PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA

Sede de Prctica: El Hospital Vctor Larco Herrera

Profesora: Mg. AYDA MAYTA.

Estudiante: Gladys tito lazarte

Ciclo: VI

2015 I

 INDICE

CAPITULO I
I.V A L O R A C I O N Y R E C O L E C C I O N D E D A T O S 1.1
SITUACIN PROBLEMTICA.
1.2 DATOS GENERALES Y CLINICOS.
1.3 TRATAMIENTO MEDICO
1.4 RECOLECCION DE DATOS

CAPITULO II
[Link] PROCESO DE DIAGNSTICO.
2.1 LISTA DE DIAGNSTICOS

CAPITULO III
[Link] Y FUNDAMENTACION DE LOS DIAGNSTICOS.
3.1 CUADRO DE PLANEAMIENTO.

CAPITULO IV
[Link] DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

CAPITULO V
[Link] DEL PROCESO.

BIBLIOGRAFA. ANEXOS.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA EN PSQUIATRIA

I. VALORACION:

1.1. Situacin Problemtica:

Paciente masculino, adulto mayor (61aos), con iniciales R.M.F indigente total, de
hospitalizacin prolongada (17aos). Se encuentra hospitalizado en el pabelln Nro.9 del
hospital Vctor LARCO HERRERA. Trado por polica por encontrarlo en deambulacin y
vagancia. Sin conciencia de enfermedad mental.
Refiere: nac en Chaclacayo donde viv con mi madre un da se fue y me quede solito y
viv allhasta que un da mi casa fue destruida por unas mquinas para construir casas
nuevas y ya no tuve donde vivir y me quede en la calle.. Agrega: mi padre. se fue antes
que mi madre ... estoy en el hospital viv aqu hace tiempo y estoy bien, tengo
Compaerosson buenos amigos estoy bien aqu con ellos, pide 1 gaseosa y 1 manzana
.Al darle refiere me puede hacer dao porque tengo gastritis, al darle la manzana. Agrega
me puede hacer dao porque es cruda y me puede producir diarreas y continua duermo
toda la noche y me levanto temprano a participar de las actividades del hospital.
Refiere mi mama vino la semana pasada pero desde all no ha venido a visitarme
describiendo la hora que llego y como vino vestida. Las veces que se le pregunta por
fechas de esos sucesos de su vida no supo contestar porque refiri no recuerdo.
A la observacin: Paciente asequible ojeroso plido adelgazado, vestido cuidado de
acuerdo a la estacin de caminar pausado encorvado. Observndose frotacin de manos y
movimientos continuos en miembros inferiores.
Al examen mental Verbaliza ideas y con disartria actitud pasiva, obediencia automtica
presentando dificultad al escucharlo por dentadura incompleta y respuestas aprendidas
rudimentarias, al responder no tiene secuencia en sus respuestas y son repetidas
constantemente. No reconoce su enfermedad porque refiere estoy en el hospital viv
aqu hace tiempo y estoy bien, tengo Compaerosson buenos amigos estoy bien aqu
con ellos, Manifiesta ideas de dao debido a la excesiva preocupacin y temor por cambios
en su alimentacin. Observndose frotacin de manos y movimientos continuos en
miembros inferiores, signos de ansiedad por su enfermedad e ingesta de psicofrmacos,
deterioro cognitivo en la atencin por inicio temprano de la enfermedad con dficit en la
atencin, el pensamiento y la memoria. Alteraciones del pensamiento de curso y
contenido. Presenta memoria antergrada.
Funciones vitales
PA: 120/80
FC: 70
FR: 19
To: 36.5
1.2. DATOS GENERALES:

Datos de filiacin:
Nombre : R.M.F
Sexo : Masculino.
Etapa de vida : Adulto Mayor.
Edad cronolgica : 61 aos
Lugar de Nacimiento : Chaclacayo
Fecha de Nacimiento : 09 /12/ 1953
Grado de Instruccin : no sabe, no refiere
Ocupacin : ---
Estado civil : soltero.
Nmero de hijos : ---
Religin : Catlico
Peso : 53
Talla : 1.69 cm.
Condicin social : indigente.

DATOS CLINICOS
Pabelln :9
Nro. de historia: 0422142
Fecha de ingreso: 5-6-1989

DIAGNOSTICO MEDICO:
Diagnstico mdico: F 20.1 Trastorno Esquizofrenia Heberfrnica

1.6. Tratamiento Mdico:

CFV
Dieta normal+ LAV
Biperideno 2mg VO 1D
Captopril 25 mg VO c/12h
Decanoato de flufenanazina 25mg 1amp, im. c/28 das.
1.4. RECOLECCION DE DATOS:
ENTREVISTA

DATOS SUBJETIVOS
Se inicia la entrevista el da 07 de febrero a las 10:00 am, saludndolo, me
identifico como alumno de la Facultad de Enfermera de la Universidad
INCA Garcilaso de la Vega.
Se realiza la entrevista al paciente Ral Meneses 61 aos de edad hospitalizado
en el pabelln 9, Toma tiempo y manifestando: nac en Chaclacayo donde viv
con mi madre un da se fue y me quede solito y viv allhasta que un da mi
casa fue destruida por unas mquinas para construir casas nuevas y ya no tuve
donde vivir y me quede en la calle.. Agrega: mi padre. se fue antes que mi
madre estoy en el hospital viv aqu hace tiempo y estoy bien, tengo
Compaerosson buenos amigos estoy bien aqu con ellos, pide 1 gaseosa y
1 manzana .Al darle refiere me puede hacer dao porque tengo gastritis, al
darle la manzana. Agrega me puede hacer dao porque es cruda y me puede
producir diarreas y continua duermo toda la noche y me levanto temprano a
participar de las actividades del hospital.
Refiere mi mama vino la semana pasada pero desde all no ha venido a
visitarme describiendo la hora que llego y como vino vestida. Las veces que se
le pregunta por fechas de esos sucesos de su vida no supo contestar porque
refiri no recuerdo.

DATOS OBJETIVOS:
Paciente asequible ojeroso plido adelgazado presentando actitud pasiva,
obediencia automtica, disartria, alteraciones de en la percepcin memoria y
pensamiento; curso y contenido. Adems no tiene conciencia de su enfermedad,
manifiesta expresiones aprendidas rudimentarias Parcialmente orientadas.
Manifiesta ideas hipocondriacas, ansiedad de caminar pausado encorvado.
Observndose frotacin de manos y movimientos continuos en miembros
inferiores.
2.1 EXAMEN CEFALO CAUDAL

CABEZA : Normo cfalo cabello escaso

CARA : Asimtrica, piel plida.
OJOS : Simetra ocular, movimientos
oculares conservados, cejas
asimtricas.
OIDOS : pabelln auricular uniforme, con
limitacin funcional, (sordera leve)
NARIZ : Tabique simtrico.
BOCA : Asimtrica, (dientes incompletos)
CUELLO : Cilndrico
TORAX : Simtrico. Con movimientos de
frecuencia y amplitud normales.
EXTREMIDADES : Funcionales en rango y marcha.
SUPERIORES e
INFERIORES
ABDOMEN : Blando depresible, presencia de
RHA
PIES : Funcionales en rango y marcha
EXAMEN MENTAL:

IMPRESIN PORTE:
Paciente adulto mayor con apariencia apropiada para su sexo y su edad, de contextura
delgada y estatura media. Tez triguea, ojos negros, cabello lacio y conservado en regular
estado de higiene. La vestimenta apropiada pero adecuada para la estacin,

Explorando orientacin: parcialmente orientado.

AFECTO
Expresin Facial: asequible colaborador

Postura y movimiento: Por momentos cambios de nimo y / o intranquilo

observndose frotacin de manos y movimiento de miembros inferiores y
comunicativo con los dems.

Relacin con el entrevistador: al inicio se muestra colaborador y asequible a

colaborar con la [Link] distrae por momentos y poco a poco aumenta su
confianza.

LENGUAJE

Claridad: media

Velocidad : normal

Tono: normal, en ocasiones baja la voz.

 PENSAMIENTO:

Curso: lentificado

Contenido: oligofrnico :de estructura rudimentaria

APETITO:

Cuidadoso en su alimentacin por tener ideas hipocondriacas.

VOLUNTAD

Participa de actividades programadas del servicio.

SOCIABILIDAD

Mantiene buenas relaciones sociales, la conducta amable hace que sus compaeros los
estimen.

ATENCION

Muestra atencin ni inters en las actividades del servicio

PERSONALIDAD

Se observa que el paciente es una persona agradable asequible tranquila obediente.

Siempre le pide a sus compaeros que participen y se unan a las actividades teniendo
una buena relacin con ellos.
 ORGANIZACIN POR DOMINIOS

TIPOS DE DATOS DOMINIOS

Datos subjetivos:
Refiere. estoy en el hospital viv aqu hace tiempo y estoy
Dominio 1: Promocin de la
bien, tengo compaerosson buenos amigos estoy bien
Salud
aqu con ellos
Clase 1: Toma de
Conciencia
Datos objetivos.
Se observa: no tiene conciencia de su enfermedad

Datos subjetivos: Dominio: 5

Pide 1 gaseosa y 1 manzana .Al darle refiere me puede hacer PENSAMIENTO/COGNICIN
dao porque tengo gastritis, al darle la manzana. Agrega me Clase: 4 Cognicin.
puede hacer dao porque es cruda y me puede producir diarreas Contenido Pensamiento
Datos objetivos: delusional ideas de dao
Se observa: TEMOR AL COMER LO QUE LE GUSTA ME PUEDE
HACER MAL AL INGERIR ALIMENTOS MUESTRA CONDUCTA
HIPOCONDRIACA
.
TIPOS DE DATOS DOMINIOS

Datos subjetivos: Dominio: 5

Paciente refiere: NO [Link] ME PENSAMIENTO/COGNICIN
OLVIDA NO SE Clase: 4 Cognicin.
Datos objetivos: Alteracin del proceso del pensamiento
Se observa AL PACIENTEREALIZA -curso-Pensamiento (inhibido y
ESFUERZO MIRA FIJAMENTE lentificado)*
PARA CONTESTAR Y LO REALIZA
CON INSEGURIDAD

Datos subjetivos: Dominio: 5

Se observa: Verbaliza respuestas PENSAMIENTO/COGNICIN
aprendidas y rudimentarias Clase: 4 Cognicin.
Datos objetivos: Contenido - Pensamiento
Se observa: Alteracin del proceso del Oligofrnico
pensamiento contenido: pensamiento (Es un pensamiento de estructura
oligofrnico. Rudimentaria.)
Verbaliza respuestas aprendidas y
rudimentarias
 TIPOS DE DATOS DOMINIOS

Datos subjetivos: Dominio: 5 PERCEPCIN

Se observa: Refiere mi mama vino la semana pasada /COGNICIN
pero desde all no ha venido a visitarme describiendo Clase: 3 Sensacin /
la hora que llego y como vino vestida. Percepcin

Datos objetivos:
Se observa: alucinaciones .visuales auditivas tctiles
 CAPITULO

II

DIAGNOSTICO

13
I.- Dominio 1: Promocin de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia

Dominios Anlisis e Problema Causa Evidencia Conclusin

Interpretaci Diagnostic
alterados a
n
Datos No conciencia Riesgo del no Refiere. estoy
subjetivos: de la deterioro de conciencia en el hospital Riesgo del
Refiere. estoy enfermedad la de la viv aqu hace deterioro de
rehabilitaci enfermeda la
en el hospital La conciencia es tiempo y estoy
n del d mental rehabilitaci
viv aqu hace definida en paciente bien, tengo n del
tiempo y estoy general como el compaerosso paciente
bien, tengo conocimiento n buenos amigos R/ C no
compaerosso tiene de s estoy bien aqu conciencia
n buenos amigos mismo y de su con ellos de la
estoy bien aqu entorno, el enfermedad
mental
con ellos paciente al no
ser consciente
Datos objetivos. de su
Se observa: no enfermedad
tiene conciencia ,puede dejar de
de su tomar su
enfermedad tratamiento
indicado

14
II.- Dominio 5: Pensamiento y Cognicin Clase: 4 Cognicin.
ALTERACIONES EN CUANTO -AL CONTENIDO Pensamiento Delusional

Dominios Anlisis e Problema Causa Evidencia Conclusin

alterados Interpretacin Diagnostica
Datos Alteracin del Alteracin Ideas me puede Alteracin del
subjetivos: bienestar del hipocond hacer dao bienestar emocional
Refiere de la emocional son bienestar riacas porque R/A ideas
gaseosa: me trastornos que emocional tengo hipocondriacas E/V.
puede hacer pueden ser gastritis, al Temor excesivo a
dao porque causados tanto por darle la tomar sus alimentos
tengo gastritis, factores externos manzana.
al darle la como internos y Agrega me
manzana. cada individuo es puede
un caso nico en el
Agrega me hacer dao
que diversos
puede hacer porque es
elementos se
dao porque es cruda y me
combinan:
cruda y me puede
alteraciones fsicas
puede producir o mentales. producir
diarreas diarreas
Datos
objetivos:
Se observa:
TEMOR AL
COMER LO
QUE LE GUSTA
ME PUEDE
HACER MAL
AL INGERIR
ALIMENTOS
Muestra ideas
de dao

15
 III. Dominio: 5 PENSAMIENTO/COGNICIN Clase: 4 Cognicin.
Alteracin del proceso del pensamiento-curso-Pensamiento inhibido y lentificado*

Dominios Anlisis e Problema Causa Evidenci Conclusin

alterados Interpretaci a Diagnostica
n
Datos subjetivos: Pensamiento Alteracin PENSAMIENT NO [Link] Alteracin del
Paciente refiere: NO lentificado, es del O ME pensamiento
[Link] ME OLVIDA responder con pensamient LENTIFICADO OLVIDA R/ C
NO SE lentitud y el o NO SE PENSAMIENT
Datos objetivos: periodo de O
Se observa AL latencia entre la LENTIFICADO
PACIENTEREALIZ pregunta y la E/P repeticin
A ESFUERZO MIRA respuesta est de repuestas y
FIJAMENTE PARA aumentado, por hablar
CONTESTAR Y LO retardo en la haciendo
REALIZA CON asociacin de pausas.
INSEGURIDAD ideas. El
paciente habla
poco, discurso
lento

16
 CAPITULO

III

PLANIFICACION

17
 LISTA DE
DIGNOSTICOS

Dominio 1: Promocin de la Salud

Clase 1: Toma de Conciencia

Dominio 5: Percepcin y Cognicin

Clase 3: Sensacin y Percepcin

Dominio: 5 PERCEPCIN / COGNICIN.

Clase: 4 Cognicin
Pensamiento -curso - inhibido y lentificado

Dominio: 5 PENSAMIENTO/COGNICIN
Clase: 4 Cognicin.
Pensamiento- Contenido -Oligofrnico

Dominio: 5 PERCEPCIN / COGNICIN

Clase: 3 Sensacin / Percepcin

18
Tabla de Priorizacin y Fundamentacin delos Diagnsticos

Diagnstico de N de Fundamento
enfermera orden
Riesgo del deterioro de la No conciencia de la enfermedad

1
rehabilitacin del paciente La conciencia es
R/ C no conciencia de la definida en general como el
conocimiento tiene de s mismo y de su
enfermedad mental
entorno, el paciente al no ser
consciente de su enfermedad ,puede
dejar de tomar su tratamiento indicado
Alteracin del bienestar Alteracin del bienestar emocional son

2
emocional R/A ideas trastornos que pueden ser causados
hipocondriacas E/V. tanto por factores externos como
internos y cada individuo es un caso
Temor excesivo a tomar
nico en el que diversos elementos se
sus alimentos combinan: alteraciones fsicas o
mentales.
Alteracin del Pensamiento lentificado, es responder

3
pensamiento con lentitud y el periodo de latencia
R/ C Pensamiento entre la pregunta y la respuesta est
aumentado, por retardo en la
inhibido y lentificado E/P
asociacin de ideas. El paciente habla
repeticin de repuestas y poco, discurso lento
hablar haciendo pausas.
Alteracin cognitiva del El pensamiento de los pacientes con

4
proceso del pensamiento retraso mental se caracteriza porque
R/ C oligofrenia E/P los conceptos o categoras abstractos
respuestas aprendidas y son escasos y poco elevados, los
rudimentarias. juicios son escasos y les resulta difcil
la distincin entre lo esencial y lo
accesorio, entre la causa y el efecto,
entre el todo y las partes
Alteraciones de la Son las equivocaciones de los

5
percepcin (pseudo sentidos.
percepciones) E/P Es vivir con absoluta realidad objetos
alucinaciones. inexistentes. Ejem: Alteraciones:
Auditivas, Visuales , tctiles

19
 PLAN DE CUIDADOS
I.-Dominio 1 : Promocin de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia

DIAGNOSTICO 1 OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO EVALUACION

General: 1) Aplicar medidas de bioseguridad. 1)- Es la aplicacin de conocimientos,
-Paciente participa
Riesgo del deterioro de Paciente evitara el 2) Adm, tratamiento: tcnicas y equipamientos para prevenir
activamente en su
la rehabilitacin del Riesgo del Biperideno 2mg VO 1D, exposiciones a agentes infecciosos o
rehabilitacin
paciente deterioro de su Captopril 25 mg VO c/12h considerados de riesgo biolgico.
R/ C no conciencia de rehabilitacin con Decanoato de flufenanazina 25mg 2) cumpliendo el tratamiento adecuado
-Se logra objetivo en
la enfermedad mental apoyo del equipo 1amp, im. c/28 das 3) Para mantener informado
forma progresiva
de salud en el por indicacin mdica a paciente adecuadamente al paciente.
con ayuda del
turno. 3)-se realizara sesiones educativas Previniendo futuras complicaciones.
personal de salud.
a) hacindole tomar conciencia de su a) logrando participacin activa en su
Especfico: enfermedad tratamiento
Paciente mejorara b) sobre la importancia de la b)- Previniendo futuras
conciencia de la [Link] de su medicacin al complicaciones.
enfermedad mental paciente c) Para prevenir modificacin
durante el turno. c)- sobre los problemas que le aumentada por recada en el
ocasionara una recada en tratamiento tratamiento
4)-Control y reevaluacin en cambios 4) Para realizar valoracin
de turno.

20
 II.- Dominio 5: Pensamiento y Cognicin Clase: 4 Cognicin.
ALTERACIONES EN CUANTO -AL CONTENIDO Pensamiento Delusional
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO EVALUACIO
2 N
General: 1) Aplicar las medidas de 1)- Es la aplicacin de conocimientos, tcnicas y
Alteracin del .Paciente mejorara bioseguridad. equipamientos para prevenir exposiciones a
-Paciente logro
bienestar emocional la Alteracin del 2) la terapia Se define claramente con agentes infecciosos o considerados de riesgo
mejorar su
R/A ideas bienestar el paciente biolgico.
hipocondriacas E/V. emocional con la ,3) Terapia de apoyo.: Psicoterapia: 2) los objetivos de la terapia, que son que pierda alteracin
Temor excesivo a colaboracin del cognitivo-conductual. consiste en la angustia y el miedo a la enfermedad que teme.
emocional en
tomar sus alimentos equipo de salud. perder el miedo a estar enfermo 3) en la que el paciente debe evitar esos
forma progresiva.
4) La terapias y mtodos que ayudan a pensamientos y adems de observarse
Especfico: elevar la autoestima, demasiado
. Paciente lograr 5) se programara sesiones educativas 4) ayudando a evitar posibles depresiones que
Y se observa ideas
mejorar, ideas sobre la importancia de los alimentos pueden llevar a recadas.
hipocondriacas
hipondriacas 6) Es conveniente realizar estudios 5) Dndole a conocer el valor nutricional de los
durante mi turno. para descartar que no exista ningn alimentos disminuyen
dao enfermedad. 6) Para darle tranquilidad fehaciente al paciente
gradualmente.
7)-Control y reevaluacin en cambios y no subestimar la preocupacin del paciente.
de turno 7) valoracin de la evolucin

21
III.-Dominio: 5 PENSAMIENTO/COGNICIN Clase: 4 Cognicin.
Alteracin del proceso del pensamiento-curso-Pensamiento inhibido y lentificado*

DIAGNOSTICO 3 OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO EVALUACION

1) Aplicar las medidas de 1)- Es la aplicacin de
Alteracin cognitiva del . O. General: bioseguridad. conocimientos, tc. y Paciente ha mejorado
pensamiento 2) Establecer una relacin de equipamientos para prevenir su confianza en s
R/ C Pensamiento .Paciente mejorar confianza. exposiciones a agentes mismo y en el personal
inhibido y lentificado su Alteracin 3)Mostrar actitud de aceptacin infecciosos o considerados de salud
E/P repeticin de cognitiva del 4)Comunicar oralmente simpata o de riesgo biolgico.
repuestas y hablar pensamiento con comprensin por la experiencia que 2)Para obtener la colaboracin del Se le observa Aceptado
haciendo pausas. colaboracin del est pasando el paciente paciente tranquilo y en confianza
. personal de salud. 5)Escuchar las preocupaciones del 3) as no se sentir en desventaja. Con ayuda del equipo
paciente 4) Se sentir empticamente de salud
O. Especfico: 6) Permanecer en silencio si aceptado
. Paciente lograra procede a la persona 7)Permanecer 5) As le ayudaremos a superarlos
mejorar fsicamente con el paciente sin 6) Esperando que pacientemente
Pensamiento esperar respuestas de interaccion que paciente externalice sus
inhibido y comportamientos habituales, expresiones.
lentificado. Durante 8) Control y reevaluacin en 7) As no intimidaremos al
el turno. cambios de turno paciente
8) valoracin de la evolucin

22
CAPITULO

IV

EJECUCION

23
 I.- DIAGNOSTICO
Dominio 1: Promocin de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia

VALORACIN ANALISIS PLANIFICACIN INTERVENCIN EVALUACI

(DIAGNSTICO) (OBJETIVOS) N
Datos subjetivos: Riesgo del deterioro de General: 1)- Es la aplicacin de conocimientos, .Paciente
Refiere. estoy en el la rehabilitacin del Paciente evitara el tcnicas y equipamientos para prevenir participa
hospital viv aqu hace paciente Riesgo del deterioro de exposiciones a agentes infecciosos o activamente en su
tiempo y estoy bien, tengo R/ C no conciencia de su rehabilitacin con considerados de riesgo biolgico. rehabilitacin
compaerosson buenos la enfermedad mental apoyo del equipo de 2) Administracin de tratamiento mdico
amigos estoy bien aqu con salud en el turno. indicado Se logr objetivo
ellos 3) Para mantener informado adecuadamente en forma
Especfico: al paciente. Previniendo futuras progresiva con
Datos objetivos. Paciente mejorara complicaciones. ayuda del
Se observa: no tiene conciencia de la a) logrando participacin activa en su personal de salud.
conciencia de su enfermedad enfermedad mental tratamiento .
durante mi turno b)- Previniendo futuras complicaciones.
c) Para prevenir modificacin aumentada
por recada en el tratamiento
4) Para realizar valoracin

24
[Link]:Dominio5:Pensamiento y Cognicin Clase: 4 Cognicin.
ALTERACIONES EN CUANTO -AL CONTENIDO Pensamiento Delusional
VALORACIN ANALISIS PLANIFICACIN INTERVENCIN EVALUACIN
(DIAGNSTICO) (OBJETIVOS)

Datos subjetivos: O. General: 1) Aplicar las medidas de Paciente logro mejorar

Refiere de la gaseosa: me Alteracin del bienestar .Paciente mejorara la bioseguridad.
su alteracin
puede hacer dao porque emocional R/A ideas Alteracin del bienestar 2) la terapia Se define claramente
emocional en forma
tengo gastritis, al darle la hipocondriacas E/V. emocional con la con el paciente
manzana. Agrega me Temor excesivo a tomar colaboracin del equipo 3) Terapia de apoyo.: Psicoterapia: progresiva.
puede hacer dao porque sus alimentos de salud. cognitivo-conductual. consiste en
es cruda y me puede perder el miedo a estar enfermo
Y se observa ideas
producir diarreas O. Especfico: 4) La terapias y mtodos que
hipocondriacas
Datos objetivos: .Paciente lograr mejorar, ayudan a elevar la autoestima,
disminuyen
Se observa: TEMOR AL ideas hipondriacas durante 5) se programara sesiones
gradualmente
COMER LO QUE LE mi turno educativas sobre la importancia de
toma sus alimentos
GUSTA ME PUEDE los alimentos
con ms confianza
HACER MAL AL 6) Es conveniente realizar estudios
INGERIR ALIMENTOS para descartar que no exista ningn
Muestra ideas de dao dao enfermedad.
7)-Control y reevaluacin en
cambios de turno

25
III.- DIAGNOSTICO
III.-Dominio: 5 PENSAMIENTO/COGNICIN Clase: 4 Cognicin.
Alteracin del proceso del pensamiento-curso-Pensamiento inhibido y lentificado*
VALORACIN ANALISIS PLANIFICACIN INTERVENCIN EVALUACIN
(DIAGNSTICO) (OBJETIVOS)

1) Aplicar las medidas de bioseguridad.

Datos subjetivos: O. General: 2) Establecer una relacin de confianza. Paciente ha mejorado
Paciente refiere: NO Alteracin cognitiva del .Paciente mejorar su su confianza en s
3)Mostrar actitud de aceptacin
[Link] ME pensamiento
Alteracin cognitiva del mismo y en el personal
OLVIDA NO SE R/ C Pensamiento 4)Comunicar oralmente simpata o
Datos objetivos: inhibido y lentificado E/P proceso con colaboracin comprensin por la experiencia que est de salud
Se observa AL repeticin de repuestas y del personal de salud. pasando el paciente
PACIENTEREAL hablar haciendo pausas.
5)Escuchar las preocupaciones del paciente Se le observa
IZA ESFUERZO .
MIRA O. Especfico: 6) Permanecer en silencio si procede a la Aceptado, tranquilo y
FIJAMENTE . Paciente lograra en confianza
persona
PARA
mejorar sus respuestas 7)Permanecer fsicamente con el paciente Con ayuda del equipo
CONTESTAR Y LO
REALIZA CON aprendidas y sin esperar respuestas de interaccin de salud
INSEGURIDAD rudimentarias. Durante el comportamientos habituales,
turno. 8) Control y reevaluacin en cambios de
turno

26
 CAPITULO

EVALUACION

27
Diagnostico Resultado Juicio informe
esperado clnico
I .-DOMINIO 1: General:
Objetivo alcanzado Se observa que el
Promocin de la Salud Paciente evitara el
paciente ha aceptado
Riesgo del deterioro de
su enfermedad
Riesgo del deterioro de su rehabilitacin con
observando
la rehabilitacin del apoyo del equipo de
participacin activa
paciente salud en el turno.
en la administracin,
R/ C no conciencia de Especfico:
de su tratamiento tras
la enfermedad mental Paciente mejorara
la intervencin de
conciencia de la
enfermera
enfermedad mental
obteniendo un
durante mi turno
resultado positivo.
[Link]: General: Objetivo Se observa
alcanzado
Dominio5:Pensamiento .Paciente mejorara la recuperacin del
y Cognicin Alteracin del paciente observando
bienestar emocional que ideas

Alteracin del con la colaboracin hipocondriacas

bienestar emocional del equipo de salud. disminuyen

R/A ideas gradualmente tras la

hipocondriacas E/V. Especfico: intervencin de

Temor excesivo a .Paciente lograr enfermera.

tomar sus alimentos mejorar, ideas

hipondriacas durante
mi turno

28
Diagnostico Resultado Juicio informe
esperado clnico
[Link]:5Percepcin General:
Objetivo Se observa al
.Paciente mejorar su
y Cognicin parcialmente
paciente mejor en
Alteracin cognitiva alcanzado
su calidad de vida
del proceso con
Alteracin cognitiva del Siendo menos
colaboracin del
pensamiento desorganizado y
personal de salud.
R/ C Pensamiento ms ordenado
inhibido y lentificado Con ayuda del
Especfico:
E/P repeticin de equipo de salud
. Paciente lograra
repuestas y hablar mejorar sus respuestas
haciendo pausas. aprendidas y
rudimentarias.
.
Durante el turno.

29
GRACIAS

30
INSTRUMENTO N 1- A

SEPARATA TEMA: ENTREVISTA

I. INTRODUCCION

El Proceso de Enfermera como mtodo ordenado y sistemtico es considerado

como la esencia de la Enfermera porque es crucial para las intervenciones: Yura y
Walsh (1978). Por lo tanto, es necesario entender que la relacin teraputica
enfermero-paciente es el vnculo principal por el cual el enfermero aplica el
proceso de Enfermera.
El enfermero profesional especialista en el rea de salud mental y psiquiatra en el
marco de la relacin teraputica enfermero- paciente aplica tcnicas
especializadas como la entrevista y la observacin, con la finalidad de obtener
informacin de manera objetiva, suficiente y oportuna haciendo uso racional de los
sentidos; en consecuencia, es necesario una preparacin constante del profesional
de Enfermera para adquirir cada da mayor habilidad y destreza en el manejo de
estas tcnicas, que le permitan identificar problemas de salud mental y de esta
manera contribuir en su recuperacin y reinsercin en el hogar y; por ende, en la
sociedad.

II. OBJETIVO
Analizar y valorar la importancia de la entrevista como tcnicas de recoleccin de
datos, para la identificacin de los problemas reales y potenciales del paciente.

III. CONTENIDO
La Entrevista Teraputica
Definicin: Debemos hacer mencin a HARRY STACK SULLIVAN, quien define la
entrevista psiquitrica como Situacin de comunicacin vocal en un grupo de dos,
ms o menos voluntariamente integradas, sobre una base progresivamente
desarrollada de experto- cliente, con el propsito de elucidar pautas,
caractersticas de vivir de los sujetos entrevistados- el paciente o cliente- y que
pautas y normas experimenta como particularmente productoras de dificultades o
especialmente valiosa y en la relacin de las cuales espera obtener algn
beneficio
Otros autores definen a la entrevista como un encuentro entre personas en
situacin especial, donde se aplica una tcnica que le permite la obtencin de
informacin pertinente, para realizar un juicio o interpretacin en un nivel de
presuncin, para formular un diagnstico y a partir de ello establecer una
intervencin eficaz. Podemos mencionar tambin que la entrevista teraputica es
un proceso dinmico, un dilogo que se establece entre dos personas-

enfermera y paciente, con la finalidad de obtener informacin para identificar

problemas reales y potenciales en el paciente, familia y comunidad y plantear las
alternativas de solucin pertinentes.

Etapas de la Entrevista

31
Al respecto existen diferentes formas de explicar las etapas de la entrevista, pero
todas coinciden en precisar la naturaleza de la misma, a nuestro entender la
entrevista teraputica tiene tres (3) grandes etapas, el planeamiento, la ejecucin y
la evaluacin, cada una de ellas tiene sus propios momentos especficos,
presentaremos a continuacin las etapas con las que podemos familiarizarnos sin
mayor dificultad.
- La pre-interaccin o pre-entrevista
- Ncleo o entrevista propiamente dicha con sus tres momentos: principio,
desarrollo y final.
- La post-entrevista
A. Etapa de pre-interaccin
En esta etapa, la enfermera realiza la exploracin de sus propios sentimientos,
temores y fantasas, analiza su capacidad profesional y limitaciones, rene datos
acerca del paciente o familia y se prepara (planea) para la primera entrevista.

B. Entrevista propiamente dicha: momentos.

Principio, introduccin u orientacin

En este momento, la enfermera da inicio a la relacin enfermera-paciente, inicia la

comunicacin con su presentacin, enuncia el propsito, el tiempo , la duracin, la
confidencialidad y formulan un contrato mutuamente para incluir nombres, roles,
responsabilidad, lugar de las reuniones y nmero de las sesiones. Es
recomendable, hacer preguntas abiertas y de inters para que el paciente
desarrolle su problema sin dificultad por ejemplo:
En qu puedo serle til en este momento?
Cmo ha dormido Ud. anoche?
Cunteme Ud. cul es el problema que le aqueja en este momento?
Tomar los datos de identificacin es una manera de relajarse y una forma de
distender un poco el clima, mas aun si el entrevistador es una persona que no
tiene experiencia en este procedimiento. No utilizar una forma estandarizada
rgida; es decir, tener cierta flexibilidad, muchas veces es necesario improvisar de
acuerdo a las respuestas del paciente sin perder el control y la direccionalidad de
la entrevista.

Desarrollo propiamente dicho

En este segundo momento, la enfermera da mayor apertura a la comunicacin,

preferentemente facilita la libre expresin de las ideas, pensamientos,
sentimientos, procura mejorar la impresin inicial y da lugar al establecimiento de
la relacin enfermera-paciente. Es muy importante tener en cuenta, en esta
etapa, que no

necesariamente se tiene que seguir secuencialmente el plan de entrevista, ni

tampoco se trata de dejarla a la libre improvisacin, en todo caso, se intenta lograr
un punto intermedio que posibilite el relato espontaneo del paciente, modulado y
conducido por las intervenciones de la enfermera. La atencin debe estar centrada
en paciente, observando los gestos, movimientos, actitudes, escuchando el
contenido verbal apreciando el tono afectivo y los silencios.

32
Existen diferentes tipos de preguntas que normalmente se formulan en una
entrevista, pero que su conocimiento debe servir para que la enfermera o el
estudiante de enfermera las tome en cuenta en el momento de realizar el
planeamiento de la entrevista.
Preguntas que posibilitan las respuestas, no limitativas, preguntas no sugestivas,
este tipo de preguntas facilita que el paciente se explaye con libertad sobre el tema
que l considera como problema, por ejemplo: En qu puedo serle til Sr.
Jimnez?
Dgame Ud. Srta. Velarde que ha sucedido el da de ayer?
Preguntas que limitan la respuesta es decir, estas preguntas no permiten al
paciente a expresar libremente sus pensamientos y sentimientos, con este tipo de
preguntas dirigimos la respuesta del paciente en funcin a la informacin que
deseamos obtener (son preguntas de periodistas), quita la espontaneidad del
discurso, ejemplo:
Se siente Ud. ms triste en la maana o en la tarde? Hoy lo veo ms triste que
ayer verdad?

Preguntas sugeridas.- Limita y condiciona la respuesta del paciente. Ejemplo:

Ud. durmi bien anoche Sr. Quispe? Cmo se siente Ud. bien?

Es recomendable hacer una pregunta a la vez, evitar las preguntas dobles o que
traten de obtener informacin de dos o ms hechos o sntomas, ya que puede
generar confusin en el paciente; por lo tanto, las respuestas no sern exactas.

Otro aspecto importante en esta etapa y que la enfermera maneja con mucho
criterio es el apoyo al discurso o el parafraseo. Se emplea cuando consideramos
que el relato ya iniciado sea lo ms espontneo posible, por ejemplo: Aha, bien,
siga Ud., qu bueno, contine, me parece bien, de acuerdo, lo felicito.

Terminacin de la entrevista

En este momento, la enfermera, faltando 5 minutos, comunicar al paciente que va

a concluir la entrevista o conversacin: Sr. Jimnez, faltan 5 minutos para terminar
esta sesin; si tiene algo ms que agregar, puede hacerlo. Esto permitir al
paciente recordar algo importante que no ha mencionado. La despedida debe ser
corts, nunca debe ser abrupta: Muchas gracias, Sr. Jimnez, nos veremos en la
prxima sesin.

C. Post-entrevista o evaluacin

Consiste en la impresin general que dej la entrevista, tanto para el paciente

como para la enfermera. Se realizar la valoracin o evaluacin de la misma, como
positiva o como negativa. Asimismo, se evaluar el logro de los objetivos.

Ventajas y desventajas de la entrevista

Ventajas

a) La entrevista es una tcnica eficaz para obtener datos relevantes y significativos

del paciente y familia.

33
b) La informacin obtenida es susceptible de cuantificacin y tratamiento
estadstico si responde a un objetivo de investigacin.
c) Posibilita la obtencin de mayor cantidad de datos a travs de las respuestas,
pues hace posible formular preguntas abiertas.
d) Permite obtener informacin ms precisa directamente de la fuente primaria.
e) Posibilidad de captar el sabor de las respuestas como: reacciones, ademanes,
gestos,
movimientos, tonos de voz, nfasis, etc.
f) No requiere que la persona entrevistada sepa leer o escribir. Su
aplicacin tiene posibilidades ms amplias; personaliza las preguntas en funcin
al paciente.
g) Ofrece mayor flexibilidad, puesto que el entrevistador-enfermera puede aclarar,
repetir las preguntas y adaptarse ms fcilmente al entrevistado y puede verificar
las inconsistencias.
h) Permite mantener el control de la entrevista; hacer uso adecuado de los
silencios y le permite brindar el cuidado.

Desventajas

Limitaciones en relacin al entrevistador.

a) Limitaciones en la expresin verbal.

b) Otorgar igual validez a todas las respuestas, sin tomar en cuenta quien es la
persona que responde.
c) Posibilidad de divorcio entre lo que se dice y se hace.
d) Carcter esttico de la realidad que capta la entrevista.
e) Falta de secreto en las respuestas.

Limitaciones en relacin a la persona entrevistada-paciente.

f) Disponibilidad del paciente al proporcionar la informacin solicitada en la

entrevista.
g) El bloqueo que puede presentar el paciente frente a la enfermera.
h) El nivel de comprensin del paciente a las preguntas formuladas.

i) El grado de sinceridad con que el paciente responde a las preguntas.

Asimismo, debemos mencionar que existen ciertas limitaciones en

relacin al entrevistador y que de alguna manera dificultan el desarrollo de la
entrevista.
Tres motivos:
El aspecto personal de la enfermera como entrevistador. Opiniones personales de
la enfermera.
Falta de sentido de responsabilidad.

IV. BIBLIOGRAFA

- Ander Egg, Ezequiel 1983, Tcnicas de Investigacin Social. Ed. Humanitas,

Buenos Aires.
- Cuadros Valer, Alejandro , 2008 Separata UIGV

34
- Du Gas, Beverly 1986, Tratado de Enfermera Prctica. 4ta ed. Ed. Nueva
Editorial interamericana., S.A, Mxico.
- Romani Berrocal, Mara Separata U.N.M.S.M.
- Sullivan, Harry La entrevista psiquitrica. Artculo.
- Travelbee, Joyce Intervencin de Enfermera en Psiquiatra .

INSTRUMENTO N 2

TECNICA DE OBSERVACION APLICADA A PSIQUIATRA

INTRODUCCION

La prctica de la Enfermera en Salud Mental ha evolucionado a travs de los aos

y ha estado influenciada por los avances del cambio social que le ha otorgado una
connotacin muy especial. El enfermero profesional en el rea de Salud Mental y
Psiquiatra aplica tcnicas especializadas, como la observacin, la cual le permiten
obtener informacin de manera objetiva, precisa, segura y oportuna, haciendo uso
de los cinco sentidos, con el fin de identificar los problemas reales o potenciales
del paciente y a partir de ello implementar un plan de intervencin. Por lo tanto, es
necesario una preparacin constante del profesional de enfermera para adquirir
cada da mayor habilidad y destreza en el manejo de esta tcnica.

OBJETIVOS

1. Objetivo General
1.1 Valorar la observacin como medio para obtener la informacin relevante
del usuario.
2. Objetivo Especfico
2.1 Aplicar la tcnica de observacin como tcnica de recoleccin de datos,
durante el proceso de interaccin enfermero-paciente.
2.2 Identificar problemas reales o potenciales del paciente a travs de la
tcnica de la observacin.
2.3 Establecer la diferencia entre la tcnica de la entrevista y la observacin
como mtodos de recoleccin de datos.

MATERIAL Y EQUIPO

1. Formato de la Gua de entrevista.

2. Libreta de apuntes y lapicero.

1. PLANEAMIENTO

DATOS GENERALES

Nombre del
observador:...............

35
Fecha:....Hora:.......................
........
Lugar:Duracin:...
.....

OBJETIVOS

2. EJECUCIN

SITUACION O CONDUCTA A OBSERVAR OBSERVADO

INTERPRETACION

3. EVALUACIN

4. BIBLIOGRAFIA

- Amoros, Victor 1990, Tcnica de Observacin UNMSM.

- Ander Egg, Ezequiel 1983, Tcnicas de Investigacin Social. Ed. Humanitas,
Buenos Aires.
- Du Gas, Beverly 1986, Tratado de Enfermera Prctica. 4ta ed. Ed. Nueva
Editorial interamericana., S.A, Mxico.
- Sullivan, Harry La entrevista psiquitrica. Artculo.
- Travelbee, Joyce Intervencin de Enfermera en Psiquiatra.

36
INSTRUMENTO N 3

GUIA DE EXAMEN MENTAL

El propsito de este instrumento es permitir al alumno realizar el examen

mental de paciente, utilizando para ello las tcnicas de observacin y entrevista.

I. VALORACION
Planeamiento:

1. Datos Generales Nombre del evaluado Nombre del evaluador

Fecha: Lugar:
Hora: Duracin:

2. Area a evaluarse
3. Objetivos: (Los objetivos se formularan de acuerdo a las reas mentales a
evaluar)
Por ejemplo identificar las alteraciones ms frecuentes en el rea del
pensamiento.

A.- VALORACION PROPIAMENTE DICHA

APARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA

1. Apariencia General:
- Postura
Relajado ( ) Oscilante ( ) Tenso ( )
Encorvado ( ) Erguido ( ) Inquieto ( )
Torpe( )
- Contextura
Delgado ( ) Obeso ( ) Normal ( )

- Estado de higiene

Aliado ( ) Desaliado ( ) Pulcro ( )

Hiperpulcro
- Vestimenta ( ) Regular ( )
Adecuada a la estacin ( ) No adecuada a la estacin ( )
- Apariencia
Aparenta su edad cronolgica ( ) No aparenta su edad
cronolgica ( ) Afeminado ( )
Varonil ( )

37
Asustadizo ( ) Aptico ( ) Indiferente ( ) Afligido (
)

2. Conductas:
Observe al paciente considerando las siguientes conductas: Ansiedad:
Manos hmedas ( ) Inquieto ( )
Pupilas dilatadas ( ) Diaforesis ( )
Taquicardia ( )

Agresiva:
Rostro rojo o claro prpura ( )
Venas de la frente dilatadas ( )
Rostro plido o lvido ( )
Ventanas de la nariz dilatadas ( )
Postura erguida o encorvada ( )
Dientes apretados ( )
Brazos levantados y haciendo puo ( ) Fruncimiento de cejas muy
pronunciadas ( )

Depresin:
Postura inmvil ( )
Palidez facial ( )
Labios, mejillas y mandbula inferior( ) Se inclinan bajo su propio peso
Ojos inexpresivos y con lgrimas ( )
Cejas en posicin oblicua ( )
Extremos de la boca descienden ( ) Respiracin lenta y floja interrumpida
por ( ) suspiros profundos

2.1. Conducta Motora e Instintiva

A. CONACION:
Abulia ( ) Hipoabulia ( ) Hiperbulia o hiperactividad ( ) Impulso ( )
Compulsiones ( )
Observacin y preguntas sugeridas
Tiene inters e iniciativa para realizar actividades? Ningn inters ( ) poco
inters ( )
Presenta un aumento exagerado de la actividad motora? S ( ) No ( )
Realiza actos en forma automtica y espontnea? S ( ) No ( )

Realiza actos repetitivos asociados a una idea obsesiva? S ( ) No ( )

Descrbalo:

...
..
Es consciente que estos actos no tiene porque realizarlos, pero si no lo hace se
angustia?

B. EJECUCION

Apraxia ( ) Reacciones de eco ( )

Flexibilidad cerea ( ) Obediencia automtica ( )

38
Estereotipia ( ) Catalepsia ( )
Discinesia ( ) Negativismo ( )
Manerismo ( ) Tics ( )

Realice las siguientes observaciones:

- Presenta dificultad para realizar actividades que requieren cierto nivel de
complejidad psicomotora. Por ejm: dificultad para vestirse y de realizar actividades
grficas, fracaso en la imitacin de gestos y en la realizacin de operaciones de
lgico matemtico.
- El paciente repite palabras o acciones que percibe.
Ejemplo: Repite las mismas palabras que escucha, repite los mismos gestos
mmica que ve hacer, repite los movimientos que ve realizar.
- El paciente adopta la posicin en la que se le coloca, permaneciendo en sta,
por muy incmodo que sea.
- El paciente obedece aunque la orden signifique para l un acto desagradable.
- El paciente repite constantemente movimientos cuyo contenido carece de nexo
con la vida actual del paciente.
- Presenta movimientos de la lengua, boca y cara.
- Presenta oposicin a obedecer rdenes que le imparten. Ejemplo: Realiza lo
contrario de lo que se le ordena, rechaza a obedecer la orden.
- Presenta movimientos innecesarios que aumentan la expresividad de los gestos
y la mmica. Ejemplo: sonrisas sin motivo o carentes de significado, presenta
posturas forzadas.
- Presenta movimientos musculares locales rpidos espasmdicos, de forma
involuntaria, aislado, inesperado, repetitivo, frecuente, sin propsito y a intervalos
irregulares, en una o ms partes del cuerpo.
Ejemplo: Movimientos de la cabeza, hacia un lado, estiramiento del cuello, torsin
de la comisura de los labios y prpados.

C. ACTIVIDAD
Hiperactividad ( ) Hipoactividad ( )
Acatisia ( ) Estupor ( )

Realice las siguientes observaciones:

- Presenta sucesin de gestos, movimientos y conductas rpidas, muy frecuentes
acompaado de pensamiento incoherente y ofuscado y de un estado de nimo
predominantemente ansioso colrico o eufrico.
- Presenta lentitud psicomotriz, postura encorvada.
- El paciente camina luego se sienta y vuelve a caminar, presenta inquietud en los
pies.
- Presenta una paralizacin absoluta del cuerpo, se le observa ajeno o distante
del medio que lo rodea.

2.1.2. ALTERACIONES DEL APETITO

Anorexia ( ) Hiporexia ( ) Bulimia o Hiperorexia ( )
Pica ( )

Realice las siguientes observaciones:

- Presenta falta total del deseo de comer, se le observa muy delgada.
- Presenta poco deseo de alimentarse

39
- Presenta una tendencia exagerada de alimentarse en un periodo corto de
tiempo.
- Ingiere sustancias que no son nutritivas. Ejemplo: papel, tierra, etc.

2.1.3. ALTERACIONES DEL SUEO

Insomnio ( ) Hipersomnio ( )
Somnolencia ( ) Inversin del ritmo del sueo ( )
Pesadilla ( )

Realice las siguientes observaciones:

- Presenta dificultad para conciliar el sueo
- Concilia el sueo con facilidad, pero se despierta en la madrugada y ya no
puede conciliar el sueo
- No puede conciliar el sueo.
- Presenta la necesidad imperiosa de dormir todo el da.
- Se le observa dormir en el da en lugar de hacerlo en la noche.

3. Actitud hacia el Examinador:

Cooperador ( ) no cooperador ( ) atento ( ) hostil ( ) interesado ( )
desconfiado ( ) seductor ( ) agresivo ( ) franco ( ) indiferente ( )
evasivo ( ) paranoide ( )

II. LENGUAJE

Logorrea ( ) tartamudez ( ) palilalia ( ) hipermimia ( ) logoclonia ( )

bradilalia ( ) ecolalia ( ) hipomimia ( ) disartria ( ) incoherencia ( )
circunstancial ( ) dislalia ( ) neologismo ( ) coprolalia ( ) mutismo ( )
verborrea ( ) soliloquios ( )

Realice las siguientes observaciones:

- Presenta un lenguaje rpido, no se dela interrumpir, su discurso es enftico.
- Presenta repeticin espasmdica de una slaba en medio o al final de una
palabra.
- Presenta dificultad en el hablar, voz baja y articulacin torpe.
- Presenta dificultad para articular fonemas, slabas o palabras.
- Presenta ausencia permanente del lenguaje expresivo.
- Presenta alteracin en la fluidez y ritmo de la expresin oral.
- Presenta un lenguaje muy lento y en tono bajo.
- El discurso se disgrega, se disocia y va hasta una completa confusin verbal.
- Usa palabras raras y extraas cuyo significado solo lo conoce el paciente.

- Presenta un lenguaje con repeticin estereotipado de palabras sueltas o en

combinacin que se intercalan al discurso repetidamente en un tono de voz bajo.
- Presenta una repeticin iterativa de slabas, palabras y frases cortas.
- Repite en eco las palabras o frases del entrevistador.
- Utiliza muchos detalles para expresar una idea, mezcla lo superficial con lo
esencial.
- Utiliza un lenguaje procaz y hasta obsceno.
- Se le observa hablar solo.

40
- Presenta una expresin exagerada de la mmica.
- Durante su expresin verbal presenta escasez de movimiento y gestos.

III. ESTADO AFECTIVO

Realice las siguientes preguntas:

Cmo se encuentra usted en este momento?
(se refiere a los sentimientos relativos al modo de encontrarse y dentro de ellos a
los sentimientos vitales).
Vigor ( ) fatiga ( ) Sensacin de bienestar ( ) mal de cuerpo ( )
sensacin de ligereza ( ) flojedad ( ) desasosiego ( )

Cmo est su nimo?

(sentimiento que experimenta el paciente)

Alegra ( ) jbilo ( ) regocijo ( ) pena ( )

Buen humor ( ) serenidad ( ) confianza ( ) temor (
)
Felicidad ( ) satisfaccin ( ) tristeza ( ) miedo (
)
Malestar ( ) desaliento ( ) desamparo ( ) celos (
)
Nostalgia ( ) desesperanza( ) terror ( ) enfado
( )
Clera ( ) ira ( )

Cmo se valora usted?

(sentimiento que acompaan a la propia vala)

Fuerza ( ) triunfo ( ) desafo ( ) timidez (

)
Orgullo ( ) vanidad ( ) vergenza ( )
Superioridad ( ) rebelda ( ) culpa ( )

Qu sienten los dems por usted?

(sentimientos del modo de encontrarse ante los dems)
Amor ( ) compasin ( ) agradecimiento ( ) rechazo ( ) Cario ( )
respeto ( ) consideracin ( ) desconfianza ( ) Confianza ( ) inters ( )
admiracin ( ) desprecio ( ) Simpata ( ) aprobacin ( ) odio ( )
hostilidad ( ) Burla ( ) desagrado ( ) despecho ( )

Respuesta afectiva que presenta:

Apata ( ) labilidad emocional ( ) agresividad ( )
Depresin ( ) ambivalencia afectiva ( ) mana ( ) Miedo (
) afecto inapropiado ( ) hipomana ( ) Euforia (
) disociacin afectiva ( ) ansiedad ( ) Pnico ( )
anhedonia ( )

Observacin y preguntas sugeridas:

41
- Se le observa indiferente por las personas y cosas que le rodean.
- Presenta cambios con facilidad de un estado emocional a otros, llora
fcilmente.
- Se le observa vociferante, amenazante con los dems
- Qu tipo de situaciones le hacen sentir mal?
- Ha disminuido el placer o inters en realizar las cosas que antes haca?
- Su apetito ha disminuido?
- Se siente con fatiga y prdida de energa para hacer las cosas?
- Cmo est durmiendo?
- Qu situaciones le hacen sentir culpable?
- Cunto tiempo pasa pensando en fracasos o culpabilidad?
- Ha disminuido su capacidad para pensar y concentrarse?
- Piensa que las cosas marcharn mejor sin usted? Ha perdido el inters por la
vida?
- El paciente experimenta sentimientos opuestos por el mismo objeto.
- Durante al menos una semana se le observa de estado de nimo expansivo y/o
irritable, acompaado con una actividad excesiva y con disminucin de la
necesidad de dormir.
- Se observa una falta de coordinacin entre el afecto y el estmulo.
- Se observa que durante 4 das presenta un estado de nimo expansivo y/o
irritable hay una disminucin de la necesidad de dormir, pero no interfiere con la
vida cotidiana del paciente.
- Se le observa muy optimista, refiere sensacin de placer y bienestar.
- Se le observa un deterioro de la integracin normal de las emociones, la
sensacin, el movimiento y/o pensamiento.
- Manifiesta la sensacin de miedo a morir o de perder el control, presenta
taquicardia, sensacin de ahogo, sudoracin.
- Refiere que no experimenta placer con objetos o situaciones fsicas; o a travs
de la interaccin con otras personas.

IV. PENSAMIENTO

CURSO:
Fuga de ideas ( ) disgregacin ( ) Pensamiento inhibido ( )
bloqueo ( ) Circunstancial ( ) taquipsia ( ) Perseveracin ( )
incoherencia ( )

Realice las siguientes observaciones:

- Presenta un discurso que vara continuamente de tema, es acelerado y el

contenido de sus pensamientos est formado principalmente por asonancias.
- Presenta lentitud del curso del pensamiento y dificultad para asociar las ideas.
- Presenta una adherencia a un mismo tema empleando un nmero
excesivo de expresiones verbales.

- Repite en forma automtica y frecuente las mismas palabras o ideas y el

contenido reproducido carece de sentido.
- Presenta un pensamiento fragmentado o desorganizado, con frases y palabras
sueltas, que se unen unas a otras sin orden.

42
- La conversacin se detiene bruscamente a la mitad de una frase, es incapaz de
explicar la causa de interrupcin. Reanuda la conversacin con otro tema.
- Presenta un discurso acelerado, las ideas se suceden unas a otras, sin pausa,
guiadas por las leyes de la asociacin (asonancia, similitud).

CONTENIDO

Delirio de grandeza ( ) ideas de dao ( ) Delirio de

persecucin ( ) ideas de poder ( ) Ideas de referencia
( ) ideas msticas ( ) Ideas sobrevaloradas ( )
pensamiento mgico ( ) Ideas obsesivas ( )
delusin nihilstica ( ) Fobias ( )
creencia en el poder mgico ( ) Hipocondriacas ( ) eco del
pensamiento ( ) Ideacin suicida ( ) enajenacin del
pensamiento ( ) Sustraccin del pensamiento( ) publicacin del
pensamiento ( ) Ideacin homicida ( )

Preguntas sugeridas
Ud. tiene amigos con gran influencia, autoridad, riqueza?
Tiene Ud. mucho dinero?
A Ud. lo vigilan? Lo persiguen? Quines lo persiguen? Qu siente Ud.?
Qu dice de Ud. la gente? Hablan de las cosas que realiza? Lo miran mucho?
Hacen comentarios? Piensa que detrs de todo esto hay un plan organizado?
Qu siente Ud.?
Ud. piensa que es una persona muy importante? A qu se debe esto?
Tiene alguna preocupacin? Cul? Con qu frecuencia? Cmo se siente
Ud.?
Tiene la necesidad de hacer algo una y otra vez? Con qu frecuencia?
Si no lo realiza que puede pasar? Cmo se siente Ud.?
Le preocupa mucho su salud fsica?
Tiene temor a alguna enfermedad?
Hay momentos en que realiza actos sin pensar y luego se preocupa mucho
cuando no los realiza?.
Tiene temor a algo? A qu le tiene temor?
Qu piensa Ud. de la gente que le rodea?
Hay personas que le quieren hacer dao? Quines?
Qu tratan de hacerle? Cmo se siente Ud.?
Ejerce poder o autoridad sobre los dems? Cmo?
Qu piensa acerca de la religin? Se comunica Ud. con Dios? Es algn
enviado de Dios?
Tiene alguna misin que cumplir?
El paciente refiere que cuando levanta los brazos puede conseguir lo que quera?
El paciente refiere que ya no existe o que le falta algn miembro?
Ud. cree que con solo pensar o decir algo puede realizar cosas sorprendentes?
Ud. cree que sus pensamientos no son de Ud., sino que otras personas le hacen
pensar as?
Ha pensado Ud. quitarse la vida? De qu manera? Ahora como estn esas
ideas? Son pensamientos persistentes? Cundo se acentan?
Siente que le roban el pensamiento?
Qu piensa al respecto? Quines lo hacen? Cmo se siente Ud.?

43
Ud. siente que todo lo que piensa ha sido publicado? Quines hacen esto?
Cmo se siente Ud.?
Ud. siente que su pensamiento tiene eco?
Ud. puede or su pensamiento?
Qu piensa Ud. de sus padres? Ha habido algn cambio en ellos? Qu cree
Ud. que ha pasado?
Tiene idea de acabar con alguien? Estas ideas son persistentes? Cundo o en
Qu situaciones aumentan?

V. PERCEPCION
1. Ilusiones
Paciente interpreta errneamente un estmulo real existente.
2. Pseudopercepciones
Auditiva ( ) visuales ( ) tctiles ( ) Olfativas (
) cinestsicas ( ) parestsicas ( )

Preguntas sugeridas: AUDITIVAS

- Est Ud. escuchando voces en estos momentos?
- Qu le estn diciendo las voces?
- Las voces que escucha viene de afuera o estn dentro de su cabeza?
- Ud. reconoce de quienes son las voces? Hombre o Mujer
- Qu siente Ud. cuando escucha las voces?

VISUALES
- Qu es lo que Ud. est viendo?
- Qu forma tiene lo que Ud. est viendo?

TACTILES
- Qu es lo que siente Ud. en la piel?
- Con qu frecuencia le ocurre esta molestia?

OLFATORIAS
- Cul es la razn por la cual Ud. est con la nariz tapada con papel higinico?
- Siente olor desagradable? Cules son?

GUSTATIVAS
- Percibe sabores desagradables? Cules son? Mencinelos

CINESTESICAS
- Siente que una parte de su cuerpo se inmoviliza?
- Siente la sensacin de ser herido o quemado por algo o alguien?

VI. FUNCIONES SENSORIALES

1. SENSORIO
Lcido ( ) alerta ( ) lcido pero distrado ( )
Letrgico( ) estuporoso ( )

2. ORIENTACION
Tiempo: da ( ) mes ( ) ao ( ) da de la semana ( )

44
Lugar: piso ( ) ciudad ( ) Provincia ( ) departamento ( )

Preguntas sugeridas:
- Dgame Qu da es hoy?
- Qu hora ser en este momento?
- En donde se encuentra Ud. ahora?
- Cmo se llama este lugar?
- En qu direccin se encuentra este lugar?
- En qu Provincia/Departamento se encuentra este lugar?
- Dgame Ud. Cul es su nombre completo?
- Quin es la persona que lo entrevista?

3. MEMORIA INMEDIATA ( )
Mencionar por ejemplo: mesa, jardn, carro y pedir que el paciente repita.
Preguntas sugeridas:
- Qu desayun Ud. hoy?
- Qu hizo cuando se levant de la cama?
- Ayer que actividades realiz Ud.?
MEDIATA
Preguntas sugeridas:
- Dgame Ud. Cmo empez su enfermedad?
- Dnde ha vivido los ltimos 5 aos?
- Con quin viva?
- Con quin, trabajaba?
- Qu eventos importantes han ocurrido en su vida en los ltimos 5 aos?
REMOTA
Preguntas sugeridas:
- Cunteme como fue su niez?
- Cunteme como fue su adolescencia
- Qu cosas le gustaba hacer ms en la escuela?
- En qu fecha es el cumpleaos de sus padres?
4. INFORMACION GENERAL
Preguntar al paciente por ejemplo:
- Quin es Presidente actual y sus antecesores inmediatos?
- Mencione quienes fueron los tres ltimos alcaldes de Lima.
- Mencione 5 ciudades importantes del Per.
- Qu actividades realizan en este hospital?
- Qu acontecimientos polticos estamos viviendo actualmente en el pas y en el
mundo?

5. CONCENTRACION
Repetir dgitos: 5,3,1,7,8,6
(el adulto como inteligencia normal repite 7 8 dgitos)

6. ATENCION
Por ejemplo:
- Indicar al paciente que cada vez que escuche los nmeros 4 y 5 levante la mano
derecha.
- Series de 7: 100-7.y continuar hasta 5 veces.

45
- Indicar al paciente que repita la palabra MUNDO al revs (ODNUM)

7. GNOSIA (CONOCIMIENTO)

Funcin Lenguaje s ( ) no ( )
- Mostrar dos objetos (cualquiera)
- Mostrar tres colores
- Mostrar tres dibujos
- Repetir la frase CONSTANTINOPLA o TRES TRISTES TIGRES
COMIERON TRIGO

Funcin escrita s ( ) no ( )
Pedir que el paciente escriba su nombre y su direccin

Orden Oral s ( ) no ( )
Ejemplo: Tomar un papel con la mano derecha doblada a la mitad y colocarla en el
piso (total tres rdenes)

Orden Escrita s ( ) no ( )
Escribir en un papel una orden y mostrar al paciente, ste deber realizarla.

8. HABILIDAD CONSTRUCCIONAL s ( ) no ( )
Pedir al paciente que dibuje:
a. Un tringulo
b. Una cruz
c. 2 pentgonos en interseccin
9. ABSTRACCION s ( ) no ( ) Similitudes si ( )
no ( )
En qu se parecen dos objetos?
a. Bus Automvil
b. Manzana Naranja
c. Nio Enano
d. Violn Trompeta
y en qu se diferencian?

Proverbios o Refranes: Qu significa lo siguiente? s ( ) no ( )

- Ms vale pjaro en mano que ciento volando
- Quien quiere celeste que le cueste
- A caballo regalado no se le mira los dientes
- Camarn que se duerme se lo lleva la corriente

10. JUICIO s ( ) no ( )
Se inicia preguntando al paciente lo siguiente:
- Porqu se debe evitar malas compaas?
- Qu hara si ve humo saliendo de la ventana de la casa vecina?
- Qu hara se encuentra una billetera en la calle?
- Toma en cuenta los comentarios que otras personas hacen a Ud.?
- Es Ud. bueno para juzgar a las personas?
- Le gusta correr riesgos? De ejemplos.

46
11. INSIHT (CAPACIDAD DE REFLEXION)

- Pedir al paciente que con sus propias palabras de su impresin acerca de su

enfermedad.
- Est consciente de ella? o lo niega?
- Se da cuenta de los errores cometidos?
- Es responsable de su conducta?

47
 INDICE
INDICE....1
DEDICATORIA.2
INTRODUCCION...3
CAPITULO I VALORACION..4
1-VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS.5
2-SITUACION PROBLEMTICA...6
2.1-EXAMEN FISICO...7
2.2-ANTECEDENTES7
2.3-EXAMENES AUXILIARES..8
2.4-DIAGNOSTICO MEDICO..8
2.5-TRATAMIENTO.8
2.6-FUNCIONES VITALES9
2.7- NECESIDADES ALTERADAS.9
2.8 - VALORACION POR NESECIDADES....10,11
CAPITULO II DIGNOSTICO DE ENFERMERIA.12
CAPITULO III PLANIFICACION.17
3.1-TABLA DE DIAGNOSTICOS.19
3.2-PLAN DE CUIDADOS..20
CAPITULO IV EVALUACION.....24
4.1- ELABORACION DE SOAPIE.25
CAPITULO V EJECUCION..27-29
GUIAS 1,2,331-46

48