UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA
POZA RICA

PROPEDEUTICA CLNICA
HISTORIA CLINICA HERNIA
INGUINAL

DR. ARTURO NOE ESCOBAR HERNANDEZ

JULIO CESAR BLANCO VICENCIO

502
S14005258

Historia clnica general

Ficha de identificacin
NOMBRE: OAGH LUGAR DE ORIGEN: XALAPA, VERACRUZ
EDAD: 48 LUGAR DE RESIDENCIA: POZA RICA, VERACRUZ
SEXO: MASCULINO DOMICILIO: TULIPAN #23 COL. HUASTECAS
NACIONALIDAD: MEXICANA RELIGION: CATOLICA
ESTADO CIVIL: CASADO FECHA DE INGRESO: 14/11/2017
OCUPACION: OBRERO
FECHA DE NACIMIENTO: 18/11/1963
Interrogatorio: directo.

Antecedentes heredofamiliares
Padre finado a los 73 aos a causa de broncoaspiracin alimentaria, presentaba diabetes mellitus
tipo II descontrolada con nefropata diabtica y con amputacin del miembro inferior izquierdo a
nivel supracondileo, madre actualmente viva de 85 aos que cursa con hipertensin arterial
sistmica descontrolada y glaucoma con 20 aos de evolucin, es el cuarto de ocho hermanos
vivos, 3 de los cuales cursan con diabetes mellitus tipo II y 2 hermanos cursan con hipertensin
arterial sistmica. Se niegan oncognicos y hepatopatas.

Antecedentes no patolgicos
Tipo de sangre A+, no present enfermedades propias de la infancia, alimentacin medianamente
balanceada, 3 comidas diarias en las cuales incluye verduras, carne, leguminosas y cereales. Toma
6 vasos de agua (aproximadamente de 300 ml c/u) al da, su higiene consiste en 2 baos diarios y 2
cambios de ropa al da, cepillado dental de 3 veces al da, vive con sus 2 hijos y su esposa, la
vivienda en la que habita cuenta con techo de loza, piso de cemento, cuenta con bao propio,
drenaje, agua potable, alumbrado pblico y recoleccin de basura de 2 veces por semana, sus
inmunizaciones estn al corriente de acuerdo al esquema nacional de vacunacin, zoonosis
negativa, alcoholismo, tabaquismo u otra toxicomana, preguntados y negados.

Antecedentes patolgicos
Quirrgicos: hace 10 aos se realiz colecistectoma.
Transfusionales, traumticos, cronicodegenerativos, oncolgicos: preguntados y negados.

Antecedentes ginecoobstetricos.
No aplica.

Padecimiento actual
12 horas antes del ingreso a la consulta el paciente refiere dolor punzante entre la fosa iliaca
derecha y el hipogastrio que empeora bajo presin acompaada de molestias al cargar peso e ir al
bao, actualmente en la consulta el paciente refiere el mismo dolor punzante en la fosa iliaca
derecha con irradiacin hacia hipogastrio de dos horas de evolucin.
Aparatos y sistemas
Piel y anexos.-
No palidez de tegumentos, no presenta cianosis distal ni proximal.
Linfticos.-
No adenomegalias cervicales ni inguinales
Cabeza.-
Normocfalo, cabello negro castao abundante con buena implantacin.
Ojos.-
Cafs claros pupilas isocoricas, no estrabismo, sin datos objetivos de algn trauma cerebral, no
lagrimeo, conjuntiva sin datos de infeccin.
Odos.-
Pabelln auricular bien implantado sin datos de anomala, no acufenos, no datos de otorrea ni
hipoacusia
Nariz.-
En posicin central, narinas permeables, no datos de rinorrea ni obstruccin nasal.
Boca, faringe y laringe.-
Boca hidratada, comisuras labiales normales, sin datos de infeccin, lengua corta sin datos de
proceso infeccioso, no problemas con encas ni glositis, sin onicofagia ni disfona, dentadura
completa sin datos de caries.
Cuello Sistema endocrino
Cilndrico, sin datos de linfadenopatias ni ingurgitacin yugular, no datos objetivos de
tumoraciones, no dolor, sin datos de bocio, no datos patolgicos de tiroides.
Aparato respiratorio y cardiovascular.-
Trax normolneo cilndrico, rea pulmonar con buena ventilacin durante la inspiracin y
espiracin, no sibilancias tanto en pices y vrtices, rea cardiaca con buen tono e intensidad, no
soplos, sin datos de insuficiencia cardiaca, ni arritmias.
Abdomen
Ligeramente globoso sin datos de crecimiento heptico a la percusin, presencia dolor tipo
punzante en la fosa iliaca derecha con irradiacin al hipogastrio que se exacerba a la palpacin
media. Perstalsis aumentada en ngulo clico derecho, resto normal.
Aparato urinario.-
No refiere dolor lumbar, no refiere oliguria, ni poliuria, no hay cambios de color de color en la
orina, no refiere polaquiuria, no miccin imperiosa, ni retardo de la miccin, tampoco retencin
urinaria ni hematuria.
Sistema musculo-esqueltico.-
No refiere mialgias ni artralgias ni lumbalgias ni dorsalgias, tampoco anquilosis ni hiperlaxitud, ni
osteoporosis.

Miembros superiores e inferiores.-

Sistema nervioso.-
No refiere alteraciones en la memoria, conducta, sueo o conciencia, tampoco refiere paresias ni
parestesias.

Pares craneales.-
1.- Olfatorio: discrimina olores y sabores
2.- ptico: campo visual conservado
3, 4 y 6.- pupilas isocoricas, reflejo motor positivo y movimientos conservados.
5.- Trigmino: funcin motora conservada, sensibilidad facial conservada.
7.- Facial: funcin motora conservada, sensibilidad 2/3 anteriores de la lengua conservada
8.- Vestibulococlear: rama coclear de audicin conservada y rama vestibular conservada.
9 y 10.- Glosofarngeo y Vago: reflejos nauseosos positivos
11.- Espinal: movilidad de los msculos trapecio y esternocleidomastoideo conservados.
12.- Hipogloso: movilidad de la lengua conservada.

Inspeccin general
Somatometria.
T/A F.C. F.R T TALLA PESO IMC
130/70 78x 20x 36.7c 1.72 85kg 27.75

Habitus exterior.
Actitud: Libremente escogida, en posicin forzada a la palpacin media en hipogastrio.
Colaborador al examen, el paciente est lucido, orientado en espacio tiempo y persona.
Bipedestacin y marcha no evaluadas, funcin motora de amplitud, energa y destrezas
conservadas, reflejos superficiales conservados, reflejos osteotendinosos conservados.

Tratamiento
Se refiere a ciruga general para evaluacin e intervencin quirrgica.
Se inicia tratamiento sintomtico con
-Butilhioscina I.M I.V lenta cada 6 horas.
Tratamiento farmacolgico post quirrgico
- Ketoprofeno 100 mg. Tabs. 1 tableta cada 12 horas por 4 das
- Cefadroxilo 500 mg tabs, 1 tableta cada 12 horas por 7 das.

Pronostico
Favorable despus de la intervencin.