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Cadena Custodia Modelo 2

Este documento es una solicitud de análisis de muestra enviada al laboratorio ALS en Lima, Perú. Contiene información sobre el cliente, proyecto, parámetros solicitados para análisis e incluye espacios para llenar detalles como la dirección, contacto, muestra recolectada y facturación. El laboratorio proveerá resultados del análisis de parámetros químicos y microbiológicos de la muestra para el cliente.

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Este documento es una solicitud de análisis de muestra enviada al laboratorio ALS en Lima, Perú. Contiene información sobre el cliente, proyecto, parámetros solicitados para análisis e incluye espacios para llenar detalles como la dirección, contacto, muestra recolectada y facturación. El laboratorio proveerá resultados del análisis de parámetros químicos y microbiológicos de la muestra para el cliente.

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Av.

Argentina 1859 Cercado de Lima, Lima 1, Per


Tel: (51 1) 336 5353 Fax: (51 1) 336 7343 Website: [Link]

USO SOLO ALS LOTE NLE0704931


CADENA DE CUSTODIA / SOLICITUD DE ANLISIS
PGINA 1 DE 1
ENVIAR REPORTE DE ANLISIS A:

AGREGADO
CLIENTE :

CONTACTO :

AC ZN + NAOH
DIRECCIN :

H2SO4

H2SO4
NAOH

HNO3
HNO3

PRESERVANTE
DISTRITO:

-
-
-

-
TELFONO :

E-MAIL :

ENVIAR FACTURA A :
RAZN SOCIAL: x <---- FILTRADO (X)

Alcalinidad total, Cl, F, SO4, NO2, NO3, pH, CE


CONTACTO :

COLIFORMES TOTALES, FECALES (NMP)

COLIFORMES TOTALES, FECALES (UFC)


DIRECCIN :

BACTERIAS HETEROTRFICAS (UFC)


DISTRITO:

TELFONO :

PARMETRO
METALES DISUELTOS (ICP+Hg)
METALES DISUELTOS (ICP+Hg)
METALES TOTALES (ICP+Hg)
RUC:

DATOS PROYECTO / MUESTREO:


PROYECTO :

ACEITES Y GRASAS
REFERENCIA :

CIANURO TOTAL
DBO, TURBIDEZ

DUREZA, NH3
COTIZACIN ALS #:

SULFUROS
STD, STS
MUESTREADO POR:

COLOR
USO IDENTIFICACION DE LA
MATRIZ FECHA DE HORA DESCRIPCION DEL PUNTO DE
SOLO MUESTRA (Mx. 20 OBSERVACIONES
caracteres) (*) MUESTREO (hh:mm) MUESTREO (**)
ALS

INSTRUCCIONES ESPECIALES: Reportar Alcalinidad como Alcalinidad Total, Reportar Dureza como Dureza Total, Reportar Cianuro como Cianuro Total,. Analizar Metales por ICP Ultratrazas + Hg.

ENTREGADO POR: FECHA: ENTREGADO POR: FECHA:

HORA: Jhon Gutierrez HORA:

RECIBIDO POR: FECHA: RECIBIDO POR: FECHA:

HORA: Gladys Lopez HORA:


USO SOLO ALS COMENTARIOS:

CONDICIN DE LA MUESTRA EN LA RECEPCIN


Muestras recibidas intactas: S / NO

Tipo de recipiente adecuado: S / NO

Muestras dentro del periodo de anlisis: S / NO


Congelado Fro Ambiente
(*) AI (Aire), AS (Agua Superficial); AR (Agua Residual); AP (Agua Potable); AT (Agua Subterrnea); AM (Agua del Mar); AL (Agua Pluvial); AG (Agua) .
EFM ( Efluente de Minera) , EF (Efluente), SU (Suelo); SE (Sedimentos); SR (Slidos Residuales); RO ( Rocas)
(**) La informacin consignada en este recuadro no ser registrada en el Informe de Ensayo.
AGUA SUPERFICIAL - AS
PRESERVANTES PARMETROS
- DBO, TURBIDEZ
- Alcalinidad total, Cl, F, SO4, NO2, NO3, pH, CE
- STD, STS
NAOH CIANURO TOTAL
AC ZN + NAOH SULFUROS
HNO3 METALES TOTALES (ICP+Hg)
HNO3 METALES DISUELTOS (ICP+Hg) *
H2SO4 DUREZA, NH3
- COLIFORMES TOTALES, FECALES (NMP) **

AGUA POTABLE - AP
PRESERVANTES PARMETROS
- DBO, TURBIDEZ
- Alcalinidad total, Cl, F, SO4, NO2, NO3, pH, CE
- STD, STS
NAOH CIANURO TOTAL
AC ZN + NAOH SULFUROS
HNO3 METALES TOTALES (ICP+Hg)
HNO3 METALES DISUELTOS (ICP+Hg) *
H2SO4 DUREZA, NH3
- COLOR
- BACTERIAS HETEROTRFICAS (UFC)
- COLIFORMES TOTALES, FECALES (UFC) **
H2SO4 ACEITES Y GRASAS

AGUA SUBTERRNEA - AT
PRESERVANTES PARMETROS
- DBO, TURBIDEZ
- Alcalinidad total, Cl, F, SO4, NO2, NO3, pH, CE
- STD ***
NAOH CIANURO TOTAL
AC ZN + NAOH SULFUROS
HNO3 METALES DISUELTOS (ICP+Hg) *
H2SO4 DUREZA, NH3
- COLIFORMES TOTALES, FECALES (NMP) **
H2SO4 ACEITES Y GRASAS

* Se indicar si la muestra fue filtrada o no, Si la muestra a sido filtrada, se deber agregar el
preservante (HNO3).
** Indicar el mtodo de anlisis: NMP para AT y AS; UFC para AP
*** En AT solo se tomar STD

PROYECTO :
REFERENCIA :
MUESTREADO POR:
CADENA DE CUSTODIA / SOLICITUD DE ANLISIS

ENVIAR REPORTE DE ANLISIS A:


CLIENTE :

CONTACTO :

DIRECCIN :

DISTRITO:

TELFONO :

E-MAIL :

ENVIAR FACTURA A :
RAZN SOCIAL:

CONTACTO :

DIRECCIN :

DISTRITO:

TELFONO :

RUC:

DATOS PROYECTO / MUESTREO:


PROYECTO :

REFERENCIA :

COTIZACIN ALS #:

MUESTREADO POR:
USO IDENTIFICACION DE LA
MATRIZ FECHA DE HORA DESCRIPCION DEL PUNTO DE
SOLO MUESTRA (Mx. 20
caracteres) (*) MUESTREO (hh:mm) MUESTREO (**)
ALS
INSTRUCCIONES ESPECIALES: Reportar Alcalinidad como Alcalinidad Total, Reportar Dureza como Dureza Total, Rep

ENTREGADO POR: FECHA:

HORA:

RECIBIDO POR: FECHA:

HORA:
USO SOLO ALS COMENTARIOS:

CONDICIN DE LA MUESTRA EN LA RECEPCIN


Muestras recibidas intactas: S / NO

Tipo de recipiente adecuado: S / NO

Muestras dentro del periodo de anlisis: S / NO


Congelado Fro Ambiente
(*) AI (Aire), AS (Agua Superficial); AR (Agua Residual); AP (Agua Potable); AT (Agua Subterrnea); AM (
EFM ( Efluente de Minera) , EF (Efluente), SU (Suelo); SE (Sedimentos); SR (Slidos Residuales); RO
(**) La informacin consignada en este recuadro no ser registrada en el Informe de Ensayo.
LISIS
DBO, TURBIDEZ -
Alcalinidad total, Cl, F, SO4, NO2, NO3, pH, CE -
STD, STS -
CIANURO TOTAL NAOH
SULFUROS AC ZN + NAOH
METALES TOTALES (ICP+Hg) HNO3

x
METALES DISUELTOS (ICP+Hg) HNO3
METALES DISUELTOS (ICP+Hg) -
DUREZA, NH3 H2SO4
USO SOLO ALS

COLIFORMES TOTALES, FECALES (NMP) -


COLOR
PGINA

BACTERIAS HETEROTRFICAS (UFC)


COLIFORMES TOTALES, FECALES (UFC)
1

ACEITES Y GRASAS H2SO4


DE
LOTE NLE0704931

PARMETRO PRESERVANTE AGREGADO


1

<---- FILTRADO (X)

OBSERVACIONES
Av. Argentina 1859 Cercado de Lima, Lima 1, Per
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como Dureza Total, Reportar Cianuro como Cianuro Total,. Analizar Metales por ICP Ultratrazas + Hg.

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Jhon Gutierrez HORA:

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Gladys Lopez HORA:

ua Subterrnea); AM (Agua del Mar); AL (Agua Pluvial); AG (Agua) .


lidos Residuales); RO ( Rocas)

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