NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
DR. YURI LIBERATO SALINAS
MEDICO NEUMOLOGO
HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO
GENERALIDADES
La NIH y NAV continan siendo frecuentes complicaciones de la atencin
hospitalaria.
Son las causas ms frecuentes de Infecciones Intrahospitalarias (22%)
Casi el 10% de pacientes intubados hace NAV.
Mortalidad de NIH: 20-50%
La NAV prolonga la duracin de la ventilacin mecnica de 7 a 12 das y la
duracin total de la hospitalizacin de 12 a 13 das.
Hasta en un 50% se puede
presentar complicaciones
(sobre todo en UCI):
Insuficiencia respiratoria
Derrame pleural
Shock sptico
Falla renal
Empiema
DEFINICIONES
Neumona Intrahospitalaria:
Condicin inflamatoria del parnquima
pulmonar causado por agentes
infecciosos que no estn presentes al
momento del ingreso en el hospital
condiciones que se desarrollan ms
de 48 horas despus de la admisin.
La NIH se define como la presencia de:
"nuevo infiltrado pulmonar adems de la
evidencia clnica de que el infiltrado es de un
origen infeccioso, que incluyen la nueva
aparicin de fiebre, expectoracin purulenta, la
leucocitosis y la disminucin de la oxigenacin."
Neumona asociada a ventilacin
mecnica:
Aquella neumona que aparece 48
horas despus de la intubacin
orotraqueal.
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,
and Healthcare-associated Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp
388416, 2005 .
Neumonia asociada a servicios de salud
Se define como la neumona en pacientes no hospitalizados que
tenan experiencia significativa con el sistema sanitario.
Ingresados en un hospital por ms de 2 das en los 90 das anteriores
Hospitales de enfermos crnicos o asilos
Receptores de medicacin intravenosa, quimioterapia o cuidados de heridas en
los 30 das anteriores
Atendidos en una clnica de hemodilisis en lo ltimos 30 das
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated
Pneumonia. ATS. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005 .
Neumonia asociada a servicios de salud
Estos individuos se cree que estn en mayor
riesgo de infeccin con organismos MDR a
causa del contacto con el sistema sanitario.
Pero estudios ms recientes han indicado que
muchos individuos que cumplan los criterios
para NASS no estaban infectados con
patgenos MDR.
EPIDEMIOLOGIA
Representa una de las infecciones nosocomiales ms comunes, con
importantes impacto en la morbilidad y la mortalidad del paciente.
La incidencia de NIH es de 5 a 10 casos por
1000 ingresos hospitalarios.
De 6 a 20 veces ms frecuente en los paciente
que reciben VM.
Factores de riesgo para patgenos resistentes a mltiples frmacos
Factores de riesgo para la NAV MDR
Uso de antibiticos por va intravenosa antes de un plazo de 90 d
Shock sptico en el momento de la NAV
SDRA precede a NAV
Cinco o ms das de estancia hospitalaria previos a la aparicin de NAV
Terapia de reemplazo renal aguda antes de la aparicin de NAV (Dilisis)
Factores de riesgo para NIH MDR
Uso de antibiticos por va intravenosa antes de un plazo de 90 d
Factores de riesgo para NIH/NAV por SAMR
Uso de antibiticos por va intravenosa antes de un plazo de 90 d
Factores de riesgo para NIH/NAV Pseudomonas MDR
Uso de antibiticos por va intravenosa antes de un plazo de 90 d
Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice
Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society
La colonizacin de la orofaringe por
grmenes nosocomiales se produce
hasta en un 60-75% de los pacientes
crticos, aumentando conforme se
prolonga la estancia hospitalaria.
Los pacientes intubados tienen un riesgo
relativo entre 6 y 21 veces de desarrollar
neumona a lo largo de su ingreso.
aumenta la estancia
Este hospitalaria:
riesgo aumentando un 3% diario los
aumenta primeros 5 das de
ventilacin
de forma del 2% diario en los das 5 al
progresiva 10
y un 1% diario a partir del 10
segn: da de ventilacin.
AMMI CANADA GUIDELINES Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and
ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1, 2008.
Mortalidad ms elevada:
bacteriemias por Ps. aeruginosa o Acinetobacter
sp
ingresados en UCI mdicas y
aquellos con antibioterapia inicial no eficaz.
Subgrupos de NIH:
a. Temprana: en los primeros 4 das de
la admisin del paciente, con mejor
pronstico.
b. Tarda: ocurre a partir del 5to da
despus de su ingreso hospitalario, y
generalmente ocasionado por patgenos
multidrogo-resistente, asocindose a
un alto riesgo de morbi-mortalidad.
FACTORES DE RIESGO
PATOGENESIS
Desequilibrio entre los mecanismos de defensa
del husped y la capacidad de las bacterias de
colonizar e invadir el parnquima pulmonar.
Producidas por la aspiracin de
microorganismos de la orofaringe, que
en pacientes hospitalizados suelen ser
fundamentalmente bacilos gram
negativos a partir del 5 da del ingreso.
Chastre J, Fagon J. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867-903
Otros mecanismos patognicos:
inhalacin de aerosoles contaminados
inoculacin directa
diseminacin hematgena
translocacin bacteriana a travs de la pared del
tubo digestivo
Suelen ser excepcionales.
DIAGNOSTICO
Cambios en los signos vitales
(temperatura, frecuencia respiratoria, etc.)
Cambios en la oxigenacin (cociente
PaO2/FiO2)
Crepitantes
Aspecto y cantidad de las secreciones
respiratorias.
La escala CPIS se mantiene estable en aquellos pacientes con peor pronstico, y mejora a
las 72 horas del inicio de antibioterapia en aquellos pacientes con curso favorable.
sensibilidad y especificidad de 93 y del 100%, respectivamente
Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew RD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumo nia by bacteriologic analysis of
bronchoscopic and nonbronchoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1121-9
La informacin inicial debe ser utilizada para
comenzar el tratamiento.
Debe reevaluarse al paciente cada 48-72 horas,
tanto desde el punto de vista del empleo del
CPIS como de los resultados de las muestras
microbiolgicas.
En aquellos pacientes con un CPIS 6 a los 3
das, con cultivos negativos y sin cambios en el
antibitico prescrito en las 72 horas previas,
puede suspenderse la antibioterapia sin
influencia sobre la mortalidad o el pronstico.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe iniciarse lo ms pronto posible,
ya que el retraso en el mismo se asocia a un peor
pronstico.
El tratamiento suele ser emprico inicialmente, y
modificado segn los resultados de las pruebas
microbiolgicas solicitadas.
Ajustar el tratamiento en base a los resultados de la
microbiologa a las 72 horas de inicio del mismo.
Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-
associated pneumonia. Chest 2002; 122: 262-8.
Bouza E, Pintado V, Rivera S et al.; on behalf of the SpanishPneumococcal Infection Study Network (G03/103). Nosocomial bloodstream
infections caused by Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 919-24
Diagnstico deferencial de NIH
Insuficiencia cardaca congestiva (ICC)
Embolia pulmonar
Hemorragia pulmonar
NM de pulmn
Leucemia / linfoma
Reacciones a frmacos pulmonares
Neumonitis por radiacin
Cursos cortos de antibioterapia (8 das)
aumenta el tiempo libre de antibiticos sin que
aumente la mortalidad a 28 das o la recurrencia
de la infeccin.
Chastre J. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in
adults: a randomized trial. JAMA 2003; 290: 2588-98
PREVENCION
GRACIAS
