Gua para el llenado de
Historia Clnica
MCyH Rosaura Lpez Castillo
UNIVERSIDAD ESTATAL DEL VALLE DE ECATEPEC
LICENCIATURA EN ACUPUNTURA HUMANA REHABILITATORIA
GENERALIDADES DEL LLENADO
NOMBRE EN TODO EL EXPEDIENTE INICIANDO POR APELLIDOS, INCLUYENDO EN EL FOLDER.
FIRMA EN CONSENTIMIENTO INFORMADO/ SI EL PACIENTE NO TIENE FIRMA SE RECABAN HUELLAS DIGITALES.
EN CASO DE PACIENTES CON DISCAPACIDADES COGNITIVAS, EL INTERROGATORIO SER INDIRECTO Y SE
REFERIR EN LA HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO LA CUAL DEBER SER FIRMADA POR EL
ACOMPAANTE, PADRE O TUTOR.
LETRA LEGIBLE Y SIN FALTAS DE ORTOGRAFA
NO SE DEBEN DEJAR ESPACIOS EN BLANCO PARA EVITAR LLENADO POR TERCERAS PERSONAS Y NO SALIRSE DE
LOS MARGENES DEL FORMATO.
EL APARTADO DE AGO EN PACIENTES MASCULINOS DEBE SER CANCELADO CON UNA DIAGONAL
NO SE UTILIZAN ABREVIATURAS
LA HISTORIA DEBE ESTAR REDACTADA CON TECNICISMOS MDICOS
EL ORDEN DE REDACCIN DE INTERROGATORIO Y EXPLORACIN FSICA DEBE SER TANTO EN APARATOS COMO
EN SIGNOS Y SNTOMAS DE MANERA CFALO-CAUDAL
DEBE SER LLENADO A PLUMA DE TINTA NEGRA SIN TACHADURAS NI CORRECTOR.
FORMATO DE ACUERDO A LA NOM-004-SSA3-2012.
GUA PARA EL LLENADO DE HISTORIA CLINICA
Formato CIU
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LICENCIATURA EN ACUPUNTURA HUMANA REHABILITATORIA
FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE Iniciando siempre por Apellidos
ANOTACIONES:
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
COLUMNA SI/NO Se utiliza para indicar Si o No el familiar cursa o curs con alguna patologa
Vivo/Finado + Edad + Patologa + Evolucin | Vivo/Finado + Edad + Niega datos patolgicos
Interrogado y desconoce datos patolgicos
REDACCIN TIOS Solo aquellos con datos patolgicos. (Materno/Paterno + Vivo/Finado +
Edad + Patologa + Tiempo de Evolucin)
HERMANOS No. de hermanos (Incluyendo al Paciente). Hermanos con datos patolgicos
(vive/finado+edad+patologa+evolucin)
ANOTACIONES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
OBSERVACIONES
DIETA Describir la dieta: Tiempo entre comidas. Frutas, Verduras, Carnes Rojas, Pollo, Lcteos,
Grasas, Agua.
HIGIENE PERSONAL Cambio de ropa? Cepillado de dientes?
NO: Preguntar por otras toxicomanas. Refiere_____ o Niega toxicomanas
TABAQUISMO SI: Desd cundo? Cuntos?
VIVIENDA Con qu servicios cuenta?, Material? Es fra, clida, hmeda, con corrientes de aire?
SI: Tipo de mascota (Raza, tamao), En qu parte de la casa pasa mayor parte del tiempo la
ZOONOSIS mascota? Vacunacin de la mascota.
NO: Interrogado y niega tener mascotas
COMPLETO: A decir del paciente completo o faltante. Existieron reacciones secundarias con
VACUNACIN la aplicacin de alguna Vacuna?
INCOMPLETO: Cul fue la ltima vacuna que se aplic?
ANOTACIONES
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
MDICOS Patologas con las que cursa el paciente + Tiempo de evolucin + Tratamiento
QUIRRGICOS Todos aquellos procesos quirrgicos por los cuales haya cursado el Paciente + Causa
+ Complicaciones/ Evolucin Favorable.
FRACTURAS Localizacin de la fractura + tipo de fractura + tiempo de evolucin + causa + Interrogado y negado
tratamiento y evolucin de la fractura
TABAQUISMO SI: Desd cundo? Cuntos cigarrillos?
NO: Preguntar por otras toxicomanas. Refiere_____ o Niega toxicomanas
ALCOHOLISMO SI: Desd cundo? + Frecuencia + Cantidad de copas
EXANTEMTICAS Cal? + Edad + Evolucin favorable/Complicaciones
ACCIDENTES Qu accidente? + Descripcin + Secuelas + Evolucin
OTROS Tambin se puede utilizar este espacio para redactar alguna de las descripciones
anteriores a falta de espacio aadiendo un (*) para indicar continuacin.
ANOTACIONES
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ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
SI NO FECHA/EDAD FRECUENCIA Caractersticas
MENARCA Caractersticas del sangrado en la menarca
RITMO Cada Describir ritmo: Proiomenorrea,
cunto/cunto dura
opsomenorrea, oligomenorrea, polimenorrea,
hipermenorrea, hipomenorrea, menorragia,
metrorragia. (**)
CARACTERSTICAS Color + olor + cogulos + cantidad +
dismenorrea + Sntomas Acompaantes
FUM Caractersticas
IVS No. de parejas Sexuales
GESTAS No. de Gestas Describir gestas (Duracin y posibles
complicaciones)
PARTOS Complicaciones
ABORTOS Causa y edad gestacional
CESAREAS Causa
FECHA DE LTIMO Descripcin y posibles complicaciones
PARTO
MTODO Cul?
PAPANICOLAO/COLPOS. Resultados obtenidos
PADECIMIENTO ACTUAL
Presentacin del paciente (Paciente + sexo + edad) que acude a consulta de primera vez/ al rea de acupuntura, por
presentar []
Se debe describir la semiologa de cada signo, sntoma o patologa con la cual curse el paciente.
A: Aparicin L: Localizacin I: Intensidad C: Caracterstica del dolor I: Irradiacin A: Alivio / Agrava.
FRE: Frecuencia DU: Duracin SA: Sntomas Acompaantes H: Hora en se presenta el signo o sntoma/ horario.
INTERRGATORIO
Qu es el interrogatorio?
El interrogatorio se compone de aquellos datos que se recaban al preguntar directamente al paciente o al familiar, datos
obtenidos nicamente de manera verbal, todo aquello que el paciente pueda referir o explicarnos sin que nosotros
exploremos ya que son datos que no son perceptibles por el terapeuta. Por ejemplo, las caractersticas del sueo, el
vrtigo o el dolor.
Cmo se redacta?
El interrogatorio debe acomodarse en orden cfalo-caudal, tanto aparatos como los datos recabados. Se redactan
primero todos los datos positivos (con semiologa) y al final los que el paciente ha negado en cada sistema, de esta
manera cuando otro terapeuta lea el expediente del paciente podr saber que fue aquello que el paciente refiri y neg
especficamente.
EN ESTE APARTADO NO SE REDACTA INTERROGADO Y NEGADO.
SISTEMA NERVIOSO Alteraciones de; sueo, memoria, nimo y juicio, visin, audicin, olfacin, gusto o verbales
y sensibilidad, astenia, adinamia, paresia, parestesia. Cefalea, vrtigo, mareo, convulsiones.
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Disnea, tos, rinorrea, epistaxis, expectoracin y hemoptisis, odinofagia, afona y disfona,
SISTEMA CARDIO sibilancias, ortopnea, sncope, opresin torcica, dolor precordial, palpitaciones, cianosis,
RESPIRATORIO edema.
Descripcin del apetito, halitosis, caries, glosodinea, odinofagia, disfagia, aerofagia
SISTEMA DIGESTIVO (Eructos), hipo, pirosis, regurgitacin, nauseas, vmito, dolor epigstrico, dispepsia, dolor
abdominal, distencin abdominal, meteorismo, pujo, tenesmo, flatulencias, descripcin de
las evacuaciones (Escala de Bristol), rectorragia, melena, ictericia, acolia.
Nmero de micciones, disuria, polaquiuria, poliuria, oliguria o anuria, nicturia,
SISTEMA GENITO- incontinencia, secreciones uretrales, hematuria, edema. Alteraciones en la esfera sexual,
URINARIO dispareunia.
Hombres: Alteraciones de lvido, alteraciones en la eyaculacin, IVS, N parejas, MA.
SISTEMA Artralgias, Mialgias, disminucin o debilidad muscular, rigidez muscular, inflamacin.
OSTEOMIOARTICULAR
SISTEMA Coloracin, lesiones, sensibilidad, sudoracin, uas, cabello.
TEGUMENTARIO
RESULTADOS DE ESTUDIOS PREVIOS
En este apartado se redacta el nombre del estudio (si es relevante para el padecimiento actual o referente a una patologa
crnica en el paciente) y los resultados que se muestras alterados o con datos patolgicos.
Si es posible se anexan en copia al final del expediente.
RESULTADOS DE TRATAMIENTOS PREVIOS
Nombre del tratamiento o teraputica previa + Tiempo que lleva con el tratamiento o hace cuanto fue + Dosis ( en caso
de medicamentos)/ frecuencia (en teraputicas) + Resultado Obtenidos.
EXPLORACION FSICA
Qu es la exploracin fsica?
La exploracin a diferencia del interrogatorio son todos los datos que se obtienen a partir de realizar las partes de la
exploracin fsica (Inspeccin, Palpacin, Percusin y Auscultacin) dependiendo el sistema a explorar. Son todos
aquellos datos que pueden ser percibidos por el terapeuta con la ayuda de sus sentidos e instrumentos auxiliares.
Cmo se redacta?
Una vez ms se debe redactar en orden cfalo-caudal tanto los sistemas como los datos en cada uno de estos. Se
redacta de acuerdo al orden que debe llevar la exploracin en cada sistema.
SCR: Inspeccin, palpacin, percusin y Auscultacin
SD: Inspeccin, Auscultacin, Percusin y Palpacin
SGU: Palpacin y Percusin
Peso /kg Talla / cm Frecuencia cardiacaTensin arterial Temperatura / C Frecuencia respiratoria
X X
/mmHg
SISTEMA NERVIOSO Inspeccin general (Estado de conciencia, ubicacin, edad aparente, facie, postura, marcha).
Pares craneales (incluye observacin, palpacin y percusin), Dermatomas (Inspeccin y
Palpacin) y Reflejos (Percusin)
SISTEMA CARDIO- Inspeccin (Tegumentos, nariz, vas areas superiores, trax y FR) Palpacin (Ganglios,
RESPIRATORIO trquea, movimientos de amplexin y amplexacin, frmito vocal y pulso) Percusin (Sonidos
especficos de cada zona anatmica) Auscultacin (Campos pulmonares y focos cardiacos)
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SISTEMA DIGESTIVO Inspeccin (Boca, tegumentos, tipo y caractersticas de abdomen) Auscultacin (Ruidos
fisiolgicos de la zona abdominal) Percusin (Sonidos de cada regin o cuadrantes
abdominales) Palpacin (Superficial, Media y Profunda. Puntos especficos a palpar).
SISTEMA GENITO- Inspeccin (Coloracin de tegumentos, edema) Palpacin (Signo de Godet, puntos ureterales)
URINARIO Percusin (Prueba de puo-percusin o prueba de Giordano).
Vistas: Anterior, lateral y posterior (descripcin en orden cfalo-caudal) Descripcin de
SISTEMA extremidades (integridad de extremidades, genu recurvatum, genovaro, genovalgo,
OSTEOMIOARTICULAR inversin o eversin)
Se puede agregar la exploracin de sistema tegumentario y endcrino.
Otros Tambin se puede utilizar para continuar la redaccin de exploracin de uno de los sistemas
anteriores por falta de espacio utilizando algn smbolo, como puede ser un asterisco, para
indicar continuidad.
RANGOS DE Se realiza goniometra en patologas que involucren alteraciones a nivel de huesos,
MOVIMIENTO articulaciones o musculatura. Los rangos de movilidad se apuntan a un lado de la imagen que
representa el movimiento. En observaciones se anota escala de Lovett y resultados de la
goniometra, si se realiz de forma activa o pasiva, etc..
Shen Estado Emocional Personalidad Ditesis Psquica
Armnico Depresivo Triste Obsesivo PO: Vital y Optimista Triste y pesimista
Ausente Estresado Desorientado Temeroso YI: Reflexivo y Obsesivo o depresivo
consecuente
Falso Ansioso Eufrico Irascible ZHI: Voluntarioso y Serio Miedoso, celoso,
inseguro
Hun: Imaginativo, audaz y Irascible, materialista
social
Than: Brilante, Lbil, logorreico
inteligente.
Gusto Temperatura
Dulce Picante cido Amargo Salado Sensacin Frio Calor
Percepcin Localizacion Manos Pies Cara Tronco Generalizado
Deseo Clima Deseo Aversin
Aversin Alimentos Deseo Aversin
Lengua
CUERPO Movimiento
Color Localizacin Toda Saburra
Rosada Presencia Ausencia
Roja Localizacin
Plida Color
Violcea Grosor
Hidratacin Hidratacin
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Seca Uniformidad
Hmeda Raz
Lubricada Vasos Sublinguales
Caractersticas Finos Tortuosos
Agrietada Largos Cortos
Papilas
Marcas dentales
Otros
PULSO
Caractersticas Derecha Izquierda
Velocidad Rpido Moderado Lento CUN
Rtmico Si No Tipo: GUAN
Profundidad Superficial Medio Profundo CHI
Duracin Corto Largo Anchura Ancho Fino
Fuerza Tensin Contorno
Alteraciones en la periodicidad.
Proiomenorrea: Se presenta en un periodo <28 das
Opsomenorrea: Se presenta con un periodo de retraso o >30 das
Alteraciones en la duracin.
Oligomenorrea: Se presenta un sangrado < 3 das
Polimenorrea: Se presenta un sangrado > 7 das
(**) Alteraciones en el Alteraciones en la cantidad.
ritmo menstrual Hipermenorrea: Cantidad abundantemente excesiva de sangrado (>80ml).
Hipomenorrea: Cantidad disminuida de sangrado.
Menorragia: Alteracin tanto en un aumento de la cantidad de sangrado y un acortamiento
del intervalo menstrual.
Metrorragia: Hemorragia vaginal no relacionada con la menstruacin, aparece en periodos no
relacionados con el sangrado menstrual.
Amenorrea Fisiolgica: Presente en mujeres embarazadas, en periodo de lactancia o antes de
la pubertad.
Amenorrea Primaria: Presente en mujeres que no ha tenido su menarca antes de los 18 aos
Amenorrea Secundara: Ausencia de la menstruacin mayor a 90 das en aquellas mujeres que
ya han tenido su menarca.
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