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Avenida 28 de Julo, 873 Miraflores Lima Pars
t 7aF s611.2594
ANA Vc
\ Ryoreite 347 Ob 104
‘Yoits. 251278: 286033
YARA + AREQUIPA
DECLARACION JURADA
Vida Ley D.L.N® 688
MAPFRE | PERU
VIDA
CONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO AL QUE DOY TODA FUERZA Y VALOR LEGAL Y
PORELCUALYO fino Jus Tasatlunceta _cHace
CON LE/DNI HL.FIBEE4 CONDOMICILIOEN Py. REywoce wilen 1§ Asec.
CASI _cvnones WMT» 2l_ DISTRITO DE ——[Link]@A__
TELEFONO | 965055599
DECLARO JURATORIAMENTE QUE EN CASO DE MI FALLECIMIENTO. LOS BENEFICIARIOS
PARA EFECTO DEL MONTO CORRESPONDIENTE AL SEGURO DE VIDA A QUE SE REFIERE EL
ARTICULO 1° D.L. 688 Y SEGUN LAS DISPOSICIONES LEGALES VIGENTES SOBRE EL
PARTICULAR, SON LAS SIGUIENTES:
NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO DIRECCION
Goxsunn Pope Chloesn Fyn esposh PyReywese wien 15 psec efsiine
Ls Yew Cspbonctle cthpyye Myo PsjRoyneso atten 16 BSC. C4sAin0
woyls Sone Casedenectln Calero My Pej Rqywese water 1 Asoc . cAsenine
Y PARA MEJOR VALIDEZ, FIRMO Y LEGALIZO MI FIRMA ANTE NOTARIO PUBLICO EN LIMA A
Los 2/___ DIASDE.MESDE__f/owemeor _ vex ZZ _
ERTIFICO: QUE
NGS.
DENTIFIGARS
[Link] Lara i Villavicencio Cardenas/
— «ee NOTARIO De AREQUIPA ( 4ARE
DECLARACION JURADA DE DOMICILIO
(LEY DE SIMPLIFICACION DE LA CERTIFICACION DOMICILIARIA)
LEY N° 28882
Yo: elas Cason aco de
nacionalidad peruana; con DNIN°__¥[Link] en el pleno ejercicio.
de mis derechos constitucionales y de conformidad con lo dispuesto en Ia Ley N°
28882 de simplificacién de Ia Certificacién Domiciliaria, en su Articulo 1°
Declaro Bajo Juramento, que mi DOMICILIO ACTUAL se encuentra ubicado en:
Direccién = Pay» Meywoso wwwalen 1S ASce. Casunne cuRoQes 1) MZ.2/
Distrito A aa
Provincia ANEALWP A
Departamento: Ancavipa
Que, la direccién que sefialo lineas antiba: es mi domicilio actual y verdadero donde
tengo vivencia real, fisica y permanentemente en caso de comprobarseme falsedad
declaro haber incurido en el delito Contra La Fé PUblca, fabificacién de
Documentos, (Art. 427° del Cédigo Penal, en concordancia con el Arficulo IV inciso.
1.7) “Principio de Presuncién de Veracidad” del Titulo Prelirinar de la Ley de
Procedimiento Adrinistrativo General, Ley N° 27444. Formulo la Siguiente
Declaracién Jurada de Domicilio expedida con fines LABORALES,
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento fimo al pie del presente
documento para fines legales correspondientes.
—2L__de__wevieware dei20¢7
Fi
‘Aviso IMPORTANTE
1. NO PROCEDE St ENCUENTRA DETERORADO, MANGHADO© BORRONEADO,
2. CARECE DE VALIOEZSIN SU RESPECTIVAPRESENTACION DE SU COPIA DED, Carta Compromiso de Entrega de
“Reconocimiento de Unién de Hecho”
uma, 24, __wovisanc del afio207 7
Sefiores:
JRC Ingenieria y Construccién SAC
Presente.-
Yo, iwc Lux Cayavacctin cHaco con DNL NT
H271GSE4 _, domiciliado en [Link] Vwwtle# 15 pec caswpo cvponos ;por
medio de la presente, manifiesto haber sido enterado por parte de mi empleadora JRC
Ingenieria y Construccién SAC de:
“Essalud a partir del 19 de noviembre 2015, los asegurados titulares que deseen inscribir a sus
concubinos, en el Seguro Social de Salud ~ Essalud, deberdn presentar una copia simple del
documento de Reconocimiento de Unién de Hecho, emitida por Resolucién Judicial 6 una
Escritura Publica de Reconocimiento ante notario publico”
Por lo tanto, en un plazo no mayor de un mes a partir de la firma de este documento debo
hacer la entrega del Reconocimiento de Unién de Hecho, con la finalidad de ingresar a mi
oncubina (o} en los Registros de la Empresa, Essalud Derechohabientes y T-Registro, ademés
estoy en conocimiento que sino declaro a mi concubina (0) no podré acceder a los derechos.
de atencién ante Essalud, seguro de latencia y/o cobro de lactancia; la compafita JRC
Ingenieria y Construccién SAC se deslinda de toda responsabilidad en caso surgiera alguna
Inconveniente ante la atencién de mi concubina (0) por temas de salud.
‘Me comprometo entregar dicho DOCUMENTO a més tardar el dia ZZ de_// del
2022
DN Y2975S54
CConviviente: “La unién de hecho, voluntariamente realizada y mantenida por un varén y una mujer, bees de
Impecimento matrimonial, para akanzarfinadadesy cumpli deberesserejantes bs del metimon,crigna uns
Sociedsd de blenes que se sujta al égimen de sociedad de ganancales, en cuanto le fuer plicable sempre que cha
unin haya duredo por lo menos des aos continuo." IR
Sefiores:
JRC INGENIERIA Y CONSTRUCCION S.A.C.
Present
Yo is Coy cHaco con DNI
w os DECLARO BAJO JURAMENTO que dentro del
Periodo del afio 2017, no he percibido remuneraciones afectas a Renta de
Quinta Categoria (trabajo dependiente).
Esta declaracién se realiza para fines convenientes y/o ibrar de cualquier
contingencia laboral y tributaria a la empresa JRC Ingenieria y Construccién
S.A.C., con RUC 20508891149 y direccién en Ia Av. General Trinidad Moran
1340-Lince.
Sin otro particular,
24 de _woviempor dei2022
FIRMA ARE FICHA DE POSTULANTE
Pogar Foto
I:DATOS
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Nasa
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Provincia ARPA [oredr | 795 77 22 7.
[Departamento ARC GaPA [Gono Eten Vp choco holmail. com
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