(Formato cod.
: CVE-02)
SOLICITUD PARA LA CERTIFICACIN FITOSANITARIA DEL LUGAR DE PRODUCCIN
SEOR JEFE DE REA DE SANIDAD VEGETAL / RESPONSABLE DEL CENTRO
DE TRMITE DOCUMENTARIO DE LA DIRECCIN EJECUTIVA
PARTE I. INFORMACIN DE LA EMPRESA SOLICITANTE
1 NOMBRE O RAZN SOCIAL 2 R.U.C. / DNI N
3 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 4 N
5 URBANIZACIN 6 DISTRITO 7 PROVINCIA
8 DEPARTAMENTO 9 TELFONO 10 FAX 11 EMAIL
12 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 13 N DNI:
PARTE II. DEL LUGAR DE PRODUCCIN
CERTIFICACIN DE LUGAR
N CERTIFICADO
14 CDIGO DEL LUGAR DE PRODUCCIN 15 NOMBRE
COD. N
Lugar de
COD. SEDE COD. PRODUCTOR Produccin 16 DIRECCIN
17 DEPARTAMENTO PROVINCIA 19 DISTRITO
20 ZONA 21 SECTOR 22 SUBSECTOR
PARTE III. DATOS DE LA ESPECIE VEGETAL (declarar el total especies y rea exportable)
23 NOMBRE COMN 24 NOMBRE CIENTFI 25 VARIEDAD 26 REA DE EXPORT. 27 RENDIMIENTO 28
29 FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES/ SIEMBRA (aplicable para semillas,30 FECHA FINAL DE ACTIVIDADES / COSECHA /
flores)
INDUCCIN FLORAL(1)
(1) aplica para certificacin de flores
* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIN:
1 Croquis de caminos y vas de comunicacin.
2 Descripcin de las prcticas fitosanitarias que se realizan habitualmente en el campo.
3 Boleta de pago o validacin de pago en el sistema.
Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el
Inspector de Cuarentena del SENASA.
Lugar y fecha,
...
PRODUCTOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
IN
REA A CERTIF.
