ALTERACIONES RENALES: INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
Para obtener informacin sobre el estado sistmico del paciente, estado de la
enfermedad, saber si est controlado, en caso de tomar medicacin consultar
cul es para tener en cuenta las interacciones con otros medicamentos,
consultar sobre estudios que se haya realizado el paciente
OBJETIVO:
PLAN DE TRATAMIENTO TERAPIA BSICA
CONTROLAR LA
INFECCIN
-Se debe realizar profilaxis antibitica ya que son ms frecuentes las infecciones por la disminucin de
la capacidad fagoctica de los leucocitos. Debemos recetar los antibiticos que recetamos generalmente
(por ejemplo, betalactmicos como amoxicilina/cido clavulnico) pero para evitar su acumulacin en el
torrente circulatorio, segn el grado de disfuncin renal, es necesario disminuir la dosis habitual y
alargar el intervalo de dosificacin (nefrotoxicidad). Tambin es necesario tener en cuenta la profilaxis
antibitica en pacientes que se someten a hemodilisis, ya que el dializador es un aparato que se
comparte generalmente con otros pacientes, de tal manera que el odontlogo debe reconocer en estos
pacientes el riesgo infeccioso va hematolgica, en particular de las hepatitis tipo B y C; y que en los
procedimientos de hemodilisis en estos pacientes se realiza una fstula arteriovenosa que permite
realizar mltiples punciones para conectar al paciente a la mquina, que puede retener
microorganismos y crear una situacin que provoque endarteritis o endocarditis o ambos.
-Las estomatitis infecciosas de tipo bacteriano son frecuentes, por lo que deben estar controladas
previamente ante cualquier tipo de tratamiento odontolgico.
-Para la ejecucin de actos quirrgicos periodontales, endodnticos o de ciruga bucal, se deber
trabajar en estrecha colaboracin con el mdico responsable del paciente vigilando los aspectos
hemostticos y hematolgicos, ya que aunque el nmero de plaquetas suele ser normal o ligeramente
disminuido, el tiempo de sangrado frecuentemente est alargado en la insuficiencia renal avanzada por
disfuncin plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar. Por lo que las decisiones quirrgicas deben
fundamentarse en resultados con alto pronstico de xito, de otra manera es preferible no realizar
ningn tipo de acto odontolgico que pueda llevar al paciente a tener una hemorragia. En caso de tener
que realizar un acto quirrgico necesariamente, es recomendable recurrir a la aplicacin de medidas
locales para el control de hemorragia, como una tcnica quirrgica meticulosa, cierre de heridas por
primera intencin (sutura) y la ayuda de elementos como las hemoesponjas de fibrina.
-Los anestsicos locales con base amida (lidocana, mepivacana, prilocana) no necesitan cambios en la
dosificacin, aunque el rin es el rgano de excrecin de estos compuestos, el hgado es el responsable
de su metabolismo, aunque quizs si sea necesario hacer cambios en el anestsico por el efecto de su
vasoconstrictor en pacientes con enfermedad hipertensiva asociada. Se recomienda utilizar anestsicos
sin vasoconstrictor como la lidocana al 2% (INDICN) y primeramente tomar la presin arterial del
paciente al inicio de cada cita.
ENFERMEDAD RENAL CRNICA (ERC)
Presencia persistente durante al menos tres meses de alteraciones estructurales o
funcionales del rin, como alteraciones de estudios de sangre u orina, en estudios de
imagen y una TFG (tasa de filtracin glomerular) menos a 60 mL/min por 1,73 m2 de
superficie corporal.
Se clasifica dentro de cinco estados:
- Estado 1: Alto y ptimo; TFG >105 o 90-104 mL/min; Diagnstico y tratamiento de
causa de la ERC, factores reversibles, comorbilidades, factores de riesgo y/o ECV.
- Estado 2: Leve; TFG 60-74 o 75-89 mL/min; Estimacin de la velocidad de
progresin.
- Estado 3a: Leve-moderado; TFG 45-59 mL/min; Prevencin y tratamiento de las
complicaciones de la ERC.
- Estado 3b: Moderado-grave; TFG 30-44 mL/min; Prevencin y tratamiento de las
complicaciones de la ERC.
- Estado 4: Grave; TFG 15-29 mL/min; Preparacin para la terapia renal sustitutiva.
- Estado 5: insuficiencia renal; TFG <15mL/min; Inicio de la terapia renal sustitutiva
a tiempo (dilisis).
Patogenia y fisiopatogenia
La prdida de nefronas de la ERC se acompaa de una disminucin progresiva de la
funcin renal, lo que resulta en:
- Alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y cido-bsico.
- Acumulacin se solutos orgnicos que normalmente son excretados por el rin
(urea, guanidinas, oxalato, PTH, beta 2 microglobulina).
- Alteraciones en la produccin y metabolismo de ciertas hormonas, como
eritropoyetina y vitamina D.
Conforme disminuye la funcin renal se activan mecanismos de compensacin, lo que
explica que un paciente con ERC pueda estar asintomtico a pesar de haber perdido ms
del 70% de la masa renal.
Mecanismo de compensacin: hiperfiltracin glomerular. Consiste en que las nefronas
no daadas por la lesin inicial se vuelven hiperfuncionantes, lo que permite mantener un
balance aceptable de lquidos y electrolitos corporales hasta fases relativamente
avanzadas de la ERC, pero lo hace a expensas de una glomerulosclerosis que contribuye a
aumentar el tamao en las nefronas remanentes, lo que aumenta el dao renal.
Cuadro clnico
Manifestaciones cutneas: piel color plido terroso caracterstico. La palidez esta
relacionada con anemia y el aspecto terroso se debe a la acumulacin de beta2-
microglobulina, carotenos y urocromos que tienden a la hiperpigentacin
secundaria. Prurito generalizado debido a hiperparotidismo, hiperfosfatemia,
anemia, xerosis y neuropata perifrica. Escarcha urmica por evaporacin de
sudor que deja urea pegada en la piel. Equimosis y hematomas relacionados con
sangrado fcil debido a trastornos de la hemostasia.
Manifestaciones cardiovasculares: Son la causa ms frecuente de la
morbimortalidad en pacientes con ERC. Hipertensin arterial por aumento de la
retencin de sodio y agua; cardiopata isqumica; hipertrofia ventricular izquierda
en el 65-75% de los pacientes con ERC avanzada; insuficiencia cardaca; pericarditis
urmica; trastornos del ritmo cardaco.
Manifestaciones pulmonares: Edema pulmonar de origen cardiognico y no
cardiognico debido a un aumento de la permeabilidad capilar secundaria a la
retencin de toxinas urmicas.
Manifestaciones neurolgicas: ACV debido a arterioesclerosis acelerada por
depsitos de calcio. Encefalopata urmica (insomnio, incapacidad para
concentrarse, alteracin de la memoria, desorientacin, etc.). Neuropata
perifrica (el componente sensitivo precede al motor; parestesias como sndrome
de piernas inquietas, dolor quemante en los pies, debilidad de extremidades,
disminucin del reflejo osteotendinoso).
Manifestaciones digestivas: Anorexia, nuseas, vmitos. Fetor urmico (aliento
con olor a amonaco y sabor metlico). Lesiones inflamatorias y/o ulcerativas del
tracto digestivo (gingivoestomatitis, gastritis, duodenitis, colitis, lcera gstrica que
conlleva a hemorragia digestiva). Diverticulosis y pancreatitis.
Manifestaciones hematoinmunolgicas: Anemia. Disminucin de la capacidad
fagoctica de los leucocitos.
Manifestaciones seas: alteraciones del metabolismo seo.
Manifestaciones endcrinas y metablicas: Disfuncin sexual (aumento de FSH, LH
y LH-RH, y disminucin de testosterona y progesterona). Aumento de hormona del
crecimiento pero con resistencia a su efecto. Hipoglucemia por intolerancia a la
glucosa por resistencia a la insulina. Disminucin de la sntesis de protenas.
Diagnstico
Indicador principal de lesin renal: Aumento de creatinina srica por 3 meses o
mas.
Identificacin de la causa:
- Historia clnica
- Exploracin fsica
- Estudios simples de laboratorio e imagen
- Biopsia renal
Tener en cuenta en la evaluacin:
- Identificacin y tratamiento de factores reversibles que pueden contribuir a la
disfuncin renal como: deplecin de volumen, uso de frmacos nefrotxicos,
obstruccin urinaria, uso de frmacos que pueden disminuir la FG como IECAS,
AINES y ciclosporinas.
- Evaluacin de la gravedad de la ERC por medicin del aclaramiento de creatinina o
clculo de la TFG.
- Identificacin de complicaciones como: hipertensin arterial, anemia,
desnutricin, acidosis y alteraciones en el metabolismo del calcio y del fsforo.
- Identificacin de enfermedades concomitantes como diabetes mellitus y
enfermedades cardiovasculares.
Tratamiento
- Inicial conservador: dieta hipoproteica y frmacos (diurticos, IECAS, ARA II).
- Sustitutivo renal: dilisis.
- Trasplante renal.
Uso de frmacos en ERC
- Beta lactmicos: su eliminacin por lo general es renal, por lo que para evitar su
acumulacin en sangre, segn el grado de disfuncin renal, es necesario disminuir
la dosis habitual y alargar el intervalo de dosificacin.
- AINES: elevada prevalencia al fracaso renal agudo en pacientes de edad avanzada
cuando se asocian al uso de diurticos. No se recomienda su uso en insuficiencia
renal.
- Antifngicos: la mayora solo se eliminan va renal en un 10% por lo que no es
necesario un ajuste de dosis. Sin embargo, fluconazol y flucitosina son excepciones
ya que se eliminan fundamentalmente va renal y es necesario disminuir la dosis en
pacientes con insuficiencia renal.
- Antivricos: la mayora se eliminan va renal, por lo que requieren ajuste de dosis.
- Antiepilpticos: eliminacin heptica. No requieren ajuste de dosis.
