E INVESTIGACIN DE INCIDEN
1 EMPRESA
Ramon Castilla Contratistas Generales
S.A.
2
AFILIACION AL
SCTR
Todos nuestros trabajadores estn afiliados en la
Aseguradora: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y
REASEGUROS
N REGIST
N DCTO.
3 NOMBRES Y APELLIDOS DEL ACCIDENTADO VIDAL ZARZOSA VERGARA 4 IDENTIDAD 31669372
ANTIGEDAD EN LA DIA DE HORAS TRABAJADAS EXPERIENCIA EN LA ENTRENADO EN
6 OCUPACION 7 EMPRESA 8 TURNO D/N 9 TRABAJO 10 (Previo al accidente) 11 DISCIPLINA 12 DISCIPLINA
Conductor 1 ao Da 5 3.5 Si No Si
14 N DE DIAS DE DESCANSO MEDICO 15 FECHA Y HORA EN QUE OCURRI EL ACCIDENTE 16 FECHA Y HORA EN QUE SE
DIA MES AO HORA DIA MES
NA
30 Junio 2017 10:50:00 AM 30 Junio
17 FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION 18 LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE (DAR REFERENCIAS CLARAS, CIUDAD, REGIN, PROVINCIA, LUGAR, COORDENADAS, KM.,
DIA MES AO
Va "5 Esquinas" (a 200 metros, direccin Bravo 22)
30 Junio 2017
19 CLASIFICACION DEL ACCIDENTE
Incidente Alto Potencial Primer Auxilio (PA) Tratamiento Mdico (TM) Trabajo Restringido (TR) Acc. con Tie
Fatalidad (FAT) Daos al proceso y/o material / equipo Daos Medioambientales Acc. Trnsito
20 TIPO DE PERDIDAS
A personas (Lesiones) Daos a la propiedad
APL I CA Vehculo y/o maquinaria (s) Marque el equipo(s) daado(s) en el casillero que corre
Produccin/ Proceso
Comunidad
Dao Ambiental
Otros: NA
NO Camioneta
Cisterna
Bus/ Van
Motoniveladora
Excavadora
Gra
Retroexcavadora
Camin HIAB
Rodillo
Otros:
21 ACEPTABILIDAD DE UN RIESGO
ACEPTABLE TOLERABLE INACEPTABLE
22 DESCRIPCION
Qu fue lo que ocurri ? ( Describa solo los hechos y d los datos exactos relacionados al escenario, equipo y/o material, no especule con respecto a las CAUSAS, no d opini
que no pueda ser comprobada)
Se evidencia la unidad C2C-959 (combi) propiedad de Ramn Castilla dentro de una cuneta en la va, a 200 metros del cruc
identifica al vehculo con un neumtico dentro de la cuneta, otras dos en la va y uno suspendido en el aire ligeramente; no s
el conductor as como en la unidad.
El CONDUCTOR Vidal Zarzosa Vergara, identificado con DNI 31669372, manifiesta que aproximadamente a las 10:50 am.
detenido cerca a la cuneta y al momento de querer retomar la marcha intent retroceder, el terreno no favoreci en la tracci
posterior derecha y dio inicio al derrape hacia adelante, al intentar retomar el control del vehculo en marcha hacia adelante
"Antena Dispatch" dio a parar sobre la cuneta, quedando el vehculo con un neumtico suspendido; por lo cual dio inicio al re
23 ACCIONES INMEDIATAS
El vehculo fue remolcado por la unidad de rescate MBM, retirndolo de la cuneta para luego ser parqueado adecuadamente
El conductor fue trasladado a Tpico para su evaluacin medica correspondiente
24 PARTE DEL CUERPO LESIONADO 25
A1 Crneo B14 Trax (pecho) Contusin
A2
A1
A4 A2 Frente B15 Reg.torcica dorsal Estiramiento
A3
A9 A3 Rostro B16 Costillas Esguince
A5
A6
B1 A4 Ojo B17 Abdomen Abrasin
B3 A5 Nariz B18 Regin escapular
A7
Laceracin
A8 A6 Boca B19 Regin lumbar Perforacin
B18 A7 Dientes C1 Regin sacra
A
B2 Cuerpo Extra
IC
B4 B15 A8 Barbilla/ Mentn C2 Regin gltea (nalga) Quemadura
AP L
B14 A9 Odo C3 Cadera Quemadura
B17 B5
B16 B1 Cuello C4 Pelvis 26 TIPO D
NO
B19
B6 B2 Clavcula C5 Ingle Golpeado po
C1
B3 Hombro C6 Muslo Golpeado co
C3 B7
B4 Brazo C7 Pierna (cara anterior) Atrapado de
B8
C2
IC A
NO DE INCIDEN
E INVESTIGACIN
B8
C5 B10
C2
B9
B5 Codo
AP L C8 Pantorrilla Atrapado so
B6 Antebrazo C9 Rodilla Atrapado en
C4
B13 B11
C6 B12 B7 Mueca C10 Regin popltea Resbaln
C10
C8
B8 Mano C11 Tobillo Cada a un m
C9
C7 B9 I dedo (pulgar) C12 Pie Cada a un n
B10 II dedo (ndice) C13 Dedos pie Sobre esfue
C14
C11 C12
B11 III dedo (medio) C14 Taln Contacto con
C15
C13
B12 IV dedo (anular) C15 Planta de pie Temperatura
B13 V dedo (meique) Otros Casticos /
27 ACCIDENTE MEDIOAMBIENTAL
A
Derrame Fuga de gases Mezcla de residuos peligrosos Incendio Emisin excesiva de ga
Tipo de
C
evento
Inundacin Muerte de fauna Otro no hubo
I
Evento que pudo ocasionar un impacto ambiental (impacto Evento que genera im
Evento causante de un impacto ambiental.
Moderado
L
potencial). por derrame).
Menor
Mayor
Extensin (rea) a considerar: Entre 500 m 2 a 1000 m2. Extensin (rea) a co
P
Extensin (rea) a considerar: Entre 1 m2 a 500 m2.
Clasificacin del
evento: Derrame menor: De 0.1 a 5.0 galones / de 0.1 a 4.0 kg. de Derrame menor: De 5.1 a 50.0 galones. De 4.1 a 100 kg. Derrame menor: >
producto qumico. de producto qumico. qumico.
A
De acuerdo al tipo de
evento se definir si es Material: Biodegradable. Material: Inflamable, radiactivo, sustancias y objetos
un Incidente o Accidente Material: Explosivo,
peligrosos varios incluidos sustancias peligrosos para el
ambiental.
ambiente. radiactivos, sustancia
O
Marque en el casillero
que corresponda. sustancias y objeto
peligrosos para el am
N
Incidente ambiental Accidente am
Suelo Flora Sustancia / material derramado:
Agua Fauna Informacin Cantidad derramada (gl.,lt.,kg.):
Componente
Aire Personas
especfica del rea afectada:
afectado:
evento:
Cantidad recuperada:
28 PRDIDA ESTIMADA (S/. SOLES)
< 2,500 2,500 hasta 25,000 25,000 hasta 250,000 250,000 hasta 2.5M
E INVESTIGACIN DE INCIDEN
29
ANALISIS DE CAUSAS
HOJA DE ANALISIS DE POSIBLES CAUSAS POR QUE?
Por qu sucedi el accidente/ incidente?
ANALISIS - 5 POR QU
Por qu sucedi el incidente? Porque el vehculo qued inmovilizado dentro de una cuneta en la va cerca
el neumtico posterior suspendido en el aire, sin poder hacer traccin para q
marcha.
Por qu el vehiculo ingres a la cuneta? Porque el conductor, al sentir que el vehculo no ejerca traccin y se diriga
adelante con direccin a la va vecana (antena Dispatch) y es ah que el veh
neumtico suspendido
Por qu el conductor intent realizar esa maniobra? Por exceso de confianza en su destreza al conducir, lo que gener en l la r
incidentes; por el contrario intentar redireccionar el vehculo para poder salir
Por qu no realiz el reporte del incidente? El conductor se pone nervioso y evitar reportar; hasta que es identificado po
solicita apoyo para el conductor y la unidad vehicular.
Cul es la forma adecauda de realizar el trabajo/ actividad?
Al recibir una llamada mientras se esta coduciendo, se debe estacionar en una zona adecuada para poder recibir y/o contestar la llama
30 CAUSAS BASICAS (CAUSA RAIZ)
Factores Personales (FP) Factores de Trabajo (FT)
D una breve explicacin del factor personal, d
1 Falta de habilidad o conocimiento. 6 Falta de procedimiento o procedimiento seleccionado:
inadecuado.
2 En el pasado, no cumpli con los
procedimientos y prcticas aceptables y no 7 Comunicacin inadecuada de los FP 5: El conductor, sinti poder retira
ocurri ningn accidente e incidente. Estndares/ Procedimientos/ Prcticas. evidenciarse dentro de la cuneta.
3 Realizar el trabajo de acuerdo a los 8 Herramientas, Materiales y/o equipos FT 9: Intent solucionar la situacin
procedimientos o prcticas aceptables toma inadecuados.
una situacion mas compliada.
ms tiempo o requiere mayor esfuerzo.
9 Liderazgo/ Supervisin inadecuada.
4 No seguir los pasos de los procedimientos o
prcticas aceptables es positivamente Factores Externos (FE)
reforzado o aceptado.
Especificar:
5 No identificar el peligro o valorar el riesgo en
forma adecuada.
31 PLAN DE ACCION PARA PREVENIR LA RECURRENCIA
Item Acciones Correctivas Responsable Fecha Progra
Jesus Quispe C.
1.- Reunin de seguridad: Difusion del incidente a todo el personal SSOMA 6/30/201
Jesus Quispe C.
2.- Difusin de Reporte de incidente; Cundo y cmo debo reportar? SSOMA
6/30/201
Hiber Sarzosa N
3.- Reinduccin en Manejo Defensivo al conductor Jefe de Operaciones
4.-
5.-
6.-
Adjunte hoja adicional, de ser necesario R=Realizada ,
E INVESTIGACIN DE INCIDEN
Item Acciones de seguimiento y verificacin implementadas para monitorear la efectividad de las Acciones Correctivas
Reunin de seguridad para difundir el incidente a todo el personal de RCCGSA, con la particicin (y explicacin de lo sucedido) del
1.- conductor Vidal Sarzoza.
Reunin de seguridad para sensibilizar a los trabajadores de RCCGSA del alto potencial que significa el incidente y la accin de NO
2.- REPORTAR inmediatamente, pudiendo empeorar la situacin del incidente.
3.- Se est en espera de la siguiente programacin de Manejo Defensivo MBM, para enviar al conductor.
4.-
5.-
6.-
32 Recomendaciones / Sugerencias de la Lnea de Mando
Concientizacin a todo el personal, haciendo difusin de lo sucedido; sirviendo de ejemplo y enfatizando en el reporte inmediato de incidentes.
Indicar Nombre/Cargo /Fecha Hiber Sarzosa - Jefe de Operaciones (03/07/2017)
33 Se adjunta la siguiente informacin:
Declaracin Accidentado/Testigo Instruccin inicial / Formal Registro de entrenamiento Anlisis de Seguridad del T
Permiso de trabajo Procedimientos / Planes Registro de Mantenimiento Reporte Md
Fotografas/Croquis / Planos Anlisis de Riesgo (IPER) Otros especificar Difusin de Incidente
34 PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR
Nombre: David Cordova Nombre: Hiber Sarzoza N. Nombre: Hiber Sarzoza N.
Cargo: Ing. Supervisor Cargo: Jefe de Operaciones Cargo: Jefe de Operaciones
Firma Firma Firma
Fecha: 01/07/2017 Fecha: 03/07/2017 Fecha: 03/07/2017
Original: Operaciones, 1 Copia: SSOMA, 2.- Responsables de Acciones Correctivas
Cdigo: F-INV -RC-001
N DE INCIDENTE DE TRABAJO
Revisin: 01
N REGISTRO: 3
31669372 5 EDAD 44
ENTRENADO EN LA N DE TRABAJADORES
DISCIPLINA 13 AFECTADOS
No NA
FECHA Y HORA EN QUE SE REPORTO EL ACCIDENTE
MES AO HORA
Junio 2017 10:53:00 AM
REFERENCIAS CLARAS, CIUDAD, REGIN, PROVINCIA, LUGAR, COORDENADAS, KM., EJE, NIVEL, NORTE, SUR, ETC.)
a "5 Esquinas" (a 200 metros, direccin Bravo 22)
ACION DEL ACCIDENTE
Acc. con Tiempo Prdido (ATP)
Acc. Trnsito
PO DE PERDIDAS
PLICA
Marque el equipo(s) daado(s) en el casillero que corresponda y en caso de otros, especifique:
Rodillo Volquete Cargador
Otros: NA
BILIDAD DE UN RIESGO
DESCRIPCION
ados al escenario, equipo y/o material, no especule con respecto a las CAUSAS, no d opiniones, ni enve o escriba informacin subjetiva
a dentro de una cuneta en la va, a 200 metros del cruce 5 Esquinas. Se
en la va y uno suspendido en el aire ligeramente; no se registran daos en
372, manifiesta que aproximadamente a las 10:50 am. Se encontraba
a intent retroceder, el terreno no favoreci en la traccin de la llanta
omar el control del vehculo en marcha hacia adelante para acceder a la va
con un neumtico suspendido; por lo cual dio inicio al reporte del incidente.
ONES INMEDIATAS
de la cuneta para luego ser parqueado adecuadamente
espondiente
TIPO DE LESION
Contusin Fractura
Estiramiento Amputacin
Esguince Enfermedad
Abrasin Otros
Laceracin (Especificar)
Perforacin No hubo
A
Cuerpo Extrao
IC
Quemadura Trmica
AP L
Quemadura Qumica
TIPO DE EVENTO/ CONTACTO
O
Golpeado por Ruido
Golpeado contra Sust. Txicas
Atrapado dentro Objetos
IC A
O AP L
N DE INCIDENTE DE TRABAJO
Cdigo:
Revisin:
Atrapado sobre
F-INV -RC-001
01
extraos
Atrapado entre
Resbaln
Cada a un mismo nivel
Cada a un nivel inferior
Sobre esfuerzo
Contacto con electricidad
Temperaturas extremas
Casticos / cidos
NTE MEDIOAMBIENTAL
Emisin excesiva de gases
Evento que genera impactos visibles (ejm. especies afectadas
por derrame).
Extensin (rea) a considerar: > 1000 m2.
Derrame menor: > 50 galones o > 100 kg. de producto
qumico.
Material: Explosivo, gases inflamables, lquidos inflamables,
radiactivos, sustancias corrosivas, comburentes y/o perxidos,
sustancias y objetos peligrosos varios incluidos sustancias
peligrosos para el ambiente.
Accidente ambiental
A ESTIMADA (S/. SOLES)
> 2.5M
Cdigo: F-INV -RC-001
N DE INCIDENTE DE TRABAJO
Revisin: 01
SIS DE CAUSAS
DE POSIBLES CAUSAS POR QUE?
di el accidente/ incidente?
LISIS - 5 POR QU
ued inmovilizado dentro de una cuneta en la va cercana a "5 esquinas"; quedando
or suspendido en el aire, sin poder hacer traccin para que el vehculo pueda dar
al sentir que el vehculo no ejerca traccin y se diriga a la cuneta; intent ir hacia
n a la va vecana (antena Dispatch) y es ah que el vehiculo queda con el
do
anza en su destreza al conducir, lo que gener en l la reaccin de no reportar el
ntrario intentar redireccionar el vehculo para poder salir de la cuneta.
e nervioso y evitar reportar; hasta que es identificado por la supervisin MBM quien
l conductor y la unidad vehicular.
na zona adecuada para poder recibir y/o contestar la llamada.
BASICAS (CAUSA RAIZ)
D una breve explicacin del factor personal, de trabajo y/o externo que haya
seleccionado:
FP 5: El conductor, sinti poder retirar el vehculo por su cuenta al
evidenciarse dentro de la cuneta.
FT 9: Intent solucionar la situacin por si solo; lo cual pudo llevar a
una situacion mas compliada.
ARA PREVENIR LA RECURRENCIA
Fecha Status (R/
Fecha Programada
Ejecutada P /E)
6/30/2017 6/30/2017 Ejecutado
6/30/2017 6/30/2017 Ejecutado
Pendiente
R=Realizada , P=Pendiente, E= En Ejecucin
Cdigo: F-INV -RC-001
N DE INCIDENTE DE TRABAJO
Revisin: 01
Fecha
monitorear la efectividad de las Acciones Correctivas Responsable
Ejecutada
GSA, con la particicin (y explicacin de lo sucedido) del Jesus Quispe C
SSOMA 6/30/2017
alto potencial que significa el incidente y la accin de NO Jesus Quispe C
6/30/2017
e. SSOMA
Hiber Sarzosa N
M, para enviar al conductor. Jefe de Operaciones Pendiente
ugerencias de la Lnea de Mando
e ejemplo y enfatizando en el reporte inmediato de incidentes.
Anlisis de Seguridad del Trabajo (AST)
Reporte Mdico
Difusin de Incidente / Reporte de incidentes
V. B. DE SSOMA
DE INVESTIGACIN DE INCIDENTE D Anexo N1
DECLARACIN DEL ACCIDENTADO / TESTIGO DEL ACCIDENTE
Fecha Declaracin: Fecha del Incidente:
Que Ocurri, Que estaba haciendo Ud , en el momento del accidente, Cuales fueron las instrucciones de trabajo que se dieron.
Relate por escrito una versin simple de lo ocurrido, No especule, escriba hechos comprobables. Queremos no vuelva a suceder.
Yo, Involucrado ( ) Testigo ( )
Declaro lo siguiente respecto al evento ocurrido:
01
ex o
A n
s en
one
rac
cl a
De
Nombre: Fecha: Firma:
DE INVESTIGACIN DE INCIDENTE D Anexo N2
INFORMACIN FOTOGRFICA / CROQUIS
Empresa / Contratista / Sub-Contratista RAMON CASTILLA Fecha del Evento: 6/30/2017
Norte
Foto N 1
Fecha: 6/30/2017
Ubicacin: 5 Esquinas
Breve descripcion:
"Estado en el cua se encontro la unidad
mostrandose las condiciones reales del
evento".
Foto N 2
Fecha: 6/30/2017
Ubicacin: 5 Esquinas
Breve descripcin: Formato de AST
llenado por el conductor antes de
comenzar su actividad"
Imagen 03:
Fecha: 6/30/2017
Ubicacin: B - 24
Reunin:
Palabras de reflexin por parte Supervisor
de seguridad realizando la difucion del
incidente peligroso en presencia
trabajadores
Croquis Norte
desvio a la
antena
DISPACHT
EVENTO
5 Esquinas
Preparado por:
Nombre : Firma: Fecha:
DE INVESTIGACION DE INCIDENTE Anexo N3
COMENTARIO / OBSERVACION / ACCION
Jefe de Operaciones
"".
Nombre: Hiber Sarzoza N. Fecha: 7/3/2017 Firma:
Ing. Supervisor
"Se har cumplir el reglamento interno de trabajo, as como el reglamento de seguridad y salud ocupacional de
la empresa; con todo aquel trabajador que incumpla lo estipulado y entregado al incio de su contrato; sin
contemplar diferencias entre cargos de responsabilidad, aplicando las mismas normas a todos por igual".
Nombre: David Cordova Fecha: 7/1/2017 Firma:
Seguridad, salud ocupacional y medio ambiente
" Se brindan todas las recomendaciones, charlas, capacitaciones a todos los trabajadores para realizar cada actividad de
la forma adecuada y segura, cumpliendo los procedimientos y estandares; todo ello con la finalidad de generar conciencia
y recalcar la importancia de cada persona en el proyecto; en la sociedad y dentro de su familia".
Nombre: Jesus Quispe Camino Fecha: 7/3/2017 Firma:
Nombre: Fecha: Firma:
