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Formulario de Datos Estudiantiles UCE

Este documento es un formulario para recopilar información personal, económica y académica de estudiantes de una universidad ecuatoriana. Solicita detalles como apellidos, fecha de nacimiento, dirección, nacionalidad, discapacidad, ayuda económica recibida, y experiencia de prácticas profesionales.

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Mabel Almeida
Derechos de autor
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS

Carrera: _______________________
Semestre: 20____ - 20____
Informacin Personal

1.-Apellido Paterno 2.-Apellido Materno 3.-Nombres Completos 4.-Cdula/Pasaporte


DD MM AAAA

5.-Fecha de Nacimiento 6.-Provincia de Nacimiento 7.-Cantn de Nacimiento 8.-Nacionalidad

9.-Correo electrnico 10.-Auto identificacin tnica:

11.- Semestre 12.- Jornada de Estudio Indgenas Negros


Blancos Montubios
13.- Direccin
Mestizos Mulatos
14.- Telfonos (casa) 15.- Celular Afroecuatorianos o afrodescendientes

Informacin Econmica y de Discapacidad


15.-Posee Discapacidad: Si Pase a la pregunta 16 16.-Tipo de Discapacidad:
No Pase a la pregunta 20 Fsica Intelectual
Auditiva Lenguaje
17.-Posee Carnet del CONADIS: Si Pase a la pregunta 18 Psicolgica Visual
No Pase a la pregunta 20

18.- Nmero del Carnet: No 19.- Porcentaje de Discapacidad:

20.- Recibi algn tipo de ayuda econmica de la Universidad? Si Pase a la pregunta 21


No No Pase a la pregunta 23

21.- La ayuda (Beca) que recibi usted, porqu condicin se dio? Socioeconmica
Excelencia acadmica
Discapacidad
No
Deportiva

22.- Indique el monto total que recibi: $

Informacin de Prcticas Pre profesionales del Semestre Anterior: 20____ - 20____

23.- Realiz Prcticas Pre profesionales en el semestre anterior? Si Pase a la pregunta 24


DD MM AAAA No Fin
24.- Fecha Inicio:
DD MM AAAA
25.- Fecha Fin:

26.- Nmero de horas: 27.- Entidad dnde se realiz:


No
Nota: Se solicita a los seores estudiantes entregar una copia del certificado de las Prcticas Pre profesionales, en dicho
certificado debe constar: fecha de inicio, fecha de fin, nmero de horas y entidad dnde se realiz (Un certificado por
cada entidad que realiz las prcticas.)

Firma:
N Cdula:

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