Pemex Refinacin
Subdireccin ______________________
Gerencia ____________________________
Centro de Trabajo _______________________________
Anlisis de Seguridad del Trabajo AST N-1
Datos Generales
Fecha Elaboracin AST: ______________________ No. Orden de Trabajo SAP
Fecha (Programada de ejecucin) : ______________ Hora Inicio Trabajo:
Sector / Planta rea
Equipo/Lnea de proceso No. Equipo/Lnea de proceso
Descripcin detallada del Trabajo a realizar
Responsable del Area (Operativo):
Nombre: Firma:
No. Secuencia de las Actividades Riesgos Potenciales
1 Paro del Equipo (Entrega Operacin Mantenimiento)
1.1.
1.2.
1.n.
2 Aislamiento, Liberacin Energa y Materiales peligrosos (Entrega Operacin Mantenimiento)
2.1.
2.2.
2.n.
3 Actividades de Mantenimiento
3.1.
3.2.
3.n.
4 Equipo Disponible - Recepcin
4.1.
4.2.
4.n.
5 Retorno a Operacin
5.1.
5.2.
5.n.
Consideraciones Adicionales de Seguridad
(horario, fecha, condiciones ambientales, entre otros)
Requerimientos de Capacitacin:
Requerimientos de Aptitud Psicofsica:
Equipo de Proteccin Personal Requerido y/o Recomendado:
Maquinaria, Equipo y Herramientas a utilizar:
Materiales y Accesorios a utilizar:
Respuesta a emergencia:
Personal participante en la Elaboracin del AST.
No. Nombre Ficha
1
2
3
4
5
n
Distribucin de copias:
Original: Ejecutor del Trabajo
Copia 1: Responsable del rea (Operativo)
Copia 2: Responsable de Seguridad
Pemex Refinacin
ireccin ______________________
ia ____________________________
abajo _______________________________
s de Seguridad del Trabajo AST N-1
Formato: 300-90000-DG-SASP-2301 F-01
Datos Generales
___________________ Folio AST _____________________
___________________ Folio PDT _____________________
( designado, depus de elaborar AST)
Condiciones de operacin (producto, presin, temperatura, voltaje)
Responsable de la Ejecucin del Trabajo:
Nombre: Firma:
Rresponsable Ejecutor
Acciones Preventivas
Nombre Firma
racin Mantenimiento)
participante en la Elaboracin del AST.
Cargo Funcin Firma
(Participa, Analiza, Revisa, Autoriza)
Auditora