BASC

Sistema de evaluacin de conducta para nios

HISTORIA ESTRUCTURADA DEL DESARROLLO

Cecil R. Reynolds and Randy W. Kamphaus

Formato para llenar: Cuestionario Entrevista

Nombre del entrevistador ____________________________Fecha __________

Nombre del nio ___________________ Fecha de nacimiento _______Edad__
Direccin ___________________________________________________________
Escuela ____________________________________Telfono_________________
Grado escolar ____________ Sexo M F
Profesor __________________________________

INSTRUCCIONES - ANOTACIONES

Favor contestar todas las preguntas lo mejor posible aunque le parezcan

no pertinentes. S no entiende alguna de ellas, por favor pdale ayuda
a quien le entreg el cuestionario.

PERSONA QUE RESPONDE

Nombre ______________________________________________________________
Relacin con el nio ________________________________________________
Direccin ___________________________________________________________
Telfono de la residencia ______________ Telfono del trabajo _______

INFORMACION SOBRE LA REFERENCIA

Porque solicita ayuda para este nio? _______________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Quin lo envi a nuestro servicio? __________________________________

_____________________________________________________________________

Qu clase de servicio busca para el nio ( por ejemplo, cambio de

escuela, tratamiento, evaluacin psicolgica, evaluacin para
internado, etc.)?____________________________________________________
_____________________________________________________________________
PADRES ANOTACIONES

Nombre de la madre _________________________ Madrastra: No___ Si ___

Direccin ___________________________________________________________
Telfono residencia ___________________ Telfono del trabajo ________
Ocupacin _____________________________ Empleador ___________________
Cunto hace que tiene este empleo _____ Mayor nivel acadmico obtenido
_____

Nombre de el padre _________________________ Padrastro No___ Si ___

Direccin ___________________________________________________________
Telfono residencia ___________________ Telfono del trabajo ________
Ocupacin _____________________________ Empleador ___________________
Cunto hace que tiene este empleo _____ Mayor nivel acadmico
obtenido______

Tiene el nio otros padres (Padrastros-Madrastras) No _____ Si _____

En caso afirmativo dar la informacin que sigue:
Nombre ______________________________________________________________
Relacin con el nio ________________________________________________
Telfono de la residencia _____________ Telfono del trabajo ________
Direccin ___________________________________________________________

PERSONAS RESPONSABLE
Con que adultos vive el nio_________________________________________
Cuanto hace que vive en esta situacin ______________________________

Favor dar la siguiente informacin sobre personas encargadas, sino la

ha dado antes

Nombre ________________________________ Relacin con el nio ________

Direccin ___________________________________________________________
Telfono residencia ___________________ Telfono trabajo ____________
Ocupacin ________________________ Empleador ________________________
Cunto hace que tiene este empleador _______ Mayor nivel obtenido ___
Nombre ________________________________ Relacin con el nio ________
Direccin ___________________________________________________________
Telfono residencia ___________________ Telfono trabajo ____________
Ocupacin ________________________ Empleador ________________________
Cunto hace que tiene este empleo _______ Mayor nivel acadmico
obtenido ______
CUIDADO DEL NIO ANOTACIONES

Si los encargados del nio trabajan fuera de la residencia, favor

suministrar la siguiente informacin:

Quin cuida del nio cuando los encargados salen ____________________

Cuntas horas diarias est el nio en esta situacin ________________
Cuntas personas diferentes cuidan al nio favor explicar) __________

HISTORIA FAMILIAR

Se relaciona mejor el nio con uno de los padres: No ___ Si ___ Con
cual? ____________________
Se ha separado este nio de sus padres, divorcios o muerte? No__ Si _
En caso afirmativo, cuando? __________________ Que edad tena el nio
entonces?_____________________
Favor describir las circunstancias: _________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
En caso de separacin o divorcio de los padres, quin tiene su custodia?
___________________________________________________________
Con qu frecuencia ve al nio el otro padre? semanal o ms ___ una
o dos veces al mes ___ Pocas veces por ao ___ Nunca ___

HERMANOS/HERMANAS

Favor dar la lista de hermanos y hermanas u otro nio que viva con la
familia

EDAD SEXO RELACION CON EL NIO VIVE EN EL HOGAR

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cmo se lleva el nio con hermano(s) y/o hermana(s)?_________________
_____________________________________________________________________

RESIDENCIA DEL NIO (Seale uno)

Apartamento___ Casa____ Otro ____ Cunto hace que vive en esta
direccin?____________

RELACIONES FAMILIARES

Seale las actividades en las que participa el nio con la familia

Cine Comidas Conversaciones Visitas a familiares Iglesia

Juegos Deportes Viajes Televisin Otros

Con cuanta frecuencia el nio ve a sus abuelos? (escoja una):

( ) semanalmente o ms ( ) una o dos veces al mes

( ) nunca ( ) los abuelos no viven
( ) pocas veces al ao

Qu es lo que ms le gusta de este(a) nio(a) ?______________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Qu es lo que le parece ms difcil en la crianza del nio(a)?_______

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Qu quiere usted que este(a) nio(a) sea cuando crezca ?_____________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Qu nivel de educacin espera usted que la nio(a) complete (escoja

uno):

( ) Bachillerato ( ) Educacin tcnica o Vocacional

( ) Universidad ( ) Postgrados, u otros estudios avanzados

Quin es el encargado principal de la disciplina en su hogar?________

Estn todas las personas que cuidan el nio de acuerdo con esa
disciplina ? ___

Describa sus normas disciplinarias __________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
EMBARAZO:

El nio es producto de un embarazo planeado? Si ( ) No ( )

Estuvo la madre bajo vigilancia mdica? Si ( ) No ( )

Nmero de embarazos previos incluyendo abortos _____________________

Marque una de las siguientes complicaciones durante el Embarazo:

( ) Dificultad para la concepcin

( ) Sarampin
( ) Hinchazn excesiva
( ) Neumona
( ) otros (incompatibilidad de RH, etc.)
( ) Traumas Maternos: Describa ____________________________________
( ) Hospitalizaciones durante el embarazo: Causa: _________________
( ) Rayos X durante embarazo: En qu mes: _________________________
( ) Medicamentos usados en el embarazo: Cules ____________________
( ) Ingestin de alcohol durante el embarazo: frecuencia: _________
( ) Consumo de cigarrillo durante el embarazo: frecuencia: ________
( ) Preeclampsia o Eclampsia
( ) Vmito excesivo
( ) Problemas Emocionales
( ) Anemia
( ) Ganancia de peso anormal
( ) Rubola
( ) Sangrado Vaginal
( ) Presin Arterial Alta
( ) Otro tipo de drogas consumidas durante el embarazo:____________

TIPO FRECUENCIA DROGAS FORMULADAS POR EL MEDICO

_________________ ___________________ SI ____ NO ____

_________________ ___________________ SI ____ NO ____

_________________ ___________________ SI ____ NO ____

NACIMIENTO

Al nacimiento del nio, que edad tena la madre?__ edad del Padre ___
Edad de la madre al nacimiento del primer hijo _____________________
El nio naci en un hospital? Si __ No __ Donde? ____________________
Duracin del embarazo ________ semanas.
Peso del nio al nacer _________________ gramos____________________
Duracin del parto ___________ horas. Puntaje del apgar_____________
Condiciones del nio al nacimiento___________________________________
Condiciones de la madre al nacer el nio ____________________________
Seale cuales de las siguientes complicaciones ocurrieron durante el
nacimiento.

( ) Uso de Frceps
( ) Nacimiento en podlica (de pies o sentado)
( ) Parto inducido
( ) Cesrea
( ) Otras complicaciones del parto:
Describa ______________________________________________________
( ) Incubadora: No ___ Si ___ Cuanto tiempo? __________________
( ) Ictericia: Fototerapia: No ___Si ___ Cuanto tiempo?____________
( ) Problemas respiratorios inmediatamente despus del parto:
Describa ______________________________________________________

Necesit oxgeno? No ___ Si ___ Cuanto tiempo? _____________________

Fue anestesiado durante el parto? No ___ Si ___ Qu clase de
anestesia? _______

Duracin de la estada en el hospital:

Madre: __________________ das Beb: _________________ das

DESARROLLO

A que edad realiz el nio por primera vez lo siguiente. Por favor
indique ao/mes.

__________ Voltearse __________ Bajar escalas

__________ Sentarse solo __________ Mostrar atraccin o inters
por el sonido
__________ Gatear __________ Entender las primeras palabras
__________ Pararse solo __________ Hablar las primeras palabras
__________ Caminar solo __________ Habl con frases
__________ Subir escalas

El nio fue alimentado al seno? No __ Si __ Cuando fue destetado?

___________
El nio fue alimentado con bibern? No __ Si __ Cuando fue destetado?
___________
Cuando se le ense a controlar esfnteres? En el Da ________ En la
noche ____
Se orin en la cama despus del entrenamiento? No _____ Si _____
Hasta que edad? ______________
Se ensuci en la cama despus del entrenamiento? No _____ Si _____
Hasta que edad? ______________
Hubo alguna razn mdica para que se mojara o ensuciara en la cama?
No ___ Si ___ Descrbala por favor:__________________________________
_____________________________________________________________________

El nio tuvo alguno de los siguientes problemas? Si los tuvo

descrbalos.

Dificultad para caminar ....... No ___ Si __________________________

Lenguaje poco claro ........... No ___ Si __________________________
Dificultades en la alimentacin No ___ Si __________________________
Bajo de peso .................. No ___ Si __________________________
Sobrepeso ..................... No ___ Si __________________________
Clicos ....................... No ___ Si __________________________
Trastornos del sueo .......... No ___ Si __________________________
Trastornos alimenticios ....... No ___ Si __________________________
Dificultades para aprender a
montar en bicicleta ........... No ___ Si __________________________
Dificultades para aprender a
brincar ....................... No ___ Si __________________________
Dificultades para aprender a
lanzar o atrapar .............. No ___ Si __________________________

Durante los primeros cuatro aos; el nio tuvo algn problema

especial en alguna de las siguientes reas?

Alimentacin ..................... No ___ Si ______________________

Habilidad motora .................. No ___ Si ______________________
Somnolencia ....................... No ___ Si ______________________
Rabietas temperamentales .......... No ___ Si ______________________
Insomnio .......................... No ___ Si ______________________
Falta de motivacin ............... No ___ Si ______________________
Separacin de los padres ......... No ___ Si ______________________
Llanto excesivo ................... No ___ Si ______________________

Cul mano usa el nio para escribir o dibujar? ________ Comer?_______

_________________
Otro ( lanzar, etc.) _____________________________
EL nio ha sido obligado a cambiar de mano? No ___ Si ___

HISTORIA MEDICA

ENFERMEDADES/LESIONES DE LA NIEZ
Marque la enfermedad que el nio haya tenido e indique la edad
(ao/mes).

( ) Sarampin _______________________
( ) Rubola _______________________
( ) Papera _______________________
( ) Viruela _______________________
( ) Tuberculosis _________________________________________________
( ) Tosferina _____________________________________________________
( ) Fiebre escarlatina ____________________________________________
( ) Heridas en la cabeza: Describa _______________________
( ) Coma o prdida de conciencia: Describa _______________________
( ) Fiebre alta continua: Describa _______________________
( ) Fiebre Reumtica : Describa _______________________
( ) Difteria: Describa _______________________
( ) Meningitis: Describa _______________________
( ) Encefalitis: Describa _______________________
( ) Anemia: Describa _______________________
( ) Fiebre por encima de 40 Describa _______________________

Describa otras enfermedades graves o cirugas:

Enfermedad/Ciruga Edad

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Este nio ha tomado medicamentos por largo tiempo (ms de 6 meses)?

No __ Si__ Cuando? ________________________ De qu clase? __________
_____________________________________________________________________

Por favor indique si actualmente tiene alguno de los siguientes

problemas, en caso afirmativo por favor escriba conque frecuencia.

RESPITATORIOS

Resfriados frecuentes............ No_____ Si_________________________

Tos crnica...................... No_____ Si_________________________
Asma............................. No_____ Si_________________________
Sinusitis........................ No_____ Si_________________________

CARDIOVASCULAR

Falta de aire o mareo con el ejercicio fsico......... No__ Si_______

Actividad fsica limitada debido a condicin cardiaca. No__ Si_______
Ruidos cardiacos...................................... No__ Si_______

GASTROINTESTINAL

Vomito Excesivo............................. No__Si__________________

Diarrea frecuente........................... No__Si__________________
Estreimiento............................... No__Si__________________
Dolor de estomago........................... No__Si__________________
GENITO URINARIO

Se orina en la cama o la ropa............... No__Si__________________

Dolor al momento de orina................... No__Si__________________
Orina excesivamente......................... No__Si__________________
Olor fuerte de la orina..................... No__Si__________________

MUSCULO ESQUELETICO

Dolor muscular.............................. No__Si__________________

Cuando____________________________ Donde_____________________________
Marcha torpe................................ No__Si__________________
Mala posicin corporal...................... No__Si__________________
Otros problemas musculares.................. No__Si__________________
Cuales_______________________________________________________________

PIEL

Erupciones frecuentes....................... No__Si__________________

Aparecen morados fcilmente................. No__Si__________________
Ardor................ No___ Si______ Describir______________________
_____________________________________________________________________
Acn severo................................. No__Si__________________
Eczema rasquia............................. No__Si__________________

NEUROLOGICOS

Ataques/Convulsiones....... Si__ No__ Describa______________________

_____________________________________________________________________
Problemas del lenguaje......................... Si _____ No ______
Propenso a accidentes.......................... Si _____ No ______
Se come las uas............................... Si _____ No ______
Chupa dedo..................................... Si _____ No ______
Chasque los dientes............................ Si _____ No ______
Tiene tics..................................... Si _____ No ______
Golpea la cabeza............................... Si _____ No ______
Moverse hacia adelante y atrs................ Si _____ No ______
Se defeca en los pantalones................... Si _____ No ______
El nio ha tomado medicamentos estimulantes alguna vez.. Si ____No___
Que medicacin_______________________________________________________
El nio ha tomado medicacin tranquilizante alguna vez.. Si ____No___
Que medicacin_______________________________________________________

ALERGIAS

Alergias a medicinas......... Si__No__ Describa____________________

_____________________________________________________________________
Alergias a comidas........... Si__No__ Describa____________________
_____________________________________________________________________
Otras alergias............... Si__No__ Describa____________________
_____________________________________________________________________

AUDICIN

Infecciones de odos......... No___Si________________________________

Problemas de audicin........ No___Si________________________________
Tubos en los tmpanos........ No___Si________________________________
Fecha del examen de audicin mas reciente____________________________

VISION

Problemas de visin............ No___Si______________________________

Usa gafas o lentes de contacto. No___Si______________________________
Fecha del examen de visin mas reciente______________________________

ATENCION MEDICA

Mdico del nio________________________________ Telfono_____________

Direccin____________________________________________________________
Cada cuanto es visto por el mdico el nio?__________________________
Fecha de ltima consulta_____________________________________________
El nio recibe medicacin actualmente?.......No____ Si_______________
Indique tipo y razn de la medicacin________________________________
_____________________________________________________________________
Ha tenido el nio alguna vez terapia o asesora Psicolgica No__Si__
Nombre del Psiclogo_________________________________________________
Direccin____________________________________________________________
Telfono______________
Tipo de orientacin o terapia________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cuando?______________________________________________________________

Le han practicado alguna vez exmenes neurolgicos No____ Si_________

Nombre del Neurlogo_________________________________________________

Fecha del examen_______________________ Ciudad_______________________

Razn para el examen_________________________________________________

Le han practicado alguna vez examen Psicolgico o Psiquitrico No_Si_

Nombre del Doctor____________________________________________________
Fecha del examen_______________________ Ciudad_______________________
Razn para el examen_________________________________________________

SALUD FAMILIAR

Ha tenido algn miembro de la familia lo siguiente? Por favor

especifique la relacin de los miembros de la familia con este nio.
Si el nio no vive con los padres biolgicos, por favor incluya la
salud de estos padres si la conoce.

Cncer Enfermedad de TAY-Sachs

Fibrosis qustica Sndrome de Tourette
Diabetes Defectos de nacimiento
Enfermedad cardiaca Parlisis cerebral
Hipertensin arterial Adiccin a drogas o alcohol
Enfermedad renal Desordenes de comportamiento
Migraa Desordenes emocionales
Esclerosis Mltiple Enfermedad mental
Incapacidad fsica Retardo mental
Apopleja Nerviosismo
Tuberculosis Convulsiones o Epilepsia
Enfermedad de Alzheimer Problemas de lectura
Hemofilia Otros problemas de
lecto- escritura
Corea de Huntington Problemas del lenguaje o
habla
Distrofia muscular Alergias alimenticias
Enfermedad de Parkinson Trauma severo de crneo
Anemia de clulas falciformes Otra patologa Describir

Describa la salud actual del padre: _________________________________

_____________________________________________________________________
Describa la salud actual de la madre: _______________________________
_____________________________________________________________________
Alguien de la familia ha estado en Educacin Especial? No ___ Si __
Quien?:_________________________ Qu clase de educacin? ____________
AMISTADES

Por favor indique como se relaciona el nio con otros nios:

_____________________________________________________________________
Tiene problemas de relacin o juego con otros nios?. No ___ Si ___
Describa:
_____________________________________________________________________

Pelea frecuentemente con compaeros de juego?........ No ___ Si __

_____________________________________________________________________
Prefiere jugar con nios ms jvenes?................ No ___ Si __
_____________________________________________________________________
Tiene dificultad para hacer amigos?.................. No ___ Si __
_____________________________________________________________________
Prefiere jugar solo?.................................. No ___ Si __
_____________________________________________________________________
Hay nios en el vecindario con quienes el nio podra jugar?
No ___ Si __
_____________________________________________________________________
Cual Rol tiene el nio en juegos de grupo (por ejemplo lder,
agresor, etc.)? _____________________________________________________

RECREACION/INTERESES

Cuales actividades disfruta el nio:

Deportes:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Aficiones:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Otras:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

El nio ha demostrado recientemente un desinters en participar en

las actividades anteriores? No ____ Si ____ Describa:
______________________________

CONDUCTA/TEMPERAMENTO
Indique si el nio muestra alguna de las siguientes conductas:

Se sobreexcita fcilmente en el juego? No ___ Si __

____________________________
Tiene poca capacidad de atencin? No ___ Si __
____________________________
Carece del autocontrol? No ___ Si __
____________________________
Parece triste la mayor parte del tiempo? No ___ Si __
____________________________
No muestra afecto? No ___ Si __
____________________________
No muestra sus sentimientos? No ___ Si __
____________________________

Tiene miedos? No ___ Si __

Describa:__________________
Parece demasiado enrgico en el juego? No ___ Si __
___________________________
Parece impulsivo? No ___ Si __
___________________________
Sobre reacciona cuando se enfrenta con un problema? No ___ Si __
___________________________
Se muestra incmodo cuando conoce gente nueva? No ___ Si __
___________________________

Requiere mucha atencin de los padres? No ___ Si __

___________________________

Que le hace enojar al nio? _________________________________________

_____________________________________________________________________

CAPACIDAD DE ADAPTACION

Indique si el nio tiene las siguientes destrezas (habilidades):

Se Viste solo ......................................... No ___ Si ___

Compra regalos para los dems ......................... No ___ Si ___
Sabe como pedir ayuda o encontrar la casa si se pierde No ___ Si ___
Dice "por favor" y "gracias" ........................ No ___ Si ___
Ha recibido un subsidio? .............................. No ___ Si ___
Como lo ha gastado?
_____________________________________________________________________

Se baa solo .......................................... No ___ Si ___

Ayuda en las tareas domsticas ........................ No ___ Si ___
Tiene buenos modales en el comedor .................... No ___ Si ___
Dice la hora correctamente ............................ No ___ Si ___

HISTORIA EDUCATIVA

PREESCOLAR

El nio asiste o asisti al preescolar? .............. No ___ Si ___

A qu edad? _____________________
Cuantas horas al da? _________________ Cuantos das a la semana?
_____________
Tuvo algn problema en el preescolar? No ___ Si ___ Describa:______
_____________________________________________________________________
__________

Asiste o asisti al Jardn Infantil? No ___ Si ___

Tuvo algn problema en el Jardn Infantil? No ___ Si ___ Describa:
_____________________________________________________________________

PRIMARIA/SECUNDARIA

Por favor indique si el nio ha tenido alguna de las siguientes

experiencias escolares:

Ha perdido algn ao escolar? No ___ Si ___ Cuando y

porqu? _____________________________________________________________

Ha saltado algn grado en escuela? No ___ Si ___ Cuando y

porqu? _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Ha tenido dificultades con la lectura? No ___ Si ___ Describa: _

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Ha tenido dificultades con las matemticas? No ___ Si ___ Describa: _

_____________________________________________________________________

Ha obtenido malas calificaciones? No ___ Si ___ Describa las

calificaciones recientes:____________________________________________
_____________________________________________________________________

Ha sido examinado para educacin especial? No ___ Si ___ Cuando? __

_____________________________________________________________________
Actualmente ha sido ubicado en clases de educacin especial?
No ___ Si ___
Qu tipo de clases? ____________________ Horas por da: _____________
No le gusta asistir a clase? No ___ Si ___
Falta a la escuela frecuentemente? No ___ Si ___ Porqu? ___
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Si est en secundaria, cuando obtendr su grado? ____________________

_____________________________________________________________________

Tiene usted algn concepto sobre la calidad de la escuela o sus

profesores? No ___ Si ___ Describa: _
_____________________________________________________________________

COMENTARIOS ADICIONALES

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________