UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE HIDALGO
INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD
AREA ACADEMICA DE MEDICINA QUIRFANO
HOJA FRONTAL DE EXPEDIENTE CLINICO
DATOS DEL PACIENTE
Nombre del paciente: QUINTANILLA TELLEZ SELENA Edad: 36 AOS
Sexo: FEMENINO Originario: Pachuca, Hgo. Fecha: 24/10/2017
OBSERVACIONES AL INGRESO DEL PACIENTE
Peso: 65 kg. Estatura ____1.60 M_________
Presin Arterial ____120/70______
Frecuencia Cardiaca _____90_________
Frecuencia Respiratoria ___18_________
Temperatura __________36.5 C________
PROGRAMACIN QUIRRGICA
Semestre:_____ 7______________ Grupo: ___2_____Equipo:_____3______
Integrantes del equipo:
1 TELLEZ BARDALES SELENE
2 GARCIA TORRES CAROLINA
3 CASTILLO ALEMAN BRENDA
4 CORTES VICENTE LUZ DARY
5 ANGELES VERA JOEL DAVID
6 MARES AVILA NESTOR
7
Cirujano responsable: GARCIA TORRES CAROLINA
Firma:
Procedimientos Quirrgicos programados Fecha de programacin
1 OCLUSION TUBARICA BILATERAL 23 DE OCTUBRE 2017
PMQ-01
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CASO CLINICO QUIRUGICO
Nombre del paciente: QUINTANILLA TELLEZ SELENA Edad 36 AOS
FECHA INDICACIONES MDICAS
16/10/2017 SE TRATA DE UNA PACIENTE FEMENINA DE 36 AOS DE EDAD, ORIGINARIO Y
RESIDENTE DE PACHUCA, HIDALGO.
FEMENINO DE 36 AOS DE EDAD CON 38 SEMANAS DE GESTACIN A QUIEN SE
LE PROGRAMA PARA REALIZAR CESREA POR SEGUNDA OCASIN,
SIN ANTECENDENTES PERSONALES PATOLGICOS DE IMPORTANCIA.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES INTERROGADOS Y NEGADOS.
NIEGA ALERGIAS.
CESREA REALIZADA HACE 3 AOS DEBIDO A QUE EL RECIN NACIDO
PRESENTABA CIRCULAR DE CORDN.
EXMEN FSICO: PESO 65 KG, ESTATURA 1.60 M.
SIGNOS VITALES: TA 120/70 MMHG, FC 90X, FR 18X, TEMPERATURA 36.5C.
SE ENCUENTRA CONSCIENTE, ORIENTADO, ALERTA, CON BUEN ESTADO DE
HIDRATACIN Y COLORACIN DE TEGUMENTOS.
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA INTENSIDAD, SIN AGREGADOS;
CAMPOS PULMONARES CON PRESENCIA DE MURMULLO VESICULAR, SIN
RUIDOS AGREGADOS.
ABDOMEN CON PERISTALTISMO PRESENTE.
A LA INSPECCIN SE PUEDE OBSERVAR ABDOMEN GLOBOSO, CON PRESENCIA
DE ESTRAS Y CICATRIZ DE EMBARAZOS ANTERIORES, CON COLORACIN
NORMAL, MEDIANTE LA MEDICIN DEL FONDO UTERINO SE PUEDO VALORAR
QUE EL AUMENTO DEL TAMAO DEL TERO ES NORMAL DE ACUERDO CON LAS
SEMANAS DE GESTACIN PREVIAMENTE MENCIONADA. A LA PALAPACIN EL
PRODUCTO DE PRESENTACIN CEFFICA Y DORSO IZQUIERDO.
LABORATORIOS: GLUCOSA: 105 mg/dL, BUN 10, CIDO RICO 2.5 mg/dL ,
CREATININA 0.6, CA 9, LEUCOCITOS: 9,500 , HB 12.8, HTO 42, PLAQUETAS 350,000,
CON TIEMPOS DE COAGULACIN TTP 11, TTPa 35 SEG, TT 17.
SE DECIDE REALIZAR OCLUSIN TUBRICA BILATERAL AL TRMINO DE LA
CIRUGA PREVIA (CESAREA), YA QUE LA DECISIN DE LA PACIENTE ES NO
VOLVER A EMBARAZARSE, Y OTORGA EL CONSENTIMIENTO PARA DICHA
CIRUGIA
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NOTA PREANESTSICA
Nombre del paciente: SERGIO MONTALVO MONTOYA Edad: 65 AOS
FECHA OBSERVACIONES
17/10/2017 MASCULINO DE 65 AOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICO DE RETENCION AGUDA DE ORINA +
HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA GRADO III
HISTORIA CLINICA
AHF: MADRE DM2.
APP: PADECE DE HIPERTENSION ARTERIAL DESDE HACE 1 AO, TRATADOA CON CAPTOPRIL
25MG VIA ORAL CADA 24 HRS., TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO INTERROGADOS Y NEGADOS.
ALEGIAS: INTERROGADAS Y NEGADAS. TRANSFUSIONALES INTEROGADOS Y NEGADOS.
REFIERE INTERVENCION QUIRURGICA HACE 30 AOS POR APENDICITIS.
EL PACIENTE INICIA CON SNTOMAS DE ALMACENAMIENTO Y VACIAMIENTO VESICAL DE UN
AO DE EVOLUCIN, CARACTERIZADO POR DISMINUCIN DE LA FUERZA Y CALIBRE DEL
CHORRO MICCIONAL, INTERMITENCIA, DISURIA, POLAQUIURIA, PUJO Y TENESMO VESICAL,
URGENCIA MICCIONAL Y GOTEO TERMINAL, CON NICTMERO DE 5 3, QUE EVOLUCIONA
INCLUSO A LA RETENCIN AGUDA DE ORINA UN MES PREVIO A SU VALORACIN UROLGICA
EN LA QUE SE LE COLOCO UNA SONDA FOLEY DURANTE 2 DIAS Y POSTERIORMENTE SE
RETIRO, HACE 3 DIAS VOLVIO A TENER UN EPISODIO DE RETENCION AGUDA, SE INTENTO
INTRODUCIR NUEVAMENTE UNA SONDA FOLEY PERO NO SE TUVO XITO, POR LO QUE SE
INCIA PROTOCOLO PARA REALIZAR UNA CISTOSTOMIA SUPRAPUBICA.
EXPLORACION FISICA:
PACIENTE MASCULINO, CON EDAD APARENTE ACORDE CON LA CRONOLOGICA, TRANQUILO,
ORIENTADO, ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, CON BUEN ESTADO DE HIDRATACION Y SIN
PALIDEZ DE TEGUMENTOS Y MUCOSAS, SIN FACIES CARATERISTICA, COMPLEXION DELGADA,
SIGNOS VITALES: T/A: 140/ 90, FC: 86, FR: 17, T; 36.5C.
AREA PRECORDIAL Y PULMONAR SIN ALTERACIONES; ABDOMEN CON PRESENCIA DE GLOBO
VESICAL, DOLOROSO A LA PALPACION, GENITALES EXTERNOS SE ENCONTRARON
CONGRUENTES CON LA EDAD Y SEXO, SE REALIZO TACTO RECTAL CON ESFNTER EXTERNO
NORMAL, PRSTATA EUTRMICA, ADENOMATOSA, NODULAR, AUMENTADA DE VOLUMEN, NO
DOLOROSA, SURCO MEDIO BORRADO, SIN LOGRAR DELIMITAR LOS BORDES LATERALES NI
LA BASE.
EN LAS DETERMINACIONES ANALITICAS SANGUNIEAS:
LEUCOCITOS 17,000/UL, HEMOGLOBINA 14g/dL, HEMATOCRITO 40mL/dL, PLAQUETAS
250,000/uL, GLUCOSA 102mg/dL, UREA 17mg/dL, CREATININA 0.9mg/dL, ANTIGENO PROSTATICO
ESPECIFICO 17.6 ng/mL.
TIEMPOS DE COAGULACIN: TP 12.0 100%, TPT 23.4/28.
PUNTUACION DE MALLAMPATI: CLASE I
CLASIFICACION DE ASA II
PLAN ANESTESICO: ANESTESIA GENERAL CON ISOFLURANO, BALANCEADA CON INTUBACION
SELCTIVA IZQUIERDA.
PMQ-04
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NOTA PREOPERATORIA
Nombre del paciente: QUINTANILLA TELLEZ SELENA Edad: 36 AOS
FECHA OBSERVACIONES
24/10/2017 FECHA DE CIRUGIA: 24 DE OCTUBRE DEL 2017
DIAGNOSTICO: FEMENINO DE 36 AOS DE EDAD CON 38 SEMANAS DE GESTACIN
A QUIEN SE LE PROGRAMA PARA REALIZAR CESREA POR SEGUNDA OCASIN, DA
EL CONSENTIMIENTO DE REALIZAR OCLUSIN TUBRIA BILATERAL AL TRMINO DE
LA CIRUGA PREVIA, YA QUE SU DECISIN ES NO VOLVER A EMBARAZARSE.
SIN ANTECENDENTES PERSONALES PATOLGICOS DE IMPORTANCIA.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES INTERROGADOS Y NEGADOS.
NIEGA ALERGIAS.
CESREA REALIZADA HACE 3 AOS DEBIDO A QUE EL RECIN NACIDO
PRESENTABA CIRCULAR DE CORDN.
EXMEN FSICO: PESO 65 KG, ESTATURA 1.60 M.
SIGNOS VITALES: TA 120/70 MMHG, FC 90X, FR 18X, TEMPERATURA 36.5C.
SE ENCUENTRA CONSCIENTE, ORIENTADO, ALERTA, CON BUEN ESTADO DE
HIDRATACIN Y COLORACIN DE TEGUMENTOS. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE
BUENA INTENSIDAD, SIN AGREGADOS; CAMPOS PULMONARES CON PRESENCIA DE
MURMULLO VESICULAR, SIN RUIDOS AGREGADOS. ABDOMEN CON PERISTALTISMO
PRESENTE.
A LA INSPECCIN SE PUEDE OBSERVAR ABDOMEN GLOBOSO, CON PRESENCIA DE
ESTRAS Y CICATRIZ DE EMBARAZOS ANTERIORES, CON COLORACIN NORMAL,
MEDIANTE LA MEDICIN DEL FONDO UTERINO SE PUEDO VALORAR QUE EL
AUMENTO DEL TAMAO DEL TERO ES NORMAL DE ACUERDO CON LAS SEMANAS
DE GESTACIN PREVIAMENTE MENCIONADA. A LA PALAPACIN EL PRODUCTO DE
PRESENTACIN CEFFICA Y DORSO IZQUIERDO.
EXTREMIDADES CON TONO MUSCULAR CONSERVADO. REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS PRESENTES. LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS. PULSOS
PERIFRICOS PRESENTES Y SIMTRICOS. NEUROLOGICAMENTE INTEGRO.
PLAN QUIRURGICO: SE PLANEA REALIZAR UNA OCLUSION TUBARIA BILATERAL
TIPO DE INTERVENCION: CIRUGIA PLANEADA
DEBIDO A LA CIRUGIA PROGRAMADA PREVIAMENTE (CESAREA), SE PROCEDERA
DE FORMA INMEDIATA A REALIZAR EL PROCEDIMEITNO QUIRURGICO DE OTB,
RIESGO QUIRURGICO: EL RIESGO EN ESTA INTERVENCION ES LEVE, SIN
COMPLICACIONES IMPORTANTES A CONSIDERAR
CUIDADOS Y PLAN TERAPEUTICOS PREOPERATORIOS:
SE INTERROGO A LA PACIENTE ACERCA DE PADECIMIENTOS COMO: ALERGIAS A
ANESTESICOS LOCALES, OTRAS ALERGIAS, PADECIMIENTOS QUE INTERFIERAN EN
LA CICATRIZACION Y ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE INTERES.
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SE EVALUAN LOS ESTUDIOS PREVIAMENTE SOLICITADOS A LA PACIENTE, ENTRE
ELLOS PRUEBAS DE LABORATORIO: BH, QS, TIEMPOS DE COAGULACION, Y
VALORACION POR GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.
LABORATORIOS: GLUCOSA: 105 mg/dL, BUN 10, CIDO RICO 2.5 mg/dL ,
CREATININA 0.6, CA 9, LEUCOCITOS: 9,500 , HB 12.8, HTO 42, PLAQUETAS 350,000,
CON TIEMPOS DE COAGULACIN TTP 11, TTPa 35 SEG, TT 17.
INDICACIONES PREOPERATORIAS:
SE CONTINUA CON LAS INDICACIONES DE LA CESAREA, DEBIDO A QUE EL
PROCEDIMEINTO SE REALIZARA DE FORMA INMEDIATA.
PMQ-05
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NOTA POSTOPERATORIA
Nombre del paciente: Edad:
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NOTA POSTANESTSICA
Nombre del paciente: Edad:
FECHA OBSERVACIONES
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