelerar el trabajo de parto
realizando una amniorrexis y administrando oxitocina. No podemos olvidar que los
desprendimientos pueden progresar de parciales a totales de repente y sin previo
aviso, por tanto se deber monitorizar al feto de forma continua y las constantes,
estado materno, y tener la posibilidad de realizar una cesrea urgente.

En aquellas gestaciones < 34 semanas con DPPNI sin repercusin materna ni fetal,
se podra plantear el manejo conservador, es decir mantener la gestacin el tiempo
suficiente para asegurar la correcta maduracin pulmonar y neuroproteccin.
Incluso empleando tocolticos para que estas medidas tengan el efecto deseado.
El argumento empleado para la recomendacin del uso de frmacos tocoltos es
que el DPPNI causa contracciones uterinas por mediacin de la trombina y estas
pueden conducir a una mayor separacin de la placenta, la cual a su vez puede
causar ms sangrado, creando un ciclo de sangrado-contracciones. Los tocolticos
evitaran la perpetuacin de esa situacin, por el contrario los efectos secundarios
de estos podran hacer difcil la interpretacin de los signos de hipovolemia o
descompensacin hemodinmica materna (incluso empeorarla), por lo que el
uso de tocolticos debe ser restringido, se deber realizar una minuciosa eleccin
de los casos (extremando la vigilancia y por cortos periodos de tiempo, 48-72h).

Existen pocos estudios (pequeos, retrospectivos, no controlados) que evalen el uso

de tocolticos (por ejemplo, ritodrina, terbutalina, sulfato de magnesio, indometacina)
en el manejo conservador del DPPNI en pacientes estables y sin afectacin fetal,
sugieren un beneficio potencial pero deben ser valorados con precaucin.(12-14)

143
 HEMORRAGIA OBSTTRICA ANTEPARTO E INTRAPARTO

Si el feto ha fallecido intratero el parto vaginal es preferible. Hay excepciones

para las que el parto vaginal puede no ser preferible, incluso si el feto est muerto.

Las causas son:

Maternas:
- Inestabilidad - Shock hipovolmico materno o de muy rpida
instauracin que no pueda ser manejado a pesar de la reposicin
rpida con hemoderivados.

Fetales:
- Estticas fetales anmalas o que van producir una prolongacin-
imposibilidad evidente para el parto (situaciones transversas).

- Cirugas uterinas como cesreas corporales o miomectomas con

entrada en cavidad (riesgo de rotura uterina por la hipertona o por la
hiperdinamia incesante). La cesrea anterior segmentaria aumenta el
riesgo de rotura mnimamente y debe ser valorado individualmente.

- No evolucin del parto (estacionamiento de la dilatacin o del descenso

de la presentacin)

Manejo del puerperio

L a hemostasia en el sitio de
implantacin placentaria depende
principalmente de la contraccin del
miometrio y no de la coagulabilidad
d e l a s an g r e . L o s a g e n t e s
uterotnicos habituales y el masaje
uterino se utilizan para estimular las
contracciones del miometrio.

En los DPPNI la sangre puede

extravasarse e infiltrarse entre las
fibras musculares miometriales
y es visible al realizar el parto por
cesrea (tero Couvelaire).

Foto 2 Devascularizacin vasos uterinos. tero de Couvelaire tras abruptio. Agujas

Maraon. Cirujano. Dr Martnez Prez

El tero Couvelaire es atnico y por lo tanto propenso a la hemorragia posparto,

puesto que en este caso es muy probable la ineficacia de las medidas conservadoras
(farmacolgicas), y tienen un riesgo mayor para requerir una histerectoma puerperal.
Si se detecta un tero Couvelaire, se necesita un tratamiento agresivo de la atona
para prevenir y/o tratar la coagulacin intravascular diseminada (CID) y el desangrado
(tcnicas de devascularizacin y capitonaje) Ver captulo hemorragia posparto. Foto 2

144
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
6

PLACENTA PREVIA

Definicin

Aquella placenta inserta parcial o totalmente en el segmento inferior del tero.

Existen varias clasificaciones segn las distintas sociedades (15,16) siempre

basndose en la relacin de la placenta o borde placentario con el orificio cervical
interno (OCI). Figura 2

Grado I (reborde placentario no llega a OCI)

Grado II (llega a OCI pero no lo sobrepasa)

Grado III (cubre el OCI pero de forma asimtrica)

Grado IV ( cubre el OCI de forma simtrica)

Figura 2: Tipos de placenta previa.

Segn la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO)

Insercin baja, a menos de 2 cm de OCI

Marginal: llega justo al OCI sin sobrepasarlo

Oclusiva parcial: lo sobrepasa parcialmente

Oclusiva total: lo sobrepasa totalmente

La Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (RCOG) define como placenta

previa mayor o menor equivalente a total o parcial.(15)

Incidencia y factores de riesgo

La incidencia aproximada es de 1 de 300 partos (0,3%). Representa el 20%

de las hemorragias acontecidas en el tercer trimestre y conlleva una alta morbi-
mortalidad materno-fetal. Es la tercera causa de transfusin materna durante la
gestacin, parto y postparto y la segunda causa de histerectoma obsttrica.(15-18)

145
 HEMORRAGIA OBSTTRICA ANTEPARTO E INTRAPARTO

Los factores de riesgo incluyen:

Edad materna: ms comn en mujeres de mayor edad.
Paridad: a mayor paridad, mayor incidencia.
Gestacin mltiple: en relacin a una superficie placentaria de mayor
tamao.
Cesrea anterior: una cesrea aumenta la incidencia un 0,65%, dos 1,5%,
tres en 2,2% y cuatro o ms en un 10%. La suma de ambos factores,
placenta previa y cesrea anterior, aumenta el riesgo de histerectoma
obsttrica en 4 veces.
Tabaco: Duplica el riesgo, probablemente en relacin a una mayor
hipertrofia placentaria secundaria a hipoxemia.
Anomalas fetales: de causa desconocida y tambin se asocia con retraso
de crecimiento intrauterino.

El antecedente de placenta previa aumenta 12 veces el riesgo de

recurrencia en gestaciones siguientes.

Diagnstico

El diagnstico se realiza mediante la clnica o las tcnicas de imagen.

Clnica
La forma de presentacin ms frecuente es el sangrado vaginal indoloro,
generalmente recurrente y espontneo. Cuanto ms precoz es la presentacin
ms temprana suele ser necesaria la intervencin y mayor riesgo de recurrencia.
El distress fetal no es habitual salvo en los casos de hemorragia severa con shock
hipovolmico materno. Hay que valorar el riesgo de anemia materna en los casos
recurrentes.(19)

Siempre se debe sospechar una placenta previa ante cualquier sangrado

vaginal en una gestacin de ms de 20 semanas.

Diagnstico por imagen

El mtodo de imagen de eleccin es la ecografa.

Durante la exploracin ecogrfica rutinaria de la semana 20 es recomendable

valorar la localizacin de la placenta y su relacin con el crvix. Alrededor del
28% de las placentas valoradas por ecografa abdominal antes de la semana 24
se pueden considerar bajas, a partir de la semana 24 se reduce a un 18% y slo
un 3% permanecern a trmino. Esto es debido a la inexistencia del segmento
inferior uterino en la semana 20.

Existe un 7% de falsos negativos durante la exploracin abdominal de la semana

20, ms comn si la placenta es posterior, en mujeres con mala transmisin

146
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
6

snica, cuando la vejiga est muy distendida, la cabeza fetal nos impide ver el
margen placentario o no se valora la pared lateral uterina.

La ecografa transvaginal no slo es ms precisa (S 87,5%, E 98,8%, VPP 93,3%,

VPN 97,6%) que la va abdominal en el diagnstico de placenta previa sino en
definir la relacin de la placenta con el OCI (medicin de distancia en mm). Es
un mtodo seguro incluso existiendo un sangrado activo.(20)

Cuando sospechamos durante la ecografa abdominal la presencia de una

placenta previa, se recomienda confirmarlo por va transvaginal.

La RCOG (15) recomienda ante la presencia de una placenta previa menor o parcial
en la semana 20, repetir la ecografa en la semana 36 en mujeres asintomticas.
En los casos de placenta previa mayor o total, en un 90% va a continuar sindolo
en la semana 32. En estos casos, se debe repetir la ecografa para planificar la
va del parto, el manejo clnico y ecogrfico durante el tercer trimestre.

En los casos de mujeres con episodios de sangrados autolimitados hay que

individualizar el seguimiento.

La ecografa transperineal se puede emplear para visualizar el OCI y por ltimo la

resonancia nuclear magntica (RNM) es un mtodo objetivo y reproducible que
minimiza el error del operador aunque es mucho ms costoso. Se puede emplear
en casos seleccionados que requieran una confirmacin diagnstica.

Manejo

Las pacientes asintomticas deben manejarse de forma expectante.

Aquellas gestantes que presentan sntomas las clasificamos en cuatro grupos en

funcin de las condiciones maternas, el grado de hemorragia, la edad gestacional
y el acceso a unidades neonatales.

Gestacin < 37 semanas y condiciones maternas ptimas.

Gestacin de > 37 semanas y condiciones maternas ptimas.

Afectacin del estado materno y presencia de hemorragia activa.

Presencia de hemorragia activa y contracciones.

El manejo de las dos ltimas es la realizacin de una cesrea urgente. Para el

primer caso, el mejor manejo es la actitud expectante.

Manejo expectante
La mortalidad perinatal en los casos de placenta previa est directamente
relacionada con la edad gestacional.

147
 HEMORRAGIA OBSTTRICA ANTEPARTO E INTRAPARTO

En los casos de pacientes con manejo expectante ingresadas, se recomienda

una tromboprofilaxis mediante buena hidratacin y medias de compresin, pero
la anticoagulacin debe valorarse de forma individual y en aquellos casos de alto
riesgo trombtico.

Aunque la mayora de los expertos recomiendan la finalizacin inmediata en

los casos de hemorragia severa, en casos seleccionados con un manejo rpido
que estabilice la situacin materna y transfusin sangunea, puede mejorar la
morbimortalidad perinatal en casos de gran prematuridad.(21)

La presencia de contracciones y el riesgo de parto pretrmino es un problema

real. Ante la presencia de sangrado vaginal y contracciones uterinas no podemos
descartar un desprendimiento de placenta, situacin que coexiste con la placenta
previa en un 10%.

Se recomienda el uso de tocolticos ante la amenaza de parto prematuro en casos

seleccionados, < 34 semanas. No existe evidencia cientfica para recomendar una
pauta especfica por lo que en principio se empleara la convencional del protocolo
de Amenaza de Parto Prematuro.(17)

Con el fin de asegurar una adecuada oxigenacin fetal y proteger a la gestante de

futuras prdidas sanguneas, es recomendable mantener la cifra de hemoglobina
materna en 10 g/dl y/o un hematocrito del 30%, mientras haya sangrado activo y
la gestacin contine. Estas cifras no son las recomendadas tras el alumbramiento
en pacientes sanas. Asimismo, en mujeres con ciertas patologas, estas cifras
pueden ser ms elevadas. Todo esto quiere decir que transfundimos pacientes y
no cifras y que la decisin debe basarse en la clnica y con el objetivo de mantener
un adecuado transporte de oxgeno a los tejidos y por ende al feto.

En los casos de mujeres con sangre Rh negativo y presencia de sangrado, se

recomienda la administracin de profilaxis con inmunoglobulina anti-D, no siendo
necesaria la repeticin de dosis en las 3 semanas siguientes salvo que haya
precisado una transfusin masiva.

A pesar del manejo expectante, en el 20% de las mujeres con placenta previa
se finaliza el embarazo antes de la semana 32. La morbi-mortalidad neonatal se
ve reducida con la administracin de corticoides para la madurez pulmonar fetal.

Existen diversos estudios sobre la conveniencia del manejo intrahospitalario y los

casos en los que se puede realizar un manejo domiciliario. En principio el manejo
hospitalario es la actuacin lgica ante una mujer con placenta previa sintomtica.
Tras 48-72 horas de estabilidad clnica y ausencia de sangrado, se puede plantear
el manejo ambulatorio.

La mujer debe estar informada sobre los posibles riesgos, debe tener un rpido
y fcil acceso al centro sanitario, conocer la restriccin de actividades fsicas y la
recomendacin de la presencia permanente de un acompaante. Debe acudir de
forma inmediata ante la presencia de sangrado, dolor o contracciones.

148
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
6

Manejo del parto

Toda mujer con placenta previa debe ser informada previamente sobre los
riesgos de complicaciones, necesidad de transfusin e incluso de posibilidad de
histerectoma obsttrica.

En los casos de placenta de insercin baja o marginal, se puede esperar al

comienzo del parto espontneo y actuar en funcin de la evolucin intraparto.

En los casos de placenta previa oclusiva, se recomienda realizar una cesrea

programada en mujeres asintomticas a partir de la semana 38-39. En caso de mujeres
con cesrea anterior, valorar siempre la posibilidad de un acretismo placentario.

Se aconseja tener sangre compatible preparada, el servicio de Hematologa debe

estar informado y la RCOG recomienda disponer de sangre, plasma fresco y
crioprecipitados. En Espaa, la SEDAR(22) (Sociedad Espaola de Anestesia y
Reanimacin), recomienda la existencia de un protocolo de hemorragia masiva
que incluya la administracin de concentrado de hemates, fibringeno y plasma
fresco congelado. Los crioprecipitados no estn disponibles en la mayora de las
comunidades de Espaa.

La cesrea en los casos de placenta previa puede acompaarse de diversas

complicaciones. Es recomendable que sea realizada por un equipo obsttrico
con experiencia.

El tipo de anestesia se adecuar a la situacin hemodinmica de la paciente y a la

urgencia de la situacin. Si la paciente porta un catter epidural y el sangrado no es
masivo, se puede utilizar el catter epidural para realizar la intervencin obsttrica
necesaria y si no porta catter epidural, se puede realizar una anestesia regional
(epidural, espinal o combinada). Si la paciente est hemodinmicamente inestable
o el procedimiento quirrgico es de urgencia vital,(materna o fetal) se debe realizar
una anestesia general con intubacin orotraqueal de secuencia rpida, ya que es
la mejor forma de garantizar un transporte y consumo de oxgeno adecuado para
la paciente, como en cualquier otro paciente en shock hipovolmico.

La incisin uterina va a depender de la situacin de la placenta y de la presencia

o no de segmento inferior.

Se recomienda una incisin segmentaria transversa. Se debe evitar atravesar la

placenta para minimizar el riesgo de sangrado en los casos que sea posible. Por
ese motivo es muy importante, conocer la localizacin exacta de la placenta.

Ante la presencia de dificultades en la extraccin fetal, la incisin se puede

convertir en una T invertida. En casos seleccionados valorar la necesidad de una
apertura vertical en el segmento inferior o en el cuerpo uterino (cesrea clsica).

La extraccin fetal debe ser rpida. En casos de hemorragia obsttrica, se actuar

segn protocolo.

149
 HEMORRAGIA OBSTTRICA ANTEPARTO E INTRAPARTO

Si existe unidad de radiologa intervencionista, deber estar informada del

procedimiento.

ROTURA UTERINA

Ver captulo de hemorragia posparto.

VASA PREVIA

Se define como el paso de vasos

umb ili c al e s p o r l a m e mb r an a
amnitica y por encima del OCI.
Su incidencia vara entre 1/1275 y
1/5000. Generalmente se asocia con
una insercin velamentosa de cordn
(2-6%), una placenta bipartita o un
lbulo succenturiato (23) a mortalidad
fetal es alta (33-100%) en funcin
de dnde ocurre y la posibilidad y
rapidez en la extraccin fetal.(18)

Foto 1 Vasa Previa durante la cesrea Cirujano. Dr Cueto Hernndez

En el periodo antenatal, ante la ausencia de sangrado, no existe mtodo clnico

de diagnstico. Intraparto, en ausencia de sangrado, sospechar ante la palpacin
digital vaginal de vasos en las membranas a travs del crvix.

Se puede confirmar el hallazgo mediante visin directa con el amnioscopio. Foto 1

Si encontramos una placenta baja en el segundo trimestre es preciso comprobar la insercin

del cordn mediante un examen ecogrfico detenido que incluir una exploracin con sonda
vaginal si se sospecha vasa previa. Recomendacin IIB.
Es preciso descartar vasa previa en paciente con insercin velamentosa de cordn, placenta
bilobulada o succenturiata ( II.2B).
En las gestantes con sangrado vaginal se recomienda una exploracin con sonda vaginal con
doppler color para observar el orificio cervical interno (II-2B). (24)

Manejo anteparto

En caso de diagnstico anteparto se debe realizar una cesrea programada, la

histerotoma puede ser segmentaria (preferiblemente alta) y debe ser cuidadosa
intentando individualizar la apertura del miometrio sin romper la bolsa. Es importante
realizar la amniotomia bajo control visual para no romper accidentalmente los vasos
aberrantes (ver imgenes), y evitar as la rpida exanguinacin fetal mientras se
extrae el feto.(25)

150
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
6

Ante un mayor riesgo de parto pretrmino, se debe valorar la administracin de

corticoides para la maduracin pulmonar fetal entre la semana 28-32.

Un reciente artculo recomienda que para optimizar el riesgo beneficio en la madre

y el feto, programar extraccin fetal en la semana 33.(26)

Manejo intraparto

En caso de rotura prematura de membranas en una paciente pretrmino con un

diagnostico de vasa previa es preciso monitorizar a la paciente y al feto de manera
continua en un centro terciario y pese a que alguna gua contempla la posibilidad
de un manejo ms conservador, los autores recomiendan que ante el mnimo
sangrado se proceda a una cesrea urgente.

En caso de sangrado vaginal intraparto, especialmente asociado a una ruptura de

membranas y afectacin del bienestar fetal, se debe sospechar una vasa previa y
realizar una cesrea emergente por el alto riesgo de exanguinacin y muerte fetal.
El neonato es frecuente que presente una anemia severa y requiera un manejo
agresivo con transfusin sangunea inmediata.

Para confirmar el origen fetal del sangrado, existen varios test para la deteccin
de Hb fetal, como los test de desnaturalizacin, electroforeresis o el test de
Kleihauer-Betke. De forma prctica, todos son demasiado lentos ante la necesidad
de actuacin inmediata por compromiso fetal.

En casos seleccionados, se ha descrito el uso de la electrocoagulacin lser como

tratamiento.(27)

151
 HEMORRAGIA OBSTTRICA ANTEPARTO E INTRAPARTO

BIBLIOGRAFIA
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 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
6

153
 HEMORRAGIA OBSTTRICA ANTEPARTO E INTRAPARTO

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 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
7

hemorr agia posparto

Autores
Dr. Martnez Prez
Dr. Cueto Hernndez
Dra. Guasch Arvalo

EPIDEMIOLOGA

La hemorragia posparto (HPP) es una de las causas de morbimortalidad materna

ms importantes en el mundo. Es la causa aproximadamente de 140.000 muertes
al ao. La OMS calcula que la hemorragia posparto es la causa del 25% de las
muertes posparto en el mundo.(1)

No disponemos de datos nacionales sobre incidencia, pero en un trabajo realizado

en el Hospital La Paz sobre 21.726 partos (Julio 2005 a Noviembre 2007)
describen 124 casos de hemorragia grave que precisaron ingreso en la Unidad
de Reanimacin, lo que se supone una incidencia de 5,7 casos por cada 1000
partos. En esta serie hubo una muerte por coagulopata.(2)

En Reino Unido han calculado que 3,7 de cada 1000 partos se complican con una
hemorragia masiva obsttrica con una mortalidad de 3,9/1000.000 nacimientos.(3)

Distintos autores coinciden en que los factores que ms se ven involucrados

en la morbimortalidad de la hemorragia obsttrica son los problemas de
diagnstico, las dificultades de comunicacin entre los profesionales y
las dificultades que se encuentran en la instauracin de los cuidados y la
velocidad con la que estos deben instaurarse. Estos factores tambin estn
presentes en otras emergencias obsttricas.

Cuando utilizamos profilaxis con uterotnicos y estimamos la prdida sangunea

de manera visual el porcentaje de hemorragia obsttrica de todas las severidades
oscila dependiendo de los estudios entre un 2% y un 6%.(4,5)

155
 HEMORRAGIA POSPARTO

DEFINICIN

Se define hemorragia posparto primaria aquella que ocurre en las primeras 24

horas tras el parto y la distinguimos de la hemorragia posparto secundaria que
es aquella que sobreviene entre las 24 horas y las seis semanas posparto. Para
distinguir las hemorragias obsttricas posparto de aquellas que ocurren en la
primera mitad del embarazo, clsicamente se define HPP primaria cuando se
produce una hemorragia proveniente del tracto genital femenino (ms de 20
semanas de gestacin) y su cantidad excede los 500 ml pero no se menciona el
estado hemodinmico de la madre.(6)

Esta definicin de la OMS sigue sin modificarse desde el 2003 pero no se utiliza
de manera generalizada ya que por ejemplo una cesrea puede sangrar de media
hasta 800 ml. La OMS y la mayora de las guas de prctica clnica consideran
hemorragias obsttricas graves a aquellas prdidas superiores a 1000 ml.(7)

De una manera pragmtica denominamos hemorragia posparto primaria a aquella hemorragia

que sucede entre el parto y las primeras 24 horas del puerperio y que origina un cuadro
clnico de respuesta a la hipovolemia por parte de la paciente con taquicardia, hipotensin y
alteracin del nivel de conciencia independientemente de la estimacin en ese momento de la
cantidad de sangre perdida.

Hay que tener en cuenta que al final del embarazo la volemia de una embarazada
supone entre el 8,5 y el 9% de su peso corporal (7% del peso en no gestantes).
Algunos autores utilizan este dato para la clasificacin de las hemorragias
obsttricas en funcin de la prdida de sangre en funcin del peso.(7)

Uno de los problemas que se encuentran a la hora de clasificar las hemorragias

en funcin de la evaluacin de la prdida es la gran inexactitud de esta medicin
y la posible existencia de hemorragia oculta o de un proceso hemorrgico
inadvertido que ocurre en diferentes fases del parto y/o puerperio, y en distintas
reas asistenciales del hospital.

Una clasificacin ms moderna es la que propone incluir no slo la estimacin del

volumen de sangre perdido sino los signos y sntomas de la paciente. En funcin de
la cantidad de sangre perdida se producen una serie alteraciones hemodinmicas
en la paciente.(8,9) Tabla 1

156
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
7

Tabla 1: Tipos de hemorragia en funcin de la prdida de sangre y del estado

hemodinmico de la paciente.

Prdida Porcentaje
Tipo de Signos y sntomas Estado de la
sangunea de volemia
hemorragia clnicos paciente
en ml perdida

0 (fi siolgica) 500 <10 Ninguno Normal

Normotensa
Mareada
1 500-1000 15 Aumento de la frecuencia
Palpitaciones
cardiaca

Taquicardia Plida

Hipotensin Sudorosa
(TAS 90-80 mmHg) Sensacin
2 1000-1500 20-25
Aumento de la frecuencia debilidad
respiratoria (21-30 rpm) Mareada
Relleno capilar retrasado Sed

Palidez crea
Piel hmeda y fra
Hipotensin
Ansiosa
TAS 80-60 mmHg
Agitada
3 1500-2000 30-35 Taquicardia >110 lpm
Mareada
Pulso dbil
Confusa
Taquipnea >30 rpm
Oliguria (<30 ml/h)
Hipotermia

Palidez extrema
Cianosis perifrica
Disnea
4 2000-3000 >40 Inconsciente
Piel hmeda y fra
Hipotensin severa
< 50 mmHg

157
 HEMORRAGIA POSPARTO

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

De una manera muy fcil de recordar se han sealado cuatro causas principales
de hemorragia posparto. Las 4 T (Tono, Trauma, Tejido y Trombina), recogen las
principales etiologas del sangrado. Es importante sin embargo sealar que no son
cuatro causas diferenciadas e independientes, ya que tanto el trauma posparto
como la retencin de restos intrauterinos provocan atona uterina y el sangrado
profuso por cualquiera de estas tres acaba en una coagulopata de consumo
(Trombina). Tambin es preciso separar las etiologas que provocan con ms
frecuencia sangrados obsttricos masivos.
En este captulo nos centraremos en la hemorragia posparto (HPP) y dejaremos
para otros las causas de hemorragia posparto ms especficas como las provocadas
por defectos en la placentacin. Tabla 2

Tabla 2: Etiologa y Factores de riesgo de HPP Primaria por tipo de parto. Odds
ratio CI (95%) de diferentes fuentes y obtenidos por anlisis multivariante. (9)

Entidad Etiologa Odds ratio para PPH (CI 95%)

Cesrea urgente Trauma 4 (3,28-3,95)
Cesrea programada Trauma 2 (2,18-2,80)
Induccin del parto Tono/ Trauma 2 (1m67-2,96)
Parto instrumental Trauma 2 (1,56-2,07)
Ventosa Trauma 1,8 (1,6-2,1)
Frceps Trauma 1,9 (1,4-2,4)
Parto prolongado (>12h) Tono 2
Parto precipitado Tono/ Trauma -
Fiebre intraparto Trombina 2
Episiotoma Trauma 2,2 (1,7-2,8)
Desgarro >1 grado Trauma 1,4 (1,0-1,9)
Placenta retenida Tejido 7,8 (3,8-16,2)

PREVENCIN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

Dos tercios de las hemorragias posparto ocurren en mujeres sin factores de riesgo claros. Es
por tanto necesario establecer polticas universales de prevencin que se complementen
con la deteccin antenatal de aquellos casos de mayor riesgo.(10) Tablas 3 y 4

Los programas de reduccin de la incidencia y severidad de la hemorragia obsttrica

empiezan con un correcto control antenatal e intraparto que se basa en la prevencin
de la anemia, la deteccin de gestantes con factores de riesgo y la reduccin de
intervencionismo en el parto. La hemorragia posparto es una de las complicaciones
obsttricas en las que la deteccin de los factores de alto riesgo es ms importante.(11)

158
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
7

PREVENCIN DE LA HPP Y SUS CONSECUENCIAS EN EL

EMBARAZO

Para una correcta prevencin de la hemorragia posparto se deben identificar

los factores de riesgo antes mencionados. El estudio de la placenta debe formar
parte de la exploracin ecogrfica prenatal y no slo debe consignarse su posicin
sino que es preciso buscar signos ecogrficos de alteraciones en la adhesin
placentaria (ver captulo acretismo placentario). Tabla 3

Tabla 3: Etiologa y Factores de riesgo de HPP detectables antes del parto.

Adaptado RCOG 2009. (9)

Entidad Etiologa Odds ratio para PPH (CI 99%)

Abruptio Placentae Trombina 13 ( 7,61-12,9)

Placenta Previa Tono 12 (7,17-23)

Hemorragia anteparto - 3,8 (3,0-4,8)

Embarazo mltiple Tono 5 ( 3-6,6)

Preeclampsia Trombina 2,5 (2,1-2,8)

HELLP Trombina 1,9 (1,2-1,8)

PPH previa Tono 3

Raza asitica Tono 2 (1,68-2,12)

Obesidad (BMI >35) Tono 2 (1,24-2,17)

Anemia (<9,8 g/dl) - 2 (1,63-3,15)

>40 aos Tono 1,4 (1,16-1,74)

Sospecha de Macrosoma >4 Kg Tono/trauma 2 (1,38-2,6)

Coagulopata
Hemofilia Trombina 3,3 (1,0-10,9)
Enf v Willebrand
Cardiopata
Trombina 1,5 (1,0-2,2)
Tratamiento anticoagulante
Polihidramnios Tono 1,9 (1,2-3,1)

tero miomatoso - -

Cesrea anterior Tejido/Tono 1,5 (1,00-2,2)

Miomectoma Tejido/Tono -

159
 HEMORRAGIA POSPARTO

Esta exploracin es especialmente importante si la paciente presenta una cesrea

anterior o cualquier tcnica quirrgica que provoc la apertura de la cavidad
(miomectomas amplias), y sobre todo, si es placenta previa o est implantada
sobre la cicatriz de una cesrea anterior.(11)

PREVENCIN DE LA HPP EN EL PARTO

La mejor manera de evitar hemorragias posparto inmediatas o futuras es el uso

juicioso de las inducciones, de la cesrea, de los partos instrumentales y de la
episiotoma que se asocian a un mayor riesgo de hemorragia posparto.

Prevencin de la HPP tras parto vaginal

La medida que ms ha reducido en el mundo la prdida sangunea en el puerperio
es el manejo activo de la tercera etapa del parto.

El manejo activo de la tercera etapa del parto se basa en:

1. Alumbramiento dirigido. Administracin de un uterotnico preferentemente

oxitocina 5UI iv o 10 UI im con la salida del hombro anterior. Si no da tiempo
se puede administrar cuando nace el recin nacido o la placenta para evitar
hemorragias. sto reduce el riesgo de hemorragia postparto en un 60% y
la necesidad de tratamiento posterior con uterotnicos en un 50%.
2. Traccin controlada del cordn umbilical. Esta maniobra puede ser
eficiente en acortar el periodo de alumbramiento pero no hay suficiente
evidencia para recomendarla como prctica habitual.
3. No se ha demostrado que el clampado precoz del cordn evite la
hemorragia posparto.
4. El clsico masaje uterino intermitente posparto (cada 10 minutos durante
1 hora) es una maniobra eficaz para la reduccin de la prdida sangunea
posparto pero no se recomienda si se ha hecho alumbramiento dirigido
con oxitocina.(12)

Otras alternativas a la oxitocina como el uso de ergticos o misoprostol no se han

demostrado ms eficaces que la oxitocina en la prevencin de la HPP.

Los ergticos o la combinacin ergticos-oxitcicos no son ms eficaces que la

oxitocina en alumbramiento dirigido y el uso de ergticos ocasiona ms casos de
retencin placentaria.

Se ha visto que la administracin de misoprostol por va sublingual no es mejor

que la administracin de oxitocina y esto probablemente se justifica debido a que
la va de administracin tanto de los oxitcicos como de los ergticos es la va
parenteral que es ms rpida que la sublingual o la rectal.

El pico mximo de concentracin con misoprostol se alcanza a los 20 minutos de

su administracin sublingual. Adems, los efectos secundarios como tiritona, fiebre
o sntomas gastrointestinales son ms frecuentes con el uso de prostaglandinas.

160
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
7

Sin embargo, la OMS recomienda el misoprostol como alternativa a la oxitocina

en pases con escasos recursos.(12)

Prevencin de la HPP tras la cesrea

La cesrea es un factor de riesgo de hemorragia posparto sobre todo cuando
se hace en una paciente que ha estado en trabajo de parto. La apertura de la
histerotoma con diseccin roma reduce el riesgo de hemorragia posparto. La
extraccin de la placenta debe realizarse mediante traccin del cordn y no por
extraccin manual para evitar complicaciones infecciosas. La exteriorizacin del
tero para cerrar la histerotoma no reduce la hemorragia ni la infeccin.(13)

El uso de uterotnicos en la prevencin de la HPP poscesrea es anterior a la

implantacin del alumbramiento dirigido. Hay numerosas pautas de administracin
de oxitocina en la [Link] frmaco de eleccin es la oxitocina y una de las
pautas ms utilizadas es la administracin en bolo lento de 5UI de oxitocina tras
el clampado del cordn. Hay otros diferentes regmenes de administracin en
funcin al tipo de cesrea en la bsqueda de la menor dosis eficaz para evitar
los efectos hipotensores de este frmaco cuando se utiliza en bolo a altas dosis.
Esto es especialmente importante en pacientes con patologa cardiovascular y en
preeclampsias graves. La vida media de la oxitocina es corta (4-10 minutos) por
lo que en casos de alto riesgo se recomiendan pautas con infusin continua.(14,15)

El uso de carbetocina (vida media 40 minutos) a dosis nica de 100 mcg iv en

la prevencin de la HPP en la cesrea no ha demostrado grandes beneficios
respecto a la pauta con oxitocina IV.(16) Se ha descrito recientemente que origina
hipotensin hasta en un 43% de las pacientes tratadas, incluso con dosis menores
de 100 mcg.(17)

No se recomienda en la profilaxis de la HPP tras cesrea el uso de ergticos ni

misoprostol, que son igual de eficaces que la oxitocina, pero provocan mayores
efectos secundarios.

El uso de cido tranexmico (10 mgr/kg justo antes de la cesrea) parece reducir
el sangrado posterior, pero son necesarios estudios ms amplios. En hemorragias
posparto en los que la primera lnea de uterotnicos no es eficaz y existe alta
sospecha de que el origen del sangrado pueda estar debida a trauma en el canal
del parto tambin se recomienda el uso de cido tranexmico.(18)

161
 HEMORRAGIA POSPARTO

Alternativas en el Manejo activo del tercer estado del parto.

1. Oxitocina (dosis recomendadas como primera eleccin):
Tras parto vaginal: 10 UI im o 5 UI iv
Tras cesrea: 3 UI iv en bolo (preferible con bomba de perfusin) tras el clampado
del cordn seguida de una infusin de 3 UI en 500 cc a pasar en 2 horas

Como alternativa en las cesreas, se puede seguir usando la pauta del RCOG que
incluye:
- Bolo inicial lento de 5 UI de oxitocina tras clampar el cordn, seguido de una
infusin de 5 UI en 1000 ml a pasar en 4 horas
- Slo en casos de alto riesgo de HPP y tras el alumbramiento dirigido en un parto
vaginal, se puede instaurar una infusin de oxitocina a dosis que oscilan entre
2,5 y 10 UI/hora. (No hay consenso en la literatura sobre dosis o duracin de
la misma)
En casos refractarios
2. Misoprostol 600-800 mcg (en pases con escasos recursos). Recordar que el
efecto es de 30 minutos
3. MetilErgometrina 0,2 mg iv o im (segunda lnea, menos eficaz). Se usa en
combinacin con oxitocina en una sola jeringa en algunos pases (UK)

BASES DEL PROTOCOLO DE ACTUACION EN UNA

HEMORRAGIA MASIVA OBSTTRICA

Este protocolo debe tener cuatro pilares que se deben poner en marcha coordinada
simultneamente. (19,20) En funcin del tipo de parto se aplican algoritmos
diagnstico-teraputicos que de manera simultnea y escalonada persiguen
cohibir la hemorragia cuanto antes. (Ver apndice al final del libro)

1. Comunicacin de la situacin y organizacin de la asistencia.

2. Medidas de soporte.
3. Diagnostico preciso.
4. Tratamiento eficaz.

Comunicacin

El establecimiento de un protocolo de hemorragia masiva es crtico en este tipo

de emergencias ya que deben ser convocados y coordinados un gran nmero de
personal de diferentes servicios del hospital e incluso de distintos hospitales lo que
implica un traslado urgente. Idealmente debe haber un protocolo de transfusin
masiva (cdigo rojo) y una coordinacin entre anestesistas, obstetras, hematlogos y
radilogos intervencionistas en el desarrollo de un plan de actuacin escalonado.(21)

162
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
7

El abordaje de una hemorragia posparto es un ejercicio multiprofesional y

multidisciplinario donde el personal mdico, matronas enfermera, auxiliares, celadores,
banco de sangre, laboratorio y transporte urgente deben estar coordinados.

Comunicacin con el banco de sangre

Uno de los aspectos clave en el tratamiento de la hemorragia posparto es la
administracin rpida y suficiente de fluidos y hemoderivados que permita
el sostenimiento hemodinmico de la paciente mientras se hace un correcto
diagnstico y se establecen las medidas teraputicas necesarias.

En esta carrera es fundamental la comunicacin con el banco de sangre ya que

la falta de un nmero suficiente de hemoderivados en tiempo y forma es uno de
los aspectos que constantemente salen reflejados en las encuestas posteriores a
un episodio de hemorragia obsttrica con resultado adverso.

El anestesista deber comunicar clara y eficazmente al banco de sangre la

necesidad de hemoderivados, su tipo y cantidad. Los autores recomiendan
encarecidamente la existencia de un protocolo de hemorragia masiva local en cada
hospital, que abarque obstetras, hematlogos-banco de sangre, anestesilogos y
laboratorio, tal como recomienda todas las sociedades cientficas. En nuestro pas
hay recomendaciones y pautas de la SEDAR (Sociedad Espaola de Anestesia y
Reanimacin) y de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia.(22)

La eleccin de un tipo u otro de hemoderivados depender del estado de la

paciente y de si el sangrado sigue activo o no. El objetivo es garantizar un adecuado
transporte de oxgeno a los tejidos y no alcanzar ninguna cifra.

Comunicacin con el radilogo intervencionista

La radiologa intervencionista se ha convertido en una pieza clave en el manejo
de la hemorragia posparto siendo en algunas ocasiones la nica estrategia
para detener el sangrado. La mayora de los centros no disponen de radiologa
intervencionista por lo que es preciso el traslado a un centro con estos medios,
anticipar el momento en el que es preciso organizar el traslado de una paciente
grave es importante. La implantacin de un taponamiento vaginal o intrauterino es
un buen momento para poner en alerta al radilogo intervencionista y/o al equipo
de traslado, ya que ser el siguiente escaln teraputico en la mayora de las
indicaciones (atona, desgarro en el canal blando del parto) si estos procedimientos
no son eficaces, el sangrado persiste y la paciente sigue estable.

163
 HEMORRAGIA POSPARTO

Medidas de Soporte

Disponer rpidamente de sangre y hemoderivados en cantidad suficiente, es la

base de estas medidas. Mientras se logra cohibir la hemorragia y llega la sangre
son precisas medidas de soporte que incluyen:(23,24)

1. Oxigenoterapia con mascarilla alto flujo. En caso de hemorragia masiva,

aun en presencia de una anestesia epidural, se recomienda que se intube
y controle la ventilacin de la paciente, en aras de garantizar un mejor
transporte de oxgeno a los tejidos

2. Vas de grueso calibre. Se recomienda la canalizacin de al menos 2 venas

gruesas (14G 16G) en territorio supradiafragmtico. Se desaconseja el
acceso femoral por las razones habituales de higiene y mayor frecuencia
de trombosis, as como por la posibilidad de una ligadura o lesin de
venas ilacas.

3. La reposicin hdrica debe ser precoz y agresiva, pero no excesiva, ya que

contribuye a la aparicin de una coagulopata dilucional. Se recomienda
el uso inicial de cristaloides en una cuanta no superior a 2l. En caso de
precisar el uso de coloides, se recomienda que el volumen infundido no
supere 1 litro. Los lquidos infundidos, deben estar siempre calientes, a
37C, para evitar la coagulopata asociada a la hipotermia.

4. Mantener temperatura corporal y calentar a la paciente de forma activa

con mantas trmicas de aire forzado, lquidos precalentados a 37C y uso
de sistemas de calentamiento activo de lquidos (cristaloides, coloides y
hemoderivados).

5. Uso precoz de fibringeno. Este es el primer factor en consumirse y es

vital para la formacin de un cogulo de calidad, con lo cual su reposicin
debe ser precoz. El plasma fresco congelado es pobre en fibringeno, con
lo que se debe complementar el tratamiento de la coagulopata con la
administracin de plasma fresco congelado y concentrado de fibringeno.
De momento, no hay evidencia de que el uso de complejo protrombnico
sea igual o superior al uso de plasma fresco, con lo que no se puede
recomendar su uso como medicacin de primera lnea. Su uso adems,
puede ser de riesgo en pacientes obsttricas, con una conocida tendencia
a la hipercoagulabilidad.(25)

6. Hemoterapia. El uso de hemoderivados debe estar regido por un protocolo

local de hemorragia masiva. La reposicin debe contemplar los diferentes
grados de urgencia:

- En caso de situacin desesperada (sangrado masivo e incontrolable): se

debe pedir al Banco de sangre concentrados de hemates del grupo 0
Rh(-). Previamente se realizar una extraccin para una analtica, con
el fin de determinar o comprobar el grupo sanguneo de la paciente
y determinar la existencia de anticuerpos irregulares, para tenerlo en
cuenta en transfusiones sucesivas.

164
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
7

- En caso de poder esperar 20-30 minutos antes de transfundir (a

juicio del clnico y en funcin de cada centro). Se debe extraer
una muestra de sangre de la paciente para determinar el grupo y
anticuerpos irregulares, si antes no estaba hecho, y el banco enviar
en ese plazo de tiempo sangre (concentrado de hemates isogrupo
con el del paciente) y seguir con el anlisis de los anticuerpos.

- En caso de poder esperar 45-60 minutos (en funcin de cada centro)

antes de transfundir, se proceder a solicitar al banco de sangre
la determinacin de grupo sanguneo y al escrutinio de anticuerpos
irregulares. Este procedimiento lleva aproximadamente 30-45 minutos
de trabajo en el banco, por lo que en 60 minutos, estar disponible
el estudio en el que de forma fehaciente y segura se comprueba la
existencia de dichos anticuerpos y la sangre enviada ser compatible
con la paciente concreta.
Es por tanto de vital importancia comunicar al banco de sangre el
grado de urgencia que estamos viviendo, para as adecuar la velocidad
y el tipo de sangre que queremos. Es imposible tener sangre con
anticuerpos irregulares comprobados en 5 minutos.
El Plasma tarda en descongelarse unos 40 minutos, por lo que si
preveemos que vayamos a usarlo, debemos tener en cuenta este
tiempo.
El uso de plaquetas debe contemplarse de forma precoz ante
una hemorragia masiva y una transfusin masiva. Son elementos
fundamentales para la formacin de un cogulo de calidad y para
que los factores acten de forma correcta. Su presentacin es en
pool de 5 unidades.
Insistimos en el uso de protocolos (conocido y consensuado por
todo el equipo), para evitar el uso catico y persona-dependiente de
hemoderivados.
La inclusin en el protocolo de la caja de hemorragia es de gran
utilidad. En esa caja puede venir incluido lo siguiente: 10 unidades de
concentrado de hemates, 10 unidades de plasma, 2 pool de plaquetas
y 4g de fibringeno). El Banco proporciona estos hemoderivados y
asumen la responsabilidad de la compatibilidad cuando sale del
banco. Estos productos deben transportarse y mantenerse en una
nevera especial, con acumuladores de fro para garantizar la ptima
conservacin de los mismos.
Las medidas de seguridad para la administracin de hemoderivados,
deben extremarse en estas situaciones, ya que la fuente principal de
reacciones transfusionales, es la deficiente identificacin del paciente,
lo cual a veces pasa a un segundo plano en una urgencia vital como
es la hemorragia masiva obsttrica.(20,26)

165
 HEMORRAGIA POSPARTO

Diagnstico

Uno de los puntos clave para un manejo correcto de un caso de hemorragia

obsttrica masiva es un diagnstico correcto y temprano que permita poner en
marcha el protocolo de actuacin y convocar en torno a la paciente a todos los
medios necesarios. Por ello es fundamental la conjuncin de las habilidades
tcnicas, la valoracin de la prdida sangunea estimada y del estado hemodinmico
de la paciente con el desempeo de las habilidades no tcnicas como el liderazgo,
el anlisis de la situacin clnica global o la comunicacin eficaz de ese diagnstico
de hemorragia masiva a toda la organizacin sanitaria.

Cunto sangra?
Una forma de calcular esta prdida es su estimacin
solo en funcin de la apreciacin visual. Es esta forma la
que se ha demostrado inexacta.(27) La estimacin visual
infraestima gravemente el volumen de sangre perdida
sobre todo cuando la prdida es mayor de 1000 ml y
cuando los volmenes perdidos son inferiores a 500
ml se tiende a [Link] ello es fundamental
un entrenamiento en el diagnstico de la cantidad de
sangre perdida y valorar el estado hemodinmico y el
estado de conciencia de la paciente que se pueden
recoger en formularios normalizados que permiten una
mejor valoracin del sangrado y sus repercusiones.(28)

El uso de bolsas normalizadas colectoras de sangre

es til en la cuantificacin objetiva del sangrado
puerperal. Foto 1

Foto 1 Entrenamiento en diagnstico de hemorragia posparto. Foto bolsa colectora

y distintas gasas, compresas empapadas con sangre artificial.

De dnde sangra?
La anatoma quirrgica de la vascularizacin de la pelvis y de los rganos que all se alojan
incluido el tero grvido es ms compleja de lo que se pensaba. Los estudios de Palacios
Jaraquemada y colaboradores han contribuido a distinguir en la pelvis de la mujer dos
sistemas vasculares bien definidos con una red muy extensa de anastomosis entre
ambos y dentro de cada uno. Para facilitar su distincin en trminos sencillos trazamos
una lnea perpendicular en la pelvis a la altura de la pared posterior de la vejiga.(29)

Denominamos segmento S1 a aquel en el que se encuentra el cuerpo del tero y

que est intrigado por las ramas ascendentes de las uterinas y por la aportacin
que hacen las arterias ovricas y en menor medida la arteria del ligamento redondo
(rama de la ilaca externa).La arteria uterina es una rama de la porcin anterior de
la arteria ilaca interna que es accesible quirrgicamente. Denominamos segmento
S2 al que incluye el segmento uterino inferior, el crvix, los parametrios y la porcin
superior de la vagina. El segmento S2 se irriga a travs de las ramas descendentes

166
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
7

de la uterina y lo que es ms relevante, a travs de las ramas cervicales, arteria

pudenda y arterias vaginales que son ramas terminales de la porcin anterior
de la ilaca interna con una amplia red de colaterales y anastomosis bilaterales.

En la mujer gestante existen amplias anastomosis dentro de cada segmento y entre

ambos lados. Todos estos vasos son retroperitoneales y es preciso recordar que
el dimetro de la rama vaginal descendente es en ocasiones (placentas previas
y casos de acretismo extenso en el segmento inferior), hasta un 33% mayor que
el de la arteria uterina por lo que un sangrado en el segmento S2 es al menos
tan importante como un sangrado en el segmento S1. Esto es fundamental en
los sangrados que ocurren en los casos de placentacin anmala o en desgarros
tras partos instrumentales traumticos.(29)

Cmo est la paciente?

Ante un sangrado obsttrico es fundamental en los primeros momentos monitorizar a
la paciente para obtener al menos pulso y presin arterial no invasiva que junto con el
estado de conciencia nos dar una informacin muy til sobre el estado hemodinmico
de la paciente y el volumen de sangrado perdido estimado.

La extraccin de sangre para la determinacin del hemograma, bioqumica bsica

y coagulacin junto con grupo y anticuerpos irregulares forma parte de las primeras
medidas. El estudio de coagulacin es til en la hemorragia masiva obsttrica para guiar
el manejo hemoterpico y es complementario a los hallazgos clnicos. La determinacin
de fibringeno es importante ya que es uno de los factores que ms rpidamente se
consumen. Una caracterstica crtica de la hemorragia obsttrica es lo rpidamente
que evoluciona a una coagulopata intravascular diseminada en comparacin con
hemorragias tambin masivas en circunstancias no obsttricas. Patologas como el
abruptio, el embolismo de lquido amnitico, el feto muerto retenido o el hgado graso
agudo en el embarazo se asocian a menudo con CID.(20)

El CID en obstetricia dispara la coagulacin y activa la fibrinolisis lo que lleva a un

aumento de Dmeros D y productos de la degradacin de la fibrina que interfieren con
la funcin plaquetaria e impiden la contractilidad uterina.

El fibringeno es una parte fundamental del sistema de coagulacin y juega un papel

crucial en las hemorragias obsttricas. El nivel de fibringeno al inicio de la hemorragia
obsttrica (< 200 mg/dl) es el valor que ms se asocia a coagulopatia severa por delante
de niveles de plaquetas, del tiempo de protrombina o de cefalina.(25,30)

El hemograma y hematocrito en el momento del sangrado no refleja generalmente el

estado real de la paciente y no debe guiar nuestras primeras actuaciones ni esperar a
los resultados para iniciar la hemoterapia.

167
 HEMORRAGIA POSPARTO

TRATAMIENTO EFICAZ

Es preciso tener en cuenta las circunstancias clnicas en las que la paciente se

encuentra, el tipo de parto y sus incidencias. Por ello a los autores nos parece til
que ante un cuadro de hemorragia obsttrica ms o menos evidente, el obstetra,
matrona o anestesista obsttrico se planteen en qu escenario clnico se encuentran
para que puedan seguir algoritmos diagnostico teraputicos escalonados que nos
ayuden en la resolucin del caso.(20)

Aunque clsicamente se han definido docentemente las causas de HPP en torno a

las 4 T esta distincin no es til a la hora de enfrentarse a una hemorragia posparto.

No es esta una clasificacin fisiopatolgica que nos ayude a hacer un rpido y

correcto diagnstico diferencial de una HPP masiva ya que la frecuencia con la que
la atona es la causa de una HPP posparto eutcico es diferente y nada tiene que ver
con la atona que es secundaria a un trauma tras un frceps o la atona provocada
por la presencia de restos placentarios en un acretismo placentario.

Por ello estamos de acuerdo en seguir con alguna adaptacin a un medio hospitalario
de nuestro entorno occidental los algoritmos propuestos recientemente que resumen
distintas situaciones clnicas. El acretismo placentario, la inversin uterina y la
retencin placentaria sern tratadas en captulos especficos. (Ver apndice)

ATONA UTERINA

La atona uterina es la causa de ms del 70% de las hemorragias posparto. Es

preciso descartar retencin de restos placentarios (tejido) y traumatismos en el
canal blando del parto. Las atonas uterinas que suceden pese a la administracin
de oxitocina para un manejo activo del alumbramiento tienen peor pronstico que
aquellas que ocurran cuando no lo hacamos. El tratamiento mdico aunque es
muy eficaz debe tener en cuenta esta circunstancia.

Mientras se instaura el tratamiento mdico se recomienda el masaje uterino

bimanual o la comprensin externa de la aorta pero no el taponamiento intrauterino
con compresas.

Tratamiento mdico de la atona

El tratamiento farmacolgico de la atona uterina empieza a la vez que se estn

descartando otras causas de la misma. Es un tratamiento escalonado (ver tabla 3)
que se basa en la oxitocina intravenosa, que sigue siendo el frmaco de primera
lnea en el tratamiento de la atona, sin olvidar que no es un frmaco inocuo. Es
preciso recordar que en una atona pura (sin trauma o tejido) el tratamiento mdico
es eficaz en el 99% de los casos.(31) Tabla 4

168
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
7

Tabla 4: Tratamiento mdico de la hemorragia posparto por atona uterina. (33)

Efectos
Dosis va
No Uterotnicos Uterotnicos Posologa adversos
administracin
Precauciones

Hipotensin
5 UI-10 UI iv
seguido de 40 UI Nuseas
Oxitocina -
en 500 ml iv a
Efectos
125 ml/h
cardiovasculares

No en hipertensas,
*cido tranexmico.
cardipatas o VIH
Dosis nica
Dosis inicial de 1 g en tratamiento con
que puede repetirse Si eficaz se inhibidoras de la
a los 30 minutos y Metilergometrina 0,2 mg im puede repetir proteasa.
luego infusin de cada 2/4
Puede causar
1 g/hora. horas
nuseas, vmitos y
Se utiliza antes que mareos
el fibringeno
Eficaz en una
dosis
Puede causar
Fibringeno 2-4 g Carboprost Mximo 1 broncoespasmo
iv desde inicio de 0,25 mg im, iv, dosis cada
5 metil No en pacientes con
sangrado sobre todo intramiometrial 15-90
si fibringeno basal PGF2alfa asma, cardiopatas,
minutos
<2 g insuficiencia renal
hasta 8
(2 mcg)

600-1000 mcg Rectales Nuseas

Misoprostol Vmitos
Oral/
600-800 mcg Diarrea
sublingual

*El cido tranexmico y el fibringeno se utilizan desde el principio de la HPP y no solo en atonas

Oxitocina

Un vez realizado al alumbramiento dirigido, la dosis de oxitocina en el

tratamiento de la atona suele ser de 40 UI en un suero de 500 ml a pasar a
un ritmo de 10 UI/hora o 125 ml/h. Si no se ha realizado alumbramiento dirigido
se puede administrar 5 UI de oxitocina iv. No hay ninguna ventaja en el uso
de oxitcicos a mayor dosis. Es conveniente limitar a 3 litros el volumen total
de fluidos en los que se administran altas dosis de oxitocina (por su similitud
con la vasopresina) para evitar sobrecargas hdricas.(32)

Es preciso la monitorizacin de los pacientes y el balance de entradas y salidas

de lquido por el riesgo de edema pulmonar o cerebral.

169
 HEMORRAGIA POSPARTO

Efectos secundarios de la oxitocina

Los ms frecuentes son: Hiperactividad uterina, bradicardia y disminucin de la saturacin
de O2 fetal, nuseas, vmitos, cefalea, enrojecimiento y efecto antidiurtico. Los efectos
secundarios ms importantes son los cardiovasculares (hipotensin, taquicardia,
isquemia miocrdica, arritmias) que toleran especialmente mal los pacientes con funcin
ventricular anmala e hipovolmicos, debido a que existen receptores de oxitocina en
otros tejidos (miocardio, vasos sanguneos, etc.). Este efecto directo se produce por
relajacin de la musculatura lisa vascular, taquicardia por efecto en los receptores
miocrdicos, vasoconstriccin de arterias renales, coronarias y osteomusculares y de
las arterias y venas umbilicales. Existen estudios que demuestran los cambios en el
segmento ST del ECG tras administracin de 5-10 UI de oxitocina en cesreas electivas
con anestesia intradural. (33)

Metilergometrina

Si en presencia de una infusin de oxitocina no hay contraccin uterina pasamos

a un segundo escaln teraputico que se basa en los ergticos.

Actualmente, se recomienda la administracin iv lenta o im de 0,2 mg de

metilergometrina como uterotnico de segunda lnea, estando contraindicado
su uso en pacientes hipertensas o con cardiopata moderada-severa por los
efectos secundarios.

Los efectos secundarios son los derivados de la vasoconstriccin: retencin de

placenta, inversin uterina, cefalea, hipertensin, dolor abdominal, erupciones
cutneas, vrtigo, nuseas y vmitos, espasmo coronario, convulsiones, etc., por
lo que se contraindica su uso en pacientes con hipertensin arterial o cardiopata
moderada-severa y en pacientes con infeccin por VIH que tomen retrovirales
inhibidores de la proteasa. Produce una contraccin uterina persistente a travs
de canales de calcio e interaccin actina-miosina.(31-33)

Prostaglandinas

Las atonas refractarias a los dos escalones anteriores precisan del uso de
prostaglandinas. Clsicamente se utilizaba carboprost (15 metilprostaglandin F2)
a dosis de 250 mcg im cada 15 minutos hasta un mximo de 8 dosis pero con la
introduccin del misoprostol ha habido un cambio en estos protocolos.

Aunque el carboprost puede administrarse por va intramuscular e intramiometrial,

existen en la literatura unas primeras experiencias con carboprost intramiometrial
con resultados diversos pero recientemente se han descrito caso de hipotensin
severa y parada cardiorrespiratoria por la absorcin sbita de este frmaco al
puncionar una vena uterina. Por ello desaconsejamos esta prctica que no obtiene
mejores resultados que la administracin intramiometrial, pero que sin embargo
no es totalmente segura desde un punto de vista clnico. Los escasos trabajos con
el carboprost en la HPP indican que en general con una dosis es suficiente para

170
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
7

conseguir contraccin uterina y que es eficaz en el 88% de los casos de atona uterina
refractaria a oxitocina. Una vez que se han administrado 5 dosis sin que se resuelva
la atona es muy infrecuente que las dosis sucesivas funcionen. Se recomienda
poner el carboprost en un entorno en el que la paciente pueda estar monitorizada.(34)

La va de eleccin es intramuscular y la administracin intravenosa no aporta ventajas.

Misoprostol

La extensin del uso de misoprostol en la hemorragia uterina en el mundo ha

provocado que este frmaco se utilice en lugar de los anteriores en pases con
escasos recursos por fcil administracin, su precio y la facilidad de almacenamiento.
Las indicaciones y las rutas de administracin y su eficacia no son homogneas.(35)

Uso de Misoprostol en la HPP

Se puede utilizar misoprostol sino se dispone de carboprost, sta es una tendencia
creciente en la prctica diaria. El misoprostol es muy estable, no precisa refrigeracin,
est disponible en todas las maternidades y es el frmaco de eleccin en pases con
escasos recursos mxime cuando no disponen de una va iv. Si no disponemos de
otras prostaglandinas y el tratamiento con misoprostol es eficaz puede repetirse para
mantener el tono uterino a las dos horas de la primera dosis. En caso de tiritona o
fiebre se recomienda esperar hasta 6 horas para repetir la dosis.

En las pacientes en las que se ha realizado un alumbramiento dirigido con oxitocina

(5 UI iv) y posteriormente sufren una HPP, el misoprostol (800 mcg sublingual) es
igual de eficaz que la oxitocina (40 UI) como primera lnea de tratamiento en la
hemorragia posparto y ambos son eficaces en reducir la hemorragia antes de 20
minutos. Pero si no se ha realizado un alumbramiento dirigido con oxitocina, este es
el frmaco de eleccin en el tratamiento. Esto es debido a que si son tratadas con
misoprostol hay un mayor riesgo de que haya prdidas adicionales de sangre que
requieran transfusin (RR 2,65, 95% CI 1,04 a 6,75) porque tarda ms en actuar
que la oxitocina y se provocan mayores efectos secundarios (fiebre, temblores).(33)

El misoprostol slo es primera lnea de tratamiento cuando no existen otros recursos.

No hay trabajos que demuestren que el misoprostol sea un frmaco de rescate ante
un eventual fracaso con oxitocina, ergticos y carboprost. En una reciente revisin de
la Cochrane se pone de manifiesto que no hay ningn ensayo clnico que evidencie
que el tratamiento con misoprostol (600-1000 mcg) aadido simultneamente
a oxitocina sea eficaz en la reduccin de la tasa de histerectomas, ingreso en
unidades de cuidados intensivos, morbilidad materna grave o mortalidad. Queda
por lo tanto como una tercera lnea de tratamiento.(31)

Es preciso recordar que la adiccin de una segunda lnea de prostaglandinas

con misoprostol tras el uso de carboprost aumenta los efectos secundarios y que
en general el fracaso de este tipo de tratamientos demora el siguiente escaln
teraputico y oculta en ocasiones situaciones muy graves como desgarros ocultos
intraabdominales o acretismos placentarios extensos.(34,35)

171
 HEMORRAGIA POSPARTO

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ATONA UTERINA

El tratamiento de la atona uterina refractaria y de la retencin de restos placentarios

y de los desgarros obsttricos es quirrgico.

Cuando no hay respuesta al tratamiento mdico, los algoritmos teraputicos

modernos incluyen tratamientos de segunda lnea que se interponen entre los
uterotnicos y la histerectoma.

Estos tratamientos que incluyen la sutura de capitonaje, el taponamiento uterino o

la embolizacin de las arterias uterinas por radiologa intervencionista aisladamente
o en combinacin, son muy eficaces en estas pacientes. Slo entre un 21-26%
de la pacientes en las que hay que recurrir a un tratamiento de segunda lnea
acaban en histerectoma.(36)

Prueba de la compresin
En hemorragias posparto en las que queremos conocer si las suturas de capitonaje (ver
ms adelante) pudieran ser tiles en el tratamiento de la atona uterina, realizamos una
comprensin del tero bien directamente en una cesrea (entre nuestras dos manos) o
bien a travs de la pared abdominal (con una mano y con analgesia) durante un par de
minutos. Foto 2
Si la hemorragia vaginal se detiene la causa ms probable ser una atona uterina primaria
que responder bien a tcnicas conservadoras, pero si la hemorragia permanece a pesar
de nuestra compresin, es preciso descartar otras causas antes y no es probable que
responda a suturas de capitonaje.

La atona uterina que no responde a frmacos y en la que se han descartado causas

como la presencia de restos placentarios y los desgarros del canal blando del parto
debe manejarse de manera conservadora si es posible. No olvidar que el masaje
uterino es un mtodo eficaz si se mantiene de manera constante y prolongada.

Tcnicas de taponamiento
Se basan en la hemostasia a travs
de la compresin desde el interior
de las paredes uterinas mediante
la distensin (y probablemente
por la estimulacin del miometrio
provocando su contraccin) de un
sistema cerrado que conecta con el
exterior por un catter con distintos
Foto 2 Prueba de la compresin uterina canales que permite la entrada del

172
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
7

lquido que rellena el baln y por otro canal la salida de la sangre y as comprobar
su eficacia. Se han utilizado sondas de Sengstaken-Blakemore, balones de Rusch
de urologa o sondas de Foley a los que se ha acoplado un condn muy distendido
y anudado en la base. Los taponamientos clsicos con gasas no se recomiendan
en general.

Se ha diseado un baln de taponamiento especficamente para el uso en

obstetricia (Baln de Bakri). Su uso se ha extendido pero an faltan estudios
randomizados que determinen cul es su eficacia real en las distintas indicaciones
y que oscila entre el 66% y el 87%.(37,38)

Las tcnicas de taponamiento uterino con baln son relativamente sencillas de utilizar,
nos proporcionan un tiempo precioso para preparar los siguientes pasos teraputicos y
si fallan nos deben hacer revisar el caso en busca de otras Ts y plantearnos tcnicas
ms agresivas o la radiologa intervencionista. (Test de taponamiento) Figura 2

Tras un parto vaginal son preferibles las tcnicas de taponamiento uterino con
balones tipo Bakri. Si la atona sucede en el seno de una cesrea podemos tambin
utilizar tcnicas de taponamiento para lo que es preciso colocar a la paciente en
litotoma e introducir el baln a travs de la histerotoma hacia abajo o al revs. Es
preciso tener en cuenta la posibilidad de pinchar el baln al cerrar la histerotoma.
Podemos cerrar sta previamente a llenar el baln intrauterino. Una vez comprobado
que se ha detenido la hemorragia se procede al cierre de la laparotoma.

Figura 2: Test de taponamiento.

Aunque la principal indicacin del taponamiento intrauterino con balones es la atona

uterina, el baln de Bakri tambin se ha utilizado como tcnica de compresin en
hematomas en el canal blando del parto colocando la punta con el drenaje en el
crvix o tras una histerectoma para cohibir hemorragias en el suelo plvico.(39)

CEDE LA HEMORRAGIA?

NO S

TEMPORAL DEFINITIVO (87,5%)

Tiempo para: Retirar en 6-8 h

TRATAMIENTO (mximo 24 h)
QUIRRGICO INMEDIATO Esperar personal senior

Planificar embolizacin, IQ. Retirar 100 ml SSF (Suero

Salino Fisiolgico) cada hora

173
 HEMORRAGIA POSPARTO

Se han diseado nuevos sistemas de taponamiento con dos balones que

comprimen a la vez el interior del tero y la vagina para cohibir en estas dos
zonas la hemorragia obsttrica.(40)

Tcnicas de capitonaje
Las tcnicas de capitonaje para el tratamiento conservador de la atona uterina se han
desarrollado en los ltimos 10 aos. Las ms populares como la B Lynch y Hayman
tienen en comn que consiguen abrazar al tero con la sutura de tal manera que
colapsan la cavidad e impiden que el tero atnico se llene de sangre. Son una manera
quirrgica de imitar a las ligaduras vivientes de Pinard. Se estima que las tcnicas de
capitonaje son eficaces en un 75%, (95% CI 67-81%) de casos en las que se utilizan
como segunda lnea teraputica en el tratamiento de la hemorragia posparto.(41)

Otro tipo de suturas de capitonaje persiguen el mismo objetivo a travs de mltiples

suturas que plican el segmento anterior del tero combinadas o no con diferentes
diseos de sutura penetrante en direccin anteroposterior que atraviesan el cuerpo.
Estas suturas bien en forma de cuadrado (CHO) o en forma de U (Hackentha).(42)

Eleccin del tipo de tcnica

La eleccin de la tcnica depende de la experiencia del cirujano, pero en nuestra
opinin si hay una histerotoma abierta podemos utilizar la tcnica de B-Lynch
que nos permite revisar la cavidad y es muy eficaz. Si la histerotoma est cerrada
y estamos seguros de que no hay restos, podemos utilizar la tcnica de Hayman
como primera opcin.(43) Foto 3

En las atonas uterinas en las que

el segmento inferior est muy fino y
distendido o bien sangra por haber
estado en contacto con una placenta
previa, se recomienda usar puntos
de plicatura de la pared anterior
uterina por debajo de la histerotoma
incluyendo o no la pared posterior.
En zonas puntuales de sangrado o
cuando sospechamos acretismo en
el segmento inferior la tcnica de
Cho es til, pero la desaconsejamos
como nica tcnica de capitonaje
por su mayor tasa de complicaciones
(sinequias).(44)

Foto 3 Tcnica de Hayman. [Link]

Tcnicas de devascularizacin
En la atona uterina y en un intento de reducir el flujo de sangre al tero solemos
utilizar tcnicas de devascularizacin que son muy rpidas de aplicar y que nos

174
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
7

permiten ganar tiempo. No son tcnicas que se dirijan a solucionar el origen de la

atona, por lo que es muy frecuente su combinacin con otras tcnicas quirrgicas
o su uso mientras el tratamiento mdico por fin hace efecto.(43)

Empezamos por suturar el paquete vascular del canto uterino a nivel de su

unin con el que proviene de los anejos y vamos descendiendo hacia la uterina
descendente teniendo en cuenta que es preciso abrir el ligamento redondo y bajar
la vejiga para evitar dao ureteral. Sacar el tero a travs de la histerotoma y una
aguja grande ayudan mucho a realizarlas.

Recomendamos que si las tcnicas fallan y hay que hacer una histerectoma
quitemos estas suturas para facilitar la tcnica quirrgica.

Material para las tcnicas de capitonaje

La realizacin de muchas de las tcnicas de capitonaje precisa de un tipo de aguja
especfica y una longitud de hilo que permita abrazar todo el tero. El tipo de hilo
utilizado en la literatura es desde catgut crmico (no disponible en Espaa). El
ms usado por este motivo en nuestro medio es la sutura de poliglactina o de
cido poligliclico trenzado del 1. No es preciso que el hilo tenga una reabsorcin
muy prolongada ya que en pocas horas el tero involuciona y las lazadas de los
puntos de capitonaje quedan sueltas. Es excepcional que estas lazadas generen
problemas de atrapamiento en los intestinos. La longitud de la hebra debe ser
suficiente para poder anudar con facilidad. Recomendamos una longitud mnima
de 100-120 cm para una sutura de B Lynch.

La aguja curva de un dimetro

de 70-80 mm es fundamental
para dar con comodidad el punto
de B Lynch y la aguja recta de al
menos 12 cm lo es para la sutura
de Hayman. Desafortunadamente
e s t a s a g uj a s n o s o n mu y
habituales y la literatura menciona
el uso de agujas rectas viudas tipo
Keith que son traumticas.(45)

Foto 4 Aguja de capitonaje desarrollada por nuestro grupo y Lorca Marin

Recientemente nuestro grupo ha desarrollado una sutura de 160 cm con dos

agujas especficamente diseado para este tipo de tcnicas y suturas individuales
con poligliclico de rpida absorcin para evitar dejar la sutura demasiado tiempo
en el abdomen. Foto 4
[Link]

175
 HEMORRAGIA POSPARTO

Histerectoma obsttrica
En situaciones en las que no es posible el control de sangrado es preciso recurrir
a la histerectoma obsttrica que tcnicamente no es demasiado complicada en
relacin a la histerectoma en una indicacin ginecolgica pero en la que debemos
tomar una serie de decisiones.

Histerectoma total o subtotal?

Si la causa es una atona refractaria a todo tipo de tratamientos podremos hacer

una histerectoma subtotal teniendo en cuenta que debemos conscientemente
descartar desgarros en la zona del cuello y zonas de acretismo que sangren en
el segmento inferior. No es recomendable en situaciones como placenta previa.

La tcnica quirrgica debe tener en cuenta el estado de los tejidos que suelen
estar edematosos. Esto supone que las suturas hemostticas de los pedculos
deben ser aseguradas con puntos de transfixin y en nuestra opinin de manera
duplicada sobretodo en los pedculos uterovricos.

La arteria del ligamento redondo que es rama de la ilaca externa puede estar muy
hipertrofiada por lo que es preciso asegurar su cierre con garantas.

Es preciso diferenciar una histerectoma por atona uterina o rotura uterina, de

aquella que realizamos en el seno de una acretismo placentario y que trataremos
en el captulo correspondiente.(46)

OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA POSPARTO

Entre el 70% y 80% de las hemorragias posparto son por atona uterina y el resto se
reparte entre el trauma obsttrico y la retencin de restos placentarios. La coagulopata
congnita es una de las causas menos frecuentes de hemorragia posparto. Los
traumatismos posparto en el perin y canal blando, la inversin uterina y el acretismo
placentario son causas de hemorragia obsttrica que sern tratadas en captulos aparte.

Rotura uterina

La rotura uterina es una causa catastrfica de hemorragia intraparto o posparto,

que tiene repercusin en la madre y el feto. En los pases occidentales la
incidencia es de 1/3000-5000 partos. Es un evento centinela de la seguridad
clnica en atencin obsttrica.(47)

Distinguimos entre:

Rotura uterina completa: separacin traumtica de todas las capas de la

pared uterina.
Rotura uterina incompleta: Separacin traumtica de endometrio y
miometrio con conservacin de la integridad de la serosa uterina. Tambin
denominada dehiscencia por su asociacin con cicatrices de cesrea previa.

176
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
7

Factores de Riesgo
Cicatriz de cesrea anterior. Las incisiones longitudinales en el cuerpo
uterino tienen ms riesgo de rotura que las realizadas en el segmento.
Las incisiones verticales en el segmento tienen el mismo riesgo de rotura
que las incisiones transversales.
Sutura de cesrea en una sola capa.
Histerotomas que entran en cavidad.
Perforacin uterina previa.
Placenta creta.
Induccin de parto con prostaglandinas u oxitocina.
Parto vaginal tras cesrea previa.
Gran multiparidad.
Parto instrumental en presentaciones altas.
Versin interna y gran extraccin.
Parto estacionado.

Clnica
La rotura uterina pese a ser una complicacin espectacular no siempre presenta
sntomas y signos claros. No es raro que pase desapercibida y sea un hallazgo
en el seno de una cesrea de urgencia realizada por alteraciones patolgicas en
el registro cardiotocogrfico fetal (ste el signo ms frecuente).

Los sntomas y signos materno-fetales dependern del momento y la extensin y

profundidad de la rotura.

177
 HEMORRAGIA POSPARTO

Signos y sntomas de rotura uterina inminente:

Dolor constante en el segmento inferior. La analgesia epidural no enmascara el dolor

abdominal intenso. La palpacin dolorosa del segmento inferior no es un signo especfico.
Hematuria franca
Madre agitada con taquicardia
Registro cardiotocogrfico fetal patolgico

Una vez que se ha producido la rotura uterina:

Dolor abdominal muy intenso.

Abdomen agudo
Cese de las contracciones
Se deja de tocar la presentacin fetal
Se palpan partes fetales a travs del abdomen
Signos y sntomas de hipovolemia materna grave
Sangrado vaginal
Sufrimiento fetal agudo. Muerte fetal

Actuacin
1. Comunicar al equipo la sospecha y proceder a indicar una cesrea urgente.
2. Traslado urgente de la paciente a quirfano.
3. Anestesia general urgente.
4. Tcnica quirrgica:

Laparotoma media infraumbilical.

Extraccin del feto y placenta.
Hemostasia quirrgica.
Valoracin de la extensin de la rotura.
Bsqueda de roturas en ligamento ancho, crvix y vagina.
Valoracin de la integridad vesical.

Dehiscencia uterina
Cierre de la dehiscencia en dos capas con Poliglactina 1 o similar. Considerar
ligadura tubrica en funcin de si se ha hablado con la paciente.

178
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
7

Rotura uterina y deseo gensico no cumplido

Cierre de la rotura en dos capas con especial inters en asegurar los ngulos de
la histerorrafia.

En casos de rotura uterina compleja que se extienden a vagina, crvix y parametrios

no siempre es posible evitar la histerectoma total. Depende del criterio del cirujano.(47)

Rotura uterina y deseo gensico cumplido

La opcin ms utilizada es la histerectoma subtotal en ausencia de patologas en
cuello y segmento inferior.

Embarazos posteriores a la reconstruccin

No se recomienda un nuevo embarazo hasta dos aos de la reparacin uterina.
Se recomienda el control del siguiente embarazo en una unidad de alto riesgo
obsttrico con medicin seriada del miometrio sobre la zona de rotura. Tras una
dehiscencia se recomienda una nueva en semana 37-38. Nos encontraremos
un 5,0% (95% CI 0,9-23,6%), de pacientes en los que se aprecia una nueva
dehiscencia si la cesrea se realiza entre la semanas 37-39.

Tras una rotura completa se recomienda una nueva cesrea en semana [Link]
encontraremos una nueva rotura o dehiscencia en un 7,5% (95% CI 2,6-19,9%)
si la cesrea se realiza entre la 36-37.(48)

Retencin de restos placentarios

La retencin de restos placentarios impide la contraccin uterina y provoca el

sangrado. Lo ms habitual no es una atona uterina severa sino un tero pobremente
contrado con cogulos intrauterinos que ocupan la cavidad. Clnicamente el tero esta
subinvolucionado. Es frecuente la hemorragia posparto secundaria (ver ms adelante).

La ecografa es el mejor mtodo diagnostico y cada vez se utiliza con ms frecuencia

para valorar tanto la presencia de restos como para guiar el legrado evacuador.

La similitud ecogrfica entre cogulos y cotiledones placentarios provoca sobre

estimacin de los restos intrauterinos. La ayuda del doppler permite visualizar
cotiledones an adheridos a la decidua parietal y mejora el diagnstico de
retencin de restos placentarios evitando excesivos legrados. Las membranas
amniticas intrauterinas son difciles de identificar tras el parto siendo ms fciles
de visualizar en los das posteriores. Los restos placentarios adheridos adoptan
una forma de plipo por la compresin de las paredes uterinas y de ah el trmino
plipo placentario en el estudio anatomopatolgico.(49,50)

La evacuacin de restos placentarios se puede realizar con el clsico legrado

utilizando legras de gran longitud o mediante sistemas de aspiracin. En ausencia
de imgenes que nos hagan sospechar una retencin de restos placentarios en la
ecografa la realizacin sistemtica de un legrado en caso de hemorragia posparto
es de muy dudosa utilidad. Los legrados no debe ser enrgicos ni repetidos ya

179
 HEMORRAGIA POSPARTO

que estas dos circunstancias empeoran el pronstico gensico a largo plazo al

asociarse a endometritis, Sndrome de Asherman y acretismo placentario.(51)

HEMORRAGIA POSPARTO PERSISTENTE

En sangrados posquirrgicos extensos o en los que no es posible realizar tcnicas

de radiologa intervencionista por la situacin del paciente, ausencia de medios
o porque el sangrado es de un vaso grueso, es preciso que el cirujano est
familiarizado con unas tcnicas bsicas de ciruga vascular.

Lo ms importante es mantener la calma y convocar a otros cirujanos ms expertos

y si es posible a un cirujano vascular. La presin sobre los puntos sangrantes con
el puo o incluso la presin sobre la aorta reducen notablemente el sangrado y
nos da tiempo a pensar el siguiente paso. (Ver capitulo acretismo placentario)

Se desaconseja intentar cohibir la hemorragia vascular poniendo pinzas a ciegas,

que lo que va a hacer es traumatizar an ms el vaso cuando no lesionar la vena
anexa. La diseccin del vaso afectado lejos del punto de sangrado es la clave del
control vascular. El uso de clamps vasculares o vessel loops para asegurar el vaso
permite en un segundo tiempo la sutura del desgarro vascular o la oclusin del
vaso para secar el territorio que irriga.(52)

Los puntos de transfixin del paquete vascular se prefieren a las ligaduras porque
los tejidos estn edematosos y podemos tener problemas hemorrgicos diferidos.

Ligadura de la hipogstrica (Rama anterior de la ilaca interna)

La ligadura de la hipogstrica es una tcnica de ltimo recurso en situaciones en la

que en ausencia de radiologa intervencionista o ante la imposibilidad de utilizarla
(paciente inestable) debemos cohibir una hemorragia en la pelvis menor.(53)

En la pelvis es la rama anterior de la ilaca interna la que irriga la mayor parte de

los rganos plvicos, pero presenta una red tremendamente rica de colaterales
y comunicaciones entre los dos lados, por lo que si es preciso ligar este vaso,
debe ser de forma bilateral. La ligadura de la hipogstrica debe ser un par de
centmetros por debajo de la bifurcacin de la ilaca en dos puntos distintos de la
arteria y con un material irreabsorbible. Existen modelos de entrenamiento para
la realizacin de una manera normalizada de esta tcnica que han popularizado
esta tcnica entre los obstetras (Tcnica Gala).(54)

Taponamiento Plvico

Cuando el sangrado en la pelvis es difuso y extenso, en el seno de una coagulopata

y no estn disponibles otros mtodos de control vascular como la ligadura de las
dos hipogstricas o el uso de radiologa intervencionista es preciso pensar en
el taponamiento plvico. Esta tcnica clsica se basa en la compresin de toda
la pelvis mayor y menor con compresas para poder ganar tiempo bien en la

180
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
7

reposicin de factores de coagulacin y sangre, bien en el traslado a un centro

terciario para completar el tratamiento.

Es una tcnica sencilla que suele realizarse tras la histerectoma con la colpotoma
abierta. Se rellena una bolsa estril (bolsa de placenta, bolsa de extraccin de rganos
para trasplante o bien una venda tubular rellena cerrada en uno de los extremos) con
al menos 20 compresas. Se introduce la bolsa en la pelvis y se presiona. Foto 5

Se saca la apertura de la bolsa por vagina

y se hace un taponamiento vaginal. Se deja
un drenaje aspirativo en cavidad abdominal y
se mantiene una sonda urinaria. La paciente
est bajo cobertura antibitica (Amoxicilina
Clavulnico 1 g/8h iv u otro antibitico
de amplio espectro) y se contina con el
tratamiento y/o traslado. Una vez que la
paciente se ha recuperado y bajo sedacin-
anestesia se procede a retirar las compresas
a travs de la vagina y se cierra la colporrafia.
Podemos dejar este tipo de taponamiento un
mximo de 48 h. Este tipo de tcnicas de
taponamiento plvico a presin son eficaces
hasta en un 82% de pacientes con sangrado
poshisterectoma puerperal.(55)
Foto 5 Taponamiento plvico. 15-20 compresas en una bolsa estril que se
comprime. La apertura de la bolsa se saca por la colpotoma

HEMORRAGIA POSPARTO SECUNDARIA

Un sangrado vaginal se debe considerar como una hemorragia posparto hasta

despus de seis semanas del mismo. Denominamos hemorragia posparto
secundaria a aquella que ocurre entre 24 horas y las 6 semanas del parto. Su
incidencia es muy variable y oscila entre 0,47 y un 1,44%, puede ocurrir tras un
parto vaginal, instrumental o una cesrea.(56)

La causa ms frecuente de hemorragia secundaria es la retencin de restos placentarios.

Aunque en general su inicio es trpido, progresivo o intermitente, y puede

provocar varias consultas urgentes, no es infrecuente que acabe provocando
una hemorragia intensa que se traduzca en un cuadro de hipovolemia agudo.

Es preciso tenerla en mente y no confundir con el sangrado normal posparto. La

aproximacin diagnstica estar dirigida a la valoracin del contenido uterino mediante
ecografa, entendiendo que en ocasiones es difcil distinguir entre cotiledones
retenidos y cogulos. El doppler color puede ayudar en esta diferenciacin.

181
 HEMORRAGIA POSPARTO

El tratamiento es el legrado puerperal cuidadoso por el aumento del riesgo de

perforacin uterina sobre todo en presencia de endometritis.

Una forma de hemorragia secundaria es la asociada a pseudoaneurismas

vasculares en pacientes que han tenido partos instrumentales, cesreas
complicadas y legrados puerperales por restos placentarios retenidos. Se
presentan como hemorragias intermitentes muy cuantiosas de origen arterial
(sangre muy roja que sale con mucha fuerza) a las semanas o al mes de un
parto. Se sospechar en una paciente con estas caractersticas en las que
la ecografa muestra un tero vaco y el doppler un vaso dilatado prximo
a la cavidad uterina. En estos casos se evitar el legrado por el riesgo de
sangrado masivo. El diagnstico definitivo se realiza mediante arteriografa y
el tratamiento es mediante embolizacin del vaso afecto.(57)

El sangrado posparto secundario puede ser una manifestacin de una alteracin

congnita de la coagulacin. En pacientes con enfermedad de Von Willebrand o
hemofilia es preciso prolongar su tratamiento coagulante para evitar sangrados
posparto secundarios.(20)

CUIDADOS TRAS LA HEMORRAGIA POSPARTO

La hemorragia posparto es una de las principales causas de morbilidad obsttrica

grave, pero no de mortalidad materna en los pases desarrollados. Esto es debido
a la calidad de la asistencia intraoperatoria y posoperatoria.(4) Es habitual en estos
casos el ingreso en la unidad de reanimacin posoperatoria para el manejo de
las complicaciones asociadas a la etiologa del sangrado y a su tratamiento, que
pueden acarrear secuelas permanentes fsicas y psquicas.(58)

Paradjicamente, despus de un episodio de sangrado obsttrico es fundamental

la profilaxis tromboemblica con medidas fsicas y posteriormente con medidas
farmacolgicas. La instauracin de medidas profilcticas de la enfermedad
tromboemblica venosa debe ser precoz comenzando con medidas fsicas
(medias de compresin mecnica o mediante dispositivos de compresin
neumtica intermitente) en los primeras horas hasta que el riesgo de hemorragia
recurrente se haya reducido. Posteriormente se recomienda la adicin de
heparinas de bajo peso molecular (doble mtodo) para aumentar la prevencin
del embolismo pulmonar. En el caso de que el riesgo tromboemblico sea muy
elevado y persista el riesgo de sangrado podemos ajustar mejor la profilaxis
farmacolgica utilizando heparinas fraccionadas iv.(20,59)

La duracin de la profilaxis tromboemblica debe ser ajustada al riesgo de la

paciente y en general debe superar en estos casos los 15 das posciruga.

182
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
7

CONCLUSIONES

El diagnstico precoz de la HPP y de su magnitud es fundamental para poner en

marcha la respuesta multidisciplinaria y multiprofesional.
La comunicacin clara y segura entre el personal implicado es fundamental en la
correcta respuesta a esta emergencia.
Es preciso seguir unos algoritmos diagnstico y teraputicos escalonados.
Los tratamientos mdicos sobre todo con altas dosis de oxitocina no son inocuos.
Convocar a personal experto que sea capaz de realizar un tratamiento quirrgico
complejo cuando este sea necesario.
Las tcnicas de taponamiento y de capitonaje evitan histerectomas innecesarias.
La radiologa intervencionista si est disponible es fundamental en las hemorragias
causadas por desgarros en el segmento inferior.
El entrenamiento en el diagnstico y manejo de la HPP mejora los resultados sobre
todo si se hace utilizando la simulacin.
Las hemorragias secundarias pueden ser tambin masivas.

183
 HEMORRAGIA POSPARTO

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 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
7

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 HEMORRAGIA POSPARTO

188
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
8

alter aciones en
placentacin

Autores
Dr. Martnez Prez,
Dr. Cueto Hernndez
Dra. Gonzlez Garzn

INTRODUCCIN

Existen pocas situaciones en obstetricia en las que un diagnstico correcto, una

planificacin y organizacin de la atencin sanitaria a la hora de la extraccin fetal
tengan ms importancia en el pronstico de la paciente que el caso del acretismo
placentario. La severidad de la hemorragia en una paciente con una alteracion en
la adhesin placentaria depender por tanto de que todo el sistema de atencin
a la embarazada funcione permitiendo anticiparse a las severas complicaciones
que pueden ocurrir en estos casos.

EPIDEMIOLOGA

La incidencia de alteraciones en la adhesin placentaria ha aumentado

alarmantemente desde el siglo pasado. Si algunos autores situaban su incidencia
en 1/4027 en los aos 70 del siglo pasado, los estudios ms recientes del periodo
1982-2002 elevan esta incidencia a 1/533. Este incremento va paralelo al de la
tasa de cesreas y as aquellos pases con mayor tasa de cesreas informan de
una mayor incidencia de acretismo placentario.(1-3)

DEFINICIN

Hablamos generalmente de acretismo placentario cuando nos referimos a la

alteracin en la adhesin placentaria que ocurre cuando la ausencia parcial o
total de la decidua basal y de la capa de fibrina que la recubre (Capa de Nitabuch)
provoca que la placenta se adhiera firmemente al tero.(4)

189
 ALTERACIONES EN PLACENTACIN

Histolgicamente hay tres grados de adherencia:

Placenta creta: Las vellosidades placentarias se adhieren al miometrio.

Placenta Increta: Las vellosidades placentarias invaden el miometrio.

Placenta Percreta: Las vellosidades placentarias superan la serosa uterina

invadiendo rganos vecinos como la vejiga, el colon o el ligamento ancho.

Esta clasificacin no es demasiado til ya que en condiciones reales todos estos

grados pueden coexistir y pese a un estudio histolgicos de la pieza podemos
infraestimar el grado de adhesin.

Es preciso tambin reconocer que la alteracin de la adhesin placentaria puede

afectar slo a una pequea porcin de la placenta o puede implicar a toda ella.

Por lo tanto, es importante reconocer que la extensin de la invasin en profundidad

en el tero y el nmero de cotiledones placentarios implicados en la misma es lo
que determinar el pronstico.(5)

A efectos prcticos en este captulo nos referiremos a las alteraciones en la

adherencia placentaria como acretismo placentario para distinguirlo mejor de las
alteraciones en la implantacin placentaria (placenta previa).

FACTORES DE RIESGO

Cualquier tcnica quirrgica que provoque cicatrices en el endometrio es factor

de riesgo de alteraciones en la adherencia placentaria. Cuantas ms agresiones
quirrgicas ms probabilidades de padecerla. Todos aquellos factores de riesgo
de placenta previa lo son de acretismo placentario. La coincidencia de placenta
previa e implantacin de la misma sobre una cicatriz de una cesrea anterior es
el paradigma de esta asociacin.

Por su frecuencia y extensin, la cesrea previa es uno de los factores de riesgo

ms importantes. El aumento de las cesreas ha llevado consigo el aumento lineal
de los casos de acretismo placentario.

La combinacin cesrea anterior y placenta previa supone un riesgo elevado que

aumenta de manera progresiva en funcin del nmero de cesreas previas. Tras
una cesrea anterior si en el siguiente embarazo hay placenta previa el riesgo
de acretismo es del 3,3% frente al 40% si han sido tres cesreas anteriores.(6)

Los legrados por aborto son sin duda un factor de riesgo de acretismo placentario
mxime si se realizan en malas condiciones, se complican con fiebre posquirrgica
y se utilizan legrados repetidos. Las pacientes pueden no referir como antecedentes
estas intervenciones. Las placentas cretas en localizacin posterior se asocian
ms a este tipo de intervenciones y se detectan menos antenatalmente porque
las pacientes suelen ocultar que se han realizado interrupciones voluntarias del
embarazo. Hasta el 40% de las placentas cretas son de localizacin posterior.(7)

190
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
8

Actualmente con la extensin de diferentes tcnicas intrauterinas como la histeroscopia

quirrgica que resuelve patologas como miomas submucosos, tabiques intrauterinos
o el sndrome de Asherman, la termoablacin endometrial, la embolizacin de las
arterias uterinas o las tcnicas de reproduccin asistida son factores de riesgo a tener
en cuenta en la anamnesis de la embarazada para poder focalizar nuestros esfuerzos
diagnsticos en la deteccin del acretismo placentario.(7,8)

Factores de riesgo

Cesrea anterior y placenta previa

Cesrea anterior
Placenta previa
Legrados repetidos
Ablacin endometrial
Histeroscopia quirrgica
Metroplastia
Edad materna avanzada
Embolizacin uterina
Sndrome de Asherman
Miomas submucosos

DIAGNSTICO

El diagnstico prenatal de una alteracin en la adhesin placentaria es la pieza

clave en la planificacin de la atencin sanitaria. Como en todas las tcnicas de
imagen la sensibilidad de la tcnica es muy operador-maquina dependiente. Con
la extensin del diagnstico prenatal fetal realizado por personal entrenado y
que cuentan con ecgrafos de alta definicin dotados con Doppler y 3D hemos
ganado en el diagnstico del acretismo placentario. Cuanto mejor es el diagnstico
prenatal fetal mejor suele ser mejor el diagnostico anteparto de esta patologa.(8)

Recientemente se han publicado 2 metaanlisis que establecen que la

sensibilidad en el diagnstico de placeta creta con ecografa y RNM es similar.

Estos trabajos informan de sensibilidades para la ecografa que oscilan entre el

83%-90,7% para la ecografa con especificidades que oscilan entre el 88% y
el 95%. Estos trabajos atribuyen la RNM una sensibilidad entre 82% y 90,7%
y una especificidad de entre 88% y 96,6%.(9,10)

191
 ALTERACIONES EN PLACENTACIN

Ecografa

El ecografista debe tener muy en cuenta la informacin clnica de la paciente y

dedicar su atencin a la insercin placentaria en pacientes con antecedentes de
ciruga previa, placenta previa y sobre todo a las placentas anteriores sobre cicatriz
previa de cesrea. La presencia de lagos vasculares intraplacentarios es el mejor
signo ecogrfico con una sensibilidad de hasta el 88%.

Esta combinacin de sospecha clnica junto con la ecografa en modo B y el uso

del Doppler color nos pondr en la pista de esta complicacin.

Las caractersticas sonogrficas de las alteraciones en la adhesin placentaria incluyen

Lagunas intraplacentarias

Prdida del espacio hipoecoico entre la placenta y el miometrio

Adelgazamiento del miometrio

Protrusin de la placenta.

Aumento de vascularizacin en el espacio vesicouterino por debajo de la serosa

uterina

Vasos perpendiculares a la pared uterina

Las caractersticas en RNM

Disrupcin de la interfase placenta-miometrio

Impronta del tero en la vejiga

Seales de intensidad heterognea dentro de la placenta

Adelgazamiento del miometrio ( < 1 mm)

Bandas oscuras intraplacentarias en T2

Resonancia nuclear magntica

Las imgenes obtenidas con los equipos ecogrfi cos ms modernos y la

limitacin del uso de contrastes como el gadolinio han puesto en duda el uso
rutinario de la RNM en la valoracin del acretismo placentario.

La RNM debe ser una tcnica complementaria en casos de duda diagnstica

en la ecografa y sobre todo cuando tenemos que valorar placentas de insercin
posterior o casos claramente sospechosos de acretismo placentario en la
ecografa pero en lo que queremos valorar invasin de rganos adyacentes o
del parametrio. Tambin es til en la valoracin preoperatoria de placentas en
los que se sospecha invasin muy focalizada y se desea plantear un abordaje

192
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
8

ms conservador. Con la introduccin de contrastes no ionizantes quizs su

uso se extienda. El mejor signo de acretismo en la RNM es la disrupcin de
la interfase entre la placenta y el miometrio.

Diagnstico clnico

En un reciente trabajo britnico en 221 hospitales con 134 casos de acretismo

se ha puesto de manifiesto que la mitad de los casos de acretismo placentario
no son diagnosticados prenatalmente.(11)

De estas pacientes en la que no se diagnostic previamente un acretismo

placentario el 80% (52/ 65) presentaron dificultades en la extraccin
placentaria tras un parto vaginal o cesrea. Un 15% (10/65) debutaron con
una hemorragia anteparto y un 3% (2/65) con rotura uterina. No es infrecuente
por tanto que en el seno de una cesrea por placenta previa aun en ausencia
de un diagnstico previo de acretismo placentario nos planteemos si hay o
no acretismo. Antes de intentar la extraccin manual placentaria es preciso
valorar si nos encontramos ante un acretismo placentario.

La extraccin fragmentada de la placenta tras un parto vaginal o cesrea en

casos de acretismo se asocia con una mayor prdida de sangre cuando se
compara con la histerectoma con la placenta in situ.

En una cesrea la dificultad inicial en el desprendimiento de la placenta y la presencia

de vasos gruesos debajo de la serosa nos debe poner sobre aviso de la posibilidad de
que haya un acretismo. Clsicamente (aunque no hay estudios sobre su eficacia) en
estos casos podramos antes de proceder a un alumbramiento manual administrar 5
UI de oxitocina en 30 ml de suero salino directamente en la vena umbilical y esperar
10-20 minutos a que la contraccin uterina desprenda la placenta. Si esto no ocurre
y hay dificultad a la hora de extraer la placenta con una traccin suave es preciso
replantearse la situacin y prepararse para una hemorragia masiva si perseveramos
en la extraccin placentaria y existe realmente un acretismo placentario.(8)

Manejo

Una vez establecido este criterio general es preciso tener en cuenta que en
funcin de disponer o no de un diagnstico previo, del estado de la paciente, de
sus deseos gensicos, de los medios disponibles y de la extensin del acretismo
debemos preparar la ciruga siguiendo unos aspectos generales.

Existe un consenso en literatura acerca de que el mejor abordaje de una placenta creta es dejarla in
situ tras la extraccin fetal ya que el intento de un alumbramiento manual provoca una hemorragia
considerable.

193
 ALTERACIONES EN PLACENTACIN

Planificacin preoperatoria

En pacientes en los que haya una sospecha de acretismo placentario por pruebas
de imagen es preciso establecer:

1. Experiencia del equipo y disponibilidad de otras especialidades

2. Extensin del acretismo
3. Edad gestacional
4. Planificacin de la tcnica quirrgica
5. Deseo gensico de la paciente

Nivel hospitalario y experiencia del equipo

La atencin a estas pacientes requiere de una estructura hospitalaria que

disponga de, adems de por supuesto de Obstetras y Anestesistas, otros
servicios clnicos y centrales con suficiente capacidad y disponibilidad 24 h y
entre los que se incluyen:

1. Banco de Sangre con suficiente capacidad de responder a una hemorragia

masiva obsttrica

2. Radiologa intervencionista

3. Unidad de Cuidados Intensivos de adulto y neonato

4. Urologa

5. Ciruga General

La mayora de las guas internacionales sobre el tema incluyen a especialistas

en ginecologa oncolgica entre el personal que debe ser convocado para el
manejo de estos casos por la dificultad quirrgica que se puede encontrar un
obstetra en la pelvis de la paciente donde puede encontrase con la invasin del
parametrio o la infiltracin de la vejiga, (Ver ms adelante).(12)

Extensin del acretismo

La extensin del acretismo y la profundidad de la invasin son de difcil valoracin

por medio de la ecografa. El abombamiento de la vejiga que en ocasiones se
visualiza en la RNM no es sinnimo de placenta percreta y no es un buen signo
de invasin vesical. La cistoscopia es la tcnica de eleccin para descartar la
afectacin vesical y es necesaria en presencia de hematuria.(8)

194
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
8

Edad gestacional

No hay ningn estudio que establezca la mejor edad gestacional a la que se debe
finalizar la gestacin. La decisin debe ser el fruto de un consenso entre todas
las especialidades implicadas en funcin de las caractersticas individuales de
las pacientes. En ausencia de un episodio de hemorragia uterina que precipite la
actuacin mdica, lo ideal es la planificacin de la ciruga.

La ciruga programada sangra menos, presenta menor riesgo de hipotensin

intraoperatoria y requiere menor cantidad de transfusin sangunea.

Hay que balancear el riesgo de hemorragia aguda inesperada con la

morbimorbilidad neonatal por prematuridad. La mayora de las instituciones
que tienen capacidad para atender casos de esta entidad tienen unidades
de neonatos que afrontan con garantas la atencin a prematuros. No hay
consensos sobre la realizacin de una amniocentesis para la determinacin de
la madurez pulmonar fetal en estos casos. Es til en caso de placenta previa
medir el cuello en la semana 32 ya que si la longitud cervical es menor de 30
mm aumenta el riesgo de hemorragia y parto prematuro.(13)

La mayora de los autores recomiendan que cuando se sospecha una invasin

placentaria se debe realizar la cesrea entre la semana 34 y 35.

Si la paciente ha estado asintomtica durante el embarazo podemos alargar la

gestacin acercndonos a la semana 36 pero si la paciente ha tenido episodios
de sangrado intermitente durante el segundo trimestre tiene ms probabilidades
de sufrir una hemorragia importante y antes de la semana 32. En estos casos
se recomienda no prolongar la gestacin ms all de esa edad gestacional.(14-16)

PLANIFICACIN DE LA CIRUGA

Una vez decidida la edad gestacional a la que se va a finalizar la gestacin es

preciso preparar a la paciente para la ciruga.

Anestesia

Si es posible se recomienda en estas pacientes el estudio preanestsico.

Aunque la anestesia regional puede utilizarse con combinaciones epidural-espinal

es preciso tener en cuenta que la tasa de conversiones a anestesia general es
de hasta un 28%. Para cirugas largas con disecciones extensas y con la alta
probabilidad de sangrado normalmente se utiliza la anestesia general con la
implantacin de un catter epidural para el control del dolor perioperatorio.(17)

195
 ALTERACIONES EN PLACENTACIN

Hemoterapia

Idealmente la paciente debe llegar a la ciruga con un hematocrito mayor de 30%

y para lograrlo es precisa una suplementacin con hierro y cido flico. En casos
seleccionados es incluso necesario el uso de hierro intravenoso.

La disponibilidad de sangre debe ser suficiente y es preciso el cribado de

anticuerpos irregulares. Un mnimo de 6 concentrados de hemates deben estar
listos si son necesarios inmediatamente.(7)

Existen diversas estrategias que se pueden utilizar cuando se prev una prdida
importante de sangre.

1. Autotransfusin con sangre autloga

2. Hemodilucin autloga normovolmica

3. Recuperacin intraoperatoria de sangre

Cateterizacin vesicoureteral

En presencia de un acretismo placentario con posible implicacin de la vejiga

y en funcin de la alta frecuencia de lesiones vesicales o resecciones parciales
muchos expertos recomiendan la cateterizacin de la vejiga con una sonda de
doble canal para el lavado vesical y la distensin vesical con el fin de reconocer
ms fcilmente la plica vesicouterina. Tambin se recomienda en caso de
afectacin parametrial la cateterizacin de ambos urteres.(18)

Cateterizacin vascular

Recientemente han aparecido en la literatura varios trabajos en los que se propone

el uso de balones intravasculares para el control vascular en caso de sangrado
en pacientes que van a ser sometidas a cesreas e histerotoma por acretismo
placentario (Ver control vascular).(19)

Posicin de la paciente

La tcnica quirrgica que combina la cesrea y la histerectoma con control

de sangrado puede prolongarse mucho por lo que es importante la posicin
de la paciente.

Se recomienda una posicin en litotoma con perneras bajas para que podamos
tener acceso por la vagina y comprobar el sangrado. Esta posicin tambin
ayudar al urlogo en caso de que necesite el acceso cistoscpico. Es preciso
proteger las zonas crticas de la paciente para evitar el dao de los nervios
perifricos por presin (por ejemplo en la cabeza del peron).

196
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
8

La utilizacin de medidas mecnicas (por ejemplo compresin neumtica

intermitente) para la profilaxis intraoperatoria de la enfermedad tromboemblica
es una medida recomendable ya que el riesgo tromboemblico posoperatorio
de estas pacientes es alto y debido al riesgo potencial de resangrado
posquirrgico la profilaxis con heparinas de bajo peso molecular no siempre
se puede administrar en el posoperatorio inmediato.(18)

TCNICA QUIRRGICA

La incisin recomendada para el mejor abordaje quirrgico en un caso de

acretismo placentario es la laparotoma media infraumbilical. En los casos en los
que tras una incisin de Pfannenstiel necesitamos ms espacio para el acceso
quirrgico es preferible la reconversin de esta incisin a una de incisin de
Cherney. Hay que tener cuidado en no lesionar la vascularizacin anmala que se
encuentra en la superficie uterina cuando entramos en el abdomen. La laparotoma
media permite ms campo para que un segundo ayudante comprima la aorta a
nivel del promontorio como medida de control del sangrado (Ver ms adelante).(19)

CESREA

La cesrea debe respetar el principio general de atencin a estas pacientes y

evitar la placenta. Para ello es muy recomendable que el cirujano conozca la
situacin precisa de la placenta y la evite. En caso de dudas se puede realizar
una ecografa intraquirrgica sobre el tero expuesto para disear la incisin que
suele ser una histerotoma vertical fndica evitando la placenta y sin disecar la
plica vesicouterina para evitar sangrados.

Extraer el feto y clampar el cordn a nivel de la insercin placentaria

(aproximadamente a 4 cm) teniendo cuidado en no traccionar de la placenta. Se
cierra la histerotoma dejando la placenta dentro y se prepara la histerectoma.(5)

HISTERECTOMA

La histerectoma es el procedimiento ms utilizado en el manejo del acretismo

placentario. Se trata de una intervencin muy compleja por la posibilidad de
sangrado masivo y la tcnica quirrgica se compara con la utilizada en casos
oncolgicos complejos.(19)

Debemos separar dos grandes situaciones.

Histerectoma urgente por sangrado masivo tras cesrea urgente

Es el peor escenario posible. El sangrado masivo impide la visualizacin de un

buen campo quirrgico. Se recomienda un control vascular proximal y distal (Ver
ms adelante) antes de iniciar la ligadura y seccin de los pedculos. El estado
de la paciente es crtico y la posibilidad de coagulopata de consumo es alta.

197
 ALTERACIONES EN PLACENTACIN

Si el acretismo afecta al segmento S1 (Ver descripcin segmento S1 y S2 en

captulo de hemorragia obsttrica) podramos realizar en un primer momento
una histerotoma subtotal para en un segundo tiempo reevaluar la situacin.
Si el acretismo surge del segmento S2 es preciso una histerectoma total.
Ante la dificultad tcnica en la diseccin del espacio vesico-uterino o por la
falta de experiencia en este tipo de ciruga muchos cirujanos realizan una
histerectoma subtotal y manejan el mun uterino con puntos en corona
consecutivos alrededor del mismo. Tambin son muy tiles los puntos de Cho
que unen la cara anterior y posterior del mun. (Ver tcnicas de capitonaje en
el captulo de Hemorragia obsttrica). En este tipo de situaciones la posibilidad
de complicaciones quirrgicas con dao ureteral y vesical aumenta.(20)

Es importante resear que el riesgo de resangrado es muy importante si se deja el

segmento uterino inferior y el cuello en pacientes con acretismo en el segmento S2.

La ligadura bilateral de la rama anterior de la arteria iliaca (hipogstrica) no

es til en estos casos como prevencin del sangrado. La radiologa vascular
intervencionista puede ayudar en estas pacientes ya que los vasos que nutren
el segmento S2 no son tributarios de este vaso. Es importante colocar drenajes
intraperitoneales (no peritonizar para evitar que el sangrado se convierta en
retroperitoneal) y una monitorizacin constante de los mismos. En caso de
placentaciones posteriores pueden estar incluso implicadas arterias rectales
superiores que entran a travs de la
reflexin posterior del peritoneo.(20)

La rotura uterina espontnea puede

ocurrir por una placenta creta y
en funcin de la situacin podemos
i n c l u s o ab o r d a r u n t r a t a m i e n t o
conservador. Normalmente se recurre
a la histerectoma (total o subtotal) por
la urgencia del caso. Foto 1

Foto 1 Pieza de histerectoma en paciente con placenta previa con sospecha prequirrgica
de acretismo. Cortesa Dr Lpez Galin

Histerectoma programada tras cesrea

Es la situacin ideal donde se han preparado todos los medios y personal.

Tcnicamente su difi cultad depende de la extensin del acretismo hacia
rganos vecinos (sobretodo vejiga) y la afectacin o no del parametrio. La
histerectoma total es la tcnica de eleccin. La diseccin de la plica vesico-
uterina y el control del sangrado son dos pasos quirrgicos determinantes.

198
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
8

DISECCIN DE LA PLICA VESICOUTERINA

La diseccin de la vejiga y el manejo seguro de los urteres son tempos

quirrgicos muy importantes en la ciruga del acretismo placentario sobre todo
en el caso de la placenta en la cara anterior sobre una cicatriz de cesreas
previas. Nos encontramos con una vascularizacin anormal, mltiples
adherencias, un campo quirrgico muy estrecho y ausencia de planos de
diseccin. En el caso de acretismo placentario en cara anterior hay numerosas
anastomosis entre esta anmala red vascular bilateral y los vasos uterinos
intramiometriales lo que provoca la conexin de facto entre la vascularizacin
vesical y la uterina. Son numerosas las anastomosis vasculares en el seno del
msculo detrusor entre los vasos vesicales superiores que se originan en la
iliaca interna y los vasos vesicales inferiores que se originan en la pudenda
interna o en la iliaca interna.

Para aislar estas conexiones Palacios Jaraquemada y con el objeto de realizar

una histerectoma total, recomienda que es preciso separar la vejiga del tero.(20)

El abordaje ms seguro, segn este grupo desde el punto de vista del control
de sangrado, es la reseccin de una parte de la vejiga que est adherida
a la placenta pero ellos opinan que esto ocasiona morbilidad posterior al
quedar la vejiga con un tamao reducido. La diseccin del espacio retrovesical
es tcnicamente difcil si no se tiene experiencia. Por ello, este autor
recomienda un abordaje retrovesical con la ligadura y seccin de los vasos
neoformados por parte de cirujanos expertos. La traccin de la vejiga y el uso
de electrocoagulacin con sellado vascular automtico ayudan en esta tarea.
Los vasos neoformados apenas tienen pared vascular y en ocasionales es
difcil conseguir ligaduras vasculares seguras con hilo. Es muy poco frecuente
que el trgono est implicado en la extensin del acretismo o que haya una
protrusin de tejido placentario en el interior de la vejiga. No es raro provocar
con la traccin y la diseccin pequeos ojales en la vejiga que se solucionan
con sutura absorbible de 000 y sonda 7-10 das.

Es importante resear que aquellos casos de acretismo placentario en el que

hay hematuria franca son especialmente graves ya que la posibilidad de una
hemorragia masiva es mayor. No existe correlacin entre lo que observamos en
la cistoscopia preoperatoria y el grado de invasin vesical.(20)

199
 ALTERACIONES EN PLACENTACIN

CONTROL SANGRADO VASCULAR

El control quirrgico de un sangrado es la clave en el manejo del acretismo placentario.

Podemos realizarlo de distintas formas, unas veces nos debemos alejar del campo
quirrgico para ocluir los vasos que nutren la pelvis (control vascular proximal) y
en general debemos realizar una hemostasia quirrgica en el campo operatorio.

Control vascular proximal al campo operatorio

Compresin artica externa
Ligadura de la rama anterior de la arteria iliaca interna
Oclusin reversible con balones intra-arteriales

Control vascular del campo operatorio

Oclusin vascular
Externa: Clampado y ligadura
Interna: Embolizacin

Compresin del lecho capilar

Taponamiento intrauterino
Suturas de capitonaje
Torniquetes

Reseccin del rgano: Histerectoma

Oclusin de la aorta

La aorta abdominal infrarrenal discurre sobre la columna vertebral cubierta por

el peritoneo posterior y entre L4 y S1 ya no tiene ms ramas que la divisin en
arterias iliacas. En este espacio es posible comprimirla contra el plano seo bien
manualmente bien con instrumental especifico (Clamp de Satinsky). Es importante
aplicar el control vascular proximal en esta zona de la aorta para no daar las
arterias lumbares que nutren la mdula espinal. La compresin artica es muy
eficaz en el control del sangrado distal.

Ligadura de la arteria iliaca interna

La ligadura quirrgica de la rama anterior arteria iliaca interna para el control

proximal del sangrado en el caso de las alteraciones de la placentacin est en
la actualidad muy discutida por varias razones.

Si la placenta se sita en el segmento inferior del tero (S2) su vascularizacin muy

probablemente vendr desde una amplia red de anastomosis y vasos neoformados
que dependen de la arteria pudenda interna que nace de la rama posterior de

200
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
8

la arteria iliaca interna y que proporciona el 90% del flujo al aparato genital por
debajo de la reflexin del peritoneo.(20)

Es preciso realizar un tnel debajo de la arteria y sobre la vena iliaca interna.

Esta maniobra quirrgica requiere experiencia y la lesin de la vena puede llevar
a una hemorragia catastrfica que determine el pronstico vital de la paciente ya
de por s comprometida.

La ligadura debe ser bilateral ya que en las pacientes jvenes hay una gran red
de anastomosis entre los vasos que nacen de la rama anterior y los que nacen
de la rama posterior lo que reduce la eficacia de este procedimiento. Arterias
obturadora, gltea pudenda interna, vaginal, etc.

La rama anterior de la iliaca interna es la puerta de entrada para la

embolizacin mediante radiologa intervencionista. Una vez ligado este vaso
y en caso de resangrado no podemos acceder fcilmente con los catteres
endovasculares a la pelvis.

La radiologa intervencionista ha solucionado muchas de las indicaciones de

este procedimiento.

Oclusin intravascular reversible con balones

Mediante radiologa intervencionista y con el objetivo del control proximal de

sangrado se pueden colocar balones intravasculares. Las primeras experiencias
se realizaron en las arterias iliacas internas. Se colocaba un baln intravascular en
cada una de las arterias que se hinchaba para ocluir el vaso en caso de necesidad
durante la ciruga. Los trabajos aun no tienen un nmero de casos suficiente como
para asegurar su eficacia y sin embargo esta estrategia no est exenta de riesgos
ya que se han publicado complicaciones como roturas vasculares y trombosis
que requirieron procedimientos vasculares de derivacin y transfusiones masivas.
Para evitar estas complicaciones algunos grupos recientemente han publicado
experiencias con balones intrarticos colocados preoperatoriamente justo por
encima de la bifurcacin por medio de radiologa intervencionista que se hinchan
en caso de ser necesaria la oclusin de este vaso durante la ciruga.

No hay todava estudios lo suficientemente amplios como para recomendar esta

estrategia.(21-23)

201
 ALTERACIONES EN PLACENTACIN

Tcnicas de taponamiento

Una de las primeras indicaciones del Baln de Bakri fue el uso en el sangrado
poscesrea en la placenta previa. Aunque es en la atona uterina donde se usa con
mayor frecuencia en la actualidad hay trabajos que apoyan su utilidad en casos de
sangrado posparto en los que se sospecha acretismo placentario tras la extraccin
placentaria. En estos casos podemos utilizar el baln de Bakri de igual forma que
en otras indicaciones en combinacin o no con tcnicas de capitonaje.(24)

Tcnicas de sutura de capitonaje y torniquetes

Las tcnicas de capitonaje uterino tratan de simular las ligaduras vivientes de

Pinard plicando la pared uterina para comprimir los vasos que discurren en
el interior del miometrio. En el caso del acretismo placentario focal que se
sospecha por zonas sangrantes en el miometrio denudadas de decidua tras
el alumbramiento se utilizan suturas en los puntos sangrantes del miometrio
empleando combinaciones de tcnicas de sutura o utilizando puntos de sutura
tipo Cho o Pereira desde el labio inferior de la histerotoma de la cesrea que
se anclan en la cara posterior del miometrio.(19)

Hay descritas tcnicas de torniquetes alrededor del cuerpo uterino o del crvix
realizados con distintos materiales que se tensan y proporcionan un control
temporal del sangrado.(25,26)

Invasin parametrial

A pesar de disponer de RNM y radilogos expertos el diagnstico de la afectacin

parametrial en un acretismo placentario sigue siendo intraquirrgico.

La cateterizacin ureteral es importante para el manejo seguro del urter que

puede estar desplazado de su situacin anatmica habitual. En ocasiones el urter
puede estar estenosado por la comprensin externa del magma de vasos y no
hay que forzar el paso de catteres ureterales por el riesgo de sangrado. En estos
casos se recomienda que en la ciruga est presente un gineclogo onclogo por
su experiencia quirrgica en la diseccin del espacio paravesical y pararectal que
son crticos en el manejo de estos casos. (19)

ESCENARIOS TERAPUTICOS

En la actualidad hay una gran heterogeneidad en la forma de abordaje de los

acretismos placentarios no tanto por la dificultad en su tratamiento sino porque
casi la mitad de los casos no son diagnosticados prenatalmente por lo que son
tratados con diferentes medios y con distintos resultados.(27)

Para simplificar las distintas formas de presentacin y sus alternativas

teraputicas hemos establecido tres escenarios posibles resumiendo distintos
protocolos.(5,12,18,28-30)

202
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
8

Escenario 1: Sospecha previa de Placenta creta con deseo gensico cumplido.

Si logramos hacer un diagnstico de sospecha prequirrgico de placenta

creta abordaremos el caso en una situacin ms ventajosa. La paciente ser
informada de esta patologa y podremos determinar mediante pruebas de imagen
la severidad de la invasin.

En pacientes que no desean ms hijos o en invasiones placentarias extensas se

recomienda el abordaje de cesrea programada e histerectoma total puerperal
en un centro con experiencia y personal cualificado.(26,29)

Escenario 1: cesrea electiva para la placenta adherente.

Medidas
Preoperatorias

Consentimiento
Informado

Radiologa intervencionista
Reunin de equipo Ciruga
Multidisciplinar Urologa
Quimioterapia

Ecografa
Pruebas Ecografa + estudio Doppler
complementarias a RMN
considerar
Cistocopia
Colonoscopia
La incisin debe
ser por laparotoma
media

La extracin del Reseccin conjunta de tero

RN a travs de una ms placenta, puede ser til la
incisin en el fondo colaboracin de un urlogo o
del tero de un cirujano vascular.

203
 ALTERACIONES EN PLACENTACIN

Escenario 2 : sospecha clnica de acretismo placentario intraparto o posparto.

Uno de los escenarios ms frecuentes es cuando hay una sospecha fundada

de invasin placentaria en una placenta baja sobre cesrea previa en una
paciente que se presenta con metrorragia anteparto o intraparto. Esta situacin
puede darse en un centro de pequeo tamao con equipos de guardia sin la
suficiente experiencia:

Si no se puede trasladar a la paciente se recomienda:

Cesrea urgente a travs de laparotoma media.
Histerotoma fndica anteroposterior.
Extraccin fetal.
Ligadura de cordn cerca de la insercin placentaria.
Histerorrafia en bloque. Miometrio y membranas juntas.
Cierre de histerorrafia y laparotoma.
Uterotnicos.
Analtica de sangre y antibiticos profilcticos.
Valorar traslado de la paciente a un centro con ms medios.

Valorar tratamiento conservador vs. histerectoma total.

Escenario 2: cesrea emergencia con diagnstico inesperado de placenta adherida.

Cmo sospechar una

Vascularizacin anormal que
placenta adherida en una
protruye a travs de la pared
cesrea de emergencia?
del miometrio

Consentimiento
Informado

Extraer al beb a travs del fondo uterino

Cortar el cordn corto
Reunin de equipo No intente extraer la placenta
Multidisciplinar
Cierre del tero en 2-3 capas
Vigilar al paciente en cuidados intensivos (UVI/
URPA) o trasladar al paciente al centro terciario

204
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
8

Dejar la placenta in situ es un procedimiento

mucho ms seguro en este escenario
que intentar extraerla. Si hay un mnimo
desprendimiento de la misma se recomienda
tambin dejarla en su sitio.

Podemos estudiar el caso en diferido

mediante RNM con gadolinio y plantearnos
un tratamiento conser vador del tero
(ver ms adelante). No hay descritas
complicaciones hemorrgicas antes de
las 72 horas de esta ciruga lo que nos da
tiempo a trasladar a la paciente, a prepararla
en condiciones para una histerectoma
y a disponer de los medios humanos y
materiales necesarios para realizarla.

Foto 2 Vasos bajo la serosa uterina en el segmento inferior. Placenta previa. Alta sospecha
de acretismo placentario. Cortesa Dr. Lpez Galin.

Escenario 3: Sospecha de acretismo focalizado y deseo gensico no cumplido.

La generalizacin de los tratamientos intrauterinos y los legrados por abortos (en

ocasiones ocultados por la paciente en la historia clnica inicial) ha generado que
nos enfrentemos a casos en los que se sospecha un acretismo placentario y en
los que la paciente desea tener ms hijos.

Existen algunas alternativas a la histerectoma en estos casos. Estas tcnicas son

eficaces en acretismos pequeos por defecto de pared pero no en caso de que la
invasin placentaria sea extensa (algunos autores en centros de referencia establecen
un lmite inferior al 50% de la circunferencia del tero en ese punto para intentarlo).(18)

Triple procedimiento

En la literatura inglesa se propone que cuando hay una infiltracin no muy

extensa de la pared vesical y la paciente desea conservar el tero; una vez
convenientemente informada de las posibles complicaciones podemos establecer
una estrategia quirrgica que se basa en tres pasos:

Paso 1: Histerotoma transversa con extraccin fetal evitando la placenta. El uso

de ecografa intraoperatoria ayuda a elegir mejor la extensin de la incisin (dos
dedos por encima del borde placentario superior).

Paso 2: Devascularizacin plvica profilctica. Se puede utilizar cateterizacin

de ambas iliacas internas por radiologa intervencionista (ver antes) o ligadura de
las arterias uterinas y tero ovricas. (Ver captulo de hemorragia posparto). Se
recomienda pasar un par de ligaduras sin anudar por cada rama anterior de la
iliaca interna para ocluirla si es preciso.

205
 ALTERACIONES EN PLACENTACIN

Paso 3: Reseccin con tijera y en cua de lado de la incisin uterina previa del
miometrio que est adherido a la placenta. La porcin superior de la cua est
libre de invasin trofoblstica y la porcin inferior de la incisin sigue una lnea
horizontal a 2 cm de la plica vesicouterina.

Se extrae en bloque el miometrio y la placenta adherida a l. Se evierte el labio

inferior de este ojal en el tero y se retiran los restos de placenta adheridos a la cara
posterior de la vejiga. Se dan puntos sueltos hemostticos en el lecho sangrante
tanto del labio inferior como de la cara posterior de la vejiga. Una vez conseguida
la hemostasia que se beneficia del paso 2, se procede a la plastia uterina cerrado
este ojal en dos capas como si de una histerorrafia poscesrea se tratase.

Se dejan drenajes. Si se han utilizado los catteres intrailiacos se desinflan los

balones a las 4 horas y en caso de sangrado se procede a la embolizacin. La
paciente precisa de un seguimiento de al menos 6 semanas con eco vaginal para
ver la involucin uterina.(5)

Ciruga en dos tiempos

Cuando en el seno de una cesrea existe la sospecha previa de acretismo

placentario y la paciente no desea histerectoma es posible diferir sta dejando
la placenta in situ para planificar una reseccin quirrgica posterior de la zona
adherida y la reconstruccin de la pared uterina. Este abordaje cuyo principio
es similar al utilizado en centros con pocos recursos permite una ciruga en dos
tiempos separados 1 o 2 semanas. Palacios Jaraquemada y col.(18) plantean
que cuando se reinterviene a la paciente para extirpar la placenta, la tcnica
quirrgica es ms fcil que si se intenta la reseccin de la placenta adherida
en un solo paso en la cesrea.

Se encuentran los vasos neoformados colapsados y el tejido entre la vejiga y el

tero est ms edematoso con lo que los planos de diseccin se encuentran con
mayor facilidad. Si se produce un ojal en la zona uterina de invasin placentaria
el sangrado es mucho menor que cuando esto ocurre en la cesrea. La diseccin
del espacio vesicouterino y el desplazamiento inferior de la vejiga permite localizar
el miometrio sano por debajo de la zona de invasin que permite tras la reseccin
de la misma, la plastia uterina. Este autor propone que este abordaje es superior
al tratamiento conservador propuesto por otros grupos. Hay ya descritos casos
de embarazos a trmino tras este tipo de tratamiento quirrgicos.

Dejar la Placenta in situ

Clsicamente el tratamiento conservador del tero con acretismo placentario y

deseo gensico o en un entorno de falta de medios o de experiencia, consista en
dejar la placenta in situ tras una cesrea corporal y esperar con o sin tratamientos
complementarios a la expulsin de la misma pasado un tiempo.

La combinacin de una tcnica conservadora diferida con otras modalidades

teraputicas como el uso del metotrexato o la embolizacin sistemtica estn

206
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
8

muy discutidas y su evaluacin excede el propsito de este manual. Recordar

que esta estrategia no est exenta de riesgos y que ya se han publicado casos
de hemorragias masivas diferidas, infecciones severas, coagulopatias graves y
muerte por inyeccin en el cordn umbilical de methotrexate.(5)

POSTOPERATORIO

Las pacientes deben ser monitorizadas estrechamente en el posoperatorio. Si el

tratamiento ha sido conservador y la placenta se ha dejado in situ se recomienda
tratamiento antibitico (amoxicilina-clavulnico) al menos 10 das.(29)

Instaurar en todos los casos medidas de profilaxis de enfermedad tromboemblica

venosa con heparina de bajo peso molecular tan pronto como el riesgo de
sangrado inmediato se haya reducido. En pacientes con riesgo de sangrado alto
se recomienda la implantacin de medidas mecnicas de profilaxis como medias
de compresin o la compresin neumtica intermitente hasta la instauracin de
la profilaxis con heparina. En casos de muy alto riesgo de tromboembolismo se
pueden combinar ambas medidas

207
 ALTERACIONES EN PLACENTACIN

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210
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
9

inversin uterina aguda.

retencin placentaria

Autores
Dr. Martnez Prez,
Dra. Gonzlez Garzn
Doa Marina Jaime Arranz

INTRODUCCIN

La inversin uterina es una complicacin del parto vaginal o de la cesrea que

aunque infrecuente, puede tener consecuencias fatales.

El fondo uterino se invierte y se prolapsa hacia la cavidad uterina llegando incluso

a salir por el crvix alcanzando la vagina y el exterior.(1)

La incidencia oscila entre 1/2000 y 1/50000 partos en funcin de las series

consultadas. Su incidencia en los pases desarrollados se ha reducido
por la disminucin de las grandes multparas, que son ms propensas a
sufrirla y por la instauracin de protocolos normalizados de asistencia al
parto que han desterrado maniobras
como la traccin del cordn, que eran
el origen de muchos de estos casos.
Con la instauracin del alumbramiento
dirigido la incidencia de inversiones se
ha reducido a la cuarta parte pero esta
complicacin puede ocurrir incluso con
un manejo adecuado del alumbramiento.
Dos tercios de las inversiones uterinas
ocurren tras partos vaginales y el resto
en cesreas. Tras una inversin uterina
es muy poco habitual que sta se repita
en gestaciones sucesivas. (2)
Foto 1 Inversin uterina

211
 INVERSIN UTERINA AGUDA. RETENCIN PlACENTARIA.

La mortalidad puede alcanzar el 15% y dada su rareza, son precisos programas

peridicos de entrenamiento para detectarla y tratarla ya que el pronstico depende
de un diagnstico precoz y de una conducta teraputica rpida y decidida. La falta
de tratamiento lleva a la hemorragia, el shock hipovolmico y la muerte.(2,3) Foto 1

ETIOLOGA

En presencia de un tero no suficientemente contrado, la combinacin de crvix

uterino dilatado y la traccin del fondo del tero, provoca el descenso del mismo
y la inversin uterina.

Factores de riesgo

Traccin excesiva del cordn umbilical

Maniobra de Kristeller
Maniobra de Crede
Cordn corto
Multiparidad
Acretismo placentario
Parto vaginal tras cesrea
Malformaciones uterinas
Macrosoma
Parto precipitado
Conectivopatas
Miomas uterinos en fondo
Extraccin manual de placenta

Podemos clasificar la inversin uterina en funcin de dos parmetros:

Tiempo trascurrido desde el parto

La inversin uterina puede ser:

Aguda: Durante la fase de alumbramiento o en las primeras horas del

puerperio.

Subaguda: Pasadas 24 horas del parto.

Crnica: Una rara variante en la que hay una inversin tras ms de 4

semanas del parto o en pacientes no embarazadas.

212
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
9

Nivel de descenso en la pelvis

La inversin uterina puede alcanzar distintos niveles en su descenso y cuanto
mayor sea ste, ms fcil ser su diagnstico y ms difcil su tratamiento.

Grado I: Fondo uterino no supera el orificio cervical interno y se queda

dentro de la cavidad endometrial.

Grado II: Fondo uterino supera el orificio cervical externo permaneciendo

en la vagina.

Grado III: Fondo uterino invertido alcanza el introito.

Grado IV: Fondo uterino arrastra la vagina que tambin se invierte.

CLNICA

Una vez el fondo uterino se colapsa a travs del crvix, se edematiza y congestiona
lo que impide que sea fcil su reposicin. La placenta puede estar adherida
o no. El descenso del fondo uterino arrastra a los ligamentos redondos e
infundibuloplvicos junto con los ovarios. Esta alteracin anatmica provoca un
gran dolor con una intensa estimulacin del sistema nervioso autnomo lo que
conlleva un shock neurognico al principio del cuadro. Hay una discrepancia
entre la severidad de este shock con bradicardia e hipotensin y la cantidad de
sangrado observado. Si no se trata, comienza una hemorragia uterina debida a
la atona y/o desprendimiento parcial de la placenta (si an est adherida) y en
ausencia de mecanismos hemostticos fisiolgicos, la contraccin miometrial no
puede impedir el sangrado, y esto amplifica el cuadro de shock.(4)

En las inversiones tipo I y II (o incompletas) se evidencia un tero ms o menos

palpable con una depresin en el contorno del fondo uterino; se toca a travs del
crvix el fondo uterino que ha descendido. En las inversiones completas (tipos III
y IV) se evidencia una masa en la vagina que en un principio es blanco roscea
pero cuando se edematiza, se vuelve azulada.

La hemorragia puede no estar presente en un principio (sobre todo en los tipos I

y II) pero pasado un tiempo, la gran mayora de los pacientes (> 90%) sufre una
hemorragia uterina y el deterioro de su estado hemodinmico depende mucho
del intervalo entre la inversin y la reposicin del tero.(5)

El shock neurognico puede ser muy precoz y en ocasiones es la nica

manifestacin evidente, el dolor es muy intenso lo que puede llegar a provocar
que la madre pierda la conciencia. Hay una bradicardia e hipotensin severa. Si el
caso no se trata con premura este escenario de shock neurognico se transforma
con rapidez en un shock hipovolmico por el sangrado intenso que puede alcanzar
rpidamente los 1200 ml. La transicin de un tipo de shock con bradicardia de
origen vagal a otro en el que prima la hipovolemia y que necesita de una respuesta
simptica puede ocasionar la parada cardiorespiratoria del paciente.

213
 INVERSIN UTERINA AGUDA. RETENCIN PlACENTARIA.

ACTUACIN

Tras el diagnstico es fundamental preparar la reposicin rpida del fondo uterino

y en paralelo, establecer medidas de soporte para tratar el shock neurognico y
posteriormente el hipovolmico.

Cuanto antes se intente la reposicin del fondo uterino, ms fcil ser conseguirlo.
Independientemente de si la placenta est todava adherida o no, hay que seguir
un algoritmo teraputico de manera escalonada de diferentes maniobras para
reponer el fondo uterino.

Comunicar de forma eficaz la emergencia (incluido a quirfano)

Tumbar a la paciente
Monitorizar a la paciente
Canalizar vas de grueso calibre
Peticin de analtica preoperatoria y hemoderivados
Sueroterapia intensiva. 2 litros de cristaloides
Oxigenoterapia 10 litros/minuto
No intentar extraer la placenta si sigue adherida
Reposicin del tero

Es fundamental que el anestesilogo est alerta y aplique un protocolo basado

en el ABC (va area, respiracin y circulacin); ya que la situacin puede ser
extremadamente grave. Puede ser necesaria la induccin de una anestesia general
urgente, con intubacin orotraqueal y el uso de frmacos inhalatorios (sevoflurano)
a elevadas concentraciones, para facilitar la reposicin de tero a su lugar. La
bradicardia se tratar con atropina y la hipotensin con frmacos vasoactivos.
Puede ser til el uso de nitroglicerina iv para relajar el tero y con ello facilitar la
reposicin de ste a su sitio.

TCNICAS DE REPOSICIN DEL TERO

Reposicin manual

Sujetando con la palma extendida el fondo uterino invertido (con o sin la placenta),
se presiona suave y constantemente ste hacia arriba para vencer la resistencia
del crvix y poco a poco se va elevando hasta conseguir su reposicin. Una vez
situado el fondo en su posicin anatmica, la mano interna se hace un puo que
presiona el fondo de la cavidad uterina mientras que la mano externa masajea el
fondo a travs de la pared abdominal. Una vez contrado el tero se retira la mano
interna. Es recomendable instaurar una profilaxis antibitica de amplio espectro.

214
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
9

La reposicin manual es eficaz entre un 43% y un 88% de los casos en funcin

del tiempo transcurrido. Si no es posible lograrlo con esta maniobra, se recomienda
trasladar a la paciente a quirfano para las siguientes maniobras.(4)

Tratamiento por presin hidrosttica

El mecanismo de reposicin se basa en la creacin de una presin hidrosttica

elevada en la vagina mediante la instilacin de fluido en grandes volmenes. Esta
presin se trasmite al fondo uterino invertido y a la cavidad uterina logrando que
el fondo vuelva a su posicin.

Para lograr una presin hidrosttica suficiente es preciso introducir en la vagina

entre 4 y 5 litros de lquido sin que se salga. Para ello utilizamos una ventosa
obsttrica de silicona que se une a un sistema de suero. Las bolsas de suero salino
a poder ser a 37 se sitan a 150 cm por encima de la cabeza de la paciente. Se
introduce la ventosa de silicona en el saco vaginal posterior, se ocluye la vagina
con las manos y se procede a abrir los sueros. Son de mucha utilidad los sistemas
de suero utilizados en la resectoscopia prosttica. Esta maniobra se puede hacer
con y sin la placenta in situ.

Otra forma alternativa de crear presin hidrosttica es el uso de un baln de Bakri

dentro de la vagina que se va llevando hasta conseguir la reposicin.

Si las maniobras anteriores no funcionan es preciso intentar la reposicin en

quirfano mediante un procedimiento quirrgico.

Uso de tocolticos en la inversin uterina

El uso de tocolticos para ayudar en la reposicin est muy discutido porque en la gran
mayora de los casos se presenta una hemorragia uterina. El problema suele ser que el
edema del fondo uterino hace que ste aumente su dimetro ya de por s mayor que el del
crvix. El anillo cervical por lo tanto no es lo suficientemente amplio como para que el fondo
puede reintroducirse con facilidad. Ante la falta de estudios, es preciso ser prudente y su
uso debe ser en el quirfano con la paciente monitorizada. Puede ser suficiente una toclisis
de corta accin como con la nitroglicerina (100 mcg iv lenta) que nos da 90 segundos de
margen. Los betamimticos tienen una mayor duracin.
En caso de tratamientos quirrgicos, una opcin es el uso de anestsicos halogenados que
producen relajacin uterina.

215
 INVERSIN UTERINA AGUDA. RETENCIN PlACENTARIA.

Reposicin quirrgica

Los procedimientos quirrgicos se realizan mediante una laparotoma (incisin de

Pfannenstiel como primera eleccin) y los podemos clasificar en:

Procedimientos quirrgicos de traccin:

Huntingdon: Se tracciona con dos pinzas de Allis la porcin visible de

los ligamentos redondos, que estn incluidos en el fondo invertido. Si no
son visibles los ligamentos redondos podemos utilizar Pinzas de Pozzi
directamente en el miometrio para ejercer ms fuerza.

Vacum: Una variante reciente en el manejo de la inversin uterina, es

la utilizacin de una ventosa de silicona de cazoleta pequea sobre la
parte visible del fondo uterino. A continuacin, se hace vaco y se tira de
la ventosa para reponer el fondo.

Seccin del anillo de contraccin

Procedimiento de Haultain: Se exterioriza el tero. Se realiza una

histerotoma longitudinal en la cara posterior del tero sobre el anillo
cervical. Se aplican dos pinzas de Allis en los ligamentos redondos.
Se introduce un dedo dentro del tero a travs de la incisin y en una
maniobra coordinada se tira de las pinzas mientras empujamos con el
dedo el fondo uterino hacia arriba.

Histerectoma: Es el ltimo recurso pero debe considerarse cuando la

causa de la inversin es un acretismo placentario.

ACTUACIN TRAS LA REPOSICIN

Independientemente de la maniobra utilizada, una vez repuesto el fondo uterino

se administra oxitocina 5 UI iv y se instaura una infusin de 40 UI de oxitocina en
un suero de 500 ml a 125 ml/hora. Hay que tener cuidado con el uso de dosis
excesivas de oxitocina, por su efecto sobre el gasto cardiaco y la contractilidad
miocrdica, en una paciente que est saliendo de un shock.

Si la placenta se encuentra an adherida es preciso restablecer el estado hemodinmico

de la paciente y prepararse para una extraccin manual de la placenta en quirfano.
Es preciso recordar que el acretismo placentario es una de las etiologas de la inversin
uterina y que podemos desencadenar una hemorragia al intentar separarla.

La atona uterina tras la reposicin del fondo en ocasiones no responde al uso

escalonado de distintos uterotnicos. El uso del Baln de Bakri y las suturas de
capitonaje tienen las mismas indicaciones que en otras causas de atona uterina
y se ha descrito su uso con xito, incluso para tratar la inversin uterina aguda
que recurre tras una primera reposicin.

216
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
9

RETENCION PLACENTARIA

El alumbramiento (tercera fase del parto) es una fase crtica por su relacin con la
hemorragia obsttrica. Cuanto ms tiempo tarde la placenta en salir ms riesgo de
hemorragia uterina. Sabemos que el tiempo que trascurre entre el nacimiento y la
expulsin de la placenta es inversamente proporcional a las semanas de gestacin.
El tiempo medio de la tercera fase del parto para la expulsin del 90% de las
placentas es de 14 minutos a la 40 semana y de 180 minutos en semana 20.(6)

Clsicamente se ha establecido que si la placenta no se ha expulsado a los 30

minutos del nacimiento el riesgo de hemorragia posparto aumenta significativamente
pero hasta un 40% de las placentas saldrn entre 30 m y 60 m con una prdida
solo de 300 ml de sangre. Por ello establecemos que una placenta se considera
retenida cuando, tras un manejo expectante, ha pasado ms de una hora tras el
nacimiento y sigue en el interior de la cavidad uterina o si han pasado ms de 30
minutos en el caso de que hayamos realizado un alumbramiento dirigido.(6)

Su incidencia vara entre pases y es ms frecuente en pases desarrollados

(2,67% de los partos). La retencin placentaria es la segunda causa de transfusin
sangunea posparto.(6)

El uso del alumbramiento dirigido est reduciendo el intervalo entre el parto y la

salida de la placenta pero no ha reducido el nmero de placentas retenidas. El
aumento de las inducciones uterinas, de los nacimientos por cesrea y de las
cirugas uterinas estn elevando el riesgo de acretismo placentario y de placentas
previas todas asociadas a retencin placentaria.(7)

Factores de riesgo

Induccin del parto

Multiparidad
Placenta pequea
Parto prematuro
Antecedentes de ciruga uterina
Miomas
Placenta previa
Acretismo placentario
Retencin de placenta en partos anteriores
Uso de ergticos en la tercera fase del parto

217
 INVERSIN UTERINA AGUDA. RETENCIN PlACENTARIA.

MANEJO DE LA RETENCIN PLACENTARIA

Existe una gran variedad de distintas tcnicas, maniobras y trucos que se han
ido trasmitiendo de generacin en generacin con dudosa evidencia cientfica.

El aspecto ms relevante en una retencin placentaria es la preparacin y

prevencin de las posibles complicaciones hemorrgicas que pueden suceder:

1. Valorar el sangrado actual y la prdida durante el parto.

2. Valorar el grado de retencin de la placentaria traccionando suavemente
del cordn.
3. Valorar el tiempo transcurrido en funcin de la edad gestacional.
4. Asegurar el acceso venoso de la paciente.
5. Sondaje vesical.

Oxitcicos en la placenta retenida

No hay suficiente evidencia que apoye el uso de oxitcicos en la profilaxis ni en

el tratamiento de la placenta retenida. No hay datos que apoyen el uso rutinario
de la oxitocina a travs de la vena umbilical en esta indicacin.(8,9)

Tocolticos en la placenta retenida

El uso de tocolticos en el manejo de la placenta retenida debe limitarse a casos

seleccionados en los que la contraccin del crvix uterino sea la causa de la no
expulsin de la placenta ya separada del miometrio. Tambin son tiles para
permitir el acceso del cirujano al interior de la cavidad uterina durante la extraccin
manual de placenta. No hay evidencia que fuera de estas indicaciones sean de
utilidad y por el contrario, pueden agravar la hemorragia uterina que acompaa
a la retencin placentaria. Los anestsicos halogenados, la nitroglicerina iv o
sublingual y los betamimticos pueden ser utilizados indistintamente pero en
general, se usan los dos primeros por la rapidez de accin y su corta duracin.

Extraccin manual de la placenta

Indicamos la extraccin manual de la placenta en presencia de hemorragia uterina

o cuando se ha superado un plazo razonable para esperar a un alumbramiento
espontneo. En este momento es preciso valorar si hay riesgo de acretismo
placentario en funcin de los antecedentes de la paciente. Nos deben hacer
sospechar las placentas retenidas de localizacin anterior parcialmente insertas
sobre cicatriz de cesrea previa, o aquellas de localizacin posterior en pacientes
con antecedentes de mltiples legrados.(8)

218
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
9

Extraccin manual de la placenta

Procedimiento en quirfano
Paciente en litotoma
Sondaje vesical si no se ha hecho antes
Anestesia regional
Hemoterapia preparada
Se recomienda control ecogrfico
Introducir una mano en el tero y localizar el borde placentario mientras que la otra mano
sujeta el fondo uterino
No tirar del cordn
Despegar suavemente la placenta del tero con el borde cubital de la mano interna.
La placenta va quedando apoyada en la palma de la mano y la mueca
Una vez despegada, agarrarla y extraerla
Establecer una infusin de oxitocina 40UI en 500 ml suero salino a 125 ml/h
Comprobar con ecografa si el tero est vaco y en caso contrario proceder a un legrado
puerperal
Comprobar la ausencia de desgarros en el canal blando del parto

Cuando no podemos despegar la placenta y sospechamos un acretismo

placentario, es preciso reevaluar el caso y en funcin del estado clnico de la
paciente, el sangrado actual y los medios disponibles prepararnos para afrontar
una alteracin en la adhesin placentaria. (Ver captulo correspondiente).

De la prudencia de nuestra actuacin en este punto, depender el riesgo para

la vida de la paciente.

219
 INVERSIN UTERINA AGUDA. RETENCIN PlACENTARIA.

CONCLUSIONES

La inversin uterina es una emergencia obsttrica poco frecuente pero

potencialmente muy grave.
La identificacin del descenso del fondo uterino en una paciente con dolor
intenso y un cuadro vagal acentuado es clave.
Tras ese cuadro vagal se desencadena una hemorragia obsttrica grave.
Un diagnstico precoz es crtico para que el tratamiento sea menos dificultoso.
La escalada teraputica incluye maniobras de reposicin manual y quirrgica.
La retencin placentaria es una complicacin frecuente y es una causa habitual
de hemorragia obsttrica.
A la media hora del parto es preciso iniciar el protocolo de evacuacin uterina
aunque ste tiempo puede superarse en circunstancias individuales.
En la retencin placentaria es preciso prever que se desencadene una
hemorragia aguda.

BIBLIOGRAFA
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 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
9

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 INVERSIN UTERINA AGUDA. RETENCIN PlACENTARIA.

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 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
10

Tr aumatismo obsttrico
en perin y suelo plvico

Autores
Dr. Cueto Hernndez
Dra. Gonzlez Garzn de Zumrraga
Da. Iria Rodrguez de la Torre

INTRODUCCIN

La distensin del canal blando que ocurre durante el parto normal provoca
traumatismos perineales. Pueden ser consecuencia de un rotura de los tejidos de
forma espontnea, o como consecuencia de una incisin quirrgica (episiotoma)
realizada para evitar que esa lesin sea de mayor amplitud o que se produzca
una extensin de esta incisin hacia una zona adyacente de mayor complejidad
de su reparacin. El uso de frceps y ventosa es uno de los mayores factores de
riesgo para el traumatismo obsttrico

Podemos diferenciar varias formas de manifestarse estos traumatismos: o

conllevan la ruptura del tejido dejando expuestas las lesiones (laceraciones o
desgarros) o bien que ocurran pero sin producirse lesin superficial (hematomas),
el sangrado se concentra en la zona lesionada producindose una progresiva
deformidad, pudiendo autolimitarse o bien progresar y acabar drenando
espontneamente hacia la piel, mucosa o hacia el espacio retroperitoneal o
una combinacin de ambos.

El manejo de los traumatismos obsttricos requiere el correcto diagnstico, control

del estado hemodinmico de la paciente (ver captulos correspondientes), el
adecuado control del sangrado de la zona y de la ms precisa reconstruccin del
rea lesionada ya que las lesiones deficientemente reparadas del canal blando
pueden provocar secuelas a largo plazo como incontinencia de orina, de heces
y gases, prolapso de los rganos plvicos, dolor plvico y disfunciones sexuales.

223
 TRAUMATISMO OBSTTRICO EN PERIN Y SUELO PLVICO

MANEJO DEL DESGARRO PERINEAL

La clasifi cacin que describe los grados de lesin perineal es la propuesta

por el RCOG (1) :

Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y

la piel del perin.

Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el msculo

transverso del perin ( incluso puede exponer el esfnter anal externo)

Tercer grado: adems el esfnter del ano.

- 3a: Rotura <50 % del Esfnter Anal externo

- 3b: Rotura >50 % del Esfnter Anal externo

- 3c: Rotura del Esfnter Anal Interno (adems de la completa rotura

del Esfnter Anal externo)

Cuarto grado: adems se agrega la rotura de la pared anterior del recto.

Foto 1

Foto 1 Desgarro de iv en simulador

Sultan de sutura de trauma
perineal. Se evidencian las capas
a ser suturadas.

Lesiones en ojal: son las lesiones de mucosa vaginal y rectal sin lesin
de los esfnteres.

DIAGNSTICO

Sin hacer un correcto diagnstico corremos el riesgo de subestimar la lesin

y suturar de forma inadecuada, produciendo graves secuelas cuya reparacin
diferida no alcanza tasas de curacin equiparables a si se hubiera realizado
correctamente en la primera intervencin.(2, 3)

Es importante el conocimiento de las estructuras anatmicas y ser capaces de

identificar tales estructuras (siendo imprescindible la adecuada iluminacin, que la
paciente tenga un nivel de analgesia adecuado, disponer de al menos un ayudante,
del instrumental y de las suturas necesarias).

224
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
10

La identificacin anatmica precisa realizar un tacto vaginal y rectal y la irrigacin

con suero fisiolgico para apreciar con ms claridad las diferentes capas y otros
msculos (la direccin de estos por ejemplo diferencia el transverso superficial
del esfnter anal externo).

La comprobacin rectal (transfixin mucosa de alguna de las suturas), vaginal (no

olvidar compresas ni gasas), y el sondaje vesical (descartar hematuria) debera ser
prctica habitual en todos los partos que requieran algn tipo de sutura.

TCNICA

El uso de la episiotoma de forma restrictiva conlleva un aumento de los desgarros

anteriores (parauretrales, uretrales, con afectacin incluso de los plexos cavernosos
y del cltoris).(4,5,6)

Es importante resaltar la tcnica de la realizacin de la episiotoma (cuando se

precisa); si bien el estndar en caso de realizarla es la medio-lateral (ngulo con
perin sin deformacin ms de 45 grados), en caso de pacientes con distancia
himen-ano menor de 3-4 cm, valorar modificar el ngulo casi a 60 grados o incluso
realizar episiotomas laterales o en J, asumiendo el mayor sangrado y el mayor
dolor postoperatorio. Foto 2

Foto 2 Distintos desgarros y tipo de episiotoma

en simulador de sutura perineal. PeriSurgicalSim
desarrollado por Dr. Cueto Hernndez y Dr.
Martnez Prez para Medical Simulator Espaa.

En la exploracin previa a la identificacin de lesiones tras un parto instrumental,

segn el instrumento empleado (7,8):

En caso de ventosas, descartar desgarros por atrapamiento de la vagina

con la cazoleta, producen desgarros semicirculares con importante
sangrado por arrancamiento del tejido atrapado.

En el caso de frceps (y en ocasiones de esptulas), las lesiones laterales

contralaterales y la rotura o avulsin del elevador deberan formar parte
de la valoracin y previa a la sutura individualizada del mismo.

225
 TRAUMATISMO OBSTTRICO EN PERIN Y SUELO PLVICO

En pacientes con edema vulvar importante (tras horas en dilatacin completa),

prestar especial atencin a evitar el exceso de suturas y de la importante prdida
de sangre si se lesionan los plexos hemorroidales o ramas vaginales (tercio superior
de la vagina).

REPARACIN

No se repara lo que no se diagnostica.

Como recomendacin general, emplear material reabsorbible de corta duracin

(ver excepciones ms adelante), empleando el menor grosor posible y las suturas
en continua sin cruzar.

Aunque tradicionalmente los tipos de sutura que se empleaban (y se siguen

empleando) son las continuas cruzadas y los puntos entrecortados, varios trabajos
atribuyen el aumento del dolor tras la reparacin a la isquemia que se produce al
realizar la reparacin. Al evitar estos tipos de sutura disminuimos en gran medida
la necesidad de analgsicos.(9-11)

En la Tabla 1 se resumen los tipos de desgarros y el material de sutura recomendado

para cada caso.(12,13)

Tabla 1: Tcnica quirrgica y materiales para sutura de desgarros del esfinter anal.

TIPO DE
ANATOMA MATERIALES SUTURA OBSERVACIONES
PUNTOS

Si sangrado
Equipo de Vicryl Sueltos a pesar de la
er
1 GRADO Mucosa partos bsico rapid intradrmi- sutura revisar
vaginal y piel (EPB) 2/0 3/0 cos si reamente
es 1er grado

Comprende
el cuerpo
perineal,
lesionando Equipo de
el msculo partos bsico
transverso (EPB). Vagina y
del perin y el Si edema o
Equipo de msculo
bulbocaver- tejido friable
2 GRADO revisin (parto con
noso (incluso Continua sin lubrificar
Episiotoma instrumental Vicryl
puede exponer cruzar el hilo con
o prolongacin rapid vaselina
el EAS). Y si de la 0 Piel
es profunda neutra.
episiotoma 2-3/0
la rama en partos
pubococcgea eutcicos)
del msculo
elevador del
ano.

226
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
10

TIPO DE
ANATOMA MATERIALES SUTURA OBSERVACIONES
PUNTOS

Trmino
3er GRADO A <50% EAS terminal
(reparacin)

EAS : puntos
Vicryl sueltos
conven- con bordes
3er GRADO B >50% EAS Equipo de cional superpuestos
partos bsico 2/0 o mejor que
(EPB). PDS 3/0 trmino
terminal
Equipo de
revisin
PDS 3/0 EAI : trmino
Adems: o Vicryl
er
3 GRADO C terminal en
EAS y EAI pinzas de conven- continua sin
Allis y pueden cional cruzar
ser til 2/0
separadores
tipo retractor Mucosa
de Weislander. Trmino
terminal en
Vicryl continua
4 GRADO Adems conven- o puntos
Mucosa rectal cional sueltos con
2-3/0 los nudos
hacia la luz
del ano

Mucosa rectal, Vicryl Identificacin

EAI y vagina conven-
OJAL y sutura por
(sin lesin cional capas para
de esfnter 2/0 o evitar fstulas
externo) PDS 3/0

Solo Si bilateral:
com- para evitar
Labios presin sinequias
mayores o Vicryl emplear
rapid 2/0 vaselina 10-15
3/0 das /8h

Vicryl Valorar si
conven-
Uretra Sonda vesical
EBP. cional
ANTERIOR permanente.
Adems Pinzas 2-3/0
tipo mosquito.
Identificar vaso
sangrante y
ligarlo espe-
Vicryl cficamente.
conven-
Cltoris Evitar exceso
cional de puntos.
2-3/0 Atencin:
anemizacin
importante

227
 TRAUMATISMO OBSTTRICO EN PERIN Y SUELO PLVICO

CUIDADOS

Para la adecuada analgesia empleamos antiinflamatorios no esteroideos (solos

o en combinacin con Paracetamol) incluso administrndolos va oral resultan
suficientemente efectivos, y con una baja incidencia de efectos secundarios.

La escasa evidencia sobre la necesidad de administrar antibiticos (14,15,16) tras un

Desgarro de EAS, no muestra diferencias significativas entre no administrar nada
versus antibiticos que cubran una ciruga limpia - contaminada. Por nuestra parte
somos partidarios de tratar con antibiticos por encima de desgarro IIIB, dado que
una infeccin - dehiscencia podra complicar el desgarro e influir negativamente en
su reparacin en caso de contaminacin. Las pautas que se recomiendan serian
asociaciones de: Cefalosporinas 2 o 3 generacin + Metronidazol, o Gentamicina
+ Metronidazol en pacientes alrgicas a la penicilina, la duracin mnima de 5-7
das, inicialmente intravenoso y oral tras 72 h y sin signos de complicacin ni fiebre.

Es recomendable evitar el estreimiento (impactacin fecal) para evitar el esfuerzo

defecatorio con laxantes orales (tipo lactulosa), y evitar la manipulacin endoanal
(supositorios y enemas), para no forzar la sutura al menos 10-15 das tras el parto.

SEGUIMIENTO TRAS EL ALTA

En el informe de alta se debe precisar el diagnstico de la lesin perineal as

como los tratamientos analgsicos, laxantes y recomendaciones de higiene que
debe realizar la paciente.

Adems se debe revisar su evolucin en las siguientes 6-8 semanas y valorar

sintomatologa (Urgencia defecatoria, incontinencia a heces - slidas o lquidas -,
persistencia del dolor, incontinencia de orina), y segn su evolucin valorar estudios
complementarios como ecografa endoanal o manometra rectal.

La recuperacin puede acelerarse si se reanudan los ejercicios de suelo plvico

(mejor aun bajo supervisin de un fisioterapeuta).

TRAUMATISMO EN CRVIX

La revisin sistemtica del canal vaginal debera formar parte de nuestra prctica
en caso de todos los partos instrumentales y siempre que se presente sangrado
genital tras un parto de cualquier tipo.

Se precisa: el instrumental adecuado (varios tipo de valvas y pinzas de anillas

(tipo Forester), correcta iluminacin y al menos un ayudante pueden evitar que
pasemos desapercibidos desgarros o lesiones de las paredes vaginales, fondos
de saco o del cuello (comisuras).

228
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
10

Una adecuada sistemtica al realizar la revisin: mediante la colocacin secuencial

de pinzas de anillas visualizaremos el cuello del tero en su totalidad y luego, tras
colocar una compresa, las paredes vaginales, no iniciar la sutura hasta haber
completado la exploracin.

Las dislaceraciones vaginales y cervicales que presentan escaso manchado no

precisan sutura.

Los factores de riesgo a tener en cuenta son los partos precipitados, los partos
instrumentales y el antecedente de haber tenido un cerclaje cervical en esa
gestacin.(17)

Se debe realizar la sutura del desgarro cervical si sangra o si su tamao es mayor de

2 cm, empleando sutura reabsorbible (n 0), con puntos en 8, o en sutura continua.

Finalizada sta se debera observar durante unos minutos, con el fin de asegurar
que se mantiene una hemostasia adecuada.

Cualquier desgarro cervical que se extiende por encima de los fondos de saco
laterales (o no vemos claramente donde finaliza) puede indicar la posibilidad de
rotura uterina. Por tanto, en estos desgarros altos que se extienden por los fondos
de saco laterales, si el estado de la paciente se deteriora y no hay concordancia
entre el sangrado estimado y el estado hemodinmico de la paciente, deberamos
realizar una laparotoma para valorarlo y suturarlo correctamente, adems de
comprobar la integridad de la vejiga y/o de los urteres.

Debemos tener en cuenta que los desgarros cervicales amplios o aquellos que
tienen un componente vaginal asociado incluso tras su reparacin, pueden cursar
con la formacin de hematomas por la persistencia del sangrado y ser susceptibles
de embolizacin arterial selectiva para su control (ver ms adelante).(18)

HEMATOMAS OBSTTRICOS EN EL PERIN Y SUELO

PLVICO

Al no existir unanimidad en la definicin y la variabilidad de clasifi caciones

en la literatura resulta difcil estimar cual es la incidencia real. Incluso hay
autores que afirman que ocurren hasta en el 50% de los partos eutcicos y
que los hematomas graves (Pj. que requieren drenaje quirrgico) ocurren entre
1:500-700 y que los muy graves (los de localizacin supraelevador) cifraran su
incidencia en 1:20.000 partos.(18)

Aunque la mayora se producen en partos instrumentales no es improbable que

puedan ocurrir en partos eutcicos, con o sin episiotoma.

Los principales factores de riesgo son la nuliparidad, expulsivo prolongado,

macrosoma, embarazo mltiple, varices, preeclampsia y alteraciones de la
coagulacin (congnitas o adquiridas).

229
 TRAUMATISMO OBSTTRICO EN PERIN Y SUELO PLVICO

Las muertes maternas causadas por sangrado posparto cuyo origen sea el tracto
genital inferior son poco frecuentes en el mundo desarrollado. En 2000-2002
Reino Unido (19) slo inform de un fallecimiento por esta causa. Aunque no existen
datos pero es probable que en pases menos desarrollados sean muy superiores
al carecer de menos infraestructuras y de recursos sanitarios.(20)

CLASIFICACIN

Por su localizacin y por su similitud en el manejo las agruparemos en:

Vulvares

Vaginales o paravaginales (por debajo del elevador del ano)

Supraelevador o retroperitoneales.

Anatmicamente las arterias que irrigan el suelo plvico son ramas finales de la
arteria hipogstrica y presentan muchas anastomosis entre las de ambos lados
y con vasos de otros territorios como los provenientes de la rama posterior de la
ilaca interna (ver captulo 7). La localizacin de estos vasos, retroperitoneales y
por debajo del tero puerperal complican en extremo su abordaje bien por va
vaginal, bien por va abdominal.

Hematomas Vulvares

Se producen por lesin de las ramas finales de la arteria pudenda (rectales

inferiores, perineales, labiales posteriores y uretrales, la arteria del vestbulo,
y las arterias del cltoris: profundas y dorsales), durante la episiotoma o tras
desgarros perineales.

Estos vasos se encuentran normalmente en la fascia superficial anterior (tringulo

urogenital) o posterior (tringulo plvico), y salvo que est daada la fascia, la
formacin del hematoma se produce hacia la piel donde el tejido subcutneo
ofrece poca resistencia. Si la presin del interior del hematoma aumenta se
puede producir la necrosis superficial de la piel y conducir a hemorragia
externa (21). En caso de localizarse donde se produjo una lesin cutnea es muy
posible que el drenaje espontneo se produzca en la zona donde se realiz la
sutura (entre los puntos).

La clnica ms frecuente es la presencia de una tumoracin de crecimiento rpido

en las primeras horas tras el parto rpido muy dolorosa, a tensin y habitualmente
cubierta por la piel con coloracin violcea (22). Debemos de tener en cuenta que
un hematoma vulvar puede ser una extensin de un hematoma vaginal que ha
diseccionado a travs del tejido subcutneo laxo de la vulva, si existe lesin de la
fascia (superficial) y por tanto comunicacin con el espacio paravaginal el efecto
masa (desplazamiento de vagina o de recto ) deben ser examinados y descartados.

230
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
10

Su diagnstico es clnico y es conveniente descartar la progresin y la coexistencia

de hematomas (extensin de los mismo), as como la estabilizacin de la paciente
(ver ms adelante).

Si nos encontramos con un hematoma vulvar exclusivo, su manejo suele ser

inicialmente conservador, mediante medidas analgsicas y hielo local. Si son
pequeos y autolimitados con estas medidas suele ser suficientes.

No existen estudios que sustenten cundo se debe intervenir quirrgicamente,

y de lo publicado los criterios seran: mal control del dolor, rpido crecimiento,
riesgo de necrosis de la piel, tamao superior a 4-5 cm, anemizacin progresiva
o sangrado persistente

La intervencin consistira en la apertura de la piel sobre el hematoma, la

evacuacin del cogulo y la irrigacin del lecho para tratar de visualizar el lugar
del sangrado, lo ms habitual es que no se encuentre (plexos venosos), y que se
deba reconstruir el lecho con puntos (los menos posibles: para evitar el riego de
infeccin) aproximacin con de 2/0 material reabsorbible. Estas medidas suelen
ser suficientes para evitar que se reproduzca, adems se podran realizar vendajes
compresivos (en X) o situar pesos que compriman externamente la zona (saco
de arena o sueros envasados en bolsas).

En localizaciones de hematomas periclitorideos o periuretales es imprescindible

el sondaje vesical para evitar la lesin-compresin de la uretra. Adems en este
rea sera recomendable evitar el exceso de suturas debido a que se asocian con
importante dolor (retraccin) incluso si no sangran o su tamao no fuera grande
permitir el cierre por 2 intencin.

Hematomas Vaginales (infraelevador)

Son el resultado de lesiones en las ramas distales de la arteria uterina,

principalmente la rama descendente (22,23). Se asocian con ms frecuencia a partos
instrumentales o a maniobras de rotacin de la cabeza fetal (24), pero tambin
puede ocurrir durante el parto espontneo.

A diferencia de los hematomas vulvares, la vascularizacin est rodeada por tejido

laxo y puede acumular una gran cantidad de sangre (espacio paravaginal o fosa
isquiorrectal). Los hematomas vaginales / paravaginales tambin se extienden
dentro de la parte superior de la cavidad vaginal, y pueden ocluir su lumen.
Extensin y diseccin en el retroperitoneo pueden ocurrir y formar un tumor
palpable por encima del ligamento de Poupart. La diseccin puede extenderse
cranealmente e incluso alcanzar el margen inferior del diafragma.

De forma similar a los Hematomas vulvares el dolor unido a la presin rectal en las
horas siguientes al parto (menos de 24h) suelen ser los sntomas ms habituales.

231
 TRAUMATISMO OBSTTRICO EN PERIN Y SUELO PLVICO

Incluso puede requerir anestesia con el fin de permitir un examen a fondo, como
en los hematomas vulvares, pueden estar asociados con un dolor y malestar fuera
de proporcin con el tamao de la lesin debido a la sensibilidad de este rea.

Sin embargo, si el hematoma paravaginal ocupa la zona de la fosa isquiorrectal,

las manifestaciones clnicas pueden ser las de la progresiva inestabilidad
hemodinmica por sangrado que, si no se diagnostica precozmente, acabe por
producir un shock hipovolmico. El examen mediante el tacto rectal - vaginal
combinado suele ser muy til, pues suele evidenciar la presencia de una gran
masa que protruye en la vagina-recto y permite as su diagnstico.(25)

Aunque habitualmente las pruebas de imagen no son necesarias, ante hematomas

importantes o con grave repercusin, la realizacin de ecografas (seriadas) para
valorar crecimiento o progresin, pueden ser tiles (ver ms adelante).

Aunque la prueba que mejor nos puede localizar y sobre todo excluir la presencia
de un hematoma retroperitoneal asociado es un TAC. Si se realiza con contraste
intravenoso (fase arterial) nos ofrece la posibilidad de localizar el punto arterial
sangrante y por tanto si se podra o no beneficiar de la embolizacin selectiva
mediante radiologa intervencionista.(21,26-29)

Al igual que en el caso de los hematomas vulvares, hay pocos trabajos y de

limitada evidencia (2C) en los que se evale el manejo conservador-quirrgico.
En las pacientes con hematomas sintomticos de ms de 4 cm y descartado en
principio su extensin retroperitoneal se recomienda su evacuacin quirrgica.

El hematoma debe ser drenado a travs de la vagina en la zona de mxima

distorsin o en la zona donde previamente se sutur el desgarro (ms frecuente:
en paredes laterales o en el ngulo superior de la episiotoma). Tras la evacuacin
de los cogulos la irrigacin con suero ayudar a buscar el vaso o vasos lesionados
para intentar ligarlos, lo que a veces no ocurre. La exploracin de la cavidad y
la cantidad de sangrado puede replantear la posibilidad de realizar un acceso
laparotmico si se sospecha un origen no abordable por va vaginal o ante una
sospecha de progresin retroperitoneal previamente no confirmada.

En los hematomas paravaginales localizados no existe acuerdo en que es ms

eficaz si el cierre de la cavidad mediante puntos de aproximacin o si colocar
drenaje y el taponamiento vaginal (para un cierre por segunda intencin), dado que
el riesgo de reaparicin del hematoma o la infeccin local son las complicaciones
que podran ocurrir en ambos casos.

Debe de ser tenido en cuenta, si se decide reaproximar el defecto, la proximidad

de estructuras como la vejiga, el recto y los urteres, tanto si se realizan suturas
profundas como si se usa electrocoagulacin para hacer hemostasia, por el riesgo
de fstulas o atrapamientos. En caso de realizar el cierre de la cavidad la mayora
realiza una sutura por capas (puntos sueltos) y de la vagina en continua (cruzada o
no segn el sangrado del borde vaginal) con material de reabsorcin rpida (2/0).

232
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
10

El taponamiento vaginal mediante compresas (anudadas para facilitar su extraccin)

impregnadas en soluciones antispticas con vaselina o pomadas antibiticas, o
dentro de una bolsa (se pueden retirar secuencialmente para evaluar la reaparicin
del hematoma) puede ser una opcin (30-32). La colocacin de un baln tipo Bakri,
(lo preferimos mejor que uno tipo Rsch (33) o Blakemore-Sengstaken (34), ya que
adems permite la evacuacin de los loquios procedente del tero). En caso de
colocarse, el deshinchado debera ser progresivo.

Otros autores proponen introducir en un guante un manguito de tensin arterial

y aumentar la presin hasta 10 mmHg por encima de la presin sistlica de
la paciente mantenindolo hasta un mximo de 32 horas, para su retirada ir
disminuyendo la presin de 10 mmHg tras las primeras 8 horas.(35)

Si dejamos tapamiento es imprescindible la colocacin de una sonda urinaria para

garantizar el adecuado vaciamiento vesical.

En caso de hematomas muy grandes en que por la proximidad de estructuras nos

planteemos dejar un drenaje, deberamos emplear aquellos de circuito cerrado
con salida en una zona alejada a la sutura de cierre de la vagina.

Hematomas Supraelevador con extensin retroperitoneal

En comparacin con los otros tipos de hematomas stos son mucho menos
frecuentes y estn causados por una lesin en las ramas de la arteria y/o vena
ilaca interna. Las causas relacionadas con el parto ms comunes son (22) la
laceracin de una arteria uterina en casos de ruptura uterina, partos precipitados,
partos tras cesreas previas o parto instrumentales y por la extensin de un
hematoma paravaginal.(36)

Si la hemorragia se produce por lesin arterial su evolucin es rpida y puede

ser muy grave y conducir a la inestabilidad hemodinmica inmediata. En los
casos en los que el origen es venoso (o los que son extensin de un hematoma
infraelevador) la instauracin del cuadro suele ser ms larvada pero aun as
progresiva y abocando igualmente shock hipovolmico.

Aunque puede ser inicialmente asintomtico, la progresiva aparicin de taquicardia,

hipotensin y signos de inestabilidad hemodinmica por hipovolemia que no se
corresponde al sangrado vaginal, debe hacernos sospechar la existencia de este
cuadro dado que su progresin retroperitoneal entre los pliegues del ligamento
ancho pueden acumular enormes cantidades de sangre desencadenando un
shock e incluso el fallecimiento de la paciente.

Aunque por lo general no suelen presentar dolor, pero si se presenta suele ser
inespecfico de localizacin lumbar. La paciente se encuentra muy agitada y hay
una discrepancia entre su estado hemodinmico y la cantidad de sangre que a
simple vista ha perdido. La distensin abdominal no es un signo de hematoma
retroperitoneal en una purpera. La interposicin del tero posparto impide que
la ecografa abdominal o vaginal sea de utilidad y una ecografa normal no da

233
 TRAUMATISMO OBSTTRICO EN PERIN Y SUELO PLVICO

una falsa sensacin de [Link], y debido a que suele asociarse con

partos instrumentales, puede pasar desapercibido o considerado como normal.

Aunque la revisin del canal y las pruebas de imagen pueden ser fundamentales
para el diagnstico no debemos olvidar que la estabilizacin de esta paciente debe
ser prioritaria (ver captulo 7) y que la colaboracin estrecha con el anestesilogo
es fundamental.

El TAC inicialmente y un estudio angiogrfico selectivo como ya comentamos

anteriormente, son las pruebas que nos confirman la presencia del hematoma
retroperitoneal e identifican el vaso sangrante. Si la paciente est estable nos
dan la posibilidad de embolizar el vaso arterial lesionado. En casos de desgarros
extensos suelen combinarse cirugas urgentes y procedimientos radiolgicos en
zonas en las que no es posible una hemostasia quirrgica.

Como en los casos previos y en los eventos urgentes (riesgo vital) la evidencia es
limitada, los estudios a posteriori (near-miss o MMAS) revelan ms dificultades en el
diagnstico y por tanto, retrasos en la realizacin del procedimiento teraputico. (37)

Posibilidades de Manejo (22):

1. Conservador (observacin y tratamiento de soporte)

2. Laparotoma exploradora (36).
3. Procedimientos vasculares (embolizacin arterial)(25)

Laparotoma exploradora

Se requiere en casi todos los casos de hemorragia retroperitoneal puerperal.

El manejo conservador descrito en casos muy seleccionados nos permitir -ante

la sospecha de hematomas retroperitoneales- la posibilidad de evitar la ciruga,
y realizar una embolizacin, sin embargo si la paciente no estuviera estable o
si sospechamos sangrados tras una cesrea (Test de compresin negativo, por
inadecuado o insuficiente afianzamiento de los ngulos, desgarros laterales con
lesin de vasos uterinos o si sospecha una rotura uterina) la laparotoma sera
imprescindible para la reparacin o ligadura directa de los vasos lesionados.

La incisin recomendable seria una laparotoma media infraumbilical. Si nos

encontrsemos tras una cesrea, se podra acceder por la misma incisin
amplindola mediante la seccin de los rectos a nivel de su insercin ligamentosa
pbica (Cherney), para la mejor exploracin y lograr un acceso ms cmodo, por
si fuera necesario la ligadura de las hipogstricas.

El hallazgo de un hematoma retroperitoneal extenso puede comprometer el tono

uterino y la posibilidad de histerectoma debe ser considerada si la prdida de
sangre asociada por la atona secundaria no puede ser manejada con tcnicas

234
 MANUAL PR CTICO
DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS Captulo
10

de capitonaje o de ligadura vascular selectiva (Ver captulo 7).

La bsqueda del vaso lesionado, mediante la apertura del espacio retroperitoneal

sera la opcin ideal, aunque puede resultar difcil. Si no se lograra encontrar
el vaso o la situacin de la paciente es crtica se debera realizar la ligadura de
la arteria hipogstrica ipsilateral, que generalmente detiene el sangrado y evita
demoras en el control del sangrado. Si el sangrado no responde a la ligadura
ipsilateral, se debe realizar la ligadura contralateral por la amplia red de colaterales
y anastomosis. Localizar el urter es crtico en este tipo de intervenciones para
evitar lesionarlo

Si a pesar de los anteriores el sangrado persiste se pueden emplear sellantes

vasculares y/o colocar un taponamiento plvico, mediante la colocacin de
compresas o paos quirrgicos o en una bolsa estril para su extraccin sin
requerir una relaparotoma: apertura de la incisin laparotmica o a la vagina
abierta si se realiz una histerectoma total.

El taponamiento plvico se debera extraer o cambiar en las siguientes 24 a 48

horas, con cuidado para evitar la disrupcin del cogulo y el resangrado del lecho.

Embolizacin arterial selectiva

Es eficaz para el control de la hemorragia uterina despus del parto, tanto tras
atona uterina, de un trauma obsttrico, o de forma secundaria (de rescate) cuando
la ciruga no ha conseguido el completo control de la hemorragia o sta reaparece.

Su principal limitacin es que precisa que la paciente se encuentre estable,

situacin que limita principalmente su uso (22, 36-42)

CONCLUSIONES

El trauma perineal provoca hemorragias posparto severas y puede tener secuelas

a largo plazo en el control de esfnteres.
Es imprescindible un buen diagnstico de la extensin de los desgarros perineales
y repararlos con una tcnica quirrgica adecuada.
Los hematomas infraelevador provocan un efecto masa y dolor intenso que deben
ser reconocidos en el puerperio inmediato.
Los hematomas supraelevadores pueden ocasionar sangrados retroperitoneales de
difcil diagnstico y tratamiento.
La Radiologa intervencionista es fundamental en el tratamiento del sangrado tras
trauma obsttrico pero precisa de la estabilidad hemodinmica de la paciente.

235
 TRAUMATISMO OBSTTRICO EN PERIN Y SUELO PLVICO

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237
238
 Apndices

SAVoR: Formulario de comunicacin de situacin urgente en obstetricia.

Situacin
Soy .......... Llamo por la paciente (nombre y lugar desde donde llamo) ..........................
Le llamo porque ..............................................................
Las constantes vitales son:
TA: ../.. FC .... FR ..... Saturacin de O2 ..... % Temperatura ..... C
Me preocupa:
TA Orina <100ml/h en las ltimas 4 horas
S TAS>160 TAS<90 Proteinuria +++/+++
TAD>100 Sangrado Vaginal
FC Anteparto
>120 Postparto
<40 Monitorizacin Fetal intraparto
FR RGCT poco tranquilizador/patolgico
<10 >30 Lactato Materno es ....... mmol/dl
Sat O2 ..... % pH fetal intraparto es de .... a las .... (hora)
Temperatura de ..... C
Antecedentes (resumen de la historia clnica)
La paciente es:
Primpara/multpara/gran multpara
Edad Gestacional ..... nico/Mltiple
Cesrea previa
Feto
Maniobras de Leopold
Altura uterina ..... cm. Presentacin ..... Palpacin de partes fetales .....
FCV ..... lat/min
RGCT Normal/Poco Tranquilizador/Patolgico
Gestacin (no de parto)
Complicaciones durante la gestacin: ..........
A Trabajo de Parto
Espontneo/Induccin (por .....)
CIR/PEG Preeclampsia/Diabetes/Sangrado anteparto/Disminucin de Mov. fetales
Oxitocina
ltima exploracin vaginal ..... hora. Dilatacin cervical ..... cm. Plano y posicin de la
presentacin
Bolsa ntegra. Meconio. Sangrado vaginal activo
Alumbramiento correcto/Placenta retenida/Membranas desgarradas
Puerperio
Fecha y hora del parto
Tipo de parto ............. Trauma Obsttrico ..........
tero. Alto (0+1). Atona. tero blando (responde parcialmente)
Sangrado quirrgico (abdominal/perineal)
Tratamiento administrados ya o administrndose en este momento
Valoracin
V Creo que el problema es ......
No tengo claro qu le ocurre a la paciente pero no est bien y hay que hacer algo
rdenes/Recomendaciones
Creo que debera ser valorada la paciente inmediatamente
oR Creo que la paciente debera ser trasladada al Paritorio/Expectantes/REA...
Creo que se debera finalizar la gestacin ..........
A quin informa y cul es su respuesta

239
 Parada cardiaca materna.

Primera respuesta

Activar el equipo de parada cardiaca materna

Documentar el tiempo desde la parada
Colocar a la paciente en decbito supino
Comenzar compresiones torcicas segn algoritmo BLS:
(colocar manos ms altas en esternn)

Respuesta secundaria

Intervenciones maternas Intervenciones obsttricas con tero

Tratar segn algoritmos bsico y avanzado grvido obvio
No retrasar desfibrilacin Desplazamiento uterino izda
(evitar compresin Ao-cava)
Frmacos y tcnicas propias del ACLS
Retirar monitores fetales
Ventilacin con O2 100%
(internos y/o externos)
Monitorizar curva CO2 y calidad de RCP
Intervenciones maternas
Cuidados post-parada (cuando proceda)
Modificaciones maternas Si no hay recuperacin en 4 minutos de
esfuerzos de reanimacin: considerar
Vas venosas supradiafragmticas cesrea urgente
Si hipovolemia: Administracin de lquidos IV Objetivo: Nacimiento dentro de los primeros
Anticipar va area difcil: expertos para 5 minutos del inicio de reanimacin
manejo va area Un tero grvido visible es suficiente para
Si la paciente est con Mg: STOP y provocar una compresin Ao-cava
administrar cloruro clcico 10ml al 10% o
gluconato clcico 30 ml al 10%
Continuar con RCP completa (RCP, postura,
desfibrilacin, frmacos), durante y tras la
cesrea

Investigar y tratar posibles factores contribuyentes (BEAU-CHOPS)

Hemorragia/CID
Embolismo: coronario/pulmonar/amnitico
Complicaciones anestsicas
Atona uterina
Enfermedad cardiaca (infarto-isquemia, diseccin Ao,
cardiomiopata)
Hipertensin/preeclampsia/eclampsia
Otras: diagnstico diferencial de guas ACLS
Placenta previa/abruptio
Sepsis

240
 Algoritmo actuacin en el embolismo de lquido amnitico.

Valoracin de la presencia de respiracin espontnea y pulso

Activar cdigo de parada cardiorrespiratoria en gestante
Iniciar reanimacin cardiopulmonar bsica (30:2)

Manejo del shock

Administrar oxgeno cardiognico
Intubacin para administrar Reanimacin
oxgeno con suficiente cardiopulmonar avanzada
saturacin Epinefrina 1mg iv
Si ineficaz seguir RCP

Fluidoterapia
Monitorizar Restriccin de fluidos hasta
Pulsioximetra EKG que podamos monitorizar las
presiones venosas centrales

Manejo de la coagulopata
Finalizar el embarazo
Antifibrinolticos: cido
Lo antes posible ya que tranexmico
hay un riesgo de hipoxia
fetal Factor VII como ltimo
recurso

241
 Anestesia en preeclampsia.

Abordaje perioperatorio de la gestante con preeclampsia

Preeclampsia Eclampsia

Preeclampsia Preeclampsia
leve-moderada grave

Presin Presin
intracraneal intracraneal
normal aumentada
Compromiso materno o fetal? No signos de Signos de sangrado
sangrado Plaquetas
Plaquetas descendiendo
>80.000/mm3 <80.000/mm3
No S

Considerar Evitar anestesia

anestesia regional.
Considerar Considerar regional. Considerar
anestesia anestesia general. anestesia general
regional. Anestesia regional
si se puede

242
 Algoritmo diagnstico diferencial HAP.

Hemorragia
Anteparto

Ecografa Placenta previa

Dolor abdominal continuo o

no relajacin del tero con
las contracciones
Hemorragia
coincidente con
rotura de bolsa Si ciruga previa
considerar rotura DPPNI
uterina

Vasa previa

243
 Escenario 1: Parto eutcico y Hemorragia puerperal.

PARTO EUTCICO

Hemorragia Obsttrica

Uterotnicos
c. Tranexmico

Persistencia DESCARTAR
del sangrado TRAUMA TEJIDO

CONSIDERAR
REVISIN BAJO
ANESTESIA

CONSIDERAR
COLOCAR BAKRI
SI SE DESCARTA LESIONES
DEL CANAL DEL PARTO
REPARACIN
MEDIANTE SUTURA
ACCESIBLE +/- TAPONAMIENTO
SI LESIN O DESGARRO
DEL CANAL DEL PARTO

NO ACCESIBLE
EMBOLIZACIN O SI NO
ES POSIBLE COMPRESIN
ARTICA - LAPAROTOMA
- VARIAS TCNICAS
POSIBLES.
ATENCIN A LAS
POSIBLES LESIONES DE
LOS URTERES

244
 Escenario 2: Parto Instrumental y Hemorragia puerperal.

Parto mediante Ventosa y Parto mediante Frceps y

Hemorragia Obsttrica Hemorragia Obsttrica

Lesiones del tracto genital Si el sangrado no se controla

inferior pueden estar a tiempo, la paciente puede
asociados con desgarros desarrollar una coagulopata,
perineales 3er y 4 grado pueden coexistir el trauma y
la atona uterina

Reparar las lesiones y realizar

la hemostasia tan pronto
como sea posible y bajo
anestesia.
Los desgarros tpicos suelen En algunos casos puede ser
ser semicirculares por necesario un taponamiento
atrapamiento de la vagina al vaginal. Si la hemorragia es
aplicar la ventosa masiva, se debe considerar
realizar la compresin de
la aorta abdominal hasta
que se realicen las medidas
definitivas

No demorar la reparacin de TAC ABDOMINO-PLVICO

los desgarros perineales bajo +/- EMBOLIZACIN
anestesia

Si fuera necesario, Si no se dispone de recursos

taponamiento vaginal, o el paciente no est estable,
correccin de la coagulopata realizar laparotoma, previa
e ingreso en UCI correccin de la coagulopata
si es posible

245
 Escenario 3: Hemoterapia urgente en la hemorragia posparto.

HPPMASIVA
Prdida de sangre estimada
( > 1000 ml)

Evidencia de compromiso hemodinmico

(Taquicardia, hipotensin)

SANGRADO PERSISTE!!

NO Moderado Severo

Sangre en Sangre
SANGRE YA!
60 minutos < 45 minutos

No se dispone de
Grupo y anticuerpos Sangre O
Grupo conocido y sangre isogrupo
irregulares conocidos negativa
anticuerpos irregulares o de sangre con
descartados anticuerpos
compatibles

Sangre cruzada O negativo a no

Sangre isogrupo si anticuerpos Sangre isogrupo Unidades O - ser que tenga
irregulares + ya hechos con
anterioridad la
determinacin
de grupo y
anticuerpos
irregulares

246
 Cesrea Electiva.

En la unidad de recuperacin postquirrgica

Atona o Retencin de Realizar exploracin: Revisar pulso, presin arterial,

frecuencia respiratoria, evaluar el estado del tero
restos placentarios
(consistencia y grado de involucin)

Si tero blando y alto expulsa cogulos a la exploracin bimanual, asegura analgesia adecuada y comenzar
con la infusin uterotnicos si no se administraron previamente o cambiar a frmacos segunda lnea

Una estimacin de hemoglobina rpida puede ser til para decidir necesidad de solicitud de productos
sanguneos y la transfusin. Si existe equipamiento realizar una ecografa para evaluar la cavidad uterina

Hojas de recogida de informacin son tiles. Registrar peridicamente el tono y evaluar la cantidad de
sangrado vaginal

Si el sangrado contina y no se resuelve con las medidas bsicas, realizar exploracin bajo anestesia.
Permite evaluar la cavidad uterina y tambin lograr la expulsin de ms cogulos. Tambin, considerar
empleo de prostaglandinas, cido tranexmico y corregir coagulopata si est presente

Lleve a cabo una prueba de compresin con el paciente en posicin ginecolgica y fin de
determinar si el sangrado es continuo o intermitente. Si el sangrado es intermitente, se debe
considerar antes de volver a abrir a la paciente realizar taponamiento con baln uterino. Si la
hemorragia contina, realizar laparotoma exploradora y revisin de los ngulos uterinos, si el sangrado
es de origen de fondo uterino, considerar suturas de compresin uterina. La tcnica del sndwich
consiste en la aplicacin simultnea de suturas de compresin y taponamiento con baln uterino.
Debemos tener en cuenta que los procedimientos anteriores slo funcionarn si el estado de
coagulacin del paciente es corregido. Si el sangrado contina, entonces se debe considerar la
histerectoma subtotal o un taponamiento uterino. Debe asegurarse la correccin de la coagulacin

Estos pacientes necesitan ser ingresados en UCI-UVI

Rara vez el sangrado puede an continuar, en cuyo caso el taponamiento abdominal con paos y cerrar
el abdomen con vistas a corregir la coagulopata mediante el reemplazamiento de todos los productos
sanguneos necesarios y continuar la vigilancia en la UCI. Una vez que la paciente est estabilizada debe
ser reintervenida para retirar el taponamiento

247
 Escenario 4: Cesrea de emergencia en la 1 fase del parto

Descartar atona y sangrado de

las laceraciones de las arterias
uterinas en los ngulos de las
incisiones.
Otras causas menos comunes
incluyen anormalidades en la
placenta.

Utilice todas las tcnicas, entre

ellas uterotnicos

Realice la prueba de compresin

Si cede el sangrado, realizar

sutura de compresin

Busque ayuda de un segundo

Si el sangrado contina
obstetra

No dude en realizar histerectoma

si ninguna de las medidas est
funcionando

Cuidado con el sangrado del

mun, que puede ser controlado
por los agentes hemostsicos
locales

248
 Escenario 5: Cesrea urgente tras prueba de parto instrumental fallida

Prueba de parto instrumental

fallida

Sangrado del segmento inferior o porcin superior del aparato genital/porcin

superior vaginal

Dificultades de acceso.
Los urteres estn en riesgo
Puntos importantes de lesin.
para recordar No dude en solicitar la opinin
del urlogo/onclogo

Cierre con cuidado la zona traumatizada. A veces es necesario diseccionar los

urteres, la vejiga y ligamento ancho.

No te olvides del sangrado del segmento uterino superior.

Tambin pueden coexistir.

249
 Escenario 6: Cesrea electiva para la placenta adherente.

Medidas
Preoperatorias

Consentimiento
Informado

Radiologa intervencionista
Reunin de equipo Ciruga
Multidisciplinar Urologa
Quimioterapia

Ecografa
Pruebas Ecografa + estudio Doppler
complementarias a RMN
considerar
Cistocopia
Colonoscopia
La incisin debe
ser por laparotoma
media

La extracin del Reseccin conjunta de tero

RN a travs de una ms placenta, puede ser til
incisin en el fondo la colaboracin de un urlogo
del tero o de un cirujano vascular.

250
Escenario 7: cesrea emergencia con diagnstico inesperado de placenta adherida.

Cmo sospechar una

Vascularizacin anormal que
placenta adherida en una
protruye a travs de la pared
cesrea de emergencia?
del miometrio

Consentimiento
Informado

Extraer al beb a travs del fondo uterino

Cortar el cordn corto
Reunin de equipo No intente extraer la placenta
Multidisciplinar
Cierre del tero en 2-3 capas
Vigilar al paciente en cuidados intensivos (UVI/
URPA) o trasladar al paciente al centro terciario

251
 Tcnica quirrgica y materiales para sutura de desgarros del esfinter anal.

TIPO DE
ANATOMA MATERIALES SUTURA OBSERVACIONES
PUNTOS

Si sangrado
Equipo de Vicryl Sueltos a pesar de la
er
1 GRADO Mucosa partos bsico rapid intradrmi- sutura revisar
vaginal y piel (EPB) 2/0 3/0 cos si reamente
es 1er grado

Comprende
el cuerpo
perineal,
lesionando Equipo de
el msculo partos bsico
transverso (EPB). Vagina y
del perin y el Si edema o
Equipo de msculo
bulbocaver- tejido friable
2 GRADO revisin (parto con
noso (incluso Continua sin lubrificar
Episiotoma instrumental Vicryl
puede exponer cruzar el hilo con
o prolongacin rapid
el EAS). Y si vaselina
de la 0 Piel
es profunda neutra.
episiotoma 2-3/0
la rama en partos
pubococcgea eutcicos)
del msculo
elevador del
ano.

Trmino
3er GRADO A <50% EAS terminal
(reparacin)

EAS : puntos
Vicryl sueltos
conven- con bordes
3er GRADO B >50% EAS Equipo de cional superpuestos
partos bsico 2/0 o mejor que
(EPB). PDS 3/0 trmino
terminal
Equipo de
revisin
PDS 3/0 EAI : trmino
Adems: o Vicryl terminal en
er
3 GRADO C EAS y EAI pinzas de conven- continua sin
Allis y pueden cional cruzar
ser til 2/0
separadores
tipo retractor Mucosa
de Weislander. Trmino
terminal en
Vicryl continua
4 GRADO Adems conven- o puntos
Mucosa rectal cional sueltos con
2-3/0 los nudos
hacia la luz
del ano

252
 TIPO DE
ANATOMA MATERIALES SUTURA OBSERVACIONES
PUNTOS

Mucosa rectal, Vicryl Identificacin

EAI y vagina conven-
OJAL y sutura por
(sin lesin cional capas para
de esfnter 2/0 o evitar fstulas
externo) PDS 3/0

Solo Si bilateral:
com- para evitar
Labios presin sinequias
mayores o Vicryl emplear
rapid 2/0 vaselina 10-15
3/0 das /8h

Vicryl Valorar si
conven-
Uretra Sonda vesical
EBP. cional
ANTERIOR permanente.
Adems Pinzas 2-3/0
tipo mosquito.
Identificar vaso
sangrante y
ligarlo espe-
Vicryl cficamente.
conven-
Cltoris Evitar exceso
cional de puntos.
2-3/0 Atencin:
anemizacin
importante

253