Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin
HISTORIA CLNICA
1
DATOS GENERALES:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Hospital regional de Ica
SERVICIO: Obstetricia
N DE CAMA: 203-A
Fecha: 24/05/2016
I. FILIACIN:
APELLIDOS Y NOMBRES: Rivas Ccancce, Nieves
EDAD: 23 aos
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Conviviente
LUGAR DE NACIMIENTO: Ica
LUGAR DE PROCENDENCIA: Cora Cora
FECHA DE NACIMIENTO: 02/06/92
RELIGIN: Evanglico
GRADO DE INSTRUCCIN: Superior no universitaria ( Secretariado)
OCUPACIN: Ama de casa comerciante de ambulante
DOMICILIO ACTUAL: Cora Cora Jr Seferino
IDIOMA: Espaol
Telfono: No refiere
FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 24/05/16
FECHA DE CONFECCION DE HISTORIA CLINICA: 24/05/16
II. ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 7 das
FORMA DE INICIO: Insidioso
EVOLUCION: Progresivo
MOTIVO DE CONSULTA:
-Sangrado vaginal
-Dolor en hipogastrio
-Nauseas
-Vmitos frecuentes
Docente: Dra. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecologa y Obstetricia
Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente refiere que desde hace 07 das, presenta sangrado vaginal escaso, en forma
espontnea de color rojo rutilante, aumentando de volumen en los ltimos das
concomitante a ello presenta dolor en hipogastrio al inicio tipo punzante, con irradiacin
lumbosacra, de intensidad moderada, con presencia de nuseas y vmito (2 veces al da).
La paciente menciona percibir movimientos fetales desde abril. Motivo por el cual 2
acude al Puesto de Salud Cora Cora, donde es evaluada y referida al Hospital Regional de
Ica.
Tambin refiere haber tenido control prenatal en el Puesto de Salud de referencia, sin
realizacin de ecografa alguna; adems refiere que los vmitos se presentaban desde el
mes febrero de forma intermitente por lo cual no le dio importancia alguna.
FUNCIONES BIOLGICAS:
APETITO: Conservado.
SED: Conservado.
ORINA: De caractersticas normales, 3-4 veces por da, no dolor ni ardor al
miccionar.
DEPOSICIONES: 1 vez por da. Consistencia slida
SUEO: Tranquilo.
III. ANTECEDENTES PERSONALES:
PERSONALES GENERALES:
VIVIENDA:
MATERIAL DE CONSTRUCCIN: Vivienda de adobe
SERVICIOS: Luz, agua, desage
COCINA: Lea
CRIANZA DE ANIMALES EN EL HOGAR: Cuyes
ALIMENTACIN A PREDOMINIOS DE ALIMENTOS REGIONALES
Dieta balanceada
VESTIMENTA: De acorde al sexo, la edad y la estacin
HIGIENE: Regular estado de higiene a la inspeccin
Docente: Dra. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecologa y Obstetricia
Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin
HBITOS NOCIVOS:
Caf: Niega
Tabaco: Niega
Alcohol: Niega
PERSONALES FISIOLGICOS:
3
ANTECEDENTES PRENATALES:
- GESTACION: Se desarroll con normalidad
- PARTO: Eutcico a trmino
- ATENCIN DEL PARTO: No refiere
- LUGAR DEL PARTO: No refiere
ANTECEDENTES POSTNATALES:
- TIPO DE LACTANCIA: Lactancia materna
- DESARROLLO PSICOMOTRIZ: Normal
- INMUNIZACIONES: Completas
ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS:
o MENARQUIA: 15 aos
o REGIMEN CATAMENIAL: 4-5/26 das regular
o PRIMERA RELACIN SEXUAL: 17 aos
o N DE PAREJAS SEXUALES: 1
o MTODOS ANTICONCEPTIVOS: No refiere
o GESTACIONES Y PARIDAD: G4 P2012
o FECHA DE LTIMA REGLA: 01/01/16
o FECHA PROBABLE DE PARTO: 09/10/16
o Edad gestacional: 20 semanas
o EXAMEN DE PAPANICOLAU: Negativo 2015
PERSONALES PATOLGICOS:
ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: Niega
ENFERMEDADES PROPIAS DE LA ADOLESCENCIA: Bronquitis
ENFERMEDADES DE LA ADULTEZ: Niega
INTERVENCIONES QUIRRGICAS: Niega
ALERGIAS A MEDICAMENTOS: Niega
ALERGIAS A ALIMENTOS: Niega
TRANFUSIONES SANGUINEAS: Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE: Tumoracin en miembro inferior.
MADRE: HTA
Docente: Dra. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecologa y Obstetricia
Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin
HERMANOS: 5 hermanos aparentemente sanos
HIJOS: 2 hijos aparentemente sanos
CONYUGE Sano (separada)
IV. EXAMEN FSICO GENERAL 4
ECTOSCOPA:
Paciente de sexo femenino que aparenta su edad cronolgica lcida orientada en
tiempo espacio y persona en aparente regular estado general, regular estado de
nutricin, regular estado de hidratacin, tipo constitucional normosmico en decbito
dorsal activo. Paciente colaborador al interrogatorio.
FUNCIONES VITALES:
PA: 100/60 mmHg FC: 64 lat/min FR: 17 resp/min T axilar: 36, 7
PESO HABITUAL: 56 kg. PESO ACTUAL: 56k TALLA: 153 cm PULSO: 64
PIEL Y FANERAS:
- PIEL Y MUCOSAS: Plida
- Turgencias y elasticidad conservada
- UAS: Ligeramente plidas, con llenado capilar 2 segundos
- CABELLO: Negro, lacio de buena implantacin y adecuada distribucin.
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
- TCS distribuido de acuerdo a sexo
- Sin edemas
SISTEMA VENOSO:
No dilataciones varicosas ni ingurgitacin yugular.
SISTEMA OSTEOARTICULAR:
Movilidad activa y pasiva conservada.
SISTEMA MUSCULAR:
Tono y trofismo conservado
SISTEMA LINFTICO:
No adenopatas palpables
Docente: Dra. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecologa y Obstetricia
Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin
EXAMEN REGIONAL CABEZA, CARA Y CUELLO:
CRNEO:
-Forma de crneo: Normocfalo
-Simtrico 5
CARA:
FRENTE: amplia no arrugas
CEJAS: normales: pobladas
OJOS:
- PRPADOS: simtricos, sin edemas, adecuada motilidad
- PESTAAS: largas y abundantes
- CONJUNTIVAS: plidas, esclerticas blancas
- PUPILAS: isocricas, reflejo fotomotor, consensual y acomodacin
presentes
NARIZ: Simtrica, fosas nasales permeables
SURCO NASOGENIANO: Simtrico
OIDOS: de mediano tamao, implantacin normal
BOCA: pequea y simtrica, labios delgados
CAVIDAD BUCAL:
- MUCOSA: Mucosa plida y seca
- LENGUA: Plida y seca
- ENCIAS: Plida
- DIENTES: Piezas dentales completas
- OROFARINGE: Seca, sin lesiones ni congestin
- VULA: Central y mvil
CUELLO:
- Simtrico
- No se palpa adenomegalias
- Tiroides no palpable
V. EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIN:
Trax de acuerdo a su hbito corporal, simtrico, sin abovedamiento ni retracciones.
Trquea en posicin central. Piel triguea, limpia, tibia, con humedad, untuosidad,
turgencia y elasticidad conservadas. No circulacin colateral. Tejido celular subcutneo
Docente: Dra. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecologa y Obstetricia
Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin
con distribucin normal, sin edemas ni enfisemas. Msculos sin eminencias anormales.
Caja torcica normal, sin visualizacin de parrilla costal; sin fracturas ni deformaciones.
Respiracin torcica, eupneica, de ritmo y amplitud normales, sin esfuerzo, con expansin
torcica bilateral normal. No tirajes.
PALPACIN: 6
Sensibilidad conservada. Sin crepitaciones, masas o palpaciones anormales. Msculos con
tonicidad conservada. Espacios intercostales normales. Elasticidad y movilidad
conservadas. Vibraciones vocales conservadas. No adenomegalias.
PERCUSIN:
Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
AUSCULTACIN:
Tiempo respiratorio presente y de caracteres normales. Murmullo vesicular de
buen pasaje y carcter normal. Sin soplos ni ruidos agregados.
VI. EXAMEN DEL APARATO CARDIOVASCULAR:
INSPECCIN:
Choque de punta no visible
PALPACIN:
Se palpa choque de punta en 5to espacio intercostal lnea media clavicular.
PERCUSIN:
Matidez del rea precordial corresponde a los lmites normales
AUSCULTACIN:
- Ruidos cardiacos rtmicos y regulares
- No presencia de soplos
- No presenta de ruidos patolgicos
Docente: Dra. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecologa y Obstetricia
Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin
VII. EXAMEN DE GLNDULAS MAMARIAS:
INSPECCIN:
- Mamas simtricas, de regular tamao, contornos regulares, color de piel claro.
Posicin del pezn es central, hiperpigmentacin de ambos pezones. Secrecin del
calostro
- No se observa retracciones, ni ulceraciones, ni piel de naranja 7
PALPACIN:
- Turgentes, ausencia de ndulos en ambas mamas
- Ganglios supraclaviculares y axilares no palpables
VIII. EXAMEN DEL APARATO GASTRO/RENAL :
INSPECCIN:
Abdomen globoso. Piel triguea, limpia, tibia, con humedad, untuosidad, turgencia y
elasticidad conservadas. Cicatriz umbilical normal (umbilicado) y ausencia de lnea bruna.
No circulacin colateral, ni diastasis de los rectos, hernias ni eventraciones. Vello pbico
de distribucin femenina.
AUSCULTACIN:
Peristalsis normal: Ruidos hidroareos regulares con una frecuencia de 4 por minuto. No
presencia ruidos vasculares, soplos ni frotes.
PERCUSIN:
- Hallazgos normales:
o Matidez en cuadrantes superior derecho e inferior izquierdo.
o Timpanismo en cuadrantes superior izquierdo e inferior derecho.
PALPACIN:
A la palpacin superficial:
Piel y tejido celular subcutneo normales, sin crepitaciones ni edemas. Tonicidad
muscular conservada. Sensibilidad conservada. No presencia de masas ni
tumoraciones.
A la palpacin profunda:
- Puntos renoureterales y puopercusin (-).
Docente: Dra. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecologa y Obstetricia
Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin
EXAMEN GINECOLGICO
Genitales externos de aspecto normal, evidencia de sangrado, vagina AEP crvix central,
8
escaso sangrado que fluye del orificio, dilatacin 0, incorporacin 0, no hay dolor a la
movilizacin.
GENITALES EXTERNOS: Se presenta conforme a la edad de la paciente,
mucosas hmedas y pigmentadas; sin presencia de lesiones, ni
tumoraciones.
o Vello pubiano: distribucin femenina.
o Labios mayores y menores: de caractersticas normales.
o Cltoris: 2 cm aprox.
o Introito: Sin alteraciones
o Perin: Sin alteraciones.
o Esfnter anal: No presenta desgarros.
ESPECULOSCOPA:
o Vagina: Amplia, elstica y profunda, paredes sin lesiones o
alteraciones; no presencia de pulsos, vrices o fstulas. Fondo de
saco libre.
o Crvix: Central. No se evidencia lesiones.
TACTO BIMANUAL:
o tero AVF de aprox 28 cm de dimetro longitudinal. No se palpan
tumoraciones.
o Anexos: No palpables.
EXAMEN OBSTTRICO
Altura uterina: 28 cm
Partes fetales: no se palpan
LF: no se auscultan
Situacin: Indiferente
Posicin: Indiferente
Presentacin: Indiferente
LCF: No se auscultan
Dilatacin: 0
Incorporacin: 0
Docente: Dra. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecologa y Obstetricia
Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin
IX. EXAMEN NEUROLGICO:
ESTADO DE CONCIENCIA:
o APERTURA OCULAR: Espontnea 4
o RESPUESTA VERBAL: Orientado5 GLASGOW = 15/15
o RESPUESTA MOTRIZ: Obedece rdenes 6 9
Paciente lcida, orientada en tiempo, espacio y persona.
- Mini mental Folstein:
a) Orientacin temporal: Conservada.
b) Orientacin espacial: Conservada.
c) Fijacin (memoria inmediata): Buena memoria.
d) Atencin y clculo: Capaz de realizar operaciones segn nivel de
instruccin.
e) Recuerdo (memoria mediata): Buena memoria.
f) Lenguaje: Capaz de realizar oraciones segn nivel de instruccin.
FASCIE: Compuesta.
ACTITUD: Decbito dorsal activo preferente
EVALUACIN DE PARES CRANEALES: Funciones conservadas.
o I: El paciente logra reconocer 3 tipos diferentes de olores presentados
(caf, alcohol, perfume).
o II: El paciente logra leer texto con palabras de diferentes tamaos: agudeza
visual conservada.
o III, IV, VI: Se encuentran movimientos y reacciones conservadas.
o V: Se encuentra reflejo maseterino positivo y sensibilidad conservada en
todo el rostro.
o VII: No se encuentra desviacin de comisura, el paciente es capaz de silbar,
soplar y realizar mmicas sin dificultad.
o VIII: (rama coclear). Funcin conservada en ambos hemicuerpos.
o IX: No se encuentra signo de la cortina de Vernet.
o X: El paciente presenta adecuada calidad y articulacin de la voz; vula y
velo del paladar sin desviaciones. Reflejo nauseoso conservado.
o XI: El paciente es capaz de encoger los hombros y realizar movimientos con
la cabeza.
o XII: Lengua simtrica, se conservan sus movimientos.
Docente: Dra. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecologa y Obstetricia
Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin
EXPLORACIN DE LA FUNCIN MOTORA:
o MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR: Conservada.
o MOTILIDAD PASIVA Y TONO MUSCULAR: Conservada
o COORDINACIN: Conservada.
o REFLEJOS: Conservados.
10
REFLEJOS DERECHO IZQUIERDO
NASOPALPEBRAL ++/++++ ++/++++
SUPERCILIAR ++/++++ ++/++++
MENTONIANO ++/++++ ++/++++
TRICIPITAL ++/++++ ++/++++
BICIPITAL ++/++++ ++/++++
CUTNEO ABDOMINAL SUP. ++/++++ ++/++++
CUTNEO ABDOMINAL MED. ++/++++ ++/++++
CUTNEO ABDOMINAL INF. ++/++++ ++/++++
ROTULIANO ++/++++ ++/++++
AQUILEO ++/++++ ++/++++
o REFLEJOS PATOLGICOS: Ausentes.
REFLEJOS DERECHO IZQUIERDO
BABINSKY - -
SUCEDNEOS - -
OPPENHEIM - -
SCHAEFFER - -
GORDON - -
EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD:
o SUPERFICIAL:
TCTIL: Conservada
DOLOROSA: Conservada
TRMICA: Conservada
o PROFUNDA:
BARESTESIA: Conservado
BAROGNOSIA: Conservada
PALESTESIA: Conservada
BATIESTESIA: Conservada
DOLOROSA PROFUNDA: Conservada
SIGNOS MENINGEOS: No presenta.
Docente: Dra. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecologa y Obstetricia
Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin
SIGNOS RADICULARES: No presenta.
MOVIMIENTOS ANORMALES: No presenta.
FUCIONES SUPERIORES: Conservadas.
o FASIA: Conservada
o GNOSIA: Conservada
o PRAXIS: Conservada 11
EVALUACIN
SIGNOS SNTOMAS
SANGRADO VAGINAL SANGRADO VAGINAL
AMENORREA NAUSEAS
ALTURA UTERINA DE 28 CM VOMITOS
TERO DE CONSISTENCIA BLANDA DOLOR HIPOGASTRIO
TAQUICARDIA
PRESIN ARTERIAL: 140/90
PIEL Y MUCOSAS PALIDAS
DIAGNSTICO SINDRMICO:
1. SNDROME HEMORRGICO
2. SNDROME DOLOROSO
3. SNDROME ANMICO
4. SNDROME HIPERTENSIVO
IMPRESIN DIAGNSTICA:
1. MULTIGESTA DE 20 SEMANAS
2. MOLA HIDATIFORME
3. ANEMIA LEVE
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. ABORTO ESPONTANEO
2. POLIHIDRAMNIOS
3. PREECLAMPSIA
4. HIPEREMESIS GRAVDICA
5. EMBARAZO ECTPICO
Docente: Dra. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecologa y Obstetricia
Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin
EXMENES AUXILIARES:
1. HEMOGRAMA, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO.
2. BIOQUMICA SANGUNEA: GLICEMIA, REA, CREATININA, COLESTEROL Y TRIGLICRIDOS.
3. ECOGRAFA OBSTTRICA
4. DOSAJE DE BHCG CUANTITATIVA
5. TODOS LOS PREQUIRURGICOS
12
PLAN DE TRABAJO:
1.
1. HEMOGRAMA COMPLETO
2. EXAMEN COMPLETO DE ORINA MS UROCULTIVO
3. VALORACION B HCG
4. ECO TV
5. LEGRADO INSTRUMENTAL O, PREFERENTEMENTE, LEGRADO ASPIRATIVO, CON PERFUSIN
DE OXITOCINA (30 UI) Y EVENTUALMENTE MISOPROSTOL; CON ULTERIOR CONTROL
ECOGRFICO Y SEGUIMIENTO CON TITULACIONES DE B-HCG.
6. CUIDADOS DE ENFERMERA.
SEGUIMIENTO
1. Examen plvico a la semana y a las 4 semanas.
2. Contracepcin durante 12 meses: Sobre todo con ovulistticos, que adems
previenen el pico ovulatorio de LH, que pudiera enmascarar las determinaciones
de B-HCG.
3. Determinacin cuantitativa de B-HCG: Inicialmente en orina hasta su
negativizacin.
4. Luego semanalmente en suero hasta que alcance valores normales (<1 mUI/ml),
Io que se alcanza en unas 14 semanas postevacuacln.
Docente: Dra. GUERRERO ORTIZ HILDA Curso: Ginecologa y Obstetricia
