UNIVERSIDAD TECNICA PARTCULAR DE LOJA
TITULACION DE ENFERMERIA
ENFERMERIA EN URGENCIAS
MGTS. MARIA ASTRID PELAEZ ABAD
CASO CLINICO
Para la realizacin de un con caso clnico hay que tener acceso a los datos
clnicos de un/a paciente, contar el caso a travs de la descripcin de este,
y por lo tanto se requiere la autorizacin del paciente. En ningn momento
se pueden utilizar datos que pueden identificar al paciente, hay que
mantener el anonimato de este a lo largo de todo el trabajo. Un caso
clnico es la descripcin, valoracin, exploracin, tratamiento, plan de
cuidados, resultados y evaluacin de la situacin de una persona en un
contexto concreto o en una situacin determinada. Lo primero es saber
qu es lo que se quiere transmitir con la realizacin del caso:
1. Es algo novedoso poco estudiado?
2. Es algo raro y que no se da con frecuencia?
3. Qu quiero yo ensear o mostrar como aspecto relevante de
este caso?
Las respuestas a las preguntas anteriores te indican si el tema que has
elegido es adecuado para la realizacin de un caso clnico como estructura
bsica del mismo:
Ttulo: Debe ser lo ms claro y sencillo posible, que nos d una
idea precisa de lo que vamos a encontrar en el trabajo.
Introduccin: Se trata de exponer si es importante o no segn su
gravedad, su rareza, su prevalencia, la forma de presentarse. Se
va a mostrar cual es el problema que se describe y para ello se debe
situar en el marco terico que lo encuadra (incluyendo que estudios
hay hasta ahora conocidos sobre el tema y para lo cual hay que
realizar una bsqueda bibliogrfica en las bases de datos que
contiene informacin de inters).
Justificacin: Por qu se ha elegido este tema y para qu.
Exposicin del caso: Hay que contemplar si hay consideraciones
ticas o no en el mismo. Se realiza una presentacin del caso, se
hace una descripcin cronolgica de la situacin actual de la
persona (cuando comenz su patologa y como ha ido
evolucionando).
Despus se pasa a transcribir la valoracin clnica y la valoracin de
enfermera, comenzando con la anamnesis y la valoracin de enfermera.
Se continua con la exploracin realizada (si se ha utilizado algn
instrumento especificar cul es y cmo se ha usado) y las pruebas
diagnsticas empleadas en la evaluacin clnica del paciente.
Una vez realizada la valoracin, a continuacin, se describe la exposicin
de los problemas clnicos y de las necesidades detectadas, esta ltima
segn la valoracin de enfermera, as como los diagnsticos y los
problemas de enfermera que se han encontrado/detectado.
Los diagnsticos de enfermera se enuncian con la taxonoma NANDA.
El esquema a seguir podra ser:
Factores relacionados
Caractersticas definitorias
Presentar los resultados seleccionados con la taxonoma NOC
Despus se PLANIFICA las actividades que vamos a utilizar para
obtener los resultados que queremos (NIC).
Pasamos despus a la EJECUCION de las actividades
Expongamos como se ha llevado el plan de cuidados en orden
cronolgico.
Por ltimo, se EVALUAN los resultados obtenidos con nuestras
actividades y si ello ha generado una resolucin de la necesidad
alterada o ha generado una nueva intervencin por no haber sido
eficaz esta.
En los casos clnicos que se aborden desde la perspectiva enfermera
se tendr en cuenta el tratamiento (farmacolgico y no farmacolgico) y
la evolucin clnica del paciente.
Discusin: Se hace hincapi en por qu el caso es relevante. Se
explica el inters cientfico que tiene y si la hay, la aportacin al
conocimiento, si se trata de un caso clnico desde el enfoque
enfermero reforzando la parte enfermera del caso.
En este apartado se interpretan los resultados obtenidos con
nuestro tratamiento y/o intervencin, se puede opinar (de forma
personal sobre el desarrollo del plan de cuidados y la evolucin del
paciente), comparar los resultados obtenidos en nuestro caso con
otros autores o estudios parecidos, y ver en qu puntos hay
coincidencia y en cules no.
Tambin se puede explicar que dificultades se han encontrado en la
realizacin de nuestro caso (desde falta de material, tiempo, poca
colaboracin, etc).
Si procede destacar que implicacin practica o que recomendacin
clnica se efectuara a partir de los resultados obtenidos.
Proponer lneas de investigacin futuras en base a nuestro estudio.
Conclusin: Normalmente es la respuesta al objetivo que se haya
planteado en la realizacin de nuestro caso. Debe ser breve y
concisa. No tiene importancia si es positiva o negativa.
Bibliografa: Revisin actualizada de la bibliografa que se ha
consultado para el marco terico expuesto, referenciada segn las
normas (Vancouver, APA, etc.)
