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Este documento es un aviso de inscripción en el seguro facultativo del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Proporciona detalles sobre el asegurado como su nombre completo, fecha y lugar de nacimiento, y período de cobertura. También incluye la información de contacto de la entidad o persona contratante, el monto anual de la cuota, y una advertencia de que el IMSS no será responsable de atención médica por riesgos previos al aseguramiento.

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Eduardo Ramirez
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL EXCLUSIVO IMSS NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

SUBDIRECCION GENERAL DE FINANZAS CLAVE DE ARGUMENTO

SERVICIOS DE AFILIACION-VIGENCIA DE DERECHOS 10 DIGITOS DIG. VER.


REGISTRO PATRONAL
AVISO DE INSCRIPCION EN
SEGURO FACULTATIVO TIPO DE ASEGURAMIENTO: 1
10 DIGITOS DIG. VER.
NOMBRE COMPLETO DEL ASEGURADO FECHA Y HORA DE RECEPCION DE ESTE
AVISO EN EL IMSS O SELLO DEL BANCO
RECAUDADOR Y FIRMA DEL CAJEROO MARCA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) DE CAJA REGISTRADORA.

CALLE Y/O MANZANA NUMERO COLONIA Y/O POBLACION ENTIDAD


FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO DEL ASEGURADO

CODIGO POSTAL DIA MES AO ENTIDAD


INICIO DE SERVICIOS A SEXO
PARTIR DE: DIA MES AO MASCULINO FEMENINO
TERMINO DE SERVICIOS A UNIDAD DE MEDICINA
PARTIR DE:
DIA MES AO FAMILIAR
NOMBRE DE LA ENTIDAD O PERSONA CONTRATANTE

DOMICILIO DE LA ENTIDAD O PERSONA CONTRATANTE

NUMERO DE AFILIACION DEL CONTRATANTE LA RENOVACION DEL SEGURO FACULTATIVO DEBERA EFECTUARSE INVARIABLEMENTE EN: (FECHA)

10 DIGITOS DIG. VER.


IMPORTE DE LA IMPORTANTE EN EL SEGURO FACUTATIVO INDIVIDUAL, EL INSTITUTO QUEDARA
CUOTA ANUAL:
$ 34,852.53 RELEVADO DE OTORGAR LA ATENCION MEDICA SI SE COMPRUEBA LA EXISTENCIA DE
TIPO DE PAGO UN RIESGO PREVIO AL ASEGURAMIENTO
ANUAL ANUAL REDUCIDO
3 4
BIMESTRAL BIMESTRAL REDUCIDO
5 6 FIRMA O HUELLA DEL CONTRATANTE

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