INFORME DE CASO
I. DATOS DE FILIACIN
Nombre: Gladys
Edad: 57
Grado de instruccin: Secundaria incompleta (1er ao)
Ocupacin: Vendedora independiente
Religin: Catlica
Fecha de evaluacin: 24 de agosto de 2017
Evaluador: Juan
II. OBSERVACIN DE CONDUCTA
Paciente de sexo femenino, ingresa a consulta con una marcha normal, presenta
alio inadecuado, se sienta con una postura relajada. Desde su ingreso se le
observa que tiene un trozo de papel higinico en la mano derecha con el cual,
durante la consulta, se le observa arrugar y desgarrar con las uas de los
pulgares.
Durante la consulta se muestra colaboradora, explicando detalladamente los
detalles de la situacin que le genera malestar, as como realizar preguntas para
entender su condicin. Al hablar de ciertos temas, tales como la muerte de su
madre hace casi 5 aos, se le quiebra la voz y llora.
III. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere: Vengo por el juzgado, denunci a mi hermano por maltrato
psicolgico. l se adue de la casa y me sac de all cuando mi madre muri,
toda la mercanca de mi negocio se qued en esa casa. No puedo trabajar ni
recuperar mi mercanca. As mismo, refiere sentir tristeza por la muerte de su
madre hace ya casi 5 aos.
IV. EXAMEN MENTAL
Observacin.
Paciente de sexo femenino, de 57 aos de edad, aparenta la edad que tiene, mide
aproximadamente 1.50 metros y 54 kilogramos de peso. Mujer de raza mestiza,
viste de acuerdo a la situacin, estacin y condicin econmica; presenta una
higiene adecuada, biotipo normosmico, as mismo, se le observa con un alio
inadecuado. Presenta una marcha normal, durante la consulta se mantuvo
sentada en postura relajada, con facies y mirada expresivas, realiza movimientos
con ambas manos para dar nfasis a sus palabras. Durante la consulta se le
observa tranquila, colaboradora e interesada.
Examen mental.
Procesos globales. Se le observa lcida, orientada en tiempo, espacio y persona.
Procesos cognitivos. Respecto a la atencin, presenta una atencin voluntaria
adecuada a los estmulos, sin distraibilidad. En cuanto al lenguaje, presenta un
lenguaje verbal fluido, sin alteraciones en la emisin ni en la comprensin del
mismo. Respecto al pensamiento, no presenta alteraciones en cuanto a curso ni
contenido del mismo. En relacin a la percepcin, no presenta ninguna alteracin
en cuanto a forma o intensidad de los estmulos, ni pseudopercepciones. En
cuanto a la memoria, esta no presenta alteracin a largo plazo, memoria inmediata
ni la reciente fueron evaluadas. El rea de aprendizaje no fue evaluada.
Procesos afectivos. Presenta angustia con sntomas orgnicos tales como
palpitaciones y sudoracin; as mismo, presenta depresin caracterizada por la
presencia de tristeza, hipoergia, anhedonia y pensamientos suicidas.
Procesos volitivos. Presencia de hipobulia.
Ritmos circadianos. Prdida del apetito. Insomnio.
V. IMPRESIN DIAGNSTICA
Signos: Alio inadecuado.
Sntomas: Tristeza patolgica, desnimo, anhedonia o falta de disfrute, hipobulia
o desgano para hacer las cosas, hipoergia o falta de energa, alteracin del sueo
(insomnio) y prdida del apetito, ideas suicidas, molestias fsicas como sudoracin
y palpitaciones.
Diagnstico sindrmico: Sndrome depresivo.
Diagnstico CIE-10: F32.1 Episodio depresivo moderado
A. Cumplir los criterios generales de episodio depresivo (F32):
G1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
G2. No ha habido presencia de sntomas manacos o hipomanacos
suficientes para cumplir los criterios de episodio manaco o hipomanaco
(F30.-) en ningn episodio de la vida.
G3. El episodio no es atribuible al consumo de sustancias psicoactivas o a
ningn trastorno mental orgnico.
B. Presencia de, al menos, dos de los tres sntomas descritos en el criterio B de
F32.0:
1. Humor depresivo hasta un estado claramente anormal para el individuo,
presente la mayor parte del da y casi cada da, apenas influido por las
circunstancias externas y persistente por al menos dos semanas.
2. Prdida de inters o de la capacidad de disfrutar en actividades que
normalmente eran placenteras.
3. Disminucin de la energa o aumento de la fatigabilidad.
C. Presencia de sntomas adicionales del criterio C de F32.0, para sumar un total
de, al menos, seis sntomas:
1. Cambio en la actividad psicomotriz con agitacin o enlentecimiento.
2. Cualquier tipo de alteracin del sueo.
3. Cambio en el apetito.
Diagnstico DSM-5: 296.22 Trastorno de depresin mayor moderado
A. Cinco o ms de los sntomas siguientes han estado presentes durante el mismo
periodo de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo:
1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi todos los das,
segn se desprende de la informacin subjetiva o de la observacin.
2. Disminucin importante del inters o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del da, casi todos los das.
3. Insomnio casi todos los das.
4. Agitacin o retraso psicomotor.
5. Fatiga o prdida de energa casi todos los das.
B. Los sntomas causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras reas.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia o de
otra afeccin mdica.
D. El episodio no se explica mejor por un trastorno del espectro de la esquizofrenia
y otros trastornos psicticos.
E. Nunca ha habido un episodio manaco o hipomanaco.
