SISTEMA DE EPS
El Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, es de naturaleza
complementaria: en el otorgamiento de las coberturas a los asegurados pueden
participar conjuntamente ESSALUD, las Entidades Prestadoras de Salud (EPS)
y las Entidades Empleadoras que cuenten con establecimientos de salud
propios.
Los asegurados regulares gozan del derecho a elegir la cobertura de un plan
de salud otorgado por una EPS o por su Entidad Empleadora, sin perder el
derecho a que ESSALUD atienda todas las contingencias no cubiertas por
los planes de salud contratados; y est obligada a atender al afiliado que
requiera sus servicios.
Si se determina que el tratamiento no est cubierto por el plan de salud
contratado, la EPS o el establecimiento de salud del empleador, en su caso,
debe coordinar la referencia del paciente a ESSALUD. La responsabilidad de
la EPS slo termina cuando el paciente es recibido por ESSALUD.
En el caso que ESSALUD determine que no es responsable de las
prestaciones, podr admitir al paciente trasladando los costos del tratamiento a
la EPS o al establecimiento de salud del empleador, segn corresponda.
En caso que ESSALUD no acepte al paciente, independientemente de si el
rechazo es justificado, la EPS o el establecimiento de salud del empleador en
su caso, debe continuar con el tratamiento hasta su terminacin, quedando a
salvo su derecho de reclamar el costo de la atencin a ESSALUD.
Para los casos de emergencias mdicas o accidentes u otras situaciones que
no permitan el traslado del paciente o la previa coordinacin con ESSALUD, la
atencin mdica debe prestarla obligatoriamente el centro mdico u
hospital requerido, salvo imposibilidad material comprobable para atender al
paciente; ello sin perjuicio del derecho de reintegro de los costos
correspondientes al tratamiento por parte de la entidad obligada a cubrir la
ocurrencia.
PLANES DE SALUD
La Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud seala la posibilidad
de que las EPS puedan ofrecer planes de salud para los trabajadores de
centros laborales que lo soliciten, en lo que se refiere a la Capa Simple y
algunos componentes de la Capa Compleja.
Los Planes de Salud, debe considerar:
Programas preventivos
Consultas ambulatorias
Hospitalizaciones
Servicios de emergencia
Medicina
Servicios de oftalmologa
Servicios de odontologa
Servicios de prevencin
Servicios de rehabilitacin
Los trabajadores tienen el derecho de evaluar las propuestas de las EPS de
sus distintos planes de salud, en sus coberturas y en sus costos, para elegir el
que ms les convenga.
CONTRATACIN
ASEGURADOS REGULARES
En el caso de los asegurados regulares, el contrato de una EPS se efecta
luego de llevarse a cabo un proceso de eleccin por parte de los
trabajadores al interior de la Entidad Empleadora.
La Entidad Empleadora es responsable de la convocatoria y realizacin de la
votacin para la eleccin del Plan y de la EPS.
La Entidad Empleadora debe poner en conocimiento de los trabajadores la
informacin suministrada por las EPS postoras con una anticipacin no menor
a 10 das hbiles ni mayor a 20.
Concluida la presentacin de propuestas, la Entidad Empleadora debe
proporcionar a cada trabajador una cdula en la que emitir su voto, indicando
la fecha lmite para la presentacin de stas.
Dentro de los tres das siguientes a la fecha lmite para la entrega de cdulas,
el empleador publicar en el centro de trabajo los resultados de la votacin.
Para que la votacin sea vlida debern haber participado en la eleccin, por lo
menos, la mitad ms uno de los trabajadores con contrato de trabajo vigente al
tiempo de la votacin.
Se considerar elegida a la Entidad y el Plan que hayan obtenido la mayora
absoluta de los votos validamente emitidos por los trabajadores. No se
considerarn validamente emitidos los votos en blanco o viciados.
Dentro de los cinco das hbiles siguientes a la fecha de publicacin de los
resultados, los trabajadores que as lo deseen podrn manifestar al empleador
su voluntad de no participar en el Plan elegido y de mantener su cobertura
de salud ntegramente a cargo de ESSALUD. Estos trabajadores no sern
comprendidos en el Plan.
Quedarn comprendidos en el Plan todos los trabajadores del centro de trabajo
que no hayan manifestado frente a la Entidad Empleadora su voluntad de
quedar excluidos de ste.
Los trabajadores durante la vigencia del Plan de Salud pueden apartarse del
Plan contratado para que su cobertura quede nicamente a cargo de Essalud,
quedando excluidos a partir del primer da del mes siguiente.
La misma regla indicada en el prrafo anterior se aplicar para los trabajadores
que optaron por mantener su cobertura totalmente en ESSALUD y deseen
incorporarse al Plan.
EPS
Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son empresas e instituciones
pblicas o privadas, distintas a EsSalud, cuyo nico fin es prestar servicios de
atencin de salud, con infraestructura propia y/o de terceros, sujetndose a los
controles de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS).
Ventajas
Qu ventajas ofrecen?
Tendr a su disposicin alternativas de servicios y planes de atencin de
salud, ofrecidos por cada EPS.
Los servicios que le brinden las EPS debern ser de alta calidad y
competencia.
Obtendr sus citas para consultas en el momento y horario que ms le
convenga.
Podr reclamar, de ser necesario, primero ante su EPS y en segunda
instancia ante la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.
El aporte abonado por su empleador seguir siendo el mismo.
Trabajador y empleador podrn realizar aportes voluntarios para obtener
mayores beneficios en el plan de salud de las EPS.
Verdades Bsicas
Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Su propsito es complementar los
servicios de salud.
No es obligatorio.
Sirve para la atencin ambulatoria.
Uno puede atenderse en la red de clnicas y hospitales afiliadas a cada
una de las EPS en el mbito nacional.
Obligaciones
Las EPS debern contar con infraestructura propia suficiente para atender al
menos el 30 % del total de la demanda anual proyectada de los asegurados.
Las EPS son responsables frente a los usuarios por los servicios que prestan
en la infraestructura propia o la de terceros.
El plan de salud de cada centro de trabajo debe ser el mismo para todos los
afiliados y sus derechohabientes hijos y cnyuge- independientemente de la
cantidad de dinero que percibe.
La cobertura no excluir el tratamiento de dolencias pre existentes y debe
incluir al menos las prestaciones de Capa Simple y la atencin por accidentes
de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertas en el seguro
complementario de trabajo de riesgo.
Conformacin de una EPS
Las entidades que desean constituirse como EPS, de reconocida idoneidad
moral y solvencia econmica, debern solicitarlo a la SEPS presentando la
siguiente documentacin:
Datos generales de cada uno de los organizadores, ya sean personas
naturales o jurdicas;
Razn social de la empresa que se pretende constituir, que incluya al
final el trmino entidad prestadora de salud;
Operaciones y servicios que se propone realizar;
Direccin donde funcionar la sede principal y el mbito geogrfico
provincia y departamento- donde desarrollar sus actividades; y
El monto de capital con el que se propone iniciar las operaciones, con
indicacin de la suma que ser pagada inicialmente, que no ser inferior
al capital mnimo indicado por la SEPS.
Constitucin
La EPS se constituirn como persona jurdica, organizada de acuerdo a la
legislacin peruana previa Autorizacin de Organizacin otorgada por la
Superintendencia de Entidades Prestaodras de Salud.
Objetivo
Tiene como objetivo exclusivo el de prestar servicios de atencin para la Salud.
Inicio de Operacin
Requieren Autorizacin de Funcionamiento otorgado por la SEPS, una vez
cumplidos los requisitos mnimos para su Organizacin.
La cobertura del Rgimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud
comprende las prestaciones de Capa Simple, las cuales pueden ser prestadas
por ESSALUD o por las Entidades Prestadoras de Salud; y las prestaciones
de la Capa Compleja.
Capa Simple es el conjunto de intervenciones de salud de mayor frecuencia y
menor complejidad detalladas en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley N
26790 aprobado mediante Decreto Supremo N 009-97-SA. Capa Compleja es
el conjunto de intervenciones de salud de menor frecuencia y mayor
complejidad que no se encuentran en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley N
26790 aprobado mediante Decreto Supremo N 009-97-SA.
PRESTACIONES DE RECUPERACION DE LA SALUD
Como parte de la cobertura obligatoria, se otorgarn prestaciones de
recuperacin de la salud que comprenden atencin mdica y quirrgica, tanto
ambulatoria como hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y
tratamientos que sean necesarios para el manejo de las contingencias
descritas en la Capa Simple. Las prestaciones de recuperacin de la salud
incluyen la prestacin de maternidad y el cuidado de la salud del recin
nacido.
PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES
Como parte de la cobertura obligatoria, se otorgan prestaciones preventivas y
promocionales siguientes:
Educacin para la Salud;
Evaluacin y Control de Riesgos;
Programas de Medicina Preventiva; e
Inmunizaciones.
INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA OBLIGATORIA
Hayan completado tres meses consecutivos de aportaciones a
ESSALUD o a cualquier otra EPS; o
Cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no
consecutivas a ESSALUD o a cualquier otra EPS; o
Se encuentren gozando del derecho de latencia.
La cobertura obligatoria se iniciar el primer da del mes siguiente a la fecha de
la suscripcin del contrato entre la EPS y la Entidad Empleadora.
En caso de accidente, no es necesario cumplir con los requisitos mencionados
anteriormente, solo se tiene que estar afiliado a la EPS.
APORTES
Como contraprestacin por el otorgamiento de la cobertura obligatoria la
Entidad Empleadora pagar a la EPS los aportes que se sealen en el Plan
de Salud. Asimismo, para el caso de que se contraten coberturas adicionales,
los aportes adicionales se debern indicar en el citado documento.
Al elegir una EPS, el 9% que el empleador portaba a Essalud, se divide en:
2.25 para la EPS y 6.75 para Essalud.
El trabajador conserva su derecho a atenderse en Essalud en capa compleja y
los subsidios de ley. La EPS se encarga de capa simple y otras coberturas.
INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE LOS APORTES
Cuando la Entidad Empleadora incumpla la obligacin de pago de los aportes y
ocurra una contingencia la EPS encuentra obligada a cubrirlo, sin embargo,
tendr derecho a exigir a la empleadora el reembolso de los costos de las
prestaciones brindadas, incluyendo los intereses compensatorios y moratorios
que pacten las partes.
