EXODONCIAS COMPLEJAS:
Son aquellas que presentan una dificultad que convierte una exodoncia convencional en una
exodoncia con exigencia de medios especiales tcnicos, mdicos, farmacolgicos o de cualquier
otro tipo, y que en la mayora de los casos se traduce en la exigencia de realizar una exodoncia
quirrgica. El paciente suele declarar en la historia clnica que en ocasiones anteriores se
experimentaron contrariedades al realizar la extraccin dentaria. Esto debe prevenirnos, como dice
Howe, de que existe la presencia de algn factor que lo explique (hueso esclertico denso,
hipercementosis de las races, etc.). Existirn tambin seales clnicas de alerta, que si se ignoran,
nos llevarn a efectuar intentos imprudentes o ineficaces. As, el odontlogo que intente la
exodoncia convencional, comprobar que no existe respuesta a la fuerza de traccin que siempre
debe ser moderada. Las causas que pueden convertir una extraccin dentaria convencional en una
exodoncia compleja pueden agruparse en 4 categoras:
- Por enfermedad del paciente.
- Por falta de cooperacin.
- Exodoncias mltiples.
- Por alteraciones locales.
POR ENFERMEDAD DEL PACIENTE
Dentro de este apartado se incluyen todas aquellas enfermedades que por su gravedad pueden
tener un ndice de complicaciones elevado y que precisan usualmente de algn tipo de
preparacin y cuidados operatorios inmediatos especiales.
Con fines didcticos, podramos distinguir, en esta situacin, 5 grupos diferentes:
- Cardiopatas isqumicas.
- Trastornos del ritmo cardaco.
- Limitacin de la apertura bucal.
- Trastornos graves de la hemostasia.
- Alergia a los anestsicos locales.
En los pacientes con este tipo de problemas, se prefiere normalmente hacer la extraccin dentaria
en un medio hospitalario, en un quirfano, aunque generalmente bajo anestesia local, y con el
soporte mdico de los distintos especialistas que pudieran estar implicados.
POR FALTA DE COOPERACIN
Existen distintas situaciones en las que la falta de cooperacin del paciente exige medidas
especiales que pueden incluso aconsejar que la exodoncia se realice en un hospital y en un
quirfano. El tipo de anestesia a utilizar suele ser la anestesia local, con la ayuda normalmente de
otras medidas como la premedicacin farmacolgica, sedacin endovenosa, utilizacin de xido
nitroso, etc., pudiendo llegar incluso a la indicacin de la anestesia general con intubacin
nasotraqueal, segn la gravedad del caso.
La falta de cooperacin del paciente aparece en distintos grupos de enfermos entre los que
destacaremos los siguientes:
- Disminuidos psquicos y pacientes con enfermedades mentales.
- Neurolbiles, en especial si son dentofbicos.
- Reflejo nauseoso exagerado.
- Movimientos involuntarios repetidos tipo coreoatetosis, enfermedad de Parkinson, etc.
EXODONCIAS MLTIPLES
Las exodoncias mltiples pueden efectuarse:
- Por separado, de todos los dientes de los que se ha indicado la extraccin.
- Por cuadrantes.
- Extraccin de los segmentos posteriores en un primer tiempo y con posterioridad se
extraern los dientes anteriores.
En todos los casos se realiza una mnima alveoloplastia postextraccin y en la mayora de los
pacientes es recomendable confeccionar una prtesis inmediata.
POR ALTERACIONES LOCALES
Las alteraciones locales son las causas que con ms frecuencia dan el adjetivo de compleja a una
exodoncia, y los motivos suelen ser:
- Races malformadas, geminadas, dilaceradas, etc.
- Dientes desvitalizados.
- Dientes rotados (en giroversin).
- Dientes fuertemente implantados de forma idiosincrtica.
- Un variado y complejo grupo de lesiones osteoformadoras y cementiformes que aumentan
la resistencia del hueso.
- Contrariamente a la situacin anterior, una serie de situaciones fisiolgicas en parte
(osteoporosis, osteomalacia), o francamente patol- gicas (quistes, tumoraciones
qusticas), que debilitarn el hueso maxilar.
- Restos radiculares
- Apiamientos. Los dientes situados fuera de la arcada ponen en peligro la estabilidad de
los contiguos, especialmente en los apiamientos de los incisivos inferiores y de los
premolares lingualizados.
- Patologa inflamatoria sobreaadida.
Ante cualquiera de estas eventualidades habr que actuar de una forma adecuada, y sta suele ser
la realizacin de tcnicas quirrgicas (exodoncia con colgajo y ostectoma) y odontosecciones
estratgicas. En la prctica diaria estas causas pueden ser detectadas en el estudio preoperatorio
(clnico y radiogrfico), pero es probable que el odontlogo slo advierta que la extraccin va a ser
difcil porque nota una resistencia anormal al intento de exodoncia con frceps. En tales
circunstancias debe abandonarse el intento, y una vez estudiado el caso con detenimiento, se
realizar un procedimiento quirrgico reglado que garantice el xito.
En estas causas que convierten la exodoncia en compleja podemos distinguir tres grupos:
- No hay respuesta a la fuerza aplicada al instrumental de exodoncia (anquilosis,
hipercementosis, patologa sea periapical osteocondensante y dientes con races
incurvadas, anmalas, dilaceradas, con geminaciones, etc.)
- Cuando nuestra fuerza de traccin debe ser inferior a la normal (dientes con grandes
restauraciones o desvitalizados, dientes con api- amiento, alteracin de la resistencia
sea, ya sea por la atrofia maxilar fisiolgica del anciano, por un problema patolgico
como la presencia de una lesin qustica extensa, fractura reciente, etc.), o por estar
manipulando en una zona dbil, como puede ser la tuberosidad o el ngulo mandibular.
- Cuando la va de salida alveolar se prev difcil (primeros molares superiores o inferiores
con races muy divergentes, restos radiculares, diente atrapado entre otros dos por
migracin del diente distal, etc.).
INTRUCCIONES PARA ELIMINACION DE RESTOS RADICULARES:
Para piezas antero inferiores: la aprensin de se debe hacer lo ms apical posible.
USO DE ELEVADORES
Generalmente se ocupan para cirugas de levantamiento de colgajos y osteotoma o tambin para
exodoncias normales.
Tenemos:
- Integridad del alveolo y perdida de insercin clnica
Indicaciones:
- para races rectas
- solo una raz
- para races odontoseccionadas
- en mono-radiculares: aqu acta su parte cncava en forma de cua o palanca, se
introduce entre la supercificie osea y el diente y se hace en forma recta y posterior a esto
se realizan movimientos de palanca de primer grado para la expulsin.
- efecto de palanca apoyado sobre el tejido seo vecino y haciendo el movimiento giratorio
con tal de provocar la expulsin y cuidar la mucosa palatina de no daarla.
Existen otras tcnicas un poco ms sofisticadas para sacar restos radiculares y aqu se utiliza un
aparto parecido a un saca corcho a nivel del conducto radicular y el giro del tornillito superior
genera la expulsin de la pieza, pero en este caso el resto radicular no tiene que estar osificado, ya
que en el caso de piezas con tratamientos de conductos o con hipercementosis, no resultar., pero
esta tcnica no tiene mucho uso.
Ahora en dientes multi radiculares tenemos 2 casos:
1. que las races estn netamente separadas y esto es mucho mas fcil.
2. en piezas que tengan races unidas.
En el caso del maxilar superior, en donde tenemos races separadas , utilizamos el elevador se
introduce entre la superificie radicular y el septum interdadicular. No se introduce por vestibular,
porque es muy importante mantener la tabla intacta.
Ahora el orden que se sugiere aqu es:
- Extraccin de raz disto vestibular
- Luego la extraccin de la raz mesio vestibular
- Y por ultimo la raz palatina.
Ahora en mandbula se recomienda:
- primero la raz mesial
- elevador fino y recto o el Winter tambin sirve y rompemos el septum interadicular
RESTOS RADICULARES CON PARTES RESTANTES DE CORONA DENTARIA:
1. se elimina la corona
2. odontoseccion manual o mecnica en piezas multiradiculares
3. resto radicular tratado( endodoncia) se realiza odontoseccion mecnica con una
pieza de mano de baja velocidad ( evitar uso de turbina) tambin se puede realizar
en forma manual , al introducir el elevador entre las dos races y producir la
odontoseccion ( esto se ocupa harto en urgencias,postas,etc).
4. se elimina la raz distal ( se recomienda el elevador Winter del lado
correspondiente)
Ahora veremos casos de exodoncias ms complejas que la que les explique anteriormente
En donde se requieren indicaciones mdicas, farmacolgicas, etc. A esto se le llama
exodoncia quirrgica.
EXODONCIAS QUIRURGICAS:
Definicin del 2002: remocin de un diente erupcionado, que requiere formacin de
colgajo, eliminando hueso y seccionando el diente.
Definicin del 2004: es la intervencin mediante la cual se elimina un diente o parte del
mismo siguiendo una pauta dada:
1) incisin
2) colgajo mucoperiostico
3) osteotoma
4) avulsin, curetaje y posterior sutura.
RESTOS RADICULATES EN EL SENO MAXILAR:
Aqu el uso del elevador es muy importante saber como ocuparlo, porque cuando hacemos el
movimiento de cua en forma vertical tambin nos podemos pasar y daar el seno maxilar.
En caso de exodoncias con comunicacin muco-sinusal la cicatrizacin tardara mucho por lo que
se debe realizar una muy buena sutura.
Tratar de no perforar la tuberosidad del maxilar, porque si ocurre esto lo nico que debemos hacer
es:.. Rezar. :S debemos suturar muy bien y dar antibiticos.
INDICACIONES EXODONCIA QUIRURGICAS:
- Inclusiones tpicas ( dientes incluidos)
- Inclusiones heterotopicas ( dientes incluidos en zonas que no corresponden)
- Caries subgingivales
- Dientes con grandes cavitaciones
- Dientes con coronas daadas
- Dientes desvitalizados.
- Dientes con dislaceraciones
- Anquilosis
- Enfermedades osteoprogenitoras
- Hipercementosis
- Daos periapicales
Etc (tambin en las diapos salen mas indicaciones)
ODONTOSECCION:
-facilita exodoncias complejas
-se realiza en distintos niveles para faciliar la expulsin del diente.
Indicaciones:
- dientes incluidos
- dientes multiradiculares
- molares superiores o inferiores destruidos
- dientes con grandes rehabilitaciones.
- dientes multiradiculares o con dislaceraciones
- dientes con hipercementosis.
- tejido oseo con baja elasticidad
- dientes anquilosados
Ahora la odontoseccion se hace pieza de mano recta y una buena irrigacin.
TECNICA DE LA ODONTOSECCION:
Puede ser manual o mecnica
-Mecnica: con fresas de baja velocidad de fisura o diamante. Y con irrigacin de [Link]
podemos usar turbina pero solamente en [Link].
-Esto nos permite cuidar la tabla osea de cualquier dao y asi si el paciente quiere realizarse algn
tipo de implante no tenga problemas.
En molares inferiores se realiza de vestibular a lingual alcanzando el espacio interadicular no tan
profundas para no pasar a llevar el nervio.
Ahora que pasa con las piezas dentarias que estn parcialmente destruidas?
Tenemos 3 opciones quirurgicas:
1. Odontoseccion cervical
2. odontoseccion radicular de una de las raices
3. odontoseccion de la superficie oclusal ( de arriba abajo comprometiendo corona y raz)
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. COSME, Gay, Escoda. Tratado de Ciruga Bucal Editorial Ergon. Tomo
1. Madrid. 2004.
