FIEBRE PUERPERAL
IVETTE ANDREA HINOSTROZA QUIONEZ
"Slo Dios -deca Ignacio Felipe Semmelweis - conoce el
nmero de las que por mi culpa bajaron antes de tiempo a la
tumba". Fue necesario que Semmelweis perdiera a su amigo
ntimo Kolletschka, profesor de Medicina Legal, a consecuencia
de una insignificante herida abierta en una mano durante la
prctica de una autopsia, para que vislumbrara la espantosa
realidad: eran los dedos de los profesores y de los estudiantes
los que sembraban la infeccin
DEFINICIN
La Comisin Conjunta de Bienestar Materno
de los Estados Unidos define la fiebre
puerperal como una temperatura oral de
38C o ms en 2 de los primeros 10 das del
posparto, excepto las primeras 24 horas
FACTORES DE RIESGO
Factores asociados Durante el parto CESAREA
Bajo nivel socioeconmico Nacimiento en el hogar en Es el factor de riesgo ms
Pobre nutricin condiciones higinicas pobres importante para el desarrollo
Primiparidad Ruptura prolongada de de endometritis posparto,
membranas ovulares con 20-30 veces el riesgo
Anemia
Trabajo de parto prolongado relativo comparado con el
Las alteraciones en los parto vaginal. Trabajo de
mecanismos de defensa de la Mltiples tactos vaginales
parto antes de la cesrea
paciente por infeccin con el (ms de cinco) durante el
trabajo de parto Mala tcnica quirrgica
VIH.
Retencin de restos Procedimiento urgente
Obesidad
placentarios posparto Excesiva manipulacin
Adolescencia
Hemorragia posparto Tiempo quirrgico
Falta de control prenatal
Corioamnionitis prolongado y cesrea en
Bacteriuria pacientes con ndice de masa
Portador nasal de Lesiones de tejidos uterinos
corporal >25
Estafilococo aureus Extraccin manual de la
placenta
La profilaxis antibitica disminuye el riesgo de endometritis de
forma significativa tras diferentes procedimientos. Est
indicada en el parto por cesrea (principal factor de riesgo de
endometritis), alumbramiento manual, revisin manual u otra
manipulacin de cavidad uterina posparto. Como antibitico de
eleccin se recomienda dosis nica parenteral de CEFAZOLINA
2 g ev. Si alergia a penicilina: CLINDAMICINA 600 mg ev +
GENTAMICINA 240 mg ev (adaptar a 3-5 mg/Kg/da en caso de
IMC extremos, >40). El frmaco que se utilice como profilaxis,
queda excluido para pautas teraputicas.
AGENTES ETIOLOGICOS
NORMAL:
La microflora vaginal normal est caracterizada
predominantemente por lactobacilos, y cuando estos
predominan el riesgo de infeccin es bajo. Dichos grmenes
mantienen el dominio a travs de la produccin de cidos
orgnicos: 1. cido lctico, el cual mantiene un pH vaginal entre
3,8 y 4,5; 2. perxido de hidrgenos, y 3. bacteriocina, protena
que inhibe el crecimiento de las bacterias.
Aerobios
a. Gram positivos Estreptococos Beta hemolticos grupos: A, B, D
Estafilococos: epidermidis, aureus
b. Gram negativos Escherichia coli Enterobacterias: klebsiella
pneumoniae, enterobacter, citrobacter Pseudomonas
aeruginosa Proteus mirabilis Haemophilus influenzae
c. Gram variable Gardnerella vaginalis Anaerobios Peptococos
Peptoestreptococos Bacteroides: fragilis, bivius, disiens
Clostridium: ramosum, perfringens, sordelli Fusobacterium
Otros Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma
urealyticum
24 hrs 2da 3 da 10 da 2 ss 3 ss
FIEBRE ISO MASTITIS PUERPERAL
FISIOLOGICA
ISO
ENDOMETRITIS
COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS TROMBOFLEBITIS
ITU
INFECCION DEL TRACTO URINARIO
INGURGITACIN MAMARIA
FLEBITIS
FLEBITIS
ETIOLOGA
La lesin tisular producida por la agresin quirrgica en el curso
de una intervencin justifica la presencia de fiebre porque se
liberan sustancias identificadas como pirgenos endgenos
desde los tejidos lesionados responsables del aumento de
temperatura. No precisa tratamiento especfico
Es ms frecuente entre el
segundo y tercer das posparto.
Aparece como una sbita
turgencia mamaria con dolor
local, aparente red venosa
superficial y, en algunas
ocasiones, con aparicin de
ndulos en la axila.
Se diferencia de la mastitis en
que la ingurgitacin es bilateral y
da febrcula (de duracin menor
de 24 h).
Infeccin del parnquima mamario, especialmente FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
relacionado con la lactancia materna. Primiparidad.
La fuente principal de microorganismos causales son la boca Estado nutricional deficitario.
y faringe del recin nacido (estreptococos y anaerobios) y Pezones aplanados, hundidos o muy pequeos
con menor frecuencia la piel (Staphylococcus Aureus), por lo Mastitis previas.
que es necesario un tratamiento antibitico de amplio Labio o paladar hendido del neonato
espectro. Lesiones en el pezn como grietas o fisuras Sala de
El momento de presentacin ms habitual es a las 2 3 neonatos contaminada con Staphylococcus aureus
semanas del inicio de la lactancia. intrahospitalario.
Se estima que ocurre en 2-10% de las madres que lactan Contaminacin de las manos dela madre. Trabajo
pero el porcentaje de las que requieren ingreso es mucho fuera del hogar.
menor. Mala tcnica de amamantamiento.
Cursa con fiebre (39-40 C) que suele durar ms de 24 h y Estrs materno
localmente se presenta como zona eritematosa, indurada,
dolorosa en un cuadrante o en toda la mama .
[Link] DE LA MASTITIS PUERPERAL:
Tratamiento sintomtico y antiinflamatorio: Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) de forma pautada y medidas fsicas
(fro local).
Corregir la tcnica de amamantamiento. Se debe insistir, en la importancia de NO interrumpir la lactancia materna y el
correcto vaciado de la mama.
Tratamiento antibitico:
A. AMOXICILINA CLAVULNICO 875mg/8h vo durante 5-7 das. o Alergia a penicilina: CLINDAMICINA 300 mg/8h vo
durante 5-7 das.
B. B. Pacientes CON criterios de ingreso: o AMOXICILINA CLAVULNICO ev 1 g/6 horas ev. o Alergia a penicilina:
CLINDAMICINA 900 mg/8 horas ev. La paciente puede ser dada de alta si 48 horas afebril y presenta una buena
evolucin clnica. Al alta hospitalaria se completarn 7-10 das de tratamiento antibitico oral (modificando la pauta
segn el resultado de los cultivos y antibiograma): De eleccin: AMOXICILINA CLAVULNICO 875mg/8h vo. Alergia
a penicilina: CLINDAMICINA 300-450mg/8h vo.
C. Desbridamiento quirrgico. Aproximadamente el 10 % de los cuadros de mastitis desarrollan un absceso. En estos
casos, es necesario el drenaje completo de la coleccin purulenta. Por la coexistencia de celulitis prcticamente en la
mayora de pacientes se asociar el tratamiento antibitico previamente descrito en el punto anterior.
Prevencin: Probiticos La administracin de probiticos con Lactobacillus procedentes de la leche materna
(Lactobacillus fermentum, Lactobacillus salivarius, Lactobacillus gasseri), han demostrado su eficacia en el tratamiento y
en la prevencin de la mastitis puerperal. Por tanto, puede recomendarse su administracin.
Principalmente en las primeras 24-72 h
posquirrgicas.
Suele ser por grmenes de la piel
(Staphylococcus aureus, Streptococcus).
El tratamiento consistir en retirar el
catter y dar antibitico betalactmico.
En las primeras 24 h y casi el 100% tras cesrea.
Puede ser por:
Atelectasia.
Neumona por aspiracin.
La alteracin del sistema mucociliar por la intubacin
orotraqueal unido a la escasa efectividad del mecanismo de la
tos en el postoperatorio propicia la aparicin de estos
procesos. Se diagnosticarn a travs de la auscultacin
pulmonar y placa de trax
Generalmente en las primeras 72 h, pero si el parto
ha sido vaginal puede ser antes.
Viene favorecida por los sondajes vesicales
frecuentes, sondas permanentes, partos laboriosos y
anestesia epidural (favorece la retencin urinaria).
Se manifiesta con febrcula o fiebre en agujas,
sndrome miccional y a veces con puo percusin
renal positiva , en cuyo caso se sospechar infeccin
de vas urinarias altas.
La clnica, junto con el anlisis sistemtico de orina, el
urocultivo y el antibiograma, nos dar el diagnstico.
El tratamiento habr que comenzarlo antes de saber
el resultado del cultivo: acidificacin de la orina,
abundante ingesta de lquidos, antibioterapia
(teniendo en cuenta que el grmen ms frecuente es
E. coli). Si es necesario, el antibitico se modificar
segn el antibiograma.
DEFINICIN Es una infeccin del sitio operatorio que ocurre a cualquier nivel de la incisin para la cesarea.
ISO Superficial: Piel y TCSC. [Link]
CLASIFICACIN ISO Profunda: Fascia o musculo. Fasceitis. Mionecrositis
ISO Organo / Espacio: Infeccion subfascial o intracavitaria. Absceso plvico
Incidencia 2.8% a 10%
EPIDEMIOLOGA
3-10 da hasta los 30 das / 5-10 dia
Polimicrobiana
ETIOLOGA Los agentes ms frecuentes son Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Staphylococcus
aureus, Escherichia coli, y Proteus mirabilis.
Superficial: La Infeccin ocurre dentro de los 30 das despus del procedimiento, involucra slo la
piel y el tejido subcutneo, y al menos uno de lo siguiente:
Drenaje purulento de la incisin.
CUADRO Organismos aislados en cultivo de la secrecin o de tejido de la ISO.
CLNICO Al menos uno de lo siguiente - dolor, eritema, tumefaccin, o calor _ y apertura deliberada de la
incisin por el Cirujano responsable.
Diagnostico de Infeccin de. Sitio Quirrgico Superficial por el Cirujano . responsable o por el
examinador.
Profunda: La Infeccin ocurre dentro de los 30 dias despus del procedimiento e involucra los
tejidos blandos profundos (fascia, msculo) de la incisin, y al menos uno de lo siguiente:
Drenaje purulento de la incisin.
Dehiscencia espontnea o deliberadamente abierta por el cirujano responsable cuando el
paciente presente al menos uno de lo siguiente: fiebre, dolor, sensibilidad.
Hallazgo directo de un absceso en la incisin profunda durante la reoperacin, o por exmen
CUADRO radiolgico o histopatolgico
Diagnostico de ISO profunda por el cirujano responsable o por mdico examinador.
CLNICO rgano/Espacio: La Infeccin ocurre dentro de los 30 dias despus del procedimiento y parece
relacionada a la operacin. Involucra cualquier parte de la anatomia (rganos, espacios) adems de
la incisin, los cuales fueron abiertos o . manipulados durante una operacin, y al menos uno de lo
siguiente:
Drenaje purulento a travs de dren colocado a nivel de rgano/espacio.
Organismos aislados en cultivo de la secrecin o de tejido extrados del .rea rgano/espacio.
Hallazgo directo de un absceso a nivel del rgano/espacio durante la reoperacin, o'por exmen
radiolgico o histopatolgico.
Diagnostico de ISO de rgano/Espacio por el cirujano responsable o por mdico examinador.
Tumefaccin a tensin e intensamente dolorosa sugestiva de absceso y/o con decoloracin o
SIGNOS DE necrosis cutnea.
SEVERIDAD Distensin abdominal o .signos peritoneales con sospecha de Absceso Intraabdominal.
Compromiso del estado general, Hipotensin, Fiebre alta y persistente
Fascitis necrotizante con dao extenso de tejidos.
Dehiscencia de la Fascia.
Sepsis y su asociada disfuncin de rganos.
COMPLICACIONES Fstulas tero cutneas o a otros rganos.
Abscesos y Fstulas perineales.
Dehiscencias y Eventraciones.
Sndrome Adherencial
Seroma.
DX Hematoma.
DIFERENCIAL Hemopertoneo.
Endometritis con Fstulas Utero cutneas
Hemograma.
Grupo sanguneo, factor Rh y marcadores de dao de rganos si infeccin severa.
EXAMENES Estudio microbiolgico (gram, cultivo y antibiograma) de la secrecin o. tejido obtenidos por
Puncin y Aspiracin.
AUXILIARES la ecografa es til para realizar el diagnstico diferencial entre: Colecciones en pared o
Intraplvicas. Radiografia de abdomen: Permite evidenciar colecciones con presencia de gas.
Hospitalizar a la paciente si criterios de severidad o complicaciones.
Solicitar exmenes de laboratorio y otros exmenes.
Curacin local 2 a 3 veces al da y drenaje de colecciones.
Si en 7 a 15 das no se ha producido su cierre por segunda intencin (espontneo), se puede
suturar.
Terapia antibitica ambulatoria en Infeccin Superficial:
Ampicilina 500 mg va cl6h comnsin Metronidazol 500 mg va e/8 h
MANEJO Otra alternativa:
Cefalexina500 mg, Clindamicina 300 mg, Eritromicina 500mg,Amoxicilina 500 mg, vo e/6 h.
Terapia antibitica en Infeccin Profunda:
Penicilina G 2 millones EV c/6 h ms Gentamicina 5mgl Kg cl 24h ms Metronidazol 500mg
EV c/8h
Otra alternativa:
Penicilina G 6 millones EV c/6h ms Gentamicina 5 mg/ Kg c/ 24 h EV ms Clindamicina 900
mg EV c/8h
Ceftriaxona 2 g EV c/24h con/sin Clindamicina con/sin Gentamicina o Amikacina
ALTA
Paciente sin evidencias de compromiso sistmico y afebriles por 48 h a ms.
DEFINICIN Es una infeccin del endometrio.
Es una causa frecuente de fiebre posparto y su principal factor de riesgo es
el parto por cesrea.
EPIDEMIOLOGA 5% tras parto vaginal
15% tras cesarea
Gram-positivos (50%)
Estreptococcos Grupo B Enteroci:Jccos Staphylococcus epidermidis
Lactobacillus Diphtheroides Staphylococcos aureus . Otros
ETIOLOGA Gram-negativos Facultativos (30%) Gardnerella vaginalis Escherichia
coli Enterobacter sp. Proteus mirabilis.
Otros Anaerobios (50%) Peptococcos asaccharolyticus BacteroideS sp.
Peptostreptococcos sp Bacteroides fragilis Veillonella sp. Otros
Se trata de una infeccin polimicrobiana que debe sospecharse
en una purpera con factores favorecedores, como pueden ser:
Anemia.
Estado nutricional deficitario.
Estado Socioeconmico
Rotura Prematura de Membranas.
Corioamnionitis.
Parto domiciliario
Obesidad
FACTORES Diabetes Mellitus
DE RIESGO Colonizacin por Estreptococo del Grupo B
Vaginosis Bacteriana .
Trabajo de Parto prolongado
Mltiples tactos vaginales.
Parto traumtico.
Parto Instrumentado
Extraccin manual de Placenta
Retencin de restos placentarios.
Cesrea en condiciones de riesgo.
Tiempo operatorio prolongado.
Hemorragia Pos Parto
a. Criterios de diagnstico: 2 ms de lo siguiente:
Temperatura mayor a 38 C en dos medidas con 6 horas
de diferencia, despus de las 24horas posparto.
Sensibilidad uterina a la palpacin plvica o
transvaginal
Loquios malolientes.
CUADRO
Sub involucin uterina.
CLNICO Taquicardia> 100 x minuto.
b. Signos de Severidad: Compromiso del estado general,
Taquicardia, Hipotensin, Fiebre alta y persistente y signos
de compromiso intraplvico irritacin peritoneal o signo
de Blunberg de compromiso sistmico. En la infeccin
causada por Estreptococo Beta Hemoltico los loquios
pueden ser escasos e inodoros, pero se disemina
rpidamente va linftica produciendo bacteremia y gran
toxicidad.
Complicaciones:
Peritonitis
Sepsis y su asociada disfuncin de rganos y Muerte
COMPLICACIONES
MiositisNecrotizante
Fistulas uterocutaneas
Tromboflebitis plvica
Absceso plvico .
Sndrome adherencial
Obstruccin tubrica e Infertilidad
Dolor Plvico Crnico.
Diagnostico diferencial:
DX Infeccin de episiotoma o desgarro
DIFERENCIAL Infeccin de herida operatoria
Ingurgitacin mamaria
Mastitis puerpera
Infeccin del tracto urinario
Flebitis
Abscesos o Hematomas Intraplvicos
a. De Patologa Clinica
Hemograma.
Marcadores de lesin de rganos
Grupo sanguneo, factor Rh.
Cultivo de loquios.
Coloracin Gram de loquios.
EXAMENES Examen de orina.
AUXILIARES
b. De Imgenes Ecografia: puede revelar tero sub
involucionado, algunas veces con retencin de restos
placentarios; tambin puede revelar la presencia de
Absceso o Hematoma plvicos.
c. Pruebas Especiales
Cultivo para anaerobios.
MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales:- FONE (Categoras II-1,
II-2)
Hospitalizar a la paciente en Unidad de Cuidados Intermedios, (UCI).
Solicitar exmenes de laboratorio y ecografa.
Terapia antibitica:
Clindamcina 600 a 900 mg (o 2700 mg c/24h) EV c/6-8 h ms Gentamicina 5 mg/Kg
de peso corporal cada 24 horas con/sin Ampicilina 1-2gr EV c/4-6 horas.
Otra alternativa:
MANEJO Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas, ms, Amikacina 500 mg EV cada 12 horas,
ms, Metrondazol 500 mg EV cada 8 horas.
El tratamiento parenteral continuar hasta que la purpera est asintomtica durante
48 horas. Luego se suspenden los antibiticos no siendo necesaria la terapia oral
posterior.
Proceder a realizar LU si el caso lo amerita.
Si la fiebre persiste hasta 72 horas a pesar del tratamiento adecuado, debe
sospecharse en tromboflebitis plvica, un absceso plvico, fiebre farmacolgica o
fiebre por otras causas.
Manejo nterdsciplnario, interconsulta a ciruga y/o ntensivista.
Tratamiento quirrgico s fracasan las medidas anterores (antibioticoterapia, legrado
uterino), con deterioro del estado general de paciente proceder a hsterectoma
abdominal total con salpingooforectomia bilateral.
ENDOMETRITIS PUERPERAL:
Ingreso hospitalario en todos los casos.
Tratamiento antibitico endovenoso:
1 eleccin: CEFTRIAXONA 1g/ 12-24 h + METRONIDAZOL 500 mg/ 12 h o
Alergia a penicilina: CLINDAMICINA 900 mg/8h + GENTAMICINA 240 mg/24h (adaptar a 3-5 mg/Kg /da en caso de
IMC extremos, >40).
Aadir Azitromicina 1g/semana vo durante 3 semanas si PCR de Chlamydia positiva (se solicitar solo en los casos de
endometritis de aparicin tarda (>1semana posparto) y sin respuesta clnica al antibitico. La alternativa
endovenosa es Azitromizina 500mg vev/24h durante 2 das.
Una segunda lnea de tratamiento sera con Doxicilina 100/12h vo. durante 7 das (la doxiciclina implica
discontinuar la lactancia materna durante el tratamiento). Legrado aspirativo en caso de:
Signos ecogrficos compatibles con retencin de restos placentarios (endometrio heterogneo engrosado, evidencia de
vascularizacin en el estudio Doppler o presencia de hormona beta HCG positiva).
Presencia de hematometra, cogulos o esfacelos intrauterinos.
Consideraciones ante legrado aspirativo por endometritis puerperal:
Se realizar el legrado tras un mnimo de 6-12 horas de antibitico ev.
Enviar el material obtenido para estudio microbiolgico (en fresco) y anatomopatolgico (formol). 4.1.1.
SEGUIMIENTO CLNICO: La pauta antibitica parenteral se mantendr al menos hasta 48 horas afebril.
Posteriormente, pasar a tratamiento antibitico va oral de forma emprica, modificando la pauta segn el resultado de
los cultivos y antibiograma.
Al segundo o tercer da posparto, cuando se ha diagnosticado una endometritis y la fiebre persiste 72 h despus del
tratamiento antibitico, se debe pensar en una tromboflebitis plvica.
Se manifiesta de forma similar a la endometritis, con escalofros, fiebre alta, dolores abdominales intensos,
movilizacin dolorosa del tero. A veces, pueden ser asintomticas.
Cuando se produce una infeccin del lugar de insercin de la placenta se forman trombos en las venas de la zona
afectada, lo cual favorece la proliferacin de bacterias anaerobias. Se pueden llegar a comprometer las venas ovricas
debido a que drenan el sitio de insercin de la placenta. El tratamiento consiste en anticoagulantes directos i.v.
(heparina sdica como mximo representante), con cobertura antibitica; pero la medida ms importante de todas es
el reposo absoluto, para evitar el desprendimiento de trombos y la produccin de embolia pulmonar (entidad que se
produce infrecuentemente).
Rodrguez, O., Lombarda, J., Dolores Maldonado, M., Palacios,
A. and Snchez-Dehesa, A. (2000). Fiebre puerperal.
SEMERGEN - Medicina de Familia, 26(5), pp.244-247.
