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CARRERA DE PSICOPEDAGOGA
ANAMNESIS
Fecha
I. Antecedentes Personales:
Apellido paterno Apellido Materno Nombres
Fecha de Nac. Edad y Sexo N de Hermanos Lugar entre Hermanos
Mes
Domicilio
Comuna Telfono Contacto Telfono Celular
Datos son proporcionados por:
Nombre Parentesco
Motivo de Consulta
II. Antecedentes Familiares:
Grupo Familiar:
Normalmente constituido Unin libre
Padres separados Vive con otros familiares
Personas con quienes vive el nio
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Nombre Madre Edad Estudios Fono
Ocupacin
Nombre Padre Edad Estudios Fono
Ocupacin
Hermanos
Nombre Edad Sexo Estudios Ocupacin
Tuvo abortos o
nacidos muertos?
Observaciones:
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III.-Antecedentes Mrbidos:
A. Pre Natal.
Embarazo Medios Cadas,
Deseado Anticonceptivos Traumatismos
Sntomas Vmitos Ingestin de
Fuertes Fuertes Frmacos
Ingesta de Alcohol, Expuesta a Rayos Intento de Aborto
Drogas, Cigarrillos
Convulsiones Desnutricin Pestes Durante el
Materna Embarazo
Enfermedades Maltrato Familiar Hipertensin
Venreas Fsico / Psicolgico
Test Anemia, Diabetes Depresin
Cardiaco Gestacional
Reposo en el Asfixias Infecciones
Embarazo Urinarias
Embarazo Durante
Vigilancia Mdica
Observaciones:
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B. Peri Natal.
Parto:
Horas Transcurridas desde las Primeras Contracciones hasta el Parto
De trmino Prematuro Posmaturo Rpido Lento Norma
l
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Espontne Inducido Cesrea Frceps Plac. previa Seco
o
Atendida Oportunamente Lugar de Parto
Estuvo Anestesiada durante el Parto Gemelo Naci primero
Control del Recin Nacido:
Naci con el cordn Problemas Llor Us
alrededor del cuello Respiratorios Enseguida Oxigeno
Test de Apgar Peso Talla Incubadora Luminoterapia Enfermedades
Observaciones:
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C. Post Natal.
Desarrollo del Nio:
Duracin Us Se Chupaba el
Lactancia Materna Chupete Dedo
Cundo Cundo Pudo darse Cundo se
afirm la la vuelta por s sent sin Ayuda
Cabeza Mismo
Cundo Cundo se Levant Cuando
Gate y se Sostuvo de Pie Camin Solo
Problemas Cules Cundo
para Caminar comi solo
Cundo aprendi a Edad de Control de Esfnteres
vestirse solo, etc. Diurno Nocturno
Edad Comienzo Se entenda lo Hablaba
del Habla que el Nio Deca Espontneamente
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Diestr Zurdo Se Nota Se Nota
o Hiperactividad Hipoactividad
Desde Cundo
Observaciones:
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D. Situacin Actual.
Con quin pasa el da el nio/a Es activo o tranquilo? Tiene amigos?
normalmente?
Cules son sus actividades Cmo se porta el nio/a en la Cmo es la relacin en la
normales? casa? familia?
Qu hacen cundo se porta mal? Qu hacen cundo se porta bien?
Cules son sus mayores virtudes? Cules son sus mayores defectos?
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Siempre
Siempre
A veces
A veces
Nunca
Nunca
PERSONALIDAD SE QUEJA O PRESENTA
Desafiante Dolor de cabeza
Exigente Mareos
Intruso Diarreas
Egosta Constipacin
Impulsivo Vmitos
Hace pataletas Cada de pelo
Quejumbroso Inapetencia
Inseguro Glotonera
Aprensivo Urticaria
Sensible Se queja sin tener nada
Inquieto
Cree que le tienen mala
Siempre
A veces
Nunca
barra CONDUCTAS DE AUTOVALIA
Tiene miedos especficos
Aptico
Respeta turnos
Obsesivo Cuida y ordena sus cosas
Olvidadizo Come solo
Impaciente Trabaja solo
Melanclico Obedece fcilmente
Porfiado Se viste solo
Interrumpe Duerme solo
Malos modales Resuelve sus problemas solo
Conducta frentica
Agresivo
Siempre
A veces
Vergonzoso
Nunca
Llorn HBITOS
Dependiente
Se desanima fcilmente Terror nocturno
Teme al castigo Insomnio
Nervioso Hipersomnia (duerme mucho)
Excesivamente meticuloso Sonambulismo
No quiere ir al colegio Sueo normal
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Distrado Sueo intranquilo
Irresponsable Onicofagia (se come las
uas)
Poco sociable Bruxismo (hace sonar los
Tmido dientes)
Acepta crticas Enuresis D N
Destructivo Encopresis D N
Observaciones:
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III. Antecedentes Patolgicos:
Ha padecido:
Peste cristal Sarampin Rubola Varicela
Tos convulsiva Paperas Difteria Intoxicaciones
Fiebres altas Convulsiones Meningitis Encefalitis
Epilepsia Ausencias Audicin Problemas de
normal equilibrio
Otitis crnica Problemas en Radiografas Hospitalizacione
los ojos s
Intervenciones T.E.C Otros Hospitalizaciones por algn virus
quirrgicas
Patolgicos Familiares:
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Familiar Gravedad Duracin
Epilepsia
Alcoholismo
Enfermedades neuro-
psquicas
Dificultad para hablar
Dificultad para aprender
a leer
Familiar Gravedad Duracin
Torpeza motora
Tuberculosis
Otros
Observaciones:
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IV. Antecedentes Escolares:
Asisti a sala Present Asisti al Tuvo
cuna dificultad jardn infantil problemas de
adaptacin
Se integr a la Ha cambiado Tuvo dificultades para
escolaridad bsica de escuelas incorporar los procesos de
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lectura y escritura
Tuvo dificultades para Como fue la relacin con sus compaeros
incorporar las de curso y con sus profesores
matemticas
Antecedentes de repitencia
Como ha sido y es actualmente Promedio de Notas Va a gusto a la
su rendimiento acadmico escuela
Iniciacin de las dificultades
Tuvo la necesidad de realizar interconsulta de:
Psicopedagog Neurlogo Psiclogo Fonoaudilogo
o
Existencia de antecedentes de diagnstico de algn trastorno
Fecha:
Otros
Actualmente est en Cul?
tratamiento
con algn especialista
Actitud de la familia frente al problema del nio o nia
Padre Madre Hermanos Otros
Sobreprotecci
n
Indiferencia
Rechazo
Actitud normal
Actitud del nio/a frente a la familia
Padre Madre Hermanos Otros
Sobreproteccin
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Indiferencia
Rechazo
Actitud normal
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Observaciones:
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V. Actividades Recreativas:
Juega en la casa Que tipo de entretencin desarrolla:
Practica algn deporte Juega con nios de su edad
Es capaz de entretenerse solo Comparte actividades con la familia
o sola
Observaciones:
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Nombre del Psicopedagogo Firma
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