FICHA DE EVALUACIN FISIOTERAPEUTICA
Apellidos y nombres: ________________________________________________________
Edad: ____________________________________________________________________
Direccin: ________________________________________________________________
Sexo: Femenino Masculino
Ocupacin: Oficina Campo Otro:____________________________________
Frecuencia de actividad fsica semanal : Nunca 1 a 2 veces 3 a 4 veces 5a6
Antecedentes patolgicos: ___________________________________________________
Antecedentes quirrgicos: Si No
Dolor:
Localizacin:__________________________________________________________________
Factor agravantes:_____________________________________________________________
Factores aliviantes: ____________________________________________________________
Frecuencia: ___________________________________________________________________
Aparicin: M Brusco Insidioso
Tipo:_________________________________________________________________________
Observacin: Hematomas Cicatrices Acortamientos musculares Trofismos
Otro:___________________________________________________________________
Postura :
Vista anterior:______________________________________________________________
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Vista posterior
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Vista lateral
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Leyenda:
Cantidad: (N) Normal. (O) Hipomovilidad. (E) Hipermovilidad
Calidad: (N) Normal. (*) Regular. (M) Mala
Movilidad :
Movilidad activa Cervical Glenohumeral Codo Mueca Dorsolumbar Cadera Rodilla Tobillo
Inclinacin
D:
Flexin I:
D:
Extensin I:
D: D: D:
Rotacin intern I:
D:
Rotacion externa I: I: I:
D:
Abduccin I:
D:
Aduccin I:
Movilidad pasiva Cervical Glenohumeral Codo Mueca Dorsolumbar Cadera Rodilla Tobillo
Inclinacin
D:
Flexin I:
D:
Extensin I:
D: D: D:
Rotacin interna I:
D:
Rotacion externa I: I: I:
D:
Abduccin I:
D:
Aduccin I:
Leyenda:
Cantidad: (N) Normal. (O) Hipomovilidad. (E) Hipermovilidad
End feel: (F) firme (D) Duro. (B) Blando.
Palpacin: Dolor Contracturas Deficiencias estructurales
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Flexibilidad:
Msculo Hallazgo End feel Msculo Hallazgo End feel
D: I: D: I: D: I: D: I:
D: I: D: I: D: I: D: I:
D: I: D: I: D: I: D: I:
D: I: D: I: D: I: D: I:
D: I: D: I: D: I: D: I:
(A) Acortado (N) Normal (E) Elongado End feel: (F) Firme (D) Duro (B) Blando
Pruebas especiales:
Hallazgo Hallazgo
Pruebas Pruebas
especiales Positivo Negativo especiales Positivo Negativo
Diagnstico :
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Recomendaciones:
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