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HC CX

Este documento presenta una historia clínica de un paciente que incluye información personal, motivo de ingreso, antecedentes médicos, enfermedad actual y examen clínico.

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Rodrigo Nicola Merino
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HISTORIA CLNICA

FILIACIN:

Nombre:

Edad:

Sexo:

Instruccin:

Ocupacin:

E. Civil:

F. Nacimiento

L. Procedencia

F. Ingreso Hora:

F. Entrevista Hora:

P. Responsable

Establecimiento de referencia:

Informantes:

Informacin confiable:

MOTIVO DE INGRESO:

HISTORIA MDICA ANTERIOR Grupo Sanguneo: RH:

Inmunizaciones:

Enfermedades de la infancia, adolescencia y adultez (Criterios de Dx, duracin,


hospitalizaciones, complicaciones, procedimientos):

Intervenciones quirrgicas, traumatismos, transfusiones:


Alergia a frmacos y alimentos:

Medicacin de uso habitual o frecuente:

Uso y abuso de sustancias txicas:

Esfera sexual y reproductiva: UM: URN: RC:

URB: G: A: PAT: PP:

FUP: Mtodos anticonceptivos:

Relaciones heterosexuales y homosexuales:

Infecciones sexualmente transmitidas:

HISTORIA EPIDEMIOLGICA:

Viajes de residencia:

Contacto con persona enferma

Contacto o consumo de elementos potencialmente txicos e infectantes:

Crianza de animales domsticos:

Historia laboral:

- Enfermedades profesionales:
- Accidentes de trabajo

Hbitos alimentarios:

Consumo de agua potable:

Riesgo gentico:

Perfil Personal y familiar:


ENFERMEDAD ACTUAL

T.E. Forma de inicio: Curso:

Sntomas y Signos Principales:

Relato Cronolgico:

Apetito:

Sed:

Orina:

Deposiciones:

Sueo:

V. Ponderal:

EXAMEN CLNICO

T P: PA: R:

PVC: Peso: Talla: A. Corporal:

E. GENERAL: (Estado de conciencia, E. general, nutricin, hidratacin,


posicin, actitud, colaboracin, piel anexos, TCSC)
EXAMEN POR REGIONES, APARATOS Y SISTEMAS:

1) Cabeza
2) Cuello
3) Trax
4) Ap. Cardiovascular
5) Ap. Respiratorio
6) Abdomen y R. Lumbosacra
7) Ap. Genitourinario
8) Ano, recto y prstata
9) Sistema linftico
10) Sistema osteomio-articular
11) Sistema neurolgico
Resultados de exmenes auxiliares realizados:

ltimo registro de diuresis: Balance hdrico:

Listado de problemas activos:

Presuncin diagnstica:

Plan de trabajo:

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