Valoracin Geritrica Integral en el Proceso Diagnostico
VALORACIN GERITRICA INTEGRAL EN EL PROCESO
DIAGNSTICO
Juana Silva Opazo
Mdico Geriatra, Directora Instituto Nacional de Geriatra.
Santiago de Chile, 2013.
Resumen:
El envejecimiento es un proceso normal, pero hay un grupo de los
Adultos Mayores que tiene menos tolerancia a los problemas de salud
agudos, los que son conocidos como pacientes frgiles Para esto la
geriatra cuenta con una herramienta llamada Valoracin Geritrica
Integral (VGI) la cual ayuda a identificar y cuantificar los problemas:
clnicos; funcionales; fsicos; psquicos y sociales, que provocan
alteraciones que con frecuencia llevan al adulto mayor a la incapacidad.
El conocer esta herramienta ayudara a detectar estados incipientes de
enfermedades, ayudando a generar diagnsticos ms certeros y planes
de intervencin de acuerdo a las necesidades del paciente.
Objetivo:
Conocer una herramienta para el diagnostico y tratamiento eficaz en el
adulto mayor.
Palabras claves:
Adulto Mayor Frgil, Valoracin Geritrica Integral, diagnostico integral,
plan teraputico, diagnostico cudruple.
La Geriatra corresponde a una especialidad mdica bien
diferenciada que entrega atencin y cuidados de salud de la poblacin
Adulta Mayor especialmente a aquellos que presentan mayor
vulnerabilidad o fragilidad clnica y funcional.
El envejecimiento individual corresponde a un proceso normal,
caracterizado porque en los diferentes rganos se produce prdida de
las clulas que cumplen la funcin de diferentes rganos y que a los 80
aos puede llegar a un 20 a 25% de estas. Esto se traduce en una
disminucin de las capacidades funcionales de reserva de stos y un
requerimiento progresivo de ms tiempo para la respuesta
homeosttica, lo que frente a situaciones agudas de estrs puede
ocasionar una respuesta insuficiente de uno ms rganos que en
condiciones basales responde adecuadamente, lo que se traduce en el
aumento de la fragilidad global de algunas de las personas de mayor
edad.
No todos los Adultos Mayores responden igual frente a una
enfermedad aguda, un grupo mayoritario (65 a 70%) de los mayores de
60 aos que tienen buenas capacidades de reservas de sus diferentes
rganos o sistemas, cuando presentan una nueva enfermedad aguda o
presentan descompensacin por una enfermedad crnica, el rgano
enfermo ser el que manifieste su condicin a travs de la expresin de
sntomas y signos clsicos a la descompensacin del rgano, por lo tanto
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Valoracin Geritrica Integral en el Proceso Diagnostico
la enfermedad se expresar como en los adultos ms jvenes,
un grupo menor que corresponde aproximadamente al 25% que son los
que ya tienen diversos grados de compromiso de las capacidades de
uno ms rganos o sistemas los que presentan un nivel basal de
fragilidad, que al presentar una nueva enfermedad aguda se
desecandena una enfermedad crnica ya conocida. El rgano afectado o
descompensado no ser el que manifieste la enfermedad, sino que la
manifestacin de la enfermedad aguda se va manifestar en el sistema
con menor reserva funcional, producir un cambio agudo del estado de
funcionalidad fsica como por ejemplo el empeoramiento de la capacidad
de marcha, un cambio agudo del equilibrio, a veces debuta la
enfermedad con una cada al desplazarse dentro de la casa, con
frecuencia en el bao, o un compromiso agudo de realizar ciertas
actividades bsicas de la vida diaria. Tambin se puede manifestar por
un cambio agudo del aparato psquico, presentando un cuadro de
confusin, delirio, trastorno agudo del nimo preferentemente nimo
depresivo, o una alteracin del ritmo de sueo y a veces se pueden
manifestar de forma aguda con cambios funcionales fsicos y psquicos.
Este grupo de pacientes son conocidos como pacientes frgiles
o pacientes geritricos en los que por ejemplo una infeccin urinaria
se manifestara como un sndrome confusional agudo o una cada, sin
disuria , sin fiebre ni los sntomas clsicos que estamos los mdicos y
otros profesionales de la salud acostumbrados y finalmente est el
grupo minoritario que son entre un 5 y 10% que corresponde a los
adultos mayores cuyas capacidades de reserva ya estn severamente
comprometidas y funcionalmente estn totalmente dependientes o
postrados, y que frente a nuevas enfermedades o agudizacin de las
existentes, tendrn sutiles cambios del Estado de Salud funcional fsico
y psquico.
Es por este cambio en la expresin de los sntomas para el grupo
ms vulnerable, que la OMS OPS plantean; al Estado de Salud
Funcional como el indicador ms relevante y ms representativo del
estado de salud de los AM, dado un cambio del estado de salud
funcional se produce en el grupo de mayor riesgo y son los principales
beneficiados de la especialidad mdica de Geriatra. En el ao 1982 se
defini el envejecimiento como(1): Un proceso de integracin entre el
individuo que envejece y una realidad contextual en proceso
permanente de cambio. As el individuo hace esfuerzos constantes por
alcanzar un nivel adecuado de aceptacin y equilibrio entre sus propios
cambios bio-fisiolgicos y aquellos otros que ocurren en los medios
ambientes socioeconmicos y culturales ms amplios. Desde una
perspectiva funcional, el anciano sano es aquel capaz de enfrentar el
proceso de cambio a un nivel adecuado de adaptabilidad funcional y
satisfaccin personal
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Valoracin Geritrica Integral en el Proceso Diagnostico
La Geriatra como especialidad mdica cuenta con el
desarrollo de sus propias tecnologas, donde la Valoracin Geritrica
Integral (VGI) es la principal e incluso ha sido catalogada como una de
las nuevas tecnologas de la medicina, otra de sus tecnologas es el
tratamiento apoyado en la interdisciplinaridad y la disponibilidad y
organizacin en la atencin en lo que corresponde a la alta complejidad
en Niveles Asistenciales propios de la especialidad, cuya integracin
permitirn alcanzar la mxima recuperacin en los pacientes geritricos
y la mxima eficiencia de los recursos humanos altamente
especializados.
La VGI (2) es un proceso diagnstico multidimensional e
interdisciplinario, diseado para identificar y cuantificar los problemas:
clnicos; funcionales; fsicos; psquicos y sociales, que provocan
alteraciones que con frecuencia llevan al adulto mayor a la incapacidad
como son el posible deterioro cognitivo, la presencia de demencia, los
potenciales trastornos de nimo, la presencia de depresin, los
trastornos del sueo, la presencia insomnio, la dismovilidad, el
encamamiento progresivo , la presencia de inestabilidad, las cadas, la
presencia de incontinencia urinaria e incontinencia fecal, deprivacin
sensorial como perdida de la vista y disminucin de la audicin, la
presencia de malnutricin, la iatrogenia un sndrome geritrico de alta
prevalencia, la polifarmacia y reaccin adversa a medicamentos, la
presencia de importantes problemas sociales que repercuten en el
estado de salud y la presencia de trastornos de la salud que repercuten
en el estado de funcionamiento social que conllevan las presencia de
sistemas de apoyo para el AM.
Los principales objetivos de la Valoracin Geritrica Integral
Son:
Estudiar la situacin basal del paciente adulto mayor, particularmente
del adulto mayor frgil.
Efectuar un diagnstico integral cudruple, que comprende: Estado
de salud clnico, funcionalidad fsica, funcionalidad psquica y
funcionalidad social.
Detectar problemas tratables que sin la aplicacin de esta tcnica no
son diagnosticados.
Efectuar un plan teraputico centrado en cada paciente de acuerdo a
sus requerimientos.
Colocar al paciente en el nivel asistencial adecuado para su atencin
de manera progresiva.
Apoyar el seguimiento y control del paciente en su domicilio y en el
nivel primario de atencin de salud.
Contar con los registros y la documentacin adecuada para efectuar
el plan de cuidados y asistencia y los futuros controles de salud.
Estandarizar la informacin ms relevante del estado de salud del
paciente, en particular del Adulto Mayor Frgil, para la comunicacin
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Valoracin Geritrica Integral en el Proceso Diagnostico
con los diferentes integrantes del Equipo de Salud tanto en
la Atencin Primaria como en los niveles de mayor especialidad.
La valoracin Geritrica Integral corresponde a una tecnologa de la
geriatra en la que se encuentran totalmente ensamblados cuatro
procesos. Estos se encuentran diferenciados pero estn totalmente
interrelacionados y son:
1) La valoracin clnica,
2) la valoracin del estado de funcionalidad fsica,
3) La valoracin del estado de funcionalidad psquica y
4) la valoracin del estado de funcionalidad Social.
Diagrama N.1 Valoracin Geritrica Integral
MODELO ATENCIN GERITRICA INTEGRAL
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Valoracin Geritrica Integral en el Proceso Diagnostico
1.- Valoracin Clnica
Es uno de los cuatro componentes de la VGI, es clave, donde de la
calidad de su ejecucin y aplicacin dependern los otros tres
componentes y finalmente la calidad de la formulacin de un plan de
intervencin. Comprende los componentes clsicos de la semiologa
mdica (3), como la confeccin de una historia clnica, el examen fsico,
para llegar a la postulacin de diagnsticos y la formulacin de
diagnsticos clnicos, sus componentes son:
1. Antecedentes personales: Tendr especial significado el
conocer la presencia de enfermedades crnicas ya
diagnosticadas y en tratamiento. Buscar si se han efectuado
cirugas previas, preguntar por la posible presencia de
ciertos sndromes geritricos y de forma muy importante,
conocer que medicamentos est tomando el paciente,
cundo y por quien fueren recetados, si existe algn control
de su uso, si el paciente los toma o si se le administran y si
se conoce que haya presentado alguna reaccin adversa a
medicamentos.
2. Antecedentes familiares: Se busca conocer la
presencia de ciertas enfermedades que pueden tener
importancia, donde por ejemplo conocer como es la
presencia de posible enfermedad de Alzheimer en padres o
hermanos con instalacin a temprana edad, entre otros.
3. Enfermedad actual: Es necesario diferenciar lo
que al paciente le preocupa o la molestia que relata, a veces
existen quejas mltiples y habr que ordenar en importancia
de acuerdo a lo que el mdico considere relevante, es decir,
lo que le preocupa al mdico y a veces se debe incorporar lo
que al cuidador o familiar le preocupa, como por ejemplo
cuando el paciente no duerme. Al respecto el Dr. Alberto
Salgado (4) recomienda incorporar las preguntas: qu le
pasa?, Desde cundo?, A que lo atribuye?, esto permitir
diferenciar cambios normales del envejecimiento con la
presencia de enfermedad.
4. Anamnsis por aparatos: El mdico deber
formular preguntas que le permitan explorar lo relevante de
cada rgano o sistema, teniendo en consideracin las
preguntas que adems le permitan detectar ciertos
sndromes geritricos que comprometen ms de un rgano
o sistema, como las alteraciones de equilibrio. Preguntar en
forma dirigida por el ritmo de trnsito intestinal buscando
cambios, o presencia ya de un fecaloma, se interrogara por
cada aparato, cardiovascular, respiratorio, digestivo,
locomotor, incorporando preguntas respecto del estado de
los pies, genitourinario, neurolgico, evaluacin dirigida de
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los rganos de los sentidos, visin, audicin, metabolismo,
estado de la piel y nutricin.
5. Exploracin Fsica: Debe ser ejecutada en una
camilla adecuada, en un ambiente con una temperatura
confortable como para quitar la ropa, sacar los zapatos dejar
los pies descubiertos, observar la ropa, si el paciente se
puede parar slo para trasladarse a la camilla, si necesita
apoyo, observar el equilibrio, siempre se debe tratar de
pesar y medir. Si el paciente requiere apoyo este se le debe
entregar con discrecin y delicadeza de manera que el o ella
no sienta la evidencia de sus limitaciones.
Se explorara: cabeza y cuello y siempre se debe revisar la boca,
presencia o no de dentadura propia y el estado de esta, lo mismo de
prtesis, explorar los odos en bsqueda de tapones de cerumen, estado
de los audfonos, palpacin de tiroides, de ganglios, capacidad de
movilizar el cuello, entre otras. Trax con la exploracin pulmonar y
cardiaca de manera detallada, abdomen buscando la presencia de
masas anormales, crecimiento de vsceras, presencia de hernias, zona
genitourinaria, buscando signos de incontinencia como uso de protector
o manchas clsicas de orina en la ropa interior o pantaln en el caso de
los varones, exploracin neurolgica de los pares craneales, exploracin
dirigida de marcha y equilibrio, bsqueda de temblores, entre otras. En
especial se debe explorar las extremidades, estado de los pies que
pueden presentar mltiples alteraciones que a veces con un calzado
apropiado o plantillas se corrigen.
La actitud que el mdico y el profesional de la salud tiene en su
encuentro con el Adulto Mayor en particular el anciano frgil o el
paciente geritrico va a ser fundamental y esta por si sola puede tener
un gran efecto teraputico favorable o desfavorable, al respecto el Dr.
Alberto salgado recomienda que:
1) Asumir cierto grado de compasin, entendiendo por ello participar
de la desgracia ajena, lo que ayuda a ponerse en el lugar del
paciente.
2) No elevar la voz incluso si estn sordos. Es mejor hablar despacio
y de frente para que puedan leer los labios.
3) No tutearles de entrada. Suelen preferir que se les trate de Usted
y por su nombre.
4) Evitar el optimismo exagerado y cualquier tipo de pesimismo. Un
optimismo realista es lo adecuado.
5) Es bueno hablarles, pero ms importante es saber escuchar. Tener
paciencia es una virtud necesaria para tratar con las personas
mayores.
6) Ayudarles en lo que no puedan, pero evitar al mismo tiempo
hacerles todas las cosas, ayudarles a ayudarse.
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7) Evitar las rdenes drsticas y el exceso de concesiones
que les perjudican; practicar una firmeza amable.
8) Respetar su pudor e intimidad en las diferentes y frecuentes
situaciones que pueden afectarles.
9)
2.- Valoracin del Estado de funcionalidad Fsica
La Valoracin Funcional de la que forma parte la valoracin
funcional fsica es uno de los pilares de la Valoracin Geritrica Integral,
y como T. Alarcn plantea: Corresponde a la evaluacin mediante el
examen de su habilidad para su autocuidado, e independencia del
medioambiente, a su vez la OMS lo define como La incapacidad como
cualquier restriccin o prdida de la capacidad de realizar actividades
en la manera o en el rango considerados normales para el ser humano.
La valoracin de la funcin fsica se realizar a lo menos en tres
mbitos;
a. Actividades Bsicas de la Vida Diaria: Actividades relacionadas con
las funciones esenciales para el autocuidado; comer, vestirse,
moverse, asearse, baarse y continencia de esfnteres.
b. Actividades Instrumentales de vida diaria: Corresponden a
aquellas requeridas para adaptarse en forma independiente a su
medio ambiente como: leer, escribir, cocinar, limpiar la casa o su
entorno, lavar, planchar, usar el telfono, manejar sus
medicamentos, efectuar las compras, tomar medios de
locomocin, manejar el dinero, realizar tareas o trabajos fuera de
la casa.
c. Actividades Avanzadas de la vida Diaria: Las que no tienen la
importancia que las dos anteriores para tener una vida
independiente, pero si afectan la calidad de vida. Se considera
dentro de estas el poder efectuar viajes, participar en grupos con
intereses afines, tener y realizar algunos hobbies, realizar
actividades deportivas entre otras.
3.- Valoracin del Estado de Funcionalidad Psquica.
Corresponde a otro de los pilares de la Valoracin Geritrica Integral
y requiere contar con los procesos ya abordados dado que mientras se
realiza la valoracin clnica y funcional, el profesional ya ha ido
observando cmo se encuentran ciertas capacidades del aparato
psquico que sern las que se abordaran que son a lo menos:
a. Evaluacin del estado cognitivo: Estar dada por la propia
impresin global del mdico, respecto del pacientes y podr
apoyarse por el uso de alguna escalas cognitivas como por
ejemplo de el Minimental State Examination (MMSE), o Entrevistas
al Informador que corresponde a un informador fiable que
permitir evaluar comparativamente la capacidad de actuar del
sujeto respecto de una condicin previa considerada estable.
b. Trastornos de conducta: Nos pueden entregar informacin
asociadas a la instalacin de cuadros demenciantes, los que se
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Valoracin Geritrica Integral en el Proceso Diagnostico
evalan en el paciente y tambin en cmo estos cambios
afectan a quien cuida al paciente.
c. Trastornos del estado de nimo: Sintomatologa depresiva,
siempre se le debe preguntar al paciente respecto de como
encuentra su estado de nimo relacionado con 3 o 6 meses
previos, tambin se le debe consultar al acompaante.
4.- Valoracin de la Funcionalidad Social.
Corresponde al cuarto componente de la Valoracin Geritrica
Integral y es el que permitir al mdico y equipo de profesionales
finalmente definir e implementar un determinado plan teraputico, que
ser diferente si el adulto mayor vive slo, si esta mentalmente bien o si
se tienen claras sospechas de compromiso de sus capacidades
cognitivas, al igual de si tiene un cuadro agudo con requerimiento de
medicacin antibitica, de si se hospitaliza o no depender de la calidad
de su cuidador, o del estado de su capacidad cognitivo y fsica as
como de su nivel de ingresos.
Se recomienda incorporar en la valoracin de funcionalidad social los
mbitos de:
a. Medicin de interacciones sociales.
b. Evaluacin de recursos disponibles; calidad de la vivienda,
recursos econmicos.
c. Mediciones de bienestar subjetivo.
d. Adaptacin al entorno.
e. Deteccin de problemas ocultos.
f. Deteccin de maltrato, lo que constituye un sndrome geritrico
por si slo, pero que al menos debera quedar enunciado al
realizar la Valoracin Geritrica Integral.
Para la valoracin funcional; fsica, psquica y social, existen una serie
de escalas y test, que pueden apoyar la evaluacin, y favorecer la
comunicacin entre los miembros del equipo respecto de cul fue el
estado en el que se encontr al momento del examen, como se estima
que estaba en forma previa y como se espera que modifique su
condicin con el tratamiento indicado, como ser el apoyo, el
seguimiento y control. Esto ser revisado en captulos posteriores.
El objetivo final de la aplicacin de la Valoracin Geritrica integral,
es desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de los problemas:
clnicos, de funcionalidad fsica, de funcionalidad psquica y de
funcionalidad social. Esto con el fin de disminuir la morbilidad y la
mortalidad de la poblacin geritrica y mejorar su calidad de vida, as
como lograr la mejor y ms eficiente utilizacin de recursos disponibles.
La VGI apoyara la identificacin de problemas de salud presentes, que
sin la aplicacin de esta tecnologa no seran pesquisados. Definir un
plan de tratamiento enfocado a los problemas detectados, realizar
acciones de prevencin de potenciales alteraciones y efectuar un
seguimiento enfocado en los riesgos detectados.
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Valoracin Geritrica Integral en el Proceso Diagnostico
Diagrama N 2 Diagnstico y Plan Teraputico Integral (cudruple)
VGI DIAGNOSTICO Y PLAN TERAPEUTICO INTEGRAL
Procesos del actuar clnico: Las cuatro dimensiones para
formulacin de Diagnstico y Plan
Anamnesis
teraputico son:
Evaluacin
Diagnostico
1.- Evaluacin Clnica clsica de
Plan teraputico
rganos y sistemas
Efectuados en cuatro dimensiones representada en CIE -10
Aplica criterios de riesgo
2.-Estado de Salud Funcional Fsico
vital y funcional
3-Estado de Salud Funcional psquico
Comprende pronstico:
4.- Estado de Funcionalidad social.
vital y
funcional Evaluacin Estado de Salud Funcional
(test escalas)
Cruz Roja Espaola modificada
FIM
Otras.
Diagnstico cudruple
Con la ejecucin de los cuatro procesos previos llegamos a la
formulacin de un diagnstico; clnico, de estado de funcionalidad fsica,
estado de funcionalidad psquico y estado de funcionalidad social.
Se preparara un listado de problemas detectados, algunos que se
estudiaran, otros se dejan establecidos que estn y no se trataran y
otros para los que se formulara un Plan teraputico.
Plan teraputico cudruple
Se formulara un plan de tratamiento que abordara los aspectos
clnicos, de funcionalidad fsica, funcionalidad fsica y funcionalidad
social, vinculado a un objetivo y con enfoque de riesgo: vital, clnico y
funcional.
Los exmenes solicitados que sern parte del Plan teraputico,
debern evaluarse y la razn de solicitarlo, que se espera o en que
contribuir el resultado de este en el plan teraputico y considerar que
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Valoracin Geritrica Integral en el Proceso Diagnostico
algunos exmenes no son inocuos y por lo tanto se debe
valorar riesgo versus beneficio.
Se incluir en el plan teraputico las recomendaciones
nutricionales especficas.
Los medicamentos recetados sern cuidadosamente analizados
teniendo en consideracin la posibilidad de presentacin de reaccin
adversa a medicamentos (RAM) que corresponde a uno de los sndromes
geritricos. Se debe escribir con letra clara la dosis, presentacin del
medicamento, horarios en los que se debe tomar y nmero de das o
tiempo por el cual debe ser tomado.
Las medidas de rehabilitacin de Kinesiologa y/o de Terapeuta
Ocupacional o instrucciones para el paciente y cuidador respecto de los
cuidados para evitar cadas y de la necesidad de efectuar ciertos
ejercicios y caminata como una medida teraputica importante.
Dejar en el informe del plan teraputico el nombre del mdico que
efectu la VGI, la fecha del control ya sea con el mismo mdico o con
otro mdico y en otro nivel asistencial.
Finalmente, se debe dejar registrado algn telfono al cual se
puede efectuar una consulta por duda de las indicaciones o por
requerimiento de atencin.
BIBLIOGRAFIA
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Valoracin Geritrica Integral en el Proceso Diagnostico
8. OPS. Divisin Promocin y Proteccin de la Salud
Programa de Salud de la Familia y Poblacin Unidad de
Envejecimiento y Salud. Gua Clnica para atencin primaria a las
personas Adultas Mayores, 2002.
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