Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor

Establecimiento___________________________Comuna___________Fecha_______________

Nombre: ________________________________________________ Edad: _______ RUT: _________________

I.-MEDICIONES
Presin arterial sentada: PAS/PAD: ________ Presin arterial de pie PAS/PAD: ____________Pulso/FC:______________
Peso:___________ Talla: ___________ IMC: ____________ CC:
_____________
Baja de peso involuntariamente en los ltimos 6 meses: S ________ No ____________
Observaciones_______________________________________________________________________________________
_______________

II.ANTECEDENTES:
Realiza actividad fsica: S_______ No________ Solo__________ Grupo______________
Vacunacin: Influenza S ____No_____ Neumoccica Si______ No ______ fecha_____________________
PACAM S________ No________

Patologas:
Patologas Crnicas Patologas Crnicas Patologas Agudas
HTA EPOC Neumona
DM Depresin Fractura de mueca
Dislipidemia Demencia Fractura cadera
Obesidad Secuela ACV Fractura columna
Desnutricin Parkinson IAM
Hipotiroidismo ASMA Ataque cerebro vascular
ACV
Artritis Reumatoidea Hipoacusia
LCFA Enfermedad Renal crnica
IC- Cardiopata coronaria- Constipacin
Incontinencia urinaria D.H.C (Dao heptico
crnico)
Osteoporosis/ Alteracin oral
Ceguera, Baja Visin Cncer
Otras Artrosis

Terapia Farmacolgica
Solo marque con una X el frmaco respectivo cuando corresponda o agregue
Atenolol Fluoxetina Metformina
Anticoagulante Genfibrozilo Nifedipino
Alprazolam Glibenclamida Omeprazol
Amitriptilina Hidroclorotiazida Propanolol
Aspirina Insulina Paracetamol
Celecoxib Imipramina Sertralina
Clorfenamina Salbutamol Tolbutamida
Clordiazepxido Bromuro ipratropio
Diazepam Ibuprofeno OTROS
Diclofenaco Corticoides inhalados
Enalapril Losartan potsico
Furosemida Levodopa
III.- Evaluacin Funcional EFAM

Parte A Parte B Ptje MMSE Ptje

tem Ptje tem Ptje 1. PA 1.-

1. baarse 6. MMSE 2.DM 2.-

2. dinero 7. escolaridad 3.leer 3.-

3. frmacos 8. brazos ext. 4.MMSE 4.-

4. comida 9. en cuclillas 5.deprimido (Y) 5.-

5. tareas casa 6.-angustiado 6.-

TOTAL: TOTAL: TOTAL:

>14: Normal <13: Alterado
(Pf)
< 42: Riesgo de Dependencia. >43: Autovalentes >46: Autovalentes sin Riesgo <45: Autovalentes con
Riesgo

En Riesgo de dependencia, Autovalentes con riesgo, Autovalentes sin riesgo.

Otras observaciones al aplicar EFAM

Usted observa SI NO Usted observa SI NO
Mareos Dolor del hombro
Temblor Dolor de espalda
Alteracin del equilibrio Alteracin visual
Dolor de cadera Alteracin auditiva
Dolor de rodilla Otros

NDICE DE BARTHEL

Parmetro Situacin del paciente Puntuacin

Comer - Totalmente independiente 10
- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5
- Dependiente 0
Lavarse - Independiente: entra y sale solo del bao 5
- Dependiente 0
Vestirse - Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los 10
zapatos 5
- Necesita ayuda 0
- Dependiente
Arreglarse - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, 5
maquillarse, 0
- Dependiente
Deposiciones - Continencia normal 10
(Valrese la - Ocasionalmente algn episodio de incontinencia, o necesita ayuda para 5
semana previa) administrarse supositorios o lavativas
- Incontinencia 0
Miccin - Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta 10
(Valrese la - Un episodio diario como mximo de incontinencia, o necesita ayuda para 5
semana previa) cuidar de la sonda 0
- Incontinencia
Usar el retrete - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa... 10
- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
- Dependiente 0
Trasladarse - Independiente para ir del silln a la cama 15
- Mnima ayuda fsica o supervisin para hacerlo 10
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo 5
- Dependiente 0
Deambular - Independiente, camina solo 50 metros 15
- Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 metros 10
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
- Dependiente 0
Escalones - Independiente para bajar y subir escaleras 10
- Necesita ayuda fsica o supervisin para hacerlo 5
- Dependiente 0
 Mxima puntuacin: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
Resultado Grado de dependencia
< 20 Total
20-35 Severo
40-55 Moderado
60 Leve
100 Independiente

YESAVAGE (ver anexo 4.)

0-5: Normal 6-9: Depresin leve..>10: Depresin Establecida

Minimental Extendido (MMSE extendido) o Test de Folstein: (ver anexo 7)

Puntaje Normal Puntaje Deterioro Cognitivo Puntaje Demencia

Igual o mayor a 27 puntos 22 a 26 puntos De 0 a 21 puntos

CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES FUNCIONALES PFEFFER (al cuidador).ver anexo 5

>6 pts.: screening (+)
(Se aplica con MMSE abreviado <= 13)

IV.- RIESGO DE CADAS

CADAS: Ha tenido cadas este ao? Si_______No_____

Derecha...........segundos > 5 seg: Normal
(1) Estacin Unipodal Izquierda.........segundos < 4 seg: Alterado
(2) TIMED UP AND GO ..segundos <10 seg: N 11-19: Riesgo leve >20 seg: Alto
Riesgo

Equilibrio Dinmico (1), Equilibrio esttico (2).

V.- IDENTIFICACIN DE REDES.

En caso de tener problemas, por ejemplo de salud, de soledad, etc. Tiene quien lo apoye?
SI________ NO ________

En caso que la respuesta sea Si, la ayuda proviene de:

Familia Amigos Vecinos Grupos organizados

VI.- SOSPECHA DE MALTRATO

S ____________________ NO_________________
Observaciones_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________

VII.- EXAMENES ANUALES PONER MEDIDAS DE CADA UNA

Glicemia_______ Mg/dl Colesterol total __________ mg/dl Baciloscopa (BAAR) +/- __________
VDRL _________Test de VIH: S______ NO _______Otros ______________
VIII.- ADICCIONES:
Bebe? SI _______NO ________Puntaje > 7 puntos _________Bebedor Problema: AUDIT: ____

Fumar? : S ___________No ___________n cigarros da __________ Consejera breve antitabaco

___________________
IX.- PLAN DE ATENCIN: Marque con una X las acciones que llevar a cabo segn riesgos detectados
SEGN NIVEL DE FUNCIONALIDAD
EMPAM Anual

Actividades de promocin y prevencin

Autovalentes sin riesgo

Control Programa Salud Cardiovascular (PSCV)

HTA, DM vigente Derivar a mdico para ingreso PSCV-
Educacin
Sospecha de
Autovalentes Ansiedad Derivar a mdico
con riesgo
Educacin
Sospecha de Derivar a mdico para
Depresin
diagnstico (GES). Educacin Taller de
memoria
MMSE < Derivar a Derivar a mdico
13 profesional para clasificacin
para aplicar Derivacin a
segn resultados
MM ext. especialidad
Folstein nivel
ambulatorio

Control de seguimiento de su condicin de riesgo antes de

los 6 meses de realizado EMPAM

Derivar a mdico para diagnsticos (activacin de

Limitacin
Flujogramas GES, RBC y derivacin a especialista segn
En riesgo de Funcional y Dolor corresponda
Dependencia Osteoarticular
Taller de
Derivar a profesional Derivar a mdico
MMSE < memoria
para aplicar MM ext. para clasificacin
13 Folstein segn resultados
Derivacin a
especialidad
Control de seguimiento de su condicin de riesgo antes nivel
de los 6 meses de realizado EMPAM ambulatorio

Centro Comunitario de
Derivar a mdico para Rehabilitacin (RBC)
Dependiente
Leve/Moderado diagnsticos (GES,
RBC) GES ayudas tcnicas

Visita domiciliaria integral

Programa de atencin domiciliaria a personas con

Dependiente grave y
total dependencia severa

Visita domiciliaria integral

SEGN OTRAS CONDICIONES DE SALUD PESQUISADAS:

CONDICIN DE SALUD DERIVADO A

Profesional________________

Nombre y Firma del Responsable______________________